Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία

Transcript

1 2 η ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία & Ηπατολογία Τόμος Πρακτικών Φεβρουαρίου 2007 Στο Μέγαρο Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών Αίθουσα Ν. Σκαλκώτας

2 με την ευγενική χορηγεία της ABBOTT Laboratories (ΕΛΛΑΣ) Α.Β.Ε.Ε.

3 ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Πρόεδρος: Γ. Παπαθεοδωρίδης Γραμματέας: Σ. Μανωλακόπουλος Ταμίας: Ι. Βλαχογιαννάκος Μέλη: Σ. Σουγιουλτζής Μ. Τζουβαλά Κ. Τριανταφύλλου ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α. Αδαμόπουλος Γ. Αναγνωστόπουλος Μ. Αρβανιτάκη Ε. Αρχαύλης Ν. Βιάζης Γ. Γερμανίδης Ι. Γουλής Ι. Κουτρουμπάκης Μ. Μυλωνάκη Κ. Παρασκευά Γ. Πασπάτης Σ. Ποταμιάνος Π. Σεχόπουλος Η. Σκοτινιώτης Γ. Στεφανίδης Δ. Χριστοδούλου ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΙΓΑΣΤ Πρόεδρος: Δημήτριος Παπαπαναγιώτου Διευθυντής: Κωνσταντίνος Αρβανιτάκης Γεν. Γραμματέας: Δημήτριος Γ. Καραμανώλης Ταμίας: Ανδρέας Παπασπύρου Μέλη: Άννα Συνοδινού Βασίλειος Γολεμάτης Δημήτριος Καπράνος Γεώργιος Κητής Σπυρίδων Λαδάς Αριστείδης Μπουρδάρας Επαμεινώνδας Τσιάνος

4

5 ÓÕÌÌÅÔÅ ÏÍÔÅÓ Aρβανιτάκη Μαριάννα Βιάζης Νίκος Γιαρμενίτης Δ. Σπυρίδων Γουλής Γ. Iωάννης Γρηγόριος Αλ. Πασπάτης Γαστρεντερολόγος, MD, Department of Gastroenterology, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium Γαστρεντερολόγος, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισµός» Επίκουρος Καθηγητής Ακτινολογίας, Πανεπιστημίου Κρήτης Åðßêïõñïò ÊáèçãçôÞò Ãáóôñåíôåñïëïãßáò Áñéóôïôåëåßïõ Ðáíåðéóôçìßïõ Èåóóáëïíßêçò Αναισθησιολογικό και Γαστρεντερολογικό Τµήµα «Βενιζέλειο- Πανάνειο» ΓΝ Ηρακλείου Καραµανώλης Π. Γεώργιος Επιµελητής Β, Ηπατογαστρεντερολογική Μονάδα, Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών, Γ.Π.Ν «ΑΤΤΙΚΟΝ» Καρούµπαλης Ιωάννης Κόκκινος Αλέξανδρος Λεοντιάδης Ι. Γρηγόριος Μάθου Νικολέττα Μανωλακόπουλος Σπήλιος Μαρία Μ. Μανωλαράκη Μυλωνάκη Μαρία Ντουράκης Π. Σπυρίδων Σµυρνίδης Αλέξανδρος Επιµελητής Β Γαστρεντερολόγος, Ενδοσκοπικό Τµήµα, Γ.Ν. Αθηνών «Γ. Γεννηµατάς» Παθολόγος, Επιστηµονικός Συνεργάτης, Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστηµίου Αθηνών, ΠΓΝΑ «Λαϊκό» Γαστρεντερολόγος, Λέκτορας Β Πανεπιστηµιακής Παθολογικής Κλινικής Δηµοκριτείου Πανεπιστηµίου Θράκης Επιµελήτρια Γαστρεντερολόγος, Νοσοκ «Κωνσταντοπούλειο» Β Παθολογική Πανεπιστηµιακή Κλινική, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο» Αναισθησιολογικό και Γαστρεντερολογικό Τµήµα «Βενιζέλειο- Πανάνειο» ΓΝ Ηρακλείου Γαστρεντερολόγος, Επιµελήτρια Β, Περιφερειακό Γενικό Νοσοκοµείο Νίκαιας, Άγιος Παντελεήµων Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας-Ηπατολογίας, Ιατρικού Τµήµατος, της Iατρικής Σχολής Πανεπιστηµίου Aθηνών, B Παθολογική Kλινική Iπποκράτειο Γ.Π.N. Aθηνών Β Παθολογική Πανεπιστηµιακή Κλινική, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο» Τριανταφύλλου Κωνσταντίνος Γαστρεντερολόγος, Ηπατογαστρεντερολογική Μονάδα, Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστηµίου Αθηνών, Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο «Αττικό» Τριάντος Χρήστος Χριστοδούλου Χρήστος Γαστρεντερολόγος, Π.Γ.Ν. Πατρών Παθολόγος Ογκολόγος, Αν. Διευθυντής Β Ογκολογικής Κλινικής, Νοσοκοµείου Ερρίκος Ντυνάν

6

7 ÐÅÑÉÅΧÏÌÅÍÁ Ενδοσκόπηση Beyond the scope: New methods of exploring the gastro-intestinal tract...9 M. Arvanitakis Παχυσαρκία Σύγχρονες τάσεις στη συντηρητική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας...13 Α. Κόκκινος Ο ρόλος της ενδοσκοπικής και χειρουργικής παρέμβασης στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας...21 Ν. Μάθου Ανώτερο Πεπτικό Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος: Φαρμακευτική, ενδοσκοπική ή χειρουργική αντιμετώπιση;...30 Ν. Βιάζης Μη καρδιακής αιτιολογίας θωρακικός πόνος...35 Γ.Π. Καραμανώλης ΜΣΑΦ/Ασπιρίνη: Ενδείξεις και τρόποι γαστροπροστασίας...42 Κ. Τριανταφύλλου Σύγχρονα θεραπευτικά σχήματα 1 ης, 2 ης και 3 ης γραμμής για εκρίζωση ελικοβακτηριδίου του πυλωρού...50 Γ.Ι. Λεοντιάδης Κατώτερο Πεπτικό Ο ρόλος της σύγχρονης απεικόνισης στη διαγνωστική προσπέλαση και αντιμετώπιση των ασθενών με νόσο Crohn. Προστιθέμενη αξία από τη χρήση ενισχυτικών ουσιών στην υπερηχοτομογραφία του λεπτού εντέρου...57 Σ.Δ. Γιαρμενίτη Εγκεκριμένοι αντι-tnf παράγοντες στη θεραπεία των ιδιοπαθών φλεγμονωδών νόσων του εντέρου: Σε ποιους, πότε, πώς και για πόσο...62 Μ. Μυλωνάκη Νεώτερες βιολογικές θεραπείες για τον καρκίνο του εντέρου...72 Χ. Χριστοδούλου

8 Σύγχρονες απόψεις για την ενδοσκοπική καταστολή στην κολονοσκόπηση: Ενδείξεις και τρόποι χορήγησης...76 Μ.Μ. Μανωλαράκη, Γ.Α. Πασπάτης Nέες διαγνωστικές τεχνικές Ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία: Ενδείξεις και προσφορά στην κλινική πράξη...83 Ι. Καρούμπαλης Ήπαρ Επίπεδα HBV DNA ορού σε χρόνια HBV λοίμωξη: Ενδείξεις μέτρησης και σημασία του αποτελέσματος...92 I.Γ. Γουλής Θεραπεία χρόνιας ηπατίτιδας με αντιϊικά: Μονοθεραπείες έναντι θεραπειών συνδυασμού Σ. Μανωλακόπουλος, Α. Σμυρνίδης Χρόνια ηπατίτιδα C: Μπορεί να βραχυνθούν με ασφάλεια τα προτεινόμενα 6μηνα ή 12μηνα σχήματα; Χ. Τριάντος Ìåôáâïëéêü óýíäñïìï êáé Þðáñ: ÈÝóç ôùí ãëéôáæïíþí êáé õðïëéðéäáéìéêþí öáñìüêùí Ó.Ð. ÍôïõñÜêçò

9 Beyond the scope: New methods of exploring the gastro-intestinal tract M. Arvanitakis Introduction Novel endoscopic imaging technologies for early detection of gastrointestinal cancers are being developed with an impressive speed. This is facilitated by convergence of key technologies including advanced endoscopic-detection systems, more specific contrast agents, rapid and high-resolution cross-sectional imaging, and miniaturization of construction systems for making equipment smaller and less invasive. These new techniques can be generally classified into systems of point-probe, broad-area imaging, cross-sectional imaging as well as molecular imaging. Each of these technologies has trade offs regarding resolution, depth of penetration, and field of view 1. Point-Probe Spectroscopy Systems Spectroscopy Fluorescence spectroscopy can determine the presence of certain molecules within the tissue as an indicator of disease. These molecules give off a characteristic wavelength. It is generally accepted that decreased total fluorescence is associated with an increased risk of cancer. Reflectance spectroscopy captures light, which is directly reflected from the tissue surface. Since haemoglobin is a powerful determinant of reflectance, this method provides information on vascularity and metabolic activity of tissues. A variation of reflectance spectroscopy is light-scattering spectroscopy. As light is scattered by dense objects in the cell as nuclei, this technique can provide data on the size, density and crowding of nuclei. These three types of spectroscopy can be combined (Tri-modal spectroscopy). It was applied as a diagnostic tool to identify dysplasia in Barrett s esophagus with a sensitivity of 93% 2. Fluorescence spectroscopy also detected dysplasia in colon polyps with a sensitivity of 90% 3. In vivo Confocal Endomicroscopy Confocal laser endomicroscopy makes it possible to carry out confocal microscopic 9

10 ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 2 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ examination of the mucosal layer during endoscopy providing histological imaging 4. While conventional histology allows differentiation of the mucosal and submucosal layers on a vertical axis, endomicroscopy provides images in a horizontal axis. Series of confocal images within successive planes can be used to observe fine cellular or subcellular structures. This technique has been applied in the diagnosis of neoplastic changes in the colon with high accuracy 5. A similar evaluation was also conducted in patients with Barrett s esophagus, revealing that confocal endomicroscopy can accurately identify intestinal metaplasia and associated neoplastic changes 6. Other applications of confocal endomicroscopy are detection of neoplastic changes in patients with ulcerative colitis 7 and diagnosis of collagenous colitis 8. Broad-field surface imaging Chromoendoscopy Dyes such as methylene blue, indigo carmine, and iodine have been used to improve the detection of mucosal abnormalities in the colon and esophagus. These applications are used in combination with high resolution endoscopy to enhance the detection of lesions. These dyes add contrast to the mucosa (eg, indigo carmine) or bind to compounds within cells (eg, iodine and methylene blue). Both indigo carmine and methylene blue have shown a high degree of accuracy for the detection of dysplasia in Barrett s esophagus 9,10. Indigo carmine is widely used in identifying dysplastic changes in colorectal lesions by characterizing the pit pattern Although a recent randomised study showed that the overall detection of colonic adenomas in a population at high risk of neoplasia is not significantly improved with chromoendoscopy 13, this technique is considered of good predictive value for the management individual lesions by endoscopic or surgical resection 14. Finally, iodine, which has a high affinity for nonkeratinised squamous epithelium, is used to detect squamous cell cancer in high risk populations 15. Narrow Band Imaging (NBI) NBI uses simple filters in the light source of an endoscope to allow only narrow bands of blue light to illuminate the tissue. Use of blue light improves the image of the mucosal surface and highlights vasculature 16. NBI has been shown to be comparable to chromoendoscopy for detecting high grade dysplasia and early cancer in Barrett s esophagus 17. Similarly, a comparative study showed no significant difference between NBI and chromoendoscopy in the differential diagnosis of neoplastic and nonneoplastic colorectal polyps 18. Cross-sectional endoluminal imaging Optical coherence tomography (OCT) OCT uses light and optical detectors to create a cross-sectional image of the gastrointestinal tract. OCT can provide images at a resolution of 5-10 µm and depth penetration of 10mm 1. OCT has the potential to identify intramucosal carcinoma and high grade dysplasia in Barrett s esophagus

11 Ενδοσκοπηση Molecular and Cellular Imaging A series of near-infrared imaging probes has been recently developed to improve tumour detection by fluorescence endoscopy. These agents fall into 2 categories: (1) targeted affinity ligand (highly fluorescent agents that target a biomarker) and (2) nonfluorescent substrates, which are activated by specific enzymes. The possibility to improve the detection of colonic adenomas has been evaluated in a mouse model using a cathepsin B-imaging probe 20. Conclusion These advanced diagnostic methods go beyond standard endoscopic techniques and provide improved image resolution, contrast and tissue penetration, biochemical and molecular information about mucosal disease. However, these methods of optical biopsy are unlikely to replace in the near future conventional biopsy with histopathological interpretation of excised tissue. Rather, they are more likely to provide a more accurate and efficient approach to target biopsy of diseased tissue, thus reducing the number of conventional biopsies obtained, increasing surveillance intervals and reducing costs, which constitute a significant advantage in the diagnostic process. 21 REFERENCES 1. Wallace MB, Sullivan D, Rustgi AK and the AITGN Symposium Faculty. Advanced Imaging and Technology in Gastrointestinal Neoplasia: Summary of the AGA-NCI Symposium October 4-5, Gastroenterology 2006; 130: Georgakoudi I, Jacobson BC, Van Dam et al. Fluorescence, reflectance, and light-scattering spectroscopy for evaluating dysplasia in patients with Barrett s esophagus. Gastroenterology 2001; 120: Cothren RM, Sivak MV, Van Dam J. Detection of dysplasia at colonoscopy using laser-induced fluorescence: a blinded study. Gastrointest Endosc 1996; 44: Hoffman A, Goetz M, Vieth M. Confocal laser endomicroscopy: technical status and current indications. Endoscopy 2006; 38: Kiesslich R, Burg J, Vieth M, et al. Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. Gastroenterology 2004; 127: Kiesslich R, Gossner L, Dahlmann A, et al. In vivo histology of Barrett s esophagus and associated neoplasias by confocal laser endomicroscopy. Clin Gastroentrol Hepatol 2006; 8: Kiesslich R, Goetz M, Lammersdorf K, et al. Chromoscopy guided endomicroscopy increases the diagnostic yield of intraepithelial neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2007, In press DOI: /j.gastro Kiesslich R, Hoffman A, Goetz M, et al. In vivo diagnosis of collagenous colitis by confocal endomicroscopy. Gut 2006; 55: Stevens PD, Lightdale CJ, Green PHR, et al. Combined magnification endoscopy with chromoendoscopy for the evaluation of Barrett s esophagus. Gastrointest Endosc 1994; 40: Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Magnification chromoendoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett s esophagus. Gut 2003; 52: Brooker JC, Saunders BP, Shah SG, et al. Total colonic dye-spray increases the detection 11

12 ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 2 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized clinical trial. Gastrointest Endosc 2002; 56: Hurstone DP, Cross SS, Slater R, et al. Detecting diminutive colorectal lesions at colonoscopy: a randomised controlled trial of pan-colonic versus targeted chromoscopy. Gut 2004; 53: Le Rhun M, Coron E, Parlier D, et al. High resolution colonoscopy with chromoscopy versus standard colonoscopy for the detection of colonic neoplasia: A randomised study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: Bianco MA, Rotodano G, Marmo R, et al. Predictive value of magnification chromoendoscopy for diagnosing invasive neoplasia in nonpolypoid colorectal lesions and stratifying patients for endoscopic resection or surgery. Endoscopy 2006; 38: Inoue H, Rey JF, Lightdale CJ. Lugol chromoendoscopy for oesophageal squamous cell cancer. Endoscopy 2001; 33: Kuznetsof K, Lambert R, Rey JF. Narrow-band imaging: Potential and limitations. Endoscopy 2006; 38: Kara MA, Peters FP, Rosmolen WD, et al. High-resolution endoscopy plus chromoendoscopy or narrow band imaging in Barrett s esophagus: a prospective randomized crossover study. Endoscopy 2005; 37: Su MY, Hsu CM, Ho YP, et al. Comparative study of conventional colonoscopy, chromoendoscopy, and narrow band imaging systems in differential diagnosis of neoplastic and nonneoplastic colonic polyps. Am J Gastroenterol 2006; 101: Evans JA, Poneros JM, Bouma BE, et al. Optical coherence tomography to identify intramucosal carcinoma and high-grade dysplasia in Barrett s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: Marten K, Bremer C, Khazaie K, et al. Detection of dysplastic intestinal adenomas using enzyme-sensing molecular beacons in mice. Gastroenterology 2002; 122: Wang TD, Van Dam J. Optical biopsy: A new frontier in endoscopic detection and diagnosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:

13 Σύγχρονες τάσεις στη συντηρητική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Α. Κόκκινος Εισαγωγή Η επίπτωση της παχυσαρκίας αποκτά τα τελευταία χρόνια επιδημικές διαστάσεις, καθιστώντας την ένα από τα μείζονα προβλήματα υγείας παγκοσμίως. Η κατάσταση αυτή είναι ιδιαίτερα ανησυχητική στις χώρες του δυτικού κόσμου, αλλά αρχίζει επίσης να γίνεται εμφανής και στις λεγόμενες αναπτυσσόμενες χώρες. Στο National Health And Nutrition Survey (NHANES) του 1999 υπολογίζεται ότι το 61% των ενηλίκων στις Η.Π.Α. είναι είτε υπέρβαροι ή παχύσαρκοι και η συχνότητα της παχυσαρκίας σχεδόν διπλασιάσθηκε από το 1985 έως το 1999, αυξανόμενη από 15% σε 27% 1. Η παχυσαρκία αποτελεί μια χρόνια πάθηση με σημαντικές επιπλοκές και συννοσηρότητα, πράγμα που καθιστά την πρόληψη και αντιμετώπισή της ανάγκη επιτακτική. Οι ακραίες καταστάσεις που συνιστούν τη λεγομένη νοσηρά παχυσαρκία με δείκτη μάζας σώματος (BMI) ανώτερο των 40 Kg/m 2 αποτελούν ολοένα και περισσότερο αντικείμενο χειρουργικής αντιμετωπίσεως. Πριν όμως από την εφαρμογή της δραστικής αυτής θεραπείας, ο ρόλος της συντηρητικής αγωγής είναι θεμελιώδης. Στην αγωγή αυτή, κύρια εργαλεία αποτελούν η διαιτητική παρέμβαση και η άσκηση, και σε βαθμό ταχέως αυξανόμενο, η φαρμακευτική αγωγή. Διαιτητικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Υποθερμιδικές, πτωχές σε λίπος δίαιτες Η θεμελιωδέστερη μεταβολή του τρόπου ζωής για τον έλεγχο και την απώλεια του σωματικού βάρους είναι η δίαιτα. Διαιτητική παρέμβαση εκλογής παγκοσμίως θεωρείται η εφαρμογή μιας ισορροπημένης όσον αφορά την περιεκτικότητα σε θρεπτικά συστατικά υποθερμιδικής δίαιτας. Οι σύγχρονες συστάσεις αφορούν δίαιτες ενεργειακής αξίας Kcal/ημέρα, με στόχο τη διατήρηση ενός καθημερινού ενργειακού ελλείμματος της τάξης των Kcal 2. Ένας θερμιδικός περιορισμός αυτού του μεγέθους αναμένεται εν γένει να οδηγήσει σε απώλεια βάρους της τάξεως των 0.5 Kg/εβδομάδα και του 10% του αρχικού βάρους εντός 6 μηνών 3. Επιθυμητή είναι ακόμη η μείωση στην πρόσληψη λίπους, αφού κάτι τέτοιο μπορεί να προκαλέσει 13

14 ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 2 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ μείωση της ολικής ενεργειακής προσλήψεως και να οδηγήσει σε καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα 4. Πράγματι, οι σύγχρονες συστάσεις του American College of Sports Medicine για τους ενήλικες που επιθυμούν να χάσουν βάρος αφορούν ενεργειακό έλλειμμα Kcal/ημέρα, μείωση στην πρόσληψη λίπους και μέτριας εντάσεως φυσική δραστηριότητα 4. Δίαιτες πολύ λίγων θερμίδων και δίαιτες πτωχές σε υδατάνθρακες Υπάρχει μια σειρά άλλων διαιτητικών παρεμβάσεων, συχνά αμφιβόλου αποτελεσματικότητας, για την απώλεια βάρους. Δύο από τις πιο δημοφιλείς τέτοιες προσεγγίσεις είναι οι δίαιτες πολύ λίγων θερμίδων (Very Low Calorie Diets-VLCD) και οι πτωχές σε υδατάνθρακες δίαιτες (π.χ. η δίαιτα Atkins). Οι VLCD είναι συνήθως εμπορικά διαθέσιμες συνθέσεις που παρέχουν Kcal/ημέρα 5. Προκαλούν συνήθως μεγαλύτερη αρχική απώλεια βάρους από τις συνήθεις υποθερμιδικές δίαιτες και υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ότι αυτό μπορεί να οδηγήσει σε καλύτερη διατήρηση του βάρους, εφόσον ο ασθενής παρακολουθείται μακροχρονίως 5. Η μέση απώλεια βάρους είναι περί τα 2.0 Kg/εβδομάδα και οι VLCD συνήθως αποτελούν τη μόνη πηγή θρεπτικών συστατικών του ασθενούς για 8-16 εβδομάδες 5. Οι αρχικές ανησυχίες για απαράδεκτη απώλεια άλιπου ιστού που οδήγησαν σε θανάτους με τις πρώτες VLCD της δεκαετίας του 1970 έχουν υφεθεί με τις σύγχρονες, ισορροπημένες VLCD 6. Έτσι, εάν υπόκεινται σε στενή ιατρική παρακολούθηση, οι VLCD πλέον δε θεωρούνται επιβλαβείς και εφαρμόζονται κυρίως όταν είναι επιθυμητή η ταχεία απώλεια βάρους, συνήθως λόγω κάποιας σχετιζόμενης με την παχυσαρκία παθήσεως 7. Οι πτωχές σε υδατάνθρακες δίαιτες εξαλείφουν το μεγαλύτερο μέρος των υδατανθράκων των τροφών, το οποίο αντικαθιστούν με περίσσεια πρωτεϊνών και λίπους. Ο τρόπος με τον οποίο προκαλούν απώλεια βάρους είναι αμφιλεγόμενος, φαίνεται όμως ότι συμμετέχει η αυξημένη μεταγευματική θερμογένεση, ο αυξημένος κορεσμός και η ανορεξιογόνος κέτωση που προκαλούν, η αυξημένη αποβολή ύδατος από τη διάσπαση του γλυκογόνου, καθώς και η μικρή ποικιλία τροφών που επιτρέπουν και που οδηγεί σε περιορισμό της προσλήψεως 8. Υπάρχουν στοιχεία ότι οι δίαιτες αυτές οδηγούν σε μεγαλύτερη απώλεια βάρους τους πρώτους 3-6 μήνες της εφαρμογής τους, τα δεδομένα όμως για τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητά τους έναντι των τυπικών, πτωχών σε λίπος, υποθερμιδικών διαιτών δεν είναι σαφή 8. Το θέμα της ασφάλειας εφαρμογής -ιδιαίτερα μακροχρόνια- μιας τέτοιας δίαιτας δεν έχει επαρκώς αποσαφηνιστεί. Παρεμβάσεις που περιλαμβάνουν άσκηση και συνδυασμό δίαιτας και ασκήσεως Η λογική της χρησιμοποίησης της ασκήσεως σε ένα πρόγραμμα απώλειας βάρους εδράζεται στην αύξηση της ενεργειακής δαπάνης που προκύπτει. Η άσκηση θεωρείται εν γένει επικουρική στις διαιτητικές παρεμβάσεις για απώλεια βάρους, αφού φαίνεται ότι αποτελεί λιγότερο αποτελεσματικό μέσο από μόνη της. Πράγματι, μια εξαιρετική ανασκόπηση από τους Orzano και συν 9 καταλήγει ότι η πιο αποτελεσματική μέθοδος απώλειας βάρους είναι ο συνδυασμός δίαιτας και ασκήσεως, αφού ο αριθμός των ασθενών που χρειάζεται να υποβληθούν στην αγωγή αυτή για να προκύψει απώλεια 10 lb (περίπου 4.5 Kg) σε έναν από αυτούς είναι μόνο 7, 14

15 Παχυσαρκια σε σύγκριση με 9 για μεμονωμένη δίαιτα και ένα απογοητευτικό 17 για μεμονωμένη άσκηση. Υπάρχουν όμως και μελέτες που υποστηρίζουν ότι η άσκηση μπορεί να προκαλέσει απώλεια βάρους, εφόσον παράγει επαρκές ενεργειακό έλλειμμα: οι Ross και συν συνέκριναν άσκηση σχεδιασμένη να προκαλέσει πανομοιότυπο έλλειμμα με διαιτητικό περιορισμό (περίπου 700 Kcal) και κατέδειξαν όμοια απώλεια βάρους και μεγαλύτερη απώλεια λίπους με την άσκηση 10. Κυριότερο όφελος που προκύπτει από την προσθήκη ασκήσεως σε ένα πρόγραμμα απώλειας βάρους είναι η διατήρηση της απώλειας αυτής. Χαρακτηριστικά, μια μελέτη κατέδειξε ότι, μετά από σημαντική απώλεια βάρους, η συχνότητα της ασκήσεως προστάτευε έναντι της επαναπροσλήψεως του βάρους (-2.0 Kg/ώρα ασκήσεως/εβδομάδα), ενώ αντίθετα, η παρακολούθηση τηλεοράσεως ευόδωνε την επαναπρόσληψη (+0.3 Kg/ώρα/εβδομάδα) 11. Σε αντίθεση με τις παλαιότερες, πιο μετριοπαθείς, συστάσεις για καθημερινή άσκηση που αφορούσαν 30 λεπτά καθημερινής μέτριας εντάσεως ασκήσεως (π.χ. περπάτημα) που μεταφράζονται σε περίπου 1500 Kcal/εβδομάδα, οι νεότερες συστάσεις του American College of Sports Medicine επιδιώκουν μεγαλύτερη ακόμη ποσότητα φυσικής δραστηριότητας, ήτοι περί τα 300 λεπτά ή δαπάνη >2000 Kcal εβδομαδιαία σε άσκηση 4. Φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Παρελθόν Η ιστορία της φαρμακευτικής αντιμετωπίσεως της παχυσαρκίας άρχεται το 1893 με τη χρησιμοποίηση θυρεοειδικής ορμόνης για την πρόκληση θερμογένεσης 12. Ακολούθησαν πολλά σκευάσματα, των οποίων ο κύριος τρόπος δράσης ήταν η κεντρική ανορεξιογόνος επίδραση ή η αύξηση των ενεργειακών δαπανών μέσω αύξησης των συγκεντρώσεων των κατεχολαμινών. Πολλά από αυτά ήταν αμφιλεγόμενης αποτελεσματικότητας και σχεδόν όλα έχουν αποσυρθεί από την κυκλοφορία λόγω των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών τους. Τέτοια σκευάσματα ήταν η δινιτροφαινόλη, τα παράγωγα των αμφεταμινών, το Aminorex, ο συνδυασμός εφεδρίνης-καφεΐνης (ακόμα διαθέσιμος σε ορισμένες χώρες), η μαζινδόλη, οι φενφλουραμίνες, και, τελευταία, ο συνδυασμός φεντερμίνης-φενφλουραμίνης ( fen-phen ), ο οποίος, αφότου κατέστη ιδιαίτερα δημοφιλής, απεσύρθη προσφάτως από την αγορά λόγω φόβων για την πρόκληση καρδιακών βαλβιδοπαθειών και πνευμονικής υπερτάσεως 12. Παρόν Υπάρχουν πλέον μόνο δύο ουσίες εγκεκριμένες για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, η ορλιστάτη και η σιμπουτραμίνη, στις οποίες προστίθεται εσχάτως και ένα νέο σκεύασμα, το rimonabant. Η χορήγησή τους ενδείκνυται σε ασθενείς στους οποίους η προσπάθεια απώλειας βάρους με παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής έχει αποτύχει, και οι οποίοι έχουν BMI 30 Kg/m 2 χωρίς συνοδούς της παχυσαρκίας παράγοντες καρδιοαγγειακού κινδύνου, ή BMI 27 Kg/m 2 με έναν ή περισσότερους τέτοιους παράγοντες

16 ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 2 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ Ορλιστάτη (Xenical) Η ορλιστάτη είναι ένας αναστολέας των παγκρεατικών και εντερικών λιπασών, ο οποίος αποκλείει την υδρόλυση των τριγλυκεριδίων, μη επιτρέποντας έτσι την απορρόφηση περίπου του ενός τρίτου του προσλαμβανόμενου με τις τροφές λίπους 13. Λαμβάνεται τρεις φορές την ημέρα, ταυτόχρονα με τα γεύματα. Η λήψη της πρέπει πάντα να συνοδεύεται από υποθερμιδική δίαιτα, κάτι που ισχύει για όλα τα φαρμακευτικά σκευάσματα κατά της παχυσαρκίας. Μεγάλος αριθμός τυχαιοποιημένων και ελεγχόμενων μελετών με ορλιστάτη και υποθερμιδική δίαιτα έχουν καταδείξει σημαντική απώλεια βάρους σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο (placebo) μετά από ένα έτος (5,6-10,3 Kg έναντι 4,1-6,6 Kg), μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών που επιτυγχάνουν απώλεια 5% του αρχικού τους βάρους, καθώς και καλύτερη διατήρηση του απωλεσθέντος βάρους μετά από 2 έτη 12. Σημαντικότερη από τις μελέτες αυτές θεωρείται η XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects), όπου συμμετείχαν 3305 παχύσαρκοι ασθενείς με φυσιολογική ή διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη 14. Τα άτομα τα οποία λάμβαναν ορλιστάτη παρουσίασαν μεγαλύτερη απώλεια βάρους από εκείνα που λάμβαναν placebo, αλλά, κυριότερα, μείωση της συχνότητας εμφανίσεως διαβήτη τύπου 2 που αντιστοιχούσε σε μειωμένο κίνδυνο κατά 37.3% 12. Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της ορλιστάτης πηγάζουν από τον ίδιο τον τρόπο δράσης της (αυξημένη απώλεια λίπους με τα κόπρανα) και περιλαμβάνουν ήπια στεατόρροια, αυξημένα αέρια με απώλεια λιπαρών κοπράνων, αυξημένη συχνότητα κενώσεων, έπειξη προς αφόδευση κ.α. 12. Αυτές μπορούν ενίοτε να γίνουν ιδιαίτερα ενοχλητικές και απαράδεκτες για τον ασθενή, οδηγούν όμως και σε αποφυγή των ιδιαίτερα λιπαρών τροφών, κάτι που μπορεί να ενισχύσει την απώλεια βάρους. Ανησυχίες για ενδεχόμενη περιορισμένη απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών έχουν οδηγήσει στην περιστασιακή ταυτόχρονη χορήγηση πολυβιταμινούχων σκευασμάτων μαζί με την ορλιστάτη, λίγες όμως μελέτες καταδεικνύουν μείωση των συγκεντρώσεων των βιταμινών αυτών, η οποία επιπλέον είναι ήπια 12. Πρόσφατα η ορλιστάτη έγινε το πρώτο φάρμακο που ενεκρίθη στις Η.Π.Α. για την αντιμετώπιση τις παχυσαρκίας σε εφήβους, βάσει μιας μεγάλης τυχαιοποιημένης, ελεγχόμενης κλινικής μελέτης που κατέδειξε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια χορηγήσεώς της στην ιδιαίτερα ευπαθή αυτή ομάδα του πληθυσμού 12. Σιμπουτραμίνη (Reductil) Η σιμπουτραμίνη είναι ένας αναστολέας της επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης (NSRI), για τον οποίο διαπιστώθηκε, κατά τη διάρκεια της αναπτύξεώς του ως αντικαταθλιπτικού, η αρνητική επίδραση στο σωματικό βάρος 12. Δρα κεντρικά ενισχύοντας τον κορεσμό και εν μέρει αυξάνοντας περιφερικά τις ενεργειακές δαπάνες μέσω αυξημένης θερμογένεσης 13. Η χορήγηση της σιμπουτραμίνης γίνεται άπαξ ημερησίως σε δόση των 10 mg, η οποία μπορεί να αυξηθεί στη μέγιστη δόση των 15 mg, εφόσον η απώλεια βάρους δεν είναι επαρκής και το φάρμακο είναι ανεκτό από τον ασθενή 13. Η αποτελεσματικότητα της σιμπουτραμίνης στην απώλεια βάρους υποστηρίζεται από μεγάλο αριθμό κλινικών μελετών. Μια από τις σημαντικότερες, η STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance), κατέδειξε όχι μόνο επιτυχή 16

17 Παχυσαρκια απώλεια για 77% των συμμετεχόντων που ελάμβαναν σιμπουτραμίνη, αλλά και διατήρηση του απωλεσθέντος βάρους σε μεγάλο ποσοστό των ατόμων για 2 έτη 15. Ακόμη, πολλές μελέτες σημειώνουν τα οφέλη από την απώλεια βάρους κατόπιν λήψεως σιμπουτραμίνης όσον αφορά τη μείωση των τριγλυκεριδίων, την αύξηση της HDL χοληστερόλης, το βελτιωμένο γλυκαιμικό έλεγχο και άλλους παράγοντες καρδιοαγγειακού κινδύνου 13. Υπάρχουν ακόμη αναφορές για την ενδεχόμενη ανωτερότητα της σιμπουτραμίνης στην πρόκληση απώλειας βάρους. Σε μια ογκώδη μετα-ανάλυση που συνέκρινε φαρμακευτικά σκευάσματα για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας εξετάζοντας μελέτες από τη δεκαετία του 1950 και μετά, οι συγγραφείς διεπίστωσαν ότι κανένα φάρμακο δεν οδηγούσε σε απώλεια βάρους ανώτερη του 4% πέραν του placebo, κάτι που ισοδυναμεί με μια μονάδα BMI, ενώ επεσήμαναν ότι, παρότι κανένα φάρμακο δεν επεδείκνυε καταφανή ανωτερότητα, η σιμπουτραμίνη είχε το μεγαλύτερο δείκτη αποτελεσματικότητας (effect size) 16. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της σιμπουτραμίνης περιλαμβάνουν δυσκοιλιότητα, ναυτία, ξηροστομία, αϋπνία και παραισθησίες, οι πιο ανησυχητικές όμως είναι οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αφορούν το καρδιοαγγειακό σύστημα, δηλαδή η αύξηση της αρτηριακής πιέσεως και της καρδιακής συχνότητας 13. Φαίνεται ότι οι αυξήσεις αυτές είναι ήπιες και παροδικές και αντισταθμίζονται από τη μείωση της πιέσεως και της καρδιακής συχνότητας που προκύπτει από την απώλεια του βάρους, η χορήγηση όμως της σιμπουτραμίνης αντενδείκνυται σε άτομα με μη ελεγχόμενη υπέρταση 12. Οι μακροχρόνιες καρδιοαγγειακές επιδράσεις της σιμπουτραμίνης αναμένεται να διαλευκανθούν από τα αποτελέσματα μιας μεγάλης Ευρωπαϊκής μελέτης που δεν έχει ακόμα ολοκληρωθεί, της SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUtcomes Trial) 12. Rimonabant (Acomplia) Στο φαρμακευτικό οπλοστάσιο έναντι της παχυσαρκίας προσετέθη προσφάτως και μια νέα ουσία, το rimonabant, που ήδη έχει λάβει έγκριση κυκλοφορίας σε ορισμένες χώρες του εξωτερικού και αναμένεται σύντομα να κυκλοφορήσει και στη χώρα μας. Το rimonabant είναι η πρώτη φαρμακευτική ουσία που επιδρά στο σύστημα των ενδογενών κανναβινοειδών, όντας αναστολέας του υποδοχέα ενδοκανναβινοειδών CB1 17. Καταστέλλει το αίσθημα ανταμοιβής που ακολουθεί την πρόσληψη τροφής, οδηγώντας σε μείωσή της. Η ύπαρξη υποδοχέων CB1 και σε άλλους ιστούς του σώματος, κυρίως στο λιπώδη ιστό, το ήπαρ και το γαστρεντερικό σωλήνα είναι υπεύθυνη και για τις περιφερικές επιδράσεις του rimonabant, δηλαδή τη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ (αύξηση της HDL-C, μείωση των τριγλυκεριδίων), τη μείωση της ινσουλινοαντοχής με βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, καθώς και ευνοϊκές επιδράσεις σε ορισμένες κυτταροκίνες (αύξηση της αδιπονεκτίνης, μείωση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης) 17. Η χορήγηση του rimonabant γίνεται άπαξ ημερησίως υπό μορφή δισκίων των 20 mg. Οι μελέτες για την αποτελεσματικότητα του rimonabant στην παχυσαρκία, τη δυσλιπιδαιμία και το διαβήτη RIO (Rimonabant in Obesity), RIO-Lipids και RIO-Diabetes έδειξαν συγκρίσιμη ή και ανώτερη αποτελεσματικότητα του rimonabant έναντι της ορλιστάτης και της σιμπουτραμίνης στην απώλεια βάρους, αλλά και σημαντικό όφελος στους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου που συνιστούν το μεταβολικό σύνδρομο 17. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει και η υποβοηθητική επίδραση του rimonabant στη διακοπή 17

18 ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 2 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ του καπνίσματος που προκύπτει από τις μελέτες STRATUS (STudies with Rimonabant And Tobacco USe) 17. Φαίνεται λοιπόν ότι η φαρμακευτική αυτή ουσία ασκεί πλειάδα ευνοϊκών επιδράσεων σε ποικιλία παραγόντων κινδύνου για καρδιοαγγειακή νόσο. Οι σημαντικότερες ανεπιθύμητες ενέργειες του rimonabant σχετίζονται με τον τρόπο δράσης του και αφορούν αυξημένη συχνότητα ψυχιατρικών διαταραχών, κυρίως καταθλίψεως και άγχους, που οδήγησαν στη διακοπή της αγωγής από το 6,7% των ασθενών που συμμετείχαν στις μελέτες (3.2% στην ομάδα του placebo). Αναφέρεται ακόμη αυξημένη συχνότητα κεφαλαλγίας και ναυτίας 17. Είναι σαφές ότι πρέπει να υπάρχει αυξημένος βαθμός εγρήγορσης για τις ανεπιθύμητες αυτές ενέργειες, ή και για άλλες που ενδεχομένως θα προκύψουν στο μέλλον, αφού πρόκειται για καινούρια φαρμακευτική ουσία για την οποία η κλινική εμπειρία είναι μηδαμινή. Μέλλον Οι γνώσεις μας για τους μηχανισμούς που διέπουν τη φυσιολογία της όρεξης και του κορεσμού έχουν αυξηθεί θεαματικά την τελευταία δεκαετία, κυρίως λόγω της συνεχούς ανακαλύψεως και διερευνήσεως του τρόπου δράσεως ορμονών και νευροδιαβιβαστών που συνιστούν έναν άξονα γαστρεντερικού συστήματος-εγκεφάλου και ο οποίος φαίνεται ότι παίζει θεμελιώδη ρόλο στο ενεργειακό ισοζύγιο. Αποτέλεσμα είναι η πειραματική και κλινική ανάπτυξη νέων παραγόντων που μπορεί ν αποτελέσουν φαρμακευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Οι αρχικές προσδοκίες από την ανακάλυψη της λεπτίνης, μιας ανορεξιογόνου ορμόνης που παράγεται από το λιπώδη ιστό και που έχει πλειάδα άλλων δράσεων, δεν δικαιώθηκαν και η χορήγησή της έχει μόνο εφαρμογή στις σπάνιες περιπτώσεις παχυσαρκίας που οφείλονται σε ανεπάρκεια λεπτίνης 12. Υπό δοκιμή βρίσκεται μια ουσία που επιδρά σε παρόμοιες με τη λεπτίνη οδούς, το Axokine, καθώς επίσης και τα νεότερα αντιεπιληπτικά τοπιραμάτη και ζονισαμίδη που έχουν ανορεξιογόνο επίδραση 12. Ακόμη, σε διάφορες φάσεις κλινικών μελετών βρίσκεται μια σειρά νέων παραγόντων, όπως η σετιλιστάτη, με παρόμοιο τρόπο δράσης με εκείνον της ορλιστάτης αλλά πιθανώς λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, ο αγωνιστής των 5HT 2C υποδοχέων σεροτονίνης APD 356, ένας άλλος ανταγωνιστής των υποδοχέων CB1 των ενδοκανναβινοειδών με κωδικό όνομα CP , ένα κλάσμα της αυξητικής ορμόνης που προάγει τη λιπόλυση, καθώς κι ένας αναστολέας του υποδοχέα MCH-1 της ορεξιογόνου ορμόνης MCH 18. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η πιθανή κλινική εφαρμογή αντισωμάτων κατά της ορεξιογόνου γαστρικής ορμόνης γκρελίνης, καθώς και η χορήγηση των ανορεξιογόνων γαστρεντερικών ορμονών GLP-1, PYY3-36 και οξυντομοντουλίνης 19. Ειδικά η τελευταία παρουσιάζει ξεχωριστό ενδιαφέρον, αφού πρόσφατα, η χορήγησή της σε υγιείς εθελοντές όχι μόνο οδήγησε σε μειωμένη πρόσληψη τροφής και απώλεια βάρους, αλλά και σε παράλληλη αύξηση της ενεργειακής δαπάνης σε φυσική δραστηριότητα, γεγονός που της παρέχει το πλεονέκτημα συνδυασμένης ευνοϊκής επιδράσεως και στα δύο σκέλη του ενεργειακού ισοζυγίου 20. Η προοδευτική διερεύνηση της δράσεως των παραπάνω παραγόντων και η ανακάλυψη καινούριων αφήνει υποσχέσεις για συναρπαστικούς νέους τρόπους αντιμετωπίσεως της επιδημίας της παχυσαρκίας. 18

19 Παχυσαρκια Συμπεράσματα Η παχυσαρκία αποτελεί μια παγκόσμια επιδημία εν εξελίξει, με δυσμενέστατα επακόλουθα για τη δημόσια υγεία. Θεμελιώδης στην πρόληψη και αντιμετώπισή της είναι η παρέμβαση στον τρόπο ζωής με διαιτητικά μέτρα και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας. Εφόσον αυτή δεν καταστεί επαρκής, μπορεί να ενισχυθεί με μια σειρά φαρμακευτικών σκευασμάτων, με σχετικά ικανοποιητική αποτελεσματικότητα τόσο στην απώλεια βάρους όσο και στη βελτίωση παραμέτρων που συνιστούν παράγοντες καρδιοαγγειακού κινδύνου. Η προοδευτική διαλεύκανση των μηχανισμών που ενέχονται στη φυσιολογία της προσλήψεως τροφής και του κορεσμού παρέχει νέες συναρπαστικές προοπτικές και πιθανές θεραπευτικές προσεγγίσεις. Βιβλιογραφία 1. National Center for Health Statistics. NHANES 1999 Prevalence of overweight and obesity among adults: US, Hyattsville (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults--The Evidence Report. National Institutes of Health. [published erratum appears in Obes Res 1998; 6:464]. Obes Res 1998; 6 Suppl 2:51S-209S. 3. Klein S. Medical management of obesity. Surg Clin North Am. 2001; 81: Jakicic JM, Clark K, Coleman E, Donnelly JE, Foreyt J, Melanson E, Volek J, Volpe SL; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Appropriate intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: Saris WH. Very-low-calorie diets and sustained weight loss. Obes Res 2001; 9 Suppl 4:295S- 301S. 6. Very low-calorie diets. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity, National Institutes of Health. JAMA 1993; 270: Mustajoki P, Pekkarinen T. Very low energy diets in the treatment of obesity. Obes Rev 2001; 2: Astrup A, Meinert Larsen T, Harper A. Atkins and other low-carbohydrate diets: hoax or an effective tool for weight loss? Lancet 2004; 364: Orzano AJ, Scott JG. Diagnosis and treatment of obesity in adults: an applied evidence-based review. J Am Board Fam Pract 2004; 17: Ross R, Dagnone D, Jones PJ, Smith H, Paddags A, Hudson R, Janssen I. Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000; 133: Grodstein F, Levine R, Troy L, Spencer T, Colditz GA, Stampfer MJ. Three-year follow-up of participants in a commercial weight loss program. Can you keep it off? Arch Intern Med 1996; 156: Ioannides-Demos LL, Proietto J, McNeil JJ. Pharmacotherapy for obesity. Drugs 2005; 65: Halford JC. Clinical pharmacotherapy for obesity: current drugs and those in advanced development. Curr Drug Targets 2004; 5: Sjostrom L. Analysis of the XENDOS study (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects). Endocr Pract 2006; 12 Suppl 1: James WP, Astrup A, Finer N, Hilsted J, Kopelman P, Rossner S, Saris WH, Van Gaal LF. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. STORM Study 19

20 ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 2 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance. Lancet 2000; 356: Haddock CK, Poston WS, Dill PL, Foreyt JP, Ericsson M. Pharmacotherapy for obesity: a quantitative analysis of four decades of published randomized clinical trials. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: Wierzbicki AS. Rimonabant: endocannabinoid inhibition for the metabolic syndrome. Int J Clin Pract 2006; 60: Hofbauer KG, Nicholson JR. Pharmacotherapy of obesity. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114: Stanley S, Wynne K, McGowan B, Bloom S. Hormonal regulation of food intake. Physiol Rev 2005; 85: Wynne K, Park AJ, Small CJ, Meeran K, Ghatei MA, Frost GS, Bloom SR. Oxyntomodulin increases energy expenditure in addition to decreasing energy intake in overweight and obese humans: a randomised controlled trial. Int J Obes (Lond) 2006; 30:

21 Ο ρόλος της ενδοσκοπικής και χειρουργικής παρέμβασης στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Ν. Μάθου Εισαγωγή Η παχυσαρκία παρουσιάζει τις τελευταίες δεκαετίες συνεχείς τάσεις εξέλιξης σε ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα υγείας του δυτικού κόσμου. Περισσότεροι από 300 εκατομμύρια άνθρωποι στον πλανήτη χαρακτηρίζονται παχύσαρκοι. Το πλέον ανησυχητικό πρόβλημα στον τομέα της παιδικής παχυσαρκίας, είναι ότι το 2030 υπολογίζεται ότι 100% των παιδιών στις ΗΠΑ θα είναι παχύσαρκα. Ορίζεται συνήθως με την έμμεση μέτρηση του σωματικού λίπους, χρησιμοποιώντας τον δείκτη μάζας σώματος (Body Mass Index, BMI=Βάρος (kgr)/ύψος (m) 2 ). Για τιμές του δείκτη άνω των 30 το άτομο θεωρείται παχύσαρκο και χρήζει θεραπείας. Κλινικά σοβαρή ορίζεται η παχυσαρκία όταν το ΒΜΙ >40 ή >35 με συνοδές της παχυσαρκίας νόσους. Στην Ελλάδα 28% των ανδρών και 38% των γυναικών έχουν ΒΜΙ >30. Η παχυσαρκία είναι η δεύτερη, μετά το κάπνισμα, πιο συχνή αιτία θανάτου, η οποία μπορεί να αποφευχθεί με την πρόληψη. Αναμφισβήτητα η καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση του προβλήματος της παχυσαρκίας είναι η ενσυνείδητη αλλαγή του τρόπου ζωής σε συνδυασμό με ισορροπημένη, υποθερμιδική διατροφή με στόχο την σταδιακή και συνεχή (0,5 2 κιλά εβδομαδιαίως) απώλεια βάρους. Ενδοσκοπική αντιμετώπιση παχυσαρκίας H πρώτη ενδοσκοπική θεραπευτική πρόταση στον τομέα της παχυσαρκίας παρουσιάστηκε από τους Nieben et al το 1982, με τον σχεδιασμό του πρώτου ενδογαστρικού μπαλονιού παχυσαρκίας. Το ενδοσκοπικό ενδογαστρικό μπαλόνι σχεδιάσθηκε ώστε μηχανικά να προσφέρει αίσθημα πληρότητας στο στομάχι, μειώνοντας έτσι την κατανάλωση τροφής και διευκολύνοντας την εκμάθηση της νέας διατροφής και της αλλαγής του τρόπου συμπεριφοράς των παχυσάρκων ατόμων. Η αρχική σύλληψη της ιδέας ξεκίνησε από την παρατηρήση της επίπτωσης που είχε στην απώλεια βάρους η παρουσία φυσικών πιλημάτων (bezoars) σε ασθενείς και επιπρόσθετα από το γεγονός ότι η αφαίρεση του πιλήματος οδηγούσε στην επανάκτηση του απωλεσθέντος βάρους. Κατασκευάσθηκαν και δοκιμάσθηκαν πολλοί τύποι μπαλονιών (air-filled balloons), αλλά 21

22 ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 2 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ εγκαταλείφθηκαν αρχικά λόγω των επιπλοκών που συνόδευαν την τοποθέτησή τους, όπως δημιουργία γαστρικών διαβρώσεων και ελκών, αυτόματη ρήξη που οδηγούσε σε εντερική απόφραξη και χειρουργική παρέμβαση. Το πρώτο σιλικονούχο ενδοσκοπικό μπαλόνι παρουσιάσθηκε από τον F. Gau το Την αρχική απογοήτευση, ακολούθησε συνέδριο εξειδικευμένων μελετητών στη Φλόριντα των ΗΠΑ το 1987, όπου καθορίστηκαν τα χαρακτηριστικά που πρέπει να διαθέτει ένα ενδογαστρικό μπαλόνι παχυσαρκίας. Σύμφωνα με αυτά το ενδογαστρικό μπαλόνι πρέπει να έχει ομαλή και λεία επιφάνεια για να μην ερεθίζει τον γαστρικό βλεννογόνο, να διαθέτει μικρή και εύκαμπτη μορφή ώστε να τοποθετείται και να αφαιρείται με άμεση ενδοσκοπική όραση, να γεμίζει με υγρό καλύτερα παρά αέρα, να είναι κατασκευασμένο από βιολογικά ανενεργό, μαλακό και ελαστικό υλικό με μακρά και ασφαλή χρήση in vivo, να μπορεί να ρυθμισθεί σε διαφορετικά μεγέθη και να είναι ορατό ακτινολογικά. Ένα νέο μπαλόνι που πληρούσε τα παραπάνω κριτήρια παρουσιάσθηκε στο εμπόριο το 1995 από την Inamed Health (Bioenterics Intragastric Balloon, BIB) (Εικόνα 1). Οι πιθανοί μηχανισμοί δράσης του ενδογαστρικού μπαλονιού δεν έχουν μελετηθεί ικανοποιητικά και δεν υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές για την επίδρασή του στην φυσιολογία του στομάχου. Στη μελέτη των Mion et al ο ρυθμός κένωσης του στομάχου και τα επίπεδα γκρελίνης του πλάσματος ελαττώνονται μετά από την τοποθέτηση του ενδογαστρικού μπαλλονιού. Εντούτοις η απώλεια βάρους που ακολούθησε το μπαλόνι φαίνεται ότι συσχετίζεται με τα επίπεδα της γκρελίνης, εξηγώντας ίσως μερικώς την παρουσιαζόμενη επίδραση του μπαλονιού στον κορεσμό, αλλά όχι στη γαστρική κένωση. Οι ενδείξεις για τη χρήση του ενδογαστρικού μπαλονιού συνοψίζονται στις παρακάτω κατηγορίες ασθενών : Απώλεια βάρους σε ασθενείς με ΒΜΙ που διαθέτουν σημαντικούς πάραγοντες κινδύνου της υγείας που συσχετίζονται με την παχυσαρκία και απέτυχαν να χάσουν ή να διατηρήσουν την απώλεια βάρους μετά από επίπονα, ελεγχόμενα διαιτητικά προγράμματα. Απώλεια βάρους σε πολύ παχύσαρκους ασθενείς με ΒΜΙ >40 ως προετοιμασία για εφαρμογή βαριατρικής χειρουργικής με στόχο την μείωση των διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. Απώλεια βάρους σε πολύ παχύσαρκους ασθενείς (ΒΜΙ >40) που λόγω αντενδείξεων δεν μπορούν να χειρουργηθούν, σε συνδυασμό πάντα με μακροχρόνια προγράμματα ισορροπημένης διατροφής και συμπεριφεριολογίας. Προηγηθείσες γαστρικές επεμβάσεις, η κατάχρηση αλκοόλ ή ναρκωτικών ουσιών, το ενεργό πεπτικό έλκος, η χρόνια χρήση αντιπηκτικής αγωγής, οι κολλαγονώσεις, οι ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, η ευμεγέθης διαφραγματοκήλη, η κίρρωση, η χρόνια νεφρική Εικόνα 1. Ενδογαστρικό μπαλόνι. 22

23 Παχυσαρκια ανεπάρκεια, η εγκυμοσύνη και το AIDS αποτελούν απόλυτες αντενδείξεις για την τοποθέτηση του ενδογαστρικού μπαλονιού. Επιπρόσθετα η σοβαρή οισοφαγίτιδα, ο οισοφάγος Barrett και η εξάρτηση του παχύσαρκου ασθενή από τα γλυκά αποτελούν σχετικές αντενδείξεις στην τοποθέτηση. Πριν από την τοποθέτηση ο ασθενής υποβάλλεται σε αιματολογικό εργαστηριακό έλεγχο, ακτινογραφία θώρακα και πιθανά σπιρομέτρηση, καρδιολογική εξέταση, υπερηχογράφημα άνω κοιλίας και γαστροσκόπηση. Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δίνεται στην συνομιλία με τον ασθενή και στην ενημέρωση του τόσο για τη διαδικασία τοποθέτησης όσο και για τη μετέπειτα αντιμετώπισή του. Πρέπει να γίνει απόλυτα κατανοητό από τον ασθενή ότι η παρουσία μόνο του ενδογαστρικού μπαλονιού δεν μπορεί να οδηγήσει στην επιθυμητή απώλεια βάρους. Τεχνική τοποθέτησης. Δια του στόματος προωθείται ο οδηγός καθετήρας και τοποθετείται το μπαλόνι στην περιοχή του θόλου/σώματος του στομάχου. Εισάγονται με αργό ρυθμό στο μπαλόνι ml φυσιολογικού ορού χρωματισμένου με 5ml μπλε του μεθυλενίου (για να εντοπισθεί στα ούρα και στα κόπρανα σε περίπτωση αυτόματης ρήξης) υπό ενδοσκοπικό έλεγχο. Μετά από την επιθυμητή πλήρωση, αφαιρείται ο οδηγός καθετήρας, ώστε να λειτουργήσει η ενσωματωμένη βαλβίδα ασφαλείας που εξασφαλίζει την ακεραιότητα του μπαλονιού. Ο ασθενής δεν χρήζει απαραίτητα νοσηλείας, αλλά παραμένει τουλάχιστον επί 2ωρου στην αίθουσα ανάνηψης για παρακολούθηση. Ναυτία, έμετοι και αίσθημα βάρους/πόνου στο επιγάστριο είναι η πιο συχνά παρατηρούμενη επιπλοκή. Αφορά συνήθως την συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών και συνήθως υποχωρεί σε λίγες ημέρες. Σύμφωνα με τους Doldi et al οι σημαντικότερες επιπλοκές είναι η δυσανεξία στο μπαλόνι (7,2%) και η αυτόματη ρήξη (3,7%). Εντούτοις οι περισσότεροι μελέτες δίνουν μικρότερα ποσοστά (2-7%) στη δυσανεξία στο μπαλόνι που συνήθως ακολουθείται από πρώιμη αφαίρεσή του. Ήπιες επιπλοκές περιλαμβάνουν την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, τη δημιουργία γαστρικών εξελκώσεων ή γαστρικού έλκους. Στις σοβαρότερες αν και σπανιότερες επιπλοκές περιλαμβάνεται η εντερική απόφραξη και η διάτρηση στομάχου. Μετά από χρονικό διάστημα 6 μηνών το μπαλόνι πρέπει να αφαιρεθεί γιατί η περαιτέρω παραμονή του στο στομάχι αυξάνει την πιθανότητα αυτόματης ρήξης. Αναρροφάται όλο το υγρό και κατόπιν με ειδική λαβίδα σύλληψης αφαιρείται από το στόμα. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα του ενδογαστρικού μπαλονιού, βαίνει αυξανόμενη η διεθνής βιβλιογραφία, με την παρουσίαση αναδρομικών συνήθως μελετών. Σύμφωνα με αυτές το ενδογαστρικό μπαλλόνι (ΒΙΒ) παρουσιάζει ικανοποιητική αποτελεσματικότητα τόσο σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία (BMI >40, ή BMI >35 με συνοδά νοσήματα) με μέση απώλεια βάρους 14,3 18,6 kg, όσο και σε ασθενείς με μη νοσογόνο παχυσαρκία (ΒΜΙ <40, χωρίς συνοδά νοσήματα) με μέση απώλεια βάρους 9,5 kg. Στη μελέτη που περιλαμβάνει την τελευταία ομάδα ασθενών από τους Roman et al, ο τελικός όγκος πλήρωσης φαίνεται ότι αποτελεί σημαντική παράμετρο μια και ασθενείς με μεγαλύτερο όγκο (>600 ml) παρουσίασαν σύμφωνα με τους μελετητές, στατιστικά καλύτερα αποτελέσματα. Ο συσχετισμός αυτός δεν επιβεβαιώνεται σε άλλες μελέτες. Η διπλά-τυφλά τυχαιοποιημένη μελέτη των Mathus-Fliegen et al, από τις λίγες αυστηρά σχεδιασμένες μελέτες, παρουσίασε προβλήματα στον σχεδιασμό και αν 23

24 ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 2 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ αρχικά σχεδιασμένη πολυκεντρική, ανακοινώθηκαν τελικά τα αποτελέσματα μόνο ενός κέντρου. Σύμφωνα με αυτά το ενδογαστρικό μπαλόνι per se δεν αποδείχτηκε αποτελεσματικότερο από τον αυστηρό θερμιδικό περιορισμό την άσκηση και την συμπεριφεριολογική θεραπεία τους πρώτους 3 μήνες μετά από την τοποθέτησή του. Εντούτοις θεραπεία με μπαλόνι για χρονικό διάστημα 1 έτους οδήγησε σε σημαντική απώλεια βάρους, το μεγαλύτερο μέρος της οποίας διατηρήθηκε για χρονικό διάστημα 1 έτους μετά από την αφαίρεσή του. Εκτός του ενδογαστρικού μπαλονιού με υγρό, κυκλοφορεί επίσης και το μπαλόνι με αέρα. Αναφέρεται καλύτερη ανεκτικότητα, με λιγότερα επεισόδια εμέτων και επιγαστρικού άλγους μετά την τοποθέτηση και παρόμοια αποτελεσματικότητα στην απώλεια βάρους με το ΒΙΒ. Εντούτοις η βιβλιογραφία είναι ελλιπής και είναι σίγουρο ότι θα χρειασθούν τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες στο μέλλον για την διεξαγωγή ασφαλών ιατρικών συμπερασμάτων. Τέλος, η botulinum toxin (Btx-A) χρησιμοποιηθήκε σε περιορισμένο αριθμό βιβλιογραφικών αναφορών, με ενδοσκοπική ένεση στο άντρο του στομάχου, ως αναστολέας της γαστρικής περίσταλσης μέσω ακετυλχολίνης, με απώτερο στόχο την καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης και την δημιουργία δυνητικά παρατεταμένου αισθήματος κορεσμού. Οι μελετητές προσδίδουν πιθανή ικανότητα στην τοξίνη να επηρεάζει τον μηχανισμό όρεξης σε ομάδα παχυσάρκων ασθενών. Χειρουργική αντιμετώπιση παχυσαρκίας Η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας επιτυγχάνει τη μεγαλύτερη σε μέγεθος και διάρκεια απώλεια βάρους, θεραπεύοντας παράλληλα και τα συνοδά νοσήματα αυτής. Το 1991 κατοχυρώθηκαν επιστημονικά από το Αμερικάνικο Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (NIH), οι ενδείξεις για την επιλογή των υποψηφίων ασθενών προς χειρουργική αντιμετώπιση. Ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος άνω των 40 ή άνω των 35 με δύο συνυπάρχουσες επιπλοκές της παχυσαρκίας έχουν το μεγαλύτερο όφελος από τη χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας. Στις ενδείξεις περιλαμβάνονται επίσης η ηλικία μεταξύ 18 και 60 ετών, η παχυσαρκία διάρκειας τουλάχιστον 5 ετών, η αποτυχία απώλειας βάρους ή διατήρησης του απολεσθέντος βάρους με συντηρητικές μεθόδους και η δυνατότητα για αξιόπιστη μετεγχειρητική παρακολούθηση. Οι αντενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης έχουν επίσης καθοριστεί και συνοψίζονται σε ασθενείς με δευτεροπαθή παχυσαρκία οφειλόμενη σε ενδοκρινολογικά αίτια, με πολύ υψηλό αναισθησιολογικό κίνδυνο, με παρουσία νοσημάτων που μειώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης, με σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές, εξάρτηση από το αλκοόλ ή από ναρκωτικές ουσίες, με διάγνωση νευρογενούς βουλιμίας. Η νοσηρή παχυσαρκία απαιτεί πολυπαραγοντική προσέγγιση, ιδιαίτερα όταν αντιμετωπίζονται ασθενείς υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση. Έτσι εκτός από την εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα απαιτείται προεγχειρητικά συνεργασία με εξειδικευμένο επιτελείο ιατρικών ειδικοτήτων που περιλαμβάνει, ψυχίατρο και ψυχολόγο, ενδοκρινολόγο και διαιτολόγο, πνευμονολόγο για την αναζήτηση και την αντιμετώπιση του αποφρακτικού συνδρόμου «ύπνου-άπνοιας», καρδιολόγο, γαστρεντερολόγοηπατολόγο. 24

25 Παχυσαρκια Τέλος, επειδή οι ασθενείς που υποβάλλονται σε βαριατρική χειρουργική διαθέτουν τουλάχιστον δύο ή παραπάνω επιπρόσθετους παράγοντες για δημιουργία εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ( DVT) και πνευμονικής εμβολής η θρομβοπροφύλαξη αποτελεί επιτακτική ανάγκη στην προεγχειρητική, περιεγχειρητική και μετεγχειρητική αντιμετώπιση. Παρά την απουσία σαφών κατευθυντηρίων οδηγιών, στους φαρμακολογικούς παράγοντες έχει επικρατήσει η χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους συμπληρωματικά στα μηχανικά μέτρα πρόληψης. Εγχειρητικές τεχνικές Πολλές εγχειρητικές τεχνικές του παρελθόντος, όπως η νηστιδο-ειλεϊκή παράκαμψη, εγκαταλείφθηκαν είτε λόγω της αναποτελεσματικότητάς τους, είτε λόγω των σοβαρών επιπλοκών τους. Η ανακοίνωση για πρώτη φορά της εγχείρησης της γαστρικής παράκαμψης (γαστρικό bypass) από τους Mason και Ιτο το 1969, τεχνική που σχεδιάσθηκε να περιορίσει κύρια την πρόσληψη τροφής και λιγότερο την απορρόφησή της, απετέλεσε σημαντική εξέλιξη στον τομέα της βαριατρικής χειρουργικής. Οι επεμβάσεις για την κλινικά σοβαρή παχυσαρκία διακρίνονται σε 4 κατηγορίες: Α. Περιοριστικού τύπου επεμβάσεις. 1. ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος 2. γαστροπλαστική ή διαμερισματοποίηση στομάχου 3. γαστρικό μανίκι (sleeve gastrectomy) B. Eπεμβάσεις δυσαπορρόφησης 1. εντερική παράκαμψη Γ. Μεικτού τύπου επεμβάσεις 1. γαστρική παράκαμψη 2. χολοπαγκρεατική παράκαμψη Δ. Επεμβάσεις που τροποποιούν την γαστρική κινητικότητα 1. γαστρικός βηματοδότης Οι συνδυαστικού τύπου παρακαμπτήριες επεμβάσεις συνδυάζουν τον περιορισμό της πρόσληψης και τη μειωμένη απορρόφηση της τροφής. Οι εγχειρητικές αυτές τεχνικές ενδείκνυνται κυρίως για δείκτη σωματικής μάζας άνω των 50. Με την εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής κατέστη σήμερα δυνατή η πραγματοποίηση και λαπαροσκοπικά όλων των τύπων των βαριατρικών επεμβάσεων παρέχοντας έτσι επιπλέον στους ασθενείς τα πλεονεκτήματά της, συγκριτικά με τις ανοικτές μεθόδους. Διαμερισματοποίηση στομάχου Γαστροπλαστική Η γαστροπλαστική (Εικόνα 2) είναι μια αυστηρά περιοριστικού τύπου επέμβαση. Με τη διαμερισματοποίηση του στομάχου ή γαστροπλαστική δημιουργείται ένας κάθετος γαστρικός θύλακος όγκου 30 ml στην είσοδο του στομάχου κατά μήκος του ανωτέρου τμήματος του ελάσσονος τόξου με περιορισμένο στόμιο απορροής. Σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα η αρχική απώλεια βάρους τα 3-5 πρώτα μετεγχειρητικά χρόνια είναι ικανοποιητική (50%-60% υπερβάλλοντος βάρους), εντούτοις παρατηρείται επανάκτηση του σωματικού βάρους σε σημαντικό ποσοστό ασθενών (>50%) πέραν της αρχικής αυτής περιόδου, που θέτει σε αμφισβήτηση την αποτε- 25