ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΗΣ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ ΧΑΡΑΑΑΜΠΟΥΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ

Transcript

1 ΑΤΕΙ ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ & ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΗΣ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ ΧΑΡΑΑΑΜΠΟΥΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΜΕ ΘΕΜΑ «ΚΟΣΤΟΣ-ΑΠΟΤΕΑΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΘΡΟΜΒΟΑΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΑΑΑΛΑ» ΕΠΙΒΑΕΠΟΥΣΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ: Δρ. ΚΑΣΤΑΝΙΩΤΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΣΔΟ(ΑΜΥΠ) Π.679 ΚΑΛΑΜΑΤΑ 2007

2 ΚΟΣΤΟΣ-ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΪΚΟΤΗΤΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

3 ΙΠΠΟΤΗΣ: Αυτό είναι το χέρι μου, δεν μπορώ να το κινήσω, δεν αισθάνομαι το αίμα να τρέχει μέσα του. Ο ήλιος είναι ακόμα ψηλά στον ουρανό ' εγώ ο Αντώνιος Block παίζω σκάκι με το θάνατο. INGMAR BERGMAN 3

4 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εργασία αυτή εκπονήθηκε από την αναφερόμενη φοιτήτρια, για το τμήμα Διοίκησης Μονάδων Υγείας και Πρόνοιας του Τ.Ε.Ι. Καλαμάτας. Μου δόθηκε η ευκαιρία να συνεργαστώ με ανθρώπους, από τους οποίους αποκόμισα σημαντικές γνώσεις. Ευχαριστώ θερμά για την πολύτιμη βοήθειά της την κ. Καστανιώτη Κατερίνα, η οποία είναι επιβλέπουσα καθηγήτρια της εργασίας αυτής αφού ήταν πάντα πρόθυμη να με βοηθήσει, ώστε να πραγματοποιηθεί η εργασία αυτή με όσο το δυνατόν πιο εύκολο και γρήγορο τρόπο. Τέλος, ένα μεγάλο «ευχαριστώ» στην οικογένειά μου για την αμέριστη συμπαράσταση καθ' όλη τη διάρκεια των σπουδών μου, και όλους όσους με βοήθησαν από την αρχή μέχρι την αποπεράτωση της εργασίας αυτής. 4

5 Π ΕΡΙΕΧΟ Μ ΕΝ Α ΣΕΛ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Αίτια -Αιτιολογικοί παράγοντες Επιδημιολογικά Δεδομένα Η Θεραπευτική αντιμετώπιση της Στεφανιαίας νόσου Θρομβολυτική αγωγή Η Επίδραση του χρόνου έναρξης της Θρομβόλυσης στη Θνητότητα Οι Αντενδείξεις και οι Παρενέργειες της Θρομβόλυσης 36 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Κοινωνικο-οικονομικά μεγέθη Δαπάνες Κόστος Εκτίμηση κόστους Εκτίμηση αποτελέσματος - οφέλους Προοπτική της οικονομικής ανάλυσης Ανάλυση ευαισθησίας Τεχνικές Κοινωνικο-οικονομικής Αξιολόγησης Ανάλυση Προσδιορισμού του κόστους Ανάλυση Ελαχιστοποίησης του κόστους Ανάλυση Κόστους-Αποτελεσματικότητας Ανάλυση Κόστους - Οφέλους Ανάλυση Κόστους - Χρησιμότητας Ανάλυση Κόστους - Ασθένειας Αξιολογήσεις της ποιότητας ζωής Σύνοψη 76 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΔΟΜΩΝ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Η προσφορά σε Ανθρώπινο Δυναμικό Η Προσφορά σε Υποδομές και νέες Τεχνολογίες Διάχυση των επεμβατικών και μη παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ΣΝ στην Ελλάδα Οι οικονομικές Επιπτώσεις της Στεφανιαίας Νόσου Συνολική οικονομική επίπτωση της Σ.Ν - Διεθνή Στοιχεία Συσχέτιση Δαπανών και Αποτελέσματος 90 5

6 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Περιγραφή των Θρομβολυτικών Παραγόντων Παρουσίαση των Κλινικών Μελετών Παρουσίαση των βασικών αποτελεσμάτων 101 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΠΡΟ-ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ 105 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΘΡΟΜΒΟΛΥΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Είδη κόστους Αποτελέσματα μελετών Ανάλυση κόστους- αποτελεσματικότητας Αποτελέσματα αξιολόγησης κλινικών μελετών Σύνοψη 123 ΣΥΖΗΤΗΣΗ- ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 125 Περίληψη 129 Βιβλιογραφία 130 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΚΟΝΩΝ ΣΕΛ. Εικόνα 1: Ενδονοσοκομειακή θνητότητα σε σχέση με την ηλικία 15 6

7 Εικόνα 2: Αναλογία ηλικιών κάτω των 15 ετών και άνω των 60 ετών στις αναπτυγμένες χώρες 17 Εικόνα 3: Θνησιμότητα σε διάφορες ηλικιακές κατανομές 18 Εικόνα 4: Συντελεστής κινδύνου εμφάνισης της στεφανιαίας νόσου σε καπνιστές, πρώην καπνιστές και σε μη καπνιστές 20 Εικόνα 5: Πηλίκο θνησιμότητας σε σχέση με το κάπνισμα 21 Εικόνα 6: Ποσοστό θνητότητας από καρδιαγγειακή νόσο (1990) και αναμενόμενο ποσοστό για το 2020 ΚΑΝ: Καρδιαγγειακή νόσος 24 Εικόνα 7: Αιτίες θανάτου στη Μ.Βρετανία, σε άνδρες <75 ετών 25 Εικόνα 8: Επιβίωση σε σχέση με την έκταση της προσβολής των στεφανιαίων αρτηριών 26 Εικόνα 9: Επιβίωση μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου: σημασία της ΚΑ 26 Εικόνα 10: Ποιότητα ζωής σε χρόνιες ασθένειες 27 Εικόνα 11: Ετήσια μετεμφραγματική θνητότητα στην Ελλάδα 28 Εικόνα 12: Διεθνείς τάσεις θνητότητας λόγω στεφανιαίας νόσου Εικόνα 13: Τάσεις ενδονοσοκομειακής θνητότητας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου 30 Εικόνα 14 : Η διάχυση της CABG στην Ευρώπη, στην Ελλάδα και στις ΗΠΑ 30 Εικόνα 15: Αριθμός καρδιακών επεμβάσεων ανά κατοίκους, διαχρονικά στην Ελλάδα 86 Εικόνα 16: Η θνητότητα από ΣΝ στους άνδρες, διαχρονικά 90 Εικόνα 17: Η θνητότητα από ΣΝ στις γυναίκες διαχρονικά 91 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1: Κίνδυνος ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου υγειών ατόμων στην ηλικία των 40 και 60 ετών 16 Πίνακας 2.1: Βασικές κατηγορίες δαπανών Υγείας 40 Πίνακας 2.2: Κατηγορίες υγειονομικού κόστους 43 Πίνακας 2.5: Αναλογίες κόστους-αποτελεσματικότητας διαφόρων ιατρικών παρεμβάσεων 59 Πίνακας 2.6: Κατευθυντήριες οδηγίες για την οικονομική ανάλυση σε διάφορες χώρες 61 Πίνακας 3.1: Μέσος Χρόνος Αναμονής για την διενέργεια καρδιολογικών επεμβάσεων σε ελληνικά δημόσια νοσοκομεία Χρόνος αναμονής σε ημέρες 83 Πίνακας 3.2: Συνολικός αριθμός καρδιακών επεμβάσεων στην Ελλάδα 85 Πίνακας 3.3: Αριθμός CABG σε επιλεγμένες χώρες, διαχρονικά 86 Πίνακας 3.4: Αριθμός PTCA σε επιλεγμένες χώρες διαχρονικά 87 Πίνακας 3.5: Άμεσο συνολικό κόστος σχετιζόμενο με την ΣΝ 88 Πίνακας 4.1: Χαρακτηριστικά Θρομβολυτικών Φαρμάκων 97 Πίνακας 4.2: Χαρακτηριστικά Κλινικών Μελετών 99 Πίνακας 4.3: Ποιοτική αξιολόγηση των μελετών 101 ΣΕΛ. 7

8 Πίνακας 4.4: Συνοπτική παρουσίαση των κυριότερων κλινικών αποτελεσμάτων των θρομβολυτικών παραγόντων 103 Πίνακας 4.5: Σταθμισμένα ποσοστά θνητότητας των εξεταζόμενων θρομβολυτικών φαρμάκων. 105 Πίνακας 6.1: Χαρακτηριστικά οικονομικών μελετών 114 Πίνακας 6.2: Είδη κόστους και μέθοδοι υπολογισμού τους 117 Πίνακας 6.3: Παρουσίαση των λόγων κόστους- αποτελεσματικότητας 120 Πίνακας 6.4: Τα αποτελέσματα της θρομβολυτικής αγωγής που μετρήθηκαν και οι πηγές άντλησής τους. 123 Πίνακας 6.5: Εκτίμηση του κόστους θρομβόλυσης σύμφωνα με το Συνδυαστικό Μοντέλο 126 Πίνακας 6.6: Οι τιμές των κλινικών αποτελεσμάτων και παρενεργειών σύμφωνα με το Συνδυαστικό Μοντέλο 126 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Διάγραμμα 2.1: Κόστη και αποτελέσματα που χαρακτηρίζουν τις βασικές μεθόδους κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης 53 Διάγραμμα 2.2: Σχηματική αναλογία κόστους - αποτελεσματικότητα 58 Διάγραμμα 2.3: Δύο πιθανές εκβάσεις μιας χρόνιας νόσου που χρησιμοποιούν τη μεθοδολογία του προτύπου στοιχήματος για την εκτίμηση της χρησιμότητας στον τομέα της υγείας 66 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ Γράφημα 2.1: League table για ενδονοσοκομειακή θνητότητα (με 95% confidence interval) λόγω εμφράγματος του μυοκαρδίου (ασθενείς ηλικίας που εισήχθησαν σε 37 νοσοκομεία της Μ. Βρετανίας ) 60 8

9 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πτυχιακή αυτή εργασία έχει τις ρίζες της σε μια έρευνα του NICE, η οποία είχε ως αντικείμενο την αξιολόγηση του κόστους και της κλινικής αποτελεσματικότητας των θρομβολυτικών παραγόντων. Οι χορήγηση θρομβολυτικών παραγόντων ή φαρμάκων στοχεύει στην έγκαιρη αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου μετά την παρουσία συμπτωμάτων εμφράγματος του μυοκαρδίου. Για την συλλογή των κλινικών δεδομένων κατά τη διάρκεια νοσηλείας, σε ορισμένες χώρες έχουν θεσμοθετηθεί και τυποποιηθεί κάποιες διαδικασίες. Άλλες γίνονται υποχρεωτικά αφού καλύπτονται από την νομοθεσία, όπως η απογραφή του πληθυσμού και η συμπλήρωση πιστοποιητικού θανάτου ενώ, άλλες δεν είναι υποχρεωτικές όπως η τήρηση ιατρικών φακέλων, η συμπλήρωση των φύλλων νοσηλείας, η δήλωση μεταδοτικών κρουσμάτων κ.α. Επίσης, κλινικά δεδομένα συλλέγονται κατά τη διάρκεια εκπόνησης κλινικών μελετών από διάφορους φορείς. Οι μελέτες αυτές διακρίνονται σε κλινικές (Disease- specific clinical studies), μελέτες βαθμού χρησιμότητας (studies on utilization rates), επιδημιολογικές (Epidemiological studies), νοσολογικές (Disease- oriented studies) και διακρατικές μελέτες και έχουν ως σκοπό τη σύγκριση των δεδομένων. Θα πρέπει να επισημάνουμε ότι η σωστή και 9

10 έγκαιρη ενημέρωση των κλινικών αρχείων των νοσοκομείων είναι πολύ σημαντική, διότι παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες για τις τάσεις αντιμετώπισης συγκεκριμένων νοσημάτων και τους τρόπους με τους οποίους γίνεται αυτή. Για την καλύτερη αξιολόγηση των Υπηρεσιών Υγείας και των διαδικασιών τους, χρειάζονται επιδημιολογικά στοιχεία επίπτωσης, επιπολασμού, επιπέδων παραγόντων κινδύνου, καθώς και ποσοτικά και ποιοτικά στοιχεία που αφορούν τους τρόπους αντιμετώπισης των νοσημάτων, στοιχεία που να καλύπτουν μεγάλες πληθυσμιακές ομάδες και γεωγραφικές περιοχές. Διεθνώς έχουν γίνει αρκετές μελέτες σε μακροοικονομικά πλαίσια με σκοπό την σύγκριση των συστημάτων Υγείας και την επιρροή τους στις δαπάνες Υγείας. Λαμβάνοντας υπ όψη τις τάσεις στις περισσότερες χώρες, οι δαπάνες Υγείας παρουσιάζουν σημαντική αύξηση, σε πολλές δε, περιπτώσεις έχουν διπλασιαστεί. Το κύριο ερώτημα που παρουσιάζεται και ζητά απάντηση είναι αν η αύξηση αυτή των δαπανών Υγείας οδηγεί σε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και ποιότητα των Υπηρεσιών Υγείας. Για να απαντηθεί το ερώτημα αυτό θα πρέπει να δημιουργηθούν δείκτες μέτρησης των αποτελεσμάτων Υγείας έτσι ώστε να μπορούμε να υπολογίζουμε την αποδοτικότητα και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Σημαντικό επίσης είναι ότι από αυτή την εργασία θα εξαχθούν συμπεράσματα, χρήσιμα για αρμόδιους φορείς που θα αφορούν την αποτελεσματικότητα και το κόστος της φροντίδας Υγείας και ενδεχομένως να βοηθήσουν στην λήψη αποφάσεων. 10

11 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Η στεφανιαία νόσος είναι μια από τις κυριότερες αιτίες θνησιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες, μια χαρακτηριστική «ασθένεια του πολιτισμού», η οποία κάθε χρόνο στοιχίζει τη ζωή σε χιλιάδες ανθρώπους. Υπολογίζεται ότι η στεφανιαία νόσος ευθύνεται, κατά μέσο όρο, για το ένα τρίτο των θανάτων που καταγράφονται στον πληθυσμό των βιομηχανοποιημένων χωρών. Μια πραγματικά σύγχρονη «επιδημία», η οποία, ωστόσο, δεν προκαλείται από μολυσματικά αίτια, όπως οι παλαιότεροι λοιμοί, αλλά ευνοείται από μια σειρά συνηθειών της σημερινής εποχής: μη ισορροπημένη διατροφή, παχυσαρκία, κάπνισμα, καθιστική ζωή, στρες. Η νόσος συνίσταται σε διαταραχή των στεφανιαίων αρτηριών, των αιμοφόρων αγγείων που είναι υπεύθυνα για την αιμάτωση της καρδιάς, για την παροχή, δηλαδή, στον καρδιακό μυ, ή μυοκάρδιο, των θρεπτικών ουσιών και του οξυγόνου που χρειάζεται για να διατηρεί τη συνεχή λειτουργία του. Η συγκέντρωση λίπους και άλλων ουσιών στο τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών δημιουργεί πλάκες που στενεύουν το άνοιγμα αυτών των αγγείων, εμποδίζοντας την κανονική κυκλοφορία του αίματος στο εσωτερικό τους, και συνεπώς, τη σωστή αιμάτωση των ιστών της καρδιάς. Πρόκειται για μια αργή και σταδιακή διαδικασία, σιωπηρή για πολλά χρόνια, η οποία κάποια στιγμή προκαλεί οξεία μείωση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου, με χαρακτηριστικές εκδηλώσεις και συχνά τρομακτικές συνέπειες. 11

12 Δύο είναι οι βασικές μορφές εκδήλωσης της στεφανιαίας νόσου: η στηθάγχη, μια κρίση θωρακικού πόνου εξαιτίας ανεπαρκούς αιμάτωσης του καρδιακού μυ, και το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η νέκρωση ενός τμήματος του τοιχώματος της καρδιάς εξαιτίας μιας πιο μεγάλης και παρατεταμένης έλλειψης αιμάτωσης. Ορισμένες φορές η νόσος προκαλεί τόσο σοβαρή και οξεία διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας που επιφέρει αιφνίδιο θάνατο, τρίτη μορφή εκδήλωσης της στεφανιαίας νόσου. Σήμερα υπάρχουν πολλά διαθέσιμα μέσα για την θεραπεία αλλά και την πρόληψη των τρομερών επιπτώσεων αυτής της σοβαρής νόσου, ωστόσο θεωρείται ότι το κυριότερο όπλο εναντίον της είναι η ενημέρωση: τι ακριβώς είναι, πώς δημιουργείται, πώς εκδηλώνεται, πότε πρέπει να ζητείται ιατρική βοήθεια, πώς γίνεται η διάγνωση, ποια είναι η θεραπεία της και, φυσικά, τι μπορεί να κάνει κανείς για να την αποτρέψει. 1.1 Αίτια -Αιτιολογικοί παράγοντες Η στεφανιαία νόσος της καρδιάς ή ισχαιμική νόσος αποτελεί ένα σύνολο κλινικών διαταραχών που είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς προσφοράς οξυγόνου στην κυκλοφορία. Η κυριότερη αιτία εμφάνισης της νόσου είναι η ελάττωση της ροής του αίματος στα στεφανιαία, που οφείλεται στις αλλοιώσεις αθηρωματοσκλήρυνσης. Με την πάροδο των ετών η πάθηση αυτή προκαλεί στενωτικές ή αποφρακτικές βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών, εξαιτίας των οποίων περιορίζεται ή διακόπτεται η παροχή αίματος σε τμήμα του μυοκαρδίου, με αποτέλεσμα την κλινική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου1. Για να γίνει η αθηροσκληρυντική πλάκα και να προκληθεί στένωση της στεφανιαίας αρτηρίας περνούν πολλά χρόνια. Η αθηροσκλήρυνση αρχίζει κατά την πρώτη ή δεύτερη δεκαετία της ζωής ενώ η κλινική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου συμβαίνει, συνηθέστερα, μετά το 40ο έτος. Στον πόλεμο της Κορέας βρέθηκαν αθηροσκληρυντικά στοιχεία στα 2/3 των νεαρών στρατιωτών που 12

13 σκοτώθηκαν στη μάχη, το δε ιλ περίπου είχαν στένωση μιας στεφανιαίας αρτηρίας τουλάχιστον κατά 50%2. Για την ανάπτυξη της αθηροσκλήρυνσης είναι απαραίτητο να συμβεί βλάβη του ενδοθηλίου από μηχανικά αίτια, όπως η τυρβώδης ροή του αίματος σε ορισμένα σημεία του αρτηριακού δικτύου και η αυξημένη τάση του αρτηριακού τοιχώματος σε υπερτασικά άτομα ή από χημικά αίτια, όπως το μονοξείδιο του άνθρακα σε καπνιστές. Σαν επακόλουθο της ενδοθηλιακής βλάβης, η έναρξη της αθηροσκλήρυνσης υποδηλώνεται με την εμφάνιση «λιπαρών γραμμώσεων», στον έσω χιτώνα που περιέχουν λίπος από εναπόθεση λιποπρωτεϊνών LDL και VLDL. Για αρκετό καιρό αυτές οι γραμμώσεις ή βλάβες είναι επίπεδες και δεν προβάλλουν στον αυλό της αρτηρίας. Η προβολή στον αυλό γίνεται με την πάροδο των ετών και συμβαίνει νωρίτερα στους άντρες από τις γυναίκες, καθώς επίσης, σε πληθυσμούς που ακολουθούν λιπαρή δίαιτα και σε μεγάλο ποσοστό πάσχουν από υπερλιπιδαιμία. Οι LDL και VLDL λιποπρωτεϊνες προσλαμβάνονται από τους υποδοχείς μεμβράνης των λείων μυϊκών ινών, τα οποία υπερπλάσσονται. Πάραλληλα με την ενδοθηλιακή βλάβη και την υπερλιπιδαιμία επέρχεται συγκόλληση των αιμοπεταλίων από τα οποία, μεταξύ άλλων, εκλύεται αυξητικός παράγων (growth factor), που διεγείρει προς υπερπλασία το λείο μυϊκό ιστό του αρτηριακού τοιχώματος. Αυτό οδηγεί σε αύξηση της ικανότητας των μυϊκών κυττάρων να δεσμεύουν μέσω των υποδοχέων της κυτταρικής μεμβράνης την LDL χοληστερόλη, με τις παραπάνω συνέπειες ανάπτυξης κολλαγόνου ελαστικού ιστού και βλεννοπολυσακχαριδών. Με την πάροδο του χρόνου η αθηροσκληρυντική πλάκα αποτελείται από ένα πυρήνα και μια λεπτή ινώδη κάψα. Η προβολή της πλάκας στον αυλό της αρτηρίας γίνεται ολοένα και μεγαλύτερη, με αύξηση του πυρήνα της βλάβης και μεγέθυνση της ινώδους κάψας. Ο πυρήνας καταλήγει να είναι νεκρωτικός με κυτταρικά συντρίμματα και άφθονους κρυστάλλους από εστέρες χοληστερόλης και 13

14 άλατα ασβεστίου, ενώ υπάρχει κίνδυνος να σπάσει η ινώδης κάψα που αποτελείται από εκφυλισμένα λεία μυϊκά κύτταρα, κολλαγόνο ιστό και ένδο- ή έξω κυτταρικά λιποειδή. Εάν συμβεί ρήξη της ινώδους κάψας, τότε ο υποκείμενος κολλαγόνος ιστός και θρομβοπλαστικές λιποειδείς ουσίες εκτίθενται στα στοιχεία του κυκλοφορούμενου αίματος και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα συγκόλληση αιμοπεταλίων και δημιουργία θρόμβου που μπορεί να επιφέρει ταχέως πλήρη απόφραξη του αγγείου. Επιπλέον, είναι πιθανό με τη ρήξη της κάψας να συμβεί απόσπαση αθηρωματικού υλικού και εμβολή σε περιφερικότερο τμήμα της αρτηρίας. Μετά τη ρήξη της κάψας η αθηροσκληρυντική πλάκα παίρνει όψη εξέλκωσης με μικροσκοπική εμφάνιση αιμορραγίας. Η αιμορραγική εμφάνιση πιθανότερο είναι ότι οφείλεται σε εκσκαφή της πλάκας από το κυκλοφορούμενο αίμα του αγγείου παρά από ενδοτοιχωματική αιμορραγία που έγινε πριν από τη ρήξη της πλάκας. Από τα ανωτέρω είναι σαφής ο ρόλος των λιπιδίων στην εμφάνιση του αθηρώματος, που οδηγεί στη στεφανιαία νόσο. Παράλληλα με την αθηρωμάτωση υπάρχει και μηχανισμός θρομβογένεσης ο οποίος είναι γενικά παραδεκτός στην κλινική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου. Η μελέτη Framingham3 σχεδιάστηκε για να προσδιορίσει τους παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη της στεφανιαίας νόσου. Έλαβε χώρα στο Framingham της Μασσαχουσέτης και μελέτησε 2282 άνδρες και 2845 γυναίκες, ηλικίας ετών που ήσαν κλινικά ελεύθερα στεφανιαίας νόσου κατά την είσοδό τους στη μελέτη. Διαμέσου κλινικών εξετάσεων ανά διετία και άλλων μεθόδων παρακολούθησης, για μια περίοδο μεγαλύτερη των 20 ετών, η μελέτη παρέθεσε ένα εμπεριστατωμένο επιδημιολογικό έλεγχο της στεφανιαίας νόσου. Η παραπάνω μελέτη, σε συνδυασμό με πλήθος ερευνών4 5,6 που έχουν διεξαχθεί κατά τη διάρκεια των τελευταίων 50 14

15 ετών, έχει μελετήσει εκτενώς και ενοχοποιήσει τους κάτωθι αιτιολογικούς παράγοντες ως υπεύθυνους για την ανάπτυξη της στεφανιαίας νόσου: 1. Ηλικία: Η στεφανιαία νόσος είναι σπάνια πριν την ηλικία των 30 χρόνων, ενώ αυξάνει πολύ κάθε δεκαετία μετά τα 30. Στην παρακάτω εικόνα φαίνεται ότι η προσαρμοσμένη ως προς την ηλικία ενδονοσοκομειακή θνητότητα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου παρουσιάζει σημαντική αύξηση, με την πάροδο της 7 8 ηλικίας. 5? 30 Ο Η2> Ο * S 15 Μ SL Ο 2 10 Ο C β > 5 C 'C > W 0 I Men Β Women < Ηλικία, έτη Εικόνα 1: Ενδονοσοκομειακή θνητότητα σε σχέση με την ηλικία Πηγή: Vaccarino V, et al. Ν Engl JMed Πρόσφατη μελέτη3 που δημοσιεύθηκε στο Ευρωπαϊκό περιοδικό καρδιολογίας, χρησιμοποιώντας τους ασθενείς της μελέτης Framingham, έδειξε πως η πιθανότητα ενός άνδρα να αναπτύξει στεφανιαία νόσο στην ηλικία των 40 ετών φτάνει το 67% και μιας γυναίκας το 59%, ενώ, η πιθανότητα να υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου αγγίζει το 32% και 17%, αντίστοιχα.(πίνακας 1) 15

16 Πίνακας 1: Κίνδυνος ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου υγειών ατόμων στην ηλικία των 40 και 60 ετών Πιθανότητα ανάπτυξης Στεφανιαίας Νόσου Κατά τη διάρκεια της ζωής Πριν από ετών την ηλικία των 85 Μετά την 40 ετών 60 ετών 40 ετών 60 ετών ηλικία Άνδρες ΣΝ 67% 62% 63% 57% ΟΕΜ 32% 28% 31% 25% ΑΕΕ 16% 17% 15% 16% ΚΑ 18% 17% 16% 15% Γ υναίκες ΣΝ 59% 57% 49% 45% ΟΕΜ 17% 16% 15% 13% ΑΕΕ 21% 21% 15% 14% ΚΑ 19% 19% 14% 13% Πηγή: Ρεεΐει^ Α. ΕΗΙ 2002; 23:460, (ΣΝ: Στεφανιαία νόσος, ΟΕΜ: Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου, ΑΕΕ: Αγγειακό Εγκεφαλικό επεισόδιο, ΚΑ: Καρδιακή ανεπάρκεια 16

17 Αν στις παραπάνω διαπιστώσεις συμπεριλάβουμε και την παρατηρούμενη δημογραφική γήρανση του πληθυσμού (Εικόνα 2) τότε θα πρέπει να αναλογιστούμε τις τεράστιες κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις της νόσου σε κάθε σύστημα υγείας. 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% - ιππίι 15 υβθτε * θύονβ 60 υθθτε Εικόνα 2: Αναλογία ηλικιών κάτω των 15 ετών και άνω των 60 ετών στις αναπτυγμένες χώρες (Πηγή: Διεύθυνση πληθυσμού Ηνωμένων Εθνών. Προοπτικές παγκοσμίου πληθυσμού 1998) 2. Φύλο: Οι άνδρες προσβάλλονται περίπου μια δεκαετία νωρίτερα από τις γυναίκες ενώ, κάτω από την ηλικία των 60, η αναλογία ανδρών - γυναικών είναι 4:1. Στη Μ. Βρετανία πεθαίνουν τα τελευταία χρόνια από στεφανιαία νόσο 6 με 7 φορές περισσότεροι άνδρες από τις γυναίκες9. Μετά, όμως, από την εμμηνόπαυση οι γυναίκες χάνουν την προστασία των οιστρογόνων ορμονών και έτσι στην ηλικία των 55 με 60 ετών η διαφορά μειώνεται τρεις φορές περισσότερο στους άνδρες, ενώ μετά την ηλικία των 75 ετών η διαφορά μηδενίζεται6. Επίσης, πρόσφατη μελέτη10 παρουσίασε ότι οι γυναίκες με στεφανιαία νόσο παρουσιάζουν χειρότερα ποσοστά πρόγνωσης από τα αντίστοιχα των ανδρών. (Εικόνα 3) 17

18 W omen Men >80 < Ηλικία,έτη Εικόνα 3: Θνησιμότητα σε διάφορες ηλικιακές κατανομές Πηγή: Chandra NC et al. Arch Intern Med Υπέρταση: Όσο υψηλότερη είναι η αρτηριακή πίεση τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος της εμφάνισης στεφανιαίας νόσου. Αυτό ισχύει για αμφότερες τις πιέσεις, συστολική και διαστολική και για όλες τις ηλικίες. Η υπέρταση αυξάνει τη λιποειδή διήθηση των κυττάρων του έσω χιτώνα, μέσω της αυξημένης αρτηριακής πίεσης, ειδικά επί παρουσίας αυξημένου επιπέδου λιπιδίων στο πλάσμα. Ο μέσος βαθμός σκλήρυνσης των στεφανιαίων αρτηριών σε μια μεγάλη ομάδα ατόμων με αυτοψίες ρουτίνας, έφτανε στο βαθμό 9 (σε κλίμακα 1-10) προκειμένου για υπερτασικούς ασθενείς ηλικίας χρονών, ενώ στο βαθμό αυτό σκλήρυνσης δε φτάνουν οι μη υπερτασικοί παρά στην ηλικία των χρονών. 4. Σακχαρώδης διαβήτΐ]ς: Η ασυμτωματική υπεργλυκαιμία σε ενήλικες με σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να είναι ένας ανεξάρτητος ή προσθετικός παράγοντας στην επίδραση της πίεσης του αίματος και των λιπιδίων του ορού. Ο διαβήτης επηρεάζει τη βασική μεμβράνη των τριχοειδών όλων των ιστών. Προκαλεί ανωμαλίες στο μυοκάρδιο, τα μικρά στεφανιαία αγγεία και τις μείζονες αρτηρίες. 18

19 Παθολογοανατομικά, η αθηροσκλήρυνση παρατηρείται συχνότερα και σε μικρότερη ηλικία στους διαβητικούς ασθενείς2. 5. Υπερλιπιδαιμία: Υπάρχει αυξημένη προσβολή από στεφανιαία νόσο εκείνων με επίπεδα χοληστερόλης αυξημένα σε σύγκριση με άτομα με φυσιολογική χοληστερόλη. Η υπερλιπιδαιμία θεωρείται ότι υποθάλπτει την αθηρογένεση αυξάνοντας την εναπόθεση λιπιδίων στον έσω χιτώνα λόγω της αυξημένης συγκέντρωσης στο πλάσμα. Η NHLBI Type II Coronary Intervention Study2 μελέτησε 3086 άνδρες με υπερχοληστερολαιμία, οι οποίοι τέθηκαν σε διατροφή χαμηλής περιεκτικότητας λίπους και χοληστερόλης και χορηγήθηκε παράλληλα χολεστυραμίνη 24μτ/ημέρα σε διαιρεμένες δόσεις. Μέσα σε μια περίοδο 7,4 ετών το ολικό επίπεδο χοληστερόλης του πλάσματος μειώθηκε κατά 13,4% ενώ, η επίπτωση στεφανιαίας καρδιοπάθειας, μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και θανάτων ελαττώθηκε κατά 19%. Οι άνδρες με κατά 25% μείωση της ολικής χοληστερόλης παρουσίασαν τη μισή περίπου επίπτωση στεφανιαίας νόσου, σε σύγκριση με εκείνους στους οποίους δε μειώθηκε η ολική χοληστερόλη. Σε μια μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Ευρωπαϊκό περιοδικό καρδιολογίας από τον Hobbs11 φαίνεται ότι υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου της χοληστερόλης του ορού και της θνητότητας από στεφανιαία νόσο, ενώ η μελέτη Framingham και η πιο πρόσφατη Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) έδειξαν ότι υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ της επίπτωσης στεφανιαίας νόσου και επιπέδου χοληστερόλης Οικογενής εμφάνιση: Φαίνεται να υπάρχει μια ήπια οικογενειακή επίπτωση της νόσου. Ένα θετικό οικογενειακό ιστορικό μπορεί ν αντανακλά : 1) γενετική προδιάθεση στην ανάπτυξη υπέρτασης, υπερλιπιδαιμίας, διαβήτη ή 2) περιβαλλοντολογικές επιδράσεις όπως διατροφή, stress και τρόπο ζωής. Αφού 19

20 εξαλειφθούν όλοι ον γνωστοί επιβαρυντικοί παράγοντες της στεφανιαίας νόσου, εξακολουθεί να υφίσταται ένας διπλάσιος κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου στους πρώτου βαθμού συγγενείς εκείνων που παρουσίασαν έμφραγμα σε σύγκριση με τους ίδιους συγγενείς ατόμων χωρίς ιστορικό εμφράγματος2. 7. Κάπνισμα: Η κλινική εμφάνιση σταφανιαίας νόσου σχεδόν διπλασιάζεται στους ελαφρά καπνιστές (15 τσιγάρα/ημέρα) και τριπλασιάζεται στους βαρύτερους καπνιστές (30 τσιγάρα/ημέρα)2. Στην Εικόνα 4 φαίνεται ότι ο κίνδυνος εμφάνισης στεφανιαίας νόσου είναι περίπου 2 με 3 φορές υψηλότερος στους καπνιστές απ'ότι στους ισόβιους μη καπνιστές και ότι απαιτείται ένα διάστημα 10 με 20 ετών, μετά το σταμάτημα της συνήθειας του καπνίσματος, μέχρι ο κίνδυνος εμφάνισης της στεφανιαίας νόσου να εξισωθεί με το συντελεστή 1 που είναι ο συντελεστής κινδύνου για τους ισόβιους μη καπνιστές6. Εικόνα 4: Συντελεστής κινδύνου εμφάνισης της στεφανιαίας νόσου σε καπνιστές, πρώην καπνιστές και σε μη καπνιστές Πηγή: Anderson and Rowland,

21 Η βασική σημασία του καπνίσματος έγκειται στο ότι προκαλεί αρρυθμίες και είναι έτσι ένας παράγοντας αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Επιπρόσθετα, το κάπνισμα είναι ένας καθοριστικός παράγοντας στην πρόοδο της αθηροσκλήρυνσης. Το κάπνισμα σχετίζεται στενά με μείωση της HDL χοληστερόλης του ορού και τούτο μπορεί να αποτελεί έναν από τους μηχανισμούς που ευθύνονται για τη βλαπτική επίδρασή του. Το κάπνισμα είναι ο εμφανέστερος επιβαρυντικός παράγοντας εμφράγματος του μυοκαρδίου προκειμένου για γυναίκες κάτω των 50 ετών, ενώ η επίπτωση αιφνίδιου θανάτου είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε καπνιστές όπως έδειξε και η μελέτη Framingham, μετά από 12ετή παρακολούθηση του πηλίκου θνητότητας προκειμένου για αιφνίδιο θάνατο σε καπνιστές, μη καπνιστές και βαρείς καπνιστές, αρχικής ηλικίας ετών (Εικόνα 5). Π η λ ί κ ο Θ V η I ό τ η τ α ς ι ο ο ΙΌλοι οι άνδρες της μελέτης Framingham Μη καπνιστές καπνιστές Βαρείς καπνιστές Πάνω από 20/ημέρα Εικόνα 5: Πηλίκο θνησιμότητας σε σχέση με το κάπνισμα Πηγή: Sokolow Μ. Κλινική Καρδιολογία

22 8. Προσταγλαδίνες: Η οδός σύνθεσης των προσταγλαδινών από το αραχιδονικό οξύ φαίνεται στην Εικόνα 6. Τα αιμοπετάλια συνθέτουν θρομβοξάνη (ΤΧΑ2) η οποία και προκαλεί συσσώρευση των αιμοπεταλίων και συσπά τις αρτηρίες. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα συνθέτουν την προστακυκλίνη (PGE), η οποία αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και διαστέλλει τις αρτηρίες. Και η PGE και η ΤΧΑ2 αποτελούν τοπικές ορμόνες, η συνδιασμένη δράση των οποίων επηρεάζει τη στεφανιαία κυκλοφορία. Ερευνητές ελέγχουν την υπόθεση ότι η έλλειψη ισορροπίας, ιδίως όταν προεξάχει η ΤΧΑ2, ενισχύει την αθηροσκλήρωση. 9. Παχυσαρκία: Η πολυφαγία είναι επόμενο να επηρεάζει τη σωματική δομή, το σάκχαρο και τα λιπίδια αίματος και θεωρείται ότι ευνοεί την αθηροσκλήρυνση13. Στην Ευρώπη το 10-20% των αντρών και το 10-25% των γυναικών εμφανίζει πρόβλημα παχυσαρκίας (body mass index >30kg.m'2), ενώ, το οικονομικό βάρος διαχείρησης της παχυσαρκίας ανέρχεται στο 2-7% επί του συνόλου των δαπανών για την υγεία14. Στη Μεγάλη Βρετάνια περισσότεροι από θάνατοι, ετησίως οφείλονται στην παχυσαρκία και το άμεσο κόστος υπολογίζεται στα 480 εκατομμύρια αγγλικές λίρες Σωματική άσκηση: Η έλλειψη σωματικής άσκησης μπορεί να συμβάλλει στη δημιουργία στεφανιαίας νόσου. Πάνω από 50 επιδημιολογικές μελέτες έχουν αποδείξει ως τώρα ότι η έλλειψη άσκησης και η καθιστική ζωή αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ή χειροτέρευσης της στεφανιαίας νόσου. Μ.Προσωπικότητα και Κοινωνικομορφωτικοί Παράγοντες: Ο Rosenman υποστήριξε ότι η προσωπικότητα και τα χαρακτηριστικά συμπεριφοράς όπως η πίεση χρόνου και εργασίας, ο ανταγωνισμός και η επιθετικότητα (συμπεριφορά τύπου Α) είναι μεταβλητές ανεξάρτητες των άλλων παραγόντων κινδύνου και βρέθηκε πως η 22

23 εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου ήταν μικρότερη στα άτομα με συμπεριφορά τύπου Β (περισσότερο ήρεμα). 12.Ενδοθηλιακοί παράγοντες: Σε έντονη διερεύνηση βρίσκεται ο παράγοντας χάλασης του ενδοθηλίου που ελευθερώνεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, σαν ένα πιθανό αίτιο αύξησης της ενδοθηλιακής διαπερατότητας και της καταστροφής του ενδοθηλίου, επιφέροντας διέγερση των λείων μυϊκών κυττάρων του αρτηριακού τοιχώματος2. Η συνύπαρξη δύο ή περισσοτέρων προδιαθεσικών παραγόντων σένα άτομο αυξάνει, κατά γεωμετρική πρόοδο, την πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου. Ένας παράγοντας κινδύνου, τόσο για τον άνδρα όσο και για τη γυναίκα, φαίνεται ότι «μεγεθύνει» το βλαπτικό ρόλο του άλλου παράγοντα και όταν συνυπάρχουν πολλοί παράγοντες, η πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου είναι δυνατό ν'αυξηθεί κατά 15 φορές, συγκριτικά με τα άτομα που δεν έχουν κανένα προδιαθεσικό παράγοντα16. Η στεφανιαία καρδιοπάθεια παρουσιάζει μια ευρεία ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων οι οποίες εκτείνονται από την ασυμπτωματική στην σταθερή στηθάγχη, ως τη σιωπηλή μυοκαρδιακή ισχαιμία (με ή χωρίς στηθάγχη), το στεφανιαίο αρτηριακό σπασμό, την ασταθή στηθάγχη, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, την καρδιακή ανεπάρκεια και τον αιφνίδιο θάνατο. Οποιαδήποτε από τις παραπάνω κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι πρωτοεμφανιζόμενη, ο δε ασθενής μπορεί να παρουσιάσει μια, να αναπτύξει μια άλλη και να σταθεροποιηθεί τελικά σε οποιαδήποτε κλινική εκδήλωση. 1.2 Επιδημιολογικά Δεδομένα Αν δούμε τις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες, στις οποίες περιλαμβάνεται και η Ελληνική κοινωνία, διαπιστώνουμε πως τα τελευταία 100 χρόνια έχει σε γενικές γραμμές βελτιωθεί το επίπεδο υγείας καθώς και η διάρκεια ζωής του πληθυσμού 23

24 τους. Οι κοινωνίες αυτές χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι έχουν ελαχιστοποιηθεί οι ασθένειες της «φτώχειας», ενώ έχουν επικρατήσει οι λεγάμενες ασθένειες της «αφθονίας» ή «δυτικές» ασθένειες. Έτσι, θα μπορούσε να πει κανείς ότι οι κίνδυνοι που απειλούν την υγεία, σε μια τέτοια κοινωνία, είναι κατά κύριο λόγο οι καρδιαγγειακές παθήσεις, τα εγκεφαλικά επεισόδια, ο καρκίνος, οι παθήσεις του νευρικού συστήματος, τα ατυχήματα και οι αυτοκτονίες, η βία, η κακοποίηση των παιδιών και το AIDS. Το επιδημιολογικό προφίλ των καρδιαγγειακών παθήσεων επικεντρώνει το ιατρικό και κοινωνικό ενδιαφέρον λόγω ότι οι παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος κατέχουν τη μερίδα του λέοντος στις αιτίες θανάτου και η θεραπευτική τους αντιμετώπιση παρουσιάζει κοινωνικές και οικονομικές προεκτάσεις17. Πράγματι, το 28% του παγκόσμιου αριθμού θανάτων (14 εκατομμύρια), για το έτος 1990 οφείλονταν στις καρδιαγγειακές παθήσεις, ενώ ο αναμενόμενος αριθμός για το έτος 2020 φαίνεται να αυξάνεται δραματικά (Εικόνα 7). 40% Χρόνιες παθήσεις - ατυχήματα 20% 14 million 25 million ΚΑΝ Εικόνα 6: Ποσοστό θνητότητας από καρδιαγγειακή νόσο (1990) και αναμενόμενο ποσοστό για το 2020 ΚΑΝ: Καρδιαγγειακή νόσος (Πηγή: EHJ September 2002;4(Suppl) ρ. F5) 24

25 Η στεφανιαία νόσος, με τις διάφορες κλινικές μορφές της, κυριαρχεί στο φάσμα των καρδιοπαθειών, σύμφωνα με διεθνή επιδημιολογικά δεδομένα18,19. Αναλυτικότερα, στις ΗΠΑ η στεφανιαία νόσος προσβάλλει 1,5 εκατομμύριο ανθρώπους και ευθύνεται για το θάνατο περίπου 982,000 ετησίως, ενώ το άμεσο και έμμεσο υγειονομικό κόστος αγγίζει τα $100 εκατομμύρια20. Στη Μεγάλη Βρετάνια η στεφανιαία νόσος αποτελεί την κυρίαρχη αιτία θανάτου αλλά και μία από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και ευθύνεται για το θάνατο περίπου 136,118 ανθρώπων, ετησίως21 (Εικόνα 7). 34% CANCER CV LUNG ACCIDENTS STROKE OTHER Εικόνα 7: Αιτίες θανάτου στη Μ.Βρετανία, σε άνδρες <75 ετών Πηγή: Ο ΐωΐιίεγ Μ, ΕΗΙ 2002;23: Η στηθάγχη αποτελεί συχνά την αρχική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου και η πρόγνωση εξαρτάται κύρια από την ανατομική των στεφανιαίων αρτηριών (Εικόνα 8) και τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας, ενώ το ποσοστό θνησιμότητας είναι υψηλότερο, όταν η λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι εξασθενημένη. 25

26 120 1 artery 2 arteries 3 arteries 4 arteries 20 0 Εικόνα 8: Επιβίωση σε σχέση με την έκταση της προσβολής των στεφανιαίων αρτηριών Πηγή: Burggraf GW, Parker JO. Circulation 1975; 51:46 Επίσης, επιβαρυντική είναι η επίδραση της καρδιακής ανεπάρκειας στην επιβίωση μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου23 (Εικόνα 9). 5Uoo)Klm3 vitu n.w Εικόνα 9: Επιβίωση μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου: σημασία της ΚΑ Πηγή: Emanualson Η, et al.eur Heart J 1994; 15:761 ΚΑ: Καρδιακή ανεπάρκεια 26

27 Οι νέες περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας φαίνεται να αυξάνονται την τελευταία δεκαετία, αγγίζοντας σήμερα τις 550,000 ενώ, το ετήσιο άμεσο και έμμεσο υγειονομικό κόστος που επιβαρύνει το αμερικάνικο σύστημα υγείας είναι περίπου $19 εκατομμύρια24. Η στεφανιαία νόσος με τις διάφορες κλινικές εκδηλώσεις της, δεν αποτελεί μόνο μια από τις κύριες αιτίες θανάτου αλλά επηρεάζει, σημαντικά και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Δύο μελέτες από τις ΗΠΑ έδειξαν ότι η ποιότητα ζωής ασθενών που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια είναι πολύ επηρεασμένη σε σχέση με άλλες παθήσεις και συνδυάζεται με αυξημένο αριθμό εισαγωγών και επισκέψεων 25 στα εξωτερικά ιατρεία. (Εικόνα 10) Εικόνα 10: Ποιότητα ζωής σε χρόνιες ασθένειες Πηγή: Me Murray, EHJ 998;19(Suppl) Ειδικά, για τον Ελλαδικό χώρο, οι πιο πρόσφατες μετρήσεις έχουν δείξει ότι από τα 100 προώρως χαμένα χρόνια αναμενόμενης ζωής στον ανδρικό πληθυσμό, 27

28 το 31% οφείλονται σε ατυχήματα και δηλητηριάσεις, το 27% σε νοσήματα του κυκλοφορικού συστήματος και το 25% στον καρκίνο, ενώ αντίστοιχα στις νέες γυναίκες, το 38% οφείλονται στον καρκίνο, 22% σε νοσήματα του κυκλοφορικού συστήματος και το 18% σε ατυχήματα και δηλητηριάσεις6. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου αποτελεί αιτία θανάτου περίπου για Έλληνες έναντι το 1970 (αύξηση κατά 31,70%)26. (Εικόνα 11) ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Y e a r Εικόνα 11: Ετήσια μετεμφραγματική θνητότητα στην Ελλάδα Πηγή: E.T.Chimonas Current Medical Research and Opinion 2001 ;17:27 Μολονότι η καρδιαγγειακή νόσος παραμένει η νόσος του 21ου αιώνα λόγω της δημογραφικής γήρανσης του πληθυσμού, ελπιδοφόρα είναι τα μηνύματα πληθώρας ερευνών, σύμφωνα με τα οποία λόγω της πρώιμης ανίχνευσης και της καλύτερης διαχείρησης των αιτιολογικών παραγόντων, η θνητότητα από ισχαιμική καρδιοπάθεια φαίνεται να παρουσιάζει μείωση στις ΗΠΑ και στη Δυτική Ευρώπη27 28'29. (Εικόνα 12) 28

29 900 η Finland USA England Scotland ^ti" New Zealand I------, Εικόνα 12: Διεθνείς τάσεις θνητότητας λόγω στεφανιαίας νόσου Πηγή: (7πίοΙι1εγ ΙΑ, ΕΗΙ 2002;23(2)112 Αντίθετα, στην Ελλάδα όπως και στις πρώην ανατολικές χώρες παρατηρείται μια ανοδική πορεία στην ετήσια θνητότητα από καρδιαγγειακές παθήσεις30. Σύμφωνα με μια μελέτη του Πανεπιστημίου της Κρήτης31, αυτό το φαινόμενο ίσως να οφείλεται στις διαιτητικές αλλαγές που παρατηρούνται τα τελευταία 25 χρόνια, στην πατρίδα μας μια και τα επίπεδα χοληστερόλης, της αρτηριακής πίεσης και του body mass index παρουσιάζουν αύξηση μεταξύ 1960 και Ένα άλλο αξιοσημείωτο επιδημιολογικό χαρακτηριστικό που παρατηρείται είναι η μείωση της ενδονοσοκομειακής θνητότητας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου τόσο στις ΗΠΑ και στη Δυτική Ευρώπη όσο και στη χώρα μας" (Εικόνα 13). 29

30 Year Εικόνα 13: Τάσεις ενδονοσοκομειακής θνητότητας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου Πηγή: Ε. Τ. Chimonas, Current Medical Research and Opinion 2001; 17:27 Όμως, παρά το γεγονός ότι η θνητότητα κινείται προς χαμηλότερα επίπεδα, ο αριθμός των επεμβάσεων επαναγγείωσης αυξάνεται, γεγονός που εξηγείται, πιθανότατα, από την αυξανόμενη επιβίωση μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. (Εικόνα 14) USA neurope GREECE Εικόνα 14 : Η διάχυση της ΟΑΒΌ στην Ευρώπη, στην Ελλάδα και στις ΗΠΑ Πηγή: ΨίηάεοΙίεΓ 8., εΐ ά\ 30

31 Η αυξανόμενη, λοιπόν, διάχυση της παρεμβατικής τεχνολογίας τόσο στον υπόλοιπο κόσμο όσο και στην Ελλάδα σε συνδυασμό με τη σημαντική συμμετοχή της στην αύξηση του υγειονομικού κόστους, οδηγεί στην αναζήτηση και αξιολόγηση νέων μεθόδων επαναγγείωσης, πιο εκλεπτυσμένων που δεν υστερούν σε ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. 1.3 Η Θεραπευτική αντιμετώπιση της Στεφανιαίας νόσου Οι τρόποι θεραπείας της ισχαιμικής καρδιοπάθειας παρουσιάζουν διαφοροποιήσεις. Αν στον ασθενή διαγνωστεί στηθάγχη, τότε μπορεί να αντιμετωπιστεί με δύο διαφορετικούς τρόπους. Κατά πρώτον μπορεί να εφαρμοστεί φαρμακευτική αγωγή, με μια ποικιλία φαρμάκων. Ο δεύτερος τρόπος είναι ο ασθενής να αντιμετωπιστεί με επεμβατικές τεχνικές: καθετηριασμός ή στεφανιαία αγγειογραφία και στη συνέχεια με μία από της δύο διαδικασίες επαναγγείωσης, την Διαδερμική Αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty- PTCA) και την Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη - ΑΣΠ (Coronary Artery Bypass Graft - CABG), το γνωστό Bypass. Οι αποφάσεις για το ποια από τις δύο διαδικασίες θα ακολουθηθεί σχετίζονται με την ηλικία του ασθενή, τον αριθμό των αποφραγμένων αρτηριών, τη γενική υγεία του ασθενή και τη διαθεσιμότητα των κατάλληλων προϋποθέσεων καθώς και του εξειδικευμένου προσωπικού. Η φαρμακευτική αγωγή συχνά ως χαμηλής τεχνολογίας επιλογή, που σημαίνει λιγότερο σταθερό κόστος και οριακό κόστος χρήσης που δεν απαιτεί άφθονους πόρους εργασίας, εξοπλισμού, κλπ. Οι επεμβατικές τεχνικές αντίθετα θεωρούνται ως ύψηλής τεχνολογίας θεραπεία, που χαρακτηρίζεται από υψηλό σταθερό κόστος για την παροχή φροντίδας καθώς και από υψηλό οριακό κόστος για κάθε χρήση. Αξιοσημείωτο είναι και το γεγονός ότι ορισμένα φάρμακα όπως οι 31

32 παράγοντες που επιδρούν στο σύστημα αγγειοτενσίνης-ρενίνης που μπορούν να θεωρηθούν ως υψηλής τεχνολογίας θεραπεία. Στην οξεία φάση μετά από το πρώτο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπάρχουν δύο κύριες στρατηγικές για τη θεραπεία πρώτης γραμμής: η άμεση διάθεση θρομβολυτικής αγωγής ή η άμεση Διαδερμική Αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών (PTCA). Τα προηγούμενα χρόνια υπήρχαν διαφορετικές απόψεις και έρευνες για να προσδιοριστεί ποια θεραπεία πρώτης γραμμής οδηγεί καλύτερα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Τα θρομβολυτικά φαίνεται να οδηγούν σε σημαντικά χαμηλότερη θνητότητα από την (PTCA). Ωστόσο στοιχεία από την μελέτη του MacClellan από το 1998 επισήμαναν ότι οικονομικοί παράγοντες φαίνεται να συμβάλουν στις ιατρικές αποφάσεις σε σχέση με την επιλογή της στρατηγικής θα ακολουθηθεί Θρομβολυτική αγωγή Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για τους ασθενείς με OEM έχουν αλλάξει κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 40 ετών. Έτσι, στις δεκαετίες του 60 και του 70 οι ιατρικές φροντίδες επικεντρώνονταν στη θεραπεία των απειλητικών για τη ζωή αρρυθμιών. Αργότερα, στην δεκαετία του '80 άρχισαν να διεξάγονται ευρείες κλινικές δοκιμές με σκοπό την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων που λύουν τους θρόμβους (θρομβολυτικά). Με τη λύση του θρόμβου, αποκαθίσταται η βατότητα της στεφανιαίας αρτηρίας και επομένως αποφεύγεται η ιστική (καρδιακή) νέκρωση. Όσο νωρίτερα επιτευχθεί η θρομβόλυση τόσο μικρότερης έκτασης είναι και η ιστική βλάβη. Η αποκατάσταση της αρτηριακής βατότητας μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο με μηχανικά μέσα (διάσπαση του θρόμβου) όσο και με χημικά μέσα, με την ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικών παραγόντων που επιταχύνουν τη διάλυση του θρόμβου. Οι 32

33 παράγοντες αυτοί είναι γνωστοί ως ενεργοποιητές του πλασμιγόνου, αφού η δράση τους οφείλεται στην ενεργοποίηση του ανενεργού στο πλάσμα πλασμιγόνου, και μετατροπή του στο δραστικό πρωτεολυτικό ένζυμο πλασμίνη. Η πλασμίνη διασπά μια σειρά από πρωτεΐνες, όπως το ινώδες [το οποίο ακολούθως αποδομείται σε διαλυτά προϊόντα αποδόμησης του ινώδους (ΕϋΡε)], το ινωδογόνο και οι παράγοντες V και VII, οι οποίοι συμμετέχουν στην πήξη του αίματος, διασπώντας έτσι τα αιμοστατικά βύσματα και παρεμποδίζοντας ταυτόχρονα την επέκτασή τους. Στα θρομβολυτικά φάρμακα περιλαμβάνονται η ρετεπλάση, η αλτεπλάση και η τενεκτεπλάση που λειτουργούν ως ενεργοποιητές του πλασμιγόνου, καθώς και άλλα τα οποία όμως δεν αποτελούν αντικείμενο συζήτησης στην παρούσα εργασία. Η θρομβολυτική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί εκτός από το ΟΕΜ, και σε άλλες θρομβωτικές καταστάσεις όπως η πνευμονική εμβολή και η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση 34. Η ανταπόκριση στην θρομβόλυση εξαρτάται από την ηλικία του θρόμβου, τον όγκο του θρόμβου, την έκταση της φλεβικής απόφραξης και την τοπική συγκέντρωση του θρομβολυτικού. Θρόμβοι παλαιότεροι των 5-7 ημερών λύονται με δυσκολία καθώς έχουν αρχίσει να καθηλώνονται στο τοίχωμα της φλέβας και να οργανώνονται. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε θρομβώσεις μέχρι 3 ημερών και πνευμονικές εμβολές μέχρι 7 ημερών35. Η μάζα του θρόμβου επηρεάζει το αποτέλεσμα καθώς μεγάλοι θρόμβοι απαιτούν λυτική θεραπεία για πολλές ώρες ή ημέρες σε αντίθεση με τους μικρούς θρόμβους των στεφανιαίων αγγείων που λύονται σε 1-2 ώρες. Επίσης, οι θρόμβοι που καλύπτουν μερικώς τον αυλό της φλέβας λύονται ευκολότερα από άλλους που προκαλούν πλήρη απόφραξη. Η θρομβολυτική αγωγή προκαλεί ελάττωση της μάζας του θρόμβου 3,7 φορές περισσότερο από την αντιπηκτική θεραπεία αλλά το αποτέλεσμα αυτό συνοδεύεται από 2,9 φορές 33

34 υψηλότερη συχνότητα αιμορραγνκών επιπλοκών 36. Αξιοσημείωτο είναι ότι η ιστική νέκρωση δύναται να επέλθει ακόμη και σε διάστημα μιας ώρας εφόσον δεν γίνει προσπάθεια αρτηριακής διάνοιξης Η Επίδραση του χρόνου έναρξης της Θρομβόλυσης στη Θνητότητα Είναι γεγονός ότι η προσπάθεια έγκυρης έναρξης της θρομβολυτικής αγωγής αποσκοπεί στην πρόληψη των θανατηφόρων καρδιακών βλαβών που υφίστανται οι εμφραγματίες κατά τις πρώτες ώρες και ημέρες από την εκδήλωση της νόσου. Ωστόσο, υπάρχουν και περιπτώσεις ασθενών στις οποίες η έναρξη της θρομβόλυσης αμέσως μετά την εκδήλωση συμπτωμάτων συνοδεύεται από πολύ φτωχή πρόγνωση. Κατά συνέπεια, η εξαγωγή συμπερασμάτων αναφορικά με τη συσχέτιση της μείωσης της θνητότητας και του χρόνου χορήγησης του θρομβολυτικού σκευάσματος απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Το γεγονός αυτό παρατηρείται και σε τρεις δημοσιευμένες μελέτες : > Ο Collins και οι συνεργάτες του μελέτησαν ασθενείς, στους οποίους χορηγήθηκε θρομβόλυση ενδο-νοσοκομειακά και έγινε ανάλυση με βάση το χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η θνητότητα αυξάνεται μεν με την καθυστέρηση της θρομβόλυσης, χωρίς ωστόσο, να παρατηρείται ιδιαίτερα απότομη αύξηση της θνητότητας μετά τις πρώτες δύο ώρες. > Ο Newby και οι συνεργάτες του38 διενέργησαν μία μελέτη βασισμένη στο χρόνο χορήγησης, από στοιχεία που προέκυψαν από τη μελέτη GUSTO I. Στη μελέτη αυτή ξεχώρισαν τρεις φάσεις: μία σταδιακή σχεδόν γραμμική, αύξηση της θνητότητας με καθυστέρηση χορήγησης 4 ωρών ή περισσότερο, μία πιο απότομη, σχεδόν γραμμική, αύξηση για τις πρώτες 2-4 ώρες καθυστέρησης και μία αντίστροφη τάση για καθυστερήσεις μικρότερες των δύο ωρών. 34

35 f TQ > O Boersma και οι συνεργάτες του εκπόνησαν μία μετα-ανάλυση προσθέτοντας μικρότερα δείγματα ασθενών (περίπου 100 ασθενείς). Στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν και οι ομάδες ασθενών της μελέτης ΕΜΙΡ40 (European Myocardial Infarction Project Group). Στην ανάλυση προέκυψαν στοιχεία για μια μη γραμμική, σχέση μεταξύ χρόνου της καθυστέρησης και της θνητότητας. Ωστόσο παρά τις προαναφερθείσες διαφορές, κρίσιμο εξακολουθεί να παραμένει το διάστημα της μιας ώρας για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της Στεφανιαίας Νόσου. Η ΠΟΥ εξέδωσε τις ακόλουθες κατευθυντήριες οδηγίες41: > Στους πάσχοντες από καρδιακή προσβολή η θρομβόλυση θα πρέπει να παρέχεται εντός εξήντα λεπτών από την έναρξη των συμπτωμάτων, από εξειδικευμένο προσωπικό και σε νοσοκομειακές δομές > Ωστόσο, αν ο χρόνος πρόσβασης στο νοσοκομείο υπολογίζεται ότι θα υπερβεί τα τριάντα λεπτά, τότε συστήνεται η έναρξη της θρομβόλυσης σε προνοσοκομειακές δομές Εια το σκοπό αυτό το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Αγγλίας έχει θέσει σε εφαρμογή τριετές πρόγραμμα εκπαίδευσης και εξοπλισμού των πληρωμάτων των ασθενοφόρων, ώστε να είναι σε θέση να παρέχουν ασφαλή και αποτελεσματική θρομβόλυση έχοντας ως απώτερο στόχο τη διάσωση 3000 ατόμων ετησίως Οι Αντενδείξεις και οι Παρενέργειες της Θρομβόλυσης Παρότι τα σύγχρονα φαρμακευτικά θρομβολυτικά σχήματα έχουν καταρτιστεί από επιστημονικές εταιρείες κατόπιν εμπεριστατωμένων κλινικών δοκιμών, εντούτοις η θρομβόλυση δεν ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς. Εια παράδειγμα η καθυστερημένη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας εκ μέρους του ασθενούς, συνήθως καθιστά το συγκεκριμένο ασθενή μη επιλέξιμο για την εφαρμογή θρομβόλυσης 42,43. 35

36 Επιπρόσθετα, πιθανή αιμορραγική προδιάθεση (προβλήματα πήξης), βλάβες που κινδυνεύουν να αιμορραγήσουν (πεπτικό έλκος, πνευμονική φυματίωση, σπλαχνικός καρκίνος, πιθανό διαχωριστικό αορτής κλπ) αυξημένη συστολική Α.Π. (>160 mmhg), προχωρημένη ηλικία (>75 ετών), χαμηλό σωματικό βάρος (<60 κιλά), περίοδος εγκυμοσύνης ή λοχείας (για τις γυναίκες) όπως και γνωστή αγγειακή εγκεφαλική νόσος ή εγχείρηση το τελευταίο δίμηνο, ενδοκρανιακό νεόπλασμα, οξεία παγκρεατίτιδα, και ηπατική ανεπάρκεια θεωρούνται ανασταλτικοί παράγοντες για τη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής44. Στις σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνονται η διαβητική αμφιβληστροπάθεια, η per os θεραπεία με αντιπηκτικά, η παρατεταμένη καρδιοπνευμονική ανάνηψη, οι μη συμπιεσμένες θέσεις παρακέντησης και η νεφρική ανεπάρκεια 45. Όπως όλα τα φαρμακευτικά σκευάσματα έτσι και τα θρομβολυτικά φάρμακα συνοδεύονται (σε κάποιο ποσοστό) και από ανεπιθύμητες ενέργειες οι κυριότερες εκ των οποίων είναι οι εξής: αιμορραγία στο σημείο της ένεσης αλλά και αλλού (εγκεφαλική αιμορραγία) αλλεργική αντίδραση, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ναυτία, έμετος. Η αιμορραγία προκαλείται συνηθέστερα από τους μη εκλεκτικούς ενεργοποιητές του πλασμιγόνου, οι οποίοι ενεργοποιούν το πλασμιγόνο αδιάκριτα σε ολόκληρη την κυκλοφορία, οπότε και δημιουργείται μία γενικευμένη λυτική κατάσταση, ενέχοντας τον κίνδυνο πρόκλησης σοβαρών αιμορραγικών επιπλοκών 46. Συνεπώς, η επιλογή ή μη της θρομβόλυσης ως θεραπείας εκλογής για την αντιμετώπιση του OEM θα πρέπει να γίνεται κατόπιν προσεκτικής στάθμισης των αναμενόμενων ωφελειών και των ενδεχόμενων κινδύνων. 36

37 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Οι συνεχώς αυξανόμενες υγειονομικές ανάγκες του πληθυσμού σε συνδυασμό με τη σπανιότητα των διαθέσιμων πόρων του συστήματος υγείας καθιστά ολοένα και πιο αναγκαία την αναζήτηση της κλινικής αποτελεσματικότητας και οικονομικής αποδοτικότητας των προτεινόμενων εναλλακτικών θεραπειών και ιατρικών παρεμβάσεων. Η Κοινωνικο-οικονομική αξιολόγηση είναι μια ερευνητική μέθοδος που έχει σκοπό να βελτιώσει τις γνώσεις σε ζητήματα κόστους και αποτελεσματικότητας των υγειονομικών παρεμβάσεων, ώστε να επιτευχθεί η βέλτιστη, οικονομικά, διαχείριση της ασθένειας78. Οι τεχνικές Κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης επιτρέπουν να αναδειχθούν εκείνα τα υγειονομικά προγράμματα και οι θεραπείες που είναι ταυτόχρονα ιατρικώς αποτελεσματικά και οικονομικώς αποδοτικά, συμβάλλοντας στην προσπάθεια ανάπτυξης της άριστης θεραπευτικής με την αποδοτικότερη χρήση των υγειονομικών πόρων. 2.1 Κοινωνικο-οικονομικά μεγέθη Υπάρχουν ορισμένα μεγέθη τα οποία είναι απαραίτητα για την πραγμάτωση μιας κοινωνικο-οικονομικής αξιολόγησης. Τα περισσότερα από αυτά προέρχονται από τις κοινωνικές επιστήμες, ειδικότερα από την κοινωνιολογία, ψυχολογία και οικονομία, ως επίσης και από την επιχειρησιακή έρευνα και την κλινική λήψης απόφασης Δαπάνες Στην Κοινωνικο-οικονομική αξιολόγηση δαπάνες είναι οι πόροι που δαπανούνται για την επίτευξη ενός επιθυμητού αποτελέσματος π.χ. επιθυμητού επιπέδου υγείας. Στους πόρους περιλαμβάνονται: 1. Οι πόροι των υπηρεσιών υγείας, όπως π.χ.: 37

38 ν' Ανθρώπινο δυναμικό ν' Η χρήση του εξοπλισμού ν' Φάρμακα ν' Αναλώσιμα υλικά 2. Οι πόροι εκτός των υπηρεσιών υγείας (εκτός του τομέα υγείας). Παρόλο που αυτές οι υπηρεσίες παρέχονται δωρεάν η χρήση τους σε μια θεραπευτική διαδικασία συνεπάγεται κάποιο κόστος, γιατί αν αυτή είχε προληφθεί θα χρησιμοποιούνταν σε μια άλλη ωφέλιμη δραστηριότητα. 3. Οι πόροι των ασθενών και των οικογενειών τους ν' Προσωπικός χρόνος: χρόνος που βρίσκεται στο νοσοκομείο, μεταφορά στις υπηρεσίες υγείας, χρόνος για παραμονή στο σπίτι κλπ. Ορισμένος από αυτόν το χρόνο παίρνεται από το χρόνο εργασίας του και άρα η κοινότητα μπορεί να χάσει το παραγωγικό αποτέλεσμα. ν' ν' ν' Φάρμακα και υλικά που παρέχονται από την οικογένεια Μεταφορικά μέσα Αναπροσαρμογή του οικιακού χώρου Αν ο ερευνητής έπρεπε να καταμετρήσει όλους τους πόρους που δαπανούνται τότε το έργο το οποίο θα είχε να επιτελέσει θα ήταν πολύ μεγάλο. Πόσο μάλλον αν επρόκειτο να κάνει κάτι παρόμοιο για έναν ασθενή με χρόνια πάθηση ή για ένα άτομο με παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας. Για το λόγο αυτό ο ερευνητής που επιτελεί μια κοινωνικοοικονομική αξιολόγηση, επιλέγει μόνο τις δαπάνες που πιστεύει ότι έχουν απ ευθείας επίπτωση στην υγεία και την ευημερία του ασθενούς, ανάλογα, βέβαια, με την κάθε περίπτωση. Η μέτρηση των συνολικών δαπανών υγείας μιας χώρας αποτελεί μια αρκετά δύσκολη διαδικασία λόγω, των σημαντικών πρακτικών και μεθοδολογικών 38

39 προβλημάτων που υπάρχουν. Τα προβλήματα αυτά αφορούν όχι μόνο τον τρόπο καταγραφής και μέτρησης των δαπανών αλλά και αυτές τις ίδιες τις δαπάνες που πρέπει να συμπεριληφθούν στις μετρήσεις, αφού ο υγειονομικός τομέας δεν είναι σαφώς οριοθετημένος. Επιπλέον, προβλήματα δημιουργούνται στη μέτρηση των δημοσίων δαπανών υγείας από την πληθώρα των κρατικών φορέων που δαπανούν πόρους για την υγεία. Τρεις είναι οι βασικές κατηγορίες δαπανών υγείας από την πλευρά της κατανάλωσης: οι ιατρικές, οι νοσοκομειακές και οι δαπάνες φαρμακευτικών αγαθών και άλλων προϊόντων. Αναλυτικότερα και κατά κατηγορία παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.1. Πίνακας 2.1: Βασικές κατηγορίες δαπανών Υγείας Ιατρικές Νοσοκομειακές Φαρμακευτικές Αμοιβές ιατρών Δαπάνες για νοσηλεία Φ Δαπάνες για φάρμακα Αμοιβές οδοντιάτρων Δαπάνες επεμβάσεων Φ Δαπάνες για πρόσθετη περίθαλψη (π.χ.οπτικά) Αμοιβές φυσιοθερ/των Κλπ Δαπάνες για διάφορες Φ Δαπάνες εργαστηριακών & παρακλινικών εξετ. Φ Δαπάνες για φάρμακα θεραπείες π χ λουτροθεραπεία Δαπάνες για εργαστηριακές & ακτινοδιαγνωστικές εξετ. Πηγή: Θεοδώρου Μ. Συστήματα Υγείας και Ελληνική Πραγματικότητα, 1996,ρρ. 149 Για τον υπολογισμό, όμως, των συνολικών δαπανών θα πρέπει να προσθέσουμε και τις δαπάνες για τη δημόσια υγεία, την πρόληψη και την αγωγή 39

40 υγείας, για κατάρτιση και επιμόρφωση των επαγγελματιών υγείας, για επενδύσεις και έρευνα και βέβαια τις διοικητικές δαπάνες. Οι δαπάνες υγείας μπορούν να μετρηθούν είτε ως ποσοστό επί του ΑΕΠ, είτε σε δολάρια ΗΠΑ εκφρασμένα σε μονάδες αγοραστικής δύναμης (Purchasing Power Parities, PPPs). Αυτό γίνεται για να ξεπεραστεί το πρόβλημα της διαφοράς των τιμών σε κάθε χώρα και να εξομοιωθεί η αγοραστική δύναμη του καταναλωτή. Έχει αποδειχθεί ότι το ύψος των δαπανών υγείας, η ανάπτυξη των συστημάτων υγείας και η γενικότερη κοινωνικο-οικονομική ανάπτυξη μιας χώρας συνδέονται μεταξύ τους. Από τη μελέτη των δαπανών υγείας στις διάφορες χώρες μπορούν να γίνουν οι εξής γενικεύσεις: S Χώρες με υψηλό κατά κεφαλή εισόδημα τείνουν να εμφανίζουν και υψηλές δαπάνες υγείας (υπάρχουν εντούτοις και μερικές χώρες που δεν ακολουθούν τη γενική αυτή τάση) S Οι δημόσιες δαπάνες υγείας τείνουν να αυξάνονται ταχύτερα από τις ιδιωτικές ή διαφορετικά οι πρώτες στην πορεία του χρόνου τείνουν να αναπληρώνουν τις δεύτερες Κόστος Η κατανόηση της θεωρίας του κόστους έχει μεγάλη σημασία, πρωταρχικά διότι το κόστος έχει άμεση σχέση με τη λήψη αποφάσεων. Η ορθολογική επιχείρηση οφείλει να συγκρίνει τα πλεονεκτήματα ή τα οφέλη με τα μειονεκτήματα ή το κόστος κάθε δυνατής επιλογής δράσης79. Μια επιχείρηση για να παράγει μια ορισμένη ποσότητα εκροής, χρησιμοποιεί μια ποικιλία οικονομικών εισροών (όπως ανθρώπινο δυναμικό, τεχνολογία). Οι οικονομικές αυτές εισροές βρίσκονται σε ανεπάρκεια και έχουν τιμές. Οι συνολικές δαπάνες που πραγματοποιεί η επιχείρηση κατά την παραγωγή του προϊόντος 40

41 συνιστούν το ολικό κόστος ή κόστος παραγωγής. Αυτό φαίνεται αρκετά απλό, υπάρχουν, όμως, δυσκολίες σχετικά με τον προσδιορισμό των οικονομικών εισροών καθώς και της έννοιας του κόστους που μπορεί να λάβει πολλές ερμηνείες. Κόστος μιας υπηρεσίας ή ενός αγαθού, σύμφωνα με την θεωρητική έννοια, είναι η αξία των παραγωγικών πόρων που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια μιας παραγωγικής διαδικασίας2. Η έννοια της αξίας είναι σύνθετη αλλά μπορεί να ταυτιστεί με την τιμή ενός προϊόντος ή μιας υπηρεσίας1. Η χρήση των παραγωγικών πόρων υποδηλώνει ότι στην έννοια του κόστους δεν υπεισέρχεται μόνο το σύνολο των πόρων οι οποίοι δεσμεύονται ή χρησιμοποιούνται άμεσα (πχ. Φάρμακα, υλικά), αλλά και των παραγωγικών πόρων με μεγάλη διάρκεια ζωής (πχ. Κτίρια, μηχανήματα), οι οποίοι είτε χρησιμοποιούνται και πρέπει να αντικατασταθούν, είτε θα μπορούσαν να αναλωθούν σε άλλη χρήση. Πιστεύεται συχνά ότι το κόστος ταυτίζεται με τις χρηματικές δαπάνες που κάνει η επιχείρηση για να αποκτήσει τις απαραίτητες εισροές2. Η άποψη αυτή δεν είναι απόλυτα ορθή. Σε μερικές περιπτώσεις, κάποια χρηματική δαπάνη μπορεί να μην αποτελεί κόστος και αντίστροφα, κάποιο κόστος είναι δυνατό να μην εμφανίζεται σαν χρηματική δαπάνη. Το κόστος αντανακλά τους πραγματικούς πόρους που ξοδεύονται για να παραχθεί μια υπηρεσία ή ένα αγαθό Εκτίμηση κόστους Το πρώτο στάδιο μιας κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης περιλαμβάνει την απαρίθμηση όλων των κατηγοριών του υγειονομικού κόστους (Πίνακας 2.2) και του οφέλους που θεωρούνται σημαντικές και περιλαμβάνει τόσο τις μετρήσιμες όσο και τις μη μετρήσιμες μεταβολές που απορρέουν από την εφαρμογή μιας υγειονομικής παρέμβασης. 41

42 Πίνακας 2.2: Κατηγορίες υγειονομικού κόστους Άμεσο Υγειονομικό Άμεσο Μη Υγειονομικό Έμμεσο Απροσδιόριστο ή Άϋλο Νοσοκομειακή Εξωνο/κη φροντίδα φροντίδα Φαρμακευτική αγωγή Φαρμακευτική αγωγή Φαγητό Χαμένες Πόνος εργατοώρες Ημέρες νοσηλείας Επισκέψεις σε ιατρείο Μεταφορές Θάνατος Θλίψη Διαδικασίες Διαδικασίες Διαμονή Ελλείψεις Εξετάσεις Εξετάσεις Συγγενικές φροντίδες βασικών Αμοιβές Αμοιβές Οικιακή βοήθεια αγαθών Επιπρόσθετα έξοδα Επιπρόσθετα έξοδα Ρουχισμός Κόστος για τα άλλα μέλη Εάν είναι σωστή η παρακάτω πρόταση ότι «δεν μπορούν να μετρηθούν όλα τα σημαντικά πράγματα και ότι δεν είναι σημαντικές όλες οι μετρήσεις» και επειδή το κόστος διαφοροποιείται όταν εξετάζεται από διαφορετική προοπτική, είναι θεμελιώδες σε κάθε οικονομική μελέτη να προσδιορίζεται με σαφήνεια ποια κατηγορία κόστους θα εκτιμηθεί και ποια όχι. Παρόλα αυτά, είναι δύσκολο να καθοριστεί το πραγματικό κόστος. Στο βιομηχανικό τομέα πολύ συχνά, για τον υπολογισμό του κόστους χρησιμοποιούνται επί μέρους ειδικές μελέτες90 οι οποίες υπολογίζουν χρονικά τις παραγωγικές δραστηριότητες. Αυτού του είδους οι μελέτες είναι δαπανηρές και απαιτούν τη συναίνεση όλων των εμπλεκόμενων. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο υπολογισμός των συλλογικών δεικτών απόδοσης, όπως η αναλογία κόστος-χρέωση, η οποία χρησιμοποιείται όταν οι νοσοκομειακές χρεώσεις μετατρέπονται σε νοσοκομειακό κόστος. Παρόλο που η συγκεκριμένη αναλογική μέθοδος κινείται σ' ένα φάσμα γενικότερων παρατηρήσεων και όχι τελικών λεπτομερειών, οι ερευνητές τη θεωρούν ευκολότερη από την προσπάθεια εκπόνησης μιας δύσκολης μελέτης χρόνου και δραστηριοτήτων. Στην πραγματικότητα, σε πολλές οικονομικές μελέτες 42

43 υπηρεσιών υγείας η αναλογία κόστος-χρέωση μπορεί να είναι ο μοναδικός διαθέσιμος μηχανισμός για την εκτίμηση του κόστους παραγωγής91. Βέβαια, όταν αποτιμούμε το κόστος θα πρέπει να γίνει σαφές ότι δεν ταυτίζεται με τη χρέωση92. Συνήθως, δεν υπάρχει μια σταθερή τιμή χρέωσης, διότι οι αγοραστές διαφέρουν μεταξύ τους κι έχουν τη δυνατότητα να διαπραγματευθούν με τους προμηθευτές διαφορετικές τιμές σε κάθε μονάδα υπηρεσιών. Έτσι οι χρεώσεις μπορεί να μην αντανακλούν το αληθινό κόστος παροχής μιας υπηρεσίας. Το πραγματικό κόστος μιας υπηρεσίας συνίσταται από την ομάδα των πόρων, που καταναλώνονται στην παρεχόμενη υπηρεσία. Η αξία αυτών των πόρων είναι η αξία της χαμένης ευκαιρίας να χρησιμοποιηθούν αυτοί οι πόροι με άλλο τρόπο. ΓΥαυτό οι χρεώσεις αντιπροσωπεύουν το κόστος μόνο στην περίπτωση που οι πελάτες πληρώνουν για την παροχή της υπηρεσίας. Άλλη μια δυσκολία, σχετικά με τις χρεώσεις, είναι το ότι αυτές είναι ίδιες και για το πάγιο και για το μεταβλητό κόστος. Από τη στιγμή που περιέχουν, συνήθως, ένα ποσοστό από το γενικό κόστος, το πάγιο κόστος πρέπει να κατανέμεται στις διάφορες παρεχόμενες υπηρεσίες. Παρόλα αυτά, εάν για οποιοδήποτε λόγο ο αριθμός των παρεχόμενων υπηρεσιών μειωθεί, τότε είναι δυνατόν να μην καλυφθεί το γενικό κόστος, τουλάχιστον σε σύντομο χρονικό διάστημα. Επίσης, ένα ποσοστό των χρεώσεων μπορεί να αποτελούν και οι επιχορηγήσεις / επιδοτήσεις για άλλα προϊόντα. Για παράδειγμα, σε μερικά νοσοκομεία οι χρεώσεις για τα φαρμακευτικά προϊόντα συμβάλλουν στην επιδότηση άλλων υπηρεσιών, για τις οποίες δεν υπάρχουν χρεώσεις ή ακόμα και όταν υπάρχουν, αυτές σπάνια αντιπροσωπεύουν το πραγματικό κόστος (διατροφικές συμβουλές). 43

44 2.3 Εκτίμηση αποτελέσματος - οφέλους Οι επιπτώσεις ή αποτελέσματα είναι τα ποσοτικά και ποιοτικά αποτελέσματα που απορρέουν από τη χρησιμοποίηση ενός προϊόντος (ενός φαρμάκου ή μιας παρέμβασης). Αρκετές επιπτώσεις δε μετρώνται σε αριθμητικά μεγέθη, αλλά μπορεί να μετρηθούν είτε ως κλινικά σημεία όπως η θνητότητα, το προσδόκιμο επιβίωσης, είτε ως μέτρηση της ποιότητας ζωής95. Στις μελέτες κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης ως όφελος ερμηνεύονται οι θετικές επιπτώσεις των εξεταζόμενων εναλλακτικών θεραπειών, μπορεί, όμως, να μετρηθεί σαν βελτίωση του επιπέδου υγείας και/ή σαν εξοικονόμηση στη χρήση των πόρων. Πρέπει να σημειωθεί ότι το όφελος μιας θεραπείας μπορεί να είναι αρνητικό (πχ χειροτέρευση λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών). Γενικότερα, υπάρχουν τρεις κατηγορίες επιπτώσεων οι οποίες είναι: οι κλινικές, οι ψυχοκοινωνικές και οι οικονομικές. Οι κλινικές επιπτώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν : Όσα αφορούν τη νοσηρότητα (θεραπεία οξέων περιστατικών, έλεγχος χρονιών καταστάσεων και μείωση της αναπηρίας) από τη χρήση ενός φαρμάκου ή μιας υπηρεσίας Όσα αφορούν τη θνησιμότητα (αριθμός ατόμων που σώθηκαν ή αριθμός ετών που εξασφαλίστηκαν) Σε ενδιάμεσες καταστάσεις (π.χ.αριθμός σωστών διαγνώσεων) Οι ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις περιλαμβάνουν τα λιγότερα «μη ορατά» αποτελέσματα τα οποία δε θεωρούνται μετρήσιμα. Συγκεκριμένα παραδείγματα αποτελούν η μέτρηση της ποιότητας ζωής, η μέτρηση της χρησιμότητας ενός φαρμάκου ή μιας παρέμβασης ή η μέτρηση των ποιοτικά προσαρμοζόμενων ετών 44

45 ζωής. Τέλος, παραδείγματα οικονομικών επιπτώσεων αποτελούν οι ημέρες νοσηλείας, οι ιατρικές εξετάσεις, η παραγωγικότητα ή οι απουσίες από την εργασία. Επειδή, τα οφέλη δεν είναι συγκρίσιμα σ'όλες τις φάσεις της υγειονομικής παρέμβασης, θα πρέπει να προσδιορίζονται με σαφήνεια, ανάλογα με τη μέθοδο της κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης που έχει επιλεγεί. Για παράδειγμα στην ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας, τα αποτελέσματα - οφέλη εκφράζονται σε φυσικές μονάδες όπως ο αριθμός των ανθρώπων που σώθηκαν, ο αριθμός των κερδισμένων ετών ζωής ή τα ποιοτικά σταθμισμένα χρόνια ζωής (ζλλευε) και δε μετατρέπονται σε χρηματικές μονάδες ενώ, αντίθετα σε μια ανάλυση κόστους - οφέλους τα αποτελέσματα μετατρέπονται σε χρηματικές μονάδες96. Αναλυτικά, θα αναφερθούμε στους κυριότερους δείκτες αποτελεσματικότητας: Κλινικά σημεία Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα κλινικά σημεία δεν είναι συγκρίσιμα σε όλες τις φάσεις της ασθένειας ή σε όλες τις ιατρικές παρεμβάσεις. Διακρίνονται σε ενδιάμεσα και σε τελικά. Στα ενδιάμεσα περιλαμβάνονται οι επιπτώσεις των θεραπευτικών παρεμβάσεων που επέρχονται στο ενδιάμεσο στάδιο που παρεμβάλλεται μεταξύ υγειονομικής παρέμβασης και τελικής μεταβολής της υγείας των ασθενών. Ενδιάμεσα αποτελέσματα είναι: ^ Δείκτες παραγωγικότητας των υγειονομικών υπηρεσιών, πχ. Ο αριθμός των εξετάσεων, των εισαγωγών, των ημερών νοσηλείας κλπ. 'λ Ενδιάμεσες επιπτώσεις των υγειονομικών παρεμβάσεων στην υγεία του ασθενούς πχ. Δείκτες συμπτωμάτων, ενοχλήσεων, πιθανότητα εμφάνισης της νόσου ή εργαστηριακά αποτελέσματα πχ. Μείωση της αρτηριακής πίεσης. Αν και η μέτρηση των ενδιάμεσων εκροών είναι συνηθέστερη λόγω της σχετικής διαθεσιμότητάς τους, πιο κατάλληλες για τη συγκριτική αξιολόγηση δύο θεραπειών 45

46 είναι οι τελικές επιπτώσεις τους στο επίπεδο υγείας των ασθενών. Το ουσιαστικό κριτήριο κάθε θεραπείας είναι η βελτίωση ή χειροτέρευση της υγείας. Δηλαδή, αναζητούμε όχι μόνο το κατά πόσο η πτώση της αρτηριακής πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα οδήγησε σε μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου ή εμφράγματος (ενδιάμεσες εκροές) αλλά και αν όντως οδήγησε στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και του επιπέδου υγείας των ασθενών. > Επιβίωση Χρησιμοποιώντας το προσδόκιμο επιβίωσης σαν δείκτη αποτελεσματικότητας, μπορούμε να συγκρίνουμε όλες τις εναλλακτικές παρεμβάσεις που μειώνουν τη θνητότητα. Βέβαια, δεν υπάρχει ακριβής τρόπος να ορισούμε τον αριθμό των ζωών που σώζονται γιατί ουσιαστικά παρατείνονται. Έτσι, συχνά, χρησιμοποιούμε αντί του αριθμού των ζωών που σώθηκαν, τον αριθμό των κερδισμένων ετών ζωής96. Ένα πρόβλημα σε σχέση με τη μέτρηση του αριθμού των κερδισμένων ετών ζωής είναι η επικέντρωσή του μόνο στην επιβίωση χωρίς να αξιολογεί την ποιότητα ζωής. Επομένως, για να μπορέσουμε να αξιολογήσουμε διαφορετικά προγράμματα που επηρεάζουν τόσο τη διάρκεια όσο και την ποιότητα ζωής χρειαζόμαστε ένα διαφορετικό δείκτη εκτίμησης που επιχειρεί να ενσωματώσει και τον ποιοτικό χαρακτήρα όπως είναι τα ποιοτικώς σταθμισμένα χρόνια ζωής. Τα ποιοτικά σταθμισμένα χρόνια ζωής (ΟΑΕΥε) Τα ποιοτικά σταθμισμένα χρόνια ζωής χρησιμοποιούνται συχνά, στις έρευνες υπηρεσιών υγείας. Όταν σε μια μελέτη αναφέρεται ένα ζ)αευς ως όφελος, ουσιαστικά προσδιορίζεται η σπουδαιότητα κάθε πιθανής κατάστασης υγείας μ' ένα νούμερο (μια αξία), η σπουδαιότητα του οποίου κυμαίνεται από 1 (πολύ καλή υγεία) έως 0 (θάνατος) και το οποίο αντιπροσωπεύει τις σχετικές προτιμήσεις του ενδιαφερομένου πληθυσμού96. Αναφέρουμε σαν παράδειγμα τις παρακάτω, 46

47 ενδεικτικές αξίες των καταστάσεων υγείας που μπορεί να παρατηρηθούν στη στηθάγχη: παρενέργειες κατά τη θεραπεία της στηθάγχης = 0,98, ελαφρά στηθάγχη = 0,90, μέση στηθάγχη = 0,70, σοβαρή στηθάγχη = 0,5097. Η ταξινόμηση της στηθάγχης, στο παράδειγμα αυτό δεν είναι η κλασική ιατρική ταξινόμηση, έτσι όπως περιγράφεται από την καναδική καρδιολογική εταιρεία και την καρδιολογική εταιρεία της Νέας Υόρκης (ΝΥΗΑ). Η αξία 0,50 για τη σοβαρή στηθάγχη σημαίνει ότι μια ομάδα ασθενών πιστεύει πως ένας χρόνος ζωής με σοβαρή στηθάγχη, αξίζει τόσο όσο μισός χρόνος υγιούς ζωής. Η χρονική διάρκεια κάθε κατάστασης υγείας πολλαπλασιάζεται με την αξία της και το άθροισμα των αξιολογήσεων ισούται με τα QALYs. Τα ποιοτικά σταθμισμένα χρόνια ζωής ξεκαθαρίζουν τις προτιμήσεις των ασθενών για την ποιότητα ζωής και όχι μόνο για τη διάρκειά της. Σύμφωνα με τον Russell96 «εφόσον ο σκοπός της έρευνας στην υγεία είναι να κάνει τον κόσμο πιο υγιή, το σωστό είναι να αφήνεις τον κόσμο να κρίνει πιο θεωρεί καλύτερο ή χειρότερο ως αποτέλεσμα καθώς και τη σχετική σημασία των συνεπειών που επιφέρουν αυτά τα αποτελέσματα στην υγεία του». > Ασθενή σταθμισμένα χρόνια ζωής (DALYs: Disease-Adjusted Life Years) Τα Ασθενή σταθμισμένα χρόνια ζωής98 αποτελούνται από τα χαμένα χρόνια ζωής (YLL: Years of Life Lost) και από τα χρόνια ζωής με νοσηρότητα (YLD: Years Lived with Disability) DALYpYLLi+YLDi Τα DALYs είναι μια φόρμα των QALYs στα οποία οι αξίες των καταστάσεων υγείας είναι σταθμισμένες. Συνοψίζοντας, έχοντας κατανοήσει τις βασικές έννοιες του «οφέλους» θα πρέπει σε κάθε οικονομική αξιολόγηση να αποφασιστεί ποιο όφελος θα αποτιμηθεί και με ποιο τρόπο, βάσει της μεθόδου οικονομικής ανάλυσης που έχει επιλεγεί. 47

48 2.4 Προοπτική της οικονομικής ανάλυσης «Σε ποιόν αντανακλά το όφελος από μια υγειονομική παρέμβαση και ποιος πληρώνει γι'αυτό;»99 είναι ένα ερώτημα που απασχολεί κάθε ερευνητή. Η απάντηση δεν είναι απόλυτη γιατί το κόστος διαφοροποιείται ανάλογα με την οπτική γωνία από την οποία εξετάζεται. Επομένως, μια θεμελιώδης απόφαση που πρέπει να λαμβάνεται από την έναρξη μιας κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης είναι ο καθορισμός της προοπτικής, της άποψης δηλαδή, των διαφόρων φορέων που θα εξεταστεί. Οι φορείς είναι η κοινωνία, ο προμηθευτής υπηρεσιών υγείας, ο ασθενής και η οικογένειά του και ο τρίτος χρηματοδότης που συνήθως είναι οι ασφαλιστικοί οργανισμοί. Ένα άλλο ερώτημα που τίθεται είναι ποια προοπτική είναι προτιμότερη να υιοθετηθεί. Η απάντηση εξαρτάται από το σκοπό της μελέτης και επηρεάζει το είδος της ανάλυσης που θα ακολουθηθεί100. Για κάθε φορέα υπάρχουν διαφορετικές ανάγκες και διαφορετικά κριτήρια που θα χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση. Η Επιτροπή Δημόσιας Υγείας για το Κόστος - Αποτελεσματικότητα στην Υγεία και στην Ιατρική των ΗΠΑ100 μελετώντας και συγκρίνοντας τις δημοσιευμένες αναλύσεις κόστους - αποτελεσματικότητας αποφάσισε ότι υπερτερεί η άποψη της κοινωνίας, αφού είναι η μόνη που δε μετρά σαν όφελος για κάποιον, κάτι που αποτελεί κόστος ή απώλεια για κάποιον άλλο. Το κόστος για την κοινωνία είναι το πλέγμα του κόστους όλων των διαφορετικών κοινωνικών συστατικών, αφού περιέχει τη χαμένη παραγωγικότητα των ασθενών και τα έξοδα που συνεπάγεται η διαδικασία λήψης και παροχής ιατρικής φροντίδας101. Αυτή είναι η καλύτερη άποψη που πρέπει να χαρακτηρίζει τις αποφάσεις που λαμβάνονται στο πεδίο της πολιτικής υγείας. Όμως, το σύνολο του κόστους από την προοπτική της κοινωνίας είναι δύσκολο να αποτιμηθεί για όλες τις υγειονομικές παρεμβάσεις και τεχνολογίες και αξίζουν 48

49 εκείνες που είναι πολύ δαπανηρές ή που αποδίδουν μεγάλα κοινωνικά οφέλη όπως η μεταμόσχευση της καρδιάς. Στους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας συμπεριλαμβάνονται τα νοσοκομεία, οι ιδιωτικές κλινικές και οι επαγγελματίες υγείας, ενώ το κόστος παροχής υπηρεσιών είναι αυτό που ενδιαφέρει, ανεξάρτητα από τις χρεώσεις. Όμως, ελάχιστα νοσηλευτικά ιδρύματα διαθέτουν τη γνώση και την υποδομή για τον προσδιορισμό του πραγματικού οικονομικού κόστους των υπηρεσιών που προσφέρουν. Από την πλευρά του ασθενούς το ενδιαφέρον επικεντρώνεται κυρίως στον υπολογισμό των ιδίων εξόδων, εκείνων, δηλαδή που δεν καλύπτονται από τον ασφαλιστικό του οργανισμό συν οποιοδήποτε άλλο κόστος μπορεί να παρουσιαστεί σαν απόρροια της ασθένειας του, συμπεριλαμβανομένων και του χαμένου εργασιακού χρόνου. Ο τέταρτος χρηματοδότης περιλαμβάνει τους ασφαλιστικούς οργανισμούς δημοσίους ή ιδιωτικούς και το ενδιαφέρον του στρέφεται στην αποζημίωση των προμηθευτών υγείας. Το κόστος από αυτήν την άποψη ισούται με τις χρεώσεις τις οποίες αποδέχεται να πληρώσει κατόπιν διαπραγμάτευσης με τους προμηθευτές υπηρεσιών υγείας. Αυτή η προοπτική δεν είναι χρήσιμη παρά μόνο εάν εξεταστούν οι οικονομικές παράμετροι της ασφαλιστικής αγοράς. 2.5 Ανάλυση ευαισθησίας Συνήθως κατά τη διάρκεια μιας κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης δεν υπάρχουν ακριβείς πληροφορίες γύρω από το ζητούμενο ερευνητικό πρόβλημα. Η έλλειψη διαθέσιμων πληροφοριών όσον αφορά τις δαπάνες και τα αποτελέσματα - εκβάσεις από την εφαρμογή ενός θεραπευτικού σχήματος ή μιας νέας τεχνολογίας, συμβαίνει, συχνά, και ιδιαίτερα όταν η χρήση των πόρων είναι ασαφής ή όταν ακόμα δεν υπάρχουν ακριβείς τιμές παρά μόνο μια πιθανή προσέγγιση τιμών. Η ασάφεια 49

50 εμφανίζεται κυρίως σε τρεις τομείς, στις μεταβλητές που μελετώνται στη μέθοδο αξιολόγησης που επιλέχθηκε, καθώς στις υποκειμενικές εκτιμήσεις και αποφάσεις του αναλυτή100. Η διακύμανση των τιμών οφείλεται σε δύο κυρίως λόγους: σε γεωγραφικούς και σοβαρότητας της ασθένειας. Για παράδειγμα, ο Forbes και οι συνεργάτες105 του σε μια μελέτη τους βρήκαν ότι η τιμή μιας μονάδας αίματος κυμαίνεται μεταξύ μιας υψηλής τιμής $71 στα δυτικά των ΗΠΑ και μιας χαμηλής τιμής $53 στα νότια. Επίσης, άλλα παραδείγματα ασάφειας προκύπτουν παρακάτω : 'λ οι μελέτες διαφέρουν μεταξύ τους ως προς το μέγεθος του πληθυσμού, το χρονικό ορίζοντα κλπ 'λ η ανεύρεση του κατάλληλου ποσοστού εκπίπτωσης παραμένει ένα πρόβλημα ^ η επιδημιολογία μιας ασθένειας δηλαδή, η επιλογή των διαγνωστικών κριτηρίων όπου δεν υπάρχουν για κάθε ασθένεια ή το επιλεγμένο σύστημα ταξινόμησης των νόσων 'λ η συμπεριφορά του υγειονομικού προσωπικού S η συμμόρφωση του ασθενούς ή μη στις ιατρικές οδηγίες Κάτω από αυτές τις συνθήκες ασάφειας οι ερευνητές προσπαθούν να κάνουν μια όσο το δυνατόν καλύτερη εκτίμηση σύμφωνα με τις πληροφορίες που έχουν στη διάθεσή τους. Η τεχνική πάνω στην οποία βασίζεται η εκτίμηση αυτή ονομάζεται Ανάλυση Ευαισθησίας. Η μελέτη αυτή είναι χρήσιμη για την μελέτη της μεταβολής τόσο των ποσοτικών όσο και των ποιοτικών μεταβλητών και αποτελεί ένα στατιστικό έλεγχο που εξετάζει κατά πόσο η αβεβαιότητα στα δεδομένα του κόστους και του οφέλους μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της οικονομικής ανάλυσης100. Στην ανάλυση ευαισθησίας οι ανεξάρτητες μεταβλητές (πχ κόστος) 50

51 επιτρέπεται να διακυμαίνονται μεταξύ των τιμών, που προέκυψαν από τις μετρήσεις της ανάλυσης και μεταξύ των τιμών που προέκυψαν από τις αναλογίες κόστους - αποτελεσματικότητας και κόστους - οφέλους. Εάν η ανεξάρτητη μεταβλητή κινείται σ'ένα ευρύ πεδίο τιμών χωρίς ν'αλλάζουν τα αποτελέσματα, που προκύπτουν από τους υπολογισμούς των αναλογιών κόστους- αποτελεσματικότητας και κόστους - οφέλους, τότε και η ορθότητα των αποτελεσμάτων δεν αμφισβητείται. Εάν στην αντίθετη περίπτωση, τα αποτελέσματα είναι ευαίσθητα σε μια μικρή αλλαγή των ανεξάρτητων μεταβλητών, τότε δε μπορούμε να βασιστούμε στα αποτελέσματα που προέκυψαν από την επεξεργασία των δεδομένων. 2.6 Τεχνικές Κοινωνικο-οικονομικής Αξιολόγησης Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει κάποιος χρυσός κανόνας τον οποίο να χρησιμοποιούμε για να κρίνουμε αν μια παρέμβαση «αξίζει» να γίνει ή όχι, εντούτοις υπάρχουν διάφορα εργαλεία που μπορούν να βοηθήσουν την επιλογή μεταξύ εναλλακτικών χρήσεων των διαθέσιμων πόρων του υγειονομικού τομέα. Υπάρχουν έξι μέθοδοι κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης οι οποίες παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με το κόστος και την ιατρική αποτελεσματικότητα διαφόρων υγειονομικών προγραμμάτων και βοηθούν στη λήψη αποφάσεων. Σε όλες τις μεθόδους αναγνωρίζεται η έννοια του κόστους και μελετώνται οι δαπάνες, ενώ η διαφορά τους έγκειται στο διαφορετικό τρόπο εκτίμησης των αποτελεσμάτων. Στο Διάγραμμα 2.1 αναφέρονται τα κόστη και τα αποτελέσματα που χαρακτηρίζουν τις βασικές μεθόδους κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης : 51

52 Δαπάνες Παρέμβαση Αποτελέσματα Βελτίωση υγείας Πόροι που καταναλώθηκαν Γ 1 1 Κόστος Αποτελεσματικότητα Χρησιμότητα Ωφελιμότητα (Ε) (υ) (Β) 01 = Άμεσο κόστος Υγειονομικά αποτελέσματα ΩΑίΥε Χρηματικά οφέλη 02 = Έμμεσο κόστος Έκφραση σε φυσικές μονάδες 03 = Άϋλο κόστος Σε μονάδες χρησιμότητας Β1= Άμεσα οφέλη Β2 = Έμμεσα οφέλη Β3 = Απροσδιόριστα οφέλη Διάγραμμα 2.1: Κόστη και αποτελέσματα που χαρακτηρίζουν τις βασικές μεθόδους κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης 1. Ανάλυση Προσδιορισμού του κόστους: = Ανάλυση Ελαχιστοποίησης του κόστους: 0= Ανάλυση Κόστους-Αποτελεσματικότητας: 01+02/Ε 4. Ανάλυση Κόστους-Οφέλους: Β1+Β Ανάλυση Κόστους - Χρησιμότητας: 01+02/11 6. Ανάλυση Κόστους - Ασθένειας Αξιολόγηση Ποιότητας ζωής: Μετριόνται οι επιπτώσεις στην ποιότητα ζωή Ανάλυση Προσδιορισμού του κόστους Η ανάλυση προσδιορισμού του κόστους είναι η πιο απλή αλλά και πιο βασική μέθοδος οικονομικής ανάλυσης, θέτοντας το ερώτημα : «ποιό είναι το κόστος μιας θεραπευτικής παρέμβασης»106. Στη συγκεκριμένη ανάλυση προσδιορίζονται και καταγράφονται όλοι οι πόροι που αναλίσκονται και η μέτρησής τους εκφράζεται σε χρηματικές μονάδες, ενώ, κύριος στόχος της είναι ο προσδιορισμός του οικονομικού «βάρους» μιας ασθένειας ή μιας θεραπείας. 52

53 2.6.2 Ανάλυση Ελαχιστοποίησης του κόστους Η συγκεκριμένη μέθοδος ανάλυσης εφαρμόζεται για την αποτίμηση του κόστους δύο ή περισσοτέρων εναλλακτικών παρεμβάσεων με ισοδύναμα αποτελέσματα106. Η διαφορά της από την ανάλυση προσδιορισμού του κόστους έγκειται στο ότι η τελευταία έχει ως κύριο αντικείμενό της την αποτίμηση του κόστους μιας μόνο υγειονομικής παρέμβασης και όχι τη σύγκριση κόστους μεταξύ εναλλακτικών χρήσεων των διαθέσιμων πόρων με στόχο να βρεθεί ο λιγότερο δαπανηρός τρόπος επίτευξης του αποτελέσματος. Βέβαια, το να είναι δύο θεραπείες ισοδύναμες σημαίνει ότι τα φάρμακα, για παράδειγμα, πρέπει να έχουν την ίδια ακριβώς απόδοση σε όλους τους ασθενείς, κάτω από όλες τις συνθήκες, με παρόμοιο κίνδυνο παρενεργειών100. Τέτοιο επίπεδο ισοδυναμίας δε μπορεί συχνά, να πιστοποιηθεί με βεβαιότητα Ανάλυση Κόστους -Αποτελεσματικότητας Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται εκτεταμένα στον υγειονομικό τομέα. Πράγματι, από μια ανασκόπηση της διεθνούς ιατρικής βιβλιογραφίας θα παρατηρήσουμε έναν μεγάλο αριθμό δημοσιεύσεων107108,109 -πάνω από 100 άρθρα ετησίως- αναλύσεων κόστους αποτελεσματικότητας για τη σύγκριση αποτελεσμάτων υγείας και κόστους διαφόρων υγειονομικών προγραμμάτων, φαρμάκων ή παρεμβάσεων. Διάφοροι επιστημονικοί φορείς τόσο στις ΗΠΑ όσο και στην Ευρώπη ασχολούνται με την αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας προκειμένου να προσδιορίσουν στο μέτρο του δυνατού, το κόστος και τα οφέλη μιας τεχνολογίας ή παρέμβασης με τελικό σκοπό τη βελτίωση της σχέσης κόστους αποτελεσματικότητας. Τα κυριότερα επίσημα εθνικά προγράμματα και φορείς αναφέρονται παρακάτω110: S Το πρώτο πρόγραμμα που συστάθηκε είναι το Congressional Office of Technology Assessment (OTA) το 1975 στις ΗΠΑ με κύριο λόγο τη 53

54 γενική διαπίστωση ότι υπήρχε πολύ λίγη γνώση σχετικά με το πραγματικό κόστος, την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα και τις κοινωνικές επιπτώσεις της τεχνολογίας υγείας S 1st European Project of Coordination of Health Technology Assessment Activities (EUR-ASSESS) που είναι ένα πρόγραμμα στα πλαίσια του BIOMED-1 με σκοπό το συντονισμό των Ευρωπαϊκών δραστηριοτήτων στο χώρο αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας. Κύριος στόχος του είναι να αναπτύξει μια κοινά αποδεκτή μεθοδολογία αξιολόγησης, να προτείνει αποτελεσματικούς τρόπους διάχυσης πληροφοριών σχετικά με τα αποτελέσματα της αξιολόγησης και να ενθαρρύνει τη συνεχή επικοινωνία μεταξύ φορέων και επιστημόνων που δραστηριοποιούνται στο χώρο της αξιολόγησης. ^ International Society for Technology Assessment in Health Care (ISTAHC) που έχει ως κύριο στόχο της να ενθαρρύνει την έρευνα, την εκπαίδευση, τη συνεργασία και την ανταλλαγή πληροφοριών που σχετίζονται με τις κλινικές, οικονομικές και κοινωνικές επιπτώσεις της τεχνολογίας υγείας. 'λ Το Συμβούλιο Έρευνας και Ανάπτυξης (R&D), τμήμα του Υπουργείου Υγείας στη Μεγάλη Βρετανία που ιδρύθηκε το 1991 και εφαρμόζει ένα πρόγραμμα αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας ως μέρος της στρατηγικής για την έρευνα και τεχνολογία της Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας / Στον Καναδά το 1990 ιδρύθηκε το Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) το οποίο έπαιξε ένα σημαντικό ρόλο στη διάχυση των πληροφοριών σχετικά με την 54

55 αξιολόγηση της τεχνολογίας υγείας καθιερώνοντας συνεχή και άμεση συνεργασία με τους υπόλοιπους διεθνείς συναφείς φορείς. ^ Στην Ελλάδα δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί ουσιαστική δραστηριότητα στο χώρο της αξιολόγησης της τεχνολογίας υγείας. Οι μόνες ίσως προσπάθειες είναι η συμμετοχή της χώρας μας στο πρόγραμμα EUR- ASSESS και η πρόσφατη ίδρυση του ελληνικού τμήματος της ISTAHC με την Εταιρεία Αξιολόγησης Τεχνολογίας και Υπηρεσιών Υγείας. Σημαντική προσπάθεια καταβάλλεται από το τμήμα Νοσηλευτικής του Πανεπιστημίου Αθήνας στα πλαίσια δημιουργίας του Εργαστηρίου Αξιολόγησης των Υπηρεσιών Υγείας. Περιγραφή μεθόδου Η ανάλυση αυτή αποτιμά τόσο το κόστος παροχής μιας υγειονομικής υπηρεσίας όσο και τα αποτελέσματα που έχουν επιτευχθεί, ενώ έχει ως στόχο το ενδεχόμενο βελτίωσης των αποτελεσμάτων με αντάλλαγμα τη χρήση περισσότερων πόρων106. Η ανάλυση παρέχει πληροφορίες σχετικά με το κόστος και τα αποτελέσματα μεταξύ εναλλακτικών τρόπων αντιμετώπισης μιας ασθένειας, συμβάλλοντας σημαντικά στη λήψη αποφάσεων σχετικά με την «αξία τους»100. Σύμφωνα με τους Weinstein και Stason111η ανάλυση κόστους- αποτελεσματικότητας βασίζεται σε μια προσπάθεια της κοινωνίας να χρησιμοποιήσει τους διαθέσιμους πόρους έτσι, ώστε να παράγει το υψηλότερο αθροιστικό υγειονομικό όφελος. Όταν εκπονείται η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ως αναλογία κόστους αποτελεσματικότητας η οποία ορίζεται ως η διαφορά του κόστους δύο εναλλακτικών παρεμβάσεων προς τη διαφορά των αποτελεσμάτων τους, όπως φαίνεται και στην παρακάτω σχέση100: C E ^ = (Costz-Costß/iQALYz-QALY!) 55

56 Οι εισροές ή το κόστος (άμεσο υγειονομικό και μη και έμμεσο κόστος) μιας θεραπείας μετρώνται σε χρήμα, ενώ, οι εκροές ή τα υγειονομικά αποτελέσματα εκφράζονται σε φυσικές μονάδες όπως χρόνια ανθρώπινης ζωής που σώθηκαν ή ανθρώπινες ζωές ή ποιοτικά σταθμισμένα χρόνια ζωής (ΟΑΣΥε), χωρίς να μετατρέπονται σε χρηματικές μονάδες106. Σύμφωνα με την Επιτροπή για το Κόστος - Αποτελεσματικότητα στην Υγεία και την Ιατρική που συγκροτήθηκε το 1993 από την Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας των ΗΠΑ100 θεωρούνται τα ποιοτικά σταθμισμένα χρόνια ζωής, ως η καλύτερη έκφραση αποτελεσμάτων γιατί εμπεριέχει τόσο την έννοια της διάρκειας όσο και την ποιότητα της ανθρώπινης ζωής. Στο Διάγραμμα 2.2 παρουσιάζονται σχηματικά οι μεταβολές στους πόρους και στα οφέλη από μια παρέμβαση και πως συμπεριλαμβάνονται στην αναλογία κόστους αποτελεσματικότητας. Διάγραμμα 2.2: Σχηματική αναλογία κόστους - αποτελεσματικότητας Πηγή: Gold Μ. Cost effectiveness in Health and Medicine,1996 Οι αναλογίες κόστους αποτελεσματικότητας των διαφόρων υγειονομικών παρεμβάσεων παρουσιάζονται κατά φθίνουσα σειρά (υγειονομικές παρεμβάσεις με «μικρή» αναλογία κόστους αποτελεσματικότητας αποτελούν «καλές επιλογές») και συγκρίνεται το κόστος ανά μονάδα υγειονομικού αποτελέσματος, σε πίνακες όπου 56

57 είναι γνωστοί ως «league tables»ι12,113. Παραδείγματα τέτοιων πινάκων χρησιμοποιούνται τόσο στον τομέα της υγείας (Πίνακας 2.5 και Γράφημα 2.1) όσο και στον ευρύτερο τομέα της οικονομίας (καταναλωτικά αγαθά). Πίνακας 2.5: Αναλογίες κόστους-αποτελεσματικότητας διαφόρων ιατρικών παρεμβάσεων Νέα θερ α π εία Κ αθιερωμένη θεραπεία Χ αρακτηριστικά α σ θενώ ν C/E ratio CABG Συντηρητική αγωγή Νόσος στελέχους $7,000 σοβαρή στηθάγχη Ιατρική θεραπεία Μη θεραπεία σοβαρή ΑΥ $20,000 Αιμοδιάλυση Μη αιμοδιάλυση ΧΝΑ $35,000 Φάρμακα Χωρίς φάρμακα Ήπια ΑΥ $40,000 Φάρμακα για Χωρίς φάρμακα Χοληστερίνη >265 $180,000 την Χοληστερολαιμία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς ετών Πηγή: Goldman L. Cost-effective strategies in cardiology. In: Braunwald E, editor. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Saunders; p (8). Reprinted from Mark DB. Medical economics in cardiovascular medicine. In: Topol EJ, editor. Textbook of cardiovascular medicine. New York: Lippincott-Raven; Pp CABG: Coronary artery bypass graft surgery, AY: αρτηριακή υπέρταση, ΧΝΑ: χρόνια νεφρική ανεπάρκεια 57

58 32Τ 8 Τ 7 * 3 Τ 10Τ 5 Τ 22Τ [ Overall Hospital ID No Γράφημα 2.1: League table για ενδονοσοκομειακή θνητότητα (με 95% confidence interval) λόγω εμφράγματος του μυοκαρδίου (ασθενείς ηλικίας που εισήχθησαν σε 37 νοσοκομεία της Μ. Βρετανίας ) Πηγή: BMJ 2002 Janl2;324 (7329):95-8 Κριτική της ανάλυσης: Οι ιατρικές μελέτες που σχετίζονται με τα αποτελέσματα υγείας και το κόστος τους, ποικίλλουν ευρέως με αποτέλεσμα να δημιουργείται σύγχυση100. Πράγματι, υπάρχουν μελέτες που ενώ αφορούν τις ίδιες παρεμβάσεις παράγουν διαφορετικές αναλογίες κόστους αποτελέσματος. Αυτό το μεθοδολογικό πρόβλημα οφείλεται στο ότι η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί εσκεμμένα για την υποστήριξη οποιουδήποτε αποτελέσματος ή φαρμακευτικού προϊόντος όπως από μια φαρμακοβιομηχανία. Προκειμένου να λυθούν τέτοιου είδους συγχύσεις η Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας των ΗΠΑ συγκρότησε το 1993 την Επιτροπή για το Κόστος - Αποτελεσματικότητα στην Υγεία και την Ιατρική το πόρισμα100 της οποίας ανακοινώθηκε το 1996 και παρείχε ειδικές συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες για την τυποποίηση των αναλύσεων κόστους αποτελεσματικότητας. Επίσης, προσπάθειες για την εξασφάλιση της ποιότητας των αναλύσεων αποτελούν οι αυστηρές συστάσεις του Food and Drug Administration (FDA)100 στις ΗΠΑ για 58

59 τυποποιημένες αναλύσεις μεταξύ εναλλακτικών προϊόντων ή φαρμάκων καθώς και η πολιτική του επιστημονικού ιατρικού περιοδικού New England Journal of Medicine100 για την αξιολόγηση των άρθρων ανάλυσης κόστους αποτελεσματικότητας σύμφωνα με την οποία δεν κάνει δεκτή προς δημοσίευση καμία μελέτη στην οποία ο συγγραφέας της έχει οικονομική σχέση ή όφελος από το χορηγό - χρηματοδότη της έρευνας, προκειμένου να είναι αντικειμενικός κατά το σχεδίασμά της μελέτης. Σε διάφορα κράτη114 έχουν αναπτυχθεί επιτροπές όπου μελετούν και προτείνουν συστάσεις σχετικά με την τυποποίηση της μεθοδολογίας αναλύσεων κόστους και αποτελεσματικότητας. Παραδείγματα παρουσιάζονται συνοπτικά στον Πίνακα 2.6. Πίνακας 2.6: Κατευθυντήριες οδηγίες για την οικονομική ανάλυση σε διάφορες χώρες Χώρα Κατευθυντήοιεο οδηνίεζ Αποτέλεσιια Μέθοδος Προοπτική Αυστραλία Κατευθυντήριες γραμμές Ανάλογα με τη CMA.CEA Κοινωνία στη Φαρμακοβιομηχανία θεραπεία CUA για τα νέα φάρμακα(4) Ποιότητα ζωής CBA δεν προτιμάται Καναδά Κατευθυντήριες γραμμές Μέτρηση κόστους CMA Κοινωνία για την οικονομική αξιολόγηση ποσοστό εκπίπτωσης φαρμάκων (5) 5% ΗΠΑ Επιτροπή για το κόστος QALYs CEA Κοινωνία και την αποτελεσματικότητα με μέτρηση στην υγεία και Ιατρική (9) του αποτελέσματος σε μονάδες Χρησιμότητας Μ.Βρεττανία Κατευθυντήριες γραμμές μετρήσεις QOL CMA, CEA Κοινωνία για την οικονομική αξιολόγηση CBA, CUA του υγειονομικού τομέα (11) Πηγή: Stewart A. Am Η J 1999; 137:S53-S61 Μια ακόμα μεθοδολογική δυσκολία της χρησιμοποίησης της μεθόδου στις κλινικές μελέτες αφορά τη σύγκριση των αποτελεσμάτων100. Οι συγκρίσεις των αναλογιών του κόστους και της αποτελεσματικότητας πραγματοποιούνται εύκολα, 59

60 όταν η αποτελεσματικότητα των εναλλακτικών παρεμβάσεων είναι συγκρίσιμη. Για παράδειγμα, όταν μια θεραπεία διαθέτει υψηλότερη αναλογία κόστους αποτελεσματικότητας από μια άλλη θεραπεία, τότε, ενδεχομένως, να επιλεγεί αυτή, εφόσον υπάρχει μικρή διαφορά στις κλινικές αξίες των δύο θεραπειών (πχ επιλογή ενός από δύο συγκρινόμενα αντιβιοτικά σκευάσματα με κριτήριο το μικρό ποσοστό βελτίωσης στην αντιβακτηριδιακή κάλυψη). Όμως, εάν παρατηρείται μεγάλη διαφορά στην κλινική αποτελεσματικότητα, τότε οι ιατροί δεν μπορούν να συγκρίνουν τις δαπάνες ανά μονάδα βελτιωμένων αποτελεσμάτων για να προχωρήσουν στη διαδικασία λήψης απόφασης στην κλινική πράξη. Εάν τα αποτελέσματα δύο εναλλακτικών θεραπειών δεν έχουν σχέση μεταξύ τους (θεραπείες που έχουν ως αποτέλεσμα την επιμήκυνση της ανθρώπινης ζωής σε σχέση με θεραπείες που βελτιώνουν τη σωματική λειτουργία) τότε οι συνήθεις υποθέσεις χρησιμότητας της μεθόδου επαφίενται στην ευθύνη του ιατρού με απώτερο στόχο την παροχή της βέλτιστης δυνατής φροντίδας του στους ασθενείς. Επίσης, για να είναι αποδεκτή η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας από την ιατρική κοινότητα θα πρέπει όχι μόνο το αποτέλεσμα των δύο θεραπειών να είναι ισάξιο αλλά και να συμπίπτει με το κλινικό αντικείμενο100. Οι ιατροί ενδιαφέρονται περισσότερο για την ανακούφιση από τον πόνο και πιστεύουν ότι η παράταση της ζωής είναι το πιο σημαντικό αποτέλεσμα προς διερεύνηση. Συχνά, όμως τα ενδιάμεσα αποτελέσματα - οφέλη είναι τα μόνα δεδομένα που μπορούν να μετρηθούν άμεσα, όπως για παράδειγμα αποτελέσματα θεραπειών που αφορούν τη μείωση της διαστολικής πίεσης του αίματος ή τη μείωση του επιπέδου χοληστερόλης και τα οποία χρειάζονται επιδημιολογικές μελέτες για τη μετατροπή τους115. Συμπερασματικά, λοιπόν θα μπορούσε να λεχθεί ότι η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας εκτός από τις μεθοδολογικές δυσχέρειες που παρουσιάζει, και 60

61 οι οποίες όπως είδαμε παραπάνω γίνονται σημαντικές ενέργειες να περιοριστούν με τη δημιουργία κατευθυντήριων γραμμών, αποτελεί ένα ισχυρό ερευνητικό εργαλείο τόσο για τους Managers όσο και για κάθε επαγγελματία υγείας, που λειτουργεί όχι ως καταλύτης αλλά ως σημαντικό βοήθημα στη διαδικασία λήψης αποφάσεων σε θέματα υγείας Ανάλυση Κόστους - Οφέλους Παρόλο που η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας είναι χρήσιμη δεν καθορίζει με σαφήνεια κατά πόσο τα αποτελέσματα δικαιολογούν το κόστος τους. Με την ανάλυση κόστους οφέλους αυτή η σύγκριση μπορεί να πραγματοποιηθεί αφού τόσο το κόστος όσο και το αποτέλεσμα αποτιμώνται στις ίδιες χρηματικές μονάδες116. Επίσης, δεν περιορίζεται στην εξαγωγή συνοπτικών συμπερασμάτων που αφορούν στη χρησιμότητα κάποιας μεθόδου αλλά αξιολογεί κατά πόσο το αποτέλεσμα - όφελος δικαιολογεί το κόστος. Η ανάλυση κόστος όφελος συνδυάζει τον υπολογισμό του καθαρού οφέλους ή του καθαρού κόστους αφαιρώντας το κόστος από το όφελος ή υπολογίζοντας την αναλογία οφέλους - κόστους. Οι δύο αυτές προσεγγίσεις μπορεί να δώσουν διαφορετικές απαντήσεις. Για παράδειγμα, υπάρχουν δύο παρεμβάσεις οι οποίες θεραπεύουν εξίσου ικανοποιητικά μια ασθένεια. Η παρέμβαση Α κοστίζει 200 Ε, επιφέρει όφελος 300 Ε και μπορεί να θεραπεύσει 1000 ασθενείες. Η αναλογία οφέλους - κόστους είναι 3:2 και το καθαρό όφελος αυτής της παρέμβασης είναι = Ε. Αντίστοιχα, η παρέμβαση Β κοστίζει 100 Ε, επιφέρει όφελος 300 Ε αλλά θεραπεύει μόνο 100 ασθενείς. Η αναλογία οφέλους - κόστους είναι 3:1 δηλαδή, καλύτερη από την αναλογία της παρέμβασης Α, αλλά το καθαρό όφελος είναι = Ε. Γενικότερα, αλλά κυρίως από την προοπτική της κοινωνίας προτιμάται η παρέμβαση Α εκείνη δηλαδή, με το υψηλότερο καθαρό 61

62 όφελος100. Παρόλα αυτά δε μπορεί να γίνει ορθολογιστική επιλογή μιας από τις δύο παρεμβάσεις εάν η κοινωνία δεν αποφασίσει προηγουμένως πως θα διαθέσει με τον καλύτερο τρόπο τους πόρους που εξοικονομούνται, δηλαδή, πρόκειται για μια επιλογή πολιτκή και όχι τεχνική. Η μετατροπή των αποτελεσμάτων στο ισοδύναμο χρηματικό ποσό μπορεί να επιτευχθεί είτε με τη μεθοδολογία που αναπτύχθηκε για τον υπολογισμό του έμμεσου κόστους, δηλαδή τη μέθοδο της «προθυμίας για πληρωμή» ή τη μέθοδο του «ανθρώπινου κεφαλαίου», είτε με πιο σύγχρονες μεθόδους (πχ.οοιήοΐηί Analysis)117. Συμπερασματικά, μπορεί να λεχθεί ότι λόγω των θεωρητικών και πρακτικών δυσκολιών μετατροπής του αποτελέσματος υγείας, της ανθρώπινης ζωής, του ελεύθερου χρόνου ή του καθαρού περιβάλλοντος σε μονεταριστικές μονάδες, η ανάλυση κόστους οφέλους δε προτιμάται116. Έτσι άλλωστε, εξηγείται και η έλλειψη ικανοποιητικού αριθμού δημοσιευμένων μελετών, ενώ αντίθετα η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας, παρά τις διαφορές που παρουσιάζει σε σχέση με την ανάλυση κόστους οφέλους, προτιμάται αφού μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την όσο το δυνατόν καλύτερη κατανομή των διαθέσιμων πόρων στον τομέα της υγείας1, Ανάλυση Κόστους - Χρησιμότητας Στη μελέτη κόστους χρησιμότητας οι πόροι - εκροές που αναλώνονται αποτιμώνται σε χρηματικές μονάδες ενώ, τα αποτελέσματα - εκροές υπολογίζονται σε όρους ποιότητας ζωής. Χρησιμοποιείται δηλαδή, για τη μέτρηση των συνεπειών, ένα μη χρηματικό μέτρο - χρησιμότητα - αποφεύγοντας την αποτίμησή τους σε μονεταριστικές μονάδες. Το κρίσιμο σημείο αυτής της μεθόδου είναι η μετατροπή των αποτελεσμάτων σ'ένα κοινό δείκτη, ο οποίος θα αποτιμά την παράταση της ζωής του ασθενούς 62

63 σταθμίζοντας παράλληλα και την ποιότητα ζωής του. Οι πιο γνωστές μεθοδολογίες84 που χρησιμοποιούνται στον υγειονομικό τομέα περιλαμβάνουν την αναλογική κλίμακα (Rating scale), το πρότυπο στοίχημα (Standard Gamble method) και την χρονοσυναλλαγή (Time trade off). Βασικά, όλες αυτές οι μεθοδολογίες στηρίζονται στην εκτίμηση της προτίμησης των ασθενών όταν αυτοί αντιμετωπίζουν διάφορα περιστατικά (θάνατος, πόνος, αναπηρία κλπ). Στην περίπτωση της αναλογικής κλίμακας, υπάρχει ένα διάγραμμα στο ένα άκρο του οποίου δίδεται η τιμή μηδέν (0) που αντιπροσωπεύει τη λιγότερο επιθυμητή κατάσταση υγείας των ασθενών και στην άλλη γραμμή δίδεται η τιμή ένα (1) που αντιπροσωπεύει την περισσότερο επιθυμητή κατάσταση υγείας τους. Στη συνέχεια δίδεται στους ασθενείς μια πλήρης περιγραφή άλλων καταστάσεων που βρίσκονται ανάμεσα στις δύο αυτές ακραίες καταστάσεις υγείας και τους ζητείται να δηλώσουν τις προτιμήσεις τους για κάθε κατάσταση υγείας ξεχωριστά. Ο δε ερευνητής ορίζει πιθανότητες σε κάθε κατάσταση υγείας ανάλογα με τη σειρά προτίμησης τους από κάθε ασθενή. Στη μέθοδο του προτύπου στοιχήματος παρουσιάζονται στους συμμετέχοντες δύο προοπτικές. Η μια για παράδειγμα αναφέρει με σιγουριά και σαφήνεια ότι ο ασθενής θα ζήσει με τη χρόνια πάθησή του για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα ενώ, η δεύτερη είναι ένα στοίχημα. Έτσι, στους συμμετέχοντες στην έρευνα παρουσιάζονται εκ νέου δύο προοπτικές εκ των οποίων η κάθε μία έχει διαφορετικές πιθανότητες να συμβεί. Η πρώτη πιθανότητα (1-ρ) για τον ασθενή είναι η θεραπεία της ασθένειας του και η αποκατάσταση της υγείας του. Η δεύτερη πιθανότητα (ρ) είναι ο άμεσος θάνατός του. Ο ερευνητής τοποθετεί διαφορετικές πιθανότητες στις διάφορες προοπτικές έκβασης της χρόνιας νόσου ώστε ο ερωτώμενος ασθενής να έχει ίσες πιθανότητες να διαλέξει το αποτέλεσμα της νόσου όπως συμβαίνει σ'ένα 63

64 στοίχημα. Στην περίπτωση του πρότυπου στοιχήματος, όπως φαίνεται και στο Διάγραμμα 2.3, ο ερωτώμενος όταν βρίσκεται αντιμέτωπος με μια βαριάς μορφής χρόνια νόσο θα διαλέξει τη σίγουρη έκβαση της χρόνιας αυτής κατάστασης μόνο όταν η ποθανότητα να ζήσει υγιής είναι πολύ μικρή. Σε αντιδιαστολή όταν η χρόνια νόσος είναι ελαφράς μορφής θα διαλέξει τη μέθοδο του στοιχήματος επειδή η πιθανότητα να πεθάνει είναι πολύ μικρή. Ανάκτηση υγείας Αιμοδιάλυση 1 -ρ=0,55 Θάνατος Πονοκέφαλοι 3 φορές την εβδομάδα Ρ=0,45 Ανάκτηση υνείπο 1-ρ=0,99 Θάνατος Ρ=0,01 Διάγραμμα 2.3: Δύο πιθανές εκβάσεις μιας χρόνιας νόσου που χρησιμοποιούν τη μεθοδολογία του προτύπου στοιχήματος για την εκτίμηση της χρησιμότητας στον τομέα της υγείας Τέλος, η μεθοδολογία της χρονο-συναλλαγής είναι μια απλοποίηση της μεθόδου του προτύπου στοιχήματος90. Η πρώτη προοπτική για τον ερωτώμενο είναι να ζήσει με τη χρόνια πάθηση για ένα καθορισμένο χρονικό διάστημα. Η δεύτερη προοπτική είναι να ζήσει υγιής για ένα μικρότερο χρονικό διάστημα. Ο ερευνητής τοποθετεί διαφορετικά χρονικά διαστήματα κατά τα οποία ο ερωτώμενος ασθενής μπορεί να παραμείνει υγιής, έτσι ώστε ο ερωτώμενος να έχει ίσες πιθανότητες να διαλέξει μεταξύ της χρονιότητος της νόσου και της πλήρους υγείας. Οι τιμές χρησιμότητας που μπορεί να αποκομίσει κανείς από τη χρησιμοποίηση αυτής της μεθοδολογίας μπορούν να συνδυαστούν με την ποιότητα του χρόνου επιβίωσης. 64

65 Η συνολική εκτίμηση τόσο της χρησιμότητας μιας υγειονομικής παρέμβασης όσο και της ποιότητας του χρόνου επιβίωσης από την εφαρμογή της ονομάζεται εκτίμηση της «ποιότητας ζωής των χρόνων επιβίωσης» από μια νόσο (Quality Adjusted Life Years). Η μέτρηση των QALYs αξιολογεί τα χρόνια ζωής σύμφωνα με την ποιότητά τους. Για παράδειγμα ένας χρόνος ζωής με ημιπάρεση μπορεί να ισοδυναμεί με 0,5 χρόνο πλήρους υγείας, δηλαδή, με 0,5 QALY. Σ'αυτό το σημείο εντοπίζεται και το μεγάλο μειονέκτημα της μεθόδου, ότι δηλαδή, η εκτίμηση της ποιότητας ζωής είναι αυθαίρετη και εντελώς υποκειμενική. Η ανάλυση κόστους χρησιμότητας αν και αποτελεί ξεχωριστή μέθοδο οικονομικής ανάλυσης συχνά, στη βιβλιογραφία,100 συναντάται ως ένα στάδιο της ανάλυσης κόστους αποτελέσματικότητας λόγω της προσαρμογής των μετρήσεων διαφορετικών εκροών σε μια κοινή κλίμακα Ανάλυση Κόστους - Ασθένειας Με την ανάλυση αυτή αποτιμώνται όχι μόνο οι οικονομικές αλλά και οι κοινωνικές επιπτώσεις μιας νόσου εκφρασμένες σε χρηματικές μονάδες. Αποτελεί ένα από τα βασικότερα συστατικά ενός προγράμματος Διαχείρισης Ασθένειας118, ενώ, οι πληροφορίες που λαμβάνονται είναι χρήσιμες για δύο κυρίως λόγους: 1. Παρέχει σε όσους λαμβάνουν αποφάσεις για την υγεία, μια σαφή εκτίμηση της κοινωνικής επίδρασης των ασθενειών - είναι απαραίτητη ανάλυση σε περιπτώσεις σοβαρών και μακροχρόνιων ασθενειών - ώστε να γίνει μια όσο το δυνατόν καλύτερη κατανομή των περιορισμένων πόρων που διατίθενται για την υγεία. 2. Μπορεί να ενσωματωθεί και με άλλες αναλύσεις όπως η ανάλυση κόστους αποτελέσματικότητας για να δείξει τα οικονομικά οφέλη των θεραπειών όταν οι ασθενείς θεραπεύονται. 65

66 2.6.7 Αξιολογήσεις της ποιότητας ζωής Σήμερα είναι γενικά παραδεκτό ότι η εκπαίδευση και η υγεία αποτελούν σημαντικότατους συντελεστές της παραγωγικής διαδικασίας και βοηθούν στη διατήρηση και ανάπτυξη του ανθρώπινου κεφαλαίου2. Το ανθρώπινο κεφάλαιο, έχει αποδειχθεί ότι επιδρά καθοριστικά τόσο στην παραγωγικότητα και αποδοτικότητα της εργασίας όσο και στην ποιότητα των προϊόντων και υπηρεσιών (εκροές), με αποτέλεσμα την οικονομική ανάπτυξη και τη μεγέθυνση του οικονομικού κεφαλαίου. Σύμφωνα με την οικονομική προσέγγιση της υγείας, η ασθένεια όχι μόνο δεν επιτρέπει στο άτομο που νοσεί να συμμετάσχει στις παραγωγικές διαδικασίες (εργασία), αλλά προκαλεί κόστος για το κοινωνικό σύνολο και ως εκ τούτου πρέπει να αντιμετωπιστεί, να θεραπευθεί και επομένως να περιοριστεί στο ελάχιστο δυνατό. Η υγεία, ως ικανή και αναγκαία συνθήκη, αποτελεί προϋπόθεση ύπαρξης και λειτουργίας του ανθρώπινου κεφαλαίου και κατ επέκταση εξασφαλίζει τη συνέχεια της παραγωγικής διαδικασίας2. Η υγεία δεν αποτελεί μόνο βασική ανθρώπινη ανάγκη αλλά και συστατικό στοιχείο της ανθρώπινης ευημερίας και ευεξίας, προσδιορίζοντας έτσι την ποιότητα ζωής. Έτσι, λοιπόν η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής έγκειται σε αναλύσεις, οι οποίες αποτιμούν τα αποτελέσματα ενός προγράμματος ή μιας υπηρεσίας υγείας στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Η επιλογή της μεθόδου αξιολόγησης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως οι αντικειμενικοί στόχοι της μελέτης, το είδος του προβλήματος, ο χρόνος αποτίμησης των αποτελεσμάτων κλπ72. Οι παράγοντες αυτοί είναι στενά συνδεδεμένοι με την έννοια Ποιότητα ζωής σχετιζόμενη με την υγεία (Health related Quality of Life)119. Η μέτρηση της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής αποτελεί ολοένα και συχνότερα δείκτη αξιολόγησης της ιατρικής αποτελεσματικότητας. Ήδη, μετά το 66

67 1990, κυκλοφόρησαν 22 φαρμακευτικά προϊόντα των οποίων ως κύρια ένδειξη αναφέρεται η βελτίωση της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής 19. Στο 24,3% των διαφημιστικών καταχωρήσεων φαρμάκων μετά το 1990 σε 6 ιατρικά περιοδικά (AIM, JAMA, NEJM, Circulation, Gastroenterology, Neurology) αναφέρεται ρητά ως πλεονέκτημα η βελτίωση της ποιότητας ζωής ή ικανοποίησης των ασθενών119. ι) Βασικές διαστάσεις της ποιότητας ζωής Ουσιαστικά η ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη έννοια η οποία ενσωματώνει ένα τεράστιο εύρος παραμέτρων της κοινωνικής, ψυχολογικής και βιολογικής ευημερίας. Οι Andrews και Whitney120 εντόπισαν 800 πιθανές διαστάσεις σε έρευνα βιβλιογραφικής ανασκόπησης, οι οποίες συμπτύχθηκαν σε 100 περίπου λόγω των αλληλοεπικαλύψεων. Οι πλέον σημαντικοί τομείς φαίνεται να είναι η φυσική ευεξία, οι κοινωνικές σχέσεις, η προσωπική εξέλιξη, η επαναδημιουργία και οι οικονομικές συνθήκες ασφάλειας. Αρκετοί ερευνητές121 προσδιορίζουν την ποιότητα ζωής σε σχέση με την ικανοποίηση από τη ζωή, τη υποκειμενική ή ψυχική ευεξία, την ευτυχία, την ηθική, την αυτοεκτίμηση, κλπ. Προϋπόθεση για την ευχαρίστηση και την υψηλή ποιότητα ζωής είναι η υγεία του ατόμου. Η καλή υγεία είναι ιδιαίτερα σημαντική και επιθυμητή κατάσταση ύπαρξης όπως διαπιστώνει ο Rokeach122 ο οποίος εξετάζοντας τις πλέον αξιόλογες καταστάσεις ύπαρξης του ανθρώπου, διαπίστωσε ότι κάθε άτομο κατέτασσε υψηλότερα στην κλίμακα την καλή υγεία από κάθε άλλη επιλογή. Έχοντας δε υπόψη την ολιστική θεώρηση, η υγεία δε θεωρείται μόνο ως βιολογική ευεξία αλλά και ως ψυχολογική και κοινωνική ολοκλήρωση και αυτοπραγμάτωση του ατόμου. Επομένως η ποιότητα ζωής είναι ένα πολυδιάστατο φαινόμενο και όποιο θεραπευτικό μέτρο λαμβάνεται για τη βελτίωση της υγείας θα πρέπει να απευθύνεται 67

68 στην επίδραση που έχει η ασθένεια ή θεραπεία της σε μια ποικιλία διαστάσεων και όχι απλά στο επίπεδο μόνο της φυσικής κατάστασης. Οι περισσότεροι άνθρωποι θα συμφωνούσαν ότι η ποιότητα ζωής είναι ένα σύμπλεγμα αλληλεπιδρώντων παραμέτρων ικανοποιητικής λειτουργίας σε τρεις κυρίως διαστάσεις: α) της φυσικής ευεξίας, που αφορά την εκτίμηση του ασθενή για την υγεία του και το επίπεδο δραστηριοτήτων που του επιτρέπει η φυσική του κατάσταση, β) της ψυχικής ευεξίας που αφορά την ψυχοσυναισθηματική προσαρμοστικότητα του ασθενούς με τη χρήση κλιμάκων μέτρησης της αυτοεκτίμησης, της ευεξίας, του άγχους, της κατάθλιψης και γ) της κοινωνικής ευεξίας που αναφέρεται στο βαθμό της γενικής ικανοποίησης από τη ζωή, τη συμμετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες και την άσκηση κοινωνικών ρόλων. η) Εκτίμηση της ποιόπ]τας ζωής Η εκτίμηση της ποιότητας ζωής είναι πολύ χρήσιμη σε περιπτώσεις όπως οι παρακάτω: α) όταν υπάρχουν μικρές διαφορές στην επιβίωση του ασθενούς από την εφαρμογή εναλλακτικών θεραπειών β) όταν υπάρχει ένας συγκεκριμένος αριθμός εξίσου αποτελεσματικών θεραπειών για μια χρόνια νόσο γ) όταν η συγκεκριμένη θεραπεία είναι αποτελεσματική όσον αφορά τη μείωση της θνησιμότητας αλλά είναι αρκετά τοξική προκαλώντας αύξηση της νοσηρότητας δ) όταν η συγκεκριμένη θεραπεία πρέπει να χορηγείται εφ όρου ζωής, η εμφάνιση επιπλοκών είναι μικρή και οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί ή παρουσιάζουν μόνο ελαφρά συμπτώματα 68

69 ε) όταν έχουν γίνει συγκρίσεις μεταξύ διαφόρων προγραμμάτων υγείας για την εφαρμογή νέων τεχνολογικών ή ιατρικών παρεμβάσεων και τα οποία παρουσιάζουν διαφορετικές επιπλοκές όσον αφορά την εμφάνιση νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η εκτίμηση της ποιότητας ζωής σαν απόρροια της χορήγησης ενός νέου φαρμακευτικού σχήματος ή εφαρμογή μιας νέας τεχνολογίας είναι πολύ σημαντική γιατί βοηθά τόσο τους επαγγελματίες υγείας όσο και τους συγγενείς των ασθενών να αντιληφθούν και να αξιολογήσουν τα πλεονεκτήματα της κάθε προτεινόμενης θεραπείας και να διαλέξουν εκείνη που διασφαλίζει τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Η μέτρηση της Ποιότητας ζωής σχετιζόμενη με την υγεία υπερβαίνει την παραδοσιακή αξιολόγηση ως προς την ύπαρξη και βαρύτητα εμφάνισης συμπτωμάτων της νόσου, εστιάζοντας επιπροσθέτως στην υποκειμενική αξιολόγηση της επίπτωσής της στην καθημερινή ζωή των ασθενών. Πράγματι, αντικειμενικός σκοπός οποιοσδήποτε τεχνολογίας υγείας δεν είναι μόνο η ανακούφιση συμπτωμάτων και η επιμήκυνση της επιβίωσης αλλά και η βελτίωση της Ποιότητας ζωής. Η έκρηξη παραγωγής ερωτηματολογίων και διεξαγωγής κλινικών μελετών που χρησιμοποιούν την Ποιότητα ζωής σχετιζόμενη με την υγεία ως δείκτη έκβασης της φαρμακευτικής αντιμετώπισης, οδήγησε τον FDA σε εκσυγχρονισμό του ρυθμιστικού πλαισίου αξιολόγησης της στην προώθηση των φαρμακευτικών προϊόντων. Συσχέτιση της ποιότητας ζωής με το κόστος της φαρμακευτικής περίθαλψης εμπεριέχεται στις κατευθυντήριες οδηγίες φαρμακο-οικονομικών μελετών. Στη χώρα μας οι ερευνητικές προτεραιότητες μπορούν να εστιαστούν στους παρακάτω άξονες: Εννοιολογικές διευκρινίσεις Η Ποιότητα ζωής σχετιζόμενη με την υγεία δεν ταυτίζεται με την έννοια της ποιότητας ζωής στην οποία εντάσσεται ως ειδικότερος όρος. Επίσης, δεν ταυτίζεται 69

70 με την ανάλυση αποτελεσμάτων, η οποία συμπεριλαμβάνει δείκτες κόστους, παραγωγικότητας, συμμόρφωσης και ικανοποίησης των ασθενών. Μεθοδολογικά πρότυπα Όπως διαφαίνεται από τα προηγούμενα, ένας πλήρης και ικανοποιητικός ορισμός της ποιότητας ζωής είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αποσαφηνιστεί με ακρίβεια. Κατά συνέπεια, λόγω της δυσκολίας ύπαρξης ενός ακριβούς προσδιορισμού του εννοιολογικού περιεχομένου της ποιότητας ζωής, είναι πολύ δύσκολο να επιτευχθεί μια ακριβής μέτρησή της που να χαρακτηρίζεται από αξιοπιστία και εγκυρότητα. Χρησιμοποιούνται τόσα όργανα μέτρησης, όσα και οι διάφοροι ορισμοί της. Οι Najman και Levine δημοσίευσαν τα αποτελέσματα μιας βιβλιογραφικής έρευνας κατά την οποία αναζήτησαν τα όργανα μέτρησης που χρησιμοποιήθηκαν για να εκτιμηθεί η ποιότητα ζωής σε μια ποικιλία ερευνών που είχαν σκοπό να μελετήσουν την επίδραση της σύγχρονης θεραπευτικής ιατρικής και βιοϊατρικής τεχνολογίας στην αντιμετώπιση ασθενειών. Κατά τη διάρκεια της υπό εξέταση περιόδου ( ) βρέθηκαν 23 εργασίες, σε 20 από τις οποίες χρησιμοποιήθηκαν αντικειμενικοί δείκτες μέτρησης της ποιότητας ζωής και μόνο σε 3 χρησιμοποιήθηκαν υποκειμενικοί δείκτες. Ως αντικειμενικοί δείκτες ποιότητας ζωής θεωρούνται η έκβαση της λειτουργίας του ανθρώπινου οργανισμού και η ικανότητα για εργασία, γιατί αντανακλούν τη φυσική κατάσταση του ασθενούς. Ως υποκειμενικοί δείκτες θεωρούνται το επίπεδο της ψυχοσυναισθηματικής κατάστασης, η ικανοποίηση από τη ζωή, η ευεξία κ.ά. Η ικανότητα για εργασία, εφόσον αναφέρεται από τον ίδιο, δεν αποτελεί έναν πλήρη αντικειμενικό δείκτη, όμως είναι πιο αντικειμενικός απ ότι αντιλαμβάνεται και ερμηνεύει ο ίδιος τη ψυχοσυναισθηματική και κοινωνική του ζωή. 70

71 Αυτή η υποκειμενική διάσταση στην εκτίμηση της ποιότητας ζωής θέτει ιδιαίτερα προβλήματα ως προς την ερμηνεία και αξιολόγηση των εμπειριών των ασθενών και οδηγεί συχνά σε μια αναντιστοιχία μεταξύ αντικειμενικών και υποκειμενικών κρίσεων. Έλλειψη αντιστοιχίας μεταξύ των υποκειμενικών και αντικειμενικών εκτιμήσεων των διαστάσεων της ποιότητας ζωής έχουν αναφερθεί σε πολλές μελέτες. Δεν είναι ακόμα ιδιαίτερα ευκρινές ποιές πλευρές της ποιότητας ζωής ασκούν ειδικό βάρος στην αξιολόγηση αυτών των εκτιμήσεων. Υπάρχουν διάφορα εργαλεία με τα οποία μπορεί να γίνει εκτίμηση της Ποιότητας ζωής. Ανάλογα με τον πληθυσμό αναφοράς τους διακρίνονται: α. σε εργαλεία που αναφέρονται σε πληθυσμό που πάσχει από μια συγκεκριμένη νόσο, δηλαδή ειδικά προσανατολισμένα για τη μέτρηση του επιπέδου υγείας πχ. ψυχικά ασθενών (disease spécifie quality of life instruments) και β. σε εργαλεία που επιτρέπουν τη σύγκριση του επιπέδου υγείας ασθενών που πάσχουν από διαφορετικές νόσους και αναφέρονται σε πιο γενικές διαστάσεις του επιπέδου υγείας (general quality of life instruments) όπως το SF-36 και το Sickness Impact Profile100. Βέβαια, τα αποτελέσματα των παραπάνω κλιμάκων μέτρησης δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν απευθείας ως εκροές στις οικονομικές αναλύσεις αλλά παρουσιάζουν σημαντικό ενδιαφέρον για την παροχή πληροφοριών σχετικά τις διαστάσεις της ποιότητας ζωής που διαφέρουν οι συγκρινόμενες παρεμβάσεις. Μεταξύ αυτών πολύ γνωστές και συχνά χρησιμοποιούμενες είναι η παρακάτω100: 'λ The Sickness Impact Profile ^ The Quality ofwell Being Scale S The Mc Master Health Index Questionnaire S The General Health Rating Index S The EuroQoL Instrument 71

72 ν' 15D- Measure of Health Related Quality of Life ν' Health Utilities Index (HUI) S The Quality of Life and Health Questionnaire ν' Years ofhealthy Life Measure (YHL) ν' Nottingham Health Profile H πολυπαραγοντική διάσταση της Ποιότητας ζωής σχετιζόμενη με την υγεία επιβάλλει τη μέτρηση της σωματικής, φυσικής, ψυχολογικής και κοινωνικής λειτουργικότητας και ευημερίας των ασθενών. Η ακριβής μέτρηση της εξαρτάται από την επιλογή του ερωτηματολογίου και του υπό αξιολόγηση πληθυσμού της μελέτης. Ο συνδυασμός γενικών και νοσολογικά προσδιορισμένων ερωτηματολογίων επιβάλλεται, ενώ απαιτείται η τεκμηρίωση των ψυχομετρικών ιδιοτήτων και της ευαισθησίας των μετρήσεων στην ανίχνευση αλλαγών ως αποτέλεσμα της θεραπείας. Επίσης, τα ερωτηματολόγια δε θα πρέπει να υπόκεινται μόνο σε απλή γλωσσική μετάφραση αλλά σε πολιτισμική προσαρμογή αφού η πλειονότητα τους αντιστοιχούν σε κοινωνικούς κανόνες, αξίες και τρόπο ζωής των Βορειοευρωπαϊκών χωρών ή των ΗΠΑ. Συνολική αποτίμηση σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής Η μέτρηση της ποιότητας ζωής με δείκτες προτίμησης/ωφελιμότητας (EuroQoL 5D, Health Utilities Index, QALYs) θα επιτρέψει τη σύγκριση ιατρικών παρεμβάσεων μεταξύ ομάδων ασθενών και όχι μόνο εντός μιας ομάδας ασθενών πριν και μετά τη θεραπεία. Η έρευνα για τη Ποιότητα ζωής σχετιζόμενη με την υγεία στην Ελλάδα απαιτεί τη διεπιστημονική συνεργασία της ιατρικής κοινότητας, επιδη μιολόγων, οικονομολόγων, ψυχολόγων, κοινωνικών επιστημόνων και στατιστικών με στόχο τη διαμόρφωση ενός γνωσιολογικού πλαισίου που θα εισάγει τα ερευνητικά ευρήματα 72

73 στη διαδικασία λήψης αποφάσεων της πολιτικής υγείας καθώς και στην καθημερινή κλινική πράξη. Τέλος, θα επισημαίναμε ότι η επιλογή μιας συγκεκριμένης μεθοδολογίας και των κλιμάκων τους για την εκτίμηση των διαστάσεων της «ποιότητας ζωής» εξαρτάται από τους εξής παράγοντες: 1. το σκοπό της έρευνας 2. τις υποτιθέμενες επιδράσεις μιας θεραπείας στην ποιότητα ζωής 3. τα χαρακτηριστικά του υπό μελέτη πληθυσμού 4. τα ψυχομετρικά χαρακτηριστικά των μετρήσεων (εγκυρότητα, αξιοπιστία, ευαισθησία) 5. από τη μεθοδολογία της έρευνας και τέλος 6. από τη διαθεσιμότητα των πόρων. 73

74 2.7 Σύνοψ η Συνοψίζοντας, θα πρέπει να επισημανθούν τα εξής: Πρώτον, επειδή δεν είναι δυνατόν να δοθούν απαντήσεις σε όλες τις ερωτήσεις που τυχόν αναφύονται στις διάφορες μελέτες κοινωνικο-οικονομικής αξιολόγησης θα πρέπει ο ερευνητής να καθορίσει με λεπτομερή αναφορά τους αντικειμενικούς σκοπούς της μελέτης, τις εναλλακτικές λύσεις που τυχόν υπάρχουν καθώς και την προοπτική που θα ακολουθήσει, σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα. Δεύτερον, θα πρέπει να επισημάνουμε ότι κατά τη διάρκεια μιας έρευνας και κυρίως στο στάδιο της συλλογής των στοιχείων κόστους θα πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια που θα αποσκοπεί σε δύο κυρίως στόχους : Α) να αποφευχθούν οι γενικότερες μεθοδολογικές προκαταλήψεις έτσι, όπως περιγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία100 και Β) να προσεγγίζεται όσο το δυνατόν πιο αντικειμενικά το θέμα του κόστους Συγκεκριμένα, να δοθεί προσοχή: I. Στη μέθοδο, ώστε η συλλογή των δεδομένων να είναι λεπτομερέστατη. Αυτό επιτάσσει η βιβλιογραφία ως απάντηση σ' έναν γενικότερο προβληματισμό, εάν δηλαδή, τα αριθμητικά νούμερα που προκύπτουν με την επιλεχθείσα οικονομική μέθοδο αντιπροσωπεύουν το κόστος ευκαιρίας της υπό ανάλυση υπηρεσίας ή όχι. II. Στην επιλογή και στην ομαδοποίηση των ασθενών ή υπηρεσιών της κάθε μελέτης ώστε να υπάρχει αυστηρά καθορισμένο επίπεδο υγείας και όχι μικτές περιπτώσεις ασθενών ή υπηρεσιών, γιατί η εκάστοτε παροχή ιατρικής φροντίδας και το αντίστοιχο κόστος της ποικίλλουν μεταξύ ασθενών ακόμα και εκείνων που πάσχουν από την ίδια ασθένεια. 74

75 III. Στην ορθολογική διάκριση του κόστους από τις χρεώσεις του Νοσοκομείου, ώστε να επιτευχθεί η απαραίτητη κατανόηση της δόμησης και της κατανομής του κόστους από την οπτική πλευρά του Προμηθευτή IV. Στην μελέτη, των περισσοτέρων από τις εμπλεκόμενες κατηγορίες κόστους, που αναλογούν στην υπό ανάλυση υπηρεσία και όχι κάποιων από αυτές που μπορεί να επιλεγούν αυθαίρετα. Έχοντας κατανοήσει τις βασικές έννοιες του «κόστους» και του «οφέλους» θα αποφασίσει ποιο θα αποτιμήσει και με ποιο τρόπο, βάσει της μεθόδου οικονομικής ανάλυσης και της προοπτικής που έχει επιλέξει. Η μέθοδος της ανάλυσης κόστους και αποτελεσματικότητας περιγράφηκε εκτενώς, με σκοπό να αιτιολογηθεί η επιλογή της ως εργαλείο, στην παρούσα μελέτη που επιχειρεί να αναδείξει ποια εναλλακτική μέθοδος θεραπείας προσφέρει το μεγαλύτερο δυνατό όφελος για ένα δεδομένο κόστος. Τρίτον, δεν θα πρέπει να παραλείπεται σε μια οικονομική αξιολόγηση η προεξόφληση του μελλοντικού κόστους και οφέλους καθώς και η ανάλυση ευαισθησίας. Στην παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε ανάλυση ευαισθησίας. Τέλος, για την υιοθέτηση μιας υγειονομικής παρέμβασης απαραίτητη είναι μια Κοινωνικο-οικονομική αξιολόγηση που θα περιλαμβάνει υπομελέτη ποιότητας ζωής που θα «φωτίζει» την επίδραση των υγειονομικών παρεμβάσεων στην ατομική και κοινωνική κατάσταση των ασθενών, και η οποία πραγματοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη. Η άγνοια των παραπάνω αρχών καθώς και η μη συνεπής τήρησή τους καθ'όλη τη διάρκεια της μελέτης οδηγεί σε ανακριβείς οικονομικές αξιολογήσεις των δρώμενων στον τομέα παροχής υπηρεσιών υγείας αλλά και στη δυσχέρεια της 75

76 κριτικής του αυξανόμενου σώματος της βιβλιογραφίας που σχετίζεται με τον υγειονομικό τομέα. 76

77 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΤΩΝ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΩΝ ΔΟΜΩΝ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Στο παρόν κεφάλαιο επιχειρείται αφενός η αποτύπωση του τρόπου διαχείρισης της Στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) διεθνώς, αλλά και στην Ελλάδα, και αφετέρου η διακρατική σύγκριση της διαθέσιμης τεχνολογίας καθώς επίσης, και η εκτίμηση του κόστους και των αποτελεσμάτων της αντιμετώπισής της. Πολύτιμη πηγή πληροφοριών, μεταξύ άλλων, υπήρξε και η πολυκεντρική μελέτη του ΟΟΣΑ αναφορικά με τη διαχείριση και τις συνέπειες επιλεγμένων ασθενειών που σχετίζονται με το γήρας47, στην οποία συμμετείχαν 16 χώρες (μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα) Η προσφορά σε Ανθρώπινο Δυναμικό Σύμφωνα με τα Διεθνή Δεδομένα47 η Ελλάδα είναι η χώρα με τη μεγαλύτερη αναλογία καρδιολόγων 7.8/ κατοίκους ανάμεσα στις χώρες μέλη του ΟΟΣΑ. Με εξίσου υψηλά ποσοστά φαίνεται ότι ακολουθούν η Ουγγαρία και οι Η.Π.Α με 6 και 5.8 καρδιολόγους ανά κατοίκους, αντίστοιχα. Αυτό είναι αναμενόμενο για τις Η.Π.Α, καθώς είναι από τις πλέον τεχνολογικά προηγμένες χώρες, αλλά για την Ελλάδα και την Ουγγαρία τα στοιχεία αυτά οδηγούν σε έντονο σκεπτικισμό. Στον αντίποδα των προαναφερθέντων χωρών βρίσκεται η Γερμανία με 2.6 καρδιολόγους ανά κατοίκους, μέγεθος παρόμοιο με αυτό του Καναδά, χώρα στην οποία έχουν αναφερθεί ελλείψεις σε ορισμένες ιατρικές ειδικότητες. Τέλος, η Νορβηγία και η Σουηδία έχουν συγκριτικά υψηλές αναλογίες αγγειοχειρουργών, γεγονός που σχετίζεται με την ευρεία εφαρμογή της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική (PTCA). 77

78 3.2 Η Προσφορά σε Υποδομές και νέες Τεχνολογίες Επικεντρώνοντας το ενδιαφέρον στη διαθεσιμότητα και στη χρήση των σύγχρονων τεχνολογιών υγείας, φαίνεται ότι είναι αρκετές οι χώρες που έχουν προσπαθήσει κατά καιρούς να περιορίσουν τη διάχυση νέων τεχνολογιών, ως μέσο περιστολής των δαπανών, θέτοντας συγκεκριμένες ρυθμίσεις οι οποίες αφορούν στις προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούν τέτοιες υποδομές. Τυπικά, οι χώρες που ακολουθούν το μοντέλο Beveridge έχουν εφαρμόσει τις πιο αυστηρές ρυθμίσεις. Στον Καναδά η κυβέρνηση του Οντάριο έχει περιορίσει τη διαθεσιμότητα των κέντρων επαναγγείωσης, και επιπρόσθετα έχει σαφή ανώτατα όρια σχετικά με τον ετήσιο αριθμό των υπηρεσιών που προβλέπεται να παρασχεθούν στην περιοχή ευθύνης τους, μέσω αυστηρής σύναψης συμβολαίων με νοσοκομεία που παρέχουν αυτές τις υπηρεσίες. Παράλληλα με τους περιορισμούς στον αριθμό των κέντρων ή / και των παρεμβάσεων, μερικές χώρες, όπως η Ιταλία και η Σουηδία, χρησιμοποιούν την επιλεκτική χρηματοδότηση για να ελέγξουν τη χρήση υψηλών τεχνολογιών στη διαχείριση της ΣΝ. Υπό αυτήν την έννοια, οι σφαιρικοί προϋπολογισμοί μπορεί να χαρακτηριστούν ως ένα τέτοιο μέτρο. Από την άλλη, υπάρχουν χώρες που έχουν αυξήσει την προσφορά τέτοιων προηγμένων υπηρεσιών υγείας, σκόπιμα, για να αντιμετωπίσουν ανικανοποίητες ανάγκες όπως αυτές εκφράζονται μέσω των μακρών λιστών αναμονής. > Δείκτες προσφοράς υποδομών υγείας Παρατηρώντας τη διαθεσιμότητα των κέντρων καθετηριασμού ανά κατοίκους, διαμορφώνουμε σαφή εικόνα σχετικά με την επίδραση αυτών των ρυθμίσεων σε μάκρο επίπεδο. Οι τέσσερις χώρες με τα περισσότερα κέντρα ανά κατοίκους, δηλαδή η Ιαπωνία, η Γερμανία, η Σουηδία και η Αυστραλία, δεν έχουν επιβάλλει αριθμητικούς περιορισμούς. Οι επόμενες τέσσερις χώρες, η 78

79 Φιλανδία, η Δανία, η Νορβηγία και ο Καναδάς, έχουν θέσει ρητούς κανονισμούς, ενώ οι δύο χώρες με τη μικρότερη αναλογία εργαστηρίων καθετηριασμού, δηλαδή η Ελλάδα και η Ουγγαρία, δεν διαθέτουν κανονισμούς. Για την περίπτωση της Ουγγαρίας αυτό πιθανόν να δικαιολογείται από το γεγονός ότι η χώρα αυτή παρουσιάζει συγκριτικά το χαμηλότερο κατά κεφαλήν εισόδημα, καθώς επίσης, και το χαμηλότερο επίπεδο δαπανών υγείας47. Σε ένα βαθμό το γεγονός αυτό ισχύει και για την Ελλάδα, σε συνδυασμό με τις μικρότερες ανάγκες του πληθυσμού για υποδομές αυτού του είδους, εξαιτίας της συγκριτικά χαμηλότερης επίπτωσης των καρδιαγγειακών παθήσεων στην περιοχή της Μεσογείου. Αυτό που πρέπει να επισημάνουμε είναι ότι η αναλογία των καρδιοεπεμβατικών υποδομών στην Ελλάδα δεν είναι πολύ πιο χαμηλή από τις αντίστοιχες αναλογίες που καταγράφονται στον Καναδά, στη Νορβηγία και στη Δανία, όπου τόσο το κατά κεφαλήν εισόδημα όσο και η επίπτωση των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι σχετικά υψηλά. Σε ότι αφορά τις καρδιοχειρουργικές μονάδες, τις υψηλότερες αναλογίες σημειώνουν η Ιαπωνία με 0.36 ανά κατοίκους και η Αυστραλία με 0.28 ανά κατοίκους. Η Ελλάδα συγκαταλέγεται μεταξύ των χωρών με τη μικρότερη αναλογία, μαζί με την Ουγγαρία και την Γερμανία.48. Τέλος, η χρήση της επιλεκτικής χρηματοδότησης στη Σουηδία δεν απέτρεψε τη λειτουργία αρκετών καρδιοχειρουργικών μονάδων: το 1995 η Σουηδία είχε 23 κέντρα αυτού του είδους (0.26 ανά κατοίκους), αριθμός που την έφερνε στην τρίτη θέση μεταξύ των χωρών με τις υψηλότερες αναλογίες καρδιοχειρουργικών κέντρων. Αξιοσημείωτο είναι, ότι αν και η Ελλάδα (καθώς και η Ουγγαρία) παρουσιάζει μικρό αριθμό κέντρων καθετηριασμού και καρδιοχειρουργικών μονάδων, ωστόσο αναφέρει τους υψηλότερους αριθμούς σε ειδικευμένους γιατρούς. Αυτό δείχνει ότι σε χώρες λιγότερο εύπορες όπως η χώρα μας, οι περιορισμοί αφορούν περισσότερο στο 79

80 επενδυτικό κεφάλαιο, παρά στο εξειδικευμένο ανθρώπινο δυναμικό, καθώς τα τεχνολογικά αγαθά εισάγονται από το εξωτερικό, ενώ οι γιατροί εκπαιδεύονται στο εσωτερικό. > Χρόνοι και λίστες αναμονής Η Ελλάδα συγκαταλέγεται μεταξύ των χωρών που χαρακτηρίζονται από μέτριους χρόνους αναμονής για την διενέργεια καρδιακών επεμβάσεων (Πίνακας 3.1). Συγκεκριμένα, ο χρόνος αναμονής για αορτοστεφανιαία παράκαμψη υπολογίζεται σε 45 ημέρες (ξεπερνώντας σε ορισμένα κέντρα και τους δυο μήνες), ενώ ο χρόνος αναμονής για τις επεμβατικές καρδιολογικές πράξεις (αγγειοπλαστική απλή και με stent) δεν ξεπερνά τις 12 ημέρες. Σημειωτέον, ότι τα νούμερα αυτά προκύπτουν από ένα υποσύνολο δημόσιων καρδιοχειρουργικών και καρδιολογικών κέντρων που απάντησε στις αντίστοιχες ερωτήσεις. Αξιοσημείωτο είναι, ότι στα ιδιωτικά κέντρα δεν υφίσταται λίστα αναμονής για καμία από τις παραπάνω επεμβάσεις. Πίνακας 3.1: Μέσος Χρόνος Αναμονής για την διενέργεια καρδιολογικών επεμβάσεων σε ελληνικά δημόσια νοσοκομεία Χρόνος αναμονής σε ημέρες ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ CABG PTCA ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ όθημέρες 30 ημέρες ΩΝΑΣΕΙΟ ημέρες 45 ημέρες ΓΕΝ. ΚΡΑΤΙΚΟ ΑΘ ημέρες 417 Ν.Ι.Μ.Τ.Σ ημέρες 18 ημέρες ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ 6 ημέρες ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ - - ΓΕΝ. ΚΡΑΤΙΚΟ ΝΙΚ. - 0 ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ 60 ημέρες ΑΧΕΠΑ 7 ημέρες 7 ημέρες 80

81 ΕΡΥ Θ ΡΟ Σ 0 0 Πηγή: Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, ΕΚΠ Αθήνας Κύρια αιτία δημιουργίας των λιστών αναμονής αποτελούν οι περιορισμοί που υπάρχουν από την πλευρά της προσφοράς. Οι χώρες με τους μεγαλύτερους χρόνους αναμονής, όπως η Ιταλία και το Ην. Βασίλειο, εφαρμόζουν μακροοικονομικούς κανονισμούς που περιορίζουν την παροχή παρεμβάσεων υψηλής τεχνολογίας. Αντίθετα, χώρες με εξίσου υψηλό τεχνολογικό επίπεδο, στις οποίες όμως, οι χρόνοι αναμονής για καρδιακές επεμβάσεις δεν αποτελούν πρόβλημα, δεν έχουν θέσει αντίστοιχους περιορισμούς (π.χ. Βέλγιο, Γερμανία, Ελβετία και Η.ΓΊ.Α). Ένας άλλος παράγοντας που φαίνεται να σχετίζεται αιτιολογικά με την εμφάνιση λιστών αναμονής είναι και ο τρόπος χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας. Χώρες με τους μεγαλύτερους χρόνους αναμονής για PTCA & CABG έχουν ως κύρια πηγή χρηματοδότησης των συστημάτων υγείας τους τη φορολογία, και τους σφαιρικούς προϋπολογισμούς47. Αντίθετα, χώρες στις οποίες δεν υπάρχουν ουσιαστικά λίστες αναμονής, βασίζουν τη χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας τους σε ανοιχτές χρηματοδοτικές ρυθμίσεις Διάχυση των επεμβατικών και μη παρεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ΣΝ στην Ελλάδα Στην Ελλάδα η αορτοστεφανιαία παράκαμψη πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά το έτος 1973, η οποία ακολούθησε μια σχετικά βραδεία εξάπλωσή της, ως προς τον αριθμό των κέντρων που εφαρμόστηκε κατά την δεκαετία 1980, ενώ στο μετέπειτα διάστημα εξαπλώθηκε ταχύτερα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει ο αριθμός επεμβάσεων αορτοστεφανιαίας παράκαμψης μετά το 1993, καθώς σημειώνεται ραγδαία άνοδος (αύξηση κατά 46% κατά τα έτη , μόνο) για να την 81

82 ακολουθήσει μια σχετικά σταθερή πορεία (μικρή άνοδος της τάξης του 5% κατά την τριετία ). Η αγγειοπλαστική εφαρμόστηκε το 1985 για πρώτη φορά στην Ελλάδα και γνώρισε ταχύτατη εξάπλωση (μόνο το διάστημα ο αριθμός των αγγειοπλαστικών αυξήθηκε κατά 143%). Στη συνέχεια, ωστόσο, ο ρυθμός αύξησης των διενεργού μενών αγγειοπλαστικών μειώθηκε και από το 1997 οι αγγειοπλαστικές ακολουθούν πτωτική πορεία. Αντίθετα, οι ενδοστεφανιαίες προθέσεις, οι οποίες εισήχθησαν στην Ελλάδα το 1991 και αναπτύχθηκαν πλήρως το 1993, σε ορισμένα μόνο δημόσια κέντρα υψηλής τεχνολογίας, έχουν τύχει ευρείας αποδοχής και ραγδαίας εξάπλωσης, καθώς ο αριθμός τους βαίνει αυξανόμενος κάθε χρόνο. Στον Πίνακα 3.2 παρουσιάζεται ο αριθμός των καρδιακών επεμβάσεων ανά είδος διαχρονικά στην Ελλάδα και στην Εικόνα 15 απεικονίζονται οι τάσεις ανά κατοίκους. Τα στοιχεία αυτά συλλέχτηκαν από 20 νοσοκομεία σε σύνολο 22 που πραγματοποιούνται καρδιακές επεμβάσεις. Αξιοσημείωτη είναι η παρατηρούμενη ραγδαία αύξηση στα ποσοστά των ενδοαυλικών προθέσεων και ιδιαίτερα μάλιστα μετά το Ανάλογη τάση παρατηρείται και στις αορτοστεφανιαίες παρακάμψεις με σταθεροποιητικές ωστόσο τάσεις τα τελευταία χρόνια. Η αύξηση αυτή αποδίδεται και στην ίδρυση και λειτουργία ιδιωτικών Καρδιοχειρουργικών Μονάδων τις αντίστοιχες χρονικές περιόδους. Επίσης, παρατίθενται και οι Πίνακες 3.3, και 3.4 για συγκριτικούς κυρίως λόγους, όπου παρουσιάζεται ο αριθμός των καρδιακών επεμβάσεων ανά κατοίκους σε επιλεγμένες χώρες διαχρονικά. 82

83 Πίνακας 3.2: Συνολικός αριθμός καρδιακών επεμβάσεω ν στην Ελλάδα Έτος ΟΑΒϋ PTCA Stents * *Για το τα στοιχεία προέρχονται από 20 νοσοκομεία επί συνόλου διενεργούσαν καρδιακές επεμβάσεις Πηγή: Εργαστήριο Οργάνωσης & Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, ΕΚΠΑ, 2001 CABG PTCA STENT Εικόνα 15: Αριθμός καρδιακών επεμβάσεων ανά κατοίκους, διαχρονικά στην Ελλάδα Πηγή: Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας ΕΚΠΑ 83

84 Πίνακας 3.3: Α ριθμός CABG σε επιλεγμένες χώρες, διαχρονικά Australia 82,4 87,9 84,2 82,8 80,1 77,9 Belgium 32,9 30,4 32,2 36,2 Denmark Finland 81,4 77,6 86,4 87,3 85,7 80,6 83,1 Ireland 23 25,7 26,4 23,5 Italy 37,7 39,4 44,9 46,4 Portugal 16,4 17,8 19,2 19,4 20,5 18,8 Sweden ,7 42,4 41,2 42,8 United Kingdom Πηγή: OECD Health data 2002 Πίνακας 3.4: Αριθμός PTCA σε επιλεγμένες χώρες διαχρονικά Australia 64,6 76,2 83,6 103,1 99,9 107,3 Belgium ,2 181,1 200,2 Denmark Finland 15,9 14,7 17,1 28,6 31,9 19,5 Ireland 15,7 24,7 34,8 40,8 Italy 47,6 56,4 78,8 91,5 Portugal 14,1 20,2 26,8 34,5 38,3 44,6 Sweden United Kingdom25 29,6 34,9 Πηγή: OECD Health data

85 3.4 Οι οικονομικές Επιπτώσεις της Στεφανιαίας Νόσου Συνολική οικονομική επίπτωση της Σ.Ν. - Διεθνή Στοιχεία Η ΣΝ αποτελεί βαρύ οικονομικό φορτίο για τα συστήματα υγείας, διεθνώς. Πολλές από τις παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της ΣΝ είναι αξιοσημείωτα δαπανηρές, καθώς προϋποθέτουν τη χρήση σύγχρονης και ακριβής τεχνολογίας. Επιπρόσθετα, στα καρδιαγγειακά νοσήματα αποδίδονται συνολικά περισσότεροι θάνατοι από οποιοδήποτε άλλο νόσημα, αντιπροσωπεύοντας ένα σημαντικό ποσοστό των δαπανών υγείας. Στον πίνακα 3.5 παρουσιάζεται το άμεσο κόστος της ΣΝ ανά είδος δαπάνης (νοσοκομειακή, ιατρική, φαρμακευτική) για την Αυστραλία, τον Καναδά, τη Μ. Βρετανία, και τις ΗΠΑ49. Σύμφωνα με αυτές τις μελέτες, η ΣΝ είναι υπεύθυνη για το % των δαπανών για την υγεία, ενώ οι καρδιαγγειακές παθήσεις συνολικά, (όπου η ΣΝ αντιπροσωπεύει περίπου το ένα τέταρτο με ένα τρίτο των δαπανών), απορροφούν το % των υγειονομικών δαπανών. Ενδεικτικά, μόνο το κόστος των θρομβολυτικών φαρμάκων στο Ηνωμένο Βασίλειο, ανέρχεται σε εκατομμύρια λίρες Αγγλίας ετησίωςμ). Πίνακας 3.5: Άμεσο συνολικό κόστος σχετιζόμενο με την ΣΝ Δαπάνες ως ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας ΣΝ Καρδιαγγειακή Νόσος Αυστραλία Καναδάς Ηνωμένο Βασίλειο ΗΠΑ

86 Δαπάνες ανά κατηγορία ως ποσοστό των συνολικών δαπανών της ΣΝ Νοσοκομειακή Ιατρική Φαρμακευτική Α υ σ τ ρ α λ ί α Καναδάς Ηνωμένο Βασίλειο ΗΠΑ Όπως προκύπτει από τον Πίνακα 3.5 η συντριπτική πλειοψηφία των δαπανών για την ΣΝ αφορούν κυρίως την ενδονοσοκομειακή φροντίδα υγείας. Στην Αυστραλία, τον Καναδά και τις ΗΠΑ, οι νοσοκομειακές δαπάνες αποτελούν το 75% των συνολικών δαπανών που σχετίζονται με τη ΣΝ, ενώ στη Μ. Βρετανία αντιστοιχούν μόνο στο 61% των συνολικών δαπανών. Τα έξοδα για φάρμακα αποτελούν το 35% του συνολικού κόστους για την ΣΝ στη Μ. Βρετανία, διπλάσιο δηλαδή ποσοστό σε σχέση με την αμέσως επόμενη χώρα, την Αυστραλία με 13.7%. Τονίζεται ωστόσο, ότι οι διαφορές στα πρωτογενή στοιχεία που απαρτίζουν τις δαπάνες κάθε κατηγορίας περιορίζουν τη δυνατότητα διακρατικών συγκρίσεων. > Τάσεις στη διάρκεια νοσηλείας Για οξείες καταστάσεις που απαιτούν εισαγωγή στο νοσοκομείο, όπως το ΟΕΜ, η διάρκεια νοσηλείας παρουσιάζει θετική συσχέτιση με το κόστος της παρεχόμενης φροντίδας, αποτελώντας έτσι χρήσιμο δείκτη της χρησιμοποίησης των πόρων για την παροχή οξείας φροντίδας. Σημειώνεται όμως, ότι η διάρκεια νοσηλείας, που συνήθως 86

87 εκφράζεται με τη μέση ή τη διάμεση τιμή, δεν παρέχει πληροφορίες για την ένταση της χρήσης των πόρων κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν μείωση στη διάρκεια νοσηλείας για ασθενείς με ΟΕΜ για όλες τις χώρες από το 1990 και μετά. Οι σημαντικότερες μειώσεις παρουσιάζονται στη Σουηδία, ειδικά στα πρώτα χρόνια της δεκαετίας του 90, στη Γερμανία από το 1992 και μετά, και στη Φινλανδία όπου η διάρκεια νοσηλείας παρουσίασε πτώση της τάξεως του 50% στη διάρκεια της δεκαετίας του 90. > Τάσεις ανά φύλο και ηλικία Η ηλικία αποτελεί σημαντικό προσδιοριστή της διάρκειας νοσηλείας. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς απαιτούν περισσότερη φροντίδα, (λόγω της βαρύτητας της κατάστασής τους), παρουσιάζουν βραδύτερους ρυθμούς ανάρρωσης, και συνεπώς χρήζουν μακροβιότερης νοσηλείας. Το φύλο των ασθενών δεν είναι ίσως, τόσο σημαντικός παράγοντας για τον προσδιορισμό της διάρκειας νοσηλείας όσο η ηλικία και η σοβαρότητα της νόσου. Η διάρκεια της νοσηλείας στην Αυστραλία και τη Σουηδία εμφανίζουν θετική συσχέτιση με την ηλικία, αλλά η μεγαλύτερη συσχέτιση με την ηλικία παρουσιάζεται στη Φινλανδία, ειδικά για τις γυναίκες. Για παράδειγμα το 1996 η μέση διάρκεια νοσηλείας στη Φινλανδία για γυναίκες ηλικίας 40-64, και 75 και άνω ήταν 10.1, 11.8% και 15.2% ημέρες, αντίστοιχα.. Στην Αυστραλία και τη Φινλανδία η μέση διάρκεια νοσηλείας επηρεάζεται επίσης, από το φύλο. Οι πιο εντυπωσιακές διαφορές ανάμεσα στα δυο φύλα παρατηρούνται στα άτομα άνω των 75. Ωστόσο, αυτό πιθανόν να οφείλεται στο γεγονός ότι κατά μέσο όρο οι γυναίκες ζουν περισσότερο, με αποτέλεσμα η μέση ηλικία των γυναικών σ αυτή την ηλικιακή ομάδα να είναι υψηλότερη απ ότι αυτή των ανδρών. Συνεπώς, οι διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα στην μεγαλύτερη ηλικιακά ομάδα πιθανόν να αντανακλούν περισσότερο μία διαφορά στη μέση ηλικία και όχι στο φύλο. 87

88 3.4.2 Συσχέτιση /Ισπανών και Αποτελέσματος Προεξάρχον σκοπός της προσπάθειας συγκέντρωσης πληροφοριών σχετικά με την πολιτική υγείας, τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, τις θεραπευτικές επεμβάσεις, το κόστος, και τα αποτελέσματα αντιμετώπισης της ΣΝ, είναι η διακρατική σύγκριση του αποτελέσματος σε σχέση με τις διατιθέμενες υγειονομικές δαπάνες για την αντιμετώπιση της ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Τάσεις θνητότητας ανδρών από ισχαιμική καρδιοπάθεια ( ) ι 1 Β _α 9 Εικόνα 16: Η θνητότητα από ΣΝ στους άνδρες, διαχρονικά Τ ά σ εις θνητότητας γυναικώ ν από ισχαιμική καρδιοπ άθεια ( ) Εικόνα 17: Η θνητότητα από ΣΝ στις γυναίκες διαχρονικά Από τη δεκαετία του 70 οι προτυπόμενοι κατά ηλικία ρυθμοί θνητότητας παρουσίασαν μείωση για τις περισσότερες από τις χώρες μέλη του ΟΟΣΑ, αλλά σε διαφορετικό βαθμό (Εικόνες 16,17). Οι τρεις χώρες που πέτυχαν τη μεγαλύτερη 88