Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας

Transcript

1 ΑΣΚΗΣΗ 4 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 4.1. Εισαγωγή Ορισμός Η εντατική θεραπεία (Intensive care medicine or critical care medicine) είναι κλάδος της ιατρικής επιστήμης που ασχολείται κατ εξοχήν με την αντιμετώπιση ασθενών με οξέα απειλητικά νοσήματα για τη ζωή, μέσα σε έναν ειδικά διαμορφωμένο χώρο. Περιλαμβάνει επίσης την ανάνηψη και μεταφορά βαρέως πασχόντων ή πολυτραυματιών, είτε από κάποιο άλλο τμήμα του νοσοκομείου, είτε από έξω. Η Μονάδα Εντατικής Θεραπείας - ΜΕΘ (Intensive Care Unit - ICU) είναι ειδικά εξοπλισμένο και στελεχωμένο τμήμα του νοσοκομείου, αφιερωμένο στην αντιμετώπιση ασθενών με απειλητικά για τη ζωή νοσήματα, βαρείες κακώσεις ή επιπλοκές. Η ιστορική εξέλιξη των ΜΕΘ σχετίζεται με την ανάπτυξη των αιθουσών μετεγχειρητικής ανάνηψης ή με την εμφάνιση της επιδημίας πολιομυελίτιδας στις αρχές του 1950, όταν η χρήση της μηχανικής αναπνοής είχε σαν αποτέλεσμα την ελάττωση της θνησιμότητας. Όμως, η εντατική θεραπεία δεν περιορίζεται στη μετεγχειρητική ανάνηψη ή τη χρήση των αναπνευστήρων. Τη δεκαετία αναπτύχθηκαν οι μονάδες εμφραγμάτων για την αντιμετώπιση των αρρυθμιολογικών επιπλοκών των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου. Στη δεκαετία οι Gram(-) λοιμώξεις, η σήψη και η σηπτική καταπληξία και η βαρύτητα

2 50 Άσκηση 4 των εκδηλώσεών τους άρχισαν να αναγνωρίζονται. Στο διάστημα το ενδιαφέρον της εντατικής θεραπείας στράφηκε στην παθοφυσιολογική αντιμετώπιση του συνδρόμου της πολλαπλής οργανικής ανεπάρκειας. Σήμερα, η εντατική θεραπεία είναι ξεχωριστή ειδικότητα με ευρύ φάσμα νοσημάτων τα οποία έχουν ως κοινό παρονομαστή τη μεγάλη βαρύτητα, τις αναπτυσσόμενες επιπλοκές και την απειλή της ζωής Ο Προορισμός των Μ.Ε.Θ. Τα συνήθη νοσήματα τα οποία αντιμετωπίζονται στη ΜΕΘ αφορούν τις παρακάτω νοσολογικές οντότητες: την αντιμετώπιση και ανάνηψη κάθε μορφής καταπληξίας (shock), την οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, την αντιμετώπιση του πολυτραυματία ασθενούς, ανεπάρκειες από τα διάφορα οργανικά συστήματα (καρδιαγγειακή, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, οξέα αιματολογικά και επείγοντα γαστρεντερολογικά νοσήματα, οξείες μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες), δηλητηριάσεις, περιβαλλοντικές βλάβες, σοβαρές λοιμώξεις, σήψη, χειρουργικά ορθοπεδικά, γυναικολογικά, νευροχειρουργικά και επείγοντα νευρολογικά περιστατικά, μετεγχειρητικές επιπλοκές, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, μεταμοσχεύσεις οργάνων κ.λπ. Ορθά η ΜΕΘ χαρακτηρίζεται ως το νοσοκομείο μέσα στο νοσοκομείο για να υποδηλωθεί η μεγάλη σπουδαιότητά της όσον αφορά το φάσμα και τη βαρύτητα των νοσημάτων που καλείται να αντιμετωπίσει. Εικόνα 1: Μ.Ε.Θ.

3 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας Σημερινή εικόνα Ο τύπος, το μέγεθος και η θέση της ΜΕΘ, βασίζεται στην πολιτική υγείας, στη δομή του νοσοκομείου και τα γεωγραφικά δεδομένα της περιοχής. Με εξαίρεση τις στεφανιαίες μονάδες και τις νεογνικές ΜΕΘ, οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς εισάγονται στην εντατική μονάδα του νοσοκομείου και αντιμετωπίζονται από ειδικούς εντατικολόγους. Ο αριθμός των κρεβατιών της ΜΕΘ σε ένα νοσοκομείο κυμαίνεται σε 4-10% του συνολικού αριθμού. Η ΜΕΘ επιβάλλεται να βρίσκεται πλησίον των σχετικά κρίσισμων περιοχών του νοσοκομείου όπως επείγοντα ιατρεία, χειρουργεία. Επίσης, προβλέπεται να υπάρχει άμεση πρόσβαση σε ακτινολογικά εργαστήρια και αξονικό τομογράφο. Η ΜΕΘ πρέπει να διαθέτει ευρυχωρία ώστε να επιτυγχάνεται εύκολη πρόσβαση στον ασθενή. Ο χώρος για κάθε κρεβάτι πρέπει να είναι 5-10 τ.μ. και η ύπαρξη ορισμένων δωματίων των τ.μ. είναι αναγκαία για περιπτώσεις μεταδοτικών λοιμώξεων. Η περιοχή των ασθενών πρέπει να εκτείνεται σε ανοικτή μεγάλη επιφάνεια με φυσικό φως, κεντρικό νοσηλευτικό σταθμό με σωστή αρχιτεκτονική ώστε να διευκολύνεται η νοσηλευτική παρακολούθηση. Κάθε κρεβάτι είναι εξοπλισμένο με αναπνευστήρες, καρδιοσκόπια (μόνιτορς), συσκευές αναρρόφησης, 2 παροχές πεπιεσμένου αέρα και 3 οξυγόνου, αρκετές πρίζες, μηχανισμούς και θέσεις ανάρτησης μηχανικών συσκευών με τέτοιο τρόπο ώστε να μην παρακωλύεται η νοσηλεία. Άλλα τμήματα της ΜΕΘ περιλαμβάνουν χώρους εργαστηρίου, βιβλιοθήκης, ανάπαυσης, συλλογής ακαθάρτων ειδών κ.ά Διαγνωστικά μέσα και προσωπικό Η ποσότητα, το είδος και η πολυπλοκότητα των μηχανημάτων παρακολούθησης επηρεάζεται από το μέγεθος και το ρόλο της ΜΕΘ. Τα μόνιτορς θα πρέπει κατά προτίμηση να διαθέτουν δυνατότητες αποθήκευσης και επαναφοράς δεδομένων. Όσον αφορά τη θεραπεία, τα παρακάτω μηχανήματα θα πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμα: ενδοτράχεια διασωλήνωση, ηλεκτρική απινίδωση, βρογχοσκόπηση, προσωρινή βηματοδότηση, σύστημα κλειστής παροχέτευσης θώρακος, καθετηριασμός δεξιών κοιλοτήτων της καρδίας με τον καθετήρα SWAN-GANZ, συστήματα εξωνεφρικής κάθαρσης. Η στελέχωση της ΜΕΘ περιλαμβάνει ειδικά εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό το οποίο έχει εξειδικευθεί στην επείγουσα και εντατική θεραπεία και του οποίου η ποιότητα πιστοποιείται σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες με τη χορήγηση ειδικού διπλώματος κατόπιν εξετάσεων (European diploma in intensive care). Το νοσηλευτικό προσωπικό αποτελείται από πεπειραμένους νοσηλευτές με ικανότητα παρακολούθησης των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς, εκτέλεσης επειγόντων παρεμβάσεων (διασωλήνωσης) και συλλογής αιμοδυναμικών παραμέτρων. Η εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού γίνεται μέσα από καλά οργανωμένα σεμινάρια και παρακλινική άσκηση. Η αριθμητική σχέση νοσηλευτικού προσωπικού ανά ασθενή κυμαίνεται από 1:1 μέχρι 1:2 ανάλογα με τη ΜΕΘ. Οι φυσιοθεραπευτές, οι κλινικοί φαρμακοποιοί, οι τεχνολόγοι ιατρικών οργάνων αποτελούν επίσης αναπόσπαστο τμήμα για την εύρυθμη λειτουργία της ΜΕΘ. Οι πρώτοι

4 52 Άσκηση 4 ασχολούνται με τη φυσιοθεραπεία του αναπνευστικού συστήματος και χειρίζονται επίσης τους αναπνευστήρες, οι δεύτεροι έχουν σοβαρό ρόλο στον καθορισμό και την επιλογή των φαρμακευτικών ουσιών που θα χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία, ενώ οι τρίτοι ασχολούνται με τη συντήρηση και ανάπτυξη των πολυσύνθετων ιατρικών μηχανημάτων (αναπνευστήρων, ειδικών μόνιτορς, ηλεκτρονικών υπολογιστών κ.λπ.) τα οποία είναι απαραίτητα για την παθοφυσιολογική παρακολούθηση των βαρέως πασχόντων. Οι ΜΕΘ, περισσότερο από κάθε τμήμα του νοσοκομείου, αναπτύσσουν ερευνητικά προγράμματα, εκπαιδευτικά σεμινάρια και κλινικές συναντήσεις για την εκτίμηση θεραπευτικών παρεμβάσεων. Το σύστημα κλινικού αυτοελέγχου (audit) το οποίο είναι σημαντικό για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας, τις ανεπάρκειες, τη βελτίωση των υπηρεσιών αλλά και του κόστους νοσηλείας, αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της ομαλής λειτουργίας της μονάδας. Κάθε ΜΕΘ οφείλει να έχει γραπτά πρωτόκολλα για την εισαγωγή και έξοδο των ασθενών, σαφή καθορισμό κλινικών αρμοδιοτήτων και δραστηριοτήτων. Επίσης η θεραπεία, οι αιμοδυναμικοί έλεγχοι οι παράμετροι των αναπνευστήρων, η διασωλήνωση και αποσωλήνωση, η αντιμετώπιση και πρόληψη των λοιμώξεων, πρέπει να στηρίζονται αυστηρά σε γραπτά πρωτόκολλα τα οποία θα πρέπει να αναθεωρούνται κανονικά Προοπτική και αποτελέσματα της εντατικής θεραπείας Για πολλούς βαρέως πάσχοντες οι ΜΕΘ αναμφίβολα σώζουν ζωές. Τέτοια παραδείγματα αφορούν ασθενείς μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, μεταμοσχεύσεις οργάνων, πολυτραυματίες, φαρμακευτικές δηλητηριάσεις, σύνδρομο Guilain Barret κ.ά. Επίσης, η επιλεγμένη εισαγωγή ασθενών υψηλού κινδύνου, όπως οι μετεγχειρητικοί ασθενείς, συνοδεύεται από μικρή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Περισσότερο βαρέως ασθενείς παρουσιάζουν μεγαλύτερη θνησιμότητα κατά τη νοσηλεία τους στη ΜΕΘ, αλλά και στο άμεσο διάστημα μετά την έξοδό τους. Σε αυτούς περιλαμβάνονται οι ασθενείς με σοβαρή σήψη, ανοσοκαταστολή, νεοπλασματική νόσο, πολυοργανική ανεπάρκεια και βαρεία χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια. Στην κατηγορία αυτή η μακροχρόνιος επιβίωση εξαρτάται από την ηλικία και τη βαρύτητα της νόσου και επηρεάζεται από τη διάγνωση. Η ποιότητα ζωής των ασθενών μετά τη νοσηλεία σε ΜΕΘ παρουσιάζει σημαντικές μεταβολές οι οποίες εξαρτώνται από την προηγούμενη κατάσταση υγείας (αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια) και τη βαρύτητα της νόσου για την οποία εισήχθησαν στη ΜΕΘ. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ποιότητα ζωής για τους νέους πολυτραυματίες οι οποίοι μετά τη ΜΕΘ έχουν σημαντικές ψυχολογικές διαταραχές, καθώς επίσης και δυσκολίες στην εργασία, ή στις κοινωνικές σχέσεις τους. Εξαιτίας αυτού του γεγονότος τα τελευταία χρόνια αναπτύσσονται προγράμματα αποκατάστασης με επίκεντρο τη ΜΕΘ για τη βοήθεια αυτών των ομάδων ασθενών. Το κόστος της εντατικής θεραπείας είναι περίπου 3-4 φορές υψηλότερο συγκριτικά με τα συνήθη τμήματα του νοσοκομείου. Στις ΗΠΑ οι ΜΕΘ λαμβάνουν περίπου το 15-20% του συνολικού ετήσιου κεφαλαίου του νοσοκομείου. Λόγω της χρήσης νέων θεραπευτικών

5 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 53 τεχνικών και φαρμάκων είναι βέβαιο ότι το κόστος λειτουργίας στη ΜΕΘ θα εξακολουθήσει να ανέρχεται. Πέρα από το υψηλό κόστος η μη ορθή χρήση των δυνατοτήτων των ΜΕΘ έχει και άλλες συνέπειες. Ο ασθενής μπορεί να υποστεί μεγάλη και μη αναγκαία ταλαιπωρία και απώλειες της αξιοπρέπειάς του, ενώ οι συγγενείς μπορεί επίσης να υφίστανται σημαντικές συναισθηματικές πιέσεις. Άλλοτε πάλι μπορεί η θεραπεία να παρατείνει απλά τη διεργασία του θανάτου ή να διατηρεί μια αμφιβόλου ποιότητας ζωή, ή ακόμη οι κίνδυνοι από τις θεραπευτικές παρεμβάσεις να υπερβαίνουν το πιθανό όφελος. Γι αυτό η ΜΕΘ είναι το κατεξοχήν τμήμα του νοσοκομείου όπου σε καθημερινή βάση η ιατρική ηθική, ο τρόπος επιλογής των ασθενών που θα εισαχθούν, η ευθανασία και η αφαίρεση ή διακοπή μιας θεραπείας αποτελούν ανυπέρβλητες δυσκολίες. Από πρακτικής πλευράς υπάρχουν περιπτώσεις στη ΜΕΘ όπου όλες οι θεραπείες, συμπεριλαμβανομένων και των πιο σύνθετων και δαπανηρών, δεν μπορούν να αλλάξουν την πρόγνωση. Πέρα από το οικονομικό κόστος, το συναισθηματικό «κόστος» στους συγγενείς αλλά και στο προσωπικό, να διατηρεί τον ασθενή «ζωντανό» μέχρι το τέλος, είναι βαρύ. Η οικογένεια και οι φίλοι γίνονται αιχμάλωτοι της τεχνολογίας, όταν η υποστηρικτική θεραπεία, αντί να σώσει μια ζωή καθυστερεί τον αναπόφευκτο επικείμενο θάνατο. Όπως και να έχουν τα θέματα της ηθικής, η ΜΕΘ δεν παύει να είναι το κομμάτι εκείνο του νοσοκομείου με τις αυστηρότερες τεχνικές προδιαγραφές και τις περισσότερες ανάγκες σε εξοπλισμό, τελευταίας τεχνολογίας. Τα μηχανήματα που χρησιμοποιούνται καθημερινά είναι πολλά και η καλή λειτουργία τους είναι απόλυτα αναγκαία για τη ζωή των ασθενών. Στις επόμενες ενότητες θα γνωρίσουμε κάποια από αυτά, θα δούμε τις ιδιαιτερότητές τους και τις δυσκολίες που υπάρχουν για να βρίσκονται σε καλή λειτουργία. Τα μηχανήματα αυτά είναι: Το ιατρικό μόνιτορ Ο αναπνευστήρας Ο αναλυτής αερίων αίματος Παρόλα αυτά, στις μονάδες εντατικής θεραπείας υπάρχει πληθώρα άλλων μηχανημάτων (μεταξύ των οποίων για παράδειγμα συγκαταλέγονται τα μηχανήματα τεχνητού νεφρού και οι απινιδωτές) για τη διενέργεια δραστηριοτήτων μεγάλου φάσματος, μεταξύ των οποίων και οι ακόλουθες: μηχανική υποστήριξη αναπνοής πλήρης αιμοδυναμική παρακολούθηση (καθετηριασμός δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων) τοποθέτηση ενδοαορτικής αντλίας διαδερμικές τραχειοστομίες αιμοκαθάρσεις / αιμοδιηθήσεις πλασμαφαιρέσεις συνεχής ηπατική κάθαρση (MARS) τοποθέτηση θωρακοσωλήνων παροχέτευσης

6 54 Άσκηση 4 εκκενωτικές παρακεντήσεις θωρακικής κοιλότητας βρογχοσκοπήσεις γαστροσκοπήσεις - κολονοσκοπήσεις γαστροστομίες 4.2. Ιατρικά μόνιτορ Ο όρος μόνιτορ στην περίπτωση των ιατρικών εφαρμογών υπονοεί την παρακολούθηση κάποιων ιατρικών παραμέτρων που αφορούν τους ασθενείς όπως π.χ. το καρδιογράφημα, το εγκεφαλογράφημα, την αναίμακτη πίεση (δηλαδή την πίεση που μετριέται μη επεμβατικά με τη βοήθεια σφυγμομανομέτρου), την αιματηρή πίεση (δηλαδή την πίεση που μετριέται επεμβατικά με καθετήρα), τη θερμοκρασία, τους σφυγμούς, και γενικά όλες εκείνες τις παραμέτρους που καθορίζουν την κλινική πορεία του ασθενούς και, κατ επέκταση, την αγωγή που λαμβάνει. Εικόνα 2: Ιατρικό Μόνιτορ Παρακολούθησης Έτσι, το μόνιτορ είναι εκείνη η συσκευή που δίνει τη δυνατότητα παρακολούθησης σε μία οθόνη και σε πραγματικό χρόνο, όλων αυτών των κρίσιμων παραμέτρων. Επίσης, τα περισσότερα μόνιτορς δίνουν και τη δυνατότητα καταγραφής και, εφόσον κρίνεται αναγκαίο, οι μετρούμενες παράμετροι καταγράφονται σε χαρτί. Στο επόμενο σχήμα φαίνεται μια τυπική οθόνη από ένα τέτοιο μόνιτορ παρακολούθησης.

7 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 55 Εικόνα 3: Τυπική οθόνη Ιατρικού Μόνιτορ Παρακολούθησης Παρατηρούμε ότι σε μία και μόνο οθόνη απεικονίζονται οι κυματομορφές δύο απαγωγών του καρδιογραφήματος, οι κυματομορφές των αιματηρών πιέσεων από τρία σημεία του σώματος καθώς και η μέση αριθμητική τιμή της πίεσης για τα σημεία αυτά. Ακόμη, απεικονίζεται η κυματομορφή και η μέση αριθμητική τιμή του ποσοστού του εκπνεόμενου CO2, οι θερμοκρασίες δύο σημείων του σώματος κ.λπ. Τα περισσότερα καινούργια μόνιτορ διαθέτουν δυνατότητες ελέγχου και καθορισμού των ακραίων επιτρεπτών τιμών που μπορούν να πάρουν οι διάφορες παράμετροι και εφόσον αυτές οι τιμές παραβιαστούν τότε έχουμε κάποιο ηχητικό σήμα που προειδοποιεί το νοσηλευτικό προσωπικό για πιθανό κίνδυνο (alarm). Τα σύγχρονα μόνιτορ δίνουν ακόμη δυνατότητες παγώματος της οθόνης έτσι ώστε να μπορεί να μελετηθεί και αξιολογηθεί ένα ενδιαφέρον στιγμιότυπο που μπορεί να οδηγήσει σε εκτίμηση της κατάστασης του ασθενή. Οι κυματομορφές που απεικονίζονται είναι συγχρονισμένες και έτσι ο οριζόντιος άξονας αναφέρεται πάντα στο ίδιο χρονικό σημείο για όλες τις κυματομορφές. Αυτό βοηθά στη σύγκριση και συσχέτιση των διαφόρων κυματομορφών π.χ. της κυματομορφής της πίεσης και του καρδιογραφήματος. Σε κάθε περίπτωση δίνονται δυνατότητες ρύθμισης των ενισχυτών των διαφόρων βαθμίδων του μόνιτορ έτσι ώστε οι κυματομορφές και τα κρίσιμα σημεία τους να είναι ευδιάκριτα και να μπορούν να προσαρμόζονται στις ανάγκες του κάθε ασθενή. Η μέτρηση της αναίμακτης πίεσης μπορεί να γίνεται αυτόματα ανά τακτά χρονικά διαστήματα ή και χειροκίνητα τη στιγμή που επιθυμούμε να μελετήσουμε κάποιο φαινόμενο. Οι πολλοί τρόποι μέτρησης του ίδιου πράγματος αλλά και ο συγχρονισμός των καμπυλών μας βοηθά στην απόρριψη των εσφαλμένων μετρήσεων. Συνήθως, σε μια μονάδα εντατικής θεραπείας, τα μόνιτορς που είναι διάσπαρτα σε διάφορους ασθενείς συνδέονται σε κάποιο δίκτυο και έτσι μπορεί το νοσηλευτικό προσωπικό να παρακολουθεί όλα τα μόνιτορ από ένα κεντρικό σταθμό και να

8 56 Άσκηση 4 αξιολογεί σε μικρό χρόνο αν κάποιο ηχητικό alarm έχει πραγματική βάση ή αν οφείλεται σε άλλους παράγοντες (δηλαδή είναι ψευδοσυναγερμός). Αυτό εξοικονομεί πολύ χρόνο στο νοσηλευτικό προσωπικό ενώ από την άλλη ειδοποιεί έγκαιρα αν πρόκειται για πραγματικό πρόβλημα του ασθενή. Ο πίνακας ελέγχου ενός τυπικού σύγχρονου μόνιτορ φαίνεται στο επόμενο σχήμα. Εικόνα 4: Πίνακας Ελέγχου Ιατρικού Μόνιτορ Παρακολούθησης 1. Πλήκτρο τροφοδοσίας 2. Πλήκτρο για ρύθμιση παραμέτρων καρδιογραφήματος 3. Πλήκτρο για ρύθμιση παραμέτρων αιματηρής πίεσης 4. Πλήκτρα προγραμματιζόμενα για ρύθμιση παραμέτρων διαφόρων σημάτων 5. Πλήκτρα κλήσης προκαθορισμένων παραμέτρων του μόνιτορ 6. Κλήση παραμέτρων για χειροκίνητη ρύθμιση 7. Πλήκτρο παγώματος οθόνης 8. Πλήκτρο επανάληψης καταγεγραμμένου φαινομένου 9. Πλήκτρο κλήσης προγραμματισμένων οθονών με συγκεκριμένες κυματομορφές και πληροφορίες 10. Σταμάτημα του ηχητικού σήματος των alarm Ακόμη, υπάρχουν και άλλα πλήκτρα που αφορούν τη ρύθμιση του μηδενός στην αιματηρή πίεση, την αναίμακτη πίεση και την τοποθέτηση αναγνωριστικών σημείων πάνω στην κυματομορφή. Το τελευταίο έχει έννοια αν θέλουμε να ξέρουμε π.χ. από ποιο σημείο και μετά άλλαξε η φαρμακευτική αγωγή και τι επίδραση είχε αυτή η αλλαγή στις κυματομορφές του ασθενή.

9 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 57 Η εξέλιξη της τεχνολογίας δίνει συνεχώς καινούργιες δυνατότητες οι οποίες συνήθως ενσωματώνονται με γρήγορους ρυθμούς στην καθημερινή κλινική πρακτική. Έτσι, στη σημερινή εποχή, το μόνιτορ είναι απαραίτητο εργαλείο των μονάδων εντατικής θεραπείας αλλά και των καρδιολογικών κλινικών. Σε επόμενο κεφάλαιο θα δούμε πιο αναλυτικά πώς γίνεται η μέτρηση της αιματηρής πίεσης και τις δυσκολίες που υπάρχουν για μια αξιόπιστη τέτοια μέτρηση Αναπνευστήρες Ο αναπνευστήρας είναι συσκευή που χρησιμοποιείται κυρίως στις μονάδες εντατικής θεραπείας, και στα χειρουργεία. Στις μονάδες εντατικής θεραπείας χρησιμοποιείται σε ασθενείς που η κλινική τους κατάσταση είναι τέτοια ώστε αυτοί να μην μπορούν να αναπνεύσουν είτε γιατί βρίσκονται σε καταστολή, επειδή κάποια από τα ζωτικά τους όργανα δεν λειτουργούν κανονικά, είτε γιατί οι μύες των πνευμόνων δεν έχουν τη δύναμη να αντεπεξέλθουν χωρίς μηχανική υποβοήθηση. Στα χειρουργεία οι αναπνευστήρες είναι τμήμα της γενικότερης ομάδας των αναισθησιολογικών μηχανημάτων, και βοηθούν τους ασθενείς που βρίσκονται σε ολική νάρκωση. Εικόνα 5: Αναπνευστήρας

10 58 Άσκηση Τρόποι αερισμού ασθενούς (Ventilation modes) Οι σύγχρονοι αναπνευστήρες υποστηρίζουν πολλούς τρόπους αερισμού των ασθενών. Οι τρόποι αυτοί διαφέρουν από αναπνευστήρα σε αναπνευστήρα ανάλογα με τον κατασκευαστή του. Παρ όλες όμως τις μικροδιαφορές τους μπορούν να συνοψιστούν στους παρακάτω τρόπους λειτουργίας. 1. Τρόποι πλήρως ελεγχόμενου αερισμού (Controlled ventilation) 2. Τρόποι υποστηριζόμενου αερισμού (Supported ventilation) 3. Συνδυασμός τρόπων αερισμού. Εικόνα 6: Τρόποι αερισμού ασθενών Τρόποι πλήρως ελεγχόμενου αερισμού (Controlled ventilation) Στην περίπτωση των τρόπων πλήρως ελεγχόμενου αερισμού θεωρούμε ότι ο ασθενής δεν έχει τη δυνατότητα να αναπνεύσει μόνος του και οι αναπνοές που παίρνει είναι μόνο μηχανικές. Στους τρόπους πλήρως ελεγχόμενου αερισμού καθορίζουμε τον αριθμό των αναπνοών που θα παίρνει ο ασθενής κάθε λεπτό καθώς και τη διάρκεια της κάθε αναπνοής. Οι τρόποι πλήρως ελεγχόμενου αερισμού είναι οι παρακάτω: Pressure Control. Ο αερισμός γίνεται ελέγχοντας μόνο τα όρια πίεσης που αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια της αναπνοής του ασθενή. Συνήθως σε αυτή την περίπτωση μας ενδιαφέρει πρωτίστως να είναι σταθερή η πίεση στους πνεύμονες του ασθενή και να μην ξεπεράσει κάποια όρια και έπειτα μας ενδιαφέρει η ποσότητα του αέρα που θα πάρει ο ασθενής σε κάθε αναπνοή. Volume Control. Ο αερισμός γίνεται ελέγχοντας κυρίως τον όγκο του αέρα που θα πάρει ο ασθενής σε κάθε αναπνοή. Η πίεση απλά δεν πρέπει να ξεπεράσει κάποιο ανώτατο όριο. Pressure reg. Volume Control. Στην περίπτωση αυτή έχουμε συνδυασμό των δύο προηγούμενων περιπτώσεων όπου πάλι έχουμε έλεγχο όγκου αλλά με ρύθμιση της πίεσης που αναπτύσσεται σε κάθε αναπνοή.

11 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 59 Τρόποι υποστηριζόμενου αερισμού (Supported ventilation) Όταν ο ασθενής έχει δικές του αναπνοές τότε πρέπει αυτές να λαμβάνονται υπόψη για τη λειτουργία του αναπνευστήρα ώστε οι μηχανικές αναπνοές να μην εναντιώνονται στην προσπάθεια του ασθενή για δικές του αναπνοές. Έτσι, όταν ο αναπνευστήρας διαπιστώσει ότι ο ασθενής προσπαθεί να εισπνεύσει πρέπει εκείνη τη στιγμή να τον βοηθήσει στην εισπνοή και σε καμία περίπτωση να μην δώσει εκπνοή και έτσι αντί να τον βοηθήσει να του δημιουργήσει επιπλέον πρόβλημα. Οι τρόποι υποστηριζόμενου αερισμού είναι οι παρακάτω: Pressure Support. Αερισμός υποστηριζόμενης πίεσης. Με αυτό τον τρόπο αερισμού ο ασθενής ορίζει τη στιγμή που θα δοθεί η αναπνοή και ο αναπνευστήρας ελέγχει την πίεση κατά τη διάρκεια της αναπνοής. Volume Support. Αερισμός υποστήριξης όγκου. Με αυτό τον τρόπο αερισμού ο ασθενής ορίζει τη στιγμή που θα δοθεί η αναπνοή και ο αναπνευστήρας ελέγχει τον όγκο του αέρα που θα πάρει στην κάθε αναπνοή. CPAP = Continuous Positive Airway Pressure. Συνεχής θετική πίεση αερισμού. Στην περίπτωση αυτή έχουμε πάντα μια θετική σταθερή πίεση που παίρνει δύο τιμές, μία για τη διάρκεια της εισπνοής και μία μικρότερη κατά τη διάρκεια της εκπνοής. Συνδυασμός τρόπων αερισμού SIMV = Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (Vol. Contr.) + Pressure Support. Με αυτό τον τρόπο αερισμού ο αναπνευστήρας θα δώσει κάποιες ελάχιστες υποχρεωτικές μηχανικές, κατ όγκο, αναπνοές συγχρονίζοντας αυτές με την προσπάθεια του ασθενή. Επιπλέον, θα υποστηρίξει πέρα από τις υποχρεωτικές αναπνοές, και την προσπάθεια του ασθενή για επιπλέον αναπνοές με υποστήριξη πίεσης. SIMV (Press. Contr.) + Pressure Support. Είναι περίπου ίδιος με τον προηγούμενο τρόπο με τη διαφορά ότι οι υποχρεωτικές αναπνοές είναι ελεγχόμενες ως προς την πίεση Περιγραφή τυπικού αναπνευστήρα Όλοι οι αναπνευστήρες αποτελούνται από δύο βασικές μονάδες, την πνευμονική και την ηλεκτρονική. Η πνευμονική μονάδα Η πνευμονική μονάδα είναι αυτή που δίνει στον ασθενή τον αέρα που χρειάζεται και έρχεται σε επαφή μαζί του και γι αυτό λέγεται και μονάδα ασθενούς. Τα βασικότερα τμήματα μίας τέτοιας μονάδας απεικονίζονται στην εικόνα 3.2 και είναι τα: 1. Τροφοδότηση του αναπνευστήρα με αέρα είτε από φιάλη είτε από σταθερή παροχή. Ο συνδεδεμένος αέρας πρέπει να έχει μέση πίεση περίπου 3bar.

12 60 Άσκηση 4 2. Τροφοδότηση του αναπνευστήρα με καθαρό οξυγόνο. Το οξυγόνο χρησιμοποιείται στην περίπτωση που ο ασθενής χρειάζεται μίγματα αέρα που να έχουν περιεκτικότητα οξυγόνου πάνω από 21%. Η παροχή του οξυγόνου έχει και αυτή τις ίδιες απαιτήσεις με την παροχή του αέρα. 3. Η ροή του αέρα και του οξυγόνου ρυθμίζεται με τη βοήθεια των αντίστοιχων μονάδων οξυγόνου και αέρα. 4. Το οξυγόνο και ο αέρας αναμιγνύονται για να φτιάξουν το μίγμα του αερίου που θα οδηγηθεί στον ασθενή. 5. Η πίεση του αερίου που πάει στο ασθενή μετριέται από τον μετατροπέα πίεσης (Pressure transducer). Ο μετατροπέας πίεσης προστατεύεται από ένα φίλτρο για τα βακτηρίδια. 6. Έξοδος του μίγματος του αερίου προς τον ασθενή. Εκεί υπάρχει συνήθως και μια βαλβίδα ασφαλείας σε περίπτωση που η πίεση αυξηθεί πολύ στο κύκλωμα του ασθενούς. Εικόνα 7: Πνευμονική μονάδα αναπνευστήρα 7. Η συγκέντρωση του οξυγόνου στο αέριο μετριέται με ένα κύτταρο οξυγόνου που προστατεύεται με φίλτρο για βακτηρίδια. 8. Ο αέρας που εκπνέει ο ασθενής επιστρέφει στον αναπνευστήρα αφού πρώτα κατακρατηθεί η υγρασία και τα βακτηρίδια που πιθανόν προέλθουν από τον ασθενή.

13 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας Η ροή του αέρα που εκπνέεται μετριέται από έναν μετατροπέα ροής που βρίσκεται στο κανάλι της εκπνοής. Η προσπάθεια αναπνοής του ασθενή μετριέται σε αυτό το σημείο σαν στιγμιαία μείωση της σταθερής εκπνεόμενης ροής προκειμένου να γίνει η αρχικοποίηση για την επόμενη αναπνοή. 10. Η εκπνεόμενη πίεση μετριέται και αυτή από έναν μετατροπέα πίεσης που επίσης προστατεύεται από φίλτρο για βακτηρίδια. Η προσπάθεια αναπνοής του ασθενή μετριέται σε αυτό το σημείο σαν στιγμιαία αλλαγή της πίεσης του εκπνεόμενου αέρα προκειμένου να γίνει η αρχικοποίηση για την επόμενη αναπνοή. 11. Το επίπεδο της πίεσης PEEP ρυθμίζεται από τη βαλβίδα εκπνοής. 12. Το αέριο από τον ασθενή φεύγει προς τα έξω μέσω μιας ανεπίστροφης βαλβίδας. Το ηλεκτρονικό κύκλωμα Το ηλεκτρονικό κύκλωμα δίνει τη δυνατότητα ελέγχου, ρύθμισης της λειτουργίας του αναπνευστήρα και φυσικά παρακολούθησης του ασθενή. Όλες οι λειτουργίες του ηλεκτρονικού κυκλώματος συγκεντρώνονται στον πίνακα ελέγχου του αναπνευστήρα από τον οποίον γίνονται όλες οι ρυθμίσεις και οι έλεγχοι. Στην εικόνα 3.2 φαίνεται ένας τυπικός πίνακας ελέγχου που χωρίζεται σε οκτώ τμήματα. Εικόνα 8: Ηλεκτρονικό κύκλωμα αναπνευστήρα

14 62 Άσκηση 4 1. Patient range selection: Με αυτή τη ρύθμιση ορίζουμε τον τύπο του ασθενή στο οποίο θα χρησιμοποιηθεί ο αναπνευστήρας. Ανάλογα με το αν ο ασθενής είναι ενήλικος, παιδί ή νεογνό, τα μέγιστα όρια πίεσης και ροής του αναπνευστήρα διαφοροποιούνται. 2. Mode Selection: Γίνεται η επιλογή των τρόπων λειτουργίας αερισμού. 3. O2 concentration: Ρύθμιση της περιεκτικότητας σε οξυγόνο του αερίου που πάει στον ασθενή. 4. Airway pressure: Σε αυτό το κομμάτι γίνεται η παρακολούθηση και η ρύθμιση της πίεσης. Έτσι για κάθε κύκλο αναπνοής καταγράφεται η μέγιστη πίεση, η μέση πίεση, η πίεση τη στιγμή της παύσης, και η PEEP πίεση. Επίσης, ρυθμίζεται το όριο της μέγιστης επιτρεπόμενης πίεσης, της πίεσης στην περίπτωση του Pressure Control και Pressure Support, της πίεσης του PEEP, και της πίεσης κάτω από την οποία θα θεωρείται προσπάθεια του ασθενή για αναπνοή. 5. Respiratory pattern: Εδώ ρυθμίζονται οι μηχανικές αναπνοές, ο χρόνος εισπνοής, ο χρόνος εκπνοής και παύσης καθώς και ο αριθμός των αναπνοών που θα υποστηρίξει ο αναπνευστήρας. Σε περίπτωση υποστηρικτικής λειτουργίας πρέπει να προσέχουμε ο αριθμός των μηχανικών αναπνοών να είναι μικρότερος των υποστηρικτικών αναπνοών, διαφορετικά δεν θα δίνουμε την ευκαιρία στο ασθενή να πάρει τις δικές του αναπνοές. 6. Volume: Εδώ γίνονται οι ρυθμίσεις που αφορούν τον όγκο και τη ροή του αέρα που πάει στον ασθενή. Ακόμη καθορίζονται και τα ανώτερα και κατώτερα επιτρεπόμενα όρια του όγκου του αέρα που πρέπει να παίρνει ο ασθενής. 7. Alarms and messages: Η καταγραφή όλων των σφαλμάτων κατά τη λειτουργία του αναπνευστήρα γίνεται σε αυτό το τμήμα. Αν αυτά τα σφάλματα μπορεί να είναι κρίσιμα για τον ασθενή τότε χτυπούν και alarm. 8. Pause hold: Σε ειδικές περιπτώσεις επιτρέπεται η παράταση του χρόνου εισπνοής και εκπνοής Αναλυτές αερίων αίματος Οι αναλυτές αερίων αίματος είναι συσκευές που έχουν σχεδιαστεί για να προσδιορίζουν την περιεκτικότητα του αίματος σε διοξείδιο του άνθρακα (CO2), οξυγόνο (Ο2), αιμοσφαιρίνη (Hb) και ph χρησιμοποιώντας μικρή ποσότητα αίματος σαν δείγμα (λιγότερο από 125 μl για τις καινούργιες τεχνολογίες). Η μέτρηση γίνεται μέσω ηλεκτροδίων και φωτόμετρου και το δείγμα μπορεί να είναι αίμα, πλάσμα, ή εκπνεόμενος αέρας. Με βάση αυτές τις μετρούμενες παραμέτρους υπολογίζονται και επιπρόσθετες παράμετροι όπως είναι κάποιες ανθρακικές ενώσεις και το ολικό διοξείδιο του άνθρακα σε πλάσμα, η πραγματική περίσσεια βάσης, η standard περίσσεια βάσης, οι standard ανθρακικές ενώσεις, ο κορεσμός οξυγόνου και η περιεκτικότητα οξυγόνου στο αίμα.

15 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 63 Εικόνα 9: Αναλυτής Αερίων Αίματος Εικόνα 10: Υποδόχη σύριγγας του Αναλυτής Αερίων Αίματος Βασικές βοηθητικές λειτουργίες αναλυτών αερίων αίματος Οι σύγχρονοι αναλυτές αερίων αίματος είναι συνήθως πλήρως αυτοματοποιημένοι και ελεγχόμενοι από υπολογιστές ώστε να λαμβάνουν υπόψη τους τις εξωτερικές παραμέτρους

16 64 Άσκηση 4 και να διορθώνουν τις μετρήσεις τους με βάση αυτές που τις επηρεάζουν όπως π.χ. η θερμοκρασία του δείγματος. Οι μετρήσεις των αναλυτών αερίων αίματος επηρεάζονται από πολλές παραμέτρους με αποτέλεσμα πολλές φορές αυτές να μην ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα και γι αυτό είναι αναγκαίος ο συνεχής έλεγχος της ποιότητας και η ρύθμιση των μετρήσεων που κάνουν οι αναλυτές αερίων. Ο ποιοτικός έλεγχος των μετρήσεων γίνεται με τη βοήθεια του περιεχομένου ειδικών φιαλιδίων (Quality Check) που έχει συγκεκριμένες ιδιότητες. Οι μετρήσεις που θα πάρουμε από αυτά τα φιαλίδια πρέπει να είναι εντός συγκεκριμένων ορίων για να θεωρήσουμε ότι οι μετρήσεις του αναλυτή είναι αξιόπιστες. Η ρύθμιση των μετρήσεων γίνεται με συγκεκριμένα αντιδραστήρια αναφοράς και αέρια που έχουν συγκεκριμένες ιδιότητες. Οι αναλυτές αερίων ανά τακτά χρονικά διαστήματα αυτορυθμίζονται (κατά μέσο όρο κάθε μία ώρα ή και συχνότερα αν ο αριθμός των μετρήσεων που παίρνουμε είναι μεγάλος) και επαναφέρουν τις μετρήσεις τους σε αυτές που υποτίθεται ότι πρέπει να παίρνουμε από τα αντιδραστήρια. Τα αέρια που χρησιμοποιούνται στη ρύθμιση είτε παράγονται από μίκτη αερίων που αναμιγνύει καθαρό CO2 με αέρα φτιάχνοντας τα αέρια που απαιτούνται για τη ρύθμιση, είτε διοχετεύονται έτοιμα από φιάλες με αέρια συγκεκριμένων ιδιοτήτων. Οι ρυθμίσεις που γίνονται είναι ενός ή δύο σημείων (one-point calibration και two-point calibration). Στις ρυθμίσεις αυτές ελέγχονται οι ακραίες τιμές της κλίμακας των μετρήσεων και ρυθμίζονται ώστε να είναι εντός συγκεκριμένων ορίων έτσι ώστε το σφάλμα των ενδιάμεσων τιμών που συνήθως μετράμε να είναι σίγουρα μικρό και αμελητέο. Μετά από κάθε μέτρηση και ρύθμιση πάντα ακολουθεί το ξέπλυμα του θαλάμου μετρήσεων (rinsing) που είναι αναγκαίο αφενός για να μην αναμιχθεί το προηγούμενο με το επόμενο δείγμα αλλά και εξαιτίας της πηκτικότητας του αίματος που αν μείνει στο θάλαμο μετρήσεων θα έχει ως αποτέλεσμα το βούλωμα του θαλάμου από το αίμα που θα πήξει ύστερα από λίγο. Για να μην πήζει το αίμα του δείγματος γρήγορα, οι σύριγγες που χρησιμοποιούμε πρέπει να είναι ηπαρινισμένες. Όλοι οι σύγχρόνοι αναλυτές αερίων αίματος διαθέτουν και ενσωματωμένες οθόνες (CRT ή υγρών κρυστάλλων) και εκτυπωτές που δείχνουν και τυπώνουν όλες τις μετρούμενες και υπολογισμένες τιμές μαζί με την ώρα, τον αριθμό του δείγματος, το όνομα του ασθενή και του γιατρού, τη θερμοκρασία σώματος του ασθενούς απ όπου ελήφθη το δείγμα (προκειμένου να γίνει διόρθωση των μετρήσεων με βάση τη θερμοκρασία αυτή και όχι τους 37ºC), τον τύπο του δείγματος δηλαδή το αν η μέτρηση είναι σε αρτηριακό ή φλεβικό αίμα κ.λπ. Επίσης, στους σύγχρονους αναλυτές αερίων τρέχει πρόγραμμα ανίχνευσης σφαλμάτων που κάνει τις απαραίτητες ρυθμίσεις και δίνει τις απαραίτητες προειδοποιήσεις για πιθανά σφάλματα στις μετρήσεις Το Σύστημα ηλεκτροδίων του ph Το μεγάλο πλεονέκτημα του γυάλινου ηλεκτροδίου είναι το γεγονός ότι το δυναμικό του εξαρτάται μόνο από το ph του δείγματος και όχι από το επίπεδο οξειδοαναγωγής. Το γυάλινο ηλεκτρόδιο αποτελείται όπως φαίνεται και στο σχήμα 4.2 από μια μεμβράνη ευαίσθητη στο ph η οποία είναι γεμάτη με ένα εσωτερικό διάλυμα που έχει σταθερό ph και λέγεται διάλυμα αναφοράς. Ένα εσωτερικό ηλεκτρόδιο (ασημένιο με επικάλυψη AgCl)

17 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 65 είναι βυθισμένο σε αυτό το διάλυμα και ένα θωρακισμένο καλώδιο βοηθά στη σύνδεση με το όργανο μέτρησης. Η απόκριση του ηλεκτροδίου είναι μια τάση που αναπτύσσεται μεταξύ του εσωτερικού και του εξωτερικού της γυάλινης μεμβράνης. Αυτή η τάση είναι ανάλογη στη διαφορά του ph του εσωτερικού διαλύματος αναφοράς και του δείγματος. Η τάση προκαλείται από την ανταλλαγή ιόντων πάνω στην κάθε επιφάνεια της μεμβράνης μεταξύ των μεταλλικών ιόντων του γυαλιού και των ιόντων υδρογόνου των διαλυμάτων η ανταλλαγή αυτή των ιόντων ελέγχεται από την περιεκτικότητα του Η+ σε κάθε διάλυμα. Εικόνα 11: Γυάλινο ηλεκτρόδιο ph Αν η συγκέντρωση των Η+ είναι και στα δύο διαλύματα ίδια, η διαφορά δυναμικού που αναπτύσσεται στα άκρα της μεμβράνης είναι μηδέν volt. Η βασική λειτουργία του ηλεκτροδίου αναφοράς είναι να κρατά ένα σταθερό δυναμικό σε σχέση με το δείγμα ανεξάρτητα από τη σύνθεση του δείγματος. Εικόνα 12: Γυάλινο ηλεκτρόδιο ph

18 66 Άσκηση 4 Αφού η θερμοκρασία επηρεάζει την ευαισθησία του ηλεκτροδίου πρέπει να ελέγχεται και να διατηρείται κατά τη μέτρηση στους 37 οc (0,1 οc). Η θερμοκρασία του αίματος επίσης επηρεάζει τη μέτρηση (περίπου 0,015 ph για κάθε βαθμό oc) και έτσι οι σύγχρονοι αναλυτές αερίων αίματος είναι εφοδιασμένοι με προθερμαντήρες (χάλκινους εναλλάκτες θερμότητας) που φέρνουν το αίμα στους 37οC προτού φτάσει στο θάλαμο μέτρησης. Στους σύγχρονους αναλυτές κάθε σφάλμα που συμβαίνει με το σύστημα του ph κατά τη διάρκεια των ρυθμίσεων καταγράφεται στην οθόνη και έτσι ο αναλυτής μας ενημερώνει για τα πιθανά σφάλματα των μετρήσεων που μπορεί να έχουν συμβεί κατά τη μέτρηση. Ορισμένα σφάλματα είναι τα παρακάτω: 1. OUT OF RANGE :Η μέτρηση του ph είναι έξω από την κλίμακα μέτρησης του αναλυτή (συνήθως για τους 37οC 6300 με 8000). 2. OUT OF LIMITS : Η τιμή ρύθμισης του ph είναι έξω από κάποια ανεκτά όρια (περίπου 6820 με 7946). 3. DRIFTING : Υπάρχει μεγάλη διαφορά τιμών μεταξύ δύο ρυθμίσεων έστω και αν βρίσκεται η ρύθμιση εντός των σωστών ορίων. 4. SENSITIVITY ERROR : Η ευαισθησία του ηλεκτροδίου του ph έχει ξεφύγει από τα θεωρητικά όρια (έξω από 92% και 104%). 5. UNSTABLE : Η απόκριση του ηλεκτροδίου κατά τη διάρκεια της μέτρησης ή κατά τη διάρκεια της ρύθμισης είναι ασταθής Το ηλεκτρόδιο του pco2 Σαν pco2 ορίζεται η πίεση ανά μονάδα επιφάνειας (τάση) του CO2. Το ηλεκτρόδιο του pco2 που αναπτύχθηκε από τους Severinghaus και Bradley, είναι ένας συνδυασμός γυαλιού και άργυρου/χλωριούχου άργυρου (Ag/AgCl) ως ηλεκτροδίου αναφοράς. Στερεώνεται σε μια πλαστική θήκη επικαλυμμένο από μια μεμβράνη Teflon 12μ και είναι γεμάτο με έναν ανθρακικό ηλεκτρολύτη. Ένα nylon διαχωριστικό, μόνιμα στερεωμένο στην άκρη του γυάλινου ηλεκτροδίου, συγκρατεί ένα στρώμα ηλεκτρολύτη μεταξύ της μεμβράνης του Teflon και της γυάλινης άκρης του ηλεκτροδίου. Το ηλεκτρόδιο του pco2 είναι ουσιαστικά ένα ηλεκτρόδιο ph με επιπλέον μια μεμβράνη Teflon. Παρατηρήστε το ευαίσθητο στο ph γυαλί, το εσωτερικό διάλυμα αναφοράς, τη φυσαλίδα αέρα, το καλώδιο του Ag/AgCl και το κομμάτι αναφοράς του Ag/AgCl. To Teflon επιτρέπει μόνο τα αφόρτιστα μόρια (π.χ. CO2, O2, N2) να περάσουν μέσα από αυτό. Τα φορτισμένα ιόντα όπως το Η+ δεν μπορούν να περάσουν. Έτσι, το αποδεσμευμένο από το δείγμα του αίματος CO2 θα διαχυθεί στο λεπτό στρώμα του ανθρακικού ηλεκτρολύτη μέχρι να έλθει κάποια ισορροπία. Το ph του ηλεκτρολύτη αλλάζει καθώς αποδεσμεύεται περισσότερο CO2 μέσα στο ηλεκτρολύτη του NaCl/NaHCO3. To NaCl σταθεροποιεί το ηλεκτρόδιο αναφοράς του Ag/AgCl. Η αλλαγή του ph μετατρέπεται σε pco2 χρησιμοποιώντας μια γραμμική κλίμακα ρύθμισης που σχετίζει το pco2 με το ph. Από τη στιγμή που μέσα από τη μεμβράνη δεν περνούν φορτισμένα ιόντα, η αλλαγή του ph οφείλεται αποκλειστικά στη διάχυση του CO2 στον ηλεκτρολύτη.

19 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 67 Εικόνα 13: Ηλεκτρόδιο pco2 Πιθανά σφάλματα των μετρήσεων που εντοπίζονται για το ηλεκτρόδιο του pco2 είναι τα παρακάτω: 1. OUT OF RANGE : Η μέτρηση του pco2 είναι έξω από την κλίμακα μέτρησης του αναλυτή (συνήθως για τους 37οC 5 mmhg με 250 mmhg). 2. OUT OF LIMITS : Η τιμή ρύθμισης του pco2 είναι έξω από κάποια ανεκτά όρια (περίπου 6,2 με 260 mmhg). 3. DRIFTING : Υπάρχει μεγάλη διαφορά τιμών μεταξύ δύο ρυθμίσεων έστω και αν βρίσκεται η ρύθμιση εντός των σωστών ορίων. 4. SENSITIVITY ERROR : Η ευαισθησία του ηλεκτροδίου του pco2 έχει ξεφύγει από τα θεωρητικά όρια (έξω από 85% και 100%). 5. UNSTABLE : Η απόκριση του ηλεκτροδίου κατά τη διάρκεια της μέτρησης ή κατά τη διάρκεια της ρύθμισης είναι ασταθής Το Ηλεκτρόδιο του po2 Σαν po2 ορίζεται η πίεση ανά μονάδα επιφάνειας (τάση) του O2. Το ηλεκτρόδιο του po2 αναπτύχθηκε από τον Δρ. Leland Clark το 1956, και συχνά ονομάζεται σαν το ηλεκτρόδιο του Clark. Σε συγκεκριμένα επίπεδα τάσης μόνο ορισμένα μόρια και ιόντα μπορούν να απορροφηθούν από την κάθοδο του λευκόχρυσου. Όταν απορροφηθούν, τα ηλεκτρόνιά τους αξιοποιούνται παράγοντας ένα ρεύμα που είναι ανάλογο προς τον αριθμό των ιόντων που απορροφήθηκαν. Ο Clark επινόησε μια μεμβράνη για να προστατεύει το ηλεκτρόδιο από τη βύθιση της πλατινένιας καθόδου στο αίμα και τη μόλυνσή της με πρωτεΐνες. Έτσι, μια μεμβράνη από πολυπροπυλένιο στερεώνεται στο πλαστικό κάλυμμα και στη συνέχεια γεμίζεται με αγώγιμο ηλεκτρολύτη που περιέχει αραιό χλωριούχο κάλιο και φωσφορικό άλας σαν διάλυμα αναφοράς.

20 68 Άσκηση 4 Εικόνα 14: Ηλεκτρόδιο po2 Εξαιτίας της διαφοράς που υπάρχει στην πίεση του οξυγόνου στο δείγμα και στην επιφάνεια της καθόδου γίνεται σταθερή διάχυση οξυγόνου μέσα από τη μεμβράνη. Μεταξύ της πλατινένιας καθόδου και της ασημένιας ανόδου υπάρχει τάση πόλωσης 630mV που εφαρμόζεται σταθερά. Αν δεν υπάρχουν μόρια οξυγόνου, δεν υπάρχει απορρόφηση και δεν υπάρχει ρεύμα και έτσι η μέτρηση που έχουμε είναι po2=0. Αν υπάρχουν μόρια οξυγόνου τότε θα παραχθεί ρεύμα το οποίο θα είναι ανάλογο με την τάση (πίεση ανά μονάδα επιφάνειας) του οξυγόνου, εφόσον η τάση πόλωσης είναι σταθερή. (Ένας συσσωρευτής διατηρεί την τάση πόλωσης σταθερή για πολλές ώρες ακόμη και αν ο αναλυτής τεθεί εκτός λειτουργίας). Η πλατινένια κάθοδος έχει πολύ μικρή διάμετρο (περίπου 20μ) ώστε να περιορίσει την κατανάλωση μορίων οξυγόνου κατά τη μέτρηση. Συνεπώς παράγεται ένα μικρό ρεύμα της τάξης των amp/mmhg po2. Tο μετρούμενο ρεύμα είναι περίπου της τάξης των picoamperes. Για να επιτύχουμε γρήγορη απόκριση η άκρη του γυάλινου ηλεκτροδίου σχεδόν γειώνεται κατά την κατασκευή του. Η τραχεία επιφάνεια συγκρατεί τον ηλεκτρολύτη μεταξύ της καθόδου και της μεμβράνης του πολυπροπυλενίου, και επίσης επιτρέπει την υγρή αγώγιμη σύνδεση μεταξύ ανόδου και καθόδου. Εξαιτίας της δυνατότητας συγκράτησης δεν είναι αναγκαία η παρουσία διαχωριστικού όπως στην περίπτωση του ηλεκτροδίου του pco2. Πιθανά σφάλματα των μετρήσεων που εντοπίζονται για το ηλεκτρόδιο του po2 είναι τα παρακάτω: 1. OUT OF RANGE : Η μέτρηση του po2 είναι έξω από την κλίμακα μέτρησης του αναλυτή (συνήθως για τους 37οC 0 mmhg με 800 mmhg). 2. OUT OF LIMITS : Η ευαισθησία του ηλεκτροδίου είναι έξω από κάποια ανεκτά όρια (περίπου 0 με 60 pa / mmhg). 3. DRIFTING : Υπάρχει μεγάλη διαφορά τιμών μεταξύ δύο ρυθμίσεων έστω και αν βρίσκεται η ρύθμιση εντός των σωστών ορίων.

21 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας SENSITIVITY ERROR : Η ευαισθησία του ηλεκτροδίου του po2 έχει ξεφύγει από τα όρια (έξω από 6,7 με 40 pa/mmhg). 5. UNSTABLE : Η απόκριση του ηλεκτροδίου κατά τη διάρκεια της μέτρησης ή κατά τη διάρκεια της ρύθμισης είναι ασταθής point cal needed : Υπάρχει αστάθεια πάνω από 3% και απαιτείται ρύθμιση ενός σημείου Φωτόμετρο αιμοσφαιρίνης Το φωτόμετρο της αιμοσφαιρίνης έχει μια μονοχρωματική πηγή φωτός με ένα παρεμβαλλόμενο πράσινο φίλτρο στα 505nm. Το φως για να φτάσει στην κυβέττα περνά από δύο φακούς, το φίλτρο και ένα φακό ακόμη πριν από την κυβέττα. Η μέτρηση της αιμοσφαιρίνης γίνεται στην αρχή του προγράμματος μέτρησης πριν το δείγμα υποστεί οποιαδήποτε αλλοίωση. Όταν γίνεται η ρύθμιση των μετρήσεων του αναλυτή τότε γίνεται και έλεγχος της αιμοσφαιρίνης αφού τα διαλύματα ελέγχου (από τα αντιδραστήρια που χρησιμοποιούνται) δεν περιέχουν ίχνος αιμοσφαιρίνης και έτσι μπορεί να γίνει ο έλεγχος του μηδενός. Η τιμή της αιμοσφαιρίνης χρησιμοποιείται συνήθως σε υπολογισμούς και η μέτρησή της μπορεί να γίνει με αρκετή ακρίβεια σε αίμα που δεν έχει υποστεί αιμόλυση. Πάντα πρέπει να έχουμε ανακινήσει το δείγμα του αίματος προσεκτικά έτσι ώστε τα κύτταρα να κατανεμηθούν σε όλο τον όγκο, διαφορετικά η μέτρηση που θα πάρουμε μπορεί να έχει μικρή ή μεγάλη τιμή. Γενικά, θεραπείες που αφορούν την αιμοσφαιρίνη του ασθενή δεν πρέπει να βασίζονται στην ένδειξη που μετριέται με αυτό τον τρόπο. Εικόνα 15: Φωτόμετρο αιμοσφαιρίνης Τα πιθανά σφάλματα που μπορεί να προκύψουν είναι τα παρακάτω: 1. OUT OF RANGE : Η μέτρηση του Ηb είναι έξω από την κλίμακα μέτρησης του αναλυτή (συνήθως 0,1 με 26,0 g%).

22 70 Άσκηση 4 2. OUT OF LIMITS : Ο έλεγχος με το νερό είναι έξω από κάποια ανεκτά όρια (περίπου 0,5 με 2 g%) Παρακολούθηση πίεσης Εξοπλισμός συστήματος Ο εξοπλισμός που απαιτείται για την απευθείας παρακολούθηση της πίεσης αποτελείται από έναν μετατροπέα (transducer) πίεσης, έναν ενισχυτή, μια συσκευή αυτόματου καθαρισμού με ασκό παροχής πίεσης και ηπαρινισμένο αλατούχο διάλυμα, κάποιο μέσο καταγραφής ή απεικόνισης των πληροφοριών που συλλέγονται, π.χ. ένας παλμογράφος ή ένα καταγραφικό όργανο με τους κατάλληλους ακροδέκτες και σωλήνες. Εικόνα 16: Εξοπλισμός για την παρακολούθηση πίεσης Παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης Κλινικές εφαρμογές του ενδοαρτηριακού καθετήρα Ο αρτηριακός καθετήρας συνήθως τοποθετείται σε ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση και στους οποίους είτε η αιμοδυναμική τους κατάσταση είναι ασταθής είτε η καρδιοπνευμονική τους κατάσταση απαιτεί συνεχείς ελέγχους στα αέρια του αρτηριακού αίματος με αποτέλεσμα να πρέπει σε κάθε έλεγχο αερίων να λαμβάνεται κάποια ποσότητα αίματος. Οι ασθενείς που χρειάζονται παρακολούθηση της αρτηριακής

23 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 71 πίεσης, έχουν συνήθως πολύπλοκα προβλήματα υγείας που απαιτούν κρίσιμες εκτιμήσεις και αποφάσεις από τους ιατρούς που τους παρακολουθούν. Όταν οι ασθενείς είναι σε βαρεία κατάσταση συνήθως είναι αναγκαίο να υπάρχει η δυνατότητα συνεχούς έγχυσης φαρμάκων και τροφοδότησης με οξυγόνο στα αναπνευστικά όργανα. Η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης είναι ένα πολύ σημαντικό εργαλείο για τη θεραπευτική υποστήριξη του ασθενή. Η αρτηριακή πίεση δεν μπορεί να μετρηθεί με σφυγμομανόμετρο σε ασθενείς που έχουν βαθιά υπόταση εξαιτίας κάποιας καταπληξίας ή καρδιοαγγειακών προβλημάτων. Στις περιπτώσεις αυτές, ακόμα και αν είναι δυνατόν να γίνουν οι μετρήσεις, τις περισσότερες φορές δεν είναι ακριβείς. Αυτό οφείλεται στη μη ύπαρξη των ήχων Κorotkoff όταν τα αγγεία συστέλλονται διότι τότε γίνεται λιγότερο πιθανόν να παράγουν έντονη ροή σαν αντίδραση στη μηχανική πίεση. Εικόνα 17: Μέτρηση πίεσης με καθετηριασμό Σε τέτοιους ασθενείς η χρήση του αρτηριακού καθετήρα δίνει συνεχή πληροφορία για τη συστολική, διαστολική και μέση πίεση. Αυτή η πληροφορία είναι χρήσιμη όταν χρησιμοποιούνται φάρμακα για την αύξηση της πίεσης μέσω συστολής των αγγείων ή φάρμακα για τη μείωση της πίεσης μέσω διαστολής των αγγείων. Η οξυγόνωση του ασθενή μπορεί να ελεγχθεί από την ανάλυση των αερίων του αρτηριακού αίματος (μερικές φορές αυτός ο έλεγχος αφορά και τη διαφορά οξυγόνου που υπάρχει μεταξύ αρτηριακού και φλεβικού αίματος). Οι ασθενείς που χρειάζονται επεμβατική παρακολούθηση της πίεσης συνήθως υπόκεινται και σε συχνές εξετάσεις αερίων αίματος. Οι εξετάσεις αυτές

24 72 Άσκηση 4 γίνονται πάνω σε δείγματα αίματος του ασθενή που λαμβάνονται σε τακτά χρονικά διαστήματα, δεδομένου όμως ότι για τη μέτρηση της πίεσης υπάρχει καθετήρας στον ασθενή αποφεύγονται τα συνεχή τρυπήματα ενώ το προσωπικό κερδίζει χρόνο κάθε φορά που απαιτείται δείγμα αίματος. Τοποθέτηση καθετήρα Ένας αρτηριακός καθετήρας τοποθετείται σε κάποια αρτηρία του σώματος αρκετά μεγάλη ώστε να μην υπάρχει πιθανότητα η αρτηρία να δημιουργήσει θρόμβωση ή ακόμη και να φράξει. Πρέπει επίσης ο καθετήρας να είναι εύκολα προσπελάσιμος, να μην απαιτεί συντήρηση και τέλος να μην προσβάλλεται από μολύνσεις και από τις εκκρίσεις του σώματος. Τέλος, πρέπει η αρτηρία και το εξαρτώμενο από αυτήν άκρο να έχει ικανοποιητική κυκλοφορία σε περίπτωση που η καθετηριασμένη αρτηρία βουλώσει. Συντήρηση της αρτηριακής γραμμής Ο αρτηριακός καθετήρας πρέπει συνεχώς να ελέγχεται για πιθανά σημάδια είτε επιπλοκών είτε μολύνσεων είτε εμβολής. Η τοποθέτησή του πρέπει να γίνεται με άσηπτο τρόπο, πρέπει να αλλάζονται συχνά οι σωλήνες, ο θόλος του μετατροπέα, η κάνουλα που ελέγχει τη ροή, να χρησιμοποιούνται αντισηπτικές αλοιφές και να αφαιρείται ο καθετήρας με τα πρώτα δείγματα ερεθισμού η αποβλήτων που μπορεί να εμφανιστούν. Όλα αυτά περιορίζουν την πιθανότητα μολύνσεων. Μειώνοντας τον κίνδυνο των επιπλοκών: Παρόλο που η επεμβατική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης είναι διαδικασία χαμηλού κινδύνου, ο αριθμός των πιθανών επιπλοκών είναι σημαντικός. Οι ασθενείς με περιφερειακή αγγειακή ασθένεια, αρτηριοσκλήρωση, με αυξημένη περιφερειακή συστολή των αγγείων ή απότομες εναλλαγές στην πίεση του αίματος μπορεί να παρουσιάσουν εμβολή ή μολύνσεις. Η χρήση καθετήρων μέτρησης από τεφλόν, εφόσον η συντήρησή τους γίνεται με σχολαστικό τρόπο, αυξάνει την αντοχή και τη διάρκεια χωρίς ουσιαστικά προβλήματα Παρακολούθηση κεντρικής φλεβικής πίεσης Η εισαγωγή της μεθόδου της παρακολούθησης της κεντρικής φλεβικής πίεσης το 1962 ήταν το πρώτο σημαντικό βήμα στην επεμβατική κλινική εκτίμηση της λειτουργίας της καρδιάς καθώς και της ενδοαρτηριακής κατάστασης. Ένας καθετήρας μονής ή και πολλαπλής διατομής προωθείται σε μια περιφερειακή ή κεντρική αρτηρία μέχρι να φτάσει η άκρη του καθετήρα στην κύρια εγκεφαλική φλέβα. Η εγκεφαλική φλέβα επικοινωνεί ανοιχτά με τον δεξιό κόλπο της καρδιάς, και από αυτό το σημείο η πίεση της κεντρικής φλέβας και του δεξιού κόλπου μπορεί να προσδιορισθεί σαν συνεχής κυματομορφή από έναν μετατροπέα πίεσης ή κατά διαστήματα χρησιμοποιώντας ένα μανόμετρο νερού. Η θέση του ασθενή είναι πολύ σημαντική όταν πρόκειται να μετρήσουμε την κεντρική φλεβική πίεση. Στην ιδανική περίπτωση πρέπει ο ασθενής να είναι σε ύπτια θέση χωρίς μαξιλάρι. Εντούτοις, αν η κατάσταση του ασθενή δεν επιτρέπει αυτή τη θέση, η μέτρηση

25 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 73 θα πρέπει να γίνεται έχοντας ανασηκωμένη την κεφαλή του κρεβατιού κατά 20 μοίρες για τη λήψη μετρήσεων ακριβείας. Εικόνα 18: Προώθηση καθετήρα στην κύρια εγκεφαλική φλέβα Κλινικές εφαρμογές Ο καθετήρας της κεντρικής φλέβας δίνει ένα μέσο εκτίμησης της καρδιακής λειτουργίας και της ενδοαρτηριακής κατάστασης. Επιπλέον ο καθετήρας δίνει τη δυνατότητα να παρέχονται στη κεντρική φλέβα φάρμακα, υγρά κ.λπ. Ακόμη, δίνεται η δυνατότητα λήψεως δειγμάτων αίματος, αν αυτά απαιτούνται για κάποιες εξετάσεις. Τέλος, δίνεται η δυνατότητα εισαγωγής προσωρινού βηματοδότη σε περίπτωση που είναι απαραίτητος για την υποστήριξη της καρδιακής λειτουργίας. Τύποι καθετήρων Υπάρχουν πολλοί τύποι καθετήρων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παρακολούθηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης. Όταν θέλουμε μόνο να παρακολουθούμε την πίεση τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας καθετήρας με ένα ή περισσότερα κανάλια. Οι καθετήρες πολλών καναλιών έχουν τουλάχιστον τρία ευδιάκριτα σημεία (πόρτες) έγχυσης, 2.2 cm περίπου το κάθε ένα. Αυτός ο καθετήρας μπορεί να χρησιμοποιηθεί: για τη λήψη αίματος από τον ασθενή για την παροχή διαφορετικών ή ασύμβατων μεταξύ τους φαρμάκων

26 74 Άσκηση 4 για διατροφικούς λόγους για την παροχή αίματος και άλλων απαραίτητων υγρών για τη φλεβοτόμηση του ασθενή όταν είναι απαραίτητο Παρακολούθηση πνευμονικής αρτηριακής πίεσης Ενδείξεις Γενικά οι καθετήρες πνευμονικών αρτηριών ενδείκνυνται σε ασθενείς των οποίων η καρδιοπνευμονική πίεση, ροή, και ο ανακυκλούμενος όγκος απαιτούν ακριβή και εντατικό έλεγχο. Οι θεραπευτικοί στόχοι καθοδηγούνται από τις πληροφορίες που παίρνουμε από τις συσκευές αυτές και είναι οι εξής: α) μεγιστοποίηση της καρδιακής παροχής και οξυγόνωσης των ιστών β) ανακούφιση και αποτροπή των πνευμονικών ανωμαλιών όπως π.χ. το πνευμονικό οίδημα. Σχεδίαση καθετήρων Οι καθετήρες είναι διαθέσιμοι σε διάφορα μεγέθη που είναι κατάλληλα για τους ενήλικες ή τα παιδιά ασθενείς. Το μήκος τους κυμαίνεται από 60 μέχρι 110 cm και είναι διαμετρήματος από 4,0 μέχρι 7,5 mm. Η κλίμακα των όγκων των μπαλονιών που φουσκώνουν στην άκρη του καθετήρα είναι από 0,5 μέχρι 1,5ml ενώ η διάμετρός τoυς είναι από 8 μέχρι 13mm. Το υλικό των καθετήρων είναι πολυβυνιλοχλωρίδιο, το οποίο είναι ελαστικό σε θερμοκρασία δωματίου και μαλακώνει ακόμη περισσότερο στη θερμοκρασία του ανθρώπινου σώματος. Το στέλεχος του καθετήρα σημαδεύεται ανά διαστήματα των 10 cm έτσι ώστε κατά τη διείσδυση να γνωρίζουμε σε ποιο σημείο βρίσκεται το άκρο του καθετήρα. Για παράδειγμα όταν ο καθετήρας εισέρχεται από τη σφαγίτιδα, τότε η προσέγγιση του δεξιού κόλπου γίνεται στα 15 με 20 cm. Υπάρχουν πολλά μοντέλα καθετήρων για διάφορες κλινικές εφαρμογές. Στην απλή του μορφή ο καθετήρας έχει δύο κανάλια, ένα για τη μεταφορά των πιέσεων από το άκρο του καθετήρα και το άλλο για το φούσκωμα του μπαλονιού. Οι καθετήρες είναι επίσης ηπαρινισμένοι έτσι ώστε να αποφεύγονται οι θρομβώσεις.

27 Συστήματα παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών σε μονάδα εντατικής θεραπείας 75 Εικόνα 19: Καθετήρας τεσσάρων καναλιών Ο πιο κοινός καθετήρας που χρησιμοποιείται για τους ενήλικες είναι ο καθετήρας τεσσάρων καναλιών που φαίνεται στο παρακάτω σχήμα. Το κανάλι distal port φτάνει μέχρι την άκρη του καθετήρα και χρησιμοποιείται για λήψη φλεβικού αίματος και για τη μέτρηση πνευμονικών πιέσεων. Το κανάλι Balloon inflation port τελειώνει σε ένα μπαλόνι. Το proximal port τελειώνει 30cm πριν την άκρη του καθετήρα. Αυτό το κανάλι είναι στον δεξιό κόλπο όταν η άκρη του καθετήρα είναι στην πνευμονική αρτηρία και χρησιμοποιείται για τη χορήγηση φαρμάκων και για τη μελέτη της καρδιακής παροχής. Το thermistor port αντιστοιχεί σε ένα καλώδιο ευαίσθητο στη θερμοκρασία που τερματίζει 4 με 6 cm από την άκρη του καθετήρα. Μέθοδοι εισαγωγής καθετήρα Δεν υπάρχει ιδανική μέθοδος ή σημείο για την εισαγωγή του πνευμονικού καθετήρα. Παρόλα αυτά, η μέθοδος και το σημείο συχνά προσδιορίζονται από την εξοικείωση του προσωπικού, τις ιδιαίτερες προτιμήσεις του, καθώς και τους ιδιαίτερους παράγοντες που αφορούν τους ασθενείς. Τέτοιοι παράγοντες είναι η ηλικία, το σώμα και η κατασκευή γενικότερα, οι περιοχές που πιθανόν ο ασθενής έχει τραύματα ή εγκαύματα, ο προβλεπόμενος χρόνος που ο ασθενής θα μείνει με τον καθετήρα, και φυσικά οι ειδικές κλινικές συνθήκες, όπως η πιθανή υπόταση που έχει ο ασθενής, οι πιθανές θρομβώσεις που έχει κ.λπ. Υπάρχουν δύο τρόποι για να επιτύχουμε την προσπέλαση στα αγγεία: Α) η δερματική προσέγγιση (percutaneous approach): με βάση αυτή την προσέγγιση γίνεται μια τομή στο δέρμα από την οποία περνάει ένα καλώδιο οδηγός που δημιουργεί το κανάλι από το οποίο θα περάσει ο καθετήρας στη φλέβα. Αυτή η προσέγγιση κυρίως γίνεται για την εισαγωγή του καθετήρα στις κεντρικές αρτηρίες όπως η σφαγίτιδα. Β) Η προσέγγιση τομής (cutdown approach) όπου ο καθετήρας τοποθετείται σε μια χειρουργικά απομονωμένη φλέβα.

28 76 Άσκηση 4 Όταν υπάρχει η δυνατότητα της δερματικής προσέγγισης την προτιμούμε σε σχέση με την τομή εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου για μόλυνση που υπάρχει στην τομή. Όταν ο καθετήρας δεν μπορεί να εισέλθει από ένα σημείο, τότε προκειμένου να υπάρξουν έντονες επιπλοκές, πρέπει να γίνεται προσπάθεια εισαγωγής από διαφορετικό σημείο. Τα σημεία που χρησιμοποιούνται για τον καθετηριασμό των πνευμονικών αρτηριών είναι ίδια με τα σημεία που χρησιμοποιούνται για την κεντρική φλέβα Αναγνώριση Προβλημάτων Η απόλυτη ακρίβεια των καταγεγραμμένων μετρήσεων της πίεσης είναι πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί. Δεχόμαστε τις μετρήσεις, αν υπάρχει συνέπεια στις τιμές που παίρνουμε, αν η μορφολογία της κυματομορφής είναι αναμενόμενη με βάση τις κλινικές διαπιστώσεις και αν οι μετρήσεις αλλάζουν μόνο όταν υπάρχουν εμφανείς κλινικοί λόγοι. Παραμόρφωση της κυματομορφής και των μετρήσεων μπορεί να προέλθει από διάφορους λόγους και παράγοντες. Αν οι αριθμητικές τιμές ξαφνικά αλλάξουν και αυτή η αλλαγή δεν αντικατοπτρίζεται στην κλινική εικόνα του ασθενούς τότε θα πρέπει να υποπτευθούμε ότι οι τιμές που παίρνουμε δεν είναι ακριβείς. Μερικές από τις αιτίες μπορεί να είναι οι παρακάτω: 1. Αλλαγή θέσης σώματος ασθενή: Το πάνω κομμάτι του σώματος του ασθενή έχει υψωθεί η χαμηλώσει, αλλά ο μετατροπέας της πίεσης δεν έχει αλλάξει αντίστοιχα θέση ώστε να τοποθετηθεί στο καινούργιο φλεβοστατικό επίπεδο, δηλαδή το επίπεδο στο οποίο πρέπει να βρίσκεται ο καθετήρας σε σχέση με το σώμα έτσι ώστε να μετρά με το μικρότερο σφάλμα. Για παράδειγμα, για κάθε ίντσα που ο μετατροπέας της πίεσης τοποθετείται κάτω από αυτό το επίπεδο, προκύπτει ένα σφάλμα +1,86 mmhg πάνω από την πραγματική μέτρηση. Αυτό το σφάλμα είναι πολύ σημαντικό αφού ένα σφάλμα της τάξεως των 5mmHg μπορεί να οδηγήσει σε αλλαγή της διάγνωσης και φυσικά της θεραπείας. 2. Μη ακριβή στατικά σημεία αναφοράς (π.χ. η ρύθμιση του μηδενός, και η ρύθμιση κλίμακας): Το σημείο αναφοράς μηδέν βρίσκεται σταματώντας με τη βοήθεια της κάνουλας (three way) τη μέτρηση της πίεσης του ασθενή και μετρώντας την πίεση στο αέρα. Αυτή η μέτρηση πρέπει να μας δίνει αποτέλεσμα μηδέν. Τα προστατευτικά καπάκια που υπάρχουν στη γραμμή της μέτρησης της πίεσης πρέπει να αφαιρεθούν διότι σε διαφορετική περίπτωση θα υπάρχει παραμόρφωση στη ρύθμιση του μηδενός. Τέλος, γίνεται σύγκριση με ένα υδραργυρικό μανόμετρο, δηλαδή δίνεται μια πίεση περίπου 40 mmhg (για την περίπτωση της πνευμονικής πίεσης) και πρέπει η ψηφιακή ένδειξη που παίρνουμε από τον μετατροπέα της πίεσης να συμφωνεί με αυτή του μανομέτρου. Σε περίπτωση που αυτές οι ρυθμίσεις δεν γίνουν είναι πολύ πιθανόν οι μετρήσεις που παίρνουμε να είναι εσφαλμένες. 3. Άλλες αιτίες: Αν το πλάτος των κυματομορφών μειώνεται (δηλαδή φαίνεται ότι έχουμε μικρότερη συστολική πίεση και μεγαλύτερη διαστολική πίεση) θα πρέπει αμέσως να ελεγχθεί για να αποφανθούμε αν ο ασθενής βρίσκεται σε καταπληξία ή όχι. Στην περίπτωση που διαπιστωθεί ότι η κατάσταση του ασθενή είναι σταθερή