ΚΥΣΤΕΟΕΙΔΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΦΑΚΟΘΡΥΨΙΑ ΔΙ ΥΠΕΡΗΧΩΝ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ A. ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ Αριθμός 3697 ΚΥΣΤΕΟΕΙΔΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΦΑΚΟΘΡΥΨΙΑ ΔΙ ΥΠΕΡΗΧΩΝ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΚΛΥΟΜΕΝΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΥΑΛΟΕΙΔΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΗΣ ΣΥΝΑΦΕΙΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΛΑΚΗ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2015

2 ΚΥΣΤΕΟΕΙΔΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΦΑΚΟΘΡΥΨΙΑ ΔΙ ΥΠΕΡΗΧΩΝ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΚΛΥΟΜΕΝΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΥΑΛΟΕΙΔΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΗΣ ΣΥΝΑΦΕΙΑΣ

3 Η Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή Σταύρος Α. Δημητράκος, Καθηγητής Παναγιώτης Οικονομίδης, Καθηγητής Ιωάννης Τσινόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ A. ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ Αριθμός 3697 Η Επταμελής Συμβουλευτική Επιτροπή Σταύρος Α. Δημητράκος, Καθηγητής Παναγιώτης Οικονομίδης, Καθηγητής Ιωάννης Τσινόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Περικλής Μπραζιτικός, Καθηγητής Νικόλαος Ζιάκας, Καθηγητής Ασημίνα Ματαυτσή, Επίκουρη Καθηγήτρια Νικόλαος Χαλβατζής, Επίκουρος Καθηγητής ΚΥΣΤΕΟΕΙΔΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΦΑΚΟΘΡΥΨΙΑ ΔΙ ΥΠΕΡΗΧΩΝ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΚΛΥΟΜΕΝΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΥΑΛΟΕΙΔΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΗΣ ΣΥΝΑΦΕΙΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΛΑΚΗ ΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Η έγκριση της Διπλωματικής αυτής Εργασίας από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει την αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα. (Nόμος 5343/32, άρθρ και 1268/82, άρθρ. 50 8) ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2015

4 Στους εξ αίματος και εξ αγχιστείας Γονείς μου Στα κορίτσια μου Ειρήνη Ελένη Χριστίνα

5 9 Περιεχόμενα Κυριότερες Συντμήσεις Πρόλογος Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α.1. ΚΥΣΤΕΟΕΙΔΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ Α.1.1. Ορισμός...19 Α.1.2. Παθογένεση...19 Α Παθογένεση μετεγχειρητικού κυστεοειδούς οιδήματος ωχράς Α.1.3. Διαγνωστικές Μέθοδοι Α Δοκιμασίες οι οποίες ανιχνεύουν διαταραχές του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού Α Δοκιμασίες οι οποίες ανιχνεύουν το πάχος του αμφιβληστροειδούς Α Δοκιμασίες οι οποίες εκτιμούν την λειτουργία του αμφιβληστροειδούς Α.1.4. Θεραπεία Α Φαρμακευτική Α Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Α Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης Α Στεροειδή A Anti-VEGF Α Χειρουργική Α Υαλοειδεκτομή Α.2. ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΟΠΤΙΚΗΣ ΣΥΝΟΧΗΣ Α.2.1. Αρχές λειτουργίας τομογραφίας οπτικής συνοχής Α.2.2. Τομογραφία οπτικής συνοχής και χειρουργική καταρράκτη Α Συχνότητα εμφάνισης του μετεγχειρητικού ΚΟΩ στο OCT... 33

6 10 Α Παθολογικές μεταβολές OCT στην μετεγχειρητική περίοδο Α Επίδραση θολώσεων του φακού στο πάχος ωχράς Α Φυσιολογική κατανομή πάχους ωχράς μετεγχειρητικά Α Χρησιμότητα εξέτασης ασθενών με OCT προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά για την διαπίστωση κλινικά σημαντικού ΚΟΩ Α.2.3. Cirrus HD-OCT Α Αρχές λειτουργίας και λογισμικό του Cirrus HD-OCT Α Πλεονεκτήματα Cirrus HD-OCT Α.3. TORSIONAL ΦΑΚΟΘΡΥΨΙΑ Α.3.1. Αρχές λειτουργίας της torsional φακοθρυψίας Α.3.2. Πλεονεκτήματα της torsional έναντι της κλασσικής φακοθρυψίας Β.3. Αποτελέσματα Β.3.Α.1. Περιγραφικά στοιχεία του δείγματος Β.3.Α.2. Μεταβολές παραμέτρων πάχους ωχράς Β.3.Α.3. Αθροιστική εκλυόμενη ενέργεια (CDE) Β.3.Α.4. Συσχέτιση επίπτωσης οιδήματος ωχράς και κατάστασης υαλοειδοαμφιβληστροειδικής συνάφειας Β.3.Α.5. Συσχέτιση επίπτωσης οιδήματος ωχράς και αθροιστικής εκλυόμενης ενέργειας Β.4. Συζήτηση Β.4.Α.1. Μεταβολές παραμέτρων πάχους ωχράς Β.4.Α.2. Αθροιστική εκλυόμενη ενέργεια (C.D.E.) και Ολικός χρόνος φακοθρυψίας (Total U/S time) Β.4.Α.3. Κατάσταση υαλοειδοαμφιβληστροειδικής συνάφειας Β.4.Α.4. Πλεονεκτήματα της μελέτης Β.5. Συμπεράσματα - Προτάσεις Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΥΣΤΕΟΕΙΔΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΦΑΚΟΘΡΥΨΙΑ ΔΙ ΥΠΕΡΗΧΩΝ. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΚΛΥΟΜΕΝΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΥΑΛΟΕΙΔΟΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΙΚΗΣ ΣΥΝΑΦΕΙΑΣ Β.6. Περίληψη Abstract Β.7. Βιβλιογραφία Β.1. Σκοπός - Κλινικά Ερωτήματα Β.2. Ασθενείς Υλικό και Μέθοδοι Β.2.1. Πληθυσμός μελέτης Β.2.2. Ομάδα μαρτύρων Β.2.3. Παράμετροι μελέτης Β.2.4. Συλλογή δεδομένων Β Συλλογή δεδομένων από κλινική εξέταση Β Συλλογή δεδομένων από το Infiniti Ozil Β Συλλογή δεδομένων από το Cirrus HD-OCT Β.2.5. Στατιστική Ανάλυση... 60

7 13 Κυριότερες Συντμήσεις ΗΑΓ: Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα ΚΟΩ: Κυστεοειδές Οίδημα Ωχράς BCVA: Best Corrected Visual Acuity C.D.E: Cumulative Dissipated Energy CAV: Cube Average Thickness CMV: Cube Macular Volume CPT: Center Point Thickness CST: Central Subfield Thickness IS/OS: Inner Segments / Outer Segments (of Photoreceptors) LOCS: Lens Opacities Classification System ΜΕ: Macular Edema MFT: Mean Foveal Thickness MMFT: Mean Minimal Foveal Thickness NSAID: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs OCT: Optical coherence tomography PVD: Posterior Vitreous Detachment RNFL: Retinal Nerve Fibre Layer SD-OCT: Spectral Domain Optical coherence tomography SD: Standard Deviation SNR: Signal to Noise Ratio TNF: Tumor Necrosis Factor VEGF: Vascular Edothelial Growth Factor U/S: Ultrasound

8 15 Πρόλογος Η θόλωση του κρυσταλλοειδούς φακού λόγω καταρράκτη αποτελεί την πρώτη σε συχνότητα αιτία αναστρέψιμης τύφλωσης παγκοσμίως. Το αποτέλεσμα είναι εκατομμύρια επεμβάσεις χειρουργικής εξαίρεσης καταρράκτη να πραγματοποιούνται ετησίως σε όλο τον κόσμο. Περίπου 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση καταρράκτη θα αναπτύξουν αγγειογραφικά ανιχνεύσιμο κυστεοειδές οίδημα ωχράς χωρίς κλινική σημασία. Στο 1% των ασθενών, όμως, θα προκληθεί, εντός των πρώτων 3 μηνών, κλινικά σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας με όλες τις επακόλουθες κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες. Από προηγηθείσες μελέτες έχει καταδειχθεί η σημασία της μετεγχειρητικής ενδοφθάλμιας φλεγμονής, μέσω της σύνθεσης των προσταγλανδινών, στη διάσπαση του έσω αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού στο περιωχρικό τριχοειδικό δίκτυο. Αυτός φαίνεται να είναι και ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός εμφάνισης κυστεοειδούς οιδήματος μετά από ανεπίπλεκτη επέμβαση καταρράκτη. Τα τελευταία χρόνια υπήρξαν αλματώδεις εξελίξεις στον τομέα της Οφθαλμολογίας. Από τη μια, καθιερώθηκε η torsional φακοθρυψία με Ozil, η οποία χαρακτηρίζεται από μείωση της εκλυόμενης θερμικής ενέργειας που απελευθερώνεται κατά την επέμβαση και ελάττωση του συνολικού χρόνου της φακοθρυψίας. Αποτέλεσμα αυτών είναι η μείωση της μετεγχειρητικής ενδοφθάλμιας φλεγμονής. Επιπλέον, εξελίχθηκαν απεικονιστικές μέθοδοι του αμφιβληστροειδούς (high resolution spectral domain OCT), οι οποίες χαρακτηρίζονται από αυξημένο βάθος ανάλυσης, συλλογή μεγαλυτέρου όγκου δεδομένων σε μικρότερο χρόνο ( A-scans /sec), υψηλή επαναληψιμότητα, μειωμένο ποσοστό λανθασμένης εκτίμησης του πάχους του αμφιβληστροειδούς και άρα από αυξημένη ευαισθησία στην ανίχνευση παθήσεων της ωχράς (όπως στην προ-

9 16 κειμένη περίπτωση το μετεγχειρητικο κυστεοειδές οίδημα ωχράς). Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η ανίχνευση συσχέτισης ανάμεσα στην αθροιστική εκλυόμενη κατά τη φακοθρυψία ενέργεια (CDE), την κατάσταση της οπίσθιας υαλοειδικής επιφάνειας και την εμφάνιση κυστεοειδούς οιδήματος ωχράς καθώς και η παρακολούθηση των μετρούμενων με OCT μεταβολών του πάχους ωχράς μετεγχειρητικά. Για την συμβολή τους στην εκπόνηση της παρούσας διδακτορικής διατριβής, θα ήθελα να εκφράσω τις ειλικρινείς και θερμές μου ευχαριστίες: Στον Καθηγητή Οφθαλμολογίας Σταύρο Α. Δημητράκο, Διευθυντή της Β Οφθαλμολογικής Κλινικής Α.Π.Θ., ο οποίος μου εμπιστεύθηκε το συγκεκριμένο θέμα για την εκπόνηση της διδακτορικής μου διατριβής. Παράλληλα, θα ήθελα να τον ευχαριστήσω για τη διαρκή προσφορά πολύτιμων γνώσεων και της πολυετούς εμπειρίας του, τόσο κατά την εκπόνηση της διατριβής μου όσο και τη διάρκεια της 18μηνης μετεκπαίδευσης μου στην Παθολογία και στη Χειρουργική Υαλοειδούς Αμφιβληστροειδούς, η οποία πραγματοποιήθηκε στην Β Οφθαλμολογική Κλινική Α.Π.Θ. Τέλος, θα ήθελα να τον ευχαριστήσω για τη βοήθειά του στη διαμόρφωση του τελικού ερευνητικού ερωτήματος. Στον Επίκουρο Καθηγητή Οφθαλμολογίας Ιωάννη Τσινόπουλο, Υπεύθυνου του Τμήματος Προσθίων Μορίων της Β Οφθαλμολογικής Κλινικής Α.Π.Θ. για τη συμμετοχή του στην τριμελή συμβουλευτική επιτροπή καθώς και για την αρχική ιδέα που αποτέλεσε τη βάση του ερευνητικού ερωτήματος της παρούσας έρευνας. Επίσης, θα ήθελα να τον ευχαριστήσω για τις υποδείξεις και τις συμβουλές του οι οποίες ήταν καθοριστικές για την επιτυχή περάτωση της διδακτορικής μου διατριβής. Στον Καθηγητή Οφθαλμολογίας Παναγιώτη Οικονομίδη, Διευθυντή της Α Οφθαλμολογικής Κλινικής Α.Π.Θ., για τη συμμετοχή του στην τριμελή συμβουλευτική επιτροπή και την παρακολούθηση της προόδου της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Στους Καθηγητές Οφθαλμολογίας Περικλή Μπραζιτίκο και Νικόλαο Ζιάκα και στους Επίκουρους Καθηγητές Ασημίνα Ματαυτσή και Νικόλαο Χαλβατζή για τις υποδείξεις τους, οι οποίες συνέβαλαν στην τελική διαμόρφωση της διδακτορικής μου διατριβής καθώς και για τη συμμετοχή τους στην επταμελή εξεταστική επιτροπή. Στους οφθαλμιάτρους Χρύσανθο Συμεωνίδη και Άννα Μουργελά για την καθοριστική συμμετοχή τους τόσο στην εκτέλεση της έρευνας όσο και στη συγγραφή της δημοσιευμένης εργασίας. Επίσης, για τη βοήθεια της τελευταίας χάρη στην οποία υλοποιήθηκε η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων της παρούσας έρευνας. Στη σύζυγό μου Ειρήνη Χαραλαμπίδου για τη φιλολογική επιμέλεια της παρούσας διατριβής καθώς και για όλα τα χρόνια αγάπης και υποστήριξης. Και τέλος στις κόρες μου Ελένη και Χριστίνα για την κατανόηση τους και για το ότι αποτελούν πηγή έμπνευσης και κίνητρο διαρκούς προσπάθειας. 17

10 Α. Γενικό Μέρος

11 21 Α.1. ΚΥΣΤΕΟΕΙΔΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΩΧΡΑΣ Α.1.1. Ορισμός Το κυστεοειδές οίδημα ωχράς είναι μια συχνή παθολογική κατάσταση του αμφιβληστροειδούς η οποία προκαλείται από πληθώρα οφθαλμικών παθήσεων, όπως οι ενδοφθάλμιες φλεγμονές, η κεντρική ή κλαδική φλεβική απόφραξη, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και συχνότερα όλων μετεγχειρητικά μετά από χειρουργείο καταρράκτη. Χαρακτηρίζεται κλινικά από την ύπαρξη ακτινοειδώς διατεταγμένων κυστικών χώρων που περιέχουν διαφανές υγρό στην περιοχή της ωχράς. Ιστοπαθολογικά διαπιστώνεται ότι οι κυστεοειδείς χώροι αντιστοιχούν σε περιοχές όπου τα κύτταρα του αμφιβληστροειδή έχουν παρεκτοπιστεί. Α.1.2. Παθογένεση Ο ακριβής παθογενετικός μηχανισμός του κυστεοειδούς οιδήματος ωχράς (ΚΟΩ) δεν έχει διευκρινιστεί ακόμη. Το ΚΟΩ δημιουργείται όταν αυξημένη ποσότητα υγρού συσσωρεύεται στην περιοχή της ωχράς. Αυτή η συσσώρευση πιστεύεται ότι οφείλεται σε διαταραχή του αιματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού και πραγματοποιείται τόσο ενδοκυττάρια όσο και εξωκυττάρια 1. Η εξωκυττάρια συνάθροιση υγρού διαταρράσει την κυτταρική λειτουργία και την αρχιτεκτονική δομή του αμφ/δούς. Επιπλέον, λόγω του σημαντικού ρόλου των κυττάρων του Muller στη διατήρηση της ωχράς σε κατάσταση αφυδάτωσης, διαμέσου της λειτουργίας τους ως μεταβολικών αντλιών, η ενδοκυττάρια συνάθροιση υγρού μέσα σε αυτά προκαλεί περαιτέρω μείωση της λειτουργίας του αμφιβληστροειδούς της ωχράς. Η έλξη του υαλοειδούς συμμετέχει επίσης στην παθογένεση του ΚΟΩ, όπως κατέδειξαν οι μελέτες του Hirokawa και των συνεργατών του 2. Αυτοί διαπίστωσαν ότι οι ραγοειτιδικοί οφθαλμοί με πλήρη οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς παρουσίαζαν σε πολύ μικρότερο ποσοστό διαταραχές της ωχράς σε σύγκριση με αυτούς

12 22 που δεν είχαν οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς. Αντίστοιχα οι Hikichi and Trempe ανέφεραν ότι σε 116 οφθαλμούς με ραγοειδίτιδα η παρουσία προσκολλημένου υαλοειδούς διαπιστώθηκε στο 78% των οφθαλμών με ΚΟΩ έναντι 22% των οφθαλμών χωρίς ΚΟΩ 3. Ένας σημαντικός αριθμός διαφορετικών κυτοκινών των Τ- κυττάρων έχουν ανιχνευθεί τόσο σε ενδοφθάλμια υγρά των ραγοειτιδικών οφθαλμών όσο και σε δείγματα βιοψίας των προσβεβλημένων οφθαλμικών ιστών. Πιστεύεται λοιπόν ότι κυτοκίνες όπως η ιντερλευκίνη-c, η ιντερφερόνη-2, η ιντερφερόνη-10 και ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων (TNF) είναι σημαντικοί παράγοντες στη γένεση της ενδοφθάλμιας φλεγμονής 4. Έτσι, αν και τα ερεθίσματα που προκαλούν τις περισσότερες μορφές ραγοειδίτιδας στο άνθρωπο δεν είναι γνωστά, η έναρξη της διαδικασίας της φλεγμονής σε πειραματικά μοντέλα συνδέεται με την απελευθέρωση σημαντικού αριθμού Τ- λεμφοκυττάρων, ιδιαίτερα του CD4 τύπου 5. Μάλιστα ευαίσθητες μέθοδοι ποσοτικής μέτρησης κατέδειξαν σε πειραματικά μοντέλα ότι η διάσπαση του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού συμβαίνει την ίδια στιγμή που τα Τ-κύτταρα εισέρχονται στον οφθαλμό, οδηγώντας στην υπόθεση ότι τα Τ- κύτταρα είναι υπεύθυνα γι αυτή τη διάσπαση 6. Επίσης, διαπιστώθηκε ότι η διάσπαση του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού συμβαίνει σε διαφορετικό βαθμό και με κατά τόπους προσβολή κατά μήκος του τοιχώματος του αγγείου 7. Ως αποτέλεσμα η σημαντική προσβολή του τοιχώματος σε μια περιοχή μπορεί να επιτρέπει τη δίοδο μεγαλομοριακών πρωτεϊνών προς τον αμφιβληστροειδή, ενώ σε μια γειτονική περιοχή με μικρότερη προσβολή να διευκολύνεται η απελευθέρωση μόνο πρωτεϊνών χαμηλού μοριακού βάρους. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο πραγματοποιείται η δίοδος υγρού και μορίων δεν είναι γνωστός, είναι πιθανότερο όμως ότι συμβαίνει διαμέσου των κυττάρων παρά μέσα από τις στερεές συνδέσεις του φραγμού. Καθώς η φλεγμονώδης διαδικασία υποχωρεί, η παραγωγή κυτοκινών από τα Τ- κύτταρα ελαττώνεται, η διαταραχή του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού διακόπτεται και η παθολογική είσοδος υγρού στον αμφιβληστροειδή σταματά. Όταν η λειτουργία του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού αποκατασταθεί και το εναπομείναν ενδοαμφιβληστροειδικό υγρό απορροφηθεί μπορεί να ανακτηθεί ικανοποιητική όραση. Εάν όμως το κυστεοειδές οίδημα ήταν χρόνιο (διάρκεια μεγαλύτερη από 6 με 9 μήνες) ή πολύ σοβαρό, μπορεί να έχει προκληθεί μόνιμη βλάβη των αμφιβληστροειδικών κυττάρων στην περιοχή της ωχράς με ατροφία και ίνωση του αμφιβληστροειδούς, έτσι ώστε η υποχώρηση του οιδήματος να μην έχει ως αποτέλεσμα την ανάκτηση φυσιολογικής οράσεως 8. Α Παθογένεση μετεγχειρητικού κυστεοειδούς οιδήματος ωχράς Το κυστεοειδές οίδημα ωχράς μετά από επέμβαση καταρράκτη αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τον Irvine το 1953 και γι αυτό είναι γνωστό ως σύνδρομο Irvine-Gass. Περίπου το 20% των ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση αφαίρεσης καταρράκτη (είτε με φακοθρυψία είτε με εξωπεριφακική αφαίρεση) χωρίς επιπλοκές αναπτύσσουν ΚΟΩ το οποίο διαπιστώνεται αγγειογραφικά 9,10 ή σε ποσοστό 4-11% των ασθενών με τη βοήθεια OCT 11,12. Από αυτούς τους οφθαλμούς όμως μόνο το % εμφανίζει κλινικά σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας 13,14. Εάν όμως η επέμβαση καταρράκτη επιπλακεί με ρήξη οπ. περιφακίου, απώλεια υαλοειδούς, σοβαρό τραυματισμό της ίριδας ή έλξη υαλοειδούς στο χειρουργικό τραύμα η συχνότητα εμφάνισης του κλινικά σημαντικού ΚΟΩ αυξάνεται σημαντικά (έως και 20%) και είναι ανεξάρτητη αυτή η αύξηση από την παρουσία ή όχι ενδοφακού προσθίου θαλάμου 15,16. Το κλινικά σημαντικό ΚΟΩ συνήθως αναπτύσσεται 3-12 εβδομάδες μετεγχειρητικά αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί η εμφάνιση του να καθυστερήσει για μήνες ή και χρόνια. Αυτόματη υποχώρησή του με επακόλουθη βελτίωση της οράσεως συμβαίνει μέσα σε 3-12 μήνες στο 80% των ασθενών 17. Η επέμβαση καταρράκτη σε διαβητικούς ασθενείς μπορεί να προκαλέσει δραματική επιδείνωση προϋπάρχοντος οιδήματος ωχράς διαβητικού τύπου οδηγώντας σε πτωχή πρόγνωση από πλευράς οπτικής οξύτητας. Η επιδείνωση αυτή μπορεί να προληφθεί με κατάλληλη αντιμετώπιση σοβαρών μορφών διαβητικής 23

13 24 αμφιβληστροειδοπάθειας είτε με laser φωτοπηξία προεγχειρητικά (εάν υπάρχει ικανοποιητική ορατότητα του βυθού) ή μετεγχειρητικά 18,19 είτε με τη χρήση ενδοϋαλοειδικών ενέσεων anti-vegf παραγόντων ή τριαμκινολόνης 20,21. Ο Dowler και οι συνεργάτες του έδειξαν σε μια κλινική και αγγειογραφική μελέτη ότι στο 70% των οφθαλμών που εμφάνισαν κλινικά σημαντικό κυστεοειδές οίδημα εντός έξι μηνών από την επέμβαση καταρράκτη, υπήρξε αυτόματη ύφεση του οιδήματος. Αντίθετα το οίδημα παρέμεινε σε όλους τους οφθαλμούς στους οποίους υπήρχε προεγχειρητικά. Μελέτες οι οποίες συνέκριναν την φακοθρυψία με την εξωπεριφακική αφαίρεση καταρράκτη στους διαβητικούς ασθενείς δεν είχαν διαφορά ως προς την επίπτωση εμφάνισης οιδήματος. Η έγκαιρη αντιμετώπιση όπου χρειαζόταν ήταν πιο σημαντική από την επιλογή χειρουργικής τεχνικής 22,23. Στους ασθενείς με ραγοειδίτιδα οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εξωπεριφακική αφαίρεση καταρράκτη ο Foster και οι συνεργάτες του ανέφεραν επίπτωση εμφάνισης μετεγχειρητικού οιδήματος 46%, το οποίο όμως σε όλες τις περιπτώσεις βελτιώθηκε ή υποχώρησε με θεραπεία με κορτικοστεροειδή 24. Ο Okhravi και άλλοι εισηγήθηκαν επίσης ότι η πιθανότητα εμφάνισης οιδήματος είναι μεγαλύτερη σε ραγοειτιδικούς ασθενείς με προεγχειρητική πρόσθια ραγοειδίτιδα και σοβαρή μετεγχειρητική ραγοειδίτιδα 25. Σε ανάλογα συμπεράσματα κατέληξαν και πιο σύγχρονες μελέτες 11,26. Ο ρόλος της υαλοειδικής έλξης στην παθογένεια του ΚΟΩ (ιδιαίτερα του αφακικού ΚΟΩ) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Irvine 27 και επιβεβαιώθηκε από τους Tolentino και Schepes 28. Ο Reese και οι συνεργάτες του επέκτειναν τον ρόλο του υαλοειδούς υποθέτοντας ότι, μετά από επέμβαση καταρράκτη, η υαλοειδική έλξη συμβαίνει είτε λόγω απώλειας υαλοειδούς είτε λόγω όψιμης διάσπασης της πρόσθιας υαλοειδικής επιφάνειας 29. Ανάλογες υποθέσεις διατυπώθηκαν και από άλλους συγγραφείς 30,31. Η υπόθεση ότι η υαλοειδοωχρική έλξη προκαλεί ΚΟΩ επιβεβαιώθηκε ιστοπαθολογικά από τον Wolter 32. Τέλος, η παγίδευση υαλοειδούς στην χειρουργική τομή συσχετίζεται όχι μόνο με αυξημένη επίπτωση ΚΟΩ αλλά και με χειρότερη λειτουργική πρόγνωση 33. Α.1.3. Διαγνωστικές Μέθοδοι Η βιομικροσκόπηση στη σχισμοειδή λυχνία με τη βοήθεια ειδικών φακών οφθαλμοσκόπησης (επαφής ή μη επαφής) επιτρέπει την ανίχνευση εντοπισμένης ή εκτεταμένης πάχυνσης του αμφιβληστροειδούς στον οπίσθιο πόλο. Η χρήση σχισμοειδούς δέσμης μικρού εύρους επιτρέπει την ανίχνευση των κυστοειδών χώρων του οιδήματος. Οι διαγνωστικές δοκιμασίες μπορούν να ομαδοποιηθούν σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με το εάν αναλύουν τους υποκείμενους παθογενετικούς μηχανισμούς, τις συνέπειες του οιδήματος ωχράς στη δομή του αμφιβληστροειδούς ή τέλος την επίδραση του στην οπτική λειτουργία Α Δοκιμασίες οι οποίες ανιχνεύουν διαταραχές του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού Το οίδημα ωχράς μπορεί να οφείλεται σε διαταραχή του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού είτε στο επίπεδο του μελαγχρόοου επιθηλίου είτε στο επίπεδο των ενδοθηλιακών κυττάρων των τριχοειδών. Η αγγειογραφία με φλουοροσκεϊνη αποτελεί την πλέον χρήσιμη κλινικά μέθοδο για την ανίχνευση διαταραχών του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού και τον προσδιορισμό της ύπαρξης και της έκτασης του οιδήματος ωχράς. Επιτρέπει τη μελέτη της αμφιβληστροειδικής και χοριοειδικής κυκλοφορίας σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις 34. Η ποσότητα διαρροής φλουοροσκεΐνης εξαρτάται άμεσα από τον βαθμό δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου των αμφιβληστροειδικών αγγείων. Ενώ από τη μια υπάρχει σημαντική συσχέτιση της οπτικής οξύτητας και της έκτασης που καλύπτεται από τις κυστικές αλλαγές, από την άλλη δεν υπάρχει καμία συσχέτιση της οπτικής οξύτητας και της απόστασης των κύστεων από την ανάγγειο ζώνη 35. Επιπρόσθετα, η διενέργεια φλουοροαγγειογραφίας επιτρέπει τον ακριβή σχεδιασμό θεραπευτικής αντιμετώπισης του οιδήματος 36. Α Δοκιμασίες οι οποίες ανιχνεύουν το πάχος του αμφιβληστροειδούς Η εκτίμηση του πάχους του αμφιβληστροειδούς είναι ιδιαίτερα 25

14 26 χρήσιμη τόσο στη θεραπεία όσο και στην παρακολούθηση του οιδήματος της ωχράς. Επειδή τόσο η βιομικροσκόπηση στη σχισμοειδή λυχνία όσο και οι στερεοσκοπικές φωτογραφίες βυθού είναι σε μεγάλο βαθμό υποκειμενικές μέθοδοι εξέτασης δημιουργήθηκαν νέες απεικονιστικές μέθοδοι για την αντικειμενική μέτρηση του αμφ/κού πάχους. Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η τομογραφία οπτικής συνοχής (OCT). Πρόκειται για μια μη επεμβατική μέθοδο κατά την οποία λαμβάνονται υψηλής ευκρίνειας εικόνες του αμφιβληστροειδούς σε διατομή και οι οποίες επιτρέπουν τον προσδιορισμό του αμφ/κού πάχους 37. Λεπτομέρειες των δομών του αμφιβληστροειδούς προσδιορίζονται μετρώντας τον χρόνο ανάκλασης του φωτός από διαφορετικές δομές και σε διάφορες αποστάσεις, σε αναλογία με την Α-Υπερηχογραφία. Καθώς η τομογραφία οπτικής συνοχής λειτουργεί με μήκος κύματος κοντά στο υπέρυθρο φάσμα (περίπου 840 nm),η εξέταση προκαλεί ελάχιστη δυσφορία στον ασθενή 38. Η τομογραφία οπτικής συνοχής έχει ένδειξη τόσο στην πρώιμη ανίχνευση όσο και στην παρακολούθηση των ασθενών με οίδημα ωχράς 39. Οι μετρήσεις εμφανίζουν υψηλή επαναληψιμότητα και η OCT είναι εξίσου αποτελεσματική με την φλουοροαγγειογραφία στην ανίχνευση του οιδήματος αλλά ανώτερη στην κατάδειξη της αξονικής κατανομής του υγρού 39,40. Α Δοκιμασίες οι οποίες εκτιμούν την λειτουργία του αμφιβληστροειδούς Το οίδημα της ωχράς μπορεί να επηρεάσει τόσο την οπτική οξύτητα όσο και την ευαισθησία αντίθεσης. Γι αυτό και οι δοκιμασίες οι οποίες εκτιμούν τη λειτουργία της ωχράς μπορούν να χρησιμοποιηθούν έμμεσα για την ανίχνευση των αποτελεσμάτων του οιδήματος και την παρακολούθηση της θεραπείας. Η ευαισθησία αντίθεσης έχει τεκμηριωθεί ότι επηρεάζεται στο ΚΟΩ καθώς και σε πλείστες άλλες εντοπισμένες και γενικευμένες διαταραχές του αμφιβληστροειδούς 41. Ο Ibanez και οι συνεργάτες του ανέφεραν μια στατιστικά σημαντική μείωση της ευαισθησίας αντίθεσης σε ασθενείς οι οποίοι ανέπτυξαν παροδικό ή εμμένον ψευδοφακικό ΚΟΩ σε αντίθεση με την ομάδα ασθενών χωρίς ΚΟΩ. Η μείωση αφορούσε όλες τις χωρικές (spatial) συχνότητες στους δύο μήνες μετεγχειρητικά και μόνο τις υψηλότερες συχνότητες στους 8,5 μήνες. Πιθανόν αυτή είναι η αιτία για τις εμμένουσες δυσκολίες που βιώνουν οι ασθενείς παρά την καλή οπτική οξύτητα κατά Snellen 42. Για την παρακολούθηση της θεραπείας του οιδήματος μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα (ΗΑΓ). Το ΗΑΓ εστιακού τύπου αποτελείται από τις απαντήσεις των κωνίων της ωχράς σε μια σύντομη λάμψη εστιασμένη στην περιοχή της ωχράς 43,44. Το εστιακό ΗΑΓ παρέχει αντικειμενική πληροφόρηση για την ύπαρξη ή όχι οργανικής βλάβης της ωχράς. Επιπλέον, το πολυεστιακό ΗΑΓ μας επιτρέπει να πραγματοποιήσουμε την χαρτογράφηση της λειτουργικότητας του αμφ/δούς 45. Αυτό είναι δυνατόν διότι στο πολυεστιακό ΗΑΓ παράγονται ταυτόχρονα 61 ή 102 εστιακά σήματα ΗΑΓ σε ένα κεντρικό πεδίο με διάμετρο 60 ο γύρω από την ωχρά σε σύντομο χρονικό διάστημα 4 έως 8 λεπτών. Έτσι, η ελάττωση της λειτουργίας του αμφ/δούς λόγω των κατά τόπους διαταραχών στις εξωτερικές στιβάδες του αμφιβληστροειδούς μπορεί να περιγραφεί με λεπτομέρεια με αυτή την τεχνική. Α.1.4. Θεραπεία Α Φαρμακευτική Α Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Στο αφακικό και στο ψευδοφακικό ΚΟΩ η ύπαρξη ενδοφθάλμιας φλεγμονής με σύνθεση προσταγλανδινών έχει ως αποτέλεσμα τη διάσπαση των σφιχτών δεσμών των περιωχρικών τριχοειδών. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs) είναι πολύ αποτελεσματικά διότι αναστέλλουν το ένζυμο κυκλοοξυγεναση το οποίο απαιτείται για τη δημιουργία προσταγλανδινών διαμέσου της αποδόμησης του αραχιδονικού οξέος. Υπάρχουν ενδείξεις ότι μερικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη δρουν και σε άλλους μεσολαβητές της φλεγμονής. Για παράδειγμα η δικλοφενάκη σε υψηλές 27

15 28 συγκεντρώσεις αναστέλλει τον σχηματισμό παραγώγων της λιποοξυγενάσης (λευκοτριένες κ.α.), όπως καταδεικνύουν στοιχεία από πειραματικές μελέτες. Απαιτείται όμως περαιτέρω εκτίμηση της κλινικής σημασίας των ανωτέρω ευρημάτων 46. Τοπικά NSAIDs, τα οποία περιλαμβάνουν την κετορολάκη 0.5%, ινδομεθακίνη 1%, δικλοφενάκη 1% και νεπαφενάκη 0.1 %, έχουν χρησιμοποιηθεί είτε για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού οιδήματος ωχράς 47,48,49 ή προφυλακτικά για την πρόληψη του αγγειογραφικού οιδήματος 10. Αν και υπάρχουν πολλές μελέτες οι οποίες έχουν ασχοληθεί με την τοπική χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για προφύλαξη ή για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού ΚΟΩ, οι περισσότερες δεν είναι τυχαιοποιημένες ή δεν έχουν επαρκή ομάδα ελέγχου. Α Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης Η φαρμακευτική αντιμετώπιση του ΚΟΩ με αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης εφαρμόζεται για περισσότερο από μία δεκαετία 50,51. Οι αναστολείς καρβονικής ανυδράσης μπορούν να μεταβάλλουν την πολικότητα των αντλιών μεταφοράς ιόντων του μελαγχρόου επιθηλίου μέσω αναστολής της καρβονικής ανυδράσης και της γλουταμυλικής τρανσφεράσης. Προκαλείται έτσι αυξημένη μεταφορά υγρού από τον υπαμφιβληστροειδικό χώρο προς τον χοριοειδή διαμέσου του μελαγχρόου επιθηλίου, με αποτέλεσμα τη μείωση του οιδήματος. Επίσης, οι αναστολείς καρβονικής ανυδράσης επιδρούν στη λειτουργία τόσο των κυττάρων του μελαγχρόου επιθηλίου όσο και του αμφ/δούς διαμέσου οξέωσης του υπαμφιβληστροειδικού χώρου, μείωσης του δυναμικού ηρεμίας καθώς και αύξησης της συγκολλητικότητας του αμφιβληστροειδούς 52. Παρόλα αυτά, η χρήση των αναστολέων καρβονικής ανυδράσης περιορίζεται από την ύπαρξη σημαντικών ανεπιθύμητων παρενεργειών. Η ακεταζολαμίδη αποδεικνύεται ιδιαίτερα αποτελεσματική στη θεραπεία του οιδήματος που οφείλεται σε μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια (με βελτίωση της οπτικής οξύτητας σε ποσοστό έως και πάνω από 80%). Το προτεινόμενο πρωτόκολλο θεραπείας αρχίζει με δόση 500 mg/μέρα, η οποία πρέπει να συνεχισθεί για τουλάχιστον ένα μήνα, ώστε να υπάρξει αποτέλεσμα. Οι ασθενείς μπορούν να μειώσουν τη δόση σταδιακά ανάλογα με την ανταπόκριση. Α Στεροειδή Τα στεροειδή προκαλούν επίσης αναστολή των προσταγλανδινών αναστέλλοντας το ένζυμο φωσφολιπάση Α2, το οποίο καταλύει την μετατροπή των λιπιδίων των μεμβρανών σε αραχιδονικό οξύ. Με αυτόν τον τρόπο αναστέλλουν το σχηματισμό τόσο των προσταγλανδινών όσο και των λευκοτριενών 53. Επίσης, οι τοπικές αγγειοσυσπαστικές τους ιδιότητες μειώνουν το ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο οίδημα, καταστέλλουν τη δραστηριότητα των μακροφάγων και ελαττώνουν την παραγωγή λεμφοκινών. Τα κορτικοστεροειδή μπορούν να χορηγηθούν τοπικά με περιοφθαλμική ή ενδοϋαλοειδική ένεση, από του στόματος και παρεντερικά. Τα τοπικά στεροειδή διαπερνούν το κερατοειδικό επιθήλιο και εισέρχονται στον πρόσθιο θάλαμο. Έτσι, λόγω των αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων τους μπορούν να φανούν χρήσιμα στην αντιμετώπιση του ΚΟΩ που οφείλεται σε χρόνια ιρίτιδα ή ιριδοκυκλίτιδα. Αν και η συνηθέστερη οδός χορήγησης των συστηματικών στεροειδών είναι από του στόματος, υπάρχουν αρκετές μελέτες οι οποίες αναφέρουν τη χρήση υψηλών δόσεων ενδοφλέβιας μεθυλπρεδνιζολόνης για την αντιμετώπιση σοβαρής οφθαλμικής φλεγμονής 54 και για την αντιμετώπιση του εμμένοντος ψευδοφακικού ΚΟΩ με ικανοποιητικά αποτελέσματα 53. Η ενδοϋαλοειδική χορήγηση τριαμκινολόνης χρησιμοποιείται ευρέως θεραπευτικά. Συνεπεία αυτού ένας μεγάλος αριθμός ενδοϋαλοεικών εμφυτευμάτων με βάση κορτικοστεροειδές (Ozurdex, Retisert κ.α.) έχουν δημιουργηθεί με στόχο την παρατεταμένη απελευθέρωση του φαρμάκου. Με αυτό τον τρόπο αποφεύγονται οι επαναλαμβανόμενες ενδοϋαλοειδικές ή περιοφθαλμικές ενέσεις καθώς και η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών ή άλλων ανοσοκατασταλτικών παραγόντων με όλες τις συνοδές ισχυρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Έχει αποδειχθεί ότι τα εμφυτεύματα αυτά 29

16 30 είναι μη τοξικά και επιτυγχάνουν σταθερές ενδοφθάλμιες συγκεντρώσεις φαρμάκου για μια παρατεταμένη περίοδο τόσο σε ανθρώπους όσο και σε πειραματικά μοντέλα 55,56 και είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού κυστεοειδούς οιδήματος καθώς και αυτού που οφείλεται σε ραγοειδίτιδα ή σε φλεβική απόφραξη 57,58,59. Η τριαμκινολόνη έχει αποδειχθεί σε έρευνες ότι είναι αποτελεσματική στη θεραπεία του οιδήματος ωχράς 60,61. Αυτό επιτυγχάνεται με την καταστολή της φλεγμονής, τη μείωση της εξαγγείωσης υγρού από τα διαρρέοντα αιμοφόρα αγγεία, την αναστολή της παραγωγής ινοαγγειακού ιστού και την ελάττωση της παραγωγής VEGF. Η τριαμκινολόνη μπορεί να χορηγηθεί με πολλούς τρόπους: με ένεση ενδοϋαλοειδικού σκευάσματος, με ένεση ενδοϋαλοειδικού εμφυτεύματος βραδείας απελευθέρωσης, περιοφθαλμική ένεση και τέλος με οπίσθια υπό τη τενώνειο κάψα ένεση. Μετά την ένεση του στεροειδούς η δράση του φθάνει το μέγιστο σε μία εβδομάδα και παραμένει ενεργή για 3 έως 6 μήνες. Η ενδοϋαλοειδική έγχυση τριαμκινολόνης συσχετίζεται με σημαντικές παρενέργειες, οι οποίες περιλαμβάνουν αύξηση της ενδοφθάλμιας πιέσεως έως και στο 50% των οφθαλμών και πρόκληση καταρράκτη, καθώς επίσης και επιπλοκές σχετιζόμενες με την ένεση, όπως ενδοφθαλμίτιδα και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς Η αποτελεσματικότητα της ενδοϋαλοειδικής έγχυσης τριαμκινολόνης εκτιμήθηκε με τη βοήθεια πολυεστιακού ΗΑΓ και OCT από την Κουτσανδρέα και τους συνεργάτες της 64 και τα αποτελέσματα κατέδειξαν σημαντική μείωση του κεντρικού πάχους του αμφ/δούς καθώς και αύξηση της ηλεκτρικής δραστηριότητας της ωχρικής και περιωχρικής περιοχής 6 μήνες μετά τη θεραπεία. Οι περιοφθαλμικές ενέσεις μειώνουν το ρίσκο των ανωτέρω σοβαρών επιπλοκών όπως η ενδοφθαλμίτιδα, αλλά η διάρκεια της δράσης τους είναι βραχύτερη και η αποτελεσματικότητά τους στο οίδημα ωχράς δεν είναι ξεκαθαρισμένη. A Anti-VEGF Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) είναι σημαντικός ρυθμιστικός παράγοντας της αγγειογένεσης και αποτε- λεί στόχο της θεραπείας σε πολλές νεοαγγειακές παθήσεις. Έχει βρεθεί όμως ότι εμπλέκεται στο μηχανισμό εμφάνισης φλεγμονής και στην αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών που προκαλούν την εμφάνιση ΚΟΩ. Το Bevacizumab (Avastin) είναι ένα πλήρους μήκους μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο αναστέλλει τον VEGF-A. Ο Arevalo και οι συνεργάτες του μελέτησαν μια σειρά από 28 οφθαλμούς με χρόνιο ψευδοφακικό ΚΟΩ το οποίο αντιμετωπίστηκε με ενδοϋαλοειδική έγχυση bevacizumab ως μονοθεραπεία. Η μέση οπτική οξύτητα βελτιώθηκε από 20/160 σε 20/63 (P<0.0001) και το μέσο πάχος ωχράς εμφάνισε στατιστικώς σημαντική μείωση (P<0.0001),αλλά οκτώ ασθενείς χρειάστηκαν και δεύτερη και τέσσερις ασθενείς και τρίτη ένεση. Μια άλλη σειρά 36 ασθενών με χρόνιο ψευδοφακικό ΚΟΩ ανθεκτικό σε προηγηθείσα θεραπεία με τοπική, περιοφθαλμική, συστηματική και ενδοϋαλοειδική αγωγή παρουσίασε βελτίωση της οπτικής οξύτητας (P<0.0001) και πάχους ωχράς (P<0.0001) στους 12 μήνες με μέσο όρο 2,7 ενέσεις bevacizumab 65. Μία άλλη μελέτη από τον Barone και τους συνεργάτες του το 2009 έδειξε σημαντική λειτουργική και ανατομική βελτίωση σε μια σειρά 10 οφθαλμών με ανθεκτικό ψευδοφακικό ΚΟΩ 66. Οι ανωτέρω μελέτες, αν και πολλά υποσχόμενες, πρέπει να σημειωθεί ότι είναι μη ελεγχόμενες. Α Χειρουργική Α Υαλοειδεκτομή Η Vitrectomy-Aphakic-Cystoid Macular Edema Study, μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη ασθενών με χρόνιο αφακικό ΚΟΩ, έδειξε σημαντική βελτίωση της όρασης μετά από υαλοειδεκτομή 67. Η υαλοειδεκτομή δεν είναι χωρίς επιπλοκές. Αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, υποτροπιάζουσα ενδοϋαλοειδική αιμορραγία και αύξηση της ενδοφθαλμίου πιέσεως που οδηγεί σε γλαύκωμα είναι μερικές από τις πιθανές επιπλοκές. Σε οφθαλμούς με απώλεια υαλοειδούς κατά το χειρουργείο καταρράκτη και επακόλουθη δημιουργία υαλοειδικών ταινιών προσκολλημένων στις 31

17 32 33 δομές του προσθίου ημιμορίου, η λύση των υαλοειδικών ταινιών με τη βοήθεια Nd: YAG laser μπορεί να μειώσει την υαλοειδοωχρική έλξη και να οδηγήσει σε υποχώρηση του ΚΟΩ 68. Α.2. ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΟΠΤΙΚΗΣ ΣΥΝΟΧΗΣ Α.2.1. Αρχές λειτουργίας τομογραφίας οπτικής συνοχής Η τομογραφία οπτικής συνοχής (OCT) πρωτοπαρουσιάστηκε το 1991 και αποτελεί μία μη επεμβατική τεχνική απεικόνισης των οφθαλμικών ιστών, η οποία μας παρέχει in vivo εικόνες διατομής δομών του οφθαλμού σε υψηλή ανάλυση. Στην οφθαλμολογία, η ποιοτική απεικόνιση της μορφολογίας του αμφιβληστροειδούς με το OCT χρησιμοποιείται στην ανίχνευση και παρακολούθηση παθήσεων, όπως οι οπές ωχράς και η ηλικιακή εκφύλιση ωχράς. Επίσης, η χρήση της στην ποσοτική εκτίμηση είναι ιδιαίτερα σημαντική στο γλαύκωμα και τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια επιτρέποντας την αντικειμενική παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και την ανταπόκρισή της στην θεραπεία. Ο τρόπος λειτουργίας της είναι ανάλογος με αυτόν του οφθαλμικού υπερήχου - μόνο που αντί για ακουστικά κύματα μετράει φωτεινή ακτινοβολία. Η φωτεινή ακτινοβολία από μια φωτεινή πηγή ευρέως φάσματος διαχωρίζεται σε μια ακτίνα αναφοράς, η οποία ακολουθεί μια διαδρομή καθυστέρησης γνωστής απόστασης, και μια ακτίνα δειγματισμού, η οποία κατευθύνεται στον αμφιβληστροειδή του υπό εξέταση ασθενούς. Η φωτεινή ακτινοβολία, η οποία ανακλάται από τις δομές του αμφιβληστροειδούς, συμβάλλει με την ακτίνα αναφοράς και η συμβολή αυτή ανιχνεύεται ως διαφορά φάσης, ώστε να δημιουργηθεί μια καταγραφή των ανακλάσεων του φωτός σε σχέση με το βάθος. Το 2002 διατέθηκε για πρώτη φορά το Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA) το οποίο χρησιμοποιεί ανίχνευση χρονικού πεδίου (time domain). Σε αυτήν η θέση του κατόπτρου αναφοράς και η απόσταση της διαδρομής καθυστέρησης μεταβάλλονται μηχανικά, ώστε να ληφθούν αξονικές τομές (A-scans) των ανακλάσεων του φωτός σε σχέση με το βάθος. Οι ρυθμοί απεικόνισης είναι της τάξης των 400 A-scans ανά δευτερόλεπτο και η ανάλυση της αξονικής απεικόνισης της τάξεως των 8-10 μm.

18 34 Από το 2004 είναι διαθέσιμα τα υψηλής ανάλυσης OCT φασματικού πεδίου (spectral domain OCT SD OCT). Η τεχνολογία τους βασίζεται στη χρήση παρεμβολομετρίας χαμηλής συνάφειας (low coherence interferometry) για την ανίχνευση των ανακλάσεων του φωτός. Πραγματοποιείται με τη βοήθεια ενός φασματόμετρου υψηλής ταχύτητας και βασίζεται στην μαθηματική υπόθεση μετασχηματισμών του Fourier. Η υπόθεση αυτή διατυπώθηκε από το Γάλλο μαθηματικό Joseph Fourier και περιγράφει την σύνθεση μιας περιοδικής καμπύλης από το άθροισμα μεμονωμένων καμπύλων ταλαντώσεως. Η εφαρμογή αυτού του μαθηματικού τύπου επιτρέπει τη μέτρηση όλων των ανακλάσεων της φωτεινής ακτινοβολίας ταυτόχρονα, αυξάνοντας έτσι σημαντικά τον αριθμό των προσλαμβανόμενων πληροφοριών σε κάθε εξέταση. Ως αποτέλεσμα έχουμε εντυπωσιακή μείωση των διαταραχών (artifacts) λόγω κίνησης και αύξηση του λόγου σήματος προς θόρυβο (SNR) συγκριτικά με τα OCT χρονικού πεδίου, απαιτείται λιγότερη παρεμβολή δεδομένων (data interpolation) μεταξύ των τομών και καθίσταται εφικτή η ογκομετρική ανάλυση και η τρισδιάστατη απεικόνιση του αμφ/δούς. Ο αυξημένος όγκος πληροφοριών επιτρέπει την καταγραφή συγκεκριμένων ανατομικών δομών ( image registration) επιτυγχάνοντας έτσι βελτιωμένη επαναληψιμότητα από εξέταση σε εξέταση. Οι ρυθμοί απεικόνισης είναι μεγαλύτεροι των A-scans ανά δευτερόλεπτο και η ανάλυση αξονικής απεικόνισης της τάξεως των 5-7 μm. Α.2.2. Τομογραφία οπτικής συνοχής και χειρουργική καταρράκτη Το κυστεοειδές οίδημα της ωχράς (ΚΟΩ) παραμένει μια συχνή αιτία απώλειας οράσεως μετά από χειρουργείο καταρράκτη. Η κλασσική μέθοδος εξακρίβωσης της ύπαρξής της ήταν η αγγειογραφία με φλουοροσκεϊνη. Σε αυτήν στις πρώιμες φάσεις διαπιστώνεται η ύπαρξη τελαγγειεκτασιών αμφιβληστροειδούς και στις όψιμες η λίμναση χρωστικής «δίκην ανθοπετάλων» πέριξ του κεντρικού βοθρίου. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί λίμναση χρωστικής σε κεντρική ωχρική κύστη, σε κυστεοειδούς σχηματισμούς μακριά από την ωχρά καθώς και χρώση του οπτικού νεύρου. Η οπτική τομογραφία είναι μια καινούρια μη επεμβατική μέθοδος η οποία μετράει απευθείας το πάχος της ωχράς και γι αυτό χρησιμοποιείται με αυξανόμενη συχνότητα για την εκτίμηση της ύπαρξης ΚΟΩ μετά από χειρουργείο καταρράκτη. Παρόλα αυτά μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια φλουοροαγγειογραφίας για λόγους διαφορικής διάγνωσης (διαβητικό οίδημα ωχράς, απόφραξη φλέβας κ.α.). Α Συχνότητα εμφάνισης του μετεγχειρητικού ΚΟΩ στο OCT Το μετεγχειρητικό ΚΟΩ ταξινομείται στη βιβλιογραφία είτε ως αγγειογραφικό είτε ως κλινικό. Η συχνότητα εμφάνισης του αγγειογραφικού ΚΟΩ (αυτού που παρατηρείται στην αγγειογραφία με φλουροσκεϊνη) ποικίλλει στη βιβλιογραφία, αλλά πρόσφατες μελέτες από τον Ursell και τους συνεργάτες του και τον Mentes και τους συνεργάτες του αναφέρουν ποσοστά 19% και 9,1% αντίστοιχα, μετά από διενέργεια φακοθρυψίας χωρίς επιπλοκές σε υγιείς ασθενείς 69,70. Ο ορισμός του κλινικού ΚΟΩ επίσης ποικίλλει, αλλά γενικά περιλαμβάνει διαπίστωση κυστικών αλλοιώσεων της ωχράς κατά τη βιομικροσκόπηση με σχισμοειδή λυχνία ή ενδείξεις περιωχρικής λίμνασης φλουοροσκεϊνης κατά την φλουοροαγγειογραφία σε συνδυασμό με κάποιου βαθμού μείωση της οπτικής οξύτητας. Η συχνότητα εμφάνισης του κλινικού ΚΟΩ είναι σημαντικά μικρότερη από αυτή του αγγειογραφικού ΚΟΩ και ποικίλλει από 0% έως 4%. Γι αυτό η πλειονότητα των οφθαλμών με αγγειογραφικό ΚΟΩ έχουν ελάχιστη ή και καθόλου μείωση στην οπτική οξύτητα. Μέχρι σήμερα μικρός σχετικά αριθμός προοπτικών μελετών έχει ασχοληθεί με την εκτίμηση της συχνότητας εμφάνισης του ΚΟΩ με τη χρήση OCT και την συσχέτισή της με την οπτική οξύτητα. Μια προοπτική μελέτη από τον Perente και τους συνεργάτες του, η οποία περιελάμβανε 110 οφθαλμούς 102 ασθενών χωρίς συστηματική νόσο, έδειξε ποσοστό εμφάνισης ΚΟΩ στο OCT 10.9% στις 4 εβδομάδες μετά από χειρουργείο καταρράκτη. Σε όλους του οφθαλμούς διενεργήθηκε προεγχειρητικά εξέταση με OCT η οποία έδειξε μέσο πάχος κεντρικού πεδίου (mean central subfield thickness CST, σε κεντρική διάμετρο 1mm) ±25.9mm 35

19 36 και επανεκτιμήθηκαν σε τακτά χρονικά διαστήματα μετεγχειρητικά. Οι συγγραφείς όρισαν ως ΚΟΩ την αύξηση 2 SDs πάνω από το προεγχειρητικό μέσο CST (255μm). Με τη χρήση αυτού του ορισμού διαπίστωσαν συχνότητα ΚΟΩ 3.6% στις 180 μέρες 71. Παρόλα αυτά, εάν είχαν ορίσει το ΚΟΩ με διαφορετικό τρόπο ( για παράδειγμα αύξηση 3 SDs πάνω από τον προεγχειρητικό μέσο όρο) είναι πολύ πιθανόν ότι η συχνότητα εμφάνισης θα ήταν χαμηλότερη. Επιπλέον, η μελέτη αυτή δεν μπόρεσε να καταδείξει την ύπαρξη συσχέτισης ανάμεσα στους οφθαλμούς με ΚΟΩ (σύμφωνα με τον ορισμό τους) και στην απώλεια οπτικής οξύτητας, γεγονός το οποίο ίσως φανερώνει υπερεκτίμηση της εμφάνισης ΚΟΩ. Στο Wilmer Eye Institute πραγματοποιήθηκε μια άλλη προοπτική μελέτη εκτίμησης της εμφάνισης ΚΟΩ με τη χρήση OCT σε 52 οφθαλμούς 47 υγιών ασθενών οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργείο καταρράκτη. Κάθε οφθαλμός υποβλήθηκε σε εξέταση με OCT έως και 4 εβδομάδες προεγχειρητικά και επανάληψη της εξέτασης στις 4 και στις 12 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Οι οφθαλμοί με νόσο του αμφιβληστροειδούς η οποία θα μπορούσε να επηρεάσει το πάχος του αμφιβληστροειδούς (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, χοριοειδική νεοαγγείωση) αποκλείστηκαν από τη μελέτη και όλα τα χειρουργεία πραγματοποιήθηκαν με φακοθρυψία. Το προεγχειρητικό μέσο πάχος ωχράς (center point thickness - CPT,κεντρικό σημείο της ωχράς) των ασθενών της μελέτης ήταν 163μm και το ΚΟΩ ορίστηκε ως η αύξηση του κεντρικού πάχους ωχράς (CPT) από την προεγχειρητική τιμή με συνύπαρξη κυστικών ανωμαλιών. Με αυτόν τον ορισμό διαπιστώθηκε μια συχνότητα εμφάνισης 4% (δύο οφθαλμοί) στις 4 εβδομάδες και καμία περίπτωση ΚΟΩ στις 12 εβδομάδες. Οι δύο οφθαλμοί με ΚΟΩ είχαν μια μέση αύξηση κεντρικού πάχους 304 μm σε αντιδιαστολή με μία μέση αύξηση 9μm στους υπόλοιπους οφθαλμούς. Επιπλέον, και οι δύο οφθαλμοί με ΚΟΩ δεν εμφάνισαν βελτίωση οπτικής οξύτητας στις 4 εβδομάδες σε αντίθεση με μέση βελτίωση κατά τρεις γραμμές στους οφθαλμούς χωρίς ΚΟΩ. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης υποδεικνύουν ότι το OCT μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία κλινικού ΚΟΩ όταν αυτό οριστεί κατάλληλα, αν και μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να απαιτηθεί η εκτέλεση φλουοροαγγειογραφίας για λόγους διαφορικής διάγνωσης 72. Το OCT χωρίς αμφιβολία πρόκειται να αποτελέσει τη μέθοδο εκλογής για την ανίχνευση του μετεγχειρητικού κυστεοειδούς οιδήματος ωχράς τόσο στην κλινική πράξη όσο και σε μελλοντικές μελέτες. Γι αυτό είναι σημαντικό να καθορισθούν η συχνότητα εμφάνισης ΚΟΩ και τα φυσιολογικά όρια αύξησης του κεντρικού πάχους ωχράς καθώς και η συσχέτιση τους με την οπτική οξύτητα. Α Παθολογικές μεταβολές OCT στην μετεγχειρητική περίοδο Αν και το OCT μπορεί να εμφανίσει ένα ευρύ φάσμα μεταβολών μετά από χειρουργείο καταρράκτη, αυτές συνήθως εντάσσονται σε μία από τις παρακάτω μορφές: 1) Ενδοαμφιβληστροειδικές κυστικές αλλοιώσεις σημαντικού μεγέθους με διαταραχή της ανατομίας της ωχράς είναι το πλέον κλασσικό εύρημα. 2) Διάχυτη πάχυνση του αμφιβληστροειδούς με απώλεια του εντυπώματος του βοθρίου αλλά χωρίς σαφείς κυστικές αλλοιώσεις μπορούν επίσης να παρατηρηθούν. 3)Τέλος, ήπιες ενδοαμφιβληστροειδικές κυστικές αλλοιώσεις χωρίς σημαντική αύξηση του αμφιβληστροειδικού πάχους ή απώλεια της διαμόρφωσης του βοθρίου διαπιστώνονται συχνά και είναι πιθανόν οι συνηθέστερες μεταβολές. Υπαμφιβληστροειδικό υγρό από την άλλη συνήθως δεν παρατηρείται. Ο βέλτιστος χρόνος ανίχνευσης της ύπαρξης κυστεοειδούς οιδήματος συνήθως αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι είναι οι 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά, γιατί το ΚΟΩ δεν αναπτύσσεται πριν από την παρέλευση αυτού του διαστήματος. Κάποιες άλλες μελέτες, όπως αυτές του Wilmer Eye Institute, υποστηρίζουν ότι η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης του ΚΟΩ, όταν αυτό ανιχνεύεται με OCT, είναι οι 4 εβδομάδες μετά από το χειρουργείο, χρονικό σημείο που συμπίπτει και με την καθιερωμένη επανεξέταση 72. Α Επίδραση θολώσεων του φακού στο πάχος ωχράς Υπάρχουν αντικρουόμενες μελέτες αναφορικά με την επίδραση του καταρράκτη στο πάχος ωχράς που μετράται με OCT. Ο Ching και οι συνεργάτες του παρατήρησαν σε μία μεγάλη προοπτική μελέτη 131 οφθαλμών μια μείωση του αμφιβληστροειδι- 37

20 38 κού πάχους σε σύγκριση με τις προεγχειρητικές μετρήσεις στις 2, 4 και 8 εβδομάδες μετεγχειρητικά 73. Ωστόσο, αυτή η μείωση δεν παρατηρήθηκε από άλλους ερευνητές. Ο Van Velthoven και οι συνεργάτες του πρόσφατα αναφέρουν ότι η ποιότητα λήψης και το πάχος του αμφιβληστροειδούς επηρεάζονται από τον τύπο του καταρράκτη (ο φλοιώδης καταρράκτης ασκεί μεγαλύτερη επίδραση από τον πυρηνικό) και συμπέρανε ότι η ύπαρξη καταρράκτη μπορεί να προκαλέσει υποεκτίμηση του πάχους στο OCT 74. Παρόλα αυτά, τα συμπεράσματα αυτής της μελέτης είχαν σαν μειονέκτημα το μικρό μέγεθος δείγματος και την απουσία διαχωρισμού της αύξησης του πάχους μετεγχειρητικά λόγω αφαίρεσης καταρράκτη ή λόγω φλεγμονής που προκαλείται από το χειρουργείο καταρράκτη. Α Φυσιολογική κατανομή πάχους ωχράς μετεγχειρητικά Η ακριβής αιτία του μετεγχειρητικού ΚΟΩ παραμένει άγνωστη, αλλά στην παθογένειά του περιλαμβάνεται η απελευθέρωση ουσιών μεσολαβητικών για πρόκληση φλεγμονής, οι οποίες οδηγούν σε διάσπαση του αιματο-αμφιβληστροειδικού φραγμού. Αυτή η θεωρία υποστηρίζεται από την ωφέλιμη επίδραση των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων στην αντιμετώπιση και πρόληψη του ΚΟΩ. Ουσιαστικά το ΚΟΩ αναπτύσσεται όταν η αυξημένη εισροή υγρού υπερβαίνει τις δυνατότητες αντιρρόπησης του μελαγχρόου επιθηλίου. Έτσι εξηγείται γιατί οι οφθαλμοί των διαβητικών και ραγοειτιδικών ασθενών είναι πολύ πιο επιρρεπείς στην ανάπτυξη μετεγχειρητικού ΚΟΩ - λόγω διαταραχών του αιματο- αμφιβληστροειδικού φραγμού στους διαβητικούς ασθενείς και αυξημένης φλεγμονώδους αντίδρασης στους ασθενείς με ραγοειδίτιδα. Αν και το κλινικά σημαντικό ΚΟΩ είναι σπάνιο, οι υποκλινικές αλλαγές στο OCT είναι πολύ πιο συχνές. Παρόλα αυτά, λίγες εργασίες έχουν μελετήσει την κατανομή του πάχους στο OCT μετά από χειρουργείο καταρράκτη. Μια πρόσφατη προοπτική μελέτη σε 71 οφθαλμούς 71 ασθενών από τον Biro και τους συνεργάτες του διερεύνησε τις μεταβολές στο πάχος ωχράς στο OCT πριν και μετά το χειρουργείο καταρράκτη. Ο έτερος οφθαλμός χρησιμοποιήθηκε ως ομάδα ελέγχου για συγκριτικούς λόγους. Το μέσο προεγχειρητικό περιωχρικό πάχος (κεντρική διάμετρος 6mm) ήταν 234.1μm και αυξήθηκε κατά 13.6μm στα 247.7μm 4 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Αυτή αντιπροσωπεύει μια αύξηση κατά 5.6% σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου 75. Όμως, η ανωτέρω μελέτη δεν ταξινομούσε τους οφθαλμούς σύμφωνα με το πάχος ούτε συσχέτιζε την βελτίωση της οπτικής οξύτητας με το πάχος ωχράς. Γι αυτό η κατανομή πάχους ωχράς στο OCT της ομάδας μελέτης δεν μπορούσε ούτε να μελετηθεί ούτε να αναλυθεί. Μια άλλη μελέτη της μεταβολής του πάχους ωχράς μετά από ανεπίπλεκτο χειρουργείο καταρράκτη από τους Jagow, Ohrloff και Kohnen έδειξε σημαντική αύξηση του μετρούμενου με OCT πάχους γεγονός που επιβεβαιώνει την υψηλή επίπτωση υποκλινικών αλλαγών του αιματοαμφιβλη-στροειδικού φραγμού στην περιοχή της ωχράς κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Η μελέτη αυτή δεν κατέδειξε κάποια αρνητική επίδραση των υποκλινικών αυτών αλλαγών στην οπτική οξύτητα. Σε μια προσπάθεια να αντιμετωπισθούν οι διακυμάνσεις του πάχους στο φυσιολογικό πληθυσμό καθώς και η επίδραση παραμέτρων, όπως το αξονικό μήκος, οι ημερήσιες διακυμάνσεις και οι θολερότητες των διαθλαστικών μέσων, χρησιμοποιήθηκε ως ομάδα σύγκρισης ο έτερος οφθαλμός των προς εξέταση ασθενών (intraindividual adjustment) 76. Επίσης, η μελέτη αυτή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο δείκτης πάχους ωχράς με τη μεγαλύτερη αξιοπιστία και επαναληψιμότητα ήταν ο MFT και όχι ο MMFT, αν και η επίδραση αυτών των παραμέτρων στη μετεγχειρητική πορεία είχε μικρές διαφορές (πιθανόν επειδή όλοι οι ασθενείς είχαν καλή ικανότητα προσήλωσης λόγω αποκλεισμού προϋπαρχουσών παθήσεων ωχράς και επιπλέον το ψευδοφακικό κυστεοειδές οίδημα είναι νόσος που αφορά την κεντρική περιοχή της ωχράς). Τέλος, η επίδραση παραμέτρων, όπως ο χρόνος και η ενέργεια της φακοθρυψίας, η ηλικία, το βάθος του προσθίου θαλάμου και το αξονικό μήκος, δεν αποδείχθηκε στατιστικώς σημαντικήπιθανόν λόγω του μικρού και ομοιογενούς δείγματος πληθυσμού που μελετήθηκε. 39

21 40 Σε ανάλογα συμπεράσματα κατέληξε και η μελέτη η οποία πραγματοποιήθηκε από τον C.Cagini και τους συνεργάτες του. Διαπιστώθηκε αύξηση τόσο του πάχους όσο και του συνολικού όγκου ωχράς σε σχέση με τις προεγχειρητικές μετρήσεις, αν και αυτές οι αυξήσεις δεν ήταν τέτοιου μεγέθους, ώστε να προκαλέσουν μείωση της οπτικής οξύτητας. Ως ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκε η προεγχειρητική μέτρηση πάχους σε μια προσπάθεια να ξεπεραστούν οι διακυμάνσεις πάχους ωχράς στο φυσιολογικό πληθυσμό. Επίσης, η επίδραση των θολεροτήτων του φακού στην εξέταση με OCT αντιμετωπίστηκε βάζοντας όριο καλής ποιότητας απεικόνισης (τουλάχιστον 6/10 δείκτης ποιότητας). Η υψηλότερη αύξηση του πάχους καθώς και το μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με αυξημένο πάχος παρατηρήθηκε στις 12 εβδομάδες μετεγχειρητικά 77. Η όψιμη έναρξη των αλλαγών της ωχράς αποδόθηκε στη μετεγχειρητική χρήση μη στεροειδών- αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAID), τα οποία έχει αποδειχθεί ότι καταστέλλουν τη φλεγμονή και τη διάσπαση του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού στους ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε επέμβαση. Σε αντιδιαστολή τόσο ο Lobo όσο και ο Perente, οι οποίοι σε διαφορετικές μελέτες χρησιμοποιούσαν μόνο κορτικοστεροειδή για βραχύ χρονικό διάστημα, παρατήρησαν τη μεγαλύτερη αύξηση του πάχους στις 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Στο Wilmer Eye Institute πραγματοποιήθηκε μια άλλη προοπτική μελέτη 130 οφθαλμών οι οποίοι υποβλήθηκαν σε επέμβαση καταρράκτη και διαπιστώθηκαν αξιοσημείωτες διαφορές στο πάχος ωχράς στο OCT ανάμεσα στους οφθαλμούς με περιορισμένη βελτίωση της οπτικής οξύτητας και σε αυτούς με σημαντική βελτίωση. Όλοι οι οφθαλμοί εξετάσθηκαν προεγχειρητικά με OCT εντός 4 εβδομάδων πριν από το χειρουργείο και οι εξετάσεις επαναλήφθηκαν την 4η και τη 12η εβδομάδα μετεγχειρητικά. Το δείγμα μελέτης ήταν ετερογενές και περιελάμβανε οφθαλμούς υψηλού κινδύνου εμφάνισης ΚΟΩ σε ασθενείς με διαβήτη (50 οφθαλμοί) και ραγοειδίτιδα (30 οφθαλμοί) μαζί με υγιείς οφθαλμούς για έλεγχο ( 50 οφθαλμοί). Το μέσο προεγχειρητικό κεντρικό πάχος ωχράς ήταν 163μm ± 38μm. Δεκαοκτώ οφθαλμοί (14%) ανέ- πτυξαν σαφείς κυστικές αλλοιώσεις στο OCT με διάγνωση ΚΟΩ στις 4 εβδομάδες. Το μέσο κεντρικό πάχος ωχράς στους οφθαλμούς με ΚΟΩ παρουσίασε σημαντική αύξηση κατά 202μm στις 4 εβδομάδες. Αντίθετα, η αντίστοιχη αύξηση στους υπόλοιπους 112 οφθαλμούς ήταν μόλις 8μm. Αυτή η μέση αύξηση του πάχους κατά 202μm στους οφθαλμούς με ΚΟΩ είχε ως άμεση επίπτωση την απώλεια μιας γραμμής Snellen από την προεγχειρητική οπτική οξύτητα, ενώ οι υπόλοιποι οφθαλμοί κέρδισαν κατά μέσο όρο τρεις γραμμές στο οπτότυπο 78. Οι μεταβολές του πάχους ωχράς εμφάνιζαν μορφή του τύπου «όλον ή ουδέν» αντί για μια βαθμιαία μεταβολή της αύξησης του πάχους. Όπως φαίνεται από τις ανωτέρω μελέτες η πλειονότητα των οφθαλμών μετεγχειρητικά εμφανίζουν ελάχιστη αύξηση του πάχους στο OCT, ενώ αυτοί οι οποίοι ανέπτυξαν ΚΟΩ εμφάνισαν σημαντική αύξηση. Αυτές οι μεταβολές εμφανίζουν άμεση συσχέτιση με τη μετεγχειρητική αποκατάσταση της οπτικής οξύτητας. Α Χρησιμότητα εξέτασης ασθενών με OCT προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά για την διαπίστωση κλινικά σημαντικού ΚΟΩ Ο έλεγχος με τομογραφία οπτικής συνοχής με στόχο τη διαπίστωση ΚΟΩ δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας σε υγιείς ασθενείς πριν και μετά από χειρουργείο καταρράκτη και πιθανότατα δεν είναι εξέταση ωφέλιμη συγκριτικά με το κόστος της για αυτή την ομάδα ασθενών. Από την άλλη, όμως, οι οφθαλμοί ασθενών με διαβήτη και ραγοειδίτιδα όχι μόνο έχουν προδιάθεση για ανάπτυξη ΚΟΩ αλλά επίσης μπορεί να εμφανίζουν υποκλινικό οίδημα ωχράς προεγχειρητικά το οποίο μπορεί να επηρεάσει τη βελτίωση της οπτικής οξύτητας μετεγχειρητικά. Γι αυτό το λόγο ο έλεγχος με OCT σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι δικαιολογημένος. Έτσι, σε μια ομάδα 50 οφθαλμών διαβητικών ασθενών διαπιστώθηκε ότι η επίπτωση του μετεγχειρητικού ΚΟΩ ήταν 22% τέσσερις εβδομάδες μετά από το χειρουργείο. Αυτή η επίπτωση είναι πολλές φορές υψηλότερη από αυτή των μη διαβητικών ασθενών και επιβεβαιώνει προγενέστερες αντιλήψεις ότι οι οφθαλμοί των ασθενών με διαβήτη είναι πιο επιρρεπείς στην εμφάνιση ΚΟΩ. 41

22 42 Πέραν τούτου στην πλειονότητα των οφθαλμών το ΚΟΩ εξακολουθούσε να υπάρχει και στις 4 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Εξάλλου, ο Dowler και οι συνεργάτες του έχουν καταδείξει σε παλιότερη μελέτη ότι η ύπαρξη οιδήματος ωχράς σε οφθαλμούς διαβητικών ασθενών κατά την εκτέλεση του χειρουργείου καταρράκτη έχει ως αποτέλεσμα μικρότερη βελτίωση της οπτικής οξύτητας ή και επιδείνωση αυτής 23. Σε μια ανάλογη προοπτική μελέτη προσδιορίστηκε η μετεγχειρητική επίπτωση ΚΟΩ σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα με τη βοήθεια OCT. Μελετήθηκαν συνολικά 41 οφθαλμοί 31 ασθενών με ραγοειδίτιδα. Το μέσο προεγχειρητικό πάχος ωχράς ήταν 163μm, το οποίο αυξήθηκε κατα 13 μm στα 176μm στις 4 εβδομάδες. Πέντε οφθαλμοί (12%) εμφάνισαν σημαντική αύξηση του πάχους από την προεγχειρητική τιμή (μέση αύξηση 158μm) στο OCT με συνοδές κυστικές αλλοιώσεις. Η μετεγχειρητική όραση βελτιώθηκε στους οφθαλμούς με ΚΟΩ κατά μέσο όρο μία γραμμή στο οπτότυπο στις 4 εβδομάδες συγκριτικά με βελτίωση τριών γραμμών οπτοτύπου στους οφθαλμούς χωρίς ΚΟΩ. Μετεγχειρητικό ΚΟΩ ανιχνεύθηκε κλινικά στο 50% των περιπτώσεων 72. Συνοψίζοντας, οι ασθενείς με διαβήτη ή ραγοειδίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικού ΚΟΩ. Σε αυτούς τους ασθενείς ο έλεγχος ρουτίνας με OCT τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά δικαιολογείται εάν ληφθούν υπόψη η πιθανότητα να υπάρχει οίδημα ωχράς προεγχειρητικά, η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικού ΚΟΩ και η αυξημένη δυσκολία ανίχνευσης ΚΟΩ στην κλινική εξέταση (λόγω οπίσθιου υποκαψικού καταρράκτη σε ραγοειδίτιδα ή χρόνιων αλλαγών της ωχράς). Α.2.3. Cirrus HD-OCT Α Αρχές λειτουργίας και λογισμικό του Cirrus HD-OCT Το Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec) είναι μια spectral domain τομογραφία οπτικής συνοχής η οποία έχει αξονική ανάλυση της τάξεως των 5μm και πραγματοποιεί A-scans ανά δευτερόλεπτο. Η συσκευή αποτελείται από μια μικρού μεγέθους μονάδα hardware με προηγμένα οπτικά μέσα και μια μη μυδριατική κάμερα. Η λειτουργία της συσκευής διευκολύνεται από την ύπαρξη μίας οθόνης παρατήρησης της ίριδας η οποία επιτρέπει την ευθυγράμμιση με τη βοήθεια του «ποντικιού» χωρίς να απαιτείται σημαντική μετακίνηση της μονάδας hardware. Επίσης, ειδικό λογισμικό στόχευσης επιτρέπει στο χειριστή να μετακινήσει την περιοχή σάρωσης εντός 30 με 36 μοιρών του πεδίου οράσεως χωρίς να χρειαστεί τροποποίηση της προσήλωσης του ασθενούς. Αν και δεν διαθέτει tracking laser, ειδικό λογισμικό επιτρέπει την αντιστοίχιση των εικόνων καταγραφής, ώστε να σαρώνεται η ίδια περιοχή όταν παρακολουθείται ο ίδιος ασθενής σε βάθος χρόνου. Το Cirrus παρέχει λογισμικό ανάλυσης τόσο για παθήσεις της ωχράς όσο και του οπτικού νεύρου. Ο χρήστης έχει τη δυνατότητα επιλογής ανάμεσα σε διάφορους τύπους σάρωσης: macular cube, που αποτελείται από 128 οριζόντιες γραμμές σάρωσης που η καθεμιά συντίθεται από 512 A- scans, macular cube που αποτελείται από 200 οριζόντιες γραμμές σάρωσης που η καθεμιά συντίθεται από 200A-scans,και οι δύο διαστάσεων 6 6 mm ή 5-line raster που αποτελείται 4096 A-scans ανά 6-mm B-scan. Υπάρχει επίσης μια σάρωση του οπτικού δίσκου , η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ανάλυση του οπτικού νεύρου και της στιβάδας των νευρικών ινών (RNFL). Η παρουσίαση δεδομένων του Cirrus για την ωχρά παρέχει επιπρόσθετα του μέσου πάχους αμφιβληστροειδούς σε 9 ζώνες (συμπεριλαμβανομένης και μιας κεντρικής ζώνης 1mm)- τον όγκο ωχράς (macular volume) και το μέσο πάχος ωχράς (average macular thickness) τα οποία αντικατοπτρίζουν την τρισδιάστατη κατασκευή του αμφιβληστροειδούς. Ένα ειδικό εργαλείο τροποποίησης της κατάτμησης των στιβάδων του αμφιβληστροειδούς επιτρέπει τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων ανάλυσης διαμέσου της χειροκίνητης διόρθωσης των σφαλμάτων κατάτμησης (segmentation errors) και των διαταραχών ευθυγράμμισης (alignment artifacts), που έχουν αναφερθεί με το λογισμικό των OCT. Αυτή η βελτίωση είναι ιδιαίτερα σημαντική στη διενέργεια κλινικών μελετών. Επίσης, μεμονωμένες στιβάδες του αμφιβληστροειδούς μπο- 43