Η ΠΡ ΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙ ΑΣ ΣΤΟΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡ A. Ανδρέας Δ Καίσαρης Πνευμονολόγος Εντατικολόγος

Transcript

1 Η ΠΡ ΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙ ΑΣ ΣΤΟΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡ A (Ventilator Associated P neumonia) Ανδρέας Δ Καίσαρης Πνευμονολόγος Εντατικολόγος

2 Ορισμός. Ως πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα VAP ορίζουμε την ενδονοσοκομειακή βακτηριακή πνευμονία, που αναπτύσσεται σε ασθενή υπό μηχανικό αερισμό, τουλάγχιστον 48 ώρες μετά την έναρξη του. Διακρίνουμε : 1.πρώιμης έναρξης 2.όψ ιμη

3 Αποτελεί την πιο συχνή λοίμωξη στη ΜΕΘ σήμερα, με επίπτωση 9 40%. Σχετίζεται με αυξημένη διάρκεια νοσηλείας, νοσηρότητα και κόστος νοσηλείας. Έχει θνησιμότητα 15 45%. Ο κίνδυνος ανάπτυξης είναι μεγαλύτερος κατά την 1η εβδομάδα νοσηλείας με 3% / ημέρα

4 Διάγνωση. Η διάγνωση της VAP είναι εξαιρετικά δύσκολη. Απαιτεί οξεία κλινική κρίση και πληθώρα δεδομένων.

5 Προτεινόμενες διαγνωστικές μέθοδοι: Ποσοτική καλλιέργεια προστατευόμενης ψήκτρας, προστατευόμενης βρογχοκυψελιδικής έκπλυσης. Συστήματα διαγνωστικής βαθμολόγησης π.χ. CP IS. Ποσοτικός προσδιορισμός του TREM 1 στο BAL.

6 Ασφαλής διάγνωση: Νέο ή εξελισσόμενο ή εμμένον διήθημα στην α/ α θώρακος, με συνοδές πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις και ένα εκ των: 1.Ακτινολογική εικόνα πνευμονικού αποστήματος και θετική καλλιέργεια υλικού δια βελόνης 2.Ι στολογική εικόνα πνευμονίας σε ανοικτή ή διαβρογχική βιοψία πνεύμονος

7 Πιθανή διάγνωση: Νέο ή εξελισσόμενο ή εμμένον διήθημα στην α/α θώρακος, με συνοδές πυώδεις βρογχικές εκκρίσεις και ένα εκ των: 1.Θετική ποσοτική καλλιέργεια δείγματος PSB ή P BAL 2.Θετική καλλιέργεια αίματος, χωρίς άλλη κλινικά πιθανή εστία 3.θετική καλλιέργεια πλευριτικού υγρού, με την ίδια μικροβιακή ανάπτυξη και στις βρογχικές εκκρίσεις.

8 Παθογένεια. Ο βασικός παθογενετικός μηχανισμός ανάπτυξης της VAP είναι ο βακτηριακός αποικισμός του ανώτερου αναπνευστικού και πεπτικού συστήματος και στη συνέχεια η εισρόφηση επιμολυσμένων εκκρίσεων στο κατώτερο αναπνευστικό. Σπανιότερα η διαθωρακική λοίμωξη, η πρωτοπαθής βακτηριαιμία και η διαμετάθεση μικροβίων από το ΓΕΣ.

9 Αμυντικοί μηχανισμοί. 1. Ανατομική ακεραιότητα αεραγωγών. 2. Αντανακλαστικό βήχα. 3. Βρογχική βλέννη. 4. Βλεννοκροσσωτή κάθαρση. 5. Κυψελιδικά μακροφ άγα. 6. Λευκοκύτταρα. 7. Ανοσοσφ αιρίνες IgA, IgG. 8. Λακτοφ ερίνες. 9. Συμπλήρωμα. 10.Ακεραιότητα βασ ικής μεμβράνης.

10 Βλαπτικοί μηχανισμοί Κατάργηση ανατομικής ακεραιότητας Καταστολή βλεννοκροσσωτής κάθαρσης Παρουσία τραχειοσωλήνα Ανάπτυξη μικροβιακού βιοφιλμ Έκθεση και απογύμνωση βασικής μεμβράνης

11 Βλαπτικοί μηχανισμοί ΑΥΞΗΣΗ ΓΑΣΤΡ Ι ΚΟΥ ρη λόγω: φαρμακευτικής αγωγής γαστρικής υποάρδευσης Αυξημένη ανάπτυξη μικροβίων Γαστρικός αποικισμός ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΠΙ ΠΤΩΣΗ VAP

12 Βλαπτικοί μηχανισμοί. Παραγωγή πρωτεασών Αύξηση ρη αεραγωγών Συνοσηρότητα Υποθρεψία Βαρύτητα κλινικής εικόνας SI RS Φ άρμακα Διαταραχή χημειοταξίας Διαταραχή φ αγοκύττωσης Έκκριση ανοσοσφ αιρινών Διαταραχή συμπληρώματος Καταστολή αμυντικού ρόλου του GALT

13 Αμυντικοί παράγοντες ασθενούς Πρόταιρη λήψ η αντιβιοτικών Επεμβατικά μέσα Φ άρμακα που αλλάζουν το γαστρικό ρη Αποικισμός αναπνευστικού πεπτικού Μολυσμένο νερό, φαρμακευτικά διαλύματα και διαγνωστικός εξοπλισμός Διαθωρακική Λοίμωξη, Πρωτοπαθής μικροβιαιμία, Διαμετάθεση από ΓΕΣ ΕΙΡΟΦ ΗΣΗ ΒΡ ΟΓΧΙΟΛΙΤΙΣ Εστιακή ή πολυεστιακή βρογχοπνευμονία ΕΙΣΠΝΟΗ Δευτερογενής βακτηραιμία, SI RS, Συρρέουσα βρογ/ νια Οργανική ανεπάρκεια Πνευμ. απόστημα

14 Αναφ ερθείσες εστίες μικροοργανισμών από το περιβάλλον, σε ενδημικές περιπτώσεις VAP Πηγή ενδημίας Επαναχρησιμοποιούμενα μέρη αναπνευστήρα Νεφελοποιημένη αγωγή Μικροοργανισμός Burkcholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Burkcholderia cepacia P seudomonas aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Νερό και πάγος Κυκλώματα αναπνευστήρα, υγραντήρες, αναπνοόμετρα Βρογχοσκόπια Legionella pneumophila P seudomonas aeruginosa Nontuberculous mycobacteria P seudomonas aeruginosa Acinetobacter calcoaceticus Burkholderia cereus P seudomonas aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Nontuberculous mycobacteria

15 Χέρια και νύχια προσωπικού Διάφορα παστεριωτήριο γάλακτος P seudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae P seudomonas aeruginosa αναλυτές αερίων P seudomonas aeruginosa στοματικές πλύσεις Burkcholderia cepacia χρωστική φαγητού P seudomonas aeruginosa Burkcholderia cepacia Μολυσμένο προσωπικό SARS, RSV, I nfluenza A, Mycobacterium tuberculosis MRSA Αέρας περιβ άλλοντος Aspergillus, ζυγομύκητες

16 Γενικό πλάνο προληπτικής στρατηγικής. Να γίνει κοινή συνείδηση ότι η πρόληψη της VAP αποτελεί στόχο πρώτης προτεραιότητας. Να θεσπιστεί συγκεκριμένη μέθοδος αναγνώρισης και διάγνωσης της VAP Να συλλεγθούν επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με την επίπτωση της, στη ΜΕΘ μας και αλλού

17 Να σχηματισθεί η υπεύθυνη, για το σχεδιασμό, ομάδα από το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό Να ορισθεί ο επικεφαλής της ομάδας, ο οποίος θα είναι υπεύθυνος για την αυστηρή εφαρμογή των μέτρων και τη συνεχή ενημέρωση Ο σχεδιασμός να βασιστεί σε μελέτες, δεδομένα, ανασκοπήσεις παρόμοιων προγραμμάτων, από άλλα ιδρύματα και στη γνώμη των ειδικών

18 Να είναι ενήμερο όλο το προσωπικό της ΜΕΘ για το πρόγραμμα. Να οργανωθούν εκπαιδευτικές παρουσιάσεις για όλο το νοσοκομειακό προσωπικό Κατά την εφαρμογή του προγράμματος να υπάρχει συνεχής ανάλυση των δεδομένων και ενημέρωση σχετικά με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά Σταθερή, περιοδική εκτίμηση της επίπτωσης, ώστε να αξιολογείται η αποτελεσματικότητα των μέτρων Προσαρμογή του σχεδιασμού σε κάθε νέα πληροφορία, τεχνολογικό μέσο ή μεταβολή της προόδου της νόσου.

19 Μη φ αρμακευτικά μέτρα πρόληψης της VAP. Προληπτικά μέτρα κλινική ένδειξη βαθμός συσχέτιση με σύσταση CDC θνησιμότητα Αφαίρεση τραχειοσωλήνα ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΝΑΙ όσο δυνατόν γρηγορότερα Εφαρμογή προληπτικού ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΝΑΙ προγράμματος Πλύσιμο χεριών ΝΑΙ Β ΟΧΙ ΝΑΙ Ανυψωμένη θέση ΝΑΙ Β ΟΧΙ ΝΑΙ Αποφυγή επαναδιασ/νωσης ΝΑΙ Γ ΝΑΙ ΜΕΔ Επαρκής σίτιση ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΜΕΔ Αποφυγή γαστρικής διάτασης ΝΑΙ Β ΟΧΙ ΝΑΙ Διαστοματική διασωλήνωση ΝΑΙ Δ ΟΧΙ ΟΧΙ Τακτική αναρρόφηση περιε ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΝΑΙ χομένου κυκλωμάτων αναπν. Συνεχής υπογλωττιδική ΝΑΙ Α ΟΧΙ ΟΧΙ αναρρόφηση Επαρκής πίεση cuff ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΝΑΙ

20 Το πλύσιμο των χεριών αποτελεί το πλέον αποτελεσματικό μέτρο πρόληψ ης

21

22 Εφαρμογή γαντιών και ποδιάς μιας χρήσης Τύπος καθετήρα αναρρόφησης και συχνότητα αλλαγής Αλλαγή θέσεως και φυσιοθεραπεία αναπνευστικού

23 Διαστοματική (μη ρινική) διασωλήνωση Συνεχής υπογλωττιδική αναρρόφηση Ειδικοί αντισηπτικοί τραχειοσωλήνες Αποφ υγή επαναδιασωλήνωσης

24 Προληπτικά μέτρα εισρόφησης Σωστή πίεση cuff Ημικαθιστή θέση Πρώιμη γαστροστομία Αποφυγή μεγάλων όγκων σίτισης

25 Εφύγρανση ασθενούς με εναλλακτήρες ύγρανσης θέρμανσης Heat and moisture exchangers Δεν έχει επιβεβαιωθεί κλινικά ο ρόλος τους σε παρατεταμένη νοσηλεία. Μειώνουν τη συγκέντρωση εκκρίσεων και σ υγκριμάτων σ τα κυκλώματα του αναπνευσ τήρα

26 Συντήρηση κυκλωμάτων αναπνευστήρα

27 Προληπτικά μέτρα κλινική ένδειξη βαθμός συσχέτιση με σύσταση CDC θνησιμότητα ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ Τακτικές αλλαγές κυκλω ΟΧΙ Α ΟΧΙ ΟΧΙ μάτων αναπνευστήρα Αποκλειστική χρήση καθε ΟΧΙ Α ΟΧΙ ΟΧΙ τήρων αναρρόφησης μιας χρήσης Τακτική αλλαγή μόνιμου ΟΧΙ Β ΟΧΙ ΜΕΔ καθετήρα αναρρόφησης Καθημερινή αλλαγή ΟΧΙ Α ΟΧΙ ΝΑΙ υγραντήρων Φυσιοθεραπεία αναπν. ΟΧΙ Α ΟΧΙ ΟΧΙ ΕΙΔΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Χρήση γαντιών, ποδιάς ΝΑΙ Β ΟΧΙ ΝΑΙ Υγραντήρες HME NAI A OXI NAI Υγραντήρες HME με φίλτρο ΥΕ Πρώιμη γαστροστομία ΝΑΙ Β ΟΧΙ ΟΧΙ

28 Φ αρμακευτικά μέτρα πρόληψ ης της VAP. Προληπτικά μέτρα κλινική ένδειξη βαθμός συσχέτιση με σύσταση CDC θνησιμότητα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ Αποφυγή αντιβιοτικών ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΝΑΙ Εκλεκτική γαστροπροστασία ΝΑΙ Β ΟΧΙ ΜΕΔ Εναλλαγή αντιβιοτικών ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΜΕΔ Στοματικό διάλυμα ΝΑΙ Β ΟΧΙ ΜΕΔ χλωρεξιδίνης GCSF επί λευκοπενίας ΝΑΙ Δ ΟΧΙ ΜΕΔ Αντιβίωση επί λευκοπενίας ΝΑΙ Δ ΟΧΙ ΜΕΔ Διακοπή καταστολής ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΟΧΙ Προφύλαξη DVT ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΟΧΙ

29 Προληπτικά μέτρα κλινική ένδειξη βαθμός συσχέτιση με σύσταση CDC θνησιμότητα ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ Προφυλακτική εισπ. αγωγή ΟΧΙ Β ΟΧΙ ΟΧΙ Εκλεκτική απολύμανση ΟΧΙ Α ΟΧΙ ΟΧΙ πεπτικού Isogenan ΟΧΙ Β ΟΧΙ ΟΧΙ ΕΙΔΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Πρυφυλακτική αγωγή ΝΑΙ Β ΟΧΙ ΜΕΔ σε κωματώδεις ασθενείς Συνδυαστική αγωγή ΥΕ ΜΕΔ Ανοσοσφαιρίνη ΝΑΙ Δ ΟΧΙ ΜΕΔ Γαστρική οξινιποίηση ΥΕ ΟΧΙ Διακοπή καταστολής ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΟΧΙ Προφύλαξη DVT ΝΑΙ Γ ΟΧΙ ΟΧΙ

30 Σίτιση. ΧΗΜΕΙ ΟΤΑΞΙ Α ΜΑΚΡ ΟΦ ΑΓΩΝ Φ ΑΓΟΚΥΤΤΩΣΗ ΜΑΚΡ ΟΦ ΑΓΩΝ ΕΠΙ ΠΕΔΑ Ι gα ΥΠΟΘΡ ΕΨΙΑ ΠΑΡ ΑΓΩΓΗ ΕΙ ΔΙ ΚΩΝ ΠΕΠΤΙ ΔΙ ΩΝ (ADHESI NS) ΣΤΑ ΜΙ ΚΡ ΟΒΙ Α ΔΙ ΑΜΕΤΑΘΕΣΗ (συνδυαστικά με το stress) ΔΙ ΑΦ Ρ ΑΓΜΑΤΙ ΚΗ Ι ΣΧΥ Σ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙ ΚΟ DRI VE

31 Ο ρόλος του GALT. Φ αίνεται ότι ο Gut Associated Lymphoid Tissue ενέχει σημαντικό αμυντικό ρόλο, καθώς η προφ ύλαξη και η διέγερση του με την επαρκή εντερική σίτιση, ενισχύει τους αμυντικούς μηχανισμούς τόσο του εντερικού όσο και εξωεντερικών βλεννογόνων Ανοσοδιέγερση Bombesin: τετραδεκαπεπτίδιο ανάλογο του ανθρώπειου πεπτιδίου έκκρισης γαστρίνης. Διεγείρει το GALT μέσω νευροδιέγερσης. Γλουταμίνη : αντιοξειδωτικό, διεγερτικό GALT. Πειραματικά μείωση θνησιμότητας από τη VAP.

32

33 Σας ευχαριστώ...