ΤΑ ΟΠΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ

Transcript

1 ΤΑ ΟΠΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Δημήτρης Σ. Παπακωνσταντίνου Αναπλ. Καθηγητής Οφθαλμολογίας Α Πανεπιστημιακή Οφθαλμολογική Κλινική Αθηνών

2 2

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ Εισαγωγή 3 Θεωρητική βάση της περιμετρίας 4 Φυσιολογικό οπτικό πεδίο 7 Παθολογικό οπτικό πεδίο 8 TA OΠΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Ιστορική ανασκόπηση 9 Γενικευμένη μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας 10 Εντοπισμένα γλαυκωματικά σκοτώματα 11 Προοδευτική εξέλιξη των γλαυκωματικών βλαβών 11 Ο ΑΝΑΛΥΤΗΣ ΤΟΥ HUMPHREY Eξεταστικά προγράμματα 14 Παράμετροι αξιοπιστίας 15 Εκτύπωση του οπτικού πεδίου με την ανάλυση statpac 16 ΕΓΧΡΩΜΗ ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ (Blue-on-Yellow) 21 ΒΑΣΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 23 3

4 ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ Εισαγωγή Με τον όρο περιμετρία εννοούμε τη μέτρηση και καταγραφή του οπτικού πεδίου. Το οπτικό πεδίο ενός οφθαλμού περιλαμβάνει όλο το χώρο τον οποίο μπορεί να αντιληφθεί ο οφθαλμός, όταν είναι σταθερά προσηλωμένος σ' ένα σημείο. Ο Tranquair περιέγραψε το οπτικό πεδίο σαν "νησίδα φωτός σε μία θάλασσα σκότους". Διακρίνουμε δύο τρόπους περιμετρίας τη κινητική και τη στατική. Στη κινητική περιμετρία ένας σταθερός σε ένταση και μέγεθος στόχος κινείται από μη ορατές περιοχές προς το σημείο προσήλωσης, έως ότου γίνει αντιληπτός. Καταγράφεται κατ' αυτόν το τρόπο ένα περίγραμμα, το ισόπτερο, όπου όλα τα σημεία έχουν την ίδια οπτική οξύτητα. Γίνεται αντιληπτό, ότι τα σημεία τα οποία ευρίσκονται στο εσωτερικό του ισοπτέρου θα έχουν καλύτερη οπτική οξύτητα και μάλιστα όσο πιο κοντά προς το σημείο προσήλωσης θα ευρίσκονται, τόσο καλύτερη θα είναι η οπτική τους οξύτητα. Στη στατική περιμετρία προβάλλεται σε κάποιο προεπιλεγμένο σημείο ένας στόχος, η ένταση ή το μέγεθος του οποίου μεταβάλλεται, έως ότου αυτός καταστεί αντιληπτός. Με το τρόπο αυτό προσδιορίζεται επακριβώς η ελάχιστη ευαισθησία διάκρισης της φωτεινότητας του στόχου από το φωτισμό του περιβάλλοντος. 4

5 Με την εισαγωγή των ηλεκτρονικών υπολογιστών αναπτύχθηκε ένας νέος τύπος περιμετρίας, η αυτοματοποιημένη περιμετρία. Με αυτήν η εξέταση αντικειμενικοποιήθηκε, οι πιθανότητες λανθασμένης λήψης του οπτικού πεδίου μειώθηκαν και τα αποτελέσματα της εξέτασης έγιναν μεταξύ τους συγκρίσιμα. Θεωρητική βάση της περιμετρίας Ο καθορισμός μίας φωτεινής δέσμης γίνεται από την ένταση της φωτεινής ακτινοβολίας, ενώ ο καθορισμός μίας φωτεινής πηγής γίνεται από τη φωτεινή ροή, τη φωτοβολία και τη λαμπρότητα. Τα μεγέθη για τις φωτιζόμενες επιφάνειες είναι ο φωτισμός, η λαμπρότητα του ειδώλου και προκειμένου περί του οφθαλμού το φωτοερέθισμα και το φωτοαίσθημα. Όλα τα παραπάνω φυσικά μεγέθη αφορούν φωτεινή ενέργεια, η μέτρηση της οποίας μπορεί να είναι αντικειμενική, οπότε τα μεγέθη εκφράζονται στο φυσικό σύστημα φωτομετρικών μονάδων. Όταν το βασικό όργανο μέτρησης είναι ο οφθαλμός, τα μεγέθη εκφράζονται στο ψυχολογικό σύστημα φωτομετρικών μονάδων. Στην περιοχή του ορατού φάσματος, τα φωτομετρικά μεγέθη μπορούν να εκφραστούν σε μονάδες και των δύο συστημάτων. Η σχέση η οποία συνδέει τις μονάδες των δύο συστημάτων δίνεται από το τύπο: Ψ = g x Φ όπου Ψ το μέγεθος στο ψυχολογικό σύστημα, Φ το μέγεθος στο φυσικό σύστημα και g ένας συντελεστής, ο οποίος καλείται ευαισθησία του οφθαλμού. Η τιμή του g μπορεί να βρεθεί αν μία φωτεινή ροή μετρηθεί αφ' ενός μεν με ένα αντικειμενικό όργανο (πχ βολόμετρο) που παρέχει τη φωτεινή ροή σε Watt, αφ' ετέρου δε με όργανο που παρέχει τη φωτεινή ροή σε lumen. Με τέτοιες μετρήσεις βρέθηκε ότι για δέσμη πρασινοκίτρινου φωτός (λ=555 nm) με φωτεινή ροή 1 Watt, η αντίστοιχη φωτεινή ροή στο ψυχοφυσιολογικό σύστημα είναι ίση με 685 lumen. Το νευρο-οπτικό μας σύστημα εμφανίζει διαφορετική ευαισθησία σε διαφορετικά μήκη κύματος (φασματική ευαισθησία), επιπλέον δε τα οπτικά μέσα του οφθαλμού δεν εμφανίζουν την ίδια διαπερατότητα σε όλα τα μήκη κύματος (εκλεκτική διάδοση). 5

6 Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία από διαφορετικά μήκη κύματος, όχι μόνο της υποκειμενικής αίσθησης των διαφόρων χρωμάτων, αλλά επίσης την αίσθηση διαφορετικής φωτεινότητας επί σταθερής ενέργειας της ακτινοβολίας. Εάν μετρηθεί η φωτεινή ροή Ψ με δέσμες διαφόρων χρωμάτων, διατηρώντας διαρκώς το μέγεθος Φ ίσο προς 1 Watt, θα παρατηρήσουμε ότι προκύπτουν διαφορετικές τιμές της ευαισθησίας g. Από τη διαφορετική ευαισθησία και διαπερατότητα στα διάφορα μήκη κύματος προκύπτει η καμπύλη σχετικής Καμπύλη σχετικής ευαισθησίας του οφθαλμού ευαισθησίας του οφθαλμού όπως φαίνεται στο σχήμα. Παρατηρούμε ότι η ευαισθησία μηδενίζεται για μήκη κύματος μεγαλύτερα από 750 nm και μικρότερα από 400 nm. Αυτό είναι αυτονόητο γιατί βρίσκονται έξω από την ορατή περιοχή του φάσματος. Από την καμπύλη φαίνεται ότι ο οφθαλμός έχει τη μέγιστη ευαισθησία στην περιοχή του πρασινοκιτρίνου φωτός, μήκους κύματος 555 nm. Η σχετική όμως αυτή ευαισθησία εξαρτάται από την κατάσταση προσαρμογής. Σε οφθαλμούς προσαρμοσμένους στο σκοτάδι μετατοπίζεται η σχετική ευαισθησία προς τη διεύθυνση μικρότερων μηκών κύματος. Η μετατόπιση αυτή καλείται φαινόμενο Purkinije. Τα κυριότερα φωτομετρικά μεγέθη, με τις μονάδες τους, τα οποία χρησιμοποιούνται στη περιμετρία δίνονται στο ακόλουθο πίνακα. ΡAΔΙΟΜΕΤΡΙΚΑ ΜΕΓΕΘΗ ΜΟΝΑΔΕΣ ΦΩΤΟΜΕΤΡΙΚΑ ΜΕΓΕΘΗ ΜΟΝΑΔΕΣ Ισχύς ακτινοβολίας Watt Φωτεινή ροή (ισχύς) Lumen Ενταση ακτινοβολίας Watt/Ster Φωτ.ένταση(φωτοβολία) Candela Πυκνότης ακτινοβολίας W/Ster.cm 2 Φ.πυκνότης(λαμπρότης) Apostilb Bestrahlungsstaerke Watt/cm 2 Φωτισμός Lux Lumen = 1/685 Watt στα 555 nm Candela = Lumen/Ster Apostilb = Lumen/Ster.m 2.π (π = 3,14) Lux = Lumen/m 2 Ster = Στερακτίνιο (μονάδα της γωνίας στο χώρο) Το φως το οποίο προσπίπτει στον οφθαλμό καλείται φωτοερέθισμα και ορίζεται από το τύπο: Η=Φ/n όπου Φ η φωτεινή ροή η οποία εισέρχεται στον οφθαλμό και n ο αριθμός των κωνίων τα οποία ερεθίζονται. Το φωτοερέθισμα το οποίο προκαλείται από εκτεταμένη φωτεινή πηγή είναι ανεξάρτητο της απόστασης της παρατηρούμενης επιφάνειας και του προσανατολισμού αυτής, αντίθετα το φωτοερέθισμα το οποίο προκαλείται από σημειακή φωτεινή πηγή είναι ανάλογο 6

7 της φωτοβολίας της πηγής και αντιστρόφως ανάλογο του τετραγώνου της απόστασης. Την αίσθηση, την οποία προκαλεί το φως στον οφθαλμό, ονομάζουμε φωτοαίσθημα, το οποίο προφανώς εξαρτάται από το φωτοερέθισμα. Η σχέση φωτοαισθήματος και φωτοερεθίσματος διέπεται από το γενικό ψυχοφυσικό νόμο των Fechner-Weber, η εφαρμογή του οποίου στη συγκεκριμένη περίπτωση ορίζει ότι το μέτρο της έντασης του αισθήματος (φωτοαίσθημα) είναι ανάλογο του λογαρίθμου του ερεθίσματος (φωτοερέθισμα). Το φωτομετρικό μέγεθος, το οποίο χρησιμοποιείται στη περιμετρία, είναι η λαμπρότητα η οποία ορίζεται ως η παροχή φωτός η οποία φθάνει στον οφθαλμό δια μέσου της κόρης, προερχόμενη από μία φωτεινή επιφάνεια σφαίρας, η οποία ευρίσκεται σε ορισμένη απόσταση και εκφράζεται σε Apostilb. Η αμφιβληστροειδική ευαισθησία, των μετρούμενων σημείων στη περιμετρία, εκφράζεται σε Desibel (db), το οποίο είναι μία λογαριθμική κλίμακα, η οποία ορίζεται αυθαίρετα και εξαρτάται από το φωτισμό του θόλου του περιμέτρου και τη φωτεινότητα του προβαλλόμενου στόχου, ο οποίος εκφράζεται σε Apostilb. Άλλα φαινόμενα, τα οποία σχετίζονται με την αντίληψη του φωτός και επομένως έχουν θέση στη περιμετρία, είναι η "τοπική και χρονική συσσώρευση" του ερεθίσματος (local and temporal summa_ tion). Όσο αυξάνει η επιφάνεια του ερεθίσματος τόσο μπορεί να ελαττώνεται η φωτεινή πυκνότητα, η οποία είναι απαραίτητη για να γίνει αντιληπτό. Αύξηση της επιφάνειας κατά 4 φορές αντισταθμίζει ελάττωση της φωτεινότητας κατά 3 φορές. Η τοπική συσσώρευση είναι ισχυρότερη στη περιφέρεια, όπου τα δεκτικά πεδία είναι μεγαλύτερα. Παρόμοια σχέση ισχύει και ανάμεσα στη διάρκεια έκθεσης στο ερέθισμα και στην ένταση του ερεθίσματος. Όταν διπλασιάζεται η διάρκεια του ερεθίσματος μπορεί πρακτικά να υποδιπλασιαστεί η έντασή του. Η χρονική αυτή συσσώρευση ισχύει για χρόνους της τάξεως των 50msec, ενώ παύει να ισχύει για χρόνους μεγαλύτερους των 100msec, στα πλαίσια του φαινομένου Broca-Sulzer. Μικρότερης σημασίας, για τη περιμετρία, φυσιολογικές ιδιότητες του αμφιβληστροειδή είναι η τοπική προσαρμογή, η παράπλευρη αναστολή, η δομή των δεκτικών πεδίων κα. Κατά τη ποσοτική στατική περιμετρία προσδιορίζεται, σε επιλεγέντα σημεία του οπτικού πεδίου, ο ουδός διάκρισης φωτεινότητας, η ελάχιστη δηλαδή διαφορά φωτεινότητας η οποία μπορεί να γίνει αντιληπτή με δεδομένη φωτεινότητα περιβάλλοντος και επιφάνεια ερεθίσματος. Ουδός ευαισθησίας ορίζεται η διαφορική φωτεινότητα του ερεθίσματος για την οποία το 50% των απαντήσεων είναι θετικές. Για να φθάσει το ερέθισμα στον ουδό ευαισθησίας, προστίθεται στη φωτεινότητα του περιβάλλοντος μία ελάχιστη διαφορική φωτεινότητα, ΔL, ή διαφορικός ουδός (difference threshold). Η διαφορική φωτεινότητα, αντί να εκφράζεται σε Apostilb, μετατρέπεται, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σε λογαριθμική κλίμακα και μετριέται σε db. Σαν όρος σύγκρισης για τη μετατροπή αυτή επιλέχθηκε η μέγιστη φωτεινότητα ερεθίσματος (1000 asb για το Octopus ή asb για το Humphrey), η οποία είναι ταυτόχρονα και ο ορισμός του απόλυτου σκοτώματος. 7

8 Η μετατροπή των asb σε db γίνεται με τη σχέση: Lmax asb (y) db = 10. log (x) ΔL asb όπου y η ευαισθησία διάκρισης φωτεινότητας και χ η φωτεινότητα του ερεθίσματος. Οι ευαισθησίες (σε db) μπορούν να συγκριθούν διαχρονικά, τότε μόνο, όταν η φωτεινότητα του περιβάλλοντος, η διάρκεια, το μέγεθος και η μέγιστη φωτεινότητα του ερεθίσματος την οποία χρησιμοποιεί ένα περίμετρο είναι πάντα οι ίδιες. Φυσιολογικό οπτικό πεδίο Τα ισόπτερα στο φυσιολογικό οπτικό πεδίο μικραίνουν όσο προχωρούμε από τη περιφέρεια προς το κέντρο. Αυτό σημαίνει ότι τα ισόπτερα με μεγάλη οπτική οξύτητα είναι μικρά, ενώ τα μεγάλα ισόπτερα έχουν μικρή οπτική οξύτητα. Στα εξωτερικά, μεγάλα ισόπτερα οι παρυφές του λόφου της όρασης είναι πιο απότομες στη ρινική από ότι στη κροταφική πλευρά. Η απόσταση που απέχουν τα σημεία της περιφέρειας ενός ισοπτέρου από το σημείο προσηλώσεως καθορίζεται από τη γωνία την οποία σχηματίζουν στον οφθαλμό δύο γραμμές: ο άξονας προσήλωσης και η γραμμή η οποία ενώνει κάθε σημείο της περιφέρειας με τον οφθαλμό. Η απόσταση αυτή μετριέται σε μοίρες. Τα όρια ενός φυσιολογικού οπτικού πεδίου είναι ο κροταφικά, ο ρινικά, 60 ο άνω και ο κάτω. Τα περιφερικά ισόπτερα έχουν σχήμα ανώμαλο ωοειδές με τη μεγαλύτερη στένωση ρινικά και πάνω. Τα κεντρικά ισόπτερα έχουν σχετικά ομαλό κυκλικό σχήμα. Σε απόσταση 15,5 ο κροταφικά από το σημείο προσήλωσης και 1,5 ο κάτω από την οριζόντια γραμμή ευρίσκεται το κέντρο μικρής σκοτεινής περιοχής με ωοειδές σχήμα. Η περιοχή αυτή αντιστοιχεί στην οπτική θηλή και καλείται τυφλό σημείο. Το τυφλό σημείο είναι ένα απόλυτο σκότωμα με διαστάσεις 6 ο επί 8 ο και περιβάλλεται από μικρή ζώνη 1 ο με σχετική αμβλυωπία. Κάθε οπτικό πεδίο διαιρείται με την οριζόντια γραμμή η οποία περνάει από το σημείο προσήλωσης σε δύο ημιμόρια, το πάνω και το κάτω. Ανατομική αντιστοιχία της γραμμής αυτής στον αμφιβληστροειδή είναι η οριζόντια ραφή. Μία άλλη γραμμή, η οποία περνάει κάθετα από το σημείο προσήλωσης, διαιρεί το οπτικό πεδίο σε ρινικό και κροταφικό ημιμόριο. Με τις δύο αυτές γραμμές το οπτικό πεδίο διαιρείται σε τέσσερα τεταρτοκύκλια: το πάνω ρινικό, το κάτω ρινικό, το πάνω κροταφικό και το κάτω κροταφικό. 8

9 Παθολογικό οπτικό πεδίο Το παθολογικό οπτικό πεδίο είναι και πάλι ένας λόφος φωτός στη θάλασσα του σκότους, ο οποίος όμως παρουσιάζεται παραμορφωμένος ή πλευρικά διαβρωμένος ή βυθισμένος ή με κοιλάνσεις στην επιφάνειά του. Στο παθολογικό οπτικό πεδίο ο λόφος της όρασης μπορεί να παρουσιάζει μία από τις παραπάνω αλλοιώσεις ή οποιοδήποτε συνδυασμό από αυτές. Οι αλλοιώσεις του παθολογικού οπτικού πεδίου διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες, τις στενώσεις και τα σκοτώματα. Στένωση χαρακτηρίζεται η μετατόπιση προς τα μέσα των ορίων ενός ισοπτέρου. Η στένωση μπορεί να είναι συγκεντρική, να αφορά δηλαδή ολόκληρο το ισόπτερο ή να είναι τμηματική, όταν αφορά ένα τμήμα μόνο από το ισόπτερο. Η στένωση μπορεί να αφορά περισσότερα από ένα ή και όλα τα ισόπτερα. Σκότωμα χαρακτηρίζεται η εμφάνιση σκοτεινής περιοχής μέσα στα όρια ενός ισοπτέρου. Θεωρητικά τουλάχιστον και τα σκοτώματα αποτελούν στενώσεις, γιατί εκείνο το οποίο χαρακτηρίζεται σαν σκότωμα για ένα ισόπτερο, είναι προφανώς στένωση για ένα άλλο πιο εσωτερικό ισόπτερο. Στη πράξη όμως γίνεται παραδεκτή η ύπαρξη σκοτωμάτων τα οποία αφορούν τη περιοχή του κεντρικού οπτικού πεδίου, μέχρι 30 ο. Τα σκοτώματα διακρίνονται σε απόλυτα και σχετικά. Απόλυτο χαρακτηρίζεται ένα σκότωμα στο οποίο δεν υπάρχει καθόλου αντίληψη φωτός και η έκταση την οποία πιάνει το σκότωμα είναι πάντοτε η ίδια, ανεξάρτητα από το μέγεθος του στόχου με τον οποίο γίνεται η διερεύνησή του. Τέτοιο σκότωμα είναι το τυφλό σημείο. Απόλυτο σκότωμα, με την απόλυτη έννοια του όρου είναι σπάνιο στη πράξη, γιατί έχει αποδειχτεί ότι σκοτώματα τα οποία χαρακτηρίζονται απόλυτα αποδεικνύεται ότι είναι σχετικά εάν διερευνηθούν με μεγαλύτερους στόχους και μόνο η διερεύνηση με στόχο ίσο με την έκταση του σκοτώματος αποδεικνύει ότι αυτό είναι απόλυτο. Σχετικό χαρακτηρίζεται το σκότωμα στο οποίο υπάρχει κάποια αντίληψη φωτός και η έκταση την οποία καταλαμβάνει εξαρτάται από το μέγεθος του στόχου με τον οποίο γίνεται η διερεύνηση του σκοτώματος (όσο μικρότερος ο στόχος τόσο μεγαλύτερη η έκτασή του). Θετικό χαρακτηρίζεται το σκότωμα το οποίο γίνεται αντιληπτό από τον ασθενή, ενώ αρνητικό είναι το σκότωμα το οποίο οπωσδήποτε υπάρχει, αλλά ο ασθενής αγνοεί την ύπαρξή του. Χαρακτηριστική περίπτωση θετικού σκοτώματος είναι τα σκοτώματα που προκαλούν οι υαλοειδικές αιμορραγίες ή τα εξιδρώματα, ενώ αρνητικό είναι το σκότωμα του τυφλού σημείου. 9

10 TA OΠΤΙΚΑ ΠΕΔΙΑ ΣΤΟ ΓΛΑΥΚΩΜΑ Ιστορική ανασκόπηση Η έννοια των εντοπισμένων ελλειμμάτων του οπτικού πεδίου, τα οποία θα μπορούσαν να οριοθετηθούν, άρχισε με την ανακάλυψη της τυφλής κηλίδας του Mariotte το Στα 1708, ο Boerhaave είχε ήδη επίγνωση της ύπαρξης των σκοτωμάτων. Ο Thomas Young (1801) έκανε ακριβείς μετρήσεις του φυσιολογικού οπτικού πεδίου και της φυσιολογικής τυφλής κηλίδας. Ο Von Graefe περιέγραψε πρώτος τη βλάβη των οπτικών πεδίων και την εμφάνιση των παρακεντρικών σκοτωμάτων στο γλαύκωμα. Η εισαγωγή του περιμέτρου από τον Forster (1869) επιβεβαίωσε τις περιφερικές αλλοιώσεις του οπτικού πεδίου στο γλαύκωμα. Ο Bjerrum (1889), χρησιμοποιώντας την τεχνική του πεδιομέτρου, προετοίμασε το δρόμο για την ανακάλυψη των πρώιμων κεντρικών γλαυκωματικών αλλοιώσεων του οπτικού πεδίου και κατέστησε δυνατές τις πρώτες απόπειρες της δια περιμέτρου ποσοτικής μέτρησης του οπτικού πεδίου. Οι μελέτες των Ronne, Traquair και Peters προσδιόρισαν τις διάφορες διατάξεις των εντοπισμένων διαταραχών του οπτικού πεδίου, που χαρακτηρίζουν το γλαύκωμα. Ο Goldmann (1945) εισήγαγε το περίμετρό του, που τυποποίησε το μέγεθος του στόχου, τη φωτεινότητα και το φωτισμό του φόντου (backround), προετοιμάζοντας το έδαφος για την ανάπτυξη των μεγαλύτερης ακρίβειας μεθόδων εκτίμησης του οπτικού πεδίου στη σημερινή εποχή. Η περιγραφή της στατικής καταγραφής των οπτικών πεδίων δια του περιμέτρου από τον Sloan (1939) και η πρακτική εισαγωγή της στατικής περιμετρίας από τους Harms και Aulhorn (1962) οδήγησε στην επανεκτίμηση των πρώιμων γλαυκωματικών ελλειμμάτων. Οι Aulholm και Harms καθώς και ο Drance διαπίστωσαν ότι μεμονωμένα παράκεντρα σκοτώματα είναι συνήθη πρώιμα ελλείμματα του οπτικού πεδίου στο γλαύκωμα. Διαπιστώθηκε ότι όταν απουσιάζουν τα παράκεντρα σκοτώματα, παρατηρούνται κεντρικά και περιφερικά ρινικά ελλείμματα, αλλά πιο συχνά, συνδέονταν με τα παράκεντρα ελλείμματα. Τότε συνειδητοποιήθηκε ότι μεμονωμένα περιφερικά ελλείμματα, ιδιαίτερα ρινικά αλλά περιστασιακά και κροταφικά, θα μπορούσαν να σημειωθούν και μερικές φορές ήταν τα πρωϊμότερα εντοπισμένα ελλείμματα του οπτικού πεδίου. Οι μελέτες του Aulhorn και άλλων, του Armaly και Phelps και άλλων έδειξαν ότι τα ελλείμματα συνέβαιναν περισσότερο συχνά στο άνω τμήμα του οπτικού πεδίου και ήταν επίσης εγγύτερα στην προσήλωση στα άνω πεδία. Η γενικευμένη μείωση της ευαισθησίας του οπτικού πεδίου και η διεύρυνση και απογύμνωση της τυφλής κηλίδας είχαν τονιστεί ήδη στο παρελθόν, αλλά αυτές οι βλάβες δεν πρέπει να θεωρούνται χαρακτηριστικές γλαυκωματικές αλλοιώσεις επειδή μπορούν να οφείλονται σε διάφορους άλλους παράγοντες όπως η περιθηλαία ατροφία, διαθλαστικό σφάλμα, φαρμακευτική μύση. Ο Werner και άλλοι (1977) διαπίστωσαν ότι η εντοπισμένη διακύμανση της ευαισθησίας ήταν πρόδρομος των συνακόλουθων εντοπισμένων ελλειμμάτων του οπτικού πεδίου σε γλαυκωματικούς ασθενείς. Με την καθιέρωση του αυτοματοποιημένου περιμέτρου στη δεκαετία του 1970 από τον Lynn, Fankhauser, και άλλους, κατέστη σαφές ότι οι γενικευμένες αλλαγές στο κατώφλι (threshold) του διαφορικού φωτός και η αυξημένη εντοπισμένη διακύμανση εμφανίζονται πριν από 10

11 τις δεσμιδικού τύπου αλλοιώσεις του οπτικού πεδίου. Παρομοίως, άλλες ψυχοφυσικές διαταραχές, συμπεριλαμβανόμενων και των διαταραχών στην αντίληψη των χρωμάτων, η ευαισθησία στις αντιθέσεις και οι δεκτικές, τύπου οπτικού πεδίου, διαταραχές μπορούν να επισυμβούν πριν την εντοπισμένη ή δεσμιδικού τύπου βλάβη του οπτικού πεδίου. Γενικευμένη μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας Οι Αulhorn και Harms το 1966 σε μία μελέτή τους επί 2684 οφθαλμών, γλαυκωματικών και ύποπτων για γλαύκωμα ασθενών, με στατική περιμετρία, βρήκαν ότι το 31% είχε φυσιολογικά οπτικά πεδία και από τους υπόλοιπους, το 38% είχε μια γενικευμένη μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας. Ο Armaly διαπίστωσε ότι 6 από τους 100 ασθενείς με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, είχαν μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας. Οι Drance και Lakowski εξέτασαν ασυμμετρικούς ασθενείς στους οποίους ο ένας οφθαλμός είχε δεσμιδικού τύπου ελλείμματα του οπτικού πεδίου. Η κεντρική αμφιβληστροειδική ευαισθησία αυτού του οφθαλμού συγκρινόμενη με την κεντρική αμφιβληστροειδική ευαισθησία του άλλου οφθαλμού που δεν είχε ελλείμματα βρέθηκε μειωμένη μόνο στο 30% περίπου των περιπτώσεων. Ο Werner και άλλοι ανέφεραν, ανεξάρτητα ο ένας απ' τον άλλο παρόμοια πορίσματα. Αν μια γενικευμένη μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας προηγείται ενός εντοπισμένου δεσμιδικού ελλείμματος, θα μπορούσε κανείς να περιμένει να μειώνεται πάντα η αμφιβληστροειδική ευαισθησία των βλαβέντων οφθαλμών, σε σύγκριση με τον ακέραιο διπλανό υγιή οφθαλμό. Οι Hart και Becker διαπίστωσαν ότι 35,6% των οφθαλμών που συνέχισαν να αναπτύσσουν εντοπισμένα ελλείμματα του οπτικού πεδίου, παρουσίασαν διεύρυνση της τυφλής κηλίδας και 31% εμφάνισαν μείωση της κεντρικής αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας. Κατά συνέπεια, σ' όλες αυτές τις μελέτες, περίπου τα δύο τρίτα των ασθενών δεν εμφάνισαν γενικευμένη μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας, συνδεδεμένη με την ανάπτυξη κλασικής, δεσμιδικού τύπου, βλάβης του οπτικού πεδίου. Οι Hart και Becker διαπίστωσαν ότι η μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας εμφανιζόταν σε σημαντικό βαθμό πιο συχνά στη διάρκεια του χρόνου πριν την εμφάνιση των τελικών ελλειμμάτων του οπτικού πεδίου, σε σύγκριση με μια ομάδα ελέγχου που δεν ανέπτυσσε, στην συνέχεια, ελλείμματα του οπτικού πεδίου. Μπορούμε, λοιπόν, να συνάγουμε ότι, αν και η μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας εμφανίζεται σε οφθαλμούς, που πιθανώς θα αναπτύξουν εντοπισμένα ελλείμματα του οπτικού πεδίου, η πλειονότητα των εντοπισμένων ελλειμμάτων δε συνοδεύεται από μία τέτοια μείωση της ευαισθησίας ούτε και υπάρχει περίπτωση να προηγείται αυτή η μείωση. Το ενδιαφέρον γι' αυτή τη γενικευμένη μείωση της ευαισθησίας αναζωπυρώθηκε από ποσοτικές μελέτες των νευραξόνων του οπτικού νεύρου. Οι Airaksinen και Tuulonen απέδειξαν ότι εντοπισμένη απώλεια δέσμης νευρικών ινών καθώς επίσης και διάχυτη απώλεια των νευρικών ινών στον αμφιβληστροειδή προηγείται των ελλειμμάτων του οπτικού πεδίου. Οι διαταραχές άλλων ψυχοφυσικών λειτουργιών 11

12 όπως η λειτουργία του βοθρίου, η αίσθηση του χρώματος, η ευαισθησία στη χωροχρονική αντίθεση και οι δεκτικές, τύπου οπτικού πεδίου, λειτουργίες που εμφανίστηκαν πριν την ανάπτυξη των ελλειμμάτων του οπτικού πεδίου, απέδειξαν περαιτέρω ότι προηγούνται αυτών των ελλειμμάτων του οπτικού πεδίου άλλες γενικευμένες διαταραχές. Εντοπισμένα γλαυκωματικά σκοτώματα Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα των παράκεντρων σκοτωμάτων κατά την πορεία των τοξωτών νευρικών ινών, τα συνδεδεμένα ή ανεξάρτητα κεντρικά και περιφερικά ρινικά σκοτώματα, τα κλασικά τοξοειδή δεσμιδικά σκοτώματα και τα κροταφικά και άλλα τομεόμορφα ελλείμματα είναι πολύ καλά γνωστά. Οι Werner, Drance και Schulzer (1977), μελέτησαν μία ομάδα 35 οφθαλμών με προηγούμενα φυσιολογικά οπτικά πεδία που ανέπτυξαν αναπαραγώγιμα δεσμιδικού τύπου σκοτώματα. Στο 51% η πρώτη διαταραχή του οπτικού πεδίου ήταν ένα παράκεντρο σκότωμα με ένα ρινικό έλλειμμα. Ένα πρόσθετο 26% είχε ένα παράκεντρο σκότωμα μόνον, ενώ το 20% εμφάνισε μόνο ρινικά ελλείμματα, τα δύο τρίτα των οποίων ήταν στις κεντρικές 30 μοίρες και ένα τρίτο μόνον στις περιφερειακές μοίρες. Το υπόλοιπο 3% ανέπτυξε πρώτα ελλείμματα σε άλλα τεταρτημόρια. Oι Hart και Becker(1982) μελέτησαν τα πρώιμα γλαυκωματικά ελλείμματα 98 οφθαλμών 72 ασθενών και ανέφεραν ότι 54% είχαν ρινικά σκοτώματα, 41% είχαν παράκεντρα σκοτώματα ή σκοτώματα Bjerrum, 30% είχαν διεύρυνση της τυφλής κηλίδας, 90% είχαν μεμονωμένα τοξοειδή σκοτώματα χωρισμένα από την τυφλή κηλίδα και 3% είχαν κροταφικά ελλείμματα. Τα ελλείμματα αυτά αφορούσαν συνηθέστερα το άνω οπτικό πεδίο παρά το κάτω, με μια αναλογία 3 προς 2. Σε μερικούς οφθαλμούς, τα ρινικά σκοτώματα αφορούσαν και τις κεντρικές και τις περιφερικές περιοχές του οπτικού πεδίου. Η πιο συνήθης περιοχή εντόπισης του παράκεντρου σκοτώματος ήταν άνω και ρινικά της τυφλής κηλίδας. Ο Werner και άλλοι(1977) διαπίστωσαν μία εντοπισμένη διακύμανση της ευαισθησίας και με στατική και με κινητική περιμετρία που προηγήθηκε της ανάπτυξης βλαβών του οπτικού πεδίου. Πρόσφατες μελέτες με ποσοτική μέτρηση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας με το περίμετρο, απέδειξαν ότι υπάρχει μία αυξημένη βραχεία διακύμανση σε διάφορες περιοχές χωρίς να υπάρχει μία γενικευμένη μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας σε πρώιμο γλαύκωμα. Ο Flammer και άλλοι έδειξαν την ακολουθία των πρώιμων γλαυκωματικών διαταραχών που αρχίζουν με μία αύξηση της εντοπισμένης βραχείας διακύμανσης με ένα φυσιολογικό κατώφλι. Το επόμενο στάδιο της διαταραχής του οπτικού πεδίου ήταν αυξημένη διακύμανση με μείωση της ευαισθησίας (αυξημένο κατώφλι). Αυτό το ακολούθησε ένα σχετικό σκότωμα σε μία περιοχή όπου το κατώφλι ήταν δύσκολο να προσδιοριστεί λόγω αυξημένης διακύμανσης. Προοδευτική εξέλιξη των γλαυκωματικών βλαβών Ο τρόπος με τον οποίο εξελίσσονται σταδιακά οι βλάβες δεν έχει διερευνηθεί πλήρως, πέρα από την πολύ γνωστή ακολουθία ενός τοξοειδούς σκοτώματος που διαπερνάει την περιφέρεια και εισέρχεται στο άνω και κάτω πεδίο και σταδιακά 12

13 οδηγεί σε μία κεντρική νησίδα όρασης και ή και μόνο περιφερική κροταφική νησίδα. Ο τρόπος με τον οποίο εξελίσσεται προοδευτικά η βλάβη αυτή δεν έχει πλήρως διερευνηθεί αλλά τουλάχιστον έχουν αναγνωριστεί τέσσερις τρόποι: 1. Τα σκοτώματα μπορούν συνέχεια να αυξάνουν σε μέγεθος και βάθος. 2. Τα σκοτώματα μπορούν να μεγαλώνουν και/ή να βαθαίνουν κατά επεισόδια. 3. Μπορεί να αναπτυχθούν νέα σκοτώματα ή τμηματικά ελλείμματα. 4. Μπορεί να παρατηρηθεί γενικευμένη μείωση της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας που εκδηλώνεται με σταδιακή συγκεντρική στένωση όλων των ισοπτέρων που δεν οφείλεται σε διαθλαστικές ανωμαλίες. 5. Επιπλέον, μπορεί να υπάρξει βελτίωση του οπτικού πεδίου. Οι Hart και Becker(1982) περιέγραψαν τα διαδοχικά στάδια εξέλιξης των σκοτωμάτων 98 οφθαλμών των οποίων τα αρχικά σκοτώματα ήταν σχετικά. Από αυτούς τους οφθαλμούς 22 έδειξαν εξαφάνιση των πρώιμων σκοτωμάτων μετά από θεραπεία. Η εξαφάνιση δε σχετιζόταν με μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, τα δε σκοτώματα και στους 22 οφθαλμούς, επανεμφανίστηκαν και ήταν πυκνότερα μέσα σε πέντε χρόνια στην περιοχή που αρχικά διαπιστώθηκαν. 67 οφθαλμοί έδειξαν μία παρόμοια σταδιακή εκκίνηση της διαταραχής αλλά δεν παρουσίασαν καμία προσωρινή βελτίωση και στους υπόλοιπους 9 οφθαλμούς υπήρξε μία σχετικά ξαφνική εκκίνηση που αμέσως μετά την ακολούθησε ταχεία προοδευτική εξέλιξη σε μέγεθος και πυκνότητα. Αν και η εκκίνηση των σκοτωμάτων φάνηκε να είναι σταδιακή, η προοδευτική εξέλιξη των εδραιωμένων πλέον σκοτωμάτων φάνηκε να λαμβάνει χώρα επεισοδιακά. Μετά από μία αύξηση μεγέθους και πυκνότητας, οι οφθαλμοί παρέμειναν χωρίς περαιτέρω σταδιακή εξέλιξη. Σε μία άλλη μελέτη παρακολουθήθηκαν 63 οφθαλμοί για τουλάχιστον μία δεκαετία και οι 13 απ' αυτούς είχαν ευθύς εξ αρχής ελλείμματα και στα δύο ημιπεδία, ενώ στους υπόλοιπους 50, τα ελλείμματα περιορίζονταν είτε στο ανώτερο είτε στο κατώτερο ημιπεδίο. Από αυτούς τους 50 οφθαλμούς, 22% εμφάνισαν ελλείμματα στο άλλο ημιπεδίο στο τέλος της δεκαετίας, ενώ στο άλλο 78% τα ελλείμματα παρέμειναν περιορισμένα στο ίδιο ημιπεδίο. Όλοι έδειξαν σημαντική προοδευτική εξέλιξη κατά τη διάρκεια της δεκαετίας, έτσι που στο 72% των οφθαλμών αυτών η απώλεια ήταν σημαντική και πυκνή και στο 6% η απώλεια ήταν απόλυτη, ενώ μόνον 4% απέμεινε με ένα επιπόλαιο σχετικό σκότωμα. Στους 13 οφθαλμούς οι οποίοι αρχικά είχαν ελλείμματα και στα δύο ημιπεδία, η σταδιακή εξέλιξη ήταν ακόμη πιο σημαντική, έτσι ώστε το 54% ανέπτυξε απόλυτη απώλεια του πεδίου στη δεκαετία. Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στη μέση ενδοφθάλμια πίεση. Οι περισσότεροι οφθαλμοί είχαν καλά ελεγχόμενες ενδοφθάλμιες πιέσεις. Οι μέσες πιέσεις ήταν ελαφρά αλλά όχι σημαντικά χαμηλότερες στην ομάδα οφθαλμών που υπέστησαν τη μεγαλύτερη απώλεια οπτικού πεδίου. Oι Mikelberg και Drance (1984) μελέτησαν 48 οφθαλμούς 48 ασθενών με χρόνιο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας με συνεχή παρακολούθηση των οπτικών πεδίων για αρκετά χρόνια, εκ των οποίων τουλάχιστον δύο πρέπει να ήταν με κάποιο σκότωμα. Η αρχική οπτική οξύτητα ήταν 20/30 ή καλύτερη και η τελική οπτική οξύτητα ήταν 20/40 ή καλύτερη. Έγινε εμβαδομέτρηση σε όλα τα σκοτώματα καθώς επίσης και εμβαδομέτρηση των περιοχών των νησίδων όρασης ανάμεσα στα σκοτώματα. Η μέση διάρκεια της παρακολούθησης ήταν 8 ± 3 1/2 χρόνια με ένα μέσο όρο 7 1/2 13

14 ετών και κυμαινόταν από 2 μέχρι 15 χρόνια. Από αυτούς τους 48 οφθαλμούς, 42 (87,5%) εμφάνισαν προοδευτική εξέλιξη, 5 οφθαλμοί (10,4%) παρέμειναν σταθεροί και 1 οφθαλμός (2,1%) βελτιώθηκε. Μια αύξηση της πυκνότητας του σκοτώματος ήταν η πιο συνήθης μέθοδος προοδευτικής εξέλιξης και έλαβε χώρα στο 78% των αναπτυσσόμενων ελλειμμάτων, ενώ μια αύξηση μεγέθους του σκοτώματος συνέβη στο 52% και ένα νέο σκότωμα εμφανίστηκε στο 49% των οφθαλμών που έδειξαν προοδευτική εξέλιξη. Από τους 45 οφθαλμούς που είχαν σκότωμα μόνο στο ένα ημιπεδίο στην αρχή, 22 οφθαλμοί(63%) διατήρησαν το σκότωμα σ' αυτό το ημιπεδίο, ενώ 13 οφθαλμοί(37%) εμφάνισαν κάποιο σκότωμα και στο άλλο ημιπεδίο κατά την περίοδο της μελέτης. Πολλοί από τους οφθαλμούς εμφάνισαν συνδυασμούς και των τριών τρόπων προοδευτικής εξέλιξης. Η ηλικία κατά τη διάγνωση και η ενδοφθάλμια πίεση δε σχετίζονταν σημαντικά με την προοδευτική εξέλιξη. Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι τα περισσότερα σκοτώματα προχωρούν βαθαίνοντας, ένας μικρός αριθμός τους αυξάνει σε μέγεθος και περίπου οι μισοί οφθαλμοί αναπτύσσουν ένα καινούργιο σκότωμα. Το ένα τρίτο αυτών των οφθαλμών με συμμετοχή μόνο του ενός ημιπεδίου αναπτύσσουν κάποιο σκότωμα και στο άλλο ημιπεδίο. Η προοδευτική εξέλιξη των σκοτωμάτων φαίνεται να σχετίζεται με τη χρονική διάρκεια της πάθησης και όχι με την ηλικία την εποχή της διάγνωσης ή με το επίπεδο της ενδοφθάλμιας πίεσης. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η πλειοψηφία των ασθενών με απώλεια οπτικού πεδίου εξελίσσονται προοδευτικά με το πέρασμα του χρόνου. 14

15 Ο ΑΝΑΛΥΤΗΣ ΤΟΥ HUMPHREY Ο αναλυτής πεδίου του Humphrey είναι ένα αυτοματοποιημένο όργανο λήψης και ανάλυσης του οπτικού πεδίου, με ενσωματωμένο ηλεκτρονικό υπολογιστή. Ο αναλυτής του Humphrey χρησιμοποιεί ένα προβαλλόμενο στόχο, η ένταση του οποίου μπορεί να ποικίλει από 0,08 μέχρι asb. Το μέγεθος του στόχου μπορεί να λάβει πέντε διαφορετικές τιμές, οι οποίες ανταποκρίνονται στα μεγέθη Ι μέχρι V του περιμέτρου του Goldmann. Με τη βοήθεια φίλτρων, δίνεται η δυνατότητα, το χρώμα του ερεθίσματος από λευκό να μεταβληθεί σε κόκκινο, μπλε ή πράσινο για χρωματική περιμετρία. Ο θόλος του περιμέτρου φωτίζεται διάχυτα από δύο φωτεινές πηγές και η ένταση του φωτισμού είναι 31,5 asb. Η προσήλωση του ασθενούς ελέγχεται είτε με ένα σύστημα τηλεσκοπίου είτε με τη προβολή του εξεταζόμενου οφθαλμού στο ένα άκρο της οθόνης του οργάνου. Το μέσο επικοινωνίας του οργάνου με τον εξεταστή είναι η οθόνη με τη βοήθεια ενός "light pen". Στην οθόνη εμφανίζονται οι διάφορες κάρτες προγραμμάτων του οργάνου, διά μέσου των οποίων εισάγονται τα στοιχεία του εξεταζόμενου, επιλέγεται το κατάλληλο πρόγραμμα εξέτασης, διακόπτεται ή αποθηκεύεται η εξέταση κοκ. Η δυνατότητα αποθήκευσης των αποτελεσμάτων της εξέτασης παρέχεται είτε διά μέσου ενός συστήματος δισκετών 5,25 in. είτε διά μέσου σκληρού δίσκου, ο οποίος είναι ενσωματωμένος στον ηλεκτρονικό υπολογιστή του οργάνου. Eξεταστικά προγράμματα Ο αναλυτής πεδίου του Humphrey παρέχει τρεις διαφορετικές ομάδες προγραμμάτων: υπερουδικά (Screening) προγράμματα, προγράμματα μέτρησης του ουδού (threshold) και το αυτόματο διαγνωστικό πρόγραμμα. Υπερουδικά προγράμματα O αναλυτής πεδίου του Humphrey παρέχει τρία υπερουδικά προγράμματα για γλαύκωμα, τρία υπερουδικά προγράμματα για εξέταση των κεντρικών 30 του οπτικού πεδίου και τρία υπερουδικά προγράμματα για εξέταση όλου του οπτικού πεδίου. Υπάρχει, επίσης, η δυνατότητα επιλογής και άλλων σημείων από τον εξεταστή (custom points). Στα προγράμματα αυτά η στρατηγική προσδιορισμού του οπτικού πεδίου είναι η υπερουδική στρατηγική η σχετιζόμενη με τον ουδό. Σ' αυτή προσδιορίζεται ο ουδός σε τέσσερα κύρια σημεία. Με σημείο αναφοράς, αυτά τα τέσσερα κύρια σημεία, εκτιμάται ο ουδός όλων των άλλων σημείων, τα οποία περιλαμβάνονται στο εξεταστικό πρόγραμμα. Ένα ερέθισμα λίγο πάνω από τον αναμενόμενο ουδό εμφανίζεται σε κάθε σημείο. Εάν αυτό γίνει αντιληπτό το σημείο θεωρείται φυσιολογικό. Εάν δε γίνει αντιληπτό, τότε το ερέθισμα επαναλαμβάνεται οπότε είτε γίνεται αντιληπτό και το σημείο θεωρείται φυσιολογικό είτε δε γίνεται πάλι αντιληπτό, οπότε έχουμε τρεις διαφορετικές δυνατότητες. Στη πρώτη, η εξέταση στο συγκεκριμένο σημείο σταματάει εδώ και το σημείο θεωρείται παθολογικό (υπερουδική στρατηγική). Στη δεύτερη, στο συγκεκριμένο σημείο εμφανίζεται ο 15

16 μέγιστος διατιθέμενος στόχος, οπότε εάν μεν είναι ορατός το σημείο θεωρείται ότι ευρίσκεται σε περιοχή σχετικού σκοτώματος, ενώ εάν δεν είναι ορατός το σημείο θεωρείται ότι ευρίσκεται σε περιοχή απολύτου σκοτώματος (στρατηγική τριών ζωνών). Στη τρίτη περίπτωση, στο συγκεκριμένο σημείο γίνεται ποσοτικός προσδιορισμός του ουδού (στρατηγική ποσοτικοποίησης των ελλειμμάτων). Η επιλογή μίας εκ των τριών υπερουδικών στρατηγικών γίνεται από το χειριστή του μηχανήματος. Οι υπερουδικές στρατηγικές γίνονται για τη συντόμευση του χρόνου διαρκείας της εξέτασης. Προγράμματα προσδιορισμού του ουδού Ο αναλυτής πεδίου του Ηumphrey παρέχει δώδεκα προγράμματα προσδιορισμού του ουδού, με προεπιλεγμένα σημεία και ένα πρόγραμμα στο οποίο έχει τη δυνατότητα ο χειριστής να καθορίσει τον αριθμό και τη θέση των σημείων (custom test). Δύο προγράμματα καλύπτουν τις κεντρικές 30 (30-1 και 30-2), δύο προγράμματα καλύπτουν τις κεντρικές 24 (24-1 και 24-2), δύο προγράμματα καλύπτουν τη περιοχή μεταξύ 30 και 60 (30/60-1 και 30/60-2), ένα πρόγραμμα καλύπτει ένα κροταφικό ημισέληνο, ένα πρόγραμμα καλύπτει ένα ρινικό βήμα, δύο νευρολογικά προγράμματα τα οποία καλύπτουν σημεία σε κάθε πλευρά του κάθετου μεσημβρινού (Neurological 20 και Neurological 50), ένα πρόγραμμα καλύπτει τις κεντρικές 10 (10-2) και ένα πρόγραμμα της ωχράς. Στα δύο προγράμματα των 30 η απόσταση μεταξύ των εξεταζομένων σημείων είναι 6. Στο πρόγραμμα 30-1 τα εξεταζόμενα σημεία τα οποία ευρίσκονται στους δύο κάθετους μεσημβρινούς είναι τοποθετημένα πάνω σε αυτούς (αξονικά), ενώ στο πρόγραμμα 30-2 τα εξεταζόμενα σημεία τα οποία ευρίσκονται στους δύο κάθετους μεσημβρινούς είναι τοποθετημένα εκατέρωθεν αυτών (παραξονικά). Στα προγράμματα αυτά γίνεται ποσοτική μέτρηση του ουδού στα εξεταζόμενα σημεία (threshold strategie). Η εξέταση αρχίζει με τον προσδιορισμό του ουδού σε τέσσερα κύρια σημεία, ένα σε κάθε τεταρτημόριο, σε συμμετρικές θέσεις 9 από το κάθετο και τον οριζόντιο μεσημβρινό. Ο προσδιορισμός του ουδού σ 'αυτά τα σημεία γίνεται δύο φορές. Η εξέταση κατόπιν προχωρεί σε γειτονικά σημεία μέχρι να ολοκληρωθεί. Σε άλλα 6 σημεία, εκτός των τεσσάρων αρχικών, ο προσδιορισμός του ουδού γίνεται δύο φορές και από αυτά τα δέκα σημεία προσδιορίζεται η βραχεία διακύμανση (short-term fluctuation). Αυτόματο διαγνωστικό πρόγραμμα Το πρόγραμμα αυτό εκτελείται με υπερουδική στρατηγική σχετιζόμενη με τον ουδό και ελέγχονται αρχικά 80 σημεία ευρισκόμενα στις κεντρικές 30. Στα σημεία εκείνα, τα οποία ελέγχονται σαν παθολογικά, προστίθενται καινούργια σημεία πέριξ αυτών για να καταστεί πληρέστερη η διερεύνηση τυχόν σκοτωμάτων. Παράμετροι αξιοπιστίας Ο αναλυτής πεδίου του Humphrey έχει τρεις δείκτες, για να ελέγχει την αξιοπιστία του οπτικού πεδίου. Την απώλεια προσηλώσεως (fixation loss), τα 16

17 ψευδώς θετικά λάθη (falsepositive errors) και τα ψευδώς αρνητικά λάθη (falsenegative errors). Η απώλεια προσηλώσεως (FL) εκφράζεται σαν αναλογία των απαντήσεων στο σύνολο των ερεθισμάτων, τα οποία προβλήθηκαν στη τυφλή κηλίδα του εξεταζόμενου οφθαλμού. Οι απαντήσεις λαμβάνονται όταν ο εξεταζόμενος έχει μετακινηθεί από το σημείο προσηλώσεως και τα ερεθίσματα δεν προβάλλονται στη τυφλή κηλίδα. Οταν η αναλογία της απωλείας της προσηλώσεως είναι μεγαλύτερη από 20% ένα διπλό Χ (ΧΧ) εμφανίζεται δίπλα στο δείκτη και στην εκτύπωση του οπτικού πεδίου εμφανίζεται η ένδειξη "low patient reliability". Tα ψευδώς θετικά λάθη (FP) εκφράζονται σαν αναλογία των απαντήσεων σε μη εμφανιζόμενο ερέθισμα. Όταν η αναλογία των ψευδώς θετικών απαντήσεων είναι μεγαλύτερη από 33% ένα διπλό Χ (ΧΧ) εμφανίζεται δίπλα στο δείκτη καθώς επίσης και η ένδειξη "low patient reliability" στην εκτύπωση του οπτικού πεδίου. Τα ψευδώς αρνητικά λάθη (FN) εκφράζονται σαν αναλογία των φορών στις οποίες ο εξεταζόμενος απέτυχε να απαντήσει σε ερεθίσματα τα οποία λογικά έπρεπε να αντιλαμβάνεται. Αυτό γίνεται όταν σε ένα σημείο στο οποίο έχει ήδη προσδιοριστεί ο ουδός εμφανίζεται ένα ερέθισμα 9 db πάνω από τον ουδό χωρίς να λαμβάνεται απάντηση από τον εξεταζόμενο. Όταν η αναλογία των ψευδώς θετικών απαντήσεων είναι μεγαλύτερη από 33% ένα διπλό Χ (ΧΧ) εμφανίζεται δίπλα στο δείκτη και στην εκτύπωση του οπτικού πεδίου εμφανίζεται η ένδειξη "low patient reliability". Εκτύπωση του οπτικού πεδίου με την ανάλυση statpac Ο προσδιορισμός του ουδού ανά εξεταζόμενο σημείο, στα προγράμματα μέτρησης του ουδού, εκφράζεται με την ανευρισκόμενη αμφιβληστροειδική ευαισθησία σε db. Οι ανευρισκόμενες τιμές υφίστανται πάρα πολλές επιδράσεις από διάφορους παράγοντες όπως η ηλικία, η διαθλαστική ικανότητα, η μύση, οι αδιαφάνειες των οπτικών μέσων κα., έτσι ώστε μία χαμηλή τιμή δε σημαίνει αυτόματα και αντίστοιχη βλάβη στις οπτικές ίνες και στη πορεία της οπτικής οδού. Η ανάγκη να εκτιμηθούν σωστά οι ανευρισκόμενες τιμές αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας γέννησε τα διάφορα στατιστικά προγράμματα επεξεργασίας των αποτελεσμάτων της εξέτασης του οπτικού πεδίου. Ο αναλυτής πεδίου του Humphrey χρησιμοποιεί το στατιστικό πρόγραμμα statpac, ειδικά σχεδιασμένο για την ανακάλυψη και εκτίμηση γλαυκωματικών ελλειμμάτων. Ερωτήσεις και χρόνος εξέτασης Στην εκτύπωση των αποτελεσμάτων της εξέτασης του οπτικού πεδίου, εκτός από τους δείκτες αξιοπιστίας, οι οποίοι αναφέρθηκαν παραπάνω, τυπώνονται ο αριθμός των υποβληθέντων ερωτήσεων και ο χρόνος διάρκειας της εξέτασης. Μεγάλος 17

18 αριθμός υποβληθέντων ερωτήσεων και μεγάλος χρόνος εξέτασης σημαίνουν συνήθως παθολογική εξέταση ή κακή συνεργασία του εξεταζομένου. Τιμές ευαισθησίας Οι τιμές ευαισθησίας, οι οποίες εκφράζονται σε db τυπώνονται σαν ένας χάρτης των εξετασθέντων σημείων, στις θέσεις των οποίων αναγράφεται η ανευρεθείσα ευαισθησία. Σε μερικά σημεία κάτω από μία τιμή, μέσα σε παρένθεση αναγράφεται και δεύτερη τιμή. Στα σημεία αυτά γίνεται διπλός προσδιορισμός του ουδού και η τιμή μέσα στη παρένθεση είναι η προσδιορισθείσα τη δεύτερη φορά. Κλίμακα του γκρι (grey scale) Δίπλα στο πίνακα με τις τιμές της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας εκτυπώνεται ένας σχεδιασμός του οπτικού πεδίου σε κλίμακα του γκρι. Οι αμφιβληστροειδικές ευαισθησίες χωρίζονται σε ομάδες εύρους 5 db η κάθε μία, από 0 έως 40 db, σχηματίζοντας έτσι οκτώ ομάδες με διαφορετικές αποχρώσεις του γκρι. Όσο πιο ανοιχτό είναι το γκρι τόσο μεγαλύτερη είναι η ευαισθησία στην αντίστοιχη περιοχή. Στις περιοχές των απολύτων σκοτωμάτων με ευαισθησία 0 db, το χρώμα στη κλίμακα του γκρι είναι μαύρο και σε περιοχές ευαισθησίας από 41 έως 50 db το χρώμα είναι λευκό. Η αποτύπωση του οπτικού πεδίου στη κλίμακα του γκρι δεν προσφέρεται για μελέτη του οπτικού πεδίου, αλλά μόνο για μία αδρή εκτίμηση. Συνολική απόκλιση (total deviation) Η συνολική απόκλιση εκφράζεται με δύο χάρτες. Στον επάνω υπάρχει ο πίνακας με τις αριθμητικές τιμές, οι οποίες αντιπροσωπεύουν την απόκλιση κάθε σημείου από την αναμενόμενη για την ηλικία του εξεταζόμενου τιμή της αμφιβληστροειδικής ευαισθησίας. Μία απόκλιση θεωρείται παθολογική εάν είναι μεγαλύτερη κατά 5 db από τη μέση φυσιολογική για την ηλικία τιμή. Στα κεντρικά σημεία μία απόκλιση μικρότερη και από 5 db μπορεί να είναι παθολογική, ενώ σε σημεία στη περιφέρεια του οπτικού πεδίου, και ειδικά στο άνω ημιπεδίο, μπορεί να μη θεωρηθεί παθολογική, ακόμα και αν είναι μεγαλύτερη από 5 db. Στο κάτω χάρτη δίνεται ο συμβολισμός της απόκλισης με πιθανότητες. Το σύμβολο P αντιπροσωπεύει τη πιθανότητα να περιέχεται η απόκλιση στην εκατοστιαία αναλογία αξιόπιστων οπτικών πεδίων. Έτσι μία τιμή του P<2% (συμβολιζόμενη με το ανάλογο τετράγωνο) σημαίνει ότι η ανευρεθείσα απόκλιση θα ευρίσκεται σε λιγότερα από 2% των αξιόπιστων φυσιολογικών οπτικών πεδίων, τα οποία ελήφθησαν από ένα μεγάλο αριθμό εξετασθέντων. Τιμές του P μεγαλύτερες από 5% δε σημειώνονται σ'αυτόν το χάρτη και στο σημείο εκείνο εμφανίζεται μία τελεία. 18

19 Απόκλιση δομής (pattern deviation) Η απόκλιση της δομής του οπτικού πεδίου δίνεται επίσης από δύο χάρτες, έναν αριθμητικό και ένα πιθανοτήτων. Η απόκλιση δομής είναι η διαφορά από μία αναμενόμενη τιμή, μετά από μία διευθέτηση του λόφου της όρασης για το συγκεκριμένο οπτικό πεδίο. Η διευθέτηση του γενικού ύψους γίνεται με την επιλογή ενός αντιπροσωπευτικού σημείου από μία περιοχή του οπτικού πεδίου χωρίς ιδιαίτερες βλάβες. Το σημείο αυτό αντιπροσωπεύει την έβδομη καλύτερη ευαισθησία από τα εναπομείναντα σημεία, αφού αφαιρεθούν τα περιφερικά και τα γύρω από τη τυφλή κηλίδα σημεία. Το κατ' αυτό το τρόπο επιλεγέν σημείο θεωρείται ότι έχει 0 απόκλιση στην "pattern deviation" επεξεργασία του οπτικού πεδίου. Η σύγκριση των άλλων σημείων με το επιλεγμένο σημείο γίνεται σε σχέση με την απόκλιση, την οποία παρουσιάζουν ανάλογα σημεία με ένα σημείο επιλεγμένο κατά τον ίδιο τρόπο, ενός οπτικού πεδίου, το οποίο ευρίσκεται στην 86 θέση της εκατοστιαίας σειράς των αξιόπιστων φυσιολογικών, για τη συγκεκριμένη ηλικία, οπτικών πεδίων. Η διευθέτηση γίνεται για να αφαιρεθούν οι παράγοντες εκείνοι, οι οποίοι προκαλούν μία γενικευμένη μείωση της ευαισθησίας του οπτικού πεδίου, όπως μία θόλωση του φακού και κατ' αυτό το τρόπο να αποκαλυφθεί μία μεγαλύτερη, τοξοειδής συνήθως, μείωση της ευαισθησίας, η οποία ήταν καλυμμένη από τη γενικευμένη μείωση της θόλωσης του φακού. Δείκτες του οπτικού πεδίου Μέση απόκλιση (Mean deviation-md) Είναι η μέση απόκλιση του συνόλου του οπτικού πεδίου σε σχέση με το αντίστοιχο φυσιολογικό, για την ηλικία, οπτικό πεδίο. Αυτός ο δείκτης προέρχεται από το χάρτη της συνολικής απόκλισης. Ένα θετικό πρόσημο μπροστά από το δείκτη, υποδηλώνει μεγαλύτερη από την αναμενόμενη μέση ευαισθησία. Μία μεγάλη απόκλιση σημαίνει μία μείωση του οπτικού πεδίου είτε διάχυτα κατανεμημένη σε όλο το οπτικό πεδίο είτε μία μεγαλύτερη μείωση σε μικρότερο τμήμα του οπτικού πεδίου. Όσο μικρότερη είναι η περιοχή της μειώσεως τόσο μεγαλύτερη είναι η μείωση για να επηρεαστεί σημαντικά αυτός ο δείκτης. Όταν η απόκλιση είναι μεγαλύτερη από αυτή η οποία ανευρίσκεται στο 10% των οπτικών πεδίων φυσιολογικών ατόμων, μία τιμή του P εκτυπώνεται δίπλα από την αριθμητική τιμή. Οι κατηγορίες για τις τιμές του P είναι P<10%, P<5%, P<2%, P<1% και P<0,5%. Σταθερή απόκλιση δομής (pattern standard deviation-psd) Ο δείκτης αυτός προέρχεται από το χάρτη της συνολικής απόκλισης και μετράει την απόκλιση κάθε σημείου ξεχωριστά σε σχέση με το αντίστοιχο σημείο ενός φυσιολογικού για την ηλικία οπτικού πεδίου. Ένα χαμηλό PSD υποδηλώνει ομαλό λόφο της όρασης, ενώ ένα υψηλό PSD υποδηλώνει ανώμαλο λόφο της όρασης. Ο δείκτης αυτός μεγαλώνει εάν μερικά 19

20 σημεία έχουν μεγαλύτερη απόκλιση από άλλα σημεία. Μία γενικευμένη ομοιόμορφη πτώση της ευαισθησίας δεν επηρεάζει το δείκτη. Ένα υψηλό PSD μπορεί να υποδηλώνει μία τοπική μείωση της ευαισθησίας, μπορεί όμως να οφείλεται και σε αναξιόπιστες απαντήσεις του εξεταζομένου σε μερικά σημεία. Η ένδειξη της στατιστικής σημαντικότητας δίνεται από το P, όπως και στο δείκτη της μέσης απόκλισης. Βραχεία διακύμανση (Short-term fluctuation-sf) Η βραχεία διακύμανση αντιπροσωπεύει τη ποικιλία των απαντήσεων σε καθορισμένες θέσεις του οπτικού πεδίου κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Ο δείκτης υπολογίζεται από τις τιμές της ευαισθησίας, οι οποίες λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της εξέτασης, σε 10 προεπιλεγμένες θέσεις δύο φορές. Η τιμή του δείκτη είναι συνήθως μεταξύ 1 και 2,5 db σε αξιόπιστα φυσιολογικά πεδία. Η τιμή αυξάνει όταν σε μερικά από τα σημεία, στα οποία έγινε διπλός προσδιορισμός του ουδού, υπάρχει μεγάλη διαφορά ανάμεσα στις δύο μετρήσεις. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε δύο κυρίως λόγους ή σε συνδυασμό αυτών. Ο πρώτος λόγος μπορεί να είναι η κακή εκτέλεση της εξέτασης και με αυτή την έννοια η βραχεία διακύμανση αποτελεί ένα δείκτη αξιοπιστίας της δοκιμασίας. Ο δεύτερος λόγος οφείλεται στη ποικιλία των απαντήσεων, οι οποίες λαμβάνονται από σημεία ευρισκόμενα σε παθολογικές περιοχές και με αυτή την έννοια η βραχεία διακύμανση αποτελεί ένα δείκτη ανωμαλίας του οπτικού πεδίου. Η ένδειξη της στατιστικής πιθανότητας δίνεται και για αυτό το δείκτη με το σύμβολο P. Διορθωμένη σταθερή απόκλιση δομής (correct pattern standard deviation-cpsd). Ο δείκτης CPSD είναι αποτέλεσμα της επεξεργασίας του PSD, από τον οποίο αφαιρείται το ποσό της ποικιλίας των απαντήσεων, οι οποίες λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της εξέτασης, στα ίδια σημεία και οι οποίες μπορεί να οφείλονται είτε σε λανθασμένες απαντήσεις είτε στη διαφορά η οποία παρατηρείται σε παθολογικές περιοχές του οπτικού πεδίου. Η ένδειξη της στατιστικής πιθανότητας δίνεται από το P, όπως και στους άλλους δείκτες. Ανάλυση των ημιπεδίων για γλαύκωμα (Glaucoma hemifield test) H ανάλυση αυτή των οπτικών πεδίων στηρίζεται στη σύγκριση πέντε περιοχών του άνω ημιπεδίου με τις αντίστοιχες περιοχές του κάτω ημιπεδίου. Γενικευμένες μειώσεις της ευαισθησίας, οι οποίες αφορούν το σύνολο του οπτικού πεδίου, αφαιρούνται με τρόπο παρόμοιο όπως στον υπολογισμό της απόκλισης της δομής (pattern deviation). Με βάση αυτούς τους υπολογισμούς πέντε διαφορετικά μηνύματα εμφανίζονται στην εκτύπωση του οπτικού πεδίου, τα οποία αποτελούν το αποτέλεσμα του 20

21 "Glaucoma hemifield test". Τα δύο από αυτά το "bordeline" και το "general reduction of sensitivity" μπορούν να εμφανιστούν ταυτόχρονα. 1. "Outside normal limits": Η εμφάνιση του μηνύματος σημαίνει ότι είτε η διαφορά μίας ή και περισσοτέρων από τις πέντε ζώνες του άνω ημιπεδίου σε σύγκριση με τις πέντε αντίστοιχες ζώνες του κάτω ημιπεδίου είναι σε επίπεδα, τα οποία ανευρίσκονται σε λιγότερο από 1% του φυσιολογικού πληθυσμού, είτε ότι, αν και η διαφορά μεταξύ των αντιστοίχων ζωνών είναι μικρή, η μείωση της ευαισθησίας σε αμφότερες τις ζώνες του ίδιου ζεύγους ανευρίσκεται σε λιγότερο από 0,5% του φυσιολογικού πληθυσμού. 2. "Borderline": Η εμφάνιση του μηνύματος σημαίνει ότι από τη σύγκριση των πέντε άνω με τις πέντε κάτω ζώνες προκύπτει μία διαφορά σε τουλάχιστον ένα ζεύγος ζωνών, η οποία ανευρίσκεται σε λιγότερο από 3% του φυσιολογικού πληθυσμού. 3. "General reduction of sensitivity": Η εμφάνιση του μηνύματος σημαίνει ότι δεν υφίστανται και οι δύο προϋποθέσεις, οι οποίες απαιτούνται, για την εμφάνιση του μηνύματος "outside normal lim_ its" αλλά ότι η μείωση της ευαισθησίας στο καλύτερο ημιπεδίο είναι σε τέτοιο βαθμό, ο οποίος ανευρίσκεται σε λιγότερο από 0,5% του φυσιολογικού αριθμού. 4. "Abnormally higt sensitivity": Η εμφάνιση του μηνύματος σημαίνει ότι η ευαισθησία στο καλύτερο ημιπεδίο είναι υψηλότερη από αυτή, η οποία ανευρίσκεται, στο 99,5% του φυσιολογικού πληθυσμού. Όταν εμφανίζεται αυτό το μήνυμα σημαίνει ότι δε μπορεί να γίνει η σύγκριση κάθε μίας από τις πέντε ζώνες του άνω ημιπεδίου με την αντίστοιχη του κάτω ημιπεδίου. 5. "Within normal limits": Η εμφάνιση του μηνύματος σημαίνει ότι δεν υφίστανται οι προϋποθέσεις για την εμφάνιση κανενός από τα προηγούμενα τέσσερα μηνύματα. 21

22 ΕΓΧΡΩΜΗ ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΑ (Blue-on-Yellow) Με τον όρο έγχρωμη περιμετρία σήμερα εννοούμε την αυτόματη περιμετρία με μπλε στόχο σε κίτρινο φόντο (Blue-on-Yellow perimetry, ή Short Wavelength Automated Perimetry). Αρκετά χρόνια πριν η έγχρωμη αυτόματη περιμετρία έχει προταθεί σαν μια ευαίσθητη εξέταση για την ανίχνευση πρώιμων γλαυκωματικών αλλοιώσεων (Stamper et al 1986). Ο τύπος αυτός περιμετρίας χρησιμοποιεί υψηλής φωτεινότητας κίτρινο φωτισμό θόλου έντασης 635 asb, για να καταστείλει την ευαισθησία των μηχανισμών μέσου και μεγάλου μήκους κύματος (πράσινο και κόκκινο αντίστοιχα) και ένα στόχο μεγάλου μεγέθους (μέγεθος V Goldmann με ένα φίλτρο στα 500nm) με μικρό μήκος κύματος (μπλε). Με τον τρόπο αυτό απομονώνονται οι οδοί για τα βραχέα μήκη κύματος. Οι τρέχουσες αντιλήψεις και θεωρίες είναι ότι οι ευαίσθητες για τα μπλε ιδιότητες (οδοί) αντιστοιχούν ανατομικά στα μεγαλύτερα γαγγλιακά κύτταρα και στις μεγαλύτερες νευρικές ίνες. Η θεωρητική βάση για την B-o-Y περιμετρία περιλαμβάνει δύο υποθέσεις: Η υπόθεση της εκλεκτικής απώλειας των μεγάλων ινών. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζει ότι οι οδοί για τα μικρά (βραχέα) μήκη κύματος είναι πιο ευαίσθητοι σε πρώιμες γλαυκωματικές αλλοιώσεις. Οι νευρικές ίνες για τα βραχέα μήκη κύματος έχουν μεγάλους νευράξονες οι οποίοι πιθανόν εκλεκτικά προσβάλλονται στα αρχικά στάδια του γλαυκώματος. Η υπόθεση του μειωμένου πλεονασμού. Οι μηχανισμοί για τα βραχέα μήκη κύματος είναι λίγοι και έχουν μικρό πλεονασμό και επικάλυψη στα δεκτικά τους πεδία. Δηλαδή κατά την εναλλακτική αυτή θεωρία υποστηρίζεται ότι υπάρχουν σχετικά λιγότερα γαγγλιακά κύτταρα που μεταδίδουν την πληροφορία και για αυτό η απώλεια μερικών από αυτά τα λίγα κύτταρα μπορεί να προκαλέσει σημαντική μείωση της ευαισθησίας σε αυτήν την ιδιότητα, ενώ η πληροφορία για τις άλλες χρωματικές οδούς υποβοηθείται από αφθονία κυττάρων, τέτοια ώστε τα εναπομένοντα κύτταρα να μπορούν εύκολα να αναπληρώσουν τη λειτουργία μερικών χαμένων κυττάρων. Έτσι οι πρώιμες αλλά μη εκλεκτικές γλαυκωματικές βλάβες των νευρικών ινών, είναι ευκολότερο να παρατηρηθούν στους μηχανισμούς για τα βραχέα μήκη κύματος. Οι διάφορες κλινικές μελέτες μέχρι τώρα έδειξαν ορισμένες ομοιότητες αλλά και διαφορές της B-oY περιμετρίας από την κλασσική αυτόματη περιμετρία. Ο τύπος των εντοπισμένων αλλοιώσεων που ανευρίσκονται με την B-o-Y περιμετρία στην οφθαλμική υπερτονία και στο γλαύκωμα αντιστοιχεί στον τύπο των δεσμιδικών σκοτωμάτων που τυπικά ανιχνεύονται με την κλασσική αυτόματη περιμετρία. Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι συγκρίσιμη με εκείνη της κλασσικής αυτόματης περιμετρίας και επίσης τα αποτελέσματα της B-o-Y περιμετρίας μπορούν άμεσα να συσχετισθούν με εκείνα της κλασσικής, επειδή και οι δύο μέθοδοι χρησιμοποιούν τις ίδιες στρατηγικές εξέτασης, τις ίδιες απεικονίσεις και τις ίδιες βαθμονομήσεις των μηχανημάτων και των μετρήσεων. Η B-o-Y περιμετρία απαιτεί ελάχιστες τροποποιήσεις των υπαρχόντων περιμέτρων και καθώς χρησιμοποιεί τις ίδιες στρατηγικές εξέτασης η τεχνική είναι οικεία στους ασθενείς χωρίς επιπλέον απαιτήσεις ή χρονική διάρκεια. Οι τύποι των ποσοτικών αναλύσεων του οπτικού 22

23 πεδίου που παρέχονται για την κλασσική περιμετρία (δείκτες, ειδικά προγράμματα) μπορούν να χρησιμοποιηθούν επίσης και στην B-o-Y περιμετρία. Από την μέχρι σήμερα εμπειρία η B-o-Y περιμετρία φαίνεται ότι μπορεί να ανιχνεύσει πρωϊμότερα γλαυκωματικές αλλοιώσεις και έτσι μπορεί ιδανικά να χρησιμοποιηθεί στον προγνωστικό διαχωρισμό, ποίοι ασθενείς με οφθαλμική υπερτονία θα αναπτύξουν στο μέλλον γλαυκωματικά σκοτώματα. Πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι επιτυγχάνεται μεγαλύτερη ευαισθησία και εξειδίκευση με την έγχρωμη περιμετρία, και αναφέρονται περίπου 10-15% περισσότερα οπτικά ελλείμματα από ότι με τους κλασσικούς λευκούς στόχους στον αναλυτή του Humphrey. Επίσης υποστηρίζεται ότι οι μπλε στόχοι αποκαλύπτουν ενωρίτερα τα ελλείματα του οπτικού πεδίου. Τα σκοτώματα στην B-o-Y περιμετρία ανευρίσκονται 3-5 χρόνια ενωρίτερα από την κλασσική αυτόματη περιμετρία. Σε γλαυκωματικούς ασθενείς, τα σκοτώματα στην B-o-Y περιμετρία είναι μεγαλύτερα από εκείνα που ανευρίσκονται με την κλασσική αυτόματη περιμετρία, αλλά και ο ρυθμός εξέλιξης των γλαυκωματικών σκοτωμάτων δείχνει να είναι ταχύτερος. Τα προβλήματα που σχετίζονται με την επιτυχή έγχρωμη περιμετρία είναι η μεγάλη διαφορά μεταξύ των ατόμων και κυρίως στους άνδρες, της ευαισθησίας στο μπλε, η αυξημένη απορρόφηση που παρουσιάζει ο ανθρώπινος φακός για τα βραχέα μήκη κύματος, η οποία αρχίζει να αυξάνει στα μέσα της τέταρτης δεκαετίας της ζωής, και ότι υπάρχει μία εκσεσημασμένη χρωματική εκτροπή στην περιφέρεια του οπτικού πεδίου. Ορισμένα ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν είναι αν τα σκοτώματα που ανευρίσκονται στην B-o-Y περιμετρία είναι αναστρέψιμα ή αν καθυστερεί η εξέλιξή τους με τη θεραπεία, καθώς και αν άλλες παθήσεις του οπτικού νεύρου εμφανίζουν πρώιμες αλλοιώσεις στη μέθοδο αυτή. Η μελλοντική εμπειρία θα δείξει αν η B-o-Y περιμετρία θα αντικαταστήσει την κλασσική αυτόματη περιμετρία στον έλεγχο της οφθαλμικής υπερτονίας και των υπόπτων για γλαύκωμα ασθενών. Συμπερασματικά όμως μπορούμε να πούμε ότι συγκεκριμένα αποτελέσματα δείχνουν ότι η εξέταση είναι πολλά υποσχόμενη, παρά τα βιολογικά προβλήματα που μπορεί να περιορίσουν την επιτυχή εφαρμογή της. 23

24 ΒΑΣΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Anderson DR: Automated static perimetry. Mosby-Year Book, Drance S, Anderson D: Automatic Perimetry in Glaucoma. Grune & Stratton, Orlando, Humphrey Field Analyzer. Humphrey Systems, Ritch R, Shields B, Krupin T: The Glaucomas. Mosby,