Dr. Αµαρυλλίς-Χρυσή Μαλεγιαννάκη, MSc. Γνωστική Ψυχολόγος Νευροψυχολόγος ΑΠΘ

Transcript

1 Dr. Αµαρυλλίς-Χρυσή Μαλεγιαννάκη, MSc Γνωστική Ψυχολόγος Νευροψυχολόγος ΑΠΘ

2 Μέρος A : Τι είναι η νευροψυχολογική και η παιδονευροψυχολογική αξιολόγηση;

3 Νευροψυχολογία = µελετά τις σχέσεις µεταξύ εγκεφάλου και συµπεριφοράς, οι οποίες αξιολογούνται µέσω νευροψυχολογικών/γνωστικών εκτιµήσεων και δοκιµασιών Παιδονευροψυχολογική εκτίµηση ιαγιγνώσκει γνωστικές διαταραχές σε παιδιά που οφείλονται σε οποιαδήποτε εγκεφαλική βλάβη, παροδική ή µόνιµη δυσλειτουργία του ΚΝΣ, η οποία επιφέρει έκπτωση στις νοητικές, λεκτικές και κινητικές ικανότητες (American Academy of Pediatric Neuropsychology, 2010)

4 Τι προσφέρει; ιάγνωση γνωστικών διαταραχών Προτάσεις για κατάλληλες θεραπείες Συχνότητα απαραίτητων θεραπειών Ρύθµιση της δοσολογίας φαρµακευτικής αγωγής (µε τον καθορισµό της σοβαρότητας της διάγνωσης) Σχεδιασµός αποκατάστασης Παρέχει την καλύτερη και λεπτοµερέστερη αξιολόγηση για µαθησιακές δυσκολίες, αναπτυξιακές διαταραχές και ιαταραχή Ελλειµµατικής Προσοχής-Υπερκινητικότητας (Silver, Blackburn, Arffa et al., 2006)

5 Τα κυριότερα οφέλη: 1. Προσδιορισµός γνωστικών δυσκολιών 2. Προσδιορισµός γνωστικών δυνάµεων 3. Εκτίµηση πολλαπλών συστηµάτων (αισθήσεων, συναισθηµάτων, µνήµης, εκτελεστικών λειτουργιών, γλωσσικών ικανοτήτων, γραφοκινητικών ικανοτήτων & οπτικοχωρικής ικανότητας) 4. Προσδιορισµός νοητικών ικανοτήτων (IQ) 5. Εγκυρότητα στη διαφορική διάγνωση (πχ. νευρολογικής αιτιολογίας έκπτωση µνήµης αντί κατάθλιψη ή δυσκολίες στην προσοχή) (Μαλεγιαννάκη, Μεσσήνης, & Παπαθανασόπουλος, 2012)

6 Τα κυριότερα οφέλη ( συνέχεια): 6. Εξατοµικευµένη διάγνωση, η οποία οδηγεί σε εξατοµικευµένα προγράµµατα γνωστικής αποκατάστασης, ψυχοθεραπείας, εργοθεραπείας, λογοθεραπείας, ειδικής εκπαίδευσης 7. Προσδιορισµός του συντονισµού διαφόρων αισθήσεων (πχ. οπτικο-ακουστικός συντονισµός) 8. Προσδιορισµός γνωστικής λειτουργίας πριν και µετά από ιατροφαρµακευτικές παρεµβάσεις 9. Αξιολόγηση γνωστικών λειτουργιών κατά τη διάρκεια νευροχειρουργικής επέµβασης στον εγκέφαλο (Μαλεγιαννάκη, Μεσσήνης, & Παπαθανασόπουλος, 2012)

7 1. Πραγµατοποιείται από κατάλληλα εκπαιδευµένους ψυχολόγους 2. Ακολουθούνται οι κανόνες δεοντολογίας που ισχύουν στην ψυχολογία 3. Πραγµατοποιείται σε στενή συνεργασία µε τους γονείς, τους θεράποντες ιατρούς, το σχολείο και άλλους ειδικούς 4. εν καταλήγει σε συµπεράσµατα µε τη χρήση µεµονωµένων δοκιµασιών αλλά µε τον συνδυασµό διαφόρων δοκιµασιών (Μαλεγιαννάκη, Μεσσήνης, & Παπαθανασόπουλος, 2012)

8 5. Ακολουθείται από υπογεγραµµένη γραπτή έκθεση των αποτελεσµάτων µε βοηθητικές συστάσεις για αποκατάσταση, ψυχοθεραπεία ή περαιτέρω διερεύνηση 6. Μετρά κάθε λειτουργία συστηµατικά µε εργαλεία υψηλής ψυχοµετρικής συνέπειας και εγκυρότητας, αλλά και µε εργαλεία που δεν επηρεάζονται αρνητικά από διαπολιτισµικές διαφορές (Μαλεγιαννάκη, Μεσσήνης, & Παπαθανασόπουλος, 2012)

9 I. Γενική γνωστική λειτουργία (τεστ νοηµοσύνης) Τεστ σχολικών ικανοτήτων για διερεύνηση µαθησιακών διαταραχών II. Γνωστικές λειτουργίες Λειτουργίες του µετωπιαίου λοβού (οργάνωση, προσοχή, γνωστικές εµµονές, εργαζόµενη µνήµη, γνωστική ευελιξία) Λεκτικές ικανότητες (λεκτική ροή, κατανόηση, προφορική και γραπτή έκφραση) Αξιολόγηση λεκτικής µνήµης Αξιολόγηση µη λεκτικής και οπτικοχωρικής µνήµης αντίληψης III. Ψυχοπαθολογία (Lezack, 2004)

10 Dr. Αµαρυλλίς-Χρυσή Μαλεγιαννάκη, MSc Γνωστική Ψυχολόγος Νευροψυχολόγος ΑΠΘ

11 Χαρακτηριστικά συµπτώµατα: απροσεξία, παρορµητικότητα, υπερκινητικότητα Επιπολασµός: 10% του παιδικού πληθυσµού στην Ελλάδα (Μανιαδάκη & Κάκουρος, 2008) Μεγαλύτερη συχνότητα σε αγόρια (3:1 έως 9:1) (Μανιαδάκη & Κάκουρος, 2008)

12 Νοητικό δυναµικό: φυσιολογικό ή οριακό (ανάλογα µε τη βαρύτητα) & κατά περίπτωση υψηλό Προσοχή Συντηρούµενη προσοχή (σε Continuous Performance Tasks..αυξηµένοι χρόνοι αντίδρασης, λάθη παράλειψης, λάθη εφαρµογής κριτηρίου, Kaufman et al., Μαλεγιαννάκη, 2015)

13 ιαµοιρασµένη & εναλλασσόµενη προσοχή: αδυναµία κατανοµής και εναλλαγής της προσοχής µεταξύ δυο ή περισσότερων έργων (π.χ. λάθη σε έργα ταυτόχρονης παρουσίασης ακουστικών & οπτικών πληροφοριών, Μαλεγιαννάκη 2015) Εκτελεστικές λειτουργίες ανασταλτικός έλεγχος: αδυναµία αναστολής 1) της επεξεργασίας µη σχετικών πληροφοριών (πχ. Την ώρα του µαθήµατος αποσπάται από περιβαλλοντικά ερεθίσµατα σε σηµαντικό βαθµό) 2) αυτοµατοποιηµένων αντιδράσεων κατά τη διάρκεια ελεγχόµενης δράσης (π.χ. να «πεταχτεί» στο µάθηµα να απαντήσει σε ερώτηση που δεν του απευθύνθηκε) (Van Meel et al., 2007)

14 Μνήµη Εργασίας = Προσωρινή αποθήκη στην οποία λαµβάνει χώρα η ενεργητική επεξεργασία πληροφοριών υσλειτουργία σε συνθήκες αυξηµένου φόρτου του κεντρικού επεξεργαστή ανεξαρτήτως τρόπου παρουσίασης πληροφοριών (οπτικό ή λεκτικό) (Brocki, Randall, Bohlin, & Kerns, 2008) Τα ελλείµµατα στη µνήµη εργασίας έχουν επιπτώσεις στην ανάγνωση και στα µαθηµατικά (Alloway, Gathercole,& Elliot, 2010) Ελλείµµατα σε ικανότητα προγραµµατισµού (Marzocchi et al., 2008) και λεκτική ευχέρεια (Hurks et al., 2004)

15 Περεταίρω ελλείµµατα Αντίληψη χρόνου (Himpel et al., 2009) Κίνητρο αποστροφής στην καθυστέρηση (Tripp & Alsop, 2001) Μεταγνωστικές δεξιότητες (Clark, Prior, & Kinsella, 2000) Γλωσσικά Ελλείµµατα Ανάγνωση (Willcut et al., 2005) Γραφή & Ορθογραφία (Frazier et al., 2007) Καθυστέρηση στην ανάπτυξη «εσωτερικού» λόγου (Barkely, 2003) υσκολίες στα µαθηµατικά (επιτέλεση αριθµητικών πράξεων, κατανόηση ποσοτήτων, Kaufmann & Nuerk, 2008)

16 οµικές ανωµαλίες εντοπίστηκαν (µε τη χρήση τεχνικών φλοϊικής πυκνότητας & αυτοµατοποιηµένης µορφοµετρίας βασισµένης σε voxel) 3-8% συρρίκνωση του συνολικού όγκου εγκεφάλου (Wolosin et al., 2008) Μειωµένος όγκος Oπισθοραχιαίου προµετωπιαίου φλοιού (ΠΜΦ) διαταραχέςοργάνωσης, προγραµµατισµού, µνήµης εργασίας, προσοχής (Sowell et al., 2003) Kογχοµετωπιαίου ΠΜΦ ελλειµµατική κοινωνική αναστολή & έλεγχος παρορµήσεων (Seidman et al., 2005) Βασικώνγαγγλίων υπερκινητικότητα, διαταραχέςεργαζόµενηςµνήµης & γραφο-κινητικού συντονισµού (Ivanov et al., 2010) Παρεγκεφαλίδας διαταραχές αντίληψης χρόνου (Castellanos & Tannock, 2002)

17 (Shaw et al., 2011)

18 fmri σε κατάσταση ηρεµίας έδειξε µειωµένη ενεργοποίηση σε περιοχές του µέσου προµετωπιαίου, κροταφικού και ινιακού φλοιού και αυξηµένη δραστηριότητα στον κατώτερο µεωπιαίο φλοιό και σε υποφλοιώδεις περιοχές (Wang et al., 2009)

19

20 Συστηµατική και λειτουργικά προσανατολισµένη σειρά θεραπευτικών δραστηριοτήτων και στρατηγικών για τα γνωστικά και συµπεριφορικά ελλείµµατα βασισµένες στη ΝΨΕ Στόχος: Βελτίωση λειτουργικότητας και αυτονοµίας ιδασκαλία αντισταθµιστικών στρατηγικών Εξάσκηση γνωστικών λειτουργιών Χρήση εξωτερικών βοηθηµάτων

21 Τα περισσότερα προγράµµατα εξάσκηση λειτουργιών αφορούν εργαζόµενη µνήµη & προσοχή Η υπόθεση: Τα γνωστικά ελλείµµατα στους τοµείς αυτούς συνδέονται αιτιακά µε τα συµπτώµατα στη ΕΠ-Υ Εποµένως, η αποκατάστασή τους θα οδηγήσει σε διατήρηση των θεραπευτικών αποτελεσµάτων

22 Συνήθως άσκηση σε Η/Υ για συνεδρίες µε έργα προσοχής & νοητικού χειρισµού λεκτικών και οπτικο-χωρικών πληροφοριών (Klingberg et al., 2005) Το επίπεδο δυσκολίας προσαρµόζεται στο άτοµο ώστε να δουλεύει στα προσωπικά ανώτερα όριά του Εντατική άσκηση για κατά µέσο όρο 40min (20-60min) x 5 φορές την εβδοµάδα Σε ήσυχο, ευχάριστο περιβάλλον χωρίς περισπασµούς Παρουσία θεραπευτή (ενθάρρυνση, ενίσχυση, ανατροφοδότηση, εφαρµογή στρατηγικών)

23 Παραδείγµατα προγραµµάτων Pay Attention! (Kerns et al., 1999) Cogmed Working Memory Training program (Cogmed) (Klingberg et al., 2005) Έργο αντισακκαδικής κίνησης (Karatekin et al., 2005) Συνίσταται παράλληλη εφαρµογή µεταγνωστικών στρατηγικών για την επικέντρωση & τη διατήρηση της προσπάθειας

24 1) Επιδόσεις παιδιού σε ΝΨΕ (άµεση εκτίµηση) Μέχρι στιγµής τα αποτελέσµατα τέτοιων ερευνών φαίνονται ενθαρρυντικά ως προς τη βελτίωση γνωστικών λειτουργιών, όπως είναι η εργαζόµενη µνήµη, ο ανασταλτικός έλεγχος και οι λειτουργίες της προσοχής (O Conell et al., 2006) Πχ. Με το Cogmed βρέθηκε βελτίωση της επίδοσης παιδιών µε ΕΠ-Υ στο Digit Span, Stroop, Raven s Progressive Matrices (Klingberg et al., 2005) Τα αποτελέσµατα διατηρούνται ακόµη και µετά από 3 µήνες

25 2) Αναφορές γονέων και δασκάλων (έµµεση εκτίµηση) Μειωµένες αναφορές συµπτωµάτων απροσεξίας σε παιδιά µε ΕΠ-Υ στο Conner s scale (Halperin & Healey, 2011) όχι όµως συµπεριφορικών προβληµάτων και εναντίωσης (Toplak et al., 2008)

26 3) Νευροαπεικονιστικές µελέτες Αύξηση της νευρωνικής δραστηριότητας και τροποποίηση της λειτουργικής οργάνωσης των νευρωνικών δικτύων που συνδέονται µε την προσοχή και τις εκτελεστικές λειτουργίες (Hoekzema et al., 2010) Μετά την παρέµβαση αύξηση της δραστηριότητας στη µέση µετωπιαία έλικα & στους ανώτερους βρεγµατικούς λοβούς περιοχές εργαζόµενης µνήµης (McNab et al., 2009)

27 Μόλις 2 ανασκοπήσεις συνοψίζουν την επίδραση της γνωστικής εξάσκησης στον αναπτυσσόµενο εγκέφαλο και συγκρίνουν την αποτελεσµατικότητά της µε άλλες µορφές θεραπείας (ΓΣΘ & φαρµακοθεραπεία)

28 Νέα προσέγγιση µε έµφαση στην αποκατάσταση γνωστικών δυσλειτουργιών Κυρίως συµπληρωµατική µε τη γνωστικοσυπεριφορική θεραπεία και τη φαρµακοθεραπεία η οποία ωστόσο εάν εφαρµοστεί σε συνδυασµό παρατείνει και σταθεροποιεί τα θεραπευτικά αποτελέσµατα

29 Πολύ πειραµατική, αδυναµία γενίκευσης Μικρός αριθµός µελετών, δυσκολία στη συµµόρφωση και παραµονή των παιδιών σε πολύ εντατικές παρεµβάσεις Προσπάθειες µέσω 3-D προγραµµάτων για αύξηση οικολογικής εγκυρότητας Βοηθά στην ακαδηµαϊκή επίδοση, όχι όµως σε άλλες παραµέτρους της συµπεριφοράς

30

31 Alloway, T. P., Gathercole, S. E., & Elliott, J. (2010). Examining the link between working memory behavior and academic attainment in children with ADHD. Developmental Medicine & Child Neurology, 52, Barkley, R. A. (2003). Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Brain & Development, 25, Brocki, K. C., Randall, K. D., Bohlin, G., & Kerns, K. A. (2008). Working memory in school-aged children with attentiondeficit/hyperactivity disorder combined type: Are deficits modality specific and are they independent of impaired inhibitory control? Journal of Clinical & Experimental Neuropsychology, 30, Kaufmann, L., Zieren, N., Zotter, S., Karall, D., Scholl-Bürgi, S., Haberlandt, E. et al. (2010). Predictive validity of attentional functions in differentiating children with and without ADHD: A componential analysis. Developmental Medicine & Child Neurology, 52, Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K. et al. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD: A randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, Seidman, L. J., Valera, E. M., & Makris, N. (2005). Structural brain imaging of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 57, Shaw, P., Gilliam, M., Liverpool, M., Weddle, C., Malek, M., Sharp, W. et al. (2011). Cortical development in typically developing children with symptoms of hyperactivity and impulsivity: Support for a dimensional view of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. American Journal of Psychiatry, 168, van Meel, C.S., Heslenfeld, D.J., Oosterlaan, J., & Sergeant, J.A. (2007). Adaptive control deficits in attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD): The role of error processing. Psychiatry Research, 151, Wang, L., Zhu, C., He, Y., Zang, Y., Cao, Q., Zhang, H. (2009). Altered small-world brain functional networks in children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Human Brain Mapping, 30,

32

33