ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ & ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ

Transcript

1 ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ & ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ 22ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Νοσηλευτικό Συνέδριο Θέµα: «Όλα για την Καρδιά µας» Οκτωβρίου 2016, Αθήνα Α. Κασσιανού, Νοσηλεύτρια MSc(c), Ογκολογική Μονάδα, ΓΝΑ Ιπποκράτειο

2 ΚΑΡΔΙΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ!Καρδιαγγειακά Νοσήµατα Συχνές Παρενέργειες!Καρδιοτοξικότητα Αιτία Διακοπής Θεραπείας Ca Ως Καρδιακή Δυσλειτουργία Σχετιζόµενη µε Θεραπεία Ca Ορίζεται: Μείωση Κλάσµατος Εξώθησης>10 Ποσοστιαίες Μονάδες, σε Τιµή Κάτω από το Κατώτερο Φυσιολογικό Όριο Η Μείωση Επιβεβαιώνεται: Επαναλαµβανόµενη Καρδιακή Απεικόνιση 2-3 Εβδοµάδες Μετά την Αρχική Διαγνωστική Μελέτη

3 ΚΑΡΔΙΟ-ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ Νέο Μέτωπο! Πολυπλοκότητα Κλινικών Ζητηµάτων! Αµοιβαίο Συµφέρον για Βέλτιστη Φροντίδα προς Καρκινοπαθείς και Survivors! Αναλυτικό Πρόγραµµα - Γνώσεις, Δεξιότητες, Δοµές! Μακροπρόθεσµη Παρακολούθηση! Νέες Θεραπείες µε Καρδιοτοξικές Επιδράσεις! Αξιολόγηση Καρδιακών Επεισοδίων Διεπιστηµονική Οµάδα: Νοσηλευτές, Καρδιολόγοι, Ογκολόγοι, Ειδικοί Απεικονιστές

4

5

6 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΝΤΑΡΚΙΝΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Main Categories Μυοκαρδιακή Δυσλειτουργία & Καρδιακή Ανεπάρκεια Στεφανιαία Νόσος Βαλβιδοπάθεια Αρρυθµίες (Παράταση Διαστήµατος QT) Αρτηριακή Υπέρταση Θροµβοεµβολική Νόσος Περιφερική Αγγειακή Νόσος & Εγκεφαλικό Επεισόδιο Πνευµονική Υπέρταση Περικαρδιακή Επιπλοκή

7 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΧΜΘ Chemotherapy Agents Incidence (%) Anthracyclines (Dose Dependent) Doxorubicin (Adriamycin) 400 mg/m2 550 mg/m Idarubicin (>90 mg/m2) 5 18 Epirubicin (>900 mg/m2) Mitoxanthone >120 mg/m2 2.6 Liposomal Anthracyclines (>900 mg/m2) Alkylating Agents Cyclophosphamide 7 28 Ifosfamide <10 g/m g/m2 17 Antimetabolites Clofarabine 27 2 Chemotherapy Agents Incidence (%) Antimicrotubule Agents Docetaxel Paclitaxel <1 Monoclonal Antibodies Trastuzumab * Bevacizumab * Pertuzumab Small Molecule Tyrosine Kinase Inhibitors Sunitinib Pazopanib 7 11 Sorafenib 4 8 Proteasome Inhibitors Carfilzomib Bortezomib 2 5 Miscellanous Everolimus, Temsirolimus <1

8 Πρώτο Βήµα Εντοπισµός Ασθενών!Αρχική Εξατοµικευµένη Εκτίµηση!Κλινικό Ιστορικό!Μέτρηση Αναφοράς Καρδιακής Λειτουργίας!Διάγνωση Υποκλινικών Καρδιακών Ανωµαλιών!Βασική Εκτίµηση Καρδιαγγειακών Παραγόντων Κινδύνου

9 BASELINE ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Τρέχουσα Νόσος του Μυοκαρδίου Δηµογραφικοί / Καρδιαγγειακοί Παράγοντες Κινδύνου Καρδιοτοξική Αντικαρκινική Θεραπεία Παράγοντες Κινδύνου και Τρόπος Ζωής

10 Δηµογραφικοί/ Καρδιαγγειακοί Παράγοντες Κινδύνου Ηλικία Οικογενειακό Ιστορικό Αρτηριακή Υπέρταση Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερχοληστερολαιµία Χρήση Ανθρακυκλίνης Ακτινοθεραπεία Στήθους ή Μεσοθωρακίου Προηγούµενες Αντικαρκινικές Θεραπείες Παράγοντες Κινδύνου και Τρόπος Ζωής Κάπνισµα Αλκοόλ Παχυσαρκία Καθιστική Ζωή

11 Παράγοντες Σχετικοί µε Κίνδυνο Καρδιοτοξικότητας Μετά από Θεραπεία µε Ανθρακυκλίνες Risk Factors Αθροιστική Δόση Γυναικείο Φύλο Ηλικία: > 65 Ετών - Παιδιατρικός Πληθυσµός (<18 Ετών) Νεφρική Ανεπάρκεια Ταυτόχρονη Ή Προηγούµενη Ακτινοθεραπεία Περιλαµβάνουσα την Καρδιά Ταυτόχρονη Χηµειοθεραπεία µε Alkylating ή Antimicrotubule Agents Ανοσοθεραπείες και Στοχευµένες Θεραπείες Προ-υπάρχουσες Καταστάσεις Καρδιακές Παθήσεις Αρτηριακή Υπέρταση Γενετικοί Παράγοντες

12 Παράγοντες Σχετικοί µε Κίνδυνο Καρδιοτοξικότητας από Anti-HER2 και Αναστολείς VEGF Agent Risk factors Anti-HER2 Compounds Antibodies - Trastuzumab - Pertuzumab - T-dm1 VEGF Inhibitors Προηγούµενη Ή Ταυτόχρονη Θεραπεία µε Ανθρακυκλίνη (Σύντοµο Χρονικό Διάστηµα Μεταξύ Ανθρακυκλίνης και Anti-HER2 Θεραπείας) Ηλικία (> 65 Ετών) Antibodies - Bevacizumab - Ramucirumab Tyrosine Kinase Inhibitors Sunitinib, Pazopanib, Axitinib, Neratinib Afatinib, Sorafenib, Dasatinib Προ-υπάρχουσα Καρδιακή Ανεπάρκεια, Σηµαντικοί Καρδιαγγειακοί Κίνδυνοι, Βαλβιδοπάθεια, Χρόνια Ισχαιµική Μυοκαρδιοπάθεια Προηγειθείσα Θεραπεία µε Ανθρακυκλίνες Προϋπάρχουσα Καρδιακή Νόσο Αρτηριακή Υπέρταση

13 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Technique Currently Available Diagnostic Criteria Echocardiography: 3D, 2D, GLS Nuclear Cardiac Imaging (MUGA) Κλάσµα Εξώθησης Αριστερής Κοιλίας:>10 Καρδιοτοξικότητα GLS:> 15% Κίνδυνος Καρδιοτοξικότητας Κλάσµα Εξώθησης Αριστερής Κοιλίας >10 µε Τιµή <50% Καρδιοτοξικότητα Cardiac Magnetic Resonance Όταν Άλλες Τεχνικές Είναι Μη Διαγνωστικές Επιβεβαίωση Παρουσίας Δυσλειτουργίας Αριστερής Κοιλίας, µε Οριακό Κλάσµα Εξώθησης Αριστερής Κοιλίας Cardiac Biomarkers: - Troponin I - High-Sensitivity Troponin I - BNP Η Αύξηση Εντοπίζει Ασθενείς Υπό Ανθρακυκλίνη που Μπορούν να Επωφεληθούν από ACE Ο Ρόλος BNP και Nt-ProBNP στη Παρακολούθηση Ασθενών Υψηλού Κινδύνου

14 ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ - ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ! Χρονική Στιγµή Εργαστηριακής Εκτίµησης! Ορισµός Ανώτερου Φυσιολογικού Ορίου! Χρήση Διαφορετικών Εργαστηριακών Προσδιορισµών! Στρατηγική σε Μη Φυσιολογικό Αποτέλεσµα Καµία Σαφής Ένδειξη Αναστολής Ή Διακοπής ΧΜΘ-Στοχευµένης Θεραπείας σε Νέο Μη Φυσιολογικό Αποτέλεσµα

15 Ηχοκαρδιογραφική Αξιολόγηση Λειτουργίας Αριστερής Κοιλίας Recommendations Baseline US Αξιολόγηση: Πριν από Έναρξη Θεραπείας σε Όλους Ασθενείς Χαµηλού Κινδύνου: Us Κάθε 4 Κύκλους Υπό Anti-HER2 Ασθενείς Χαµηλού Κινδύνου: Μετά από 200 mg/m2 Doxorubicin Συχνότερη Παρακολούθηση: Παθολογικό Us Συχνότερη Παρακολούθηση: Με Υψηλότερο Αρχικό Κλινικό Κίνδυνο US στα 1 και 5 Χρόνια Μετά την Ολοκλήρωση Θεραπείας: Ασθενής που Έχουν Ολοκληρώσει ΧΜΘ µε Δόσεις Ανθρακυκλίνης Τρόπος, Έκταση, Συχνότητα Παρακολούθησης Εκτεθειµένων σε Καρδιοτοξική Θεραπεία, Ασυµπτωµατικοί τη Στιγµή της Αρχικής Class I II b II b II b Ασάφεια

16 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ Ηλεκτροκαρδιογράφηµα Σε Όλους Πριν και Κατά τη Διάρκεια Θεραπείας Class I Ανίχνευση ΗΚΓ Σηµείων Καρδιακής Τοξικότητας Ταχυκαρδία Ηρεµίας Stress Echo Αλλά Ίσως Συναφή µε Άλλους Παράγοντες Χρήσιµο για Αξιολόγηση Ασθενών µε Ενδιάµεση Ή Υψηλή Πιθανότητα Στεφανιαίας Νόσου Αλλά Χωρίς Δεδοµένα για Προγνωστική Αξία Πρόβλεψης Κ.Α. II b Doppler Απεικόνιση Χρήση Όποτε Είναι Δυνατόν

17 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Core Principles Class Ίδια Μέθοδος Απεικόνισης Ή / και Δοκιµασία µε Βιοδείκτη για Συνεχή Έλεγχο Αναπαραγωγιµότητα Ποιότητα Απεικόνισης, Χωρίς Ακτινοβολία Απεικονιστικές Μέθοδοι µε Πρόσθετες Σχετικές Κλινικές Πληροφορίες Χρονική Στιγµή και Συχνότητα Απεικόνισης Ή / και Δειγµατοληψίας Βιοδείκτη θα Εξαρτάται από: Θεραπεία του Καρκίνου Συνολική Αθροιστική Δόση Καρδιοτοξικής Χηµειοθεραπείας Πρωτόκολλο Χορήγησης και Διάρκειας Baseline Καρδιαγγειακοί Κίνδυνοι

18 Πρόληψη & Μείωση Καρδιαγγειακών Επιπλοκών Προφυλακτική Καρδιοπροστατευτική Φαρµακευτική Αγωγή Αν: Recommendations Υψηλός Baseline Κίνδυνος Καρδιοτοξικότητας Προγενέστερη ΧΜΘ µε Ανθρακυκλίνη Ανεπαρκώς Ελεγχόµενοι Παράγοντες Καρδιαγγειακού Κινδύνου Χαµηλός Baseline Κίνδυνος, Αλλά Προγραµµατισµένοι για Υψηλή Συνολική Αθροιστική Δόση Ανθρακυκλίνης Χαµηλός Baseline Κίνδυνος Class ΙΙ a II b II

19 Στρατηγικές Μείωσης Καρδιοτοξικότητας από ΧΜΘ ΧΜΘ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ Όλα ΧΜΘ Φάρµακα Ανθρακυκλίνες και Ανάλογα Trastuzumab ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΚΑΡΔΙΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Εντοπισµός και Θεραπεία Καρδιαγγειακών Παραγόντων Κινδύνου Αντιµετώπιση Συνοδών Νοσήµατα Αποφυγή Φαρµάκων που Επιµηκύνουν QT Διαχείριση Ηλεκτρολυτικών Διαταραχών Ελαχιστοποίηση Καρδιακής Ακτινοβολίας Όριο Αθροιστικής Δόσης (mg / m2): - Δοξορουβικίνη <360 - Epirubicin <720 Μεταβολή Χορήγησης (Λιποσωµιακή Doxorubicin) Ή Συνεχή Έγχυση Δεξραζοξάνη Ace-is Ή Arbs, Β-Αποκλειστές, Στατίνες Αεροβική Άσκηση Ace-is, Β-blockers

20 Μη Φαρµακολογικές Παρεµβάσεις!Προαγωγή Θετικής Συµπεριφοράς!Υγιεινή Διατροφή!Διακοπή Καπνίσµατος!Τακτική Άσκηση!Έλεγχος Βάρους!Αερόβια Άσκηση

21 Key Points Μυοκαρδιακή Δυσλειτουργία και Καρδιακή Ανεπάρκεια Recommendations Ca Ασθενείς που Έλαβαν Δυνητικά Καρδιοτοξική Αγωγή Διατρέχουν Υψηλό Κίνδυνο Ανάπτυξης Καρδιακής Ανεπάρκειας. Σκοπός της Ιατρικής Φροντίδας Ο Αυστηρός Κλάσµα Εξώθησης Έλεγχος Καρδιαγγειακών Αριστερής Κοιλίας Παραγόντων Προσδιορίζεται Κινδύνου Πριν και Περιοδικά Κατά τη Διάρκεια Δυνητικά Καρδιοτοξικής Θεραπείας Μείωση Κλάσµατος Εξώθησης>10%, σε Τιµή Όχι Κάτω από Κατώτερο Φυσιολογικό Όριο Επαναλαµβανόµενη Αξιολόγηση Μετά και Κατά τη Διάρκεια Μείωση Αντικαρκινικής Κλάσµατος Εξώθησης>10%, Θεραπείας σε Τιµή Κάτω από Κατώτερο Φυσιολογικό Όριο ΑΜΕΑ (Ή ARB) σε Συνδυασµό µε Βήτα- Αναστολείς AΜΕΑ (ή ARB) και β-αποκλειστές σε Συµπτωµατική Καρδιακή Ανεπάρκεια ή Ασυµπτωµατική Καρδιακή Δυσλειτουργία Class I I

22 Προϋπάρχουσα Κλινική Καρδιακή Ανεπάρκεια Ή Σηµαντική Δυσλειτουργία Αριστερής Κοιλίας Recommendations Εξειδικευµένη Καρδιολογική Αξιολόγηση σε Ειδική Καρδιο-Ογκολογική Κλινική Κίνδυνος Όφελος, Συζήτηση µε Ογκολογική Οµάδα Dexrazoxane Class I II b Οι Επιλογές Περιλαµβάνουν: Μη Καρδιοτοξική Χηµειοθεραπεία Μειωµένη Δόση Καρδιοπροστατευτικά Φάρµακα

23 Καρδιακή Ανεπάρκεια Κατά και Μετά τη Θεραπεία του Καρκίνου Recommendations Guidelines για Καρδιακή Ανεπάρκεια Παραποµπή σε Καρδιο-Ογκολογική Κλινική Στενή Συνεργασία Καρδιολόγων - Ογκολόγων Διακοπή Θεραπείας Καρκίνου Σε Επαναχορήγηση Φαρµάκου που Έχει Ήδη Προκαλέσει Καρδιοτοξικότητα, Απαιτείται Συνέχιση µε Καρδιοπροστατευτική Class ΙΙ a I I I Κίνδυνος Όφελος: Δυσλειτουργία Αριστερής Κοιλίας, Κλινική Κατάσταση Κ.Α, Πρόγνωση Ca, Αποτελεσµατικότητα Θεραπείας Ca

24 Key Points Στεφανιαία Νόσος Recommendations Αξιολόγηση Καρδιαγγειακών Κινδύνων Βασίζεται σε Ιστορικό, Ηλικία, Φύλο, Χρήση Φαρµάκων Χηµειοθεραπείας (ως Παράγων Κινδύνου) Ασθενείς που Έλαβαν Ανάλογα Πυριµιδίνης Παρακολουθούνται για Ισχαιµία Μυοκαρδίου µε Τακτικά ΗΚΓ. Αναστολή ΧΜΘ επί Ισχαιµίας Μυοκαρδίου Επαναχορήγηση Φαρµάκου Μετά από Αγγειοσύσπαση Στεφανιαίων Όταν Δεν Υπάρχουν Άλλες Εναλλακτικές Λύσεις, και Μόνο Υπό Προφυλακτική Αγωγή και Σε Αυτές Στενή Παρακολούθηση τις Περιπτώσεις: Προθεραπεία µε Νιτρικά Ή / και Αναστολείς Διαύλων Ασβεστίου Μακροχρόνια Κλινική Παρακολούθηση και Έλεγχος Καρδιαγγειακών Παραγόντων Κινδύνου για Εντοπισµό Ασθενών µε Καρδιακή Νόσο που Εµφανίζουν Μακροχρόνιες Επιπλοκές ΧΜΘ και ΑΚΘ Class II b II b

25 Key Points Αρρυθµίες Recommendations ΗΚΓ 12 Απαγωγών (και QT) σε Όλους τους Ασθενείς Κατά την Έναρξη Monitoring µε Επαναλαµβανόµενα ΗΚΓ 12 Απαγωγών: Ασθενείς µε Ιστορικό Παράτασης QT, Σχετική Καρδιακή Νόσο, Υπό Αγωγής που Παρατείνει Διακοπή Θεραπείας QT, µε Ή Βραδυκαρδία, Εναλλακτικά Σχήµατα Δυσλειτουργία Αν: QT > Θυρεοειδούς, 500 ms, Παράταση QT> 60 ms Ή σε Αρρυθµίες Συνθήκες που Προκαλούν Κοιλιακή Ταχυκαρδία, Ιδιαίτερα επί Υποκαλιαιµίας και Σοβαρής Βραδυκαρδίας, Θα Πρέπει να Αποφεύγονται Ελαχιστοποίηση Φαρµάκων σε Ασθενείς που µε Παρατείνουν Φαρµακο-επαγόµενη QT σε Ασθενείς Παράταση που Έλαβαν QT ΧΜΘ µε Δυνητική Παράταση QΤ Class ΙΙ a Ι

26 Key Points Αρτηριακή Υπέρταση Recommendations Class Επαρκής Διαχείριση Α.Υ., Ανάλογα µε Κατευθυντήριες Οδηγίες. Παρακολούθηση Α.Π. Πριν και Περιοδικά Κατά τη Διάρκεια Θεραπείας, Ανάλογα µε Χαρακτηριστικά Ασθενούς και Επαρκή Έλεγχο Α.Π. Διαχειρίσιµη Υπέρτασης µε Συµβατική Αντιυπερτασική Αγωγή. Ενθαρρύνεται η Έγκαιρη και Εντατική Θεραπεία για Αποτροπή Ανάπτυξης Καρδιαγγειακών Επιπλοκών ΑΜΕΑ ή ARBs, Beta-Blockers και Αναστολείς Διαύλων ασβεστίου Διυδροπυριδίνης: Είναι τα Προτιµώµενα Αντιυπερτασικά Φάρµακα. Αναστολείς Διαύλων Ασβεστίου Μη-διυδροπυριδίνης: Κατά Προτίµηση Σε Μη Ελεγχόµενη Α.Υ. Εξετάζεται: Μείωση Δόσης, Ενίσχυση Αντιυπερτασικής Αγωγής Ή Διακοπή Αναστολέων VEGF. Μόλις Επιτευχθεί Έλεγχος Α.Υ., Επανέναρξη Αναστολέων VEGF I Ι II b

27 Μακροπρόθεσµη Παρακολούθηση Recommendations Επί Ένδειξης Καρδιοτοξικότητας Κατά τη ΧΜΘ Ασθενείς Υπό Καρδιοπροστατευτική Φαρµακευτική Αγωγή Class Παρακολούθηση Δια Βίου, Εάν Εκτέθηκαν σε Υψηλές Αθροιστικές Δόσεις Ανθρακυκλίνης και / Ή σε Ακτινοθεραπεία σε Θώρακα Survivors Καρκίνων Παιδικής Ηλικίας Εκτεθειµένοι σε Υψηλές Αθροιστικές I Δόσεις Ανθρακυκλίνης και/ή Ακτινοθεραπεία σε Θώρακα Δια Βίου Παρακολούθηση των Survivors µε Εµφάνιση Ca σε Ενήλικη Υπό Ανάπτυξη Ηλικία

28 ΑΛΥΤΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΙΚΑ! Πρωτογενής Ή Δευτερογενής Πρόληψη! Συνδυασµός Βιοδεικτών και Απεικόνισης! Όψιµες Συνέπειες Αντικαρκινικών Θεραπειών! Αλληλεπίδραση Διεπιστηµονικής Οµάδας! Αναστρέψιµη Ή Μη η Καρδιακή Δυσλειτουργία! Άγνωστος ο Απόλυτος Κίνδυνος! Φάρµακα Καρδιακής Ανεπάρκειας

29 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ