ΑΠΟ ΤΗ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ: ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΣΔτ2 ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ;

Transcript

1 ΑΠΟ ΤΗ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ: ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΣΔτ2 ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ; Αλέξανδρος Κόκκινος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, ΠΓΝΑ «Λαϊκό» Διευθυντής: Καθηγητής Πέτρος Π. Σφηκάκης 9 ο ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΕΜΠΑΚΑΝ Δελφοί, 21 Φεβρουαρίου 2015

2 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΜΙ 40 kg/m 2 ή ΒΜΙ 35 kg/m 2 με σημαντικές συννοσηρότητες Ηλικία μεταξύ 16 και 65 ετών Αποδεκτός χειρουργικός κίνδυνος Αποδεδειγμένη αποτυχία συντηρητικών προσεγγίσεων μακροχρόνιας απώλειας βάρους Ψυχολογικά ισορροπημένος ασθενής με ρεαλιστικές προσδοκίες Επαρκώς ενημερωμένος ασθενής με σαφές κίνητρο Ασθενής έτοιμος να αποδεχθεί μακροχρόνιες ριζικές αλλαγές στον τρόπο ζωής Υποστηρικτικό οικογενειακό/κοινωνικό περιβάλλον Μη κατάχρηση οινοπνεύματος ή άλλων ουσιών Απουσία ενεργού ψυχώσεως και μη θεραπευόμενης σοβαρής καταθλίψεως

3 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος Επιμήκης (sleeve) γαστρεκτομή

4 ΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΟΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΔΑΚΤΥΛΙΟΣ Δακτύλιος από ανθεκτικό πλαστικό Τοποθέτηση λαπαροσκοπικά λίγο κάτω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή Πλήρωση με ακτινοσκιερό υγρό μέσω δεξαμενής που εμφυτεύεται υποδόρια στην κοιλιακή χώρα Διατείνεται μετά την τοποθέτηση, δημιουργία μικρού στομαχικού ασκού Προσθαφαίρεση υγρού: ρύθμιση ανάλογα με το αίσθημα πληρότητας του ασθενούς Αμιγώς «περιοριστική» επέμβαση: δυσφορία επί μεγάλης ή ταχείας προσλήψεως τροφής

5 ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΚΑΤΑ ROUX-EN-Y Τομή λίγο κάτω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή και στην αρχική μοίρα της νήστιδας Σύγκλειση άνω (τυφλού) τμήματος του στομάχου Αναστόμωση της συνέχειας της νήστιδας με το μικρό γαστρικό ασκό Αναστόμωση της αρχικής μοίρας της νήστιδας με τη συνέχειά της περί το m κάτω από το γαστρικό ασκό Βραχύτερος γαστρεντερικός σωλήνας, στον οποίο συρράπτεται το «τυφλό» τμήμα του παρακαμπτόμενου στομάχου, 12λου και νήστιδας με τη συνέχεια της νήστιδας υπό μορφήν «Υ» Μέχρι πρότινος θεωρείτο αμιγώς «δυσαπορροφητική» επέμβαση

6 ΕΠΙΜΗΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ (SLEEVE GASTRECTOMY) Επιμήκης τομή παράλληλα προς το μείζον τόξο του στομάχου Αφαίρεση θόλου, πυθμένα, μεγάλου μέρους του στομάχου Απομένει στενός γαστρικός σωλήνας («γαστρικό μανίκι») Παλαιότερα μέρος άλλων επεμβάσεων (μεμονωμένη την τελευταία 10ετία) Θεωρείτο αρχικά αμιγώς περιοριστικού τύπου επέμβαση Αναφέρεται μείωση του αισθήματος της πείνας Αφαίρεση των κυττάρων που παράγουν γκρελίνη (θόλος)

7 Μεταβολή του σωματικού βάρους (%) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Swedish Obese Subjects Study: άρχισε το 1987 και περιελάμβανε 4047 παχύσαρκα άτομα Ομάδα ελέγχου (μη χειρουργική αντιμετώπιση) Γαστρικός δακτύλιος 2010 βαριατρική χειρουργική, 2037 συντηρητική αγωγή Μέση παρακολούθηση 11 ετών (follow-up 99.9%) Έτη παρακολουθήσεως Κάθετη γαστροπλαστική με δακτύλιο Γαστρική παράκαμψη Δακτύλιος: απώλεια 20% την πρώτη διετία, 14% μετά από 10 έτη Γαστρική παράκαμψη: απώλεια 32% την πρώτη 2ετία, 25% στη 10ετία Μηδαμινή απώλεια στην ομάδα ελέγχου Sjöström L et al, N Engl J Med 2007;357:

8 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Μείωση της ολικής θνητότητας κατά 30.7% Σημαντική μείωση της θνητότητας από καρδιοαγγειακά νοσήματα και καρκίνους Sjöström L et al, Int J Obes (Lond) 2008;32:S93-S97

9 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΤΡΙΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ Schroeder R et al, Am Fam Physician 2011;84:

10 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΤΡΙΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ ασθενείς από 109 νοσοκομεία Hutter MM et al, Ann Surg 2011;254:

11 ΕΧΕΙ ΘΕΣΗ Η ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2;

12

13 ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΔ2 Προσαρμοσμένος σχετικός κίνδυνος: 0.20 Booth H et al, Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:

14 Η ΠΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΓΟΝΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Μείωση της πιθανότητας θανάτου κατά 30% Σημαντική μείωση στην επίπτωση και αύξηση στην υποστροφή όλων των παραγόντων καρδιοαγγειακού κινδύνου Θεαματική βελτίωση στο ΣΔ Sjöström L, Int J Obes (Lond) 2008;32:S93-S97

15 ΜΕΤΑΑΝΑΛΥΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ασθενείς (72.6% γυναίκες, μέση ηλικία 39, μέσο ΒΜΙ 46.9) Επεμβάσεις: Κάθετη γαστροπλαστική (9.5%), Χολοπαγκρεατική εκτροπή, 12δακτυλική εκτροπή (24.4%), Γαστρικός δακτύλιος (23.4%), Γαστρική παράκαμψη (42.7%) Επέμβαση Μείωση ΒΜΙ (kg/m 2 ) Πλήρης υποστροφή ΣΔ (%) Μείωση HbA 1C (%) Μείωση γλυκόζης νηστείας (mmol/l) Όλες μαζί Γαστρικός δακτύλιος Γαστρική παράκαμψη Κάθετη γαστροπλαστική Χολοπ/κή, 12κή εκτροπή Buchwald H et al, JAMA 2004;292:

16 ΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΑ ΑΙΤΙΟ ΘΝΗΤΟΤΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ 7925 χειρουργηθέντες, 7925 εξομοιωμένοι μάρτυρες 40% ολικής θνητότητας 56% ΣΝ 92% ΣΔ 60% καρκίνος Adams TD et al, N Engl J Med 2007;357:

17 Dixon JB et al, Diabet Med 2011;28:

18 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΕΩΣ ΚΑΤΑ ROUX-EN-Y 6 ασθενείς με RYGB, 6 με γαστρικό δακτύλιο (6-36 μήνες μετεγχειρητικά), 12 παχύσαρκοι και 15 λεπτόσωμοι μάρτυρες Le Roux CW et al, Ann Surg 2006;243:

19 ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΕΩΣ ΚΑΤΑ ROUX-EN-Y 16 ασθενείς με RYGB, πειραματικό γεύμα από τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες και προσδιορισμός ορμονών Le Roux CW et al, Ann Surg 2007;246:

20

21 ΕΠΙΜΗΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ: ΜΙΑ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ «ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΤΡΟΦΗΣ;» Οι ασθενείς αναφέρουν σαφώς μειωμένο αίσθημα πείνας Η αφαίρεση του γαστρικού θόλου πιθανώς οδηγεί σε περιορισμένη έκκριση της ορεξιογόνου ορμόνης γκρελίνης Η ενωρίτερη επαφή της τροφής με τα νευροενδοκρινικά κύτταρα του εντέρου ενδεχομένως αυξάνει και/ή επιταχύνει την έκκριση ανορεξιογόνων ορμονών (GLP-1, PYY, οξυντομοντουλίνη) Ενδέχεται η επιμήκης γαστρεκτομή να επιδρά κυρίως μέσω περιορισμού του αισθήματος πείνας Melissas J et al, Obes Surg 2008;18:

22 ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΣΕ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 66 ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 ΒΜΙ Γαστρική παράκαμψη και διάμεση παρακολούθηση 5 ετών Cohen RV et al, Diabetes Care 2012;35:

23 ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΣΕ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 Cohen RV et al, Diabetes Care 2012;35:

24 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΓΑΣΤΡΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΕΩΣ ΚΑΙ ΕΠΙΜΗΚΟΥΣ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗΣ Schauer PR et al, N Engl J Med 2012;366:

25 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΓΑΣΤΡΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΕΩΣ ΚΑΙ ΕΠΙΜΗΚΟΥΣ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗΣ Schauer PR et al, N Engl J Med 2012;366:

26 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΤΡΙΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ Hutter MM et al, Ann Surg 2011;254:

27 ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ;

28 ΣΥΓΚΡΙΣΗ RYGB ΚΑΙ BPD + DUODENAL SWITCH Risstad H et al, JAMA Surg 2015;epub Feb 4

29 ΣΥΓΚΡΙΣΗ RYGB ΚΑΙ BPD + DUODENAL SWITCH Risstad H et al, JAMA Surg 2015;epub Feb 4

30 ΣΥΓΚΡΙΣΗ RYGB ΚΑΙ BPD + DUODENAL SWITCH Risstad H et al, JAMA Surg 2015;epub Feb 4

31 ΣΥΓΚΡΙΣΗ RYGB ΚΑΙ SLEEVE GASTRECTOMY: ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΑΙΜΙΑ Unpublished data

32 ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΕΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ; Αναδρομική μελέτη σε 4434 ασθενείς με ελεγχόμενο με αγωγή ή μη ελεγχόμενο διαβήτη που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη Μερική υποστροφή διαβήτη: - Διακοπή αντιδιαβητικής αγωγής - Γλυκόζη νηστείας <126 mg/dl και/ή HbA1c<6.5% 90 ημέρες μετά την τελευταία συνταγογράφηση αντιδιαβητικών Πλήρης υποστροφή διαβήτη: Γλυκόζη νηστείας <100 και/ή HbA1c <6.0% Υποτροπή διαβήτη: - Επανέναρξη αντιδιαβητικής αγωγής - Μία ή περισσότερες τιμές HbA1c >6.5% - Μία ή περισσότερες τιμές γλυκόζης νηστείας >126 mg/dl Arterburn DE et al, Obes Surg 2013;23:93-102

33 ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΕΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ; 68.2% είχαν πλήρη υποστροφή εντός 5ετίας μετεγχειρητικά Μεταξύ αυτών το 35.1% επανεμφάνισε διαβήτη εντός 5 ετών Διάμεση διάρκεια υποστροφής ήταν 8.3 έτη Arterburn DE et al, Obes Surg 2013;23:93-102

34 ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΕΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ; Αρχικά 1/3 των ασθενών δεν είχαν υποστροφή του ΣΔ και στο 1/3 αυτών που είχαν σημειώθηκε υποτροπή Τελικά κάτω του 45% είχαν υποστροφή διαρκείας Arterburn DE et al, Obes Surg 2013;23:93-102

35 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΥΠΟΣΤΡΟΦΗΣ ΣΔ: ΠΙΟ ΑΥΣΤΗΡΑ, ΜΙΚΡΟΤΕΡΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΥΠΟΣΤΡΟΦΗΣ Σημαντική απόκλιση στα κριτήρια αναλόγως μελέτης Παλαιότερα: Απουσία αντιδιαβητικής αγωγής με γλυκόζη νηστείας <100 mg/dl ή HbA1c <6% Consensus statement 2009: - Πλήρης υποστροφή: Επιστροφή σε «φυσιολογικές» τιμές μεταβολισμού γλυκόζης (γλυκόζη νηστείας <100 mg/dl και Hba1c <6%) διάρκειας τουλάχιστον ενός έτους χωρίς αντιδιαβητική αγωγή - Μερική υποστροφή: Υπεργλυκαιμία «μη διαβητικού επιπέδου» (γλυκόζη νηστείας mg/dl και Hba1c <6.5%) διάρκειας τουλάχιστον ενός έτους χωρίς αντιδιαβητική αγωγή Buse JB et al, Diabetes Care 2009;32:

36 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΥΠΟΣΤΡΟΦΗΣ ΣΔ: ΠΙΟ ΑΥΣΤΗΡΑ, ΜΙΚΡΟΤΕΡΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΥΠΟΣΤΡΟΦΗΣ 209 ασθενείς με ΣΔ2 που υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση Διάμεση μετεγχειρητική παρακολούθηση 23 μηνών Pournaras DJ et al, Br J Surg 2012;99:

37 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ 1. Πρώιμες Επιπλοκές 2. Όψιμες επιπλοκές

38 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ Πρώιμες Επιπλοκές (1-6 εβδομάδες) 1. Πνευμονική εμβολή 2. Αιμορραγία 3. Διαφυγή από την αναστόμωση 4. Λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος

39 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ 1. Διατροφικές Ανεπάρκειες (γαστρική παράκαμψη) 2. Χολολιθίαση 3. Σύνδρομο Dumping 4. Μετεγχειρητικές Κήλες (Λαπ/κες 0-1.8%, Ανοικτές 24%) 5. Νησιδιοβλάστωση, επεισοδιακή μεταγευματική υπογλυκαιμία 6. Έλκη στα σημεία των αναστομώσεων (ισχαιμικής αιτιολογίας)

40 ΤΟ ΚΕΡΔΟΣ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΝΕΥ ΚΟΣΤΟΥΣ Adams TD et al, N Engl J Med 2007;357:

41 Service GJ et al, N Engl J Med 2005;353:

42 Αναδρομική μελέτη ασθενών με γαστρική παράκαμψη Aminian A et al, Diabetes Obes Metab 2014;epub Oct 29

43 Η ΥΠΟΘΕΣΗ ΤΩΝ «ΑΝΤΙ-ΙΝΚΡΕΤΙΝΩΝ» Rubino F, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:

44 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΤΟΧΕΥΣΗ ΤΩΝ «ΑΝΤΙ-ΙΝΚΡΕΤΙΝΩΝ»; Η ΣΥΣΚΕΥΗ ENDOBARRIER

45 39 ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία (BMI: 43.7±5.9) 19.9±1.8% μείωση σωματικού βάρους εντός ενός έτους 22 ασθενείς με ΣΔ2 και νοσογόνο παχυσαρκία (BMI: 44.8±7.4) 2.1±0.3% μείωση HbA1c εντός ενός έτους Escalona A et al, Ann Surg 2012;255: de Moura EG et al, Diabetes Technol Ther 2012;14:

46 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η βαριατρική χειρουργική είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος μακροπρόθεσμης αντιμετωπίσεως της νοσογόνου παχυσαρκίας Συνοδεύεται από σημαντική μείωση της θνησιμότητας και των συνοδών παθήσεων Οι επιπλοκές και η θνητότης δεν είναι αμελητέες και σχετίζονται σημαντικά με την εμπειρία του κέντρου Μετεγχειρητικά εμφανίζεται θεαματική βελτίωση στη ρύθμιση του διαβήτη τύπου 2, μέχρις υποστροφής

47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2) Παρατηρούνται εντυπωσιακές βελτιώσεις στην αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια και το συνολικό καρδιοαγγειακό κίνδυνο Πιο αποτελεσματική είναι η γαστρική παράκαμψη Στη βελτίωση του διαβήτη συμμετέχουν, πλην της απώλειας βάρους, ορμονικές μεταβολές που ευνοούν την ευγλυκαιμία και την ανορεξία Νέες, μη επεμβατικές τεχνικές φιλοδοξούν να απομιμηθούν τις επιδράσεις της γαστρικής παρακάμψεως

48