Κατερίνα Μανίκα. Επίκουρη Καθηγήτρια Πνευμονολογίας ΑΠΘ Μονάδα Αναπνευστικών Λοιμώξεων Πνευμονολογική-Φυματιολογική Κλινική ΑΠΘ ΓΝΘ «Γ.

Transcript

1 Κατερίνα Μανίκα Επίκουρη Καθηγήτρια Πνευμονολογίας ΑΠΘ Μονάδα Αναπνευστικών Λοιμώξεων Πνευμονολογική-Φυματιολογική Κλινική ΑΠΘ ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου»

2 Κατάσταση εμμένουσας ανοσιακής απάντησης στη διέγερση από αντιγόνα του M. tuberculosis Περιορισμός του M. tuberculosis από το ανοσοποιητικό σύστημα Όχι πολλαπλασιασμός Όχι συμπτώματα Όχι παρουσία ενεργού νόσου Όχι μετάδοση Αλλά διατήρηση της βιωσιμότητας του M. tuberculosis Ο κίνδυνος εξέλιξης σε ενεργό νόσο εκτιμάται σε 5-10% και είναι μεγαλύτερος τα πρώτα 2-5 χρόνια από τη μόλυνση WHO LTBI Guidelines, 2018

3 Marais BJ. Eur Respir Monogr 2012 Περιοχές Υψηλής Επίπτωσης Περιοχές Χαμηλής Επίπτωσης Φορτίο νόσου: υψηλό χαμηλό Δυνατότητες αντιμετώπισης: περιορισμένες επαρκείς Ανάγκη για: επιδημιολογικό έλεγχο εξάλειψη της νόσου Βασικός στόχος: Ομάδες-στόχοι: νοσηρότητας και θνητότητας Επαφές < 5 ετών HIV (+) ανοσοκατεσταλμένοι (φυλακισμένοι, πρόσφυγες) και εξάλειψη της δεξαμενής της LTBI και Φυλακισμένοι, πρόσφυγες, πρόσφατοι μετανάστες, ηλικιωμένοι, επαφές

4 Η πρόληψη της ΤΒ μέσω της θεραπείας της LTBI αποτελεί βασικό κομμάτι της στρατηγικής του WHO Η αποτελεσματικότητα των σχημάτων είναι 60-90% Το όφελος της θεραπείας πρέπει να εξισορροπείται με τους κινδύνους των ανεπιθύμητων ενεργειών Η μαζική αντιμετώπιση της LTBI δεν είναι εφικτή, καθώς οι διαγνωστικές δοκιμασίες έχουν μειονεκτήματα, υπάρχει ο κίνδυνος παρενεργειών, το κόστος είναι υψηλό και η αποτελεσματικότητα για τη δημόσια υγεία δεν έχει αποδειχθεί Η διαχείριση της LTBI συνιστά ένα σύνολο παρεμβάσεων από την αναγνώριση των ομάδων που θα εξεταστούν μέχρι την ασφαλή χορήγηση και ολοκλήρωση της θεραπείας ενώ παράλληλα γίνεται αξιολόγηση της όλης διαδικασίας

5 άτομα με αυξημένο κίνδυνο έκθεσης σε ενεργό φυματίωση στενές επαφές ασθενών άτομα από χώρες με υψηλή επίπτωση της νόσου εργαζόμενοι σε χώρους όπου νοσηλεύονται ή διαμένουν ασθενείς με φυματίωση (νοσηλευτικά ιδρύματα, κέντρα αστέγων, φυλακές, οίκοι ευγηρίας, μονάδες περίθαλψης ασθενών με HIV/AIDS) άτομα με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης της LTBI σε ενεργό νόσο.

6 Παράγοντας κινδύνου Σχετικός κίνδυνος Παράγοντας κινδύνου Σχετικός κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος Θεραπεία με κορτικοειδή ( 15mg/d) AIDS Μικρή ηλικία μόλυνσης (0-4 έτη) HIV Ελαφρώς αυξημένος κίνδυνος μεταμόσχευση Κατανάλωση αλκοόλ ( 3 ποτά ημερησίως) ΧΝΑ υπό αιμοκάθαρση Χαμηλό βάρος (< 90% του ιδανικού, ΒΜΙ 20) , Καρκίνωμα κεφαλής τραχήλου Πρόσφατη μόλυνση ( 2 χρόνια) Ινωδοσκληρυντικά στοιχεία σε α/α θώρακα Μέτριος κίνδυνος 11,6 Κάπνισμα 1,8-3,5 15 Φυμάτωμα στην α/α θώρακα Χαμηλός κίνδυνος Θετική mantoux, χωρίς άλλο παράγοντα, α/α κφ Αναστολείς TNF-a 1,5-45,8 Πολύ χαμηλός κίνδυνος Σακχαρώδης διαβήτης 2-3,6 Θετική mantoux δύο βημάτων, χωρίς άλλο παράγοντα, α/α κφ 1 0,5 Canadian Tuberculosis Standards, 7 th ed, 2013

7 Αντιμετώπιση της LTBI απαιτείται σε HIV (+), στενές επαφές και ομάδες υψηλού κινδύνου >10 ετών

8

9

10 Οπωσδήποτε σε: ασθενείς που πρόκειται να λάβουν anti-tnf-a παράγοντα ασθενείς σε αιμοκάθαρση ασθενείς σε λίστα μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων ή μυελού των οστών ασθενείς με πυριτίαση WHO LTBI Guidelines, 2018 Ενδεχομένως σε: φυλακισμένους επαγγελματίες υγείας μετανάστες από χώρες υψηλής επίπτωσης άστεγους χρήστες παράνομων ουσιών Δε χρειάζεται σε: ασθενείς με ΣΔ άτομα με κατάχρηση αλκοόλ καπνιστές λιποβαρείς

11 Εξετάζονται μόνο άτομα με παράγοντες κινδύνου και με σκοπό τη θεραπεία. Κύρια προτεραιότητα πριν την έναρξη θεραπείας για την LTBI είναι ο αποκλεισμός των πασχόντων από ενεργό νόσο Η ερμηνεία των mantoux/igra και η χορήγηση θεραπείας πρέπει να γίνεται στο συγκεκριμένο πλαίσιο του κάθε εξεταζόμενου, λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της κάθε περίπτωσης και μετά από συζήτηση μαζί του.

12 H απευθείας ανίχνευση των ζώντων M. tuberculosis δεν είναι δυνατή με κάποια εργαστηριακή μέθοδο Αυτό που ανιχνεύεται είναι η ανοσιακή απάντηση Σήμερα η λανθάνουσα φυματίωση μπορεί να διαγνωστεί με δύο τρόπους: την in vivo φυματινοαντίδραση (Mantoux) τις ex vivo δοκιμασίες απελευθέρωσης ιντερφερόνης-γ (interferon-γ release assays, IGRA). WHO LTBI Guidelines, 2018

13 Για HIV (-), επαφές > 5 ετών και λοιπές ομάδες

14 Α. Mantoux 5 mm θεωρείται θετική σε σε: Άτομα θετικά στον ιό HIV Άτομα με πρόσφατη επαφή (< 2 έτη) με ασθενή με ενεργό φυματίωση Άτομα με ινώδη στοιχεία στην ακτινογραφία θώρακα, συμβατά με παλιά φυματίωση Ασθενείς με μεταμόσχευση και ανοσοκατεσταλμένα άτομα (υπό anti- TNF-a παράγοντες, κορτικοειδή 15mg ημερησίως για τουλάχιστον ένα μήνα) Β. Mantoux 10 mm θεωρείται θετική σε: Έλληνες και μετανάστες διαμένοντες μόνιμα στην Ελλάδα

15 Όριο θετικότητας στην Ελλάδα θεωρούνται τα 10mm, για όλα τα άτομα που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για το όριο των 5mm, γιατί η διάμετρος των 15mm έχει ελαφρώς μεγαλύτερη ειδικότητα αλλά σαφώς μικρότερη ευαισθησία (60-70% vs 90%) από αυτή των 10mm Στην ειδικότητα της mantoux υπεισέρχονται δύο παράγοντες: Α. Άτυπα μυκοβακτηρίδια: Οι περισσότερες αντιδράσεις από άτυπα μυκοβακτηρίδια είναι της τάξης των 5-9mm, σπανιότερα 10-14mm, σχεδόν ποτέ 15mm Β. Εμβολιασμός με BCG. O προηγηθείς εμβολιασμός με BCG επηρεάζει το μέγεθος της mantoux και αυτό εξαρτάται σημαντικά από την ηλικία του εμβολιασμού. Canadian Tuberculosis Standards, 7 th ed, 2013

16 24 μελέτες άτομα BCG στο 1 ο έτος TST 10mm αποδιδόμενο στο BCG : (8,5%) 56/5639 (1%) ήταν TST (+) 10 έτη μετά το BCG 12 μελέτες άτομα BCG μετά το 1 ο έτος TST 10mm αποδιδόμενο στο BCG : 41,8% 21,2% ήταν TST (+) 10 έτη μετά το BCG 18 μελέτες, άτομα: η συχνότητα ψευδώς θετικού TST λόγω διασταυρούμενων αντιδράσεων με ΝΤΜ ήταν 0,1-2,3% σε διαφορετικές περιοχές

17 Eίναι η αύξηση του μεγέθους της mantoux ώστε να είναι περισσότερο από 10mm, όταν η προηγούμενη μέτρηση ήταν < 5mm. Η διαφορά αυτή σε άτομο με πρόσφατη έκθεση αποτελεί ουσιαστικά τεκμήριο πρόσφατης μόλυνσης. Αν όμως η αρχική mantoux ήταν 5-9mm τότε ο ορισμός της μεταστροφής είναι περισσότερο αβέβαιος. Συνήθως διαφορά 6mm θεωρείται επαρκής για μεταστροφή σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα, ενώ διαφορά 10mm αποτελεί ένα περισσότερο ειδικό και λιγότερο ευαίσθητο όριο. μη ειδική διαφοροποίηση: < 6mm Canadian Tuberculosis Standards, 2013

18 Η έγχυση της φυματίνης την 1 η φορά μπορεί να μην είναι επαρκής ώστε να να θετικοποιηθεί η mantoux, αλλά να διεγείρει την ανοσιακή μνήμη, με αποτέλεσμα την εμφάνιση μεγαλύτερης (θετικής) αντίδρασης μετά από 2 η έγχυση Αυτό ονομάζεται φαινόμενο booster και παρατηρείται κυρίως σε άτομα με παλιά μόλυνση ή προηγηθέντα εμβολιασμό Αξιολογείται το αποτέλεσμα της δεύτερης mantoux Δυσκολία διάκρισης από τη μεταστροφή της mantoux λόγω πρόσφατης μόλυνσης Σε άτομα που πρόκειται να υποβάλλονται τακτικά σε mantoux, - σε εργαζόμενους σε φυλακές ή νοσηλευτικά ιδρύματα, προτείνεται η διενέργεια mantoux δύο βημάτων στην πρώτη εξέταση.

19 Οι IGRAs αποτελούν τη μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση της LTBI σε εμβολιασμένα άτομα Εναλλακτικά, κάθε θετική mantoux σε εμβολιασμένο άτομο θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με IGRA Κατά κανόνα αρνητική IGRA υπερισχύει της θετικής mantoux στους ενήλικες Διαφορές στα αποτελέσματα TST/IGRA θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά ως ενδείξεις χορήγησης προφύλαξης σε υψηλής προτεραιότητας επαφές με αυξημένο κίνδυνο νόσου Erkens C. ERJ, 2010

20 Απαιτείται μόνο μία επίσκεψη Δεν προκαλούν φαινόμενο booster Αντικειμενικό αποτέλεσμα που δεν εξαρτάται από την υποκειμενική εκτίμηση του εξεταστή Μεγαλύτερη ειδικότητα όσον αφορά άτυπα μυκοβακτηρίδια -εκτός από τα M. marinum, M. kansasii, M. szulgai και M. flavescens Μεγαλύτερη ειδικότητα όσον αφορά τον εμβολιασμό με BCG. Δεν έχουν θέση στη διάγνωση της ενεργού TB Πολυπλοκότερη εξέταση από τη mantoux, με υψηλό κόστος Η επαναλαμβανόμενη χρήση των IGRAs, όπως σε εργαζόμενους σε νοσηλευτικά ιδρύματα δεν είχε τα αναμενόμενα αποτελέσματα (υψηλά ποσοστά μεταστροφών και υποστροφών). Canadian Tuberculosis Standards, 7 th ed, 2013 CDC, 2013

21 2.418 εργαζόμενοι σε υπηρεσίες υγείας υποβλήθηκαν σε TST, QFT- GIT και T-SPOT στην αρχή και κάθε 6 μήνες για 18 μήνες Θετικοί στην αρχή: TST 125 (5,2%), QFT-GIT 118 (4,2%) και T-SPOT 144 (6%) Μετατροπή: TST 0,9%, QFT-GIT 6,1% και T-SPOT 8,3% >75% όσων θετικοποιήθηκαν στις IGRA ήταν αρνητικοί 6m μετά! Σε εργαζόμενους που υποβλήθηκαν σε αιμοληψία σε διάστημα 2 εβδομάδων 8,8% είχαν διαφορετικά αποτελέσματα στο QFT-GIT και 12,6% στο T-SPOT! Δηλαδή. 1. Τα ποσοστά μετατροπής είναι σαφώς μεγαλύτερα για τις IGRA από την mantoux 2. Οι μετατροπές στις IGRA είναι πιθανώς ψευδείς 3. Η χρήση των IGRA στους εργαζόμενους πρέπει να επανεξεταστεί

22 Η προηγηθείσα mantoux μπορεί να ενισχύσει το αποτέλεσμα του IGRA, ιδίως όταν αυτό είναι ήδη θετικό Η ενίσχυση μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και μέσα σε 3 ημέρες μετά τη mantoux Σε μετα-ανάλυση 13 μελετών, στις 5 δεν παρατηρήθηκε boosting και στις 7 παρατηρήθηκε Οι ασθενείς με αρνητικό IGRA μπορεί να εμφανίσουν boosting στο 2-12%, ιδίως αν η mantoux είναι θετική Σε νέα μελέτη 102 ατόμων με αρνητική IGRA που ελέγχθηκαν 1,2,4 και 6w μετά τη mantoux, 3 με θετικοποίησαν την IGRA στις 2w- οι 2 με + mantoux παρέμειναν +, ο 1 με (-) mantoux ξανααρνητικοποίησε την 4w IDSA 2016, van Zyl-Smit RN PLoSone 2009, Sauzullo I Tuberculosis 2011 Δηλαδή.. 1. Όταν πρόκειται να γίνουν και οι δύο δοκιμασίες, καλό είναι η IGRA να γίνεται την ημέρα ανάγνωσης της mantoux 2. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, λαμβάνουμε υπόψη το θετικό αποτέλεσμα

23 Πού προτιμώνται οι IGRAs; Σε εμβολιασθέντες με BCG Σε άτομα με μικρή πιθανότητα επιστροφής για την ανάγνωση της mantoux Πού προτιμάται mantoux; Σε άτομα που πρόκειται να υποβληθούν σε τακτικό έλεγχο πχ εργαζόμενους σε νοσηλευτικά ιδρύματα. Πού μπορούν να γίνουν και οι δύο δοκιμασίες για μεγαλύτερη ευαισθησία; Στις ομάδες όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μόλυνσης, εξέλιξης σε λοίμωξη και κακής έκβασης καλό είναι να γίνονται και οι δύο μέθοδοι, ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα της πρώτης Canadian Tuberculosis Standards, 7 th ed, 2013

24

25

26

27 ηλικία TST mm επαφή PPV (%) Κίνδυνος νόσου σε 2 έτη (%) Ετήσιος κίνδυνος νόσου μετά 2 έτη (%) Κίνδυνος Ηπατίτιδας (%) στενή 77,94 3,9% 0,08% 5% στενή 77,94 3,9% 0,08% 1,2% 45, ΣΔ 5-9 στενή 77,94 10,91% 0,22% 1,2% στενή 91,49 4,57% 0,09% 1,2% όχι 43,26 0,04% 1,2% όχι 20,03 0,02% 1,2%

28 Ως στενή θεωρείται η επαφή με ασθενή με μεταδοτική φυματίωση όταν σε: συγκατοίκηση με τον πάσχοντα έκθεση συνολικής διάρκειας 8 ωρών αν ο πάσχων έχει θετική άμεση χρώση ή 40 ωρών αν έχει αρνητική χρώση, αλλά θετική καλλιέργεια. Εδώ περιλαμβάνονται άτομα που αν και δε ζουν στον ίδιο χώρο με τον πάσχοντα εκτίθενται συχνά σε αυτόν, όπως συνάδερφοι και φίλοι. έκθεση μικρότερης διάρκειας θεωρείται επίσης στενή επαφή όταν υπάρχει άμεση έκθεση κατά πρόσωπο σε μολυσμένο αέρα, όπως στην περίπτωση οδοντιατρικών εργασιών, διενέργειας βρογχοσκόπησης ή ωτορινολαρυγγολογικής εξέτασης. Erkens C, Eur Respir J 2010

29 Mantoux θα γίνει κατευθείαν στις 8 εβδομάδες από την τελευταία επαφή με το μεταδοτικό πάσχοντα, ώστε να μην υπάρχει περίπτωση να θεωρηθεί το φαινόμενο booster ως μεταστροφή Σε εμβολιασμένα άτομα προτιμώνται οι IGRA ή γίνεται IGRA επί θετικής mantoux Σε ανοσοεπαρκή άτομα με αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης όριο θετικότητας της mantoux θεωρούνται τα 5mm, ακόμη και όταν δεν υπάρχει IGRA

30 Προσέγγιση επαφής ηλικίας > 5 ετών Ιστορικό, κλινική εξέταση, mantoux 8 εβδομάδες μετά την τελευταία έκθεση σε μολυσματικό ασθενή Συμπτώματα συμβατά με ενεργή φυματίωση; Όχι Όχι Mantoux 5mm; Ναι Ναι Εκτίμηση για ενεργό φυματίωση Δε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση Θεραπεία για LTBI Θετική IGRA; Όχι Ναι α/α θώρακα φυσιολογική; Ναι Όχι

31 Απαραίτητος ο έλεγχος με α/α ανεξάρτητα από mantoux/igra Ο έλεγχος γίνεται άμεσα μετά τη διάγνωση της ΤΒ, και όχι στις 8 εβδομάδες Έχει νόημα η διενέργεια mantoux και IGRA για αύξηση της ευασθησίας Η έναρξη θεραπείας γίνεται άμεσα ακόμη και με αρνητικές mantoux και IGRA που θα επαναληφθούν στις 8w Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μπορεί να αποφασιστεί η θεραπεία για ΛΦ ακόμη και αν οι mantoux/igra είναι αρνητικές και 8w μετά CDC, 2013

32

33 Το 6μηνο σχήμα με INH αποτελεί την πρώτη επιλογή Δεν έχει αποδειχθεί στατιστικά σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα μεταξύ 6 και 12 μηνών Δεν υπάρχουν πρόσφατες μελέτες για το 9μηνο σχήμα, ωστόσο το όφελος από την INH αυξάνει ως τους 9-10 μήνες και μετά σταθεροποιείται Εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν 9m INH, 3m RPT+INH, 3-4m INH+RMP ή 3-4m RMP Στην επιλογή του σχήματος πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα χαρακτηριστικά της κάθε περίπτωσης ώστε να διασφαλίζεται η ολοκλήρωσή του

34 Τα σχήματα με ριφαμπικίνη ή ριφαπεντίνη είχαν μικρότερη ηπατοτοξικότητα από τη μονοθεραπεία με ΙΝΗ

35 Η λανθάνουσα φυματίωση έχει ξεφύγει από την παλιότερη «εμπειρική» της προσέγγιση κι αποτελεί θέμα μεγάλων μελετών και διεθνών οδηγιών Οι οδηγίες στρέφονται προς μία επιθετική και εξατομικευμένη προσέγγιση της λανθάνουσας φυματίωσης στην οποία το κλινικό πλαίσιο παίζει πρωτεύοντα ρόλο Η διαχείριση της λανθάνουσας φυματίωσης είναι κάτι πολύ περισσότερο από «οδηγίες για το εξωτερικό ιατρείο».

36 Ευχαριστώ

37

38 Ο καλύτερος τρόπος αποκλεισμού της ενεργού νόσου πριν την έναρξη αγωγής για LTBI είναι ο συνδυασμός της α/α θώρακα με την παρουσία συμπτωμάτων Ο δεύτερος καλύτερος είναι η α/α θώρακα Getahun H, Eur Respir J 2015

39 Θεραπεία για LTBI σε στενές επαφές ασθενών με MDR-TΒ μπορεί να δοθεί σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ατόμων υψηλού κινδύνου Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την ένταση της έκθεσης, τη βεβαιότητα της διάγνωσης της MDR-TB, το αντιβιόγραμμα και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες Θεραπεία δίνεται μόνο σε επαφές υψηλού κινδύνου πχ παιδιά, άτομα με HIV ή υπό ανοσοκατασταλτική θεραπεία Συνιστάται στενή παρακολούθηση για τουλάχιστον 2 χρόνια ανεξάρτητα από τη χορήγηση θεραπείας Η σύσταση βασίζεται σε 4 μελέτες που έδειξαν όφελος από τη χορήγηση θεραπείας Η διάρκεια είναι άγνωστη έχουν μελετηθεί 6-12m

40 Προσέγγιση επαφής σε ανοσοκαταστολή, με ιστορικό BCG Ιστορικό, κλινική εξέταση, α/α, mantoux Ευρήματα συμβατά με ενεργή φυματίωση; Ναι Εκτίμηση για ενεργή φυματίωση Ναι Όχι Mantoux 1 5mm; Όχι * IGRA θα γίνει επί αρνητικής 1 ης mantoux την ημέρα ανάγνωσής της Θεραπεία για LTBI Mantoux 2 5mm ή IGRA* (+); Τουλάχιστον ένα από τα δύο θετικό Δε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση Αξιολόγηση για το ενδεχόμενο θεραπείας για LTBI Και τα δύο αρνητικά Έχει παρέλθει διάστημα 8 εβδομάδων από την τελευταία επαφή; Ναι Και τα δύο αρνητικά Όχι Θεραπεία για LTBI και επανέλεγχος mantoux + IGRA 8 εβδομάδες από την τελευταία επαφή Τουλάχιστον ένα από τα δύο θετικό Θεραπεία για LTBI

41 Getahun H, Eur Respir J 2015

42 Το 2015 κυκλοφόρησε το QuantiFERON-TB Gold Plus, με το οποίο εξετάζεται επιπλέον η παραγωγή INF-γ από τα CD8+, που θεωρείται δείκτης πρόσφατης μόλυνσης 1031 ασθενείς υποβλήθηκαν σε QFT-GIT και QFT-plus για διάφορους λόγους- σε 981 συμφωνία αποτελεσμάτων Μεγάλη διαφορά μεταξύ παραγωγής INF-γ από CD4+ και CD8+ παρατηρήθηκε συχνότερα στις ομάδες με πιθανή πρόσφατη μόλυνση Ωστόσο το QFT-plus δε θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για να αποκλείσει πρόσφατη μόλυνση

43 Αναγνώριση των ομάδων που θα ελεγχθούν Αποκλεισμός ενεργού νόσου Διάγνωση LTBI Επιλογή θεραπευτικού σχήματος

44 CDC 2013

45

46

47

48 1 2 3 Erkens CGM. Eur Respir J 2010;36:925

49 Προσέγγιση επαφής ηλικίας > 5 ετών, με ή χωρίς ιστορικό BCG Ιστορικό, κλινική εξέταση, mantoux δομάδες μετά την τελευταία έκθεση σε μολυσματικό ασθενή Συμπτώματα συμβατά με ενεργή φυματίωση; Όχι Όχι Mantoux 5mm; Ναι Ναι Εκτίμηση για ενεργό φυματίωση Δε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση Θετική IGRA; Όχι Ναι α/α θώρακα φυσιολογική; Θεραπεία για LTBI Ναι Όχι

50 Προσέγγιση επαφής σε ανοσοκαταστολή, με ιστορικό BCG Ιστορικό, κλινική εξέταση, α/α, mantoux Ευρήματα συμβατά με ενεργή φυματίωση; Ναι Εκτίμηση για ενεργή φυματίωση Ναι Όχι Mantoux 1 5mm; Όχι * IGRA θα γίνει επί αρνητικής 1 ης mantoux την ημέρα ανάγνωσής της Θεραπεία για LTBI Mantoux 2 5mm ή IGRA* (+); Τουλάχιστον ένα Και τα δύο αρνητικά από τα δύο θετικό Έχει παρέλθει διάστημα 8 εβδομάδων από την τελευταία επαφή; Δε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση Αξιολόγηση για το ενδεχόμενο θεραπείας για LTBI Ναι Και τα δύο αρνητικά Όχι Θεραπεία για LTBI και επανέλεγχος mantoux + IGRA 8 εβδομάδες από την τελευταία επαφή Τουλάχιστον ένα από τα δύο θετικό Θεραπεία για LTBI

51 Επί θετικής mantoux/igra κατά τη διενέργεια συστηματικού ελέγχου σε HIV, anti-tnf, μεταμόσχευση, αιμοκάθαρση, πυριτίαση Στις περιπτώσεις που προκύπτουν από τους αλγόριθμους των επαφών Όταν με βάση τη διάμετρο και την ειδικότητα της mantoux, την επίπτωση της ΤΒ και την πιθανότητα εξέλιξης σε ενεργό νόσο κρίνεται εξατομικευμένα ότι το όφελος από τη θεραπεία υπερέχει των κινδύνων ( Η χορήγηση θεραπείας γίνεται πάντα μετά από ενημέρωση και συγκατάθεση του εξεταζόμενου

52 Η ικανότητα των IGRA να «προβλέψουν» την ενεργό ΤΒ είναι λίγο μεγαλύτερη από της mantoux (2,03-95%CΙ 1,18-3,5 vs 1,49 95%CI 0,79-2,8)