Εφαρμογή της κοινωνικο-οικονομικής αξιολόγησης των φαρμακευτικών προϊόντων στην πολιτική φαρμάκου...

Transcript

1 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών χαρακτηρίζει την εποχή μας σε εθνικό και διεθνές επίπεδο και προκαλεί σημαντικούς οικονομικούς περιορισμούς στα συστήματα υγείας των περισσοτέρων χωρών. Ως αποτέλεσμα, τελευταία έχει ενταθεί η συζήτηση για την ορθολογική χρήση των φαρμακευτικών δαπανών και τη μείωση του κόστους της φαρμακευτικής περίθαλψης. Παγκοσμίως εφαρμόζονται μέτρα που προσπαθούν να ελέγξουν τη φαρμακευτική κατανάλωση και δαπάνη και αφορούν είτε τον τομέα της προσφοράς, είτε της ζήτησης, είτε την αγορά ως σύνολο. Η αποτελεσματικότητά τους φαίνεται περιορισμένη καθώς, παρά τη χρήση τους, ο ρυθμός αύξησης των φαρμακευτικών δαπανών είναι αυξητικός καθ όλη τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας. Παράλληλα, γίνεται αντιληπτό ότι οι προσπάθειες μείωσης του κόστους πρέπει να συνοδεύονται από αύξηση της αποδοτικότητας στην χρήση των πόρων, προκειμένου να επιτευχθεί η διάθεση των περιορισμένων πόρων εκεί όπου το παραγόμενο όφελος σε όρους βελτίωσης της υγείας είναι μεγαλύτερο. Η εφαρμογή της οικονομικής αξιολόγησης στην φαρμακευτική περίθαλψη εμφανίζεται ως μέθοδος προσδιορισμού της προστιθέμενης αξίας που προκύπτει από τη χρήση εναλλακτικών φαρμακευτικών παρεμβάσεων. Αναγνωρίζει και καθιστά σαφή τα κριτήρια βάσει των οποίων πρέπει να γίνει η επιλογή της εναλλακτικής για την οποία θα δαπανηθούν οι περιορισμένοι πόροι και συνδυάζει την ταυτόχρονη αξιολόγηση του κόστους και του αποτελέσματος που συνεπάγεται η πραγματοποίηση της. Δεδομένου ότι η πολιτική φαρμάκου στοχεύει στη συγκράτηση των φαρμακευτικών δαπανών με ταυτόχρονη βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού, η συγκεκριμένη εργασία στοχεύει στην παρουσίαση της αναγκαιότητας εκπόνησης φαρμακοοικονομικών μελετών και στην αναζήτηση της δυνητικής και πραγματικής τους επίδρασης στην επίτευξη των ανωτέρω στόχων. Ειδικότερα, παρουσιάζονται οι χρησιμοποιούμενες τεχνικές οικονομικής αξιολόγησης της φαρμακευτικής περίθαλψης, οι μεθοδολογικοί περιορισμοί τους, καθώς και οι πιθανοί και πραγματικοί τομείς εφαρμογής τους. Έτσι, στο μέρος Α επιχειρείται η μελέτη των οικονομικών διαστάσεων της πολιτικής φαρμάκου διεθνώς. Στο κεφάλαιο 1 εξετάζονται τα γενικά χαρακτηριστικά της φαρμακευτικής περίθαλψης, δηλαδή οι ιδιαιτερότητες της φαρμακευτικής αγοράς σε σχέση με την αγορά οποιουδήποτε άλλου καταναλωτικού αγαθού και τα χαρακτηριστικά της φαρμακευτικής βιομηχανίας. Στα πλαίσια των ιδιαιτεροτήτων της φαρμακευτικής περίθαλψης αναφέρονται και αναλύονται η παρουσία εξωτερικών επιδράσεων, η αβεβαιότητα και η τριχοτόμηση της ζήτησης, που χαρακτηρίζουν γενικά την παροχή υπηρεσιών υγείας, καθώς και η ύπαρξη μονοπωλίων. Κατόπιν, με τη βοήθεια στατιστικών δεδομένων που προέκυψαν

2 2 από το site στο internet της Ευρωπαϊκής ομοσπονδίας φαρμακευτικών ενώσεων και εταιρειών ( εξετάζεται η εξέλιξη της παγκόσμιας φαρμακευτικής παραγωγής και των πωλήσεων ανά υποαγορά (αμερικάνικη, ευρωπαϊκή, ιαπωνική) και κατηγορία φαρμάκου (καρδιαγγειακά, αντιβιοτικά κ.τ.λ) και η μεταβολή του κόστους εισαγωγής ενός νέου φαρμάκου στην αγορά κατά τη διάρκεια της τελευταίας εικοσαετίας. Συγκεκριμένα για την Ευρωπαϊκή υποαγορά φαρμάκων παρατίθενται τα χαρακτηριστικά μεγέθη της, μελετάται η διαχρονική μεταβολή τους και γίνονται εκτιμήσεις για την μελλοντική τους πορεία. Στο κεφάλαιο 2 εξετάζεται η εξέλιξη των φαρμακευτικών δαπανών στην Ελλάδα και διεθνώς και αναζητούνται τα κυριότερα αίτια της αύξησής τους. Όλες οι χώρες έχουν εφαρμόσει μέτρα για τον έλεγχο των συνεχώς αυξανόμενων φαρμακευτικών δαπανών. Τα μέτρα αυτά αναφέρονται στο κεφάλαιο 3 και διακρίνονται στην συγκεκριμένη εργασία σε τρεις κατηγορίες, αυτά που αφορούν τον έλεγχο της ζήτησης, αυτά που αφορούν τον έλεγχο της προσφοράς και αυτά που ελέγχουν την αγορά ως σύνολο. Η αποτελεσματικότητα των εν λόγω μέτρων κατά κατηγορία αξιολογείται στο κεφάλαιο 4 με τη βοήθεια των αποτελεσμάτων μελετών που πραγματοποιήθηκαν στις χώρες όπου αυτά έχουν ήδη εφαρμοσθεί. Η διεθνής τάση αύξησης των φαρμακευτικών δαπανών παρατηρείται έντονη και στην Ελλάδα, ιδίως κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας. Ως αποτέλεσμα, ένας σημαντικός αριθμός μέτρων ελέγχου της ζήτησης, της προσφοράς και της φαρμακευτικής αγοράς ως σύνολο εφαρμόσθηκαν. Τα μέτρα αυτά και η αποτελεσματικότητά τους παρουσιάζονται αναλυτικά στο κεφάλαιο 5. Στο μέρος Β της εργασίας επιχειρείται η παράθεση των χαρακτηριστικών της οικονομικής αξιολόγησης των υπηρεσιών υγείας γενικά και ειδικότερα της φαρμακευτικής περίθαλψης, ως μέθοδος προσδιορισμού της προστιθέμενης αξίας που προκύπτει από την πραγματοποίηση μίας φαρμακευτικής παρέμβασης, η αναγκαιότητα εφαρμογής της και οι πιθανοί και πραγματικοί τομείς στους οποίους εφαρμόζεται διεθνώς. Έτσι, στο κεφάλαιο 6 προσδιορίζεται εννοιολογικά η οικονομική αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας και παραθέτονται τα γενικά χαρακτηριστικά της. Αναφέρονται οι κυριότερες χρησιμοποιούμενες τεχνικές, δηλαδή η ανάλυση ελαχιστοποίησης του κόστους, η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας, η ανάλυση κόστους-οφέλους και η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας, ενώ παράλληλα προσδιορίζονται και αναλύονται οι βασικότεροι τρόποι εκπόνησης οικονομικών μελετών που αναφέρονται, είτε στη χρήση κλινικών μελετών ως πηγή των κλινικών και οικονομικών δεδομένων, είτε στη χρήση οικονομοτεχνικών μοντέλων.

3 3 Καθώς ο προσδιορισμός του κόστους και του αποτελέσματος που συνεπάγεται η πραγματοποίηση μίας εναλλακτικής θεραπευτικής παρέμβασης, αποτελεί πολύπλοκη διαδικασία που ενέχει μεθοδολογικούς περιορισμούς, στα κεφάλαια 7 και 8 αναλύονται η έννοια, το περιεχόμενο και οι μέθοδοι μέτρησης του κόστους και του αποτελέσματος αντίστοιχα στην οικονομική αξιολόγηση. Στο κεφάλαιο 9 μελετάται η εφαρμογή της οικονομικής αξιολόγησης στη φαρμακευτική περίθαλψη. Εξετάζεται η αναγκαιότητα της χρήσης φαρμακοοικονομικών μελετών στις σημερινές συνθήκες υψηλής φαρμακευτικής δαπάνης και περιορισμένων πόρων, ενώ γίνεται επισκόπηση των δυνητικών και πραγματικών τομέων εφαρμογής της. Στη συνέχεια αναφέρονται τα κυριότερα μεθοδολογικά προβλήματα που παρατηρούνται κατά την εκπόνηση φαρμακοοικονομικών μελετών. Η ύπαρξη μεθοδολογικών προβλημάτων που μειώνουν την εφαρμοσιμότητα και γενικευσιμότητα των φαρμακοοικονομικών μελετών οδήγησε στη δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών για την οικονομική αξιολόγηση των φαρμακοσκευασμάτων. Οι κατευθυντήριες οδηγίες διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με το σκοπό δημιουργίας τους. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της κάθε κατηγορίας, τα τεχνικά χαρακτηριστικά τους και οι χώρες στις οποίες εφαρμόζονται αναφέρονται εν συντομία στο παράρτημα της εργασίας.

4 4 ΜΕΡΟΣ Α ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΥ

5 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ 1.1. Ιδιαιτερότητες της αγοράς φαρμάκου Η φαρμακευτική αγορά είναι μία αγορά «ειδικών» αγαθών, γεγονός που οφείλεται σε πολλούς λόγους: Στην παρουσία «εξωτερικών επιδράσεων». Είναι γνωστό ότι υπάρχουν εξωτερικές επιδράσεις, θετικές ή αρνητικές, όταν η καταναλωτική δραστηριότητα ενός ατόμου ή μίας ομάδας επιφέρει όφελος ή αντίστοιχα κόστος σε άλλα άτομα ή στην κοινωνία γενικότερα, χωρίς να είναι επιθυμητή ή εφικτή η επιβολή κάποιου οικονομικού ανταλλάγματος (Σούλης, 1998). Η ύπαρξη θετικών εξωτερικών επιδράσεων από την κατανάλωση φαρμάκων για θεραπευτικούς ή προληπτικούς σκοπούς είναι προφανής. Η θεραπεία ή πρόληψη μολυσματικών ασθενειών από μία ομάδα του πληθυσμού προκαλεί θετική εξωτερική επίδραση στο σύνολό του, αφού μειώνει την πιθανότητα προσβολής μελών του από τη νόσο(καραγιάννη, 1997). Στην «αβεβαιότητα» Αφορά τον τομέα της προσφοράς έως κάποιο βαθμό, αφού η αποτελεσματικότητα μίας θεραπευτικής αγωγής και η αντίδραση του ασθενούς σε αυτή δεν είναι δεδομένη, αλλά εντοπίζεται κυρίως στον τομέα της ζήτησης, δηλαδή στους ασθενείς-καταναλωτές των φαρμακοσκευασμάτων. Ενώ σύμφωνα με την οικονομική θεωρία σε μία ελεύθερη ανταγωνιστική αγορά ο καταναλωτής αγοράζει προϊόντα/υπηρεσίες λόγω των χαρακτηριστικών και της προσφερόμενης χρησιμότητάς τους, στη φαρμακευτική αγορά ο ασθενής-καταναλωτής αγνοεί τα χαρακτηριστικά, ακόμα και την αναγκαιότητα του προϊόντος που θα καταναλώσει, σε αντίθεση βέβαια με το γιατρό και τον φαρμακοποιό, που είναι γνώστες των ανωτέρω. Έτσι, η πολυπλοκότητα της ιατρικής επιστήμης δημιουργεί ασυμμετρία πληροφόρησης ανάμεσα στον ασθενή και το γιατρό ή τον φαρμακοποιό δίνοντας στους τελευταίους την απόλυτη κυριαρχία στη διαδικασία επιλογής της φαρμακευτικής αγωγής και τη δυνατότητα κατεύθυνσης της ζήτησης (Καραγιάννη, 1997). Στην ύπαρξη μονοπωλίων. Η αγορά φαρμάκου χαρακτηρίζεται παγκοσμίως από μονοπωλιακές τάσεις, αφού οι 10 μεγαλύτερες πολυεθνικές εταιρείες ελέγχουν το 30% της παραγωγής και το 36,1% των πωλήσεων(efpia, 2000). Οι τάσεις αυτές εμφανίζονται εντονότερες σε υποαγορές φαρμακοσκευασμάτων π.χ υποαγορά αντιβιοτικών, αντιρευματικών κ.ά. Οι υποαγορές αυτές είναι ανεξάρτητες μεταξύ τους, με υψηλή εξειδίκευση σε προϊόντα που διακρίνονται, είτε από

6 6 τη φαρμακολογική τους ένδειξη, είτε από τη φύση των δραστικών μορίων, ή ακόμα και από τη φύση της παραγωγικής διεργασίας, όπως π.χ. προϊόντα βιοτεχνολογίας. Οι συγκεκριμένες συνθήκες δικαιολογούν την επικράτηση μίας ή δύο επιχειρήσεων σε κάποια υποαγορά φαρμάκων, ενώ οι ίδιες επιχειρήσεις μπορεί να παρουσιάζονται με μικρή συμμετοχή στο σύνολο της φαρμακαγοράς(καραγιάννη, 1997). Παράλληλα, η φαρμακοβιομηχανία χαρακτηρίζεται από συνεχή προσπάθεια ανακάλυψης και εισαγωγής στην αγορά νέων προϊόντων. Όλες οι μεγάλες βιομηχανίες του κλάδου δαπανούν σημαντικά κεφάλαια στην έρευνα και την ανάπτυξη καινοτόμων φαρμάκων, ενώ ο ανταγωνισμός των εταιρειών επικεντρώνεται στην καταλληλότητα του νέου προϊόντος και τη διαφορά της φαρμακευτικής του δράσης από τα ήδη υπάρχοντα και όχι στις τιμές. Καθοριστικός είναι ο ανταγωνισμός των εταιρειών για την προώθηση των προϊόντων τους. Οι φαρμακευτικές εταιρείες προσφέρουν στους γιατρούς τις απαραίτητες πληροφορίες για τη θεραπευτική δράση και τα χαρακτηριστικά των νέων φαρμάκων βάσει της εμπορικής ονομασίας του φαρμάκου και όχι της δραστικής που περιέχει. Έτσι, διευρύνεται η δύναμη των εταιρειών στην αγορά και η δυνατότητά τους να κατευθύνουν τη συνταγογραφία(saltman, Figueras 1997). Στην τριχοτόμηση της πλευράς της ζήτησης Τα ανωτέρω χαρακτηριστικά καθιστούν αναγκαία την κρατική ρυθμιστική παρέμβαση προς εξασφάλιση της εύρυθμης λειτουργίας της φαρμακευτικής αγοράς. Έτσι, τα περισσότερα κράτη εγκαθίδρυσαν συστήματα Κ.Α ή Ε.Σ.Υ., που παίζουν το ρόλο ενός τρίτου-εξοφλητή ανάμεσα στον ιατρό-συνταγογράφο και τον ασθενή-καταναλωτή και καλύπτουν το μεγαλύτερο ποσοστό των φαρμακευτικών δαπανών(καραγιάννη, 1997). Η αναγκαιότητα της ύπαρξης του τρίτου-εξοφλητή επιβάλλεται όχι μόνο λόγω της άγνοιας του καταναλωτή, αλλά και για λόγους εθνικής σταθερότητας, στο όνομα της οποίας πραγματοποιείται μία ανακατανομή κινδύνων ανάμεσα σε ασθενείς και υγιείς, σε νέους και λιγότερο νέους και ανάμεσα σε διαφορετικά επίπεδα εισοδήματος(καραγιάννη, 1997). Δημιουργείται συνεπώς τριχοτόμηση της ζήτησης των φαρμάκων, καθώς ο γιατρός τα συνταγογραφεί, ο ασθενής τα καταναλώνει και η Κ.Α ή το Ε.Σ.Υ πληρώνει το κόστος τους. Έκτός από τα προφανή πλεονεκτήματα του ανωτέρω τριμερισμού των ευθυνών, αυτός μειονεκτεί, αφού προκαλεί δομικές ατέλειες στη φαρμακευτική αγορά(saltman, Figueras 1997), που επηρεάζουν την ποσότητα των καταναλισκόμενων φαρμάκων και το ύψος των φαρμακευτικών δαπανών και συντελεί στη δημιουργία συγκρούσεων και ιδιαίτερων συμμαχιών μεταξύ των τριών κέντρων ευθύνης. Καθώς η συμπεριφορά του ασθενή και του γιατρού δεν είναι άμεσα ελεγχόμενη από τον τρίτο παρεμβαίνοντα είναι πιθανόν να εμφανισθεί το φαινόμενο της «ηθικής βλάβης» σύμφωνα με την οποία συνταγογράφονται

7 7 περισσότερα και ακριβότερα φάρμακα από το γιατρό με την ανοχή ή/και την ενθάρρυνση του ασθενούς και συνεπώς αυξάνονται οι καταναλισκόμενες ποσότητες φαρμάκων και οι συνολικές φαρμακευτικές δαπάνες. Στην περίπτωση των μη υποχρεωτικά συνταγογραφούμενων φαρμάκων (ΜΥΣΥΦΑ) το ρόλο του γιατρού διαδραματίζει ο φαρμακοποιός, ενώ μεταξύ του τελευταίου και του ασθενούς δεν παρεμβαίνει ο τρίτοςεξοφλητής(καραγιάννη, 1997) Η παρέμβαση όμως του κράτους δεν περιορίζεται σε αυτή του τρίτου-εξοφλητή. Οι περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες έχουν ιδρύσει διαφόρων τύπων δημόσιες ρυθμιστικές αρχές λόγω της κυριαρχούσας άποψης ότι η προσπάθεια της φαρμακοβιομηχανίας να αυξήσει τα κέρδη της σε συνδυασμό με τον ανταγωνισμό της αγοράς περιορίζουν, αφενός τη δυνατότητα επίτευξης ενός κοινωνικά αποδεκτού επίπεδου πληροφόρησης των ασθενών-καταναλωτών, και αφετέρου τη λήψη κοινωνικά επιθυμητών αποφάσεων από τις φαρμακευτικές βιομηχανίες(saltman, Figueras, 1997). Γενικά, διαμέσου των κυβερνητικών ρυθμιστικών παρεμβάσεων επιχειρείται έλεγχος της ασφάλειας και των τιμών των προϊόντων, του κέρδους, της πολιτικής προώθησης και διαφήμισης των φαρμακευτικών εταιρειών καθώς και περιορισμός της συνολικής φαρμακευτικής κατανάλωσης(saltman, Figueras, 1997), με σκοπό(καραγιάννη, 1997): 1. τη διασφάλιση της καταλληλότητας και της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων που κυκλοφορούν στην εγχώρια αγορά. 2. τον έλεγχο των κρατικών δαπανών για τα φάρμακα. 3. την προστασία της εγχώριας βιομηχανίας. Είναι απαραίτητο να τονίσουμε ότι ο ρόλος των ρυθμιστικών παρεμβάσεων στον τομέα του φαρμάκου είναι ιδιαίτερα περίπλοκος δεδομένου ότι, αφενός μεν η αυστηρότητα των ρυθμίσεων σχετικά με την ασφάλεια, τις τιμές των φαρμάκων και τα κέρδη των εταιρειών μπορεί να αποθαρρύνει τις επενδύσεις των εταιρειών στην έρευνα και ανάπτυξη νέων προϊόντων, αφετέρου δε η θέληση των κυβερνήσεων να ενισχύσουν την εγχώρια φαρμακευτική βιομηχανία μπορεί να οδηγήσει στην ενδυνάμωση του μονοπωλιακού χαρακτήρα της φαρμακαγοράς(saltman, Figueras, 1997) Χαρακτηριστικά της φαρμακευτικής βιομηχανίας Ο ρόλος του φαρμάκου ήταν ανέκαθεν ιδιαίτερα σημαντικός στην παροχή υπηρεσιών υγείας καθώς η χρήση του συνέβαλε στην αύξηση του χρόνου επιβίωσης, στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και στην εξαφάνιση ασθενειών, που παλαιότερα θεωρούνταν θανάσιμες.

8 8 Η συμβολή της φαρμακευτικής βιομηχανίας στην πρόοδο της εφαρμοζόμενης ιατρικής πρακτικής έγκειται στη μετατροπή των βασικών αποτελεσμάτων της έρευνας σε ευρέως διαθέσιμα καινοτόμα προϊόντα, η επιτυχία των οποίων οδήγησε στη θεραπεία μολυσματικών ασθενειών, ορισμένων μορφών καρκίνου, του έλκους του στομάχου κ.ά. Από την εποχή που ανακαλύφθηκε η ασπιρίνη πριν από ένα αιώνα περίπου- οι επιστημονικές και τεχνολογικές επαναστάσεις στη φαρμακευτική βιομηχανία έδωσαν τη δυνατότητα στους επιστήμονες, διαμέσου της προσεκτικής μελέτης της βιοχημείας του ιστού και του μεμονωμένου κυττάρου, να πλησιάσουν στην ανακάλυψη της θεραπείας πολύπλοκων ασθενειών(efpia, 2000). Η διεθνής φαρμακευτική παραγωγή σε τιμές χονδρικής υπολογίσθηκε σε εκατομμύρια ευρώ το Η συμβολή της ευρωπαϊκής φαρμακοβιομηχανίας στη συνολική παραγωγή ανέρχεται σε 40%, της αμερικάνικης σε 37,6% και της ιαπωνικής στο 14,6%. Στο χρονικό διάστημα μεταξύ 1990 και 1998 η ευρωπαϊκή, η αμερικάνικη και η ιαπωνική φαρμακευτική αγορά αυξήθηκαν κατά 7,2%, 9,9% και 4,4% ετησίως αντίστοιχα. Οι πιθανοί λόγοι για τους οποίους η συνολική αμερικάνικη φαρμακευτική αγορά αυξήθηκε κατά μεγαλύτερο ποσοστό από την ευρωπαϊκή θα εξετασθούν παρακάτω(efpia, 2000). Διάγραμμα 1 Παγκόσμια φαρμακευτική παραγωγή 7,70% 14,60% 37,60% 40,10% Ευρώπη ΗΠΑ Ιαπωνία Άλλες Διάγραμμά 2 Εκατοστιαία μεταβολή της συνολικής φαρμακευτικής αγοράς 10,00% 5,00% 7,20% 9,90% 4,40% 0,00% Ευρώπη ΗΠΑ Ιαπωνία

9 9 Οι διεθνείς φαρμακευτικές πωλήσεις -για περίοδο 12 μηνών μέχρι το Δεκέμβριο του σε τιμές λιανικής πώλησης στα φαρμακεία, ανά κατηγορία φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων και για επιλεγμένες χώρες, παρουσιάζονται στον πίνακα 1(Παράρτημα) Παρατηρείται ότι, σε όλες τις ανωτέρω χώρες το μεγαλύτερο ποσοστό των πωλήσεων έχουν τα καρδιαγγειακά φάρμακα, ενώ ακολουθούν τα φάρμακα του κεντρικού νευρικού και του πεπτικού συστήματος. Μόνο στις ΗΠΑ το ποσοστό των φαρμάκων του ΚΝΣ είναι μεγαλύτερο από αυτό των καρδιαγγειακών. Επιπλέον, προκύπτει ότι το μεγαλύτερο ποσοστό εκατοστιαίας μεταβολής σε όλες σχεδόν τις χώρες έχουν τα φάρμακα του ΚΝΣ. Η διεθνής φαρμακευτική αγορά χαρακτηρίζεται από συγκεντρωτισμό. Πράγματι, στη Γερμανία και τη Γαλλία, που είναι από τις μεγαλύτερες χώρες παραγωγής σε επίπεδο Ε.Ε, οι 10 μεγαλύτερες φαρμακευτικές εταιρείες ελέγχουν αντίστοιχα το 20% και το 26% της συνολικής παραγωγής(καραγιάννη, 1997). Σε διεθνές επίπεδο, οι πωλήσεις των 10 μεγαλύτερων εταιρειών αντιστοιχούν στο 36,1% των συνολικών (28% το 1994), ενώ αντίστοιχα τα έξοδα για έρευνα και ανάπτυξη καινοτόμων προϊόντων για τις 10 πρώτες φαρμακοβιομηχανίες στο 46,7% των συνολικών(35,8% το 1994)(EFPIA, 2000). Δεν μπορούμε να πούμε ωστόσο ότι υπάρχει κάποια συγκεκριμένη εταιρεία ή γκρούπ εταιρειών που παίζει κυρίαρχο ρόλο στην αγορά φαρμάκου. Όπως έχει ήδη αναφερθεί η διαμόρφωση ολιγοπωλιακών συνθηκών παρουσιάζεται ιδιαίτερα έντονη σε υποαγορές φαρμάκων(καραγιάννη, 1997). Διάγραμμα 3 Μερίδιο των 10 πρώτων εταιρειών στις πωλήσεις συνολικές πωλ. πωλ.10 πρώτες εταιρ. *Τα ποσά είναι σε εκατομμύρια ευρώ

10 10 Διάγραμμα 4 Ποσοστό εξόδων R&D των 10 πρώτων εταιρειών συνολικά έξοδα R&D έξοδα των 10 πρ. ετ. Επιπλέον, κυρίαρχο ρόλο σε παγκόσμια κλίμακα για την αξιολόγηση τόσο των μεμονωμένων φαρμακοβιομηχανιών όσο και των συνολικών φαρμακευτικών υποαγορών παίζει ο ανταγωνισμός καινοτομιών. Ο πρωταρχικός στόχος της σύγχρονης βιομηχανικής στρατηγικής στον τομέα του φαρμάκου είναι η ενίσχυση της ανταγωνιστικότητας με βασικό εργαλείο την ανάπτυξη της έρευνας και τεχνολογίας. Έτσι, παρατηρείται τελευταία το φαινόμενο της δαπάνης μεγάλων κονδυλίων για έρευνα και ανάπτυξη, διαδικασία που είναι συνήθως μακροχρόνια, δαπανηρή και εμπεριέχει μεγάλο ρίσκο για τις φαρμακοβιομηχανίες. Η πολυπλοκότητα των προς κυκλοφορία προϊόντων και των ρυθμιστικών και διαδικαστικών απαιτήσεων για την έγκριση και την κυκλοφορία κάθε νέου φαρμάκου επιμηκύνουν σε 10 με 12 χρόνια τον απαιτούμενο χρόνο από τη στιγμή που γίνεται η σύνθεση της νέας δραστικής ουσίας στο εργαστήριο μέχρι την κυκλοφορίας της στην αγορά με τη μορφή ενός καινοτόμου φαρμάκου (EFPIA, 2000). Μέσα στα τελευταία 20 χρόνια το ποσό που δαπανούν οι φαρμακοβιομηχανίες για την έρευνα και ανάπτυξη έχει περίπου εξαπλασιασθεί. Το κόστος για την εισαγωγή μίας νέας χημικής ή βιολογικής ουσίας στην αγορά υπολογίζεται για το 1999 στα 560 εκατομμύρια ευρώ έναντι των 122 εκατομμυρίων ευρώ το 1979(EFPIA, 2000).

11 11 Διάγραμμα 5 εξέλιξη του κόστους εισαγωγής ενός νέου προϊόντος στην αγορά Επιπλέον, το ρίσκο που εμπεριέχει η συγκεκριμένη διαδικασία για τη φαρμακοβιομηχανία είναι ιδιαίτερα μεγάλο, αφού το ποσοστό επιτυχίας της υπό εξέταση δραστικής δεν είναι αναλογικό των χρημάτων που επενδύονται για την έρευνα και την ανάπτυξή της. Κατά μέσο όρο μόνο μία με δύο δραστικές ουσίες στις 5000 με 10000, που συνθέτονται στο εργαστήριο, περνάει με επιτυχία κάθε φάση της έρευνας και ανάπτυξης και μετατρέπεται σε εμπορεύσιμο φάρμακο στην αγορά. Η εμφανιζόμενη δυσκολία στην προσπάθεια ελέγχου του ρίσκου από την πλευρά της βιομηχανίας έγκειται στο ότι η συμπεριφορά της υπό εξέταση ουσίας δεν είναι γνωστή παρά μόνο αφού έχει προχωρήσει αρκετά η διαδικασία ανάπτυξής της. Στην πραγματικότητα είναι απολύτως γνωστή μόνο μετά την κυκλοφορία της στην αγορά(sussex, Marchant 1996). Σε επίπεδο ευρωπαϊκής ένωσης, όπως άλλωστε και διεθνώς, η φαρμακοβιομηχανία αποτελεί έναν από τους κλάδους υψηλής τεχνολογίας με μεγάλη συνεισφορά στην οικονομία και την απασχόληση. Παρατηρείται (Πίνακας 2- Παράρτημα) ότι, η ευρωπαϊκή φαρμακευτική βιομηχανία έχει δημιουργήσει θέσεις εργασίας ( ήταν το 1985), εκ των οποίων οι είναι στον τομέα έρευνας και ανάπτυξης νέων προϊόντων. Η κατανομή της φαρμακευτικής παραγωγής και των εξόδων της ευρωπαϊκής φαρμακοβιομηχανίας για έρευνα και ανάπτυξη στις διάφορες ευρωπαϊκές χώρες παρουσιάζεται στον πίνακα 3 (Παράρτημα). Τη μεγαλύτερη φαρμακευτική παραγωγή στην Ευρώπη έχει η Γαλλία και ακολουθούν η Γερμανία, το Ηνωμένο Βασίλειο, η Ιταλία και η Ελβετία. Οι συγκεκριμένες χώρες έχουν ταυτόχρονα και τη μεγαλύτερη δραστηριοποίηση στον τομέα έρευνας και ανάπτυξης νέων

12 12 προϊόντων. Πρέπει να παρατηρήσουμε ότι η Γαλλία, παρότι έχει μεγαλύτερη παραγωγή από την Αγγλία, δαπανά σημαντικά μικρότερο ποσό χρημάτων από την τελευταία στην έρευνα και ανάπτυξη. Το ποσοστό συμμετοχής της Ελλάδας στη συνολική παραγωγή φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων είναι αμελητέο, ενώ δυστυχώς στην χώρα μας δεν γίνονται μελέτες έρευνας και ανάπτυξης. Παρόλη την συνδρομή της ευρωπαϊκής φαρμακοβιομηχανίας στην οικονομία και την αγορά εργασίας οι προοπτικές της εμφανίζονται μάλλον δυσμενείς για τα επόμενα χρόνια αναφορικά με την ανταγωνιστικότητά της, σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Φαρμακοβιομηχανιών(EFPIA). Πράγματι αναφορά του IMS, που περιέχει προβλέψεις για την ανάπτυξη των μεγαλύτερων φαρμακευτικών αγορών στο κόσμο το διάστημα , αναφέρει ότι ο ετήσιος ρυθμός ανάπτυξης(compound annual growth rate, CAGR) για τη δυτική Ευρώπη υπολογίζεται γύρω στο 5,8% συγκρινόμενο με 9,8% για τη βόρεια Αμερική και 11% για τη νοτιο-ανατολική Ασία και Κίνα(Economist, 2000). Τα ανωτέρω ποσοστά είναι απόρροια των σημαντικών προκλήσεων που ήδη έχουν γίνει αισθητές και καλείται να αντιμετωπίσει η ευρωπαϊκή φαρμακαγορά. Αυτές αναφέρονται στον κρατικό έλεγχο της τιμής των φαρμάκων, στην ανάπτυξη της αγοράς των γενοσήμων φαρμάκων και στην επίδραση του νέου ευρωπαϊκού ρυθμιστικού περιβάλλοντος(economist, 2000). Σε αντίθεση με τις ΗΠΑ, στην Ευρώπη οι κυβερνήσεις των κρατών, προκειμένου να ελέγξουν το συνεχώς αυξανόμενο κόστος των φαρμακευτικών δαπανών, δύνανται να επιβάλλουν ελέγχους αναφορικά με την τιμολόγηση και τις καταναλισκόμενες ποσότητες των φαρμακευτικών προϊόντων. Οι τιμές των φαρμάκων ποικίλουν μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών, που είναι διασπασμένες σε δύο μεγάλες κατηγορίες, αυτές στις οποίες οι τιμές είναι σε υψηλά επίπεδα (Δανία, Ιρλανδία, Γερμανία, Ολλανδία και Αγγλία) και εκείνες στις οποίες τα επίπεδα τιμών είναι χαμηλότερα(γαλλία, Ελλάδα, Ιταλία, Πορτογαλία, Ισπανία). Βέβαια οι τιμές των φαρμάκων στις ΗΠΑ είναι αρκετά υψηλότερες απ ότι στην Ευρώπη. Το τελευταίο δίνει ένα συγκριτικό πλεονέκτημα στις αμερικάνικες φαρμακοβιομηχανίες, που τα έσοδά τους δίνουν τη δυνατότητα να διαθέσουν πολύ μεγαλύτερο κεφάλαιο σε σχέση με τις αντίστοιχες ευρωπαϊκές για την έρευνα και την ανάπτυξη καινοτόμων προϊόντων. Έτσι, ενώ μέχρι το 1990 η ευρωπαϊκή φαρμακoαγορά ηγούνταν στον τομέα της έρευνας και ανάπτυξης καινοτόμων προϊόντων, από τις αρχές της δεκαετίας άρχισε να χάνει σταδιακά έδαφος, με αποτέλεσμα το 1997 η αμερικάνικη φαρμακοβιομηχανία να δαπανήσει μεγαλύτερο ποσό για έρευνα. Μεταξύ του οι επενδύσεις για έρευνα και ανάπτυξη στην Ευρώπη διπλασιάσθηκαν, ενώ στην Αμερική αυξήθηκαν κατά 3,5 φορές (EFPIA, 2000).

13 13 Διάγραμμα Διαχρονική εξέλιξη επενδύσεων R&D Ευρώπη ΗΠΑ Ιαπωνία Η σταδιακή μείωση των κεφαλαίων, που επενδύονται από τις ευρωπαϊκές φαρμακοβιομηχανίες στον τομέα της έρευνας, οδήγησε στη μείωση του ποσοστού των νέων φαρμάκων που οι τελευταίες εισαγάγουν στην αγορά. Ενώ στη δεκαετία του 1960 το 65% των νέων φαρμακευτικών προϊόντων που κυκλοφορούσαν στις διεθνείς αγορές είχαν αναπτυχθεί στην Ευρώπη, το 1994 το ποσοστό αυτό μειώθηκε στο 40%(Καραγιάνη, 1997). Το επόμενο διάγραμμα, που δείχνει την προέλευση των νέων φαρμάκων που κυκλοφορούν στην αγορά για το χρονικό διάστημα , αποδεικνύει την ανωτέρω τάση(efpia, 2000) Διάγραμμα 7 Προέλευση νέων φαρμάκων Ευρώπη ΗΠΑ Ιαπωνία Άλλες χωρ. Πηγή : EFPIA, 2000

14 14 Εκτός από τον κρατικό έλεγχο των τιμών αντικίνητρα για τη δημιουργία καινοτόμων προϊόντων και την αύξηση της ανταγωνιστικότητας των ευρωπαϊκών φαρμακοβιομηχανιών δημιουργεί και η ενίσχυση της αγοράς των γενοσήμων φαρμάκων - στην προσπάθεια ελέγχου του κόστους των φαρμακευτικών δαπανών- καθώς και οι ρυθμιστικές παρεμβάσεις της ευρωπαϊκής νομοθεσίας. Στην Ευρώπη, όπου η παροχή υπηρεσιών υγείας γίνεται μέσα από ΕΣΥ ή συστήματα Κ.Α, οι φαρμακοβιομηχανίες δεν έχουν άλλη επιλογή παρά να δράσουν μέσα στο ρυθμιστικό πλαίσιο που καθορίζει η κυβέρνηση της κάθε χώρας, γεγονός που οδηγεί στους μειωμένους ρυθμούς ανάπτυξης που παρατηρούνται τα τελευταία χρόνια(economist, 2000). Στον πίνακα 4 (Παράρτημα) παρουσιάζεται εκτίμηση του Economist για τα 10 κορυφαία φαρμακευτικά προϊόντα το 2002 και τη χώρα προέλευσής τους, όπου παρατηρείται ότι μόνο ένα στα δέκα αναμενόμενα κορυφαία φαρμακευτικά προϊόντα είναι ευρωπαϊκής προέλευσης.

15 15 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ 2.1. Εξέλιξη των φαρμακευτικών δαπανών Εξέλιξη των φαρμακευτικών δαπανών διεθνώς. Οι δημογραφικές αλλαγές, οι μακροοικονομικές πιέσεις, η εμφάνιση νέων ασθενειών, νέων θεραπειών και νέων θεραπευτικών προτύπων καθώς επίσης και οι αυξημένες προσδοκίες των ασθενών συνετέλεσαν στην ταχύτατη αύξηση του υγειονομικού κόστους την δεκαετία του Ο πίνακας 5 (Παράρτημα) παρουσιάζει την διαχρονική εξέλιξη των συνολικών δαπανών υγείας ως ποσοστό του ΑΕΠ σε 23 επιλεγμένες χώρες-μέλη του ΟΟΣΑ, ενώ ο πίνακας 6(Παράρτημα) δείχνει τις συνολικές φαρμακευτικές δαπάνες ως ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας. Από τα στοιχεία του πίνακα 6(ΟΟΣΑ, Health Data 1999) καθίσταται προφανές ότι οι συνολικές φαρμακευτικές δαπάνες στις χώρες του ΟΟΣΑ αντιπροσωπεύουν κατά προσέγγιση το 15% του συνόλου των δαπανών υγείας, ποσοστό που έπεσε λίγο μεταξύ και αυξήθηκε σημαντικά μεταξύ Σε αυτό το διάστημα η αύξηση των συνολικών φαρμακευτικών δαπανών ήταν 30% για τις χώρες του ΟΟΣΑ (όπως και στον υπολογισμό του μέσου όρου δεν συνυπολογίζονται οι φαρμακευτικές δαπάνες των τεσσάρων συγκεκριμένων χωρών), δηλαδή η μέση ετήσια αύξηση είναι κατά προσέγγιση 4,6%. Ο υψηλότερος ρυθμός αύξησης κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1980 παρατηρήθηκε στον Καναδά, την Ιταλία και την Πορτογαλία, ενώ ο χαμηλότερος στην Ελβετία. Αντίστοιχα στη δεκαετία του 1990 η μεγαλύτερη αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών παρατηρήθηκε στην Σουηδία, τη Φινλανδία, την Αυστραλία, το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ελλάδα(Κοντοζαμάνης, 2000) Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1990 παρατηρείται αύξηση του ποσοστού των φαρμακευτικών δαπανών(ως ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας) στην πλειονότητα των ανωτέρω χωρών, γεγονός που κρίνεται ιδιαίτερα σημαντικό, αν και εκ πρώτης όψεως τα μεγέθη φαίνονται σχετικά μικρά, αφού στις περισσότερες χώρες ποσοστό μεγαλύτερο από 50% των φαρμακευτικών δαπανών αποζημιώνεται από δημόσια κονδύλια (Κοντοζαμάνης, 2000). Ο πίνακας 7 παρουσιάζει τη συνολική φαρμακευτική δαπάνη σε χώρες-μέλη του ΟΟΣΑ ως % ποσοστό του ΑΕΠ. Από τα στοιχεία του προκύπτει ότι η συνολική φαρμακευτική δαπάνη μεταξύ των χωρών-μελών του ΟΟΣΑ κυμαίνεται από 0,7-2,1% του ΑΕΠ με το μέσο όρο να είναι στο 1,2. Η δαπάνη αυτή, ως ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας, αντιπροσωπεύει το 7,6-28,5% με το μέσο όρο γύρω στο 15,4%. Παρατηρείται μεγάλη

16 16 απόκλιση ως προς το ύψος των φαρμακευτικών δαπανών μεταξύ των χωρών -από περισσότερο από 25,5% στη Δημοκρατία της Τσεχίας έως λιγότερο από 10% στην Δανία, τη Νορβηγία και την Ελβετία-. Η απόκλιση ως προς το ποσοστό του ΑΕΠ, που αντιπροσωπεύουν οι συνολικές δαπάνες υγείας, είναι λιγότερο έντονη μεταξύ των χωρών (Πίνακας 5). Στις περισσότερες το ποσοστό του ΑΕΠ, που καταναλώνεται για τις συνολικές δαπάνες υγείας δεν αποκλίνει πολύ από το μέσο όρο(8%), με εξαίρεση τις Η.Π.Α., στις οποίες καταναλώνεται περίπου 14% του ΑΕΠ για την κάλυψη των δαπανών υγείας, ενώ αντίθετα σπαταλάται μικρότερο ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας για φάρμακα (περίπου 9,4%). Τα φαρμακευτικά προϊόντα προέρχονται κυρίως από χώρες υψηλού βιοτικού επιπέδου με υψηλά εργατικά κόστη. Αν και μεταξύ των χωρών αυτών υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις τιμές, είναι φανερό ότι η φαρμακευτική δαπάνη επιβαρύνει περισσότερο τα συστήματα υγείας των αναπτυσσόμενων χωρών. Έτσι, το ποσοστό του ΑΕΠ που δαπανάται για φάρμακα είναι μεγαλύτερο σε χώρες όπως η Δημοκρατία της Τσεχίας, η Πορτογαλία, η Ουγγαρία και η Ισπανία, ενώ σχετικά μικρότερο σε ανεπτυγμένες χώρες, όπως η Δανία, η Νορβηγία, το Λουξεμβούργο, η Ολλανδία και η Ελβετία. Στην Ιρλανδία η μείωση του ποσοστού των φαρμακευτικών δαπανών στο ΑΕΠ οφείλεται στη μεγάλη οικονομική ανάπτυξη της χώρας στη δεκαετία του 1990 σε συνδυασμό με τις μικρές αυξήσεις στις φαρμακευτικές δαπάνες. Η Ιταλία αποτελεί μοναδικό παράδειγμα χώρας στην οποία τα μέτρα ελέγχου του κόστους των φαρμακευτικών δαπανών που ελήφθησαν κατά τη δεκαετία του 1990 αποδείχθηκαν αποτελεσματικά και επέδρασαν στο μερίδιο των φαρμάκων στο ΑΕΠ. Παράλληλα, παρατηρείται ότι η Γαλλία, η Ιαπωνία, η Ισπανία και το Βέλγιο δαπανούν σχετικά με τις υπόλοιπες χώρες μεγαλύτερο ποσοστό των συνολικών δαπανών υγείας για φάρμακα(κοντοζαμάνης, 2000) Εξέλιξη των φαρμακευτικών δαπανών στην Ελλάδα. Στην Ελλάδα, όπως και διεθνώς, οι φαρμακευτικές δαπάνες ακολουθούν αυξητική τάση. Στον πίνακα 8(Παράρτημα) παρουσιάζεται η εξέλιξη της ποσότητας και της αξίας των καταναλισκόμενων ποσοτήτων φαρμάκων (σε νοσοκομεία και φαρμακεία) για το χρονικό διάστημα

17 17 Διάγραμμα 8 Διαχρονική εξέλιξη φαρμακευτικών δαπανών νοσοκομεία φαρμακεία σύνολο Από τον πίνακα 8 και το διάγραμμα 8 καθίσταται προφανές ότι η κατανάλωση φαρμάκων στα νοσοκομεία είναι πολύ μικρότερη από την εξωνοσοκομειακή. Ταυτόχρονα, παρόλο που η συνολική εγχώρια κατανάλωση υπερεκτιμάται, αφού στα στοιχεία συνυπολογίζονται και οι παράλληλες εξαγωγές, είναι πρόδηλη η αυξητική τάση της κατανάλωσης φαρμάκων στην ελληνική αγορά(κοντοζαμάνης, 2000). Αυτό σε συνδυασμό με το γεγονός ότι το μεγαλύτερο ποσοστό των συγκεκριμένων δαπανών χρηματοδοτείται από δημόσιους πόρους(εσυ, Κ.Α) προκαλεί σημαντικούς οικονομικούς περιορισμούς στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας. Στην προσπάθειά μας να διευκρινίσουμε κατά πόσο η αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών στη χώρα μας οφείλεται στην αύξηση των τιμών ή στην αύξηση των ποσοτήτων των καταναλισκόμενων φαρμάκων, θα δούμε πως εξελίσσεται το γενικό επίπεδο των τιμών των φαρμάκων σε σχέση με το επίπεδο τιμών ορισμένης σύνθεσης της κατανάλωσης. Έτσι, θα συγκρίνουμε το Δείκτη Τιμών Καταναλωτή (ΔΤΚ) με το Δείκτη Τιμών Φαρμάκων (ΔΤΦ) της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας Ελλάδος (ΕΣΥΕ). Ο ΔΤΦ διαμορφώνεται από τις λιανικές τιμές φαρμάκων σε πλήρη αντιστοιχία με το ΔΤΚ και περιλαμβάνει 100 φάρμακα απ όλες τις θεραπευτικές κατηγορίες. Με έτος βάσης το 1994 η σύγκριση του ΔΤΚ με το ΔΤΦ γραφικά έχει ως εξής:

18 18 Διάγραμμα 9 ΔΚΤ-ΔΤΦ ΔΤΦ ΔΤΚ Πηγή : Κοντοζαμάνης, 2000 Από το διάγραμμα προκύπτει ότι οι τιμές των φαρμάκων μειώνονται σταθερά στο διάστημα σε αντίθεση με το ΔΤΚ, που παρουσιάζει ανοδική τάση. Είναι λοιπόν φανερό ότι η αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών στην Ελλάδα οφείλεται κατά μεγαλύτερο ποσοστό σε παράγοντες όπως η αύξηση της ποσότητας των καταναλισκόμενων φαρμάκων παρά στην άνοδο των τιμών των τελευταίων Αίτια αύξησης των φαρμακευτικών δαπανών Η συνολική φαρμακευτική δαπάνη καθορίζεται από την τιμή, αλλά κυρίως από την ποσότητα των καταναλισκόμενων φαρμάκων. Προκειμένου, λοιπόν, να προσδιορίσουμε τους παράγοντες που διαμορφώνουν τις φαρμακευτικές δαπάνες, αρκεί να προσδιορίσουμε εκείνους, που επηρεάζουν την ποσότητα και την τιμή των καταναλισκόμενων φαρμάκων. Τέτοιοι είναι: Η εξέλιξη των θετικών επιστημών και της ιατρικής Η γνώση που προσέφερε η εξέλιξη της επιστήμης οδήγησε στην εύρεση μεθόδων διάγνωσης των νέων ασθενειών, στην έγκαιρη και ακριβή εντόπιση των ασθενών, στην ανακάλυψη θεραπευτικών διαδικασιών για ασθένειες που παλαιότερα θεωρούνταν θανάσιμες και συνεπώς στην αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση τους. Αυξήθηκε έτσι ο αριθμός των διαγνωσμένων ασθενών και δημιουργήθηκαν οι απαραίτητες προϋποθέσεις για αλλαγές στη διάρκεια και το είδος των ακολουθούμενων φαρμακευτικών αγωγών, -πολλές εκ των οποίων είναι ιδιαίτερα δαπανηρές- προκειμένου να επιτευχθούν καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα. Η

19 19 χρήση εντατικών και μακροχρόνιων φαρμακευτικών αγωγών από περισσότερους ασθενείς συνετέλεσε στην αύξηση της ποσότητας των καταναλισκόμενων φαρμάκων και συνεπώς στην αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών. Επιπλέον η βελτίωση της ακολουθούμενης ιατρικής πρακτικής, επακόλουθο της εφαρμογής της επιστήμης στην καθημερινή παροχή υπηρεσιών υγείας, συνετέλεσε στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών με ταυτόχρονη αύξηση του κόστους όλων των παρεχομένων μορφών περίθαλψης συμπεριλαμβανομένης και της φαρμακευτικής(dubois et al, 2000). Δημογραφικοί παράγοντες. Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και η γήρανση του πληθυσμού αυξάνει την ποσότητα των καταναλισκόμενων φαρμάκων, αφού οι ηλικιωμένοι είναι η μερίδα του πληθυσμού, που καταναλώνει το μεγαλύτερο ποσοστό φαρμάκων. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς πάσχουν από πολλές ασθένειες και συνήθως από τις πιο χρόνιες και σοβαρές μορφές τους. Έτσι, λαμβάνουν ταυτόχρονα πολλά φάρμακα, ενώ είναι ιδιαίτερα ευπαθείς στην εμφάνιση ανεπιθύμητων παρενεργειών σε μεγαλύτερο ποσοστό και βαρύτητα απ ότι οι υπόλοιποι άρρωστοι(δέδε, Καλογεροπούλου, 1999). Επιδημιολογικοί παράγοντες. Η αλλαγή του επιδημιολογικού μοντέλου από τα λοιμώδη νοσήματα στις ασθένειες του πολιτισμού (καρδιοαγγειακά, νεοπλάσματα, ψυχικές νόσοι, ατυχήματα) επηρεάζει κυρίως την τιμή των καταναλισκόμενων φαρμάκων, αφού οι νόσοι αυτές συνήθως απαιτούν δαπανηρές φαρμακευτικές αγωγές. Σε περιπτώσεις ασθενειών οι οποίες είναι χρόνιες, όπως για παράδειγμα οι ψυχικές νόσοι και ορισμένες μορφές καρκίνου, πραγματοποιείται αύξηση της τιμής και της ποσότητας των καταναλισκόμενων φαρμάκων. Η κυριαρχία της θεραπευτικής ιατρικής Η έλλειψη ευρέως διαδεδομένων προγραμμάτων πρόληψης και ο περιορισμός της ιατρικής επιστήμης στο θεραπευτικό της ρόλο είναι σημαντικός παράγοντας αύξησης της ποσότητας των καταναλισκόμενων φαρμάκων και των φαρμακευτικών δαπανών. Είναι αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι ένα μεγάλο ποσοστό μακροχρόνιων και δαπανηρών ασθενειών μπορεί να αποφευχθεί, αν εφαρμοσθούν τα κατάλληλα μέτρα προληπτικής ιατρικής. Η εφαρμογή των εν λόγω προγραμμάτων θα μειώσει των αριθμό των πασχόντων, θα συντελέσει στον εντοπισμό ασυμπτωματικών ασθενών, που μπορεί να βρίσκονται σε αρχικά στάδια της νόσου και θα βελτιώσει το επίπεδο

20 20 υγείας του πληθυσμού με την ταυτόχρονη μείωση των απαιτούμενων θεραπευτικών αγωγών συμπεριλαμβανομένων και των φαρμακευτικών. Κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες. Η αύξηση του ΑΕΠ, του κατά κεφαλήν εισοδήματος και του βιοτικού επιπέδου του πληθυσμού οδήγησαν στην αύξηση των καταναλισκόμενων ποσοτήτων φαρμάκων, αφού αυξήθηκαν οι απαιτήσεις των ασθενών-καταναλωτών για περισσότερα και ακριβότερα φάρμακα. Η επέκταση ασφαλιστικής κάλυψης. Η επέκταση της ασφαλιστικής κάλυψης και η επακόλουθη τριχοτόμηση της πλευράς της ζήτησης (γιατρός-ασθενής-κ.α) μείωσε την ευαισθητοποίηση γιατρών και ασθενών ως προς το κόστος και την ποσότητα των συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Το γεγονός ότι ο ασθενής πληρώνει άμεσα ένα μικρό μόνο ποσοστό του συνολικού κόστους του φαρμάκου (πληρώνει έμμεσα διαμέσου της ασφαλιστικής του εισφοράς) σε συνδυασμό με την ανάγκη που νιώθει για αποκατάσταση της υγείας του έχει ως αποτέλεσμα ο τελευταίος να ασκεί πίεση στο γιατρό γα την συνταγογράφηση υπερβολικού αριθμού φαρμάκων αμφιβόλου προστιθέμενης θεραπευτικής αξίας(μορθανάσης, Καραμαλής, 1999). Ο γιατρός τώρα από την πλευρά του, στην προσπάθειά του να χορηγήσει την καλύτερη δυνατή θεραπεία και να εξασφαλίσει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα, πολλές φορές μπορεί να υπερβάλλει στο μέγεθος της συνταγογραφίας του, παρεμβαίνοντας κι αυτός πολλαπλασιαστικά στο μέγεθος της φαρμακευτικής κατανάλωσης. Παράλληλα, ο γιατρός στην προσπάθειά του να παραμείνει πρωτοπόρος στην εξέλιξη της φαρμακοποιίας, κάτω από την πίεση της έρευνας και γνωρίζοντας ότι το κόστος του συνταγογραφούμενου φαρμάκου δεν το επωμίζεται στο μεγαλύτερο ποσοστό του ο ασθενής τείνει να χορηγεί νέα και ακριβότερα φάρμακα, των οποίων το θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν δικαιολογεί συνήθως το επιπλέον κόστος(μορθανάσης, Καραμαλής, 1999). Αύξηση τους αριθμού γιατρών και φαρμακοποιών Η αύξηση του αριθμού των γιατρών σε συνδυασμό με την ασυμμετρία πληροφόρησης που χαρακτηρίζει την αγορά των υπηρεσιών υγείας και την έλλειψη μηχανισμών ελέγχου της συνταγογραφίας δημιούργησαν προκλητή ζήτηση και οδήγησαν σε σημαντική αύξηση της ποσότητας των καταναλισκόμενων φαρμάκων. Η αύξηση του αριθμού των φαρμακοποιών και των φαρμακείων ενισχυόμενη από

21 21 την πλεονεκτική θέση που τους παρέχει η ασυμμετρία πληροφόρησης συνετέλεσε στην αύξηση των καταναλισκόμενων ποσοτήτων ΜΥΣΥΦΑ. Ύπαρξη μονοπωλιακών καταστάσεων κυρίως σε υποαγορές φαρμακοσκευασμάτων. Η ύπαρξη μονοπωλιακών καταστάσεων διεθνώς δρα ως παράγοντας καθορισμού της τιμής του φαρμάκου ακόμα και σε χώρες με κρατικό καθεστώς καθορισμού της, αφού η τιμή των εισαγόμενων φαρμάκων υπολογίζεται από την τιμή πώλησης στην χώρα προέλευσης προστιθέμενων των εξόδων εισαγωγής και των υποχρεωτικών εκπτώσεων ή τη χαμηλότερη τιμή των χωρών της Ε.Ε( Καραγιάννη, 1997). Μετατόπιση της συνταγογραφίας. Η πολιτική πώλησης των φαρμακευτικών εταιρειών κατευθύνει τη συνταγογραφία προς καινούργια και ακριβότερα σκευάσματα. Έλλειψη πληροφόρησης και εκπαίδευσης των πολιτών σε θέματα υγείας Η έλλειψη κατάρτισης των πολιτών σε θέματα υγείας οδηγεί στην μη ορθολογική χρήση κυρίως των ΜΥΣΥΦΑ, στην πολυφαρμακία και την αύξηση της φαρμακευτικής κατανάλωσης, ενώ πολλές φορές μπορεί να αποδειχθεί όχι μόνο μη ωφέλιμη αλλά και επικίνδυνη για την υγεία των ατόμων(κυριοπούλου, Καποδίστριας, 1999). Μέσα μαζικής ενημέρωσης.(μορθανάσης, Καραμάλης, 1999) Έχουν τη δυνατότητα, στα πλαίσια αύξησης της ακροαματικότητά τους, να ανακινούν θέματα, που άπτονται του θεραπευτικού αποτελέσματος ορισμένων φαρμάκων, αυξομειώνοντας την κατανάλωσή τους.

22 22 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. ΜΕΤΡΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΔΙΕΘΝΩΣ Η συνεχής αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών, διεθνώς, σε συνδυασμό με τη σπανιότητα των πόρων οδήγησαν τις περισσότερες χώρες στην αναζήτηση μέτρων συγκράτησής τους. Με δεδομένo αυτό οι προτεινόμενες και εφαρμοζόμενες στρατηγικές για τον έλεγχο του κόστους και τη συγκράτηση των φαρμακευτικών δαπανών περιλαμβάνουν μέτρα που απευθύνονται στην προσφορά, στη ζήτηση και μέτρα που αφορούν την αγορά ως σύνολο και στοχεύουν στην αντιστάθμιση των ατελειών της στην παροχή υπηρεσιών υγείας και του μονοπωλιακού χαρακτήρα του κλάδου(κυριόπουλος, Γείτονα, 1999) Μέτρα που αφορούν τον έλεγχο της ζήτησης. Προσπαθούν να περιορίσουν την ποσότητα των καταναλισκόμενων φαρμάκων και απευθύνονται κυρίως στους ασθενείς-καταναλωτές. Πολλοί συγγραφείς(mossialos, Le Grand, 1999) συμπεριλαμβάνουν στα ανωτέρω μέτρα και τα απευθυνόμενα στους γιατρούς και τους φαρμακοποιούς, θεωρώντας ότι, λόγω της ασυμμετρίας πληροφόρησης, αυτοί είναι που καθορίζουν το είδος και την ποσότητα των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων και συνεπώς τη ζήτηση. Στη συγκεκριμένη όμως εργασία θα χρησιμοποιήσουμε τη ακολουθούμενη από την Π.Ο.Υ. κατηγοριοποίηση των μεθόδων ελέγχου του κόστους των φαρμακευτικών δαπανών, κατά την οποία, επειδή οι γιατροί και οι φαρμακοποιοί προσφέρουν τη συγκεκριμένη υπηρεσία υγείας (φάρμακο) στους ασθενείς, θεωρούνται τμήμα της προσφοράς και τα μέτρα που αναφέρονται σε αυτούς περιλαμβάνονται σε εκείνα που ελέγχουν την προσφορά. Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα μέτρα για τον έλεγχο της ζήτησης είναι: Συμμετοχή των ασθενών στο κόστος του φαρμάκου. Η συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος αναφέρεται σε ένα σύνολο εργαλείων πολιτικής που δραστηριοποιούνται κυρίως στον τομέα της προσφοράς υπηρεσιών υγείας. Τα συγκεκριμένα εργαλεία εφαρμόζονται στα πλαίσια της δημόσιας ή ιδιωτικής ασφάλισης ή ενός Ε.Σ.Υ. Οι διεθνώς εφαρμοζόμενες μορφές συμμετοχής του ασθενούς στο κόστος είναι οι εξής : 1. Ο ασθενής καλείται να πληρώσει ένα ποσοστό της συνολικής δαπάνης για την προσφερόμενη σε αυτόν υπηρεσία υγείας στην περίπτωσή μας της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης- που ποικίλει ανάλογα με την περίπτωση.

23 23 2. Ο ασθενής καλείται να πληρώσει ένα σταθερό ποσό για κάθε παρεχόμενη υπηρεσία υγείας π.χ ένα σταθερό ποσό για κάθε φάρμακο που συνταγογραφείται ή κάποια ενιαία τιμή ανά συνταγή(saltman, Figueras, 1997) Με την εφαρμογή της συγκεκριμένης μεθόδου επιχειρείται κυρίως, διαμέσου της ευαισθητοποίησης του ασθενούς ως προς το κόστος του φαρμάκου, η μείωση της υπερβάλλουσας ζήτησης φαρμακευτικών προϊόντων που δεν αντιστοιχεί σε πραγματικές υγειονομικές ανάγκες και η μετατόπισή της σε φθηνότερα φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα (Mossialos, Le Grand). Συνήθως εξαιρούνται άτομα χαμηλού εισοδήματος και κάποιες κατηγορίες ασθενών που ποικίλουν ανάλογα με τη χώρα. Το ποσοστό του κόστους, που καλείται να πληρώσει ο ασθενής, εξαρτάται από το είδος του φαρμάκου στη Δανία, τη Φινλανδία, το Λουξεμβούργο, τη Γαλλία, την Ελλάδα, την Ιταλία και την Πορτογαλία. Στη Γερμανία ποικίλει ανάλογα με το μέγεθος της συσκευασίας, στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι μία ενιαία τιμή ανά συνταγή, ενώ το ίδιο ισχύει και για συγκεκριμένα φάρμακα στο Βέλγιο. Στην Ισπανία η συμμετοχή του ασθενούς είναι ένα σταθερό ποσοστό του κόστους του φαρμάκου (40% για οποιοδήποτε άλλο φάρμακο και 19% για τα φάρμακα χρόνιων και πολύ σοβαρών ασθενειών), ενώ στην Ολλανδία είναι μηδενική(saltman, Figueras, 1997). Στη Νέα Ζηλανδία και στη Σουηδία ο ασθενής καλείται να πληρώσει ένα καθορισμένο ποσό ανά συνταγή, που επιβαρύνεται με ένα επιπλέον ασφάλιστρο για φάρμακα που κοστίζουν περισσότερο από την τιμή αναφοράς(bloor et al, 1996). Αντίθετα, στην Αμερική οι ασφαλισμένοι του συστήματος Medicare(ηλικιωμένοι) και Medicaid(φτωχοί) αποζημιώνονται μόνο για τη χρήση συγκεκριμένων επιλεγμένων φαρμάκων, ενώ παράλληλα υπάρχουν ποικίλοι περιορισμοί που μειώνουν το ποσοστό της αποζημίωσης(bloor et al, 1996). Στον πίνακα 9(Παράρτημα) αναφέρεται το ποσοστό του κόστους του φαρμάκου, που καλύπτεται από την Κ.Α σε επιλεγμένες Ευρωπαϊκές χώρες. Περιορισμός του αριθμού των φαρμάκων που αποζημιώνονται από την Κ.Α σε κάποια συγκεκριμένη χρονική περίοδο. Εφαρμόζεται κυρίως στις Ηνωμένες Πολιτείες, προκειμένου να περιορίσει τη ζήτηση των φαρμάκων(bloor et al, 1996). Δημιουργία αγοράς μη υποχρεωτικά συνταγογραφούμενων φαρμάκων (ΜΥΣΥΦΑ) Τα ΜΥΣΥΦΑ είναι φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα εγκεκριμένα από τις αρχές κάθε χώρας. Διατίθενται από τα φαρμακεία χωρίς να απαιτείται ιατρική συνταγή και ενδείκνυνται

24 24 για συμπτώματα και απλές παθήσεις που δεν απαιτούν ιατρική εξέταση(κυριοπούλου, Καποδίστριας, 1999). Η δημιουργία αγοράς ΜΥΣΥΦΑ στοχεύει στη μετακίνηση του κόστους της φαρμακευτικής περίθαλψης από την Κ.Α στους ασθενείς-καταναλωτές, προκειμένου να ευαισθητοποιήσει τους τελευταίους ως προς την τιμή και το κόστος των φαρμάκων(mossialos, le Grand, 1999). Παράλληλα, επειδή οι τιμές τους είναι κατά πολύ μικρότερες από αυτές των υποχρεωτικά συνταγογραφούμενων φάρμακων(υσυφα) και ο λόγος κόστος/όφελος είναι χαμηλός, η αποδοχή τους αυξάνεται σημαντικά αφού, αφενός μεν παρέχουν στους πολίτες τη δυνατότητα να διαδραματίσουν ενεργό ρόλο στα θέματα της υγείας τους, και αφετέρου δε δίνουν τη δυνατότητα στα συστήματα υγείας να μειώσουν το κόστος της φαρμακευτικής περίθαλψης(κυριοπούλου, Καποδίστριας, 1999). Χρήση εκπαιδευτικών προγραμμάτων σε θέματα υγείας Η ενημέρωση των πολιτών-καταναλωτών σε θέματα υγείας του παρέχει την απαραίτητη γνώση, ώστε να μπορούν να διαγνώσουν ένα ελαφρύ απλό νόσημα ή ένα σύμπτωμα και να αποφασίσουν τι φάρμακο θα χρησιμοποιήσουν για την αντιμετώπισή του(αυτοθεραπεία). Η διεθνής σύγχρονη τάση είναι η διεύρυνση της Αυτοθεραπείας περιλαμβάνοντας μεγαλύτερο αριθμό συμπτωμάτων και περισσότερα φάρμακα, καθώς κατέληξε η Επιτροπή Εθνικών Πολιτικών στο Φάρμακο του Π.Ο.Υ (1995) ότι, «η υπεύθυνη Αυτοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη-αντιμετώπιση συμπτωμάτων και αδιαθεσιών χωρίς προσφυγή στο γιατρό, να μειώσει την πίεση στις επιβαρυμένες δημόσιες υπηρεσίες υγείας και να αυξήσει τη δυνατότητα παροχής ιατρικής περίθαλψης». Βέβαια, πρέπει να τονίσουμε ότι σημαντική προϋπόθεση για την εφαρμογή υπεύθυνης Αυτοθεραπείας είναι η σωστή ενημέρωση και εκπαίδευση του κοινού σε θέματα υγείας(κυριοπούλου, Καποδίστριας, 1999). Στις περισσότερες χώρες, όπως και στην Ελλάδα, η ενημέρωση αυτή γίνεται μέσω των Μ.Μ.Ε, ενώ χρήση ειδικευμένων εκπαιδευτικών προγραμμάτων γίνεται στην Ολλανδία και την Αγγλία. Στοχεύει στην πληροφόρηση των πολιτων-καταναλωτών, προκειμένου να αποφευχθεί η πολυφαρμακία και να επιτευχθεί ορθολογική χρήση των φαρμάκων γεγονός που θα βελτιώσει το επίπεδο υγείας του πληθυσμού και θα συντελέσει στη μείωση των συνολικών φαρμακευτικών δαπανών(mossialos, Le Grand, 1999) Μέτρα που αφορούν τον έλεγχο της προσφοράς. Απευθύνονται κυρίως στους γιατρούς και τους φαρμακοποιούς και στοχεύουν στην αλλαγή της συμπεριφορά τους μέσω οικονομικών κινήτρων, προστίμων και άλλων κανονιστικών ρυθμίσεων. Συγκεκριμένα, επηρεάζουν τα πρότυπα συνταγογραφίας των

25 25 ανωτέρω και επιδιώκουν τον περιορισμό της προκλητής ζήτησης φαρμάκων στην εξωνοσοκομειακή και νοσοκομειακή περίθαλψη, προκειμένου να καταστήσουν την προσφορά των φαρμάκων υποκείμενη σε κριτήρια κόστους-αποτελεσματικότητας(mossialos, Le Grand, 1999). Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα μέτρα είναι: Αλλαγή της μεθόδου αποζημίωσης γιατρών και φαρμακοποιών. Είναι ευρέως αποδεκτό ότι η μέθοδος αποζημίωσης των γιατρών και των φαρμακοποιών επηρεάζει και κατευθύνει την συμπεριφορά τους. Πράγματι, η αποζημίωση των γιατρών κατά κεφαλήν ή με μισθό περιορίζει τη συνταγογράφηση περισσότερων φαρμάκων απ αυτά που ανταποκρίνονται σε πραγματικές υγειονομικές ανάγκες, σε αντίθεση με την αποζημίωσή τους κατά πράξη και περίπτωση που ενισχύει την παραπάνω τάση. Η συγκεκριμένη μέθοδος αποζημίωσης χρησιμοποιείται σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες όπως η Ιρλανδία, η Ισπανία, η Ιταλία, η Ολλανδία, η Φινλανδία και η Σουηδία, προκειμένου να ελέγξει το συνεχώς αυξανόμενο κόστος της φαρμακευτικής περίθαλψης(mossialos, Le Grand, 1999). Παράλληλα, σημαντικά για τον έλεγχο των φαρμακευτικών δαπανών είναι και τα κίνητρα που προσφέρονται στους φαρμακοποιούς διαμέσου της μεθόδου αποζημίωσής τους. Η αποζημίωση των φαρμακοποιών με σταθερό ποσό ανά φάρμακο και όχι βάσει συγκεκριμένου ποσοστού επί του κόστους του φαρμάκου ενισχύει την προώθηση φθηνότερων φαρμακοσκευασμάτων και γενοσήμων, γεγονός που επηρεάζει τις συνολικές φαρμακευτικές δαπάνες ιδίως των ΜΗΣΥΦΑ. Το μέτρο αυτό εφαρμοζόμενο στην Ολλανδία και την Αγγλία έχει οδηγήσει σε ενίσχυση της χρήσης των γενοσήμων. Η παροχή στους φαρμακοποιούς του 1/3 των πραγματοποιούμενων οικονομιών από τη χρήση γενοσήμων και φθηνότερων φαρμάκων παρέχει κίνητρα για προώθηση της χρήσης τους. Είναι απαραίτητο να τονίσουμε ότι στις περισσότερες χώρες, ακόμα και εκεί όπου υφίσταται ο θεσμός της υποκατάστασης, τα συστήματα αποζημίωσης των φαρμακοποιών δεν παρέχουν κίνητρα για προώθηση από μέρους των τελευταίων της χρήσης γενοσήμων(mossialos, Le Grand, 1999). Εισαγωγή προκαθορισμένων συνολικών προϋπολογισμών για τους γιατρούς. Η εισαγωγή προκαθορισμένων συνολικών προϋπολογισμών για τους γιατρούς, η υπέρβαση των οποίων συνεπάγεται επιβολή οικονομικών προστίμων στους τελευταίους, παρέχει οικονομικά κίνητρα για συγκράτηση της ποσότητας των συνταγογραφούμενων φαρμάκων και προώθηση της χρήσης φαρμάκων που υπόκεινται σε κριτήρια κόστουςαποτελεσματικότητας και γενοσήμων, γεγονός που συντελεί στην συγκράτηση και τον έλεγχο των φαρμακευτικών δαπανών. Το μέτρο αυτό εφαρμόζεται στην Αγγλία, όπου οι γενικοί γιατροί (General Practitioners) είναι κάτοχοι συνολικών προϋπολογισμών, στην Ιρλανδία, στη Νέα Ζηλανδία και πρόσφατα στην Ιταλία(Bloor et al, 1996). Είναι σημαντικό να τονισθεί

26 26 ότι απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχή εφαρμογή του συγκεκριμένου μέτρου είναι η ύπαρξη μηχανογραφικής βάσης δεδομένων με πληροφορίες για τη συνταγογραφία (φάρμακα ανά γιατρό-ασθενή-συνταγή-φαρμακείο, κ.ά ) (Τερζή, 1999). Προσδιορισμός ανώτατου ορίου για τις συνολικές φαρμακευτικές δαπάνες. Χρησιμοποιήθηκε αρχικά στη Γερμανία το 1993 όπου η κυβέρνηση επέβαλε ετησίως προκαθορισμένο ανώτατο όριο για τις φαρμακευτικές δαπάνες κάθε περιοχής, της οποίας οι ανάγκες καλύπτονταν από μία περιφερειακή ένωση γιατρών. Οποιαδήποτε υπέρβαση των φαρμακευτικών δαπανών έως 280 εκατομμύρια μάρκα έπρεπε να επιστραφεί από την ένωση των γιατρών. Η επιβολή έμμεσου οικονομικού πρόστιμου στους γιατρούς δημιούργησε κίνητρα για οικονομική συμπεριφορά ως προς την συνταγογράφηση(saltman, Figueras, 1997). Στη Γαλλία το 1994, ύστερα από συνεννόηση της κυβέρνησης με τη φαρμακευτική βιομηχανία, τέθηκαν όρια για την ετήσια αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών. Συγκεκριμένα, τέθηκε το 1994 το όριο της κατά 3,2% αύξησης των δαπανών της φαρμακευτικής περίθαλψης, ποσοστό πολύ χαμηλότερο από την κατά 7,5% αύξηση των φαρμακευτικών δαπανών το 1993(Saltman, Figueras, 1997). Παρακολούθηση, έλεγχος του προτύπου συνταγογραφίας των γιατρών και ενημέρωσή τους(bloor et al, 1996). Στην Αγγλία υπάρχει αρμόδιος οργανισμός (The English Prescribing Analysis and Cost scheme-pact-), που παρέχει στους γενικούς γιατρούς πληροφορίες για τη συμπεριφορά τους ως προς τη συνταγογράφηση, προκειμένου να τους ευαισθητοποιήσει για το κόστος της φαρμακευτικής περίθαλψης. Οι συνταγές συγκεντρώνονται και αντιπαραβάλλονται από μία εθνική αρχή και οι προκύπτουσες πληροφορίες αποστέλλονται στους γενικούς γιατρούς σε τριμηνιαία βάση, είτε σε απλή συγκεντρωτική μορφή, είτε σε περισσότερο λεπτομερή όταν αυτό ζητείται ή όταν η συνολική δαπάνη των φαρμάκων που συνταγογραφήθηκαν από κάποιον γιατρό είναι μεγαλύτερη από το μέσο όρο. Χώρες, όπως η Γαλλία, η Γερμανία, η Νέα Ζηλανδία και η Ολλανδία καθώς και ορισμένοι HMO s στις ΗΠΑ έχουν αναπτύξει πληροφοριακά συστήματα αντίστοιχα με το PACT. Όλα σχεδόν τα συστήματα έχουν κυρίως συμβουλευτικό ρόλο, παρέχουν πληροφορίες για την ποσότητα και το κόστος των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, χωρίς όμως να δίνουν πληροφορίες για τη σχέση κόστουςαποτελεσματικότητας των φαρμάκων αυτών. Έτσι, είναι πιθανόν να τιμωρηθεί η χρήση ακριβών φαρμάκων που παρέχουν στους ασθενείς οφέλη που αξίζουν το επιπλέον κόστος. Ένα επιπλέον πρόβλημα που παρουσιάζεται είναι ότι, επειδή στις περισσότερες χώρες η

27 27 εφαρμογή της μεθόδου δεν είναι υποχρεωτική, οι γιατροί αγνοούν τις παρεχόμενες πληροφορίες. Εισαγωγή κατευθυντήριων οδηγιών ιατρικής πρακτικής Το 1993 στη Γαλλία εισήχθηκε σύστημα κατευθυντήριων οδηγιών-rmos-(disease Management References), που αναφέρονταν σε συγκεκριμένες ασθένειες, τεχνικές και θεραπευτικές διαδικασίες, προκειμένου να αξιολογηθεί η εξωνοσοκομειακή ιατρική πρακτική. Προσδιόριζε στους γιατρούς πότε και πως να χρησιμοποιούν διαφορετικές διαδικασίες, ιατρικές εξετάσεις και φαρμακευτικές αγωγές ανάλογα με την ασθένεια και την κατάσταση υγείας του ασθενούς. Οι οδηγίες ήταν υποχρεωτικές και οι γιατροί, που δεν συμμορφώθηκαν, αντιμετώπισαν οικονομικά πρόστιμα ή/και την απομάκρυνσή τους από το σύστημα Κ.Α. Σκοπός του ήταν να εισαγάγει τους γιατρούς σε μία διαδικασία ορθολογικής συνταγογράφησης(mossialos, Le Grand, 1999). Αντίστοιχες οδηγίες εισήχθηκαν στη Γερμανία(1995) προκειμένου να προσδιορίσουν την κατά μέσο όρο ποσότητα των συνταγογραφούμενων φαρμάκων για κάθε ιατρική ειδικότητα ανάλογα με τη θεραπευτική χρήση και την κατηγορία του φαρμάκου. Οι κατευθυντήριες οδηγίες ήταν διατυπωμένες, έτσι ώστε η συνολική ποσότητα των συνταγογραφούμενων φαρμάκων να μην υπερβαίνει τον περιφερειακό προϋπολογισμό για την φαρμακευτική περίθαλψη και χρησιμοποιούνταν σαν ένα μέσο ελέγχου της τελευταίας. Οι γιατροί για τους οποίους το σύνολο των συνταγογραφούμενων φαρμάκων υπερέβαινε περισσότερο από 15% το μέσο όρο δέχονταν την επίσκεψη φαρμακευτικού συμβούλου(bloor et al, 1996). Παράλληλα, στην Αγγλία, στις Ηνωμένες Πολιτείες και στη Νέα Ζηλανδία δημιουργήθηκαν κατευθυντήριες οδηγίες ιατρικής πρακτικής με τη διαφορά όμως ότι, στις τρεις τελευταίες χώρες ο ρόλος τους ήταν καθαρά συμβουλευτικός, χωρίς να παρέχονται κίνητρα προσαρμογής των γιατρών σε αυτές(bloor et al, 1996). Εισαγωγή κατευθυντήριων οδηγιών κοινωνικο-οικονομικής αξιολόγησης των φαρμάκων Η Αυστραλία ήταν η πρώτη χώρα που εισήγαγε το 1992 την οικονομική αξιολόγηση σαν απαραίτητη προϋπόθεση της διαδικασίας χρηματοδότησης των φαρμάκων. Αυτό ακολούθησαν χώρες όπως ο Καναδάς, η Φινλανδία, η Ολλανδία και η Πορτογαλία, ενώ σε άλλες(δανία, Ιρλανδία, Νορβηγία κ.ά) η οικονομική αξιολόγηση των φαρμάκων, που πρόκειται να χρηματοδοτηθούν από ΕΣΥ ή την Κ.Α, γίνεται σε εθελοντική βάση. Με τη χρήση των φαρμακοοικονομικών μελετών επιτυγχάνεται ο προσδιορισμός της προστιθέμενης αξίας από τη χρησιμοποίηση ενός νέου φαρμάκου το οποίο συγκρίνεται με κάποιο ήδη