Τι κοινό έχουν; Michael Landon Pavarotti Patrick Swayze Joan Crawford

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Τι κοινό έχουν; Michael Landon Pavarotti Patrick Swayze Joan Crawford"

Σίβύλλα Ανδρεάδης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ιωάννης Σ. Παπανικολάου Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας- Γαστρεντερολογίας, Ηπατογαστρεντερολογική Μονάδα, Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

2 Τι κοινό έχουν; Michael Landon Pavarotti Patrick Swayze Joan Crawford

βάρους Σχέση µε το φαγητό? (µείωση όρεξης) Ίκτερος?

3 ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ: Ασθενής προσέρχεται στα ΤΕΠ Άνδρας ή Γυναίκα, συνηθως µεγαλυτερης ηλικίας Αναιµία Απώλεια βάρους Σχέση µε το φαγητό? (µείωση όρεξης) Ίκτερος? Απώλεια αίµατος µε τις κενώσεις (µακροσκοπική ή µικροσκοπική) Πόνος...

5 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ (ΟΞΕΟΣ) ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Ο πόνος προέρχεται από : την κάψα τους ορογόνους υµένες Και υποδηλώνει : διάταση φλεγµονή (απελευθέρωση βραδυκινίνης, σεροτονίνης, ισταµίνης, προσταγλανδινών) ανοξία (απελευθέρωση µεταβολιτών)

7 Ανατοµία

8 USA: ~42,470 διαγνώσεις και 35,240 θάνατοι. Pancreatic Cancer National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health Cancer.gov Πτωχή πρόγνωση!!! <5% επιβίωση µετά από 5 έτη Ghaneh P et al. Biology and management of pancreatic cancer. Gut 07 Επίπτωση και θνητότητα.ταυτόσηµες USA: 5 η αιτία θανάτου από καρκίνο Η 12 η στις λίστες διάγνωση κακοήθειας Michaud DS. Epidemiology of pancreatic cancer. Minerva Chir. 04

9 40-45%: à µεταστατική νόσος 40%: à «locally advanced» νόσος 5-25%: à χειρουργήσιµο 5 ετης επιβίωση για συµπτωµατικό ΠΚ = 25% 5 ετης επιβίωση για όγκους <1 cm = 100%

10 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ α) περιβάλλον v v v v v v Κάπνισµα (αρωµατικές αµίνες): R.R 1,5 (30% των ασθενών µε ΠΑ) Διατροφικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο Ø Ø Ø Κρέας Λίπος Ψάρι Διατροφικοί παράγοντες που δρουν προστατευτικά Ø Ø Φρούτα λαχανικά Τροφές πλούσιες σε φυλλικό οξύ Γαστρεκτοµή? Χολοκυστεκτοµή? Γαστρο12δακτυλική παλινδρόµηση? Charidian P, Cancer 1991 Michaud DS, Am J Epidemiology 2003 Larsson SCJ Natl Cancer Inst 2006

J Natl Cancer Inst 2002, J Natl Cancer Inst 2002: Προστατευτική δοσοεξαρτώµενη δράση (RR 0,57) à Schernhammer

11 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ α) περιβάλλον v Επαγγελµατική έκθεση (χηµική βιοµηχανία, πετροχηµικά, ελαστικά, καουτσούκ, κοµµωτήρια) Falk R, Am J Inter Med, 1990 v Φάρµακα Ø Ασπιρίνη: 2 µελέτες µε αντίθετα αποτελέσµατα à Anderson KE, J Natl Cancer Inst 2002, J Natl Cancer Inst 2002: Προστατευτική δοσοεξαρτώµενη δράση (RR 0,57) à Schernhammer ES, J Natl Cancer Inst 2004: Αυξηµένος κίνδυνος σε κατανάλωση >2/εβδοµάδα για > 20 έτη (RR: 1,58) Ø ΜΣΑΦ/COX-2 αναστολείς

12 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ β) πληθυσµοί αυξηµένου κινδύνου v Χρόνια παγκρεατίτιδα ü (αλκοόλ, φάρµακα, ιδιοπαθής, κληρονοµική, αυτοάνοση, υποτροπιάζουσα, αποφρακτική): R.R 16 (2% / δεκαετία) v I(ntraductal) P(appilary) M(ucinous) T(umor) ü ü Διάταση µικρών πόρων και υπερπαραγωγή βλέννας 25 50% βρίσκεται διηθητικός Ca στο χειρουργείο LowenfelsAB, NEJM 1993 Bansal P, Gastroenterology 1995 Karlson BM, Gastroenterology 1997 v Σακχ. Διαβήτης τύπου II (NIDDM) ü RR ΠΑ σε ασθενείς µε ΣΔ II διάρκειας > 1 έτους: 2,1

13 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ γ) γενετικοί παράγοντες 3% - 10% των ασθενών µε ΠΑ έχουν γενετική προδιάθεση v Κληρονοµική Παγκρεατίτιδα Ø Μεταλλάξεις του γονιδίου του κατιονικού θρυψινογόνου (PPSS1, χρωµόσωµα 7) Whitcomb DC, Nat Genet 1996 Ø Μεταλλάξεις του γονιδίου SPINK1 ( χρ. παγκρεατίτις, οικογενής ή σποραδική) Gorry MC, Gastroenterology 1997 Ø Επικρατής αυτοσωµική µε διεισδυτικότητα 80%

14 v ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Σύνδροµο καρκίνου µαστού - ωοθηκών ü Μεταλλάξεις γονιδίου BCRA2 ü ΠΑ σε ασθενείς µε ή χωρίς οικογενειακό ιστορικό ΠΑ ü Αυξηµένος κίνδυνος σε Εβραίους Ashkenazi Σύνδροµο FAMMM(Familial Atypical Multiple Mole Melanoma) ü Αυτοσωµικό επικρατές ü 2πλάσιος κίνδυνος ΠΑ Σύνδροµο Peutz-Jeghers Σύνδροµο Lynch II Σύνδροµο FAP ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ γ) γενετικοί παράγοντες Σύνδροµο Li - Fraumeni ü Αυτοσωµικό επικρατές. Μεταλλάξεις p53 ü Σαρκώµατα, λευχαιµία, λέµφωµα, γαστρικός Ca, Ca µαστού κ.α Σύνδροµο αταξίας - τηλεαγγειεκτασίας ü Αυτοσωµικό επικρατές. Μετάλλαξη γονιδίου ATM ü Νευρολογικές εκδηλώσεις, δερµατοπάθεια, υποτροπιάζουσες λοιµώξεις, υπογοναδισµός, Σ. Διαβήτης και νεοπλάσµατα.

ΠΡΟΛΗΨΗ v ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Ø Ø Ø Διακοπή καπνίσµατος (ο µόνος σαφώς συσχετιζόµενος αιτιολογικός παράγοντας στο 30% των περιπτώσεων ΠΑ) Διακοπή ΕΤΟΗ (70% περιπτώσεων αλκοολικής χρόνιας

15 ΠΡΟΛΗΨΗ v ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Ø Ø Ø Διακοπή καπνίσµατος (ο µόνος σαφώς συσχετιζόµενος αιτιολογικός παράγοντας στο 30% των περιπτώσεων ΠΑ) Διακοπή ΕΤΟΗ (70% περιπτώσεων αλκοολικής χρόνιας παγκρεατίτιδας ) Ανίχνευση γενετικών µεταλλάξεων σε ασθενείς µε αυξηµένο κίνδυνο (?) (ΒRCA2 σε ασθενείς µε FPC ή FAMMM) v ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Ø Ø Ø 10 έτη νωρίτερα από τον µικρότερο σε ηλικία ασθενή µε ΠΑ σε άτοµα µε FPC ή σε γενετικά σύνδροµα Στην ηλικία των 35 ετών για ασθενείς µε κληρονοµική παγκρεατίτιδα Με spiral CT ή MRI ή EUS ή ERCP

16 ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΑ ΠΑ (1) (1)

17 ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΑ (2)

18 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ v 52% των ασθενών δεν έχουν πρώιµα συµπτώµατα και διαγιγνώσκονται σε προχωρηµένο στάδιο v 20% των συµπτωµατικών έχουν εξαιρέσιµη νόσο v Νωρίτερα δίνουν συµπτώµατα οι όγκοι της κεφαλής του παγκρέατος v Ορισµένα συµπτώµατα σχετίζονται µε το στάδιο και την εξαιρεσιµότητα του όγκου

19 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΜΗ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗ Κοιλιακό άλγος 64% 36% (*) Ίκτερος 57% 72% (*) Απώλεια βάρους 48% 43% Ναυτία / Έµετος 30% 18% (*) Άλγος στη ράχη 26% 2% (*)

20 ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Εργαστηριακά ευρήµατα: ú χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση, Hb/Hct Απεικονιστικά ευρήµατα: ú U/S, CT, MRI/MRCP, PET Scanning ERCP, EUS, Serum Tumor Markers FNA Biospy: διαδερµικά & µέσω EUS Λαπαροσκόπηση

21 Κλασική Απεικόνιση Υπερηχοτοµογραφία (US) Αξονική τοµογραφία (CT) Μαγνητική τοµογραφία (MRI) EUS

ανώδυνη, ακίνδυνη µέθοδος Χαµηλή ευαισθησία Εξαρτάται από χρήστη

22 ΠΡΩΙΜΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Χαµηλό κόστος Υψηλή διαθεσιµότητα Δεν προϋποθέτει µετακίνιση του ασθενούς Αναίµακτη, ανώδυνη, ακίνδυνη µέθοδος Χαµηλή ευαισθησία Εξαρτάται από χρήστη Περιορισµοί λόγω παρεµβολής αέρα Δεν αναδεικνύει τις πολύ µικρές βλάβες

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣTΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΩΙΜΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ Ca Αξονική Τοµογραφία (CT) Η CT τεχνολογίας πολλαπλών ανιχνευτών (MD-CT), αποτελεί σήµερα τη µέθοδο πρώτης επιλογής στη διερεύνηση των παθήσεων του

24 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣTΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΡΩΙΜΟΥ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ Ca Αξονική Τοµογραφία (CT) Η CT τεχνολογίας πολλαπλών ανιχνευτών (MD-CT), αποτελεί σήµερα τη µέθοδο πρώτης επιλογής στη διερεύνηση των παθήσεων του παγκρέατος. Κατασκευάσθηκαν µε σκοπό την αύξηση ευαισθησίας στην ανίχνευση µικρών νεοπλασµάτων Η εξέλιξη της µεθόδου αναµένεται να βελτιώσει περαιτέρω την ευαισθησία και την διαγνωστική αξιοπιστία. Satoi S, et al. Clinical impact of multidetector row computed tomography on patients with pancreatic diseases. Pancreas 07

µειωµένης σκιαγραφικής πρόσληψης (συνήθως µειωµένη αγγείωση και υπόστρωµα µε

25 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ - CT Εστιακές διαφοροποιήσεις του σχήµατος, του περιγράµµατος ή του µεγέθους Μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού: εστιακή αλλοίωση σχετικά µειωµένης σκιαγραφικής πρόσληψης (συνήθως µειωµένη αγγείωση και υπόστρωµα µε στοιχεία ίνωσης) Έµµεσα σηµεία: διάταση παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου (double duct sign)

27 MRI - ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Εστιακές αλλοιώσεις χαµηλής έντασης σήµατος στις ακολουθίες Τ1-fs Μειωµένη πρόσληψη σκιαγραφικού Συνήθως χαµηλή ένταση σήµατος στις ακολουθίες Τ2 (χαµηλή περιεκτικότητα σε νερό και υψηλός βαθµός δεσµοπλαστικής αντίδρασης). Νεκρώσεις: υψηλό Τ2

28 Όλα σε µία T1-weighted (T1W) MR pancreatic-phase postgadolinium T1W fat-suppressed MR T2- weighted

29 Όλα σε µία

30 EUS-Πύργος και όργανο EUS-Πλαγίας οράσεως EUS Μπαλόνι (γεµίζει µε νερό) Ενισχυτικές ουσίες υπερηχογραφίας

EUS ή CT στη διάγνωση/σταδιοποίηση του Ca

της CΤ τα τελευταία χρόνια à Υπεροχή EUS

31 EUS ή CT στη διάγνωση/σταδιοποίηση του Ca παγκρέατος; Υψηλή ευαισθησία EUS Buscail et al. Pancreatology 2006 Βελτίωση «απόδοσης» της CΤ τα τελευταία χρόνια à Υπεροχή EUS κυρίως σε µικρούς όγκους (σαφώς σε ΝΕΤ) Papanikolaou et al. Pancreatology 2009 Υψηλή NPV (~95,4%) της EUS σε αµφίβολες περιπτώσεις Klapman Am J Gastroenterol. 2005

32 EUS-FNA

33 EUS-FNA à FNΑ-συµπαγών παγκρεατικών µαζών à 3 κέντρα (TUM/CVK/OZK) à N=192 à Ιστολογική υπερέχει της κυτταρολογικής στους σπάνιους όγκους à Με M.O. 1,88 παρακεντήσεις επαρκές υλικό τουλάχιστον για ιστολογική ή κυτταρολογική εξέταση (ή και για τις δύο) στο 99% των περιπτώσεων à ευαισθησία 83% GIE 2009

34 ΣΗΜΕΙΑ ΜΗ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ n ΑΣΚΙΤΗΣ ΚΑΚΟΗΘΗΣ. n ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (ΗΠΑΡ, ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟ). n ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ. n SMA, ΚΟΙΛΙΑΚΗ, ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ, ΑΟΡΤΗ. n ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗ ΦΛΕΒΑ n ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗ ΦΛEBIKH ΔΙΗΘΗΣΗ SMV, PV. >2cm σε µήκος >50% κυκλοτερώς n ΔΙΗΘΗΣΗ ΣΥΜΒΟΛΗΣ SMV/PV British Journal of Surgery 2004 Journal of Clinical Oncology 2005

35 Χειρουργική αντιµετώπιση: Mείζων παγκρεατεκτοµή Tumors in the head of the pancreas Biliary Drainage Pancreaticoduodenectomy ( Whipple Procedure ) Modifications Tumors in the body or tail of the pancreas Distal subtotal pancreatectomy Results / Prognosis Stage IA 41 and 31 percent Stage IB 35 and 27 percent Stage IIA 24 and 16 percent Stage IIB 14 and 8 percent Stage III 11 and 7 percent Stage IV 5 and 3 percent

36 Αντιµετώπιση τοπικά προχωρηµένου ΠΑ Ακτινοθεραπεία Ταυτόχρονη χηµειο-ακτινοθεραπεία ú 5-FU ú Gemcitabine ú Paclitaxel

ú ú PERT PPI Bacterial overgrowth Eνδοσκοπική θεραπεία

37 Αντιµετώπιση µεταστατικού ΠΑ Αναλγησία ú ú Long-acting narcotics Neurolytic celiac plexus block (NCPB) Φάρµακα ú ú ú PERT PPI Bacterial overgrowth Eνδοσκοπική θεραπεία (Stent χοληφόρων ή/και παγκρέατος) Χηµειοθεραπεία 5-FU Gemcitabine

Ανοσοθεραπεία, Γονιδιακές/ βιολογικές θεραπείες Gemcitabine + Gastrin Vaccine (G17DT) TNFerade: αδενοιός-µεταφορέας (adenovector) που µεταφέρει ανασυδυασµένο γονίδιο που κωδικοποιεί τον TNFα Υπάρχει

38 Ανοσοθεραπεία, Γονιδιακές/ βιολογικές θεραπείες Gemcitabine + Gastrin Vaccine (G17DT) TNFerade: αδενοιός-µεταφορέας (adenovector) που µεταφέρει ανασυδυασµένο γονίδιο που κωδικοποιεί τον TNFα Υπάρχει ενσωµατωµένος ένας προαγωγέας που ενεργοποιείται από την ακτινοβολία (Egr-1) à για να εκφράζεται καλύτερα το γονίδιο µε ενεργοποίηση από ιονίζουσα ακτινοβολία Chang et al. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008

39 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ü Το παγκρεατικό αδενοκαρκίνωµα είναι ο 2ος σε συχνότητα όγκος του πεπτικού και αφορά µεγάλες ηλικίες ü Η πρόγνωσή του είναι κακή και η θνητότητα είναι περίπου ίση µε την επίπτωση ü Ο µόνος σαφώς συσχετιζόµενος παράγοντας κινδύνου είναι το κάπνισµα, ενώ στο 5% - 10% των ασθενών υπάρχει γενετική προδιάθεση ü Ορισµένα συµπτώµατα συσχετίζονται µε το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση και την εξαιρεσιµότητα του όγκου

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ü Έχουν αναγνωριστεί προκαρκινικές βλάβες (PanIN) ü Έχουν προσδιορισθεί πληθυσµοί υψηλού κινδύνου (κληρονοµική παγκρεατίτιδα, IPMT, FPC, γενετικά

40 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ü Έχουν αναγνωριστεί προκαρκινικές βλάβες (PanIN) ü Έχουν προσδιορισθεί πληθυσµοί υψηλού κινδύνου (κληρονοµική παγκρεατίτιδα, IPMT, FPC, γενετικά σύνδροµα, ΣΔ ΙΙ) ü Γίνεται προσπάθεια screening των πληθυσµών υψηλού κινδύνου µε χρήση µοριακών δεικτών ή ανίχνευση µεταλλάξεων και επιτήρησής τους (µε CT και EUS)

Σχετικά έγγραφα

Παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του Παγκρέατος. Στέργιος Δελακίδης Γαστρεντερολόγος

Παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του Παγκρέατος Στέργιος Δελακίδης Γαστρεντερολόγος Καρκίνος Παγκρέατος: πρόγνωση Κακή πρόγνωση Συνολική πενταετής επιβίωση 6%.