Η ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΠΤΥΕΛΩΝ ΓΙΑ B-KOCH.

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Τόμος 1ος, Τεύχος 3, 1993, σελ Η ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΠΤΥΕΛΩΝ ΓΙΑ B-KOCH. ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΙ 364 ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥ ΛΟΣ Π., ΠΟΛ ΥΖΟΥ Α., ΜΠΟΥΡΑΣ Α., ΜΑΝΤΖΟΥΡΗΣ Δ. Ινστιτούτο Ερεύνης Νοσημάτων Θώρακος. Αθήνα Εργαστήριο Κοινωνικής Ιατρικής Δ.Π.Θ. ΕΙΣΑΓΩΓΉ Η διάγνωση και η σωστή παρακολούθηση της θεραπείας του ασθενούς με ε νεργό πνευμονική φυματίωση στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στις καλλιέργειες πτυέλων για B-Koch.1-5 Ο τόπος και τρόπος συλλογής των πτυέλων, η καταλληλότητα του δείγματος, η ύπαρξη ικανοποιητικής απόχρεμψης από τον ασθενή καθώς επίσης και άλλοι εργαστηριακοί παράγοντες επιδρούν σημαντικά στην διαγνωστική τους αξία. Σκοπός της μελέτης μας ήταν α) να εκτιμηθή ο βαθμός θετικότητας των καλλιεργειών πτυελών για b-koch και β) να διαπιστωθεί εάν και κατά πόσον σε ασθενείς με ενεργό πνευμονική φυματίωση που νοσηλεύθηκαν κατ' οίκον ή στο Νοσοκομείο, υπήρχαν διαφορές στην συχνότητα ανεύρεσης θετικών καλλιεργειών πτυέλων για B-Koch. Υ ΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ Η μελέτη ήταν αναδρομική και αφορούσε ασθενείς με ενεργό πνευμονική φυματίωση που εξετάσθηκαν και παρακολουθούνταν από το Αντιφυματικό ιατρείο του Ινστιτούτου Ερεύνης Νοσημάτων Θώρακος (ΙΕΝΘ), κατά την χρονική περίοδο Το υλικό της μελέτης μας αποτέλεσαν 364 ασθενείς, ηλικίας από ετών, στους οποίους διαγνώσθηκε πνευμονική φυματίωση, και οι ο ποίοι είτε θεραπεύθηκαν κατ' οίκον είτε νοσηλεύθηκαν σε διάφορα Νοσοκομεία του Λεκανοπεδίου Αττικής και στην συνέχεια βρισκόνταν υπό παρακολούθηση από το Αντιφυματικό μας Ιατρείο. Οι α σθενείς ανήκαν στα δύο φύλα, διέμεναν στην Αθήνα και ασκούσαν διάφορα ε παγγέλματα. Το πρωτόκολο της μελέτης εκτός από τα γενικά επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών, ήταν εστιασμένο στην καλλιέργεια πτυέλων. Η συντριπτική πλειοψηφία είχε επανειλημμένες καλλιέργειες και αξιολογήθηκαν όλες. Δημιουργήθηκαν τρεις διαβαθμίσεις προκειμένου να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα των καλλιεργειών ως εξής: α) Θετική, β) αρνητική και γ) δείγμα ακατάλληλο. Ανάλογα με το αν οι ασθενείς άρχισαν την αγωγή σαν εξωτερικοί ασθενείς ή στο Νοσοκομείο ταξινομήθηκαν σε 2 ομάδες: α) κατ' οίκον νοσηλευθέντες και β) σε Νοσοκομείο.

2 Ιατρική Παιδεία 1993, 1: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Από τους 364 ασθενείς οι 286 (78,5%) ήταν άνδρες και οι 78 (21,5%) ήταν γυναίκες. Σε έναν ασθενή δεν υπήρχαν πλήρη στοιχεία γι' αυτό δεν συμπεριλαμβάνεται στους υπολογισμούς. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται αναλυτικά στους πίνακες 1 και 2 και από τους ο ποίους προκύπτουν τα εξής: 1) Το ποσοστό των αρνητικών καλλιεργειών πτυέλων ήταν αρκετά υψηλό, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες και εκυμαίνετο από 50,5% μέχρι 58,9% αντίστοιχα. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών 280 συνολικά (76,9%) αρχικά νοσηλεύθηκε στο Νοσοκομείο, 83 ασθενείς (23, 1 % ) διαγνώσθηκαν και θεραπεύθηκαν κατ' οίκον, διότι ποικιλία λόγων δεν κατέστησε δυνατή την εισαγωγή τους στο Νοσοκομείο. Χρησιμοποιόντας την δοκιμασία χ2, διαπιστώσαμε ότι οι συλλογές πτυέλων και ως προς τις τρεις διαβαθμίσεις δεν παρουσίαζαν στατιστικά σημαντικές διαφορές, μεταξύ νοσηλευομένων και κατ' οίκον θεραπευθέντων ασθενών (p=0.3143) (πίνακας 2). ΣΥΖΉΤΗΣΗ Οι καλλιέργειες πτυέλων για Β. Koch στη σειρά μας ήταν αρνητικές σε πολύ υ ψηλό ποσοστό 50,7-58,9% και θετικές σε 30,7-34,3%. Δεν προέκυψαν σημαντικές διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών, ούτε στο αποτέλεσμα των καλλιεργειών μεταξύ των ασθενών που νοσηλεύθηκαν και σε οίκον. εκείνους που θεραπεύτικαν κατ' Η διάγνωση ενεργού T.B.C. στα άτομα με αρνητικές καλλιέργειες στηρίχθηκε στην κλινική εικόνα, τη συμβατική με τη νόσο ακτινογραφία θώρακος, σε λίγες περιπτώσεις στο θετικό άμεσο παρασκεύασμα για Β. Koch, και στην ανταπόκριση του αρρώστου στη χημειοθεραπεία Καλλιέργειες πτυέλων Άνδρες Μέση ηλικία Γυναίκες Μέση ηλικία Θετικές 98 (34,3%) (30,7%) 32 Αρνητικές 144 (50,5%) (58,9%) 43 Ακατάλληλο Δείγμα 43 (15%) 49 8 (10,2%) 34 Πίνακας 1. Τα αποτελέσματα των καλλιεργειών πτυέλων σε άνδρες και γυναίκες και ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών. Καλλιέργεια πτυέλων Θετική Αρνητική δειγμ. ακατάλληλο Νοσοκομείο (35%) (50,7%) 36 4 (14,2%) Σπίτι 20 4 (28,9%) (57,7%) 7 4 (13,2%) Πίνακας 2. Παρουσιάζεται η σχέση μεταξύ νοσηλευομένων και κατ' οίκον θεραπευθέντων ασθενών ανάλογα με το φύλο και το αποτέλεσμα της καλλιέργειας πτυέλων.

3 162 Η καλλιέργεια πτυέλων για B-~och.. Μελέτη επί 364 περιπτώσεων πνευμονικης φυματιωσης. (θεραπευτικό κριτήριο). Στον Ελληνικό χώρο τα επίσημα στοιχεία για τη σωστή εκτίμηση της θετικότητας των πτυέλων είναι ελλιπή. Οι Μπάζας και συν 11 σε ε μπεριστατωμένη μελέτη από όλη τη χώρα στις αρχές του '70 βρήκαν παρόμοια το ποσοστό αυτό χαμηλό, με μέσον όρο 20%. Το μικρότερο ποσοστό 9% βρέθηκε στις Ιονίους νήσους, ενώ στη Θράκη με μεγάλο επιπολασμό φυματίωσης, ο δείκτης θετικών πτυέλων ήταν 20%. Αντίθετα στη περιοχή των Αθηνών, όπου η συχνότητα φυματίωσης ήταν μικρότερη, ο δείκτης ήταν υψηλότερος από τα άλλα διαμερίσματα της χώρας, 30,5%, που ή ταν παρόμοιος με τον δικό μας. Τα ποσοστά θετικών καλλιεργειών πτυέλων σε άλλες μελέτες είναι πολύ υψηλότερα.8,9 Οι Blair και συν. σε εξαετή συστηματική μελέτη σε νοσηλευόμενους (εσωτερικούς) ασθενείς στις Η.Π.Α. είχαν σαν πρωτόκολλο να παίρνουν από κάθε α σθενή τουλάχιστον 6 δείγματα πτυέλων. Διαπίστωσαν ότι με ένα μόνο δείγμα ο δείκτης θετικότητας ήταν 74%, με 6 95,6% και 100% επί 7-17 καλλιεργειών. Είναι γεγονός ότι το ποσοστό θετικότητας των καλλιεργειών αυξάνει ανάλογα με τον αριθμό των δειγμάτων. Γι' αυτό η American Thoracic Society 5 καθώς και. άλλοι φορείς συνιστούν τη λήψη τουλάχιστων τριών καλής ποιότητας δειγμάτων πτυέλων. Το ποσοστό θετικότητας των καλλιεργειών πτυέλων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως: 1) Την ηλικία του ασθενούς, καθότι έχει βρεθεί ότι στους υπερήλικες και στα άτομα άνω των 50 ετών οι καλλιέργειες είναι συχνότερα αρνητικές. 4,7 2) Οι ασθενείς με παραγωγικό βήχα, εκτεταμένες βλάβες και σπήλαια έχουν μεγαλύτερη θετικότητα.1,2,4,7 3) Η θετικότητα των καλλιεργειών εξαρτάται από την lege artis λήψη τους, τη ταχεία παράδοσή τους στο εργαστήριο, καθώς και άλλους εργαστηριακούς παράγοντες, όπως η τεχνική, η μη εύκολη απόρριψη των δειγμάτων σιέλου σαν ακατάλληλο, το χρησιμοποιούμενο καλλιεργητικό υλικό, ο χρόνος επωάσεως κλπ.5,2,6 Το μικρό ποσοστό θετικότητας των πτυέλων στους ασθενείς μας σε σύγκριση με άλλα κέντρα του εξωτερικού σε μεγάλο βαθμό οφείλεται στους προανεφερθέντες λόγους. Για παράδειγμα, ορισμένοι ασθενείς μας παρέδωσαν λιγότερα από τρία δείγματα και σε αρκετές περιπτώσεις το δείγμα κρίθηκε ακατάλληλο. Αξίζει να σημειώσουμε ότι τα ποσοστά θετικών καλλιεργειών στους ασθενείς στο νοσοκομείο και στο σπίτι δεν παρουσίαζαν αξιόλογες διαφορές. Αυτό σε ένα βαθμό οφείλεται στις σχολαστικές οδηγίες για τον αριθμό και τη σωστή λήψη και παράδοση των δειγμάτων που είχαν δοθεί στους εξωτερικούς ασθενείς, πράγμα που φυσικά γίνεται με τους νοσηλευόμενους. Το μικρό ποσοστό των φυματικών στη χώρα μας που έχουν θετικά πτύελα μπορεί επιπλέον να αποδοθεί στη μικρή ευαισθησία της μεθόδου καλλιεργείας, που κυμαίνεται στις διάφορες περιοχές της Ελλάδας ανάλογα με το προσωπικό και τα τεχνικά μέσα που υπάρχουν. 11 Έτσι, στη περιοχή Αθηνών με καλύτερη υλικοτεχνική υποδομή και ειδικό προσωπικό είναι λογικό η θετικότητα των καλλιεργειών πτυέλων να είναι υψηλότερη. Πάντως ο δείκτης θετικότητας των πτυέλων στην Αθήνα δεν φαίνεται να έχει αυξηθεί αισθητά κατά τα τελευταία χρόνια, γεγονός που πρέπει να βελτιωθεί, καθόσον η μυκοβακτηριδιακή διάγνωση έχει μεγάλη βαρύτητα στον αγώνα κατά της φυματίωσης.1-5 Στη μελέτη μας, η αρχική θε-

4 Ιατρική Παιδεία 1993, 1 : ραπεία των ασθενών έγινε κυρίως στο νοσοκομείο, περίπου στο 80% των ανδρών και στο 68% των γυναικών. Σήμερα οι ασθενείς σε αντίθεση με το παρελθόν νοσηλεύονται στο νοσοκομείο για μικρό διάστημα. Οι ενδείξεις νοσοκομειακής νοσηλείας της φυματίωσης είναι: α) βαρειά πάσχοντες από πλευράς έκτασης της νόσου και συμπτωματολογίας, β) πάσχοντες με θετικά πτύελα και ιδιαίτερα με σπήλαια, οι οποίοι κατοικούν μαζί με μικρά παιδιά και υπάρχουν δυσκολίες α- πομόνωσής τους, γ) περιπτώσεις με ανθεκτική T.B.C., δ) άρρωστοι που εμφανίζουν σοβαρές παρενέργειες στα αντιφυματικά φάρμακα ε) ασθενείς που δεν συμμορφώνονται με τις ιατρικές εντολές κ.λ.π.1-3 Η σύγχρονη πρακτική στο θέμα αυτό τόσον στις προηγμένες χώρες όσο και στη χώρα μας, είναι ότι η θεραπεία της φυματίωσης, εκτός των παραπάνω περιπτώσεων, μπορεί να γίνεται κατ' οίκον με εξίσου καλά αποτελέσματα. Ι-3 ΤΗΕ SPUTUM CULTURES FOR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. STUDY OF 364 ACTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS CASES. Theodorakopoulos Ρ., Polyzou Α., Bouras Α., Mountzouris D. 364 adult patients of both sexes who were diagnosed with active pulmonary Tuberculosis during the years were studied regarding the results of their sputum cultures. The results were analyzed in accordance to the place of the initial treatment: Hospital versus Home. The percentages o[positive cultures were 34,3% for men and 30, 7% for women. Up to 15% of the specimen were disregarded as inva]jd. The percentages in sputum positivity between inpatients and outpatients were similar. The 77% of the patients were initial treated in the Hospitals. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Λιώκης Θ.: Η φυματίωση σήμερα και τα προβλήματά της. Σωτηρία 1979, 1: Ιορδάvογλον Ι.: Μαθήματα Πνευμονολογίας - Φυματιολογίας. Φυματίωσις, 2α έκδοση, Παρισιάνος, Αθήνα, Θέσεις ομοφωνίας για τη φυματίωση στην Ελλάδα. Ελληνική Ένωση κατά της φυματίωσης και των νόσων του αναπνευστικού συστήματος. Πνεύμων, number 1, vol 3, Ιανουαρ. - Μάρτ. 1990, σελ Μπούρας Α., Θεοδωρακόπουλος Π., Παvαγέας Σ., Μουντζούρης Δ., Πολύζον Α.: Η πνευμονική φυματίωση στους υπερήλικες. Ιατρ. Χρονικά 1993, 16(1): Diagnostic standards and classification of Tuberculosis. American Thoracic Society. Amer Rev Resp Dis 1990, 142: Good R., Mastro Τ.: The modern Mycobacteriology Laboratory. How it can help the clinician. Clin Chest Med 1989, 10 (ηο3): Μωτis C.D.: Sputum examination in the screeπing aπd diagπosis of pulmoπary Tubercu\osis in the elderly. Quarterly J Med New Series 1991, 81 (Νο 296):

5 164 Η καλλιέργεια πτυέλων για B-Koch. Μελέτη επί 364 περιπτώσεων πνευμονικής φυματίωσης. 8. Blair Ε.Β., Brown G., Τιιll Α.: Cumputer files and analyses of Laboratory data from Tuberculosis patients. Analysis of six year's data οη sputum specimens. Am Rev Resp Dis 1976, 113: Chan W., Chia L., Macfadyen DM.: Bacteriological measures for the detection of cases of Pulmonary Tuberculosis. Bull WHO 1971, 145: Nolan C., Teklu Β., Wu R.: The use of sputum cultures in the evaluation of immigrants classified as Tuberculosis susgects. Amer Rev Resp Dis 1989, 140: Μπάζας Α., Παπαεvαγγέλοv Γ., Μπάζας Θ., Μπάζας Β.: Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της πνευμονικής φυματίωσης στην Ελλάδα. Mat. Med Gr 1979, 7 (Νο 3):