«Οι συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών και η στάση τους απέναντι στα γενόσηµα φάρµακα»

Transcript

1 Αικατερίνη Κωνσταντάτου Φαρµακοποιός Α.Μ. 479 «Οι συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών και η στάση τους απέναντι στα γενόσηµα φάρµακα» Σχολή Επιστηµών Υγείας - Τµήµα Φαρµακευτικής ΜΔΕ Φαρµακευτικό Μάρκετινγκ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ Πάτρα 2015

2

3 Αικατερίνη Κωνσταντάτου Φαρµακοποιός Α.Μ. 479 «Οι συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών και η στάση τους απέναντι στα γενόσηµα φάρµακα» ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΑΝΩΛΗΣ ΦΟΥΣΤΕΡΗΣ ΒΑΘΜΙΔΑ: ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ, ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ/ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΕΛΛΑΡΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΘΜΙΔΑ: ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ, ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΩΤΗΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΡΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΘΜΙΔΑ: ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ, ΤΜΗΜΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ

4

5 Στους γονείς µου

6

7 Πίνακας Περιεχομένων Ευχαριστίες... iii 1.Εισαγωγή Ορισμός πρωτότυπου φαρμάκου Ορισμός γενόσημου φαρμάκου Ετυμολογία και όροι για τα γενόσημα φάρμακα Διαφορές μεταξύ πρωτότυπων και γενόσημων σκευασμάτων Γενόσημα φάρμακα- ποιοτική επιλογή Ιστορική αναδρομή Βιοϊσοδυναμία, βιοδιαθεσιμότητα κι άλλοι απαραίτητοι όροι για τα γενόσημα Μελέτη βιοδιαθεσιμότητας Πρωτόκολλο μελέτης βιοδιαθεσιμότητας Μελέτη βιοϊσοδυναμίας Πρωτόκολλο μελέτης βιοϊσοδυναμίας Σύστημα έγκρισης μάρκετινγκ νέων πρωτότυπων φαρμάκων Η συντομευμένη διαδικασία έγκρισης μάρκετινγκ για τα γενόσημα φάρμακα Σύστημα τιμολόγησης γενόσημων φαρμάκων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στην Ελλάδα Η Ελληνική πραγματικότητα πριν την οικονομική κρίση του Η ελληνική αγορά τώρα. Νέα μέτρα, νέες πρακτικές, μετά την κρίση Παγκόσμιες πρακτικές για την αγορά φαρμάκων, μέχρι το Παράγοντες που επηρεάζουν τη συνταγογραφία των ιατρών Σκοπός της μελέτης Μεθοδολογία έρευνας Αποτελέσματα Περιγραφικά αποτελέσματα των απαντήσεων της έρευνας Στατιστική Συμπερασματολογία Συζήτηση Συμπεράσματα Βιβλιογραφία Παράρτημα: Ερωτηματολόγιο Περίληψη Summary i

8 ii

9 Ευχαριστίες Το να αποκτήσω το µεταπτυχιακό δίπλωµα αποτελούσε προσωπικό µου στόχο, αλλά σίγουρα δεν ήταν µόνο ατοµική η προσπάθεια. Τα χρόνια των σπουδών µου, είχα στο πλευρό µου οικογένεια, φίλους και καθηγητές. Για το λόγο αυτό τους ευχαριστώ θερµά που συνέβαλαν στην ψυχική µου συµπαράσταση. Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερµά τον κύριο Μανώλη Φουστέρη, Επίκουρο καθηγητή του Τµήµατος Φαρµακευτικής του Πανεπιστηµίου Πατρών, για τη βοήθειά του κατά τη διάρκεια της διπλωµατικής και τις συµβουλές του για τη συγγραφή της παρούσας µελέτης. Στη συνέχεια θα ήθελα να ευχαριστήσω τον κύριο Γιώργο Σακελλαρόπουλο, Αναπληρωτή Καθηγητή του Τµήµατος Ιατρικής του Πανεπιστηµίου Πατρών, για τις συµβουλές και προτάσεις του κατά την εκπόνηση της εργασίας, ιδιαίτερα κατά το σχεδιασµό του ερωτηµατολογίου και την καθοδήγηση στη στατιστική ανάλυση. Επίσης, ευχαριστώ θερµά τον κύριο Σωτήρη Νικολαρόπουλο, Αναπληρωτή Καθηγητή του Τµήµατος Φαρµακευτικής, για τις εµπεριστατωµένες υποδείξεις και προτάσεις του για τη βελτίωση της ερευνητικής εργασίας. Θα ήταν παράλειψη να µην ευχαριστήσω όλους τους ιατρούς που συµµετείχαν στη µελέτη, που απάντησαν µε προθυµία και ακρίβεια στο ερωτηµατολόγιο, ακόµα και µέσα στα πιεσµένα χρονικά πλαίσια της εργασίας τους χωρίς αυτούς θα ήταν αδύνατη η πραγµατοποίηση της έρευνας. Τέλος, θέλω να ευχαριστήσω την οικογένειά µου, που µε ενθάρρυνε, µου συµπαραστάθηκε και µε στήριξε ψυχικά καθ όλη την διάρκεια του µεταπτυχιακού µου. iii

10 iv

11 1.Εισαγωγή Στη σύγχρονη κοινωνία, ένας από τους σηµαντικότερους παράγοντες ευηµερίας, προόδου και ανάπτυξης είναι ο τοµέας της υγείας και η ποιότητα ζωής των πολιτών. Η υγεία είναι το ύψιστο αγαθό για τον άνθρωπο. Για το λόγο αυτό βασικοί οικονοµικοί πόροι δαπανώνται για την έρευνα και ανάπτυξη καινοτόµων και αποτελεσµατικών φαρµάκων. Στη διαδικασία της έρευνας και ανάπτυξης συµµετέχουν φαρµακευτικές εταιρείες και οργανισµοί όπως πανεπιστήµια, ερευνητικά κέντρα κ.α. Τα τελευταία χρόνια, ως αποτέλεσµα της πίεσης που ασκείται για τη µείωση του προϋπολογισµού της φαρµακευτικής δαπάνης, αυξάνεται σταθερά σε όλο τον κόσµο η χρήση κι ανάπτυξη των γενόσηµων φαρµάκων (Allenet and Barry, 2003; Andersson et al., 2007). Για να γίνει κατανοητή η παραπάνω πρόταση είναι απαραίτητο να εξηγηθεί ο όρος φαρµακευτική δαπάνη. Σύµφωνα µε τη διεθνή πρακτική, η δαπάνη για φάρµακα και άλλα φαρµακευτικά είδη που χορηγούνται στην πρωτοβάθµια περίθαλψη αναφέρεται ως φαρµακευτική δαπάνη, η οποία διακρίνεται σε δηµόσια και ιδιωτική. Η δηµόσια φαρµακευτική δαπάνη περιλαµβάνει τα έξοδα της κοινωνικής ασφάλισης ή/και του εθνικού συστήµατος υγείας για φάρµακα και η ιδιωτική περιλαµβάνει την ιδία δαπάνη (out of pocket payment), τη συµµετοχή των ασφαλισµένων στο κόστος (copayments) και την αποζηµίωση µέρους της δαπάνης από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες (Κυριόπουλος, 2012). Η ιδέα, λοιπόν, για µείωση της φαρµακευτικής δαπάνης που υφίσταται εδώ και δεκαετίες στην υπόλοιπη Ευρώπη βρέθηκε και στα σκαλοπάτια της χώρας µας, από την αρχή κιόλας της οικονοµικής κρίσης. Παρ όλα αυτά, η χορήγηση και χρήση γενοσήµων είναι αντιφατική και χρήζει περισσότερης διερεύνησης από τους επαγγελµατίες υγείας και τους ασθενείς σχετικά µε την χρήση τους και την αποτελεσµατικότητά τους (Mason, Bearden, 1980). Στόχος είναι να µελετηθεί η στάση και οι συνήθειες των ιατρών απέναντι στα νέα δεδοµένα που αντιµετωπίζουν και στη χορήγηση των γενόσηµων φαρµάκων, καθώς µικρή βιβλιογραφία υπάρχει για τη χώρα µας. Ως θέµα όµως, έχει πυροδοτήσει πολλές συζητήσεις και έχει προκαλέσει αντιπαραθέσεις και αντιδράσεις, οι οποίες 1

12 ενισχύθηκαν πολύ από τα µέσα µαζικής ενηµέρωσης και κάποιες φαρµακευτικές εταιρείες. Στην Ελλάδα, έχει επικρατήσει ο µύθος του µη αποτελεσµατικού φαρµάκου («φασόν»), για το γενόσηµο, σε σύγκριση µε το πρωτότυπο, που µόνο τα τελευταία χρόνια, µε τη βοήθεια κυρίως ελληνικών φαρµακευτικών εταιρειών έχει αρχίσει να αποκαθίσταται στις συνειδήσεις των ιατρών. Τα γενόσηµα δεν µπήκαν στη ζωή µας τόσο ξαφνικά όσο πιστεύουµε καθώς η κυκλοφορία τους έχει ξεκινήσει ήδη από τη δεκαετία του 50. Το 50% του όγκου των φαρµάκων στην Ευρώπη και το 35% στην Ελλάδα είναι γενόσηµα. Πρακτικά, µεγάλη µερίδα ιατρών και ασθενών τα χρησιµοποιούν εδώ και καιρό, µερικές φορές χωρίς να έχουν στο νου τους ότι συνταγογραφούν ή χρησιµοποιούν γενόσηµο φάρµακο. Μάλιστα υπάρχουν γενόσηµα µε πωλήσεις µεγαλύτερες των πρωτότυπων φαρµάκων που έχουν επικρατήσει στην αγορά και χαίρουν της εκτίµησης της ιατρικής κοινότητας (π.χ. Claripen, κλαριθροµυκίνη, ΕΛΠΕΝ). Το κόστος τον γενόσηµων φαρµάκων είναι σηµαντικά µικρότερο των πρωτοτύπων, σε ποσοστά 20%-80%, καθώς η τιµή των πρωτοτύπων επιβαρύνεται από το κόστος της αρχικής έρευνας, των κλινικών µελετών και της προώθησής τους. Η εξοικονόµηση πόρων θα µπορούσε να επιτευχθεί σηµαντικά µε τη χρήση των γενόσηµων φαρµάκων, όπως έχει διαπιστωθεί και στη διεθνή αγορά (Eurohealth, 2011). Μάλιστα, στην Ελλάδα, οι υπάρχουσες φαρµακοβιοµηχανίες παράγουν µόνο γενόσηµα φάρµακα, άρα ανοίγεται και σ αυτές ο δρόµος για ανάπτυξη, αυξάνοντας τις θέσεις εργασίας, γεγονός απαραίτητο, εάν αναλογιστεί κανείς τα ποσοστά ανεργίας της χώρας. Οπότε δεδοµένης της οικονοµικής κατάστασης της χώρας η χρήση των γενόσηµων είναι ο καταλληλότερος δρόµος για τη µείωση των δαπανών Υγείας. Στη συνέχεια, ακολουθούν ορισµοί και αναλύσεις που θα βοηθήσουν στην κατανόηση των παραπάνω πρακτικών και στοιχείων που παρατέθηκαν. 2

13 1.1 Ορισμός πρωτότυπου φαρμάκου Πρωτότυπο ιδιοσκεύασµα είναι το προϊόν των οίκων που πραγµατοποίησαν την έρευνα και εισήγαγαν διεθνώς τη δραστική ουσία στην θεραπευτική, καθώς και το ίδιο ιδιοσκεύασµα που παρασκευάζεται από άλλους κατόπιν νοµίµου εκχωρήσεως των σχετικών δικαιωµάτων από τους δικαιούχους (ΦΕΚ 380/2010). Ένα πρωτότυπο φάρµακο είναι αποτέλεσµα µακροχρόνιων ερευνών των φαρµακοβιοµηχανιών. Η εταιρεία που αναπτύσσει ένα νέο φαρµακευτικό προϊόν αποκτά την «πατέντα» (δίπλωµα ευρεσιτεχνίας) και έχει τα αποκλειστικά δικαιώµατα πώλησης του φαρµάκου για ένα καθορισµένο χρονικό διάστηµα. Μετά το πέρας ισχύος της πατέντας µπορεί µια άλλη φαρµακοβιοµηχανία να παράγει νόµιµα ακριβώς το ίδιο φάρµακο, δηλαδή το γενόσηµο ή αντίγραφο (ΕΟΦ, 2012) 1.2 Ορισμός γενόσημου φαρμάκου Γενόσηµο προϊόν είναι φαρµακευτικό προϊόν που έχει αναπτυχθεί µε τέτοιο τρόπο, ώστε να είναι ίδιο ή βιοϊσοδύναµο µε ήδη εγκεκριµένο προϊόν (προϊόν αναφοράς/πρωτότυπο). Το γενόσηµο προϊόν περιέχει την ίδια δραστική ουσία, όπως το προϊόν αναφοράς, σε ίδια ποσότητα (ΕΟΦ, 2012). Τα πρωτότυπα και τα γενόσηµα φαρµακευτικά σκευάσµατα έχουν την ιδία ποιοτική και ποσοτική σύνθεση σε δραστικές ουσίες και την ίδια φαρµακευτική µορφή (Οδηγία 2001/83/ΕΚ). Χορηγούνται στην ίδια δόση για τη θεραπεία της ίδιας ασθένειας και είναι εξίσου ασφαλή και αποτελεσµατικά. Κυκλοφορούν νόµιµα µετά τη λήξη της προστασίας του διπλώµατος ευρεσιτεχνίας (πατέντα) του πρωτότυπου φαρµάκου αναφοράς. Η δραστική ουσία ενός φαρµάκου είναι το συστατικό που του προσδίδει τη θεραπευτική του αποτελεσµατικότητα. Ένα γενόσηµο φαρµακευτικό σκεύασµα διαφέρει από το πρωτότυπο µόνο στους παράγοντες µορφοποίησης (έκδοχα). Τα έκδοχα είναι αδρανή (χωρίς φαρµακολογική δράση) υλικά µορφοποίησης της φαρµακοτεχνικής µορφής. 3

14 1.3 Ετυμολογία και όροι για τα γενόσημα φάρμακα Η λέξη γενόσηµα φαντάζει καινούργια, δεν αποτελεί όµως καινούργια λέξη. Η λέξη «γενόσηµα» υπάρχει εδώ και περίπου δύο δεκαετίες. Έχει εισαχθεί στην ελληνική νοµική ορολογία εδώ και πέντε χρόνια τουλάχιστον, ενώ στην ορολογία του ευρωπαϊκού δικαίου εδώ και δέκα χρόνια. Ο όρος «γενόσηµο φάρµακο» είναι απόδοση του αγγλικού generic drug ή generic medicinal product. Σύµφωνα µε το λεξικό Oxford ο όρος generic καταγράφεται από τα τέλη του 17ου αιώνα από τη γαλλική λέξη generique από τη Λατινική ρίζα genus, gener - που σηµαίνει «γένος, φυλή» (Oxford Dictionaries, 2010). Κατ επέκταση ο όρος generic από µόνος του αποδίδεται ως γενόσηµο. Η µετάφραση του όρου generic, που δεν είναι ίδιο µε το general, αποτελεί γνωστό πρόβληµα για τους µεταφραστές. Ο όρος generic drugs έχει µεταφραστεί και «γενικά φάρµακα», αλλά αυτός ο όρος είναι παραπλανητικός, διότι δεν πρόκειται για φάρµακα γενικής χρήσης. Τα έχουν µεταφράσει και ως «κοινά φάρµακα», που είναι άλλος ένας παραπλανητικός όρος. Μία παλιαότερη απόδοση είναι «φάρµακα κοινόχρηστης ονοµασίας», αλλά σήµερα χρησιµοποιούµε τον όρο «γενόσηµα», που είναι και η ορολογία που έχει περάσει στη νοµοθεσία (Οδηγία 2001/83/ΕΚ). Όµως, παρά το γεγονός ότι η ορολογία «γενόσηµα» χρησιµοποιείται στη νοµοθεσία, υπάρχουν αντιρρήσεις για τη χρήση της. Συγκεκριµένα, η Πανελλήνια Ένωση Φαρµακοβιοµηχανίας (ΠΕΦ) δεν την χρησιµοποιεί, αλλά προτιµάει τον µακροσκελή όρο «ουσιωδώς όµοια φάρµακα». Τα γενόσηµα φάρµακα κυκλοφορούν είτε µε τη διεθνώς εγκεκριµένη µη ειδικευµένη επιστηµονική ονοµασία (International Non-proprietary Name-ΙΝΝ), είτε µε εµπορικό σήµα και ονοµασία οπότε και ονοµάζονται Branded Generics (γενόσηµα µε εµπορική ονοµασία). Στην Ελλάδα καθώς και σε άλλες χώρες κυκλοφορούν branded generics που περιέχουν δραστικές ουσίες των οποίων η χρονική περίοδος προστασίας της πατέντας έχει λήξει και ως εκ τούτου δύναται να παραχθούν νόµιµα. Τα branded generics παράγονται κυρίως από τις Ελληνικές Φαρµακοβιοµηχανίες (ΠΕΦ, 2015). 4

15 1.4 Διαφορές μεταξύ πρωτότυπων και γενόσημων σκευασμάτων Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, τα έκδοχα, δηλαδή τα αδρανή συστατικά του φαρµάκου, όπως συνδετικά, χρωστικές και αρωµατικές ουσίες µπορεί να διαφέρουν µεταξύ των δύο κατηγοριών που συζητάµε. Θεωρητικά, τα έκδοχα δεν αλλάζουν την απόδοση του προϊόντος. Ωστόσο, αυτά τα συστατικά µπορεί να περιέχουν π.χ. λακτόζη ή γλουτένη που θα µπορούσε να επηρεάσει την κινητικότητα του εντέρου και τελικά την απορρόφηση σε ευαίσθητους ασθενείς. Γι αυτό το λόγο πρέπει να εξασφαλίζεται ότι οι πρώτες ύλες και τα τελικά προϊόντα πληρούν τις προδιαγραφές που θέτουν κάθε φορά οι αρµόδιοι φορείς για την κυκλοφορία των φαρµάκων, όπως να αποδεικνύουν ότι το γενόσηµο φάρµακο θα παραµένει ισχυρό, δραστικό και χηµικά σταθερό µέχρι την ηµεροµηνία λήξης που αναγράφεται στην ετικέτα του φαρµάκου. Όλα τα φάρµακα, τόσο τα πρωτότυπα όσο και τα γενόσηµα, ανεξάρτητα από τη χώρα παραγωγής τους (Η.Π.Α., Ινδία, κ.ά.), για να εισαχθούν και να κυκλοφορήσουν στην Ελλάδα ελέγχονται και εγκρίνονται από τον Ευρωπαϊκό Οργανισµό Φαρµάκων (European Medicines Agency-Ε.Μ.Α.) και τον Εθνικό Οργανισµό Φαρµάκων (Ε.Ο.Φ.). Ο ΕΟΦ διενεργεί συστηµατικά εργαστηριακούς ελέγχους και επιθεωρήσεις. Επί πλέον, µετά την αδειοδότηση και κυκλοφορία των φαρµάκων, ο Ε.Ο.Φ. κάνει εργαστηριακούς δειγµατοληπτικούς ελέγχους και τακτικές και έκτακτες επιθεωρήσεις (ΕΟΦ, 2012) Παρότι η δραστική ουσία σε ένα γενόσηµο σκεύασµα είναι ίδια µε αυτή του πρωτότυπου, διαφορές στο πρωτόκολλο παρασκευής και στη χηµική σύνθεση µπορεί να επηρεάσουν την φαρµακοκινητική του σκευάσµατος και άρα τη βιοδιαθεσιµότητα της δραστικής ουσίας (ρυθµός και απορρόφηση από τον οργανισµό), όπως και την συµβατότητα των εκδόχων µε τον οργανισµό. Έτσι, ένα γενόσηµο µπορεί να είναι τελικά λιγότερο αποτελεσµατικό ή να συνοδεύεται από περισσότερες ή διαφορετικές ανεπιθύµητες ενέργειες. Από την άλλη πλευρά όµως, θα µπορούσε κάποιος οργανισµός να έχει αλλεργία σε έκδοχο του πρωτότυπου σκευάσµατος που να µην υπάρχει στο γενόσηµο και το αντίστροφο. 5

16 Σε κάθε περίπτωση, σε ό,τι αφορά στη βιοδιαθεσιµότητα, πρόκειται για λεπτές διαφορές που στη συντριπτική πλειονότητα των γενοσήµων είναι αµελητέες. Εξάλλου και σύµφωνα µε τον ΕΟΦ, σε ό,τι αφορά στην ασφάλεια και την αποτελεσµατικότητά τους, τα γενόσηµα προϊόντα παίρνουν άδεια αφού λήξει η περίοδος «αποκλειστικότητας» του πρωτότυπου φαρµάκου (ένα πρωτότυπο φάρµακο έχει συνήθως αποκλειστική άδεια κυκλοφορίας για 10 χρόνια). Η χορήγηση άδειας στα γενόσηµα πραγµατοποιείται σύµφωνα µε τη νοµοθεσία που ισχύει στην Ευρωπαϊκή Ένωση από κάποια εθνική αρχή ή από τον Ευρωπαϊκό Οργανισµό Φαρµάκων και προβλέπει εξονυχιστική αξιολόγηση των επιστηµονικών δεδοµένων. Αυτή η αξιολόγηση περιλαµβάνει την απαίτηση διεξαγωγής µελέτης βιοϊσοδυναµίας ή την αιτιολογηµένη εξαίρεση τέτοιας µελέτης, ανάλογα µε την περίπτωση. (ΕΟΦ, 2012) Ουσιαστικά, οι ιατροί και οι φαρµακοποιοί είναι αυτοί που πρέπει να γνωρίζουν τον ασθενή τους και τι ακριβώς λαµβάνει ώστε να κάνουν τις απαραίτητες αλλαγές εξατοµικευµένα για να πετύχουν το επιθυµητό θεραπευτικό αποτέλεσµα. Είναι σηµαντικό επίσης ο ιατρός και ο φαρµακοποιός να είναι ενηµερωµένος και για το ασφαλιστικό ταµείο του ασθενούς ώστε να το λαµβάνει υπ όψιν του και να επιλέγει - όταν αυτό είναι δυνατό- ένα γενόσηµο φάρµακο που προβλέπει τη µικρότερη οικονοµική συµµετοχή για τον ασθενή. Ένα φθηνό γενόσηµο είναι εξίσου αποτελεσµατικό µε το αντίστοιχο ακριβό πρωτότυπο φάρµακο. (ΕΟΦ, 2012) 1.5 Γενόσημα φάρμακα- ποιοτική επιλογή Προκειµένου να τηρηθούν οι ακριβείς εθνικοί, ευρωπαϊκοί και διεθνείς κανονισµοί ασφάλειας και ποιότητας, οι Ελληνικές Φαρµακοβιοµηχανίες υιοθετούν τα αυστηρότερα πρότυπα τελειότητας κατά την παραγωγή των φαρµακευτικών προϊόντων. Οι Ελληνικές Φαρµακοβιοµηχανίες λειτουργούν σύµφωνα µε τους κανόνες της ορθής κατασκευαστικής πρακτικής (Good Manufacturing Practice-GMP) σε εγκεκριµένες και τακτικά επιθεωρηµένες από τον ΕΟΦ εγκαταστάσεις. Όταν ένα γενόσηµο φάρµακο λάβει έγκριση κυκλοφορίας στην αγορά, η χρήση του εξακολουθεί να ελέγχεται µε προσοχή από τον κατασκευαστή και τις αρµόδιες για την υγεία αρχές. Εν ολίγοις, τα γενόσηµα φάρµακα συµµορφώνονται µε τα ίδια ακριβώς πρότυπα 6

17 ποιότητας, ασφάλειας και αποτελεσµατικότητας µε τα οποία συµµορφώνονται και τα πρωτότυπα φαρµακευτικά προϊόντα. (ΠΕΦ, 2015) Η αύξηση της διαθεσιµότητας και του εύρους των γενόσηµων φαρµάκων στην ευρωπαϊκή αγορά είναι ουσιαστική για τη φαρµακευτική φροντίδα. Η συνύπαρξη των γενόσηµων και των πρωτοτύπων φαρµάκων των οποίων η προστασία της πατέντας έχει λήξει, αποτελεί κρίσιµη παράµετρο για τη συγκράτηση των φαρµακευτικών δαπανών αλλά και την υποκίνηση της καινοτοµίας. Στη χώρα µας, η ανάπτυξη της φαρµακοβιοµηχανίας και κατ επέκταση η αύξηση θέσεων εργασίας επιστηµονικού και λοιπού προσωπικού στηρίζεται στην παραγωγή γενόσηµων φαρµάκων. 1.6 Ιστορική αναδρομή Τα γενόσηµα φάρµακα βρίσκονται διαθέσιµα στην αγορά περίπου έναν αιώνα, µε πρώτο να κάνει την εµφάνισή του το γενόσηµο του ακετυλοσαλικυλικού οξέος το Στην αρχή ο έλεγχος όλων των φαρµακευτικών σκευασµάτων ήταν περιορισµένος κι έτσι προέκυψαν σφάλµατα, όπως στην περίπτωση της θαλιδοµίδης, που προκάλεσε εκατοµµύρια τερατογενέσεις ανά τον κόσµο. Το γεγονός αυτό είχε σαν αποτέλεσµα το 1962 να επιβληθεί ο έλεγχος για την ασφάλεια και την αποτελεσµατικότητα, όλων των φαρµακευτικών σκευασµάτων µέσω κλινικών µελετών, µε τη βοήθεια µεγάλου αριθµού ασθενών. Αρχικά, για την παραγωγή του γενόσηµου προϊόντος η φαρµακευτική εταιρεία ήταν υποχρεωµένη πρώτα να περιµένει να λήξει η πατέντα κι έπειτα να προβεί σε κλινικές µελέτες, οι οποίες είχαν απαγορευτικό κόστος και είχαν ως αποτέλεσµα το γενόσηµο φάρµακο να κοστίζει περισσότερο από το πρωτότυπο. Το κόστος των σκευασµάτων καθοριζόταν από τη φαρµακευτική εταιρεία και λίγα φάρµακα είχαν γενόσηµο προϊόν αυτό σύντοµα οδήγησε σε µία µονοπωλιακή κατάσταση µε τροµερή αύξηση κόστους για τη δηµόσια υγεία στις ανεπτυγµένες χώρες. Έτσι, το 1984 η νοµοθεσία Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act του FDA ή αλλιώς γνωστή και ως Hatch-Waxman Act, στηριζόµενη σε επιστηµονικές µελέτες επιτρέπει στους παρασκευαστές γενοσήµων να παράγουν φαρµακευτικά 7

18 σκευάσµατα χωρίς τη διεξαγωγή κλινικών µελετών (FDA, 2006). Κάθε καινούργιο γενόσηµο θεωρείται πλέον ισοδύναµο µε το αντίστοιχο πρωτότυπο αρκεί να περιέχει την ίδια δραστική ουσία και να απορροφάται µε τον ίδιο ρυθµό και στον ίδιο βαθµό µε το πρωτότυπο. Οι αιτήσεις των γενόσηµων φαρµάκων καλούνται «σύντοµες» (abbreviated) διότι δεν χρειάζεται πλέον να επαναλαµβάνουν τη δαπανηρή διαδικασία των κλινικών δοκιµών σε δραστικές ουσίες των οποίων η ασφάλεια και η αποτελεσµατικότητα έχει ήδη ελεγχθεί και εγκριθεί. Κι αυτό συµβαίνει για δραστικές ουσίες που κυκλοφόρησαν µετά το Στο διάστηµα µεταξύ 1962 και 1984 ο FDA ενέκρινε µόνο 16 γενόσηµα φάρµακα. Σήµερα πλέον, εκατοντάδες γενόσηµα εγκρίνονται ετησίως. Επίσης, η νοµοθεσία αυτή επέτρεψε στις φαρµακευτικές εταιρείες πρωτότυπων σκευασµάτων να κάνουν αίτηση για µια επί πλέον 5-ετή προστασία διπλώµατος ευρεσιτεχνίας προκειµένου να εξισορροπήσουν το χαµένο χρόνο κατά τον οποίο το φαρµακευτικό σκεύασµα ελέγχεται από τον FDA για την άδεια κυκλοφορίας του (FDA, 2011). Σήµερα για τα γενόσηµα φάρµακα, όπως και για όλα τα φαρµακευτικά προϊόντα, η επιστηµονικά ελεγµένη ποιότητα και ασφάλεια αποτελούν θεµελιώδη αρχή. Οι παραγωγοί φαρµάκων που δραστηριοποιούνται στην ευρωπαϊκή αλλά και την παγκόσµια αγορά ακολουθούν αυστηρούς κανόνες και πρότυπα ποιότητας και υποβάλλουν σχετικό φάκελο µε αναλυτική τεκµηρίωση στις ρυθµιστικές αρχές. Ο φάκελος αυτός περιλαµβάνει τα εξής : Πλήρη σύνθεση του προϊόντος (δραστική ουσία και έκδοχα). Περιγραφή της µεθόδου παραγωγής. Περιγραφή των µεθόδων ελέγχου της διαδικασίας παραγωγής. Αποτελέσµατα φαρµακευτικών µελετών για τη δραστική ουσία και το τελικό προϊόν, όπως π.χ. η µοριακή ταυτότητα, ο βαθµός καθαρότητας ή η χηµική σταθερότητα του προϊόντος. Πρόσφατη, σε ισχύ άδεια παραγωγής του εργοστασίου. Πιστοποιητικό Ορθής Πρακτικής, το οποίο εξασφαλίζει ότι η παραγωγή γίνεται µε βάση αυστηρότατους κανονισµούς ποιότητας. Το Πιστοποιητικό Ορθής Πρακτικής πιστοποιεί ότι η φαρµακευτική βιοµηχανία διατηρεί κατάλληλες εγκαταστάσεις και µηχανολογικό εξοπλισµό, άρτια εκπαιδευµένο προσωπικό, εφαρµόζει εγκεκριµένες και αποδεκτές παραγωγικές διαδικασίες, 8

19 τηρεί αναλυτικά αρχεία των παραγωγικών διαδικασιών και ακολουθεί κατάλληλα πρότυπα αποθήκευσης και µεταφοράς των χρησιµοποιηµένων υλών και των προϊόντων (ΠΕΦ, 2015). 1.7 Βιοϊσοδυναμία, βιοδιαθεσιμότητα κι άλλοι απαραίτητοι όροι για τα γενόσημα Στην προηγούµενη ενότητα αναλύθηκε ότι σύµφωνα µε τη νοµοθεσία του 1984, δεν είναι απαραίτητες οι κλινικές µελέτες γενόσηµων φαρµάκων για την έγκρισή τους και αρκούν η ταυτοποίηση, ο ποσοτικός προσδιορισµός και η µελέτη του ρυθµού και του βαθµού απορρόφησης για να αποδειχθούν δύο φαρµακευτικά σκευάσµατα (το πρωτότυπο και το γενόσηµο) ισοδύναµα. Για την κατανόηση της παραπάνω νοµοθεσίας, είναι απαραίτητη η εξοικείωση µε κάποιους σηµαντικούς όρους. Εµπορική Ονοµασία: Το εµπορικό σήµα του προϊόντος. Συγκεκριµένοι κανόνες διασφαλίζουν τη µη παραπλάνηση του ασθενούς, αλλά και τη µη σύγχυση µεταξύ των ιδιοσκευασµάτων διαφορετικών εταιρειών. Τα προϊόντα λέγονται επώνυµα ή brand ή branded. Ο όρος φαρµακευτικά ισοδύναµα προϊόντα, αναφέρεται σε προϊόντα τα οποία έχουν την ίδια ποσοτική περιεκτικότητα της ίδιας δραστικής ουσίας, το ίδιο δοσολογικό σχήµα και πληρούν τα ίδια συγκριτικά πρότυπα. Φαρµακευτική ισοδυναµία δε σηµαίνει απαραίτητα βιοϊσοδυναµία επειδή διαφορές σε έκδοχα ή στην παραγωγική διαδικασία µπορεί να οδηγήσουν σε πιο αργή ή πιο γρήγορη απορρόφηση ή διαλυτοποίηση. Ο όρος φαρµακευτικά εναλλακτικά προϊόντα, χρησιµοποιείται για τα προϊόντα τα οποία περιέχουν διαφορετικά άλατα, εστέρες, αιθέρες, ισοµερή, σύµπλοκα ή παράγωγα ενός δραστικού µορίου ή διαφέρουν στο δοσολογικό σχήµα ή στην περιεκτικότητα. Βιολογικά φάρµακα: είναι φάρµακα που περιέχουν µία ή περισσότερες δραστικές ουσίες οι οποίες παράγονται ή προέρχονται από βιολογικό υλικό. Μερικές από αυτές τις ουσίες µπορεί να υπάρχουν ήδη στον ανθρώπινο οργανισµό, όπως για παράδειγµα πρωτεΐνες (αυξητική ορµόνη, ινσουλίνη κ.α.). Οι δραστικές ουσίες των βιολογικών φαρµάκων είναι µεγαλύτερες σε µήκος και πιο σύνθετες από τις δραστικές ουσίες των µη βιολογικών φαρµάκων. Μόνο ζωντανοί οργανισµοί έχουν την ικανότητα αναπαραγωγής τέτοιου επιπέδου πολυπλοκότητας. Η πολύπλοκη δοµή τους και ο 9

20 τρόπος παραγωγής των βιολογικών φαρµάκων είναι παράγοντες που µπορούν να προκαλέσουν κάποιο βαθµό µεταβλητότητας στα µόρια της ίδιας δραστικής ουσίας, ειδικότερα σε διαφορετικές παρτίδες του φαρµάκου (European Medicines Agency, 2014). Βιο-οµοειδή φάρµακα (biosimilars): Ένα φαρµακευτικό βιο-οµοειδες προϊόν είναι «παρόµοιο» µε ένα βιολογικό φάρµακο που έχει άδεια κυκλοφορίας. Η δραστική ουσία του βιο-οµοειδούς προϊόντος είναι «παρόµοια» µε εκείνη του βιολογικού προϊόντος αναφοράς. Το βιο-οµοειδές και το βιολογικό προϊόν αναφοράς χρησιµοποιούνται κατά κανόνα στην ίδια δόση και για την αντιµετώπιση της ίδιας νόσου. Τα βιο-οµοειδή προϊόντα δεν είναι γενόσηµα. Το κλασικό παράδειγµα της βιοϊσοδυναµίας δεν µπορεί να εφαρµοστεί σε προϊόντα βιολογικής προέλευσης (ΕΟΦ, 2015) Στο σηµείο αυτό αξίζει να αναφερθεί πως, σύµφωνα πάντα µε τα στοιχεία της IMS, προβλέπεται τα βιο-οµοειδή και τα βιολογικά φάρµακα να αυξήσουν τις πωλήσεις τους καθώς νέα µόρια διατίθενται στην αγορά και όλο και περισσότεροι ασθενείς θα τα επιλέγουν για θεραπεία. Μέχρι το 2016 αναµένεται να καταλαµβάνουν ένα µικρό µερίδιο της αγοράς µε αξίες περίπου 4-6 δις δολάρια και αντιπροσωπεύοντας το 2% από τα δις δολάρια που θα δαπανώνται για τα βιολογικά φάρµακα έως τότε (IMS, The Global Use of Medicines: Outlook Through 2016, July 2012). Τα περισσότερα βιολογικά φάρµακα θα εξακολουθούν να προστατεύονται από πατέντες ή θα έχουν εξασφαλίσει την αποκλειστικότητα διάθεσης σε πολλές χώρες. Με τη χρήση του όρου θεραπευτική ισοδυναµία γίνεται αναφορά σε φάρµακα τα οποία έχουν το ίδιο ενεργό συστατικό, το ίδιο κλινικό αποτέλεσµα, την ίδια ασφάλεια και την κατάλληλη ετικέτα. Βιοϊσοδύναµα φαρµακευτικά προϊόντα, είναι δύο προϊόντα που περιέχουν την ίδια δραστική ουσία εφ όσον βέβαια είναι φαρµακευτικά ισοδύναµα ή φαρµακευτικά εναλλακτικά προϊόντα και η βιοδιαθεσιµότητά τους εµπίπτει εντός αποδεκτών προκαθορισµένων ορίων µετά από τη χορήγηση της ίδιας µοριακής δόσης (ΕΟΦ,2015 & Παπαδηµητρίου, 2008) Πιο συγκεκριµένα για τη βιοϊσοδυναµία και τη βιοδιαθεσιµότητα των φαρµάκων: 10

21 Βιοδιαθεσιµότητα (bioavailability): απόλυτος όρος που δηλώνει το ολικό ποσό και τον αληθή ρυθµό που φτάνει το φάρµακο που χορηγήθηκε στη συστηµατική κυκλοφορία. Εκφράζεται ως το ποσοστό του χορηγούµενου φαρµάκου που κατορθώνει να εισέλθει στη συστηµατική κυκλοφορία, χωρίς να υποστεί καµία χηµική µετατροπή (Harvey and Champe, 2003). Για καλύτερη κατανόηση του ορισµού, σκεφτείτε ως παράδειγµα, πως αν χορηγηθούν 100 mg per os (από το στόµα) ενός φαρµάκου και απορροφηθούν τα 80 mg χωρίς να έχουν υποστεί καµία χηµική µεταβολή, τότε λέµε ότι η βιοδιαθεσιµότητα του φαρµάκου είναι 80%. Βιοϊσοδυναµία (bioequivalence): σχετικός όρος, που συγκρίνει ένα σκεύασµα µε ένα άλλο ή µε µία σειρά προτύπων. Δύο φάρµακα είναι βιοϊσοδύναµα, όταν εµφανίζουν συγκρίσιµη βιοδιαθεσιµότητα, εντός κάποιων ορίων, και παρόµοιους χρόνους ώστε να πετύχουν τη µέγιστη συγκέντρωση στο αίµα (Harvey and Champe, 2003) Οι µελέτες βιοϊσοδυναµίας είναι αυτές που συγκρίνουν τη βιοδιαθεσιµότητα δύο σκευασµάτων, δηλαδή πρωτότυπου και γενόσηµου φαρµάκου, µε σκοπό να προσδιοριστούν τυχόν διαφορές στο ρυθµό και βαθµό απορρόφησης της δραστικής ουσίας. 1.8 Μελέτη βιοδιαθεσιμότητας Για κάθε νέο φάρµακο που εισέρχεται στην παγκόσµια αγορά και βρίσκεται υπό το διεθνή νόµο διπλωµάτων ευρεσιτεχνίας (πατεντών) διεξάγεται µελέτη βιοδιαθεσιµότητας. Ο προσδιορισµός της βιοδιαθεσιµότητας βασίζεται σε µετρήσεις συγκέντρωσης της δραστικής ουσίας στα βιολογικά υγρά, δηλαδή το πλάσµα και τα ούρα, σε συνάρτηση µε το χρόνο είτε µετά από µεµονωµένη λήψη είτε µετά από πολλαπλή λήψη. Συνήθως, οι τρεις σηµαντικότεροι φαρµακοκινητικές παράµετροι που εξετάζονται είναι: 1. Η επιφάνεια κάτω από την καµπύλη (AUC), που δίνει το µέγεθος της βιοδιαθεσιµότητας. Η επιφάνεια αυτή µεταβάλλεται ανάλογα µε την ποσότητα της δραστικής ουσίας που απελευθερώνεται από ένα σκεύασµα. 11

22 2. Η µέγιστη συγκέντρωση της δραστικής ουσίας (C max ). Το ύψος της µέγιστης συγκέντρωσης δίνει πληροφορίες για το µέγεθος της δράσης και για το κίνδυνο ανεπιθύµητων δράσεων. 3. Ο χρόνος εµφάνισης της µέγιστης συγκέντρωσης (t max ), που καθορίζεται κυρίως από την ταχύτητα αποδέσµευσης και την ταχύτητα απορρόφησης της δραστικής ουσίας (Σκαλτσά, 2013) Στη µελέτη βιοδιαθεσιµότητας λαµβάνουν µέρος υγιείς εθελοντές που τις περισσότερες φορές ανέρχονται σε µερικές εκατοντάδες άτοµα., ανάλογα µε το φάρµακο. Ο στόχος είναι να συλλεχθούν στατιστικά στοιχεία που να είναι δύσκολο να διαψευσθούν και να αποδεικνύουν τη βιοδιαθεσιµότητα του φαρµάκου. Από τη µελέτη βιοδιαθεσιµότητας εξάγονται συµπεράσµατα ιατρικής, φαρµακευτικής, βιοχηµικής και θεραπευτικής φύσεως που καταχωρούνται ως χρήσιµες πληροφορίες για τον ιατρό και τον ασθενή µετά την έγκριση του φαρµάκου. 1.9 Πρωτόκολλο μελέτης βιοδιαθεσιμότητας Φυσικά, όπως κάθε µελέτη, έτσι και η µελέτη βιοδιαθεσιµότητας για να διεξαχθεί µε επιτυχία βασίζεται σε ένα πρωτόκολλο. Το πρωτόκολλο ουσιαστικά είναι το επίσηµο έγγραφο όπου περιγράφονται µε λεπτοµέρεια όλες οι διαδικασίες, η µεθοδολογία και οι συνθήκες υπό τις οποίες θα διεξαχθεί η µελέτη µετά την έγκρισή της από τον Εθνικό Οργανισµό Φαρµάκων. Κάθε παρέκκλιση από το πρωτόκολλο απαγορεύεται, αλλά αν η παρέκκλιση είναι αναπόφευκτη, τότε ο υπεύθυνος ερευνητής υποχρεούται να ζητήσει την τροποποίηση του πρωτοκόλλου και την έγκριση αυτής από τον ΕΟΦ, πριν την έναρξη διεξαγωγής της µελέτης (Εγκύκλιος ΕΟΦ, 2001). Στη συνέχεια, είναι υποχρεωτικό να καταγραφούν αναλυτικά η αιτία και η τροποποίηση που εφαρµόστηκε Μελέτη βιοϊσοδυναμίας Όταν λήξει η περίοδος ισχύος της πατέντας, δηλαδή η περίοδος προστασίας του πρωτότυπου φαρµάκου, τότε η παραγωγή του φαρµάκου δύναται να πραγµατοποιηθεί 12

23 κι από άλλες φαρµακοβιοµηχανίες µε τις ίδιες ή παρόµοιες προδιαγραφές του πρωτοτύπου και σύµφωνα µε τους κανονισµούς. Για να αποκτηθεί η διαπίστευση ότι το νέο φάρµακο είναι ίδιο µε το πρωτότυπο είναι αναγκαίο και απαραίτητο να εκπονηθεί µελέτη σύγκρισης των δύο φαρµάκων. Μία τέτοια µελέτη σύγκρισης καλείται µελέτη βιοϊσοδυναµίας. Η συγκριτική αυτή µελέτη σχετίζεται άµεσα µε την άδεια κυκλοφορίας του φαρµάκου κι έτσι για να διεξαχθεί πρέπει να προηγηθεί έγκριση από τον ΕΟΦ (Εγκύκλιος ΕΟΦ 37500, 1995). Για την έγκριση των γενόσηµων φαρµάκων, οι απαιτήσεις των µελετών βιοϊσοδυναµίας διαφέρουν από χώρα σε χώρα. Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (WHO) στις µελέτες βιοϊσοδυναµίας λαµβάνουν µέρος υγιείς εθελοντές περίπου 18 µε 24 άτοµα, άντρες και γυναίκες, άνω των 18 και έως 55 ετών µε φυσιολογικό σωµατικό βάρος (WHO, 1996). Στόχος της µελέτης είναι η σύγκριση των δύο σκευασµάτων, πρωτοτύπου και γενοσήµου, in vitro και in vivo. In vitro συγκρίνουµε το ισοδύναµο των δισκίων µε το πρωτότυπο χρησιµοποιώντας το dissolution test (δοκιµασία διάλυσης) και in vivo συγκρίνουµε το βιοϊσοδύναµο των σκευασµάτων µε µελέτη βιοϊσοδυναµίας. Η µελέτη βιοϊσοδυναµίας διαφέρει από τη µελέτη βιοδιαθεσιµότητας κυρίως στο σκοπό και τον αριθµό των εθελοντών. Ο κύριος στόχος της µελέτης είναι να αποδείξει ότι το νέο προϊόν είναι ίδιο µε το προϊόν αναφοράς. Για να τεκµηριωθεί ή όχι η βιοϊσοδυναµία δύο σκευασµάτων πρέπει να µετρηθούν οι δύο φαρµακοκινητικές παράµετροι AUC (0-72h) και C max. Πιο συγκεκριµένα, οι λόγοι των παραµέτρων AUC και C max, του νέου γενόσηµου φαρµάκου και του πρωτοτύπου που µελετώνται, πρέπει να µην διαφέρουν περισσότερο από 8:10. Προκύπτει λοιπόν διάστηµα εµπιστοσύνης (Confidence Interval-CI) να είναι 8/10 (0,8) για το χαµηλότερο όριο και 10/8 (1,25) για το υψηλότερο όριο. Πρακτικά, αυτό σηµαίνει ότι για διάστηµα εµπιστοσύνης 90% (90% CI) οι αριθµητικοί λόγοι των δύο παραπάνω παραµέτρων πρέπει οπωσδήποτε να βρίσκονται µεταξύ των ορίων 0,80 και 1,25. Με άλλα λόγια, πρέπει να υπάρχει 90% πιθανότητα να συµβεί αυτό (CHMP, 2000). Εάν το υπό µελέτη φάρµακο, µε βάση τη µεθοδολογία που αναπτύχθηκε παραπάνω, έχει έναν αριθµητικό λόγο µέσων τιµών AUC (0-72h) αντιγράφου προς AUC(0-72h) πρωτοτύπου και (αντίστοιχα) C max αντιγράφου προς C max πρωτοτύπου κοντά στο 1 (0,80-1,25), οι µέσες τιµές βρίσκονται εντός των αποδεκτών ορίων και άρα το υπό µελέτη φάρµακο και το πρωτότυπο είναι βιοϊσοδύναµα. 13

24 Αν το υπό εξέταση φάρµακο είναι στενού θεραπευτικού φάσµατος (π.χ κυκλοσπορίνη, θεοφυλλίνη, διγοξίνη), το εύρος αποδοχής για την AUC είναι µικρότερο (90-111%). Δευτερεύοντες στόχους της µελέτης βιοϊσοδυναµίας αποτελούν i) η σύγκριση της ανοχής µεταξύ των δύο φαρµακευτικών σκευασµάτων και ii) τα κριτήρια της ασφάλειας (Παπαδηµητρίου, 2008). Στις Η.Π.Α ο αρµόδιος φορέας για να ορίζει τη βιοϊσοδυναµία των φαρµακευτικών προϊόντων είναι ο FDA (Food & Drug Administration). Έτσι, σύµφωνα µε τον FDA βιοϊσοδύναµα θεωρούνται τα φαρµακευτικά ισοδύναµα ή εναλλακτικά προϊόντα τα οποία εµφανίζουν παρόµοια βιοδιαθεσιµότητα (FDA, 1997). Η απόδειξη της βιοϊσοδυναµίας ενός φαρµάκου αποτελεί το κλειδί για την έγκρισή του και την τελική διάθεσή του στην αγορά Πρωτόκολλο μελέτης βιοϊσοδυναμίας Στην πραγµατικότητα ό,τι συµπεριλαµβάνει ένα πρωτόκολλο βιοδιαθεσιµότητας, περιέχεται και σε ένα πρωτόκολλο βιοϊσοδυναµίας. Συνοψίζοντας, η µελέτη βιοδιαθεσιµότητας αποδεικνύει πως το φάρµακο είναι βιοδιαθέσιµο, ασφαλές και αποτελεσµατικό, ενώ η µελέτη βιοϊσοδυναµίας αποδεικνύει ότι το νέο γενόσηµο φάρµακο είναι βιοϊοδύναµο µε το πρωτότυπο. Από τη στιγµή της απόδειξης της βιοϊσοδυναµίας ενός γενόσηµου φαρµάκου, η φαρµακευτική εταιρεία µπορεί να ξεκινήσει να το παράγει και να το δηλώσει χρησιµοποιώντας την Abbreviated New Drug Application (ANDA) που καθιερώθηκε από το Νόµο Waxman-Hatch το1984 (FDA, 1997). Αρκετοί, ωστόσο, στην επιστηµονική κοινότητα υποστηρίζουν πως οι αποδεκτές µελέτες βιοϊσοδυναµίας είναι αρκετά απλοϊκές (FDA, 1997 & Gottschalk, 1986). Μείζον ζήτηµα, τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους ιατρούς, αποτελεί η θεραπευτική βιοϊσοδυναµία ενός γενόσηµου προϊόντος και πολλοί υποστηρίζουν πως είναι απαραίτητο να αιτιολογηθεί και να υποστηριχθεί µε παρόµοιες µελέτες (κλινικές µελέτες), έστω και µικρότερης κλίµακας, που εφαρµόζονται και για τα πρωτότυπα φάρµακα αναφοράς (Benditt, 1999). Καµία από αυτές τις ανησυχίες µέχρι στιγµής δεν έχουν εκφραστεί νοµικά ή σε κάποια οδηγία από τους αρµόδιους φορείς, αλλά υπάρχει µία λογική ανησυχία από πλευράς επιστηµονικής κοινότητας και κοινού σε σχέση µε την ασφάλεια και αποτελεσµατικότητα των γενόσηµων φαρµάκων κάποια από αυτά τα στοιχεία θα διερευνηθούν και θα αναλυθούν και στην παρούσα µελέτη. 14

25 Τελικά, ως γενόσηµο φάρµακο σύµφωνα µε την Οδηγία 2001/83/EC ορίζεται ένα φαρµακευτικό προϊόν που παρουσιάζει: 1) Την ίδια ποσοτική και ποιοτική σύνθεση σε δραστικές ουσίες µε το φάρµακο αναφοράς. Τα διάφορα άλατα, εστέρες, αιθέρες, ισοµερή, σύµπλοκα ή παράγωγα µιας δραστικής ουσίας θα θεωρούνται ως µία και αυτή δραστική ουσία, εκτός εάν οι ιδιότητες τους διαφέρουν σηµαντικά από απόψεως ασφαλείας ή/και αποτελεσµατικότητας. Απαραίτητη είναι η κατάθεση συµπληρωµατικών στοιχείων για την τεκµηρίωση της ασφάλειας και της αποτελεσµατικότητας. Εάν δεν τεκµηριώνεται κατά την αξιολόγηση ότι η ασφάλεια και η αποτελεσµατικότητα δε διαφοροποιείται από το προϊόν αναφοράς, τότε το υπό έγκριση προϊόν δε µπορεί να χαρακτηρισθεί γενόσηµο και θα πρέπει να κατατεθεί συνοδευόµενο από τα σχετικά προκλινικά και κλινικά δεδοµένα κατά περίπτωση, άρθρο 10(3), ακόµα και ως πλήρης φάκελος (άρθρο 8.3). 2) Την ίδια φαρµακοτεχνική µορφή µε το φάρµακο αναφοράς. Οι διάφορες φαρµακοτεχνικές µορφές που λαµβάνονται από το στόµα και είναι άµεσης απελευθέρωσης θεωρούνται ως µία και η αυτή φαρµακοτεχνική µορφή. 3) Βιοϊσοδυναµία µε το φάρµακο αναφοράς που έχει αποδειχθεί βάσει των κατάλληλων µελετών βιοδιαθεσιµότητας Ο αιτών µπορεί να απαλλαγεί από την υποχρέωση υποβολής µελετών βιοδιαθεσιµότητας, εάν µπορεί να αποδείξει ότι το γενόσηµο φάρµακο πληροί τα σχετικά κριτήρια, όπως ορίζονται στην παρούσα Κατευθυντήρια Οδηγία Σύστημα έγκρισης μάρκετινγκ νέων πρωτότυπων φαρμάκων Τα διπλώµατα ευρεσιτεχνίας και τα υπόλοιπα πιστοποιητικά προστασίας και περιγραφής του φαρµάκου εξασφαλίζουν τα πνευµατικά δικαιώµατα ιδιοκτησίας, όµως δεν παρέχουν το δικαίωµα στον κάτοχο να εισάγει στην αγορά το νέο πρωτότυπο σκεύασµα. Για κάθε φάρµακο πρέπει να προηγηθεί διαδικασία έγκρισης µάρκετινγκ (ΜΑ) ώστε να εισέλθει στην αγορά των φαρµάκων. Σύµφωνα µε το άρθρο 8.3 της 15

26 Οδηγίας 2001/83/EC του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου, ο αιτών οφείλει να καταθέσει εκτενή στοιχεία όσον αφορά στα χαρακτηριστικά, την ασφάλεια και την αποτελεσµατικότητα του ιατρικού προϊόντος στις ρυθµιστικές αρχές (European Commision, 2002). Από το 1995 υπάρχουν δύο διαφορετικές διαδικασίες έγκρισης µάρκετινγκ στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Η κεντρική διαδικασία, (centralized procedure, ρύθµιση No 2309/93, Οδηγία 93/41 EEC) είναι υποχρεωτική για τα βιοτεχνολογικά προϊόντα και προαιρετική για υπόλοιπα καινοτόµα ιατρικά ή φαρµακευτικά προϊόντα. Η έγκριση µάρκετινγκ χορηγείται από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή µε τη βοήθεια της EMEA (European Medicines Evaluation Agency), η οποία ελέγχει και αξιολογεί την ασφάλεια, την αποτελεσµατικότητα και την ποιότητα του προϊόντος. Αν η αίτηση αξιολογηθεί µε επιτυχία, δίδεται έγκριση µάρκετινγκ για όλες τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η έγκριση µάρκετινγκ έχει νοµική ισχύ για 5 χρόνια, ενώ για να ζητηθεί επέκταση της έγκρισης πρέπει να υποβληθεί αίτηµα τρείς µήνες πριν από τη λήξη της προηγούµενης έγκρισης. Αν ζητηθεί επέκταση, το όριο της νέας έγκρισης είναι απεριόριστου χρόνου (άρθρο 24 της Οδηγίας). Σύµφωνα µε την αµοιβαία διαδικασία αναγνώρισης (mutual recognition procedure - MRP, Οδηγία 93/39/EEC σε συµφωνία µε τις Οδηγίες 65/65/EEC και 75/319/EEC), ένα ιατρικό προϊόν πρέπει να έχει λάβει ήδη έγκριση µάρκετινγκ από ένα άλλο κράτος-µέλος της ΕΕ, από την εκάστοτε εθνική αρχή έγκρισης, µε την παροχή ικανοποιητικών επιστηµονικών στοιχείων. Από την 1 Ιανουαρίου 1998 η MRP είναι υποχρεωτική για τα ιατρικά προϊόντα που πρόκειται να εισαχθούν στη φαρµακευτική αγορά ενός άλλου κράτους-µέλους, εκτός από αυτό στο οποίο εξουσιοδοτήθηκαν πρώτα. Το 2005 µία τρίτη διαδικασία, η New Decentralized Procedure (DCP), τέθηκε σε ισχύ. Ισχύει σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει ακόµα έγκριση σε κανένα από τα κράτη-µέλη της ΕΕ. Κατατίθενται οι ίδιοι φάκελοι σε όλα τα κράτη-µέλη κι ένα κράτος-µέλος, το οποίο επιλέγει ο αιτών, θα καταρτίσει τα έγγραφα αξιολόγησης και θα τα στείλει στα ενδιαφερόµενα κράτη-µέλη. Στη συνέχεια είτε θα εγκριθεί η αξιολόγηση από τα κράτη-µέλη, είτε θα παραπεµφθεί σε διαδικασίες διαιτησίας. Με τη νέα διαδικασία, τα ενδιαφερόµενα κράτη-µέλη συµµετέχουν σε πιο αρχικό στάδιο της αξιολόγησης, µε σκοπό να ελαχιστοποιηθούν οι διαφωνίες και να διευκολυνθεί η διαδικασία έγκρισης µάρκετινγκ σε όσες το δυνατόν περισσότερες αγορές. 16

27 Η πλειονότητα των εγκρίσεων για την εµπορική κυκλοφορία και διάθεση των γενόσηµων φαρµάκων, χορηγείται µέσω των δύο τελευταίων διαδικασιών. Μετά την καθιέρωση της DCP, η MRP χρησιµοποιείται κυρίως για την επέκταση της έγκρισης µάρκετινγκ ενός προϊόντος και σε άλλες χώρες. Η πρακτική αυτή είναι γνωστή ως «επαναλαµβανόµενη χρήση» (EudreaLex) Η συντομευμένη διαδικασία έγκρισης μάρκετινγκ για τα γενόσημα φάρμακα Η διαδικασία για την έγκριση µάρκετινγκ είναι πιο απλουστευµένη και σύντοµη για τα γενόσηµα φάρµακα. Επιτρέπεται στους παραγωγούς γενόσηµων φαρµάκων να βασίζονται σε πρόσφατα ερευνητικά δεδοµένα αξιόπιστων εταιρειών για να αποκτήσουν την έγκριση µάρκετινγκ. Πιο συγκεκριµένα, κι όπως προαναφέρθηκε, ο κατασκευαστής γενόσηµου φαρµάκου δεν χρειάζεται να προβεί σε προκλινικές ή κλινικές µελέτες, εφ όσον αποδείξει ότι το γενόσηµο φάρµακο είναι βιοϊσοδύναµο µε το πρωτότυπο φάρµακο αναφοράς. Φυσικά, ένα γενόσηµο φάρµακο µπορεί να κυκλοφορήσει στην αγορά µετά τη λήξη της πατέντας, που συνήθως διαρκεί 10 έτη. Η δεκαετής αυτή περίοδος µπορεί να επεκταθεί στα 11 έτη εάν, κατά τη διάρκεια των 8 πρώτων χρόνων, το πρωτότυπο φάρµακο λάβει έγκριση για µία ή περισσότερες νέες θεραπευτικές ενδείξεις. Σε περίπτωση που ένα φάρµακο προσφέρει σηµαντικό κλινικό όφελος, σε σύγκριση µε την υπάρχουσα θεραπεία, δίδεται η παράταση του ενός επί πλέον έτους. Με την συντοµευµένη διαδικασία έγκρισης των γενόσηµων φαρµάκων αφ ενός εξοικονοµείται πολύτιµος χρόνος και αφ ετέρου αποφεύγεται για λόγους δηµόσιας υγείας και κόστους η επανάληψη περιττών δοκιµών στους ανθρώπους ή τα ζώα. Επί πλέον, σε καµία περίπτωση δεν αποκτούν ανταγωνιστικό πλεονέκτηµα οι παρασκευαστές γενόσηµων φαρµάκων. Η µείωση του χρόνου της εµπορικής αποκλειστικότητας (πατέντας) αποβλέπει στην προστασία της καινοτοµίας. Παρ όλα αυτά, οι φαρµακοβιοµηχανίες γενόσηµων φαρµάκων µπορούν να ξεκινήσουν τη διαδικασία εγγραφής των προϊόντων τους 2 χρόνια πριν από τη λήξη της πατέντας των πρωτότυπων σκευασµάτων, δηλαδή στα 8 χρόνια. Η περίοδος αυτή, η οποία είναι γνωστή ως «περίοδος αποκλειστικότητας 17

28 δεδοµένων», απαγορεύει στις φαρµακοβιοµηχανίες των γενοσήµων να χρησιµοποιήσουν τα στοιχεία των φαρµάκων αναφοράς για τη λήψη της έγκρισης µάρκετινγκ. Αµέσως µετά από την περίοδο αποκλειστικότητας δεδοµένων αρχίζει η διαδικασίας εγγραφής των υποψηφίων προς έγκριση φαρµάκων και ονοµάζεται «παροχή Bolar» στον Καναδά, εξαίρεση Hatch-Waxman στις ΗΠΑ, ενώ το αντίστοιχο πλαίσιο στην Ευρωπαϊκή ένωση παρέχεται µε τις Οδηγίες 2001/82/EC (όπως τροποποιήθηκε από την Οδηγία Directive 2004/28/EC) και 2001/83/EC (όπως τροποποιήθηκε από τις Οδηγίες 2002/98/EC, 2003/63/EC, 2004/24/EC και 2004/27/EC) Σύστημα τιμολόγησης γενόσημων φαρμάκων στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στην Ελλάδα Στην Ευρωπαϊκή Ένωση τα συστήµατα τιµολόγησης γενόσηµων µπορούν να υιοθετήσουν µία ελεύθερη πολιτική τιµολόγησης ή µία εξαρτώµενη-ρυθµιζόµενη πολιτική. Οι χώρες που εφαρµόζουν το ρυθµιζόµενο σύστηµα τιµολόγησης φαρµάκων βασίζουν την τιµολόγηση αυτών σε κριτήρια τα οποία διαφέρουν από αγορά σε αγορά. Ακριβέστερα, οι τιµές ρυθµίζονται µε βάση: α) το µέσο όρο τιµών του φαρµάκου στα κράτη µέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης β) ένα ποσοστό χαµηλότερα από την τιµή του πρωτότυπου σκευάσµατος γ) µια διαπραγµατεύσιµη τιµή (price / volume) δ) τη µέγιστη τιµή (price index) και ε) άλλες µετρήσεις (Journal of Generic Medicines, 2006) Τα συστήµατα αυτά υιοθετήθηκαν σε ποσοστό 71% από τα κράτη µέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης µε σκοπό να µειωθεί η φαρµακευτική δαπάνη στα κράτη και να συγκρατηθεί το κόστος των υγειονοµικών συστηµάτων σε ολόκληρη την Ευρώπη. Για τον καθορισµό της τιµής αναφοράς, οι εθνικές αρχές υγείας, συνυπολογίζουν και τις τιµές των φαρµάκων που υπάρχουν ήδη στις διάφορες οµάδες αναφοράς. Η πλειονότητα των κρατών µελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, περίπου το 63%, όρισε την τιµή αναφοράς µε βάση τη δραστική ουσία του φαρµάκου. Σε ποσοστό 32% οι 18

29 ευρωπαϊκές χώρες καθορίζουν την τιµή αναφοράς µε βάση τη χαµηλότερη τιµή ενός φαρµάκου, ενώ σε ποσοστό 16% µε βάση τη χαµηλότερη τιµή ενός γενόσηµου φαρµάκου (EGA, 2006). Στην Ελλάδα, ισχύουν οι παραπάνω αρχές και η τιµή του πρωτότυπου φαρµάκου δίδεται από το µέσο όρο των τριών χαµηλότερων τιµών στα κράτη µέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης και έπειτα µειώνεται κατά ένα ποσοστό η τιµή του πρώτου γενοσήµου από το πρωτότυπο, η τιµή του δεύτερου γενοσήµου µειώνεται κατά το ίδιο ποσοστό από το πρώτο γενόσηµο κ.ο.κ.. Τον Σεπτέµβριο του 2015, η υπουργική απόφαση προέβλεπε νέες µειώσεις τιµών σε εκτός πατέντας πρωτότυπα και γενόσηµα φάρµακα στα πλαίσια µείωσης της φαρµακευτικής δαπάνης της χώρας. Στις δεσµεύσεις που έχει αναλάβει η χώρα στο πλαίσιο της Τρίτης Δανειακής Σύµβασης µε τον Ευρωπαϊκό Μηχανισµό Σταθερότητας είναι και οι µειώσεις των τιµών των εκτός πατέντας φαρµάκων στο 50% της τιµής που είχαν πριν χάσουν την πατέντα τους και των γενοσήµων στο 32,5% αντίστοιχα. Οι µειώσεις αφορούν το σύνολο των σκευασµάτων και όχι µόνο όσων κυκλοφόρησαν ή έχασαν την πατέντα µετά το 2012, όπως ισχύει σήµερα. Μετά τις πρόσφατες εκλογές όµως του Σεπτεµβρίου 2015, δεν υπάρχουν νέα δεδοµένα και αναµένεται νέο δελτίο τιµών Η Ελληνική πραγματικότητα πριν την οικονομική κρίση του 2009 Η ελληνική φαρµακευτική αγορά, πριν από την οικονοµική κρίση του 2009, ειδικά την τελευταία πενταετία ( ) εµφάνιζε αλµατώδη ανάπτυξη. Το 2008 η φαρµακευτική δαπάνη έφτασε τα 7,7 δισεκατοµµύρια ευρώ, δηλαδή σχεδόν διπλασιάστηκε από το 2004 που ήταν 4,3 δισεκατοµµύρια ευρώ (Organization for Economic Co-operation and Development, OECD, 2011). Η δηµόσια φαρµακευτική δαπάνη αυξήθηκε από 2,4 δισεκατοµµύρια ευρώ το 2004 σε 4,5 δισεκατοµµύρια το 2008 και τελικά έφτασε στην ανώτερη τιµή της το 2009 µε ποσό 5,1 δισεκατοµµύρια ευρώ. Επί πλέον σηµειώθηκε αύξηση της κατά κεφαλήν φαρµακευτικής δαπάνης, η οποία ενώ το 2000 βρισκόταν στα 200 ευρώ, το έτος 2008 εκτινάχθηκε στα 700 ευρώ και ήταν η µεγαλύτερη στην Ευρωπαϊκή Ένωση για το ίδιο έτος. 19

30 Η ραγδαία αύξηση των φαρµακευτικών δαπανών µπορεί να αποδοθεί σε διάφορους παράγοντες, όπως είναι η αύξηση των τιµών σε κάποια φάρµακα, η αύξηση της κατανάλωσης αυτών των φαρµάκων καθώς και η στροφή προς νέες, καινοτόµες και πιο ακριβές θεραπείες. Νέα φάρµακα εισέρχονταν στην αγορά, για την καλύτερη δυνατή αντιµετώπιση µίας ασθένειας και µπορεί να ανήκαν σε διαφορετική θεραπευτική κατηγορία και να απαιτούσαν αλλαγή στη θεραπευτική προσέγγιση (π.χ. Inhalers - µονοκλωνικά αντισώµατα). Υπήρξε επίσης αλλαγή παλαιότερων φαρµάκων µε νεότερα, που ανήκαν στην ίδια θεραπευτική κατηγορία. Όµως, κάθε νέο φάρµακο λόγω καινοτοµίας και ευρεσιτεχνίας εισέρχεται µε υψηλότερη τιµή στην αγορά, αυξάνοντας έτσι και τη φαρµακευτική δαπάνη. Από το 1996 έως το 2002 η µέση τιµή των νέων προϊόντων σχεδόν διπλασιάστηκε (Contiades et al., 2007). Σηµαντικό ρόλο για την αύξηση των δαπανών Υγείας έπαιξαν δηµογραφικοί και κοινωνικο-οικονοµικοί παράγοντες. Τέτοιοι είναι η αλλαγή της ηλικιακής σύνθεσης του πληθυσµού (γήρανση πληθυσµού) και η αύξηση του προσδόκιµου επιβίωσης. Επί πλέον, η απουσία µέτρων παρακολούθησης του όγκου και του σκοπού χρήσης των συνταγογραφούµενων φαρµάκων και η απουσία κινήτρων για τη συνταγογράφηση διαθέσιµων γενοσήµων (Tsiantou et al., 2009) ήταν κι αυτοί σηµαντικοί παράγοντες µε καίριο ρόλο στην αύξηση της φαρµακευτικής δαπάνης. Γενικότερα, η χαλαρότητα των µέτρων και του ελέγχου της συνταγογράφησης, καθώς και η κατάργηση της θετικής λίστας (κατάλογος φαρµάκων που αποζηµιώνονται από τα ασφαλιστικά ταµεία) το 2006 οδηγούσαν σε αύξηση της δαπάνης. Το έτος 2010 το µερίδιο αγοράς των γενοσήµων στην Ελλάδα, ήταν µόλις 21%. Γενικά η κατάσταση µε τα γενόσηµα ήταν διαφορετική σε σχέση µε τις υπόλοιπες Ευρωπαϊκές χώρες. Εκτός από τη µείωση της τιµής του γενοσήµου κατά 20% από την τιµή του αντίστοιχου πρωτότυπου φαρµάκου, δεν υπήρχαν άλλα µέτρα που να κινητοποιούν τον ιατρό να συνταγογραφήσει γενόσηµα προϊόντα. Ακόµα, οι ιατροί συνταγογραφούσαν µε βάση την εµπορική ονοµασία του φαρµάκου, ενώ απαγορευόταν η αλλαγή της συνταγής από τον φαρµακοποιό (Vandoros et al., 2013). Επιπροσθέτως, δεν υπήρχαν ελληνικές οδηγίες συνταγογράφησης (guidelines) και κατάλληλα θεραπευτικά πρωτόκολλα ανά ασθένεια και θεραπευτική κατηγορία, γεγονός που λειτουργεί αθροιστικά στην αύξηση της δαπάνης. Δεν ήταν λίγες οι φορές που παρατηρήθηκε υπερσυνταγογράφηση (για παράδειγµα αντιβίωση) ή µη ορθή χρήση φαρµάκων από την πλευρά των ιατρών έχουµε µάλιστα «κατηγορηθεί» ως 20

31 χώρα για το λόγο αυτό σε διεθνή επιστηµονικά συνέδρια. Η απουσία της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, δυσκόλευε τον έλεγχο των πρακτικών των επιστηµόνων υγείας. Ταυτόχρονα, η απουσία µίας θετικής λίστας ή αρνητικής λίστας (φάρµακα που δεν αποζηµιώνονται από τα ασφαλιστικά ταµεία) αυτόµατα σήµαινε ότι οποιοδήποτε φάρµακο µπορούσε να αποζηµιωθεί από τα ασφαλιστικά ταµεία συµβάλλοντας στην αύξηση της φαρµακευτικής δαπάνης. Μέσα στην ευδαιµονία της εποχής η αύξηση της φαρµακευτικής δαπάνης µάλλον περνούσε απαρατήρητη ή δεν έδειχνε να έχει τις αρνητικές συνέπειες που ακολούθησαν. Το 2007 η Ελλάδα βρέθηκε στη θέση µε την υψηλότερη κατά κεφαλήν κατανάλωση αντιβιοτικών από όλες τις χώρες του ΟΟΣΑ (Οργανισµός για την Οικονοµική Συνεργασία και Ανάπτυξη) (Contiades et al., 2007). Τέλος, η πάσχουσα κοινωνική νοοτροπία της χώρας δε θα µπορούσε να µην επηρεάσει την αγορά των φαρµάκων, καθώς κάπλαζε η αχρείαστη ή υπερβολική συνταγογράφηση συγκεκριµένων φαρµάκων που οδήγησε σε ασυνήθιστα µεγάλο όγκο συνταγογραφίας και αύξηση των πωλήσεων των φαρµάκων Η ελληνική αγορά τώρα. Νέα μέτρα, νέες πρακτικές, μετά την κρίση Το 2009, η παγκόσµια οικονοµική κρίση αγγίζει και τη χώρα µας και κάνουν την εµφάνισή τους τα πρώτα σηµάδια ύφεσης. Το 2010 η Ελλάδα έρχεται σε συµφωνία µε µία οµάδα οργανισµών και φορέων που αποτελείται από το Διεθνές Νοµισµατικό Ταµείο, την Ευρωπαϊκή Κεντρική Τράπεζα και την Επιτροπή της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Κοµισιόν), η οποία ονοµάζεται «Τρόικα». Σύµφωνα µε τους όρους της συµφωνίας που υπογράφηκε µε την Τρόικα, η χώρα έπρεπε να µειώσει τη φαρµακευτική δαπάνη από το 1,9% στο 1% επί του ΑΕΠ (Kyriopoulos E, Mylona K, Tsiantou V & Kyriopoulos J, 2011). Όπως ήταν φυσικό, τη συµφωνία ακολούθησαν µέτρα από την πλευρά της κυβέρνησης για την επίτευξη του στόχου. Ανάµεσα σε αυτά, τα πιο σηµαντικά περιελάµβαναν τη µείωση της τιµής των φαρµάκων, τη σύσταση ενιαίου ασφαλιστικού φορέα -του λεγόµενου Εθνικού Οργανισµού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)- την επαναφορά της θετικής λίστας, τη δηµιουργία θεραπευτικών πρωτοκόλλων (και guidelines) για 19 θεραπευτικές κατηγορίες, τη µείωση του ποσοστού κέρδους τόσο των φαρµακείων 21

32 όσο και των φαρµακαποθηκών, καθώς και την καθιέρωση διαγωνισµού για τα νοσοκοµειακά φάρµακα. Σύµφωνα µε στοιχεία της IMS, η ελληνική φαρµακευτική αγορά µειώθηκε από τον πρώτο χρόνο εφαρµογής (2010) κατά 12,6% σε σχέση µε το Η τάση αυτή συνεχίστηκε έως και τον Οκτώβριο του 2011 µε ρυθµό -8,9% σε σχέση µε το αντίστοιχο διάστηµα του (IMS, Extracts from Greek Market Prognosis Report 2011). Έως και σήµερα το 2015, οι τάσεις συνεχίζουν να είναι αρνητικές µε µικρότερο ρυθµό ύφεσης 3.2%. Από το 2010 οι τιµές αλλάζουν συνεχώς, τόσο σε πρωτότυπα, όσο και σε γενόσηµα σκευάσµατα. Μάλιστα, η µεγάλη µείωση της τιµής των γενοσήµων έχει δηµιουργήσει µια έντονη διαµάχη για το κατά πόσο θα µπορούν οι ελληνικές φαρµακοβιοµηχανίες να παράγουν υψηλής ποιότητας γενόσηµα µε πολύ χαµηλό κόστος, ώστε να αντιπαρέλθουν τη χαµηλή λιανική τιµή ή αν θα κατακλυστεί η αγορά µε αµφιβόλου ποιότητας και αποτελεσµατικότητας φάρµακα που θα έχουν παραχθεί σε άλλες χώρες. Τον Μάρτιο του 2011 συστάθηκε ο Εθνικός Οργανισµός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας -ΕΟΠΥΥ- (ΦΕΚ /11/2011). Στόχος του ΕΟΠΥΥ είναι να εξασφαλίσει την ισότιµη πρόσβαση όλων των ασφαλισµένων σε ένα ενιαίο σύστηµα παροχής υπηρεσιών υγείας, ώστε να εξισώσει τις εισφορές και τα πακέτα παροχών όλων των ασφαλιστικών ταµείων. Τα τέσσερα κύρια Ασφαλιστικά Ταµεία (ΙΚΑ, ΟΑΕΕ, ΟΓΑ, ΟΠΑΔ-ΤΥΔΚΥ) εισήλθαν στον ΕΟΠΥΥ και οι ασφαλισµένοι σε αυτά αποτελούν το 85% των ασφαλισµένων της Ελλάδος. Ο ΕΟΠΥΥ τελεί υπό την εποπτεία του Υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης και του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, ενώ χρηµατοδοτείται από τον κρατικό προϋπολογισµό και από τα ασφαλιστικά ταµεία. Η συγκρότηση αυτού του οργανισµού έχει σκοπό να «αγοράζει» καλύτερες υπηρεσίες υγείας για τους ασφαλισµένους, εξαιτίας του µεγέθους του. Επιπλέον, το έµψυχο και άψυχο δυναµικό των ταµείων και οι υποδοµές βρίσκονται κάτω από µία ενιαία διοίκηση και µε αυτόν τον τρόπο διευκολύνεται ο έλεγχος αλλά και η κατανοµή των διαθέσιµων πόρων του κράτους. Στα τέλη του ίδιου χρόνου γίνεται επαναφορά της θετικής λίστας, δηλαδή της λίστας των φαρµάκων που αποζηµιώνονται από το κράτος. Για την κατάρτιση, αναθεώρηση και συµπλήρωση του θετικού καταλόγου συνταγογραφούµενων φαρµάκων χρησιµοποιήθηκε το σύστηµα ταξινόµησης των φαρµάκων και το σύστηµα 22

33 υπολογισµού τιµών αναφοράς ανά θεραπευτική κατηγορία δραστικών ουσιών (Παπαχρονόπουλος, 2013). Στο κοµµάτι της νοσοκοµειακής αγοράς επίσης υπήρξαν εξελίξεις, δηλαδή έγιναν υποχρεωτικοί οι διαγωνισµοί για την αγορά προµηθειών. Μέσω των διαγωνισµών επιδιώχθηκε η καλύτερη προσφορά για κάθε δραστική ουσία, πράγµα που ευνόησε σηµαντικά τα γενόσηµα. Οι πρώτοι διαγωνισµοί πραγµατοποιήθηκαν το 2011 και σύµφωνα µε αναφορές το κόστος των προµηθειών ήταν πολύ µειωµένο σε σχέση µε το παρελθόν (Υπουργείο Υγείας, 2011). Το µοντέλο αυτό συνεχίστηκε και επεκτάθηκε σε όλα τα νοσοκοµεία της χώρας. Ένα από τα βασικότερα µέτρα για τη µείωση της φαρµακευτικής δαπάνης, που έπαιξε σηµαντικό ρόλο τα τελευταία χρόνια, σε καθεστώς κρίσης και µνηµονίων είναι η εφαρµογή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Σκοπός της εφαρµογής αυτού του µέτρου είναι ο καλύτερος έλεγχος και η διαφάνεια της συνταγογράφησης. Είναι υποχρεωτική για όλα τα Ασφαλιστικά Ταµεία και τους ιατρούς και σύµφωνα µε αυτή οι συνταγές καταχωρούνται ηλεκτρονικά από τους ιατρούς, εκτελούνται από τους φαρµακοποιούς πάλι ηλεκτρονικά και εκκαθαρίζονται από τα Ασφαλιστικά Ταµεία. Στα µέτρα που προτάθηκαν το 2011 για τη µείωση της φαρµακευτικής δαπάνης συµπεριλαµβανόταν και η συνταγογράφηση ενός φαρµάκου µε βάση µόνο τη δραστική ουσία και όχι την εµπορική ονοµασία. Λόγω αδυναµίας σωστής εφαρµογής του συστήµατος της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και ελλιπούς οργάνωσης των ταµείων, το µέτρο αυτό αναβλήθηκε προσωρινά και εφαρµόστηκε ξανά το Μέσα στα χρόνια που µεσολάβησαν µέχρι σήµερα, οι ιατροί µπορούσαν να συνταγογραφήσουν είτε µε εµπορική ονοµασία είτε µόνο µε δραστική ουσία ή µε δραστική ουσία και σύσταση εµπορικής ονοµασίας αν και ως στόχος παραµένει η συνταγογράφηση αποκλειστικά µε δραστική ουσία. Τα τελευταία περίπου δύο χρόνια, από τις αρχές του 2014, οι ιατροί συνταγογραφούσαν µε δραστική ουσία, µπορούσαν να επιλέξουν ή να προτείνουν σκεύασµα µε εµπορική ονοµασία κι αν ήθελαν αποκλειστικά και µόνο εµπορική ονοµασία και συγκεκριµένο φάρµακο, µπορούσαν να το κάνουν και να «κλειδώσουν» τη συνταγή έχοντας όµως ένα όριο της τάξεως του 15% του συνολικού κόστους στης συνταγογράφησής τους (επιλογή στη φόρµα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ως «Συνταγογράφηση µε Εµπορική Ονοµασία»). Τον Απρίλιο του 2015 δίδεται η δυνατότητα να προτείνεται κατά τη συνταγογράφηση 23

34 συγκεκριµένο γενόσηµο σκεύασµα, µε την εµπορική του ονοµασία. Τον Μάιο του ίδιου έτους, µε µικρά αλλά σταθερά βήµατα, η εµπορική ονοµασία συνεχίζει να εισέρχεται στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση και διευρύνεται η δυνατότητα των ιατρών να προτείνουν εµπορική ονοµασία και για ιδιοσκευάσµατα των χρόνιων παθήσεων, µέσω της ηλεκτρονικής πλατφόρµας συνταγογράφησης (ΕΕΦΑΜ, 2015). Όπως αναφέρεται, «η Χρόνια Πάθηση ορίζεται όταν η συνταγογράφηση γίνεται µέσω θεραπευτικών πρωτοκόλλων, όταν χορηγούνται επαναλαµβανόµενες συνταγές ή επιλέγεται θεραπεία µηνός ή διµήνου ή όταν ο ιατρός επιλέγει την ένδειξη Χρόνια Πάθηση. Ως προτεινόµενο νοείται το ιδιοσκεύασµα µέσω του οποίου κατά τη συνταγογράφηση ο ιατρός ορίζει τη δραστική ουσία και το οποίο θα αναγράφεται στη συνταγή ως Προτεινόµενο Ιδιοσκεύασµα». Διευκρινίζεται και στις δύο περιπτώσεις ότι η πρόταση της εµπορικής ονοµασίας δεν αποτελεί «Συνταγογράφηση µε Εµπορική Ονοµασία» και εποµένως δεν προσµετράται στο 15% της αξίας συνταγογράφησης µε εµπορική ονοµασία του ιατρού. «Επιπλέον, δε δεσµεύει τον φαρµακοποιό ή τον ασθενή στην εκτέλεση της συνταγής» (ΕΕΦΑΜ, 2015). Τον Ιούλιο του 2015 γίνεται πρόταση και εφαρµόζεται για κάποιες µέρες η συνταγογράφηση να γίνεται αποκλειστικά και µόνο µε τη δραστική ουσία, χωρίς καµία εξαίρεση (µαζί µε µειώσεις τιµών των «παλαιών» γενοσήµων και φαρµάκων που έχουν χάσει την πατέντα τους). Στις αρχές του Σεπτεµβρίου του ίδιου έτους επικράτησε αναταραχή µε τη νέα υπουργική απόφαση (06/09/2015) για τον έλεγχο ελαχίστων ποσοστιαίων στόχων συνταγογράφησης γενόσηµων που ενσωµατώθηκε στην ΗΔΙΚΑ (Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση Κοινωνικής Ασφάλισης). Το συγκεκριµένο λογισµικό ενηµερώνει τους ιατρούς που συνταγογραφούν για το στόχο του υπουργείου-εοπυυ όσον αφορά τα γενόσηµα σε κάθε θεραπευτική κατηγορία φαρµάκων και για το ποσοστό που επιτυγχάνει µέχρι τώρα ο κάθε ιατρός (ΕΕΦΑΜ, 2015). Οι εκλογές του Σεπτεµβρίου 2015 συνέβαλαν σε µία γενικότερη αβεβαιότητα και ανησυχία στην ελληνική φαρµακευτική αγορά. Επί πλέον αλλαγές δεν θα ήταν περίεργο να συµβούν σε σύντοµο χρονικό διάστηµα. Είναι σηµαντικό να αναφερθεί ότι υπάρχουν όρια συνταγογράφησης (πλαφόν) για κάθε ιατρό, µε βάση την ειδικότητα και τη γεωγραφική περιοχή, καθώς και µηνιαίοι στόχοι χορήγησης φαρµάκων εκτός πατέντας, δηλαδή γενόσηµων και off patent φαρµάκων. Για την ακρίβεια, µε τη σχετική υπουργική απόφαση του Ιουνίου του

35 (ΦΕΚ B 1117/ ).τα όρια στη φαρµακευτική δαπάνη κάθε ιατρού ορίζονται ανά ειδικότητα, αριθµό ασθενών στους οποίους έχει συνταγογραφήσει φάρµακα ο ιατρός, περιφερειακή ενότητα της χώρας όπου έχει έδρα, καθώς και την εποχικότητα. Τα όρια προκύπτουν από τη στατιστική επεξεργασία των δεδοµένων, από την έκδοση των συνταγών του προηγούµενου έτους σε ολόκληρη την επικράτεια, ανάλογα µε την ειδικότητα του ιατρού, την περιφερειακή ενότητα που εδρεύει ο ιατρός και την επισκεψιµότητα του ιατρείου για τον αντίστοιχο µήνα του έτους (ΦΕΚ B 1117/ ). Επίσης, από τη στατιστική επεξεργασία των δεδοµένων συνταγογράφησης του 2014 προέκυψαν οι ελάχιστοι ποσοστιαίοι στόχοι συνταγογράφησης γενόσηµων φαρµάκων ανά ιατρό, της κατανάλωσης για κάθε θεραπευτική κατηγορία και της διαθεσιµότητας των γενόσηµων στις κατηγορίες αυτές. Τα σκευάσµατα εκτός προστασίας, off patent, υπάγονται κι αυτά στους στόχους και έχουν λιανική τιµή ίση ή µικρότερη από το µέσο όρο της λιανικής τιµής γενόσηµων σκευασµάτων µε ίδια δραστική ουσία, ίδια µορφή περιεκτικότητας και συσκευασίας, µε αναγωγή στη µηνιαία θεραπεία. Από τα όρια αυτά εξαιρείται η συνταγογράφηση που αφορά σε σοβαρές χρόνιες παθήσεις, όπως σε ασθενείς που πάσχουν από ηπατική ανεπάρκεια, σε χρόνιους νεφροπαθείς τελικού σταδίου, σε καρκινοπαθείς, σε καρδιοπαθείς τελικού σταδίου, σε µεταµοσχευθέντες, σε ασθενείς µε πνευµονική υπέρταση, σε πάσχοντες από µεσογειακή αναιµία και σε πάσχοντες από κυστική ίνωση. Ακόµα, εξαιρούνται τα εµβόλια του Εθνικού Προγράµµατος Εµβολιασµών για παιδιά και εφήβους και τα φάρµακα των οποίων η χρήση έχει εγκριθεί από τις επιτροπές του ΕΟΠΥΥ. Τέλος, εξαιρούνται τα φάρµακα για τα οποία θα τεθεί κλειστός προϋπολογισµός, καθώς και τα φάρµακα για τα οποία θα επιτευχθούν πιο συµφέρουσες τιµές αποζηµίωσης µέσω της Επιτροπής ιαπραγµάτευσης του ΕΟΠΥΥ, ενώ µε απόφαση του προέδρου του Οργανισµού θα µπορούν να εξαιρούνται επί πλέον κατηγορίες ασθενών και ειδικές κατηγορίες ιατρών (ΦΕΚ B 1117/ ). Ο ΕΟΠΥΥ θα καλεί τους ιατρούς να δικαιολογούν τις επιλογές για τη συνταγογράφησή τους σε περίπτωση σηµαντικής ή επαναλαµβανόµενης απόκλισης από τον στόχο κατά 5% κάθε µήνα για τρεις µήνες, όσον αφορά στο ελάχιστο όριο συνταγογράφησης γενοσήµων και το καθεστώς προστασίας φαρµάκων (πριν από το 2012). Επί πλέον, οι ιατροί θα πρέπει να δικαιολογηθούν στον ΕΟΠΥΥ και σε 25

36 περίπτωση υπέρβασης του ορίου συνταγογράφησης. Πιο συγκεκριµένα, ως επανειληµµένη απόκλιση ορίζεται η υπέρβαση του πλαφόν, σε ποσοστό άνω του 20% αθροιστικά για τρεις συνεχόµενους µήνες (ΦΕΚ B 1117/ ) 1.17 Παγκόσμιες πρακτικές για την αγορά φαρμάκων, μέχρι το 2018 Καθώς η παγκόσµια αγορά στρέφεται στην αναπτυξιακή ατζέντα µετά το 2015, ο ρόλος των φαρµάκων για την υποστήριξη της ανάπτυξης µια υγιούς κοινωνίας γίνεται όλο και πιο σηµαντικός. Η πρόοδος στον τοµέα της καινοτοµίας, οι προσπάθειες για διερεύνηση της πρόσβασης και οι νέες προσεγγίσεις για την εξασφάλιση της βιωσιµότητας των συστηµάτων υγειονοµικής περίθαλψης θα έχουν σχέση µε τη χρήση των φαρµάκων κατά τη διάρκεια των επόµενων τριών ετών σε όλο τον κόσµο. Σύµφωνα µε τα στοιχεία της IMS, κατά τα επόµενα τρία χρόνια περιµένουµε να δούµε ένα κύµα καινοτοµίας, που προκύπτει από την έρευνα και την ανάπτυξη του pipeline που θα φέρει κλινικά οφέλη για τους ασθενείς όχι µόνο στις ανεπτυγµένες οικονοµίες αλλά και σε χώρες χαµηλού και µεσαίου εισοδήµατος. Την ίδια στιγµή, ο αντίκτυπος της λήξης πατεντών, που έχει µειώσει σηµαντικά τα επίπεδα αύξησης των δαπανών των φαρµάκων σε όλες τις αναπτυγµένες αγορές τα τελευταία πέντε χρόνια, θα µετριασθεί. Αυτοί οι παράγοντες, σε συνδυασµό µε την αναµενόµενη ενίσχυση της παγκόσµιας οικονοµίας και την ταχεία επέκταση της πρόσβασης στις αναδυόµενες αγορές, θα οδηγήσουν σε υψηλότερα επίπεδα τη φαρµακευτική δαπάνη κατά τα επόµενα τρία χρόνια σε σύγκριση µε τα τελευταία έξι χρόνια. Θα οδηγήσουν επίσης σε φάρµακα που παίζουν έναν πιο κεντρικό ρόλο στην έγκαιρη και οικονοµικά αποτελεσµατική πρόληψη ή θεραπεία της νόσου, βοηθώντας στη µείωση τους κόστους για τα συστήµατα υγείας συνολικά (IMS, 2014). Οι παγκόσµιες δαπάνες για τα φάρµακα προβλέπεται να φτάσουν σχεδόν δισεκατοµµύρια ευρώ έως το 2018, δηλαδή µία αύξηση περίπου 30% σε σχέση µε τα επίπεδα του Αυτό το επίπεδο αύξησης, µε σύνθετο ετήσιο ρυθµό ανάπτυξης 4-7% σε συνεχή βάση, θα είναι ελαφρώς υψηλότερο από το 5,2% που σηµειώθηκε κατά τα τελευταία πέντε χρόνια (IMS, 2014). 26

37 Μεταξύ των κυριότερων αγορών, η αγορά των Ηνωµένων Πολιτειών της Αµερικής παραµένει ως η µεγαλύτερη αγορά, εκπροσωπώντας πάνω από το ένα τρίτο του παγκόσµιου συνόλου, και αναµένεται να αυξηθεί µε έναν ετήσιο ρυθµό 5-8% µέχρι το Σε όλες τις µεγάλες αγορές της Ευρώπης, η οικονοµική λιτότητα οδήγησε σε προσπάθειες για περιορισµό των δαπανών υγείας. Μέτρα που αφορούν στη φαρµακευτική αγορά και φαρµακευτική δαπάνη έχουν οδηγήσει σε µείωση των δαπανών ή πολύ χαµηλή αύξηση, η οποία θα συνεχιστεί µέχρι το H υψηλότερη αύξηση θα είναι στη Γερµανία και το Ηνωµένο Βασίλειο. Στη Γαλλία και την Ισπανία η ανάπτυξη θα κυµαίνεται από το µηδέν µέχρι σε αρνητικό επίπεδο, λόγω της µείωσης των τιµών και την αύξηση της χρήσης γενοσήµων στη Γαλλία και των αλλαγών στα σύστηµα τιµολόγησης στην Ισπανία. Στην Ιαπωνία, οµοίως, προβλέπεται µικρή αύξηση της τάξεως του 1-4% ακόµη κι αν ο πληθυσµός της άνω των 65 ετών υπερβαίνει το 27%, 5 ποσοστιαίες µονάδες πάνω από αντίστοιχα ποσοστά άλλων ανεπτυγµένων χωρών και αναµένεται να αυξήσει τη ζήτηση σε φάρµακα (IMS, 2014). Οι φαρµακευτικές αγορές θα επεκταθούν µε ετήσιο ποσοστό αύξησης 8-11%, µέχρι το Η Κίνα, που είναι ήδη δεύτερη µεγαλύτερη φαρµακευτική αγορά παγκοσµίως, θα φτάσει σε επίπεδα δαπανών τα 155 έως 185 δισεκατοµµύρια δολάρια το Πάνω από 80% της ανάπτυξης των φαρµακευτικών αγορών θα αποδοθούν σε µη επώνυµα φάρµακα (non branded drugs). Σύµφωνα µε αναφορά της IMS, η ανάπτυξη στη φαρµακευτική αγορά καθοδηγείται από τα γενόσηµα και τα non-branded φάρµακα, σε ένα ποσοστό περίπου 83%, το Στην Κίνα αναµένεται συνολική αύξηση 75% στην επόµενη τριετία, που θα οφείλεται τόσο σε µάρκες-brands (αύξηση 70%) όσο και σε µη-εµπορικά σήµατα non-branded (αύξηση 75%). Ορισµένες φαρµακευτικές αγορές διαθέτουν µία άρτια εγχώρια βιοµηχανία γενόσηµων, ενώ άλλες µικρότερες χώρες βασίζονται περισσότερο στις εισαγωγές φαρµάκων και τείνουν να έχουν επίπεδα φαρµακευτικής δαπάνης ως ποσοστό των συνολικών δαπανών τους. Ως ποσοστό της συνολικής αύξησης της φαρµακευτικής αγοράς, η ανάπτυξη παραµένει σταθερή για τα branded προϊόντα στο 30%, ενώ η αύξηση για τα προϊόντα µε µη-εµπορικό σήµα, non-branded, αυξάνεται απότοµα στο 61%. Η Λατινική Αµερική έχει το υψηλότερο ποσοστό ανάπτυξης γενόσηµων από κάθε άλλη περιοχή. Τα γενόσηµα φάρµακα είναι ο οδηγός της ανάπτυξης παντού, εκτός από τη Βόρεια Αµερική. Αυξήσεις στα γενόσηµα φάρµακα χαµηλού κόστους θα συνεχίσουν να 27

38 γίνονται στην Ασία, συµπεριλαµβανοµένης της Ινδίας και του Πακιστάν, και θα επιδιώκονται προσπάθειες για τη διεύρυνση της πρόσβασης σε βασικές υπηρεσίες υγείας. Τα γενόσηµα φάρµακα που παράγονται τοπικά θα είναι ο κύριος δικαιούχος της αυξανόµενης ζήτησης στη Λατινική Αµερική, µε τους τοπικούς κατασκευαστές να αυξάνουν το µερίδιό τους στην αγορά. Επίσης, τα γενόσηµα φάρµακα που κατασκευάζονται τοπικά αποτελούν µια σηµαντική πηγή προσιτών φαρµάκων στις αφρικανικές αγορές, όπου εγχώριοι κατασκευαστές συχνά προτιµώνται για την ενθάρρυνση της εγχώριας παραγωγής. Η ζήτηση για τα γενόσηµα φάρµακα έχει ξεπεράσει συνολικά τους ρυθµούς ανάπτυξης της αγοράς και στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, ενώ ο συγκεκριµένος τοµέας επωφελήθηκε επίσης από µια σειρά από πολλές λήξεις των διπλωµάτων ευρεσιτεχνίας (IMS, 2018) Παράγοντες που επηρεάζουν τη συνταγογραφία των ιατρών Η συνταγογράφηση δεν είναι πάντα αιτιολογηµένη ούτε ορθολογική επιλογή, καθώς συχνά δεν ακολουθείται από ιατρικά τεκµηριωµένη γνώση, αλλά αντανακλά σε κακές και παγιωµένες συνήθειες οι οποίες προκαλούν σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις τόσο στην υγεία των ασθενών όσο και στην οικονοµική ευρωστία του εκάστοτε δηµοσιονοµικού συστήµατος υγείας. Οι παράµετροι και οι παράγοντες που οδηγούν τον ιατρό στη συνταγογραφική επιλογή ενός συγκεκριµένου φαρµάκου, γενοσήµου ή όχι, είναι αρκετοί και ποικίλλουν. Εδώ και πολλά χρόνια διεξάγεται µία προσπάθεια αποκρυπτογράφησης αυτών των παραγόντων, κυρίως από τα στελέχη των µεγάλων φαρµακευτικών εταιρειών και την ακαδηµαϊκή κοινότητα (Schumock GT, 2004 & Bradley C, 1992). Όπως προαναφέρθηκε, η συνταγογράφηση είναι µια πολυσύνθετη, ατοµική και πολυπαραγοντική διαδικασία, η οποία διαµορφώνεται κάθε φορά από πολλές παραµέτρους οι οποίες έχουν εξακριβωθεί ονοµαστικά αλλά είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθούν. Έχουν βρεθεί παράγοντες οι οποίοι ασκούν ελάχιστη ως µηδαµινή επιρροή στις συνταγογραφικές επιλογές των ιατρών και τέτοιοι είναι: η ηλικία των ασθενών, το φύλο των ασθενών ή των ιατρών, τα κοινωνικά και οικονοµικά χαρακτηριστικά της περιοχής, το σύστηµα αποζηµίωσης των θεραπειών (Watkins C., 28

39 2003 & Carrin G., 1987). Από την άλλη µεριά έχουν εντοπιστεί παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν άµεσα και πολλές φορές τροποποιούν τις συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών. Τέτοιοι παράγοντες επιρροής είναι το επίπεδο σπουδών, πέραν των βασικών σπουδών, η επαγγελµατική εµπειρία, οι διάφορες κοινωνικές συνθήκες και άλλοι. Έχει µελετηθεί και διαπιστωθεί, πως οι κυριότεροι παράγοντες που επηρεάζουν τη συνταγογραφική συνήθεια των ιατρών και δρουν καταλυτικά στην τελική επιλογή του φαρµάκου προς συνταγογράφηση είναι : οι βιοϊατρικές παράµετροι, η επιστηµονική ενηµέρωση, η ιδιοσυγκρασία και η προσωπικότητα του ασθενούς, τιµή-κόστος φαρµάκου, η διαφήµιση, η συνήθεια. Βιοϊατρικές παράµετροι, δηλαδή η αποτελεσµατικότητα, οι ανεπιθύµητες ενέργειες, η ασφάλεια του φαρµάκου, η φαρµακοκινητική, το δοσολογικό σχήµα, ο τρόπος χορήγησης και τα αποτελέσµατα των κλινικών µελετών του φαρµάκου. Σε έρευνες που έγιναν στην Ελλάδα αποδείχθηκε ότι ο Έλληνας ιατρός διαµορφώνει τη συνταγογραφική συµπεριφορά κατά κύριο λόγο µε βάση τις βιοϊατρικές παραµέτρους και λιγότερο µε τις υπόλοιπες. Τον σηµαντικότερο ρόλο µάλιστα έδειξε να διαδραµατίζει η κλινική αποτελεσµατικότητα του φαρµάκου, ενώ ακολουθούν η µορφή και το δοσολογικό σχήµα του φαρµάκου (Theodorou et al., 2009). Η ασφάλεια του φαρµάκου αποτελεί ένα εξίσου σηµαντικό παράγοντα για την τελική επιλογή του φαρµάκου από τον ιατρό. Μάλιστα, αποτελέσµατα µελετών έχουν δείξει πως σε περίπτωση που ένα φάρµακο προκαλέσει παρενέργειες συχνά σε ασθενείς, τότε κατά 90% ο ιατρός θα αλλάξει τη συνταγογραφική του συνήθεια. Εποµένως η αποτελεσµατικότητα ενός φαρµάκου σε συνδυασµό µε το µικρό ποσοστό εµφάνισης ανεπιθύµητων ενεργειών αποτελούν τα βασικότερα κριτήρια των ιατρών για την συνταγογράφηση (Denig P., 1996). Επιστηµονική ενηµέρωση, η οποία κατέχει µία δεσπόζουσα θέση στο χώρο της υγείας και του φαρµάκου και στις µέρες µας έχει γίνει περισσότερο πολύπλευρη από παλιά. Αποτελεί τον συνδετικό κρίκο µεταξύ της παραγωγής και της πώλησης του φαρµάκου, γι αυτό και θεωρείται απαραίτητη διαδικασία εδώ και πολλά χρόνια. Η επιστηµονική 29

40 ενηµέρωση πραγµατοποιείται πλέον µε διάφορους τρόπους, όπως µέσω διαπροσωπικής ενηµέρωσης, µέσω ψηφιακών µέσων (tablets, , βίντεο) κ.α., αλλά ο στόχος παραµένει ένας: να ενηµερώνει τους επιστήµονες υγείας για τα δρώµενα και τις εξελίξεις που λαµβάνουν µέρος στο χώρο της υγείας όπως για παράδειγµα η κυκλοφορία νέων φαρµάκων και εµβολίων καθώς επίσης και η ανάπτυξη νέων τεχνικών και ιατρικών οργάνων. Βέβαια, πέρα από τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών σκοπός είναι και η προώθηση των πωλήσεων των ιατροτεχνολογικών και φαρµακευτικών προϊόντων των φαρµακευτικών εταιρειών. Οι πηγές και ο τρόπος πληροφόρησης των ιατρών ποικίλλουν κι έτσι η συνταγογράφηση µπορεί τελικά να διαφέρει κάθε φορά. Μερικές από τις πιο σηµαντικές πηγές ενηµέρωσης είναι: η διεθνής βιβλιογραφία, τα άρθρα σε επιστηµονικά περιοδικά και σε ιστοσελίδες, το ηλεκτρονικό ταχυδροµείο, direct , τα ιατρικά συνέδρια και γενικότερα το Διαδίκτυο (Liu S., 1995 & Lerer L., 2011 & Πολυχρονόπουλος Κ., 2006). Οι Έλληνες ιατροί ενηµερώνονται κυρίως από έγκριτα περιοδικά, επιστηµονικά άρθρα και ιατρικά συνέδρια και σε δεύτερο επίπεδο από τους ιατρικούς επισκέπτες (Theodorou, 2009). Μάλιστα, οι ιατρικοί επισκέπτες παίζουν ενεργό και καίριο ρόλο στη συνταγογραφική συµπεριφορά των Ελλήνων ιατρών, κυρίως σε νέα φάρµακα (Prosser H., 2003 & Jones M., 2001). Σε ότι αφορά τις ανεπιθύµητες ενέργειες οι Έλληνες ιατροί εµπιστεύονται περισσότερο τον ΕΟΦ παρά τους ιατρικούς επισκέπτες (Theodorou, 2009). Σε γενικές γραµµές πάντως τα προγράµµατα και οι στρατηγικές ενηµέρωσης που απευθύνονται σε ιατρούς και βασίζονται σε επιστηµονικά δεδοµένα µπορούν να προκαλέσουν αλλαγή του τρόπου συνταγογράφησής τους (Liaw S.T., 2003). Ιδιοσυγκρασία και προσωπικότητα ασθενούς: κανονικά κάθε ιατρός πριν προχωρήσει σε επιλογή θεραπείας και φαρµάκου θα πρέπει να συνυπολογίσει έναν αστάθµητο παράγοντα, την προσωπικότητα του ασθενούς. Θα πρέπει δηλαδή να είσαι σε θέση να αναγνωρίσει εάν και σε πιο επίπεδο είναι δυνατόν να συµµορφωθεί µε τη θεραπεία και το δοσολογικό σχήµα, καθώς ιδιαίτερα σε χρόνια νοσήµατα, οι περισσότεροι ασθενείς είναι ατίθασοι και απείθαρχοι και δεν ακολουθούν πιστά την αγωγή τους (Benson J., 2002, Britten N., 1994 & Γεωργή Χ., 2006). Οι Έλληνες ιατροί λαµβάνουν σοβαρά υπ όψιν το γεγονός αυτό και γι αυτό εξετάζουν και συνυπολογίζουν σε µεγάλο βαθµό τις προτιµήσεις των ασθενών τους κατά τη συνταγογράφηση (Theodorou, 2009). Ανάλογα µε την ιδιοσυγκρασία του ασθενούς, οι ιατροί προσπαθούν να 30

41 επιλέγουν θεραπείες και να συνταγογραφούν φάρµακα των οποίων το δοσολογικό σχήµα να διευκολύνει τη συµµόρφωση του ασθενούς. Τιµή και κόστος φαρµάκου: Η εξέλιξη της φαρµακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα συνδέεται µε την αύξηση της κατανάλωσης φαρµάκων ως αποτέλεσµα των κοινωνικοοικονοµικών και δηµογραφικών παραγόντων. Αναλυτικότερα, η γήρανση του πληθυσµού, οι νέες ανακαλύψεις και η κυκλοφορία νέων δραστικών ουσιών, καθώς και η εισαγωγή νέας τεχνολογίας αποτελούν παράγοντες που συντελούν στην αύξηση της φαρµακευτικής δαπάνης. Έτσι προκύπτει η άποψη ότι ο ιατρός µέσω της συνταγογράφησης µπορεί να διαδραµατίσει σηµαντικό ρόλο στον περιορισµό της φαρµακευτικής δαπάνης. Όµως οι ιατροί πιστεύουν ότι το κόστος είναι µια παράµετρος που δεν θα πρέπει να λαµβάνεται υπ όψιν όταν συνταγογραφούν και υποστηρίζουν ότι πιθανόν µε αυτόν τον τρόπο να υπάρξει υποβάθµιση της ποιότητας της θεραπείας. Όσον αφορά τους Έλληνες και Κύπριους ιατρούς είναι ευαισθητοποιηµένοι σχετικά µε το οικονοµικό βάρος που επωµίζονται οι ασθενείς και το σύστηµα υγείας, παρ όλα αυτά όµως δεν κατατάσσουν το κόστος του φαρµάκου ως έναν από τους κύριους παράγοντες που λαµβάνουν υπ όψιν κατά τη συνταγογράφηση (Πολύδωρος Κ., 2011). Αξίζει να σηµειωθεί ότι οι πολίτες έχουν ευαισθητοποιηθεί µε το θέµα του κόστους των φαρµάκων και ρωτούν συχνά για το πόσο θα τους στοιχίσει η φαρµακευτική αγωγή, πιθανόν επειδή έχουν αλλάξει και οι αποζηµιώσεις από το ταµείο τους, πολλές φορές τα τελευταία έτη. Η συνήθεια: αν και µπορεί σε κάθε θεραπευτική κατηγορία να υπάρχει µία πλειάδα φαρµάκων που να µπορεί ο ιατρός να επιλέξει και να είναι αποτελεσµατικά και µε µικρές/λίγες ή και καθόλου ανεπιθύµητες ενέργειες, τελικά ο ιατρός θα επιλέξει ανάµεσα στα τέσσερα πρώτα φάρµακα της επιλογής του, ακολούθως σε πολύ µικρό ποσοστό ανάµεσα σε 2 µε 3 φάρµακα πέρα των βασικών επιλογών του και σε µηδαµινό ποσοστό τα υπόλοιπα (Πολύδωρος Κ., 2011). Συνεπώς ο ιατρός φαίνεται να συνταγογραφεί και να εµπιστεύεται συγκεκριµένα φάρµακα που τον έχουν πείσει για τη θεραπευτική τους αξία και τα έχει επιλέξει πολλές φορές και στο παρελθόν. Για παράδειγµα, αν ένας ιατρός συνταγογραφούσε ένα συγκεκριµένο σκεύασµα από το αγροτικό ή τα χρόνια της ειδικότητας, τότε πιθανότατα θα συνεχίσει να το συνταγογραφεί σε όλη του την πορεία. 31

42 Η διαφήµιση: σκοπός της είναι να ενηµερώνει και να υπενθυµίζει στον εκάστοτε ενδιαφερόµενο και υποψήφιο αγοραστή για την ύπαρξη προϊόντων µε συγκεκριµένα χαρακτηριστικά. Στην περίπτωση των ιατροφαρµακευτικών προϊόντων η διαφήµιση απευθύνεται κυρίως στον ιατρό και όχι στον ασθενή ο οποίος θα λάβει το φάρµακο. Στο σηµείο αυτό πρέπει να υπογραµµιστεί το γεγονός ότι υπάρχει ειδική νοµοθεσία, η οποία απαγορεύει τη διαφήµιση στο κοινό για προϊόντα τα οποία χορηγούνται µόνο µε ιατρική συνταγή. Η µόνη κατηγορία φαρµάκων που µπορούν να διαφηµίζονται είναι τα «Μη Συνταγογραφούµενα Φάρµακα», τα οποία δεν αποζηµιώνονται από τα ασφαλιστικά ταµεία των ασθενών. Στις µέρες µας υπάρχουν ενδείξεις πως οι ιατροί επηρεάζονται από τις διαφηµίσεις σκευασµάτων και επηρεάζεται µε αυτόν τον τρόπο και η επιλογή του φαρµάκου σε µία θεραπεία, καθώς θεωρείται πλέον και µέσο επιστηµονικής ενηµέρωσης (Πολύδωρος Κ., 2011). Ενδεικτικά, στην Ελλάδα το 2008 τη µεγαλύτερη διαφηµιστική δαπάνη για φάρµακα την απορρόφησε ο περιοδικός τύπος σε ποσοστό 58,2%, ακολούθως η τηλεόραση σε ποσοστό 33,7%, ο ηµερήσιος τύπος σε ποσοστό 6,5% και το ραδιόφωνο σε ποσοστό 1,6% (ΙΟΒΕ, 2009) Σκοπός της μελέτης Σε όλο τον κόσµο η έρευνα και η ανάπτυξη φαρµάκων έχει παίξει καθοριστικό ρόλο στη βελτίωση της ποιότητας ζωής εκατοµµυρίων ανθρώπων. Συγκεκριµένα στις µέρες µας πολλές ασθένειες αντιµετωπίζονται πλήρως, άλλες έχουν σχεδόν εξαλειφθεί, τουλάχιστον από τις αναπτυγµένες χώρες κι άλλες αντιµετωπίζονται πολύ καλύτερα σε σχέση µε παλαιότερα. Η παραγωγή καινοτόµων και πρωτότυπων φαρµάκων απαιτεί µεγάλους οικονοµικούς πόρους από τις φαρµακευτικές εταιρείες µετακυλίοντας κατ επέκταση το αυξηµένο κόστος στον κρατικό προϋπολογισµό. Με σκοπό τη µείωση της φαρµακευτικής δαπάνης, τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα, έγινε ευρέως γνωστός ο όρος «γενόσηµα» φάρµακα, παρ όλο που στην Ευρώπη και σε όλο τον κόσµο η χρήση και παραγωγή γενοσήµων είναι γνωστή και συνίσταται εδώ και δεκαετίες. Η παρούσα µελέτη έχει σκοπό να εξετάσει τις συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών και τη στάση τους απέναντι στα γενόσηµα φάρµακα. Επί µέρους στόχους αποτελούν η σύγκριση των προτιµήσεων και των τάσεων των ιατρών ανά ειδικότητα, αλλά και η διερεύνηση της γνώσης και της πληροφόρησής τους για τα πρωτότυπα και γενόσηµα φάρµακα. 32

43 2. Μεθοδολογία έρευνας Στην Ελλάδα της κρίσης τα φώτα έχουν στραφεί στη µείωση της φαρµακευτικής δαπάνης και στην προτροπή για συνταγογράφηση γενόσηµων. Οι Έλληνες ιατροί αλλά και οι πολίτες δεν έχουν συνηθίσει να τίθενται οι επιλογές τους υπό έλεγχο, ούτε να πρέπει να συνυπολογίζουν στην θεραπευτική επιλογή του ασθενούς το κόστος ή την αποζηµίωση από τα ασφαλιστικά ταµεία. Συχνά, νέα µέτρα προστίθενται για αλλαγή του τρόπου συνταγογράφησης, νέες κατευθυντήριες οδηγίες από το Υπουργείο Υγείας και τους ιατρικούς συλλόγους και νέες παράµετροι πρέπει να λαµβάνονται υπ όψιν από τον ιατρό. Ο ασθενής από την άλλη πλευρά βοµβαρδίζεται µε πληροφορίες από τα Μαζικά Μέσα Ενηµέρωσης για τα νέα µέτρα, αλλά σε βαθµό παραπληροφόρησης και ο Έλληνας ιατρός έχει πια ένα ακόµα ρόλο: να ηρεµήσει και να πείσει τον ασθενή. Κανείς από τους δύο, ιατρός και ασθενής, δεν ήταν και µάλλον δεν είναι εξοικειωµένος µε τα γενόσηµα φάρµακα, που τώρα πρέπει σε µεγάλο ποσοστό να µάθει να χρησιµοποιεί. Για τους παραπάνω λόγους και για άλλους που έχουν αναφερθεί στο εισαγωγικό µέρος της µελέτης, τέθηκε ως πρωταρχικός σκοπός της έρευνας να διερευνηθούν οι συνταγογραφικές συνήθειες των Ελλήνων ιατρών καθώς επίσης και ο βαθµός στον οποίο επιδρούν διάφοροι παράγοντες κατά τη συνταγογραφική διαδικασία. Παράλληλα, η παρούσα µελέτη εστιάζει το ενδιαφέρον της στα γενόσηµα φάρµακα, τα οποία προτείνονται από τους ειδικούς ως µια αξιόπιστη λύση για τον περιορισµό των φαρµακευτικών δαπανών σε τοπικό, εθνικό και παγκόσµιο επίπεδο. Αν και τα γενόσηµα φάρµακα εµφανίζουν µια διαχρονική παρουσία στο χώρο της υγείας, εν τούτοις δεν τυγχάνουν της ανάλογης αποδοχής και εµπιστοσύνης από την ελληνική ιατρική κοινότητα κι αυτή η κατάσταση είναι που έδωσε το ερέθισµα για την εκπόνηση της εργασίας. Για την υλοποίηση της µελέτης σε πρώτο στάδιο πραγµατοποιήθηκε προκαταρκτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά µε τους παράγοντες που επηρεάζουν τη συνταγογραφία των πρωτότυπων και γενόσηµων φαρµάκων από τους ιατρούς, τόσο παγκοσµίως όσο και στη χώρα µας. Επι πλέον, άτοµα του ιατροφαρµακευτικού χώρου εξέφρασαν την άποψή τους επί του θέµατος και βοήθησαν στην επιλογή των τελικών ερωτήσεων για το ερωτηµατολόγιο. Αυτό επιτεύχθηκε µε τη διεξαγωγή προσωπικών συνεντεύξεων µε ιατρούς, ιατρικούς επισκέπτες και φαρµακοποιούς. Μετά την αρχική σύνταξη, το ερωτηµατολόγιο δόθηκε σε 5 ιατρούς για αξιολόγηση, όπου µετά από τις 33

44 χρήσιµες παρατηρήσεις και συµβουλές τους διαµορφώθηκε στην τελική του µορφή (βλ. Παράρτηµα). Το ερωτηµατολόγιο επικεντρώθηκε σε πέντε διαφορετικές ενότητες, στις οποίες περιλαµβάνονται: 1. Η γενική εικόνα των ιατρών σχετικά µε τα γενόσηµα φάρµακα και τις εταιρείες που τα παράγουν 2. Η επιστηµονική γνώση για τα γενόσηµα, καθώς και οι τρόποι ενηµέρωσης των ιατρών για τα νεότερα δεδοµένα στην ιατροφαρµακευτική αγορά 3. Η επίδραση της οικονοµικής κρίσης και του συχνά µεταλλασσόµενου εξωτερικού περιβάλλοντος στην τελική επιλογή 4. Τα κίνητρα συνταγογράφησης και επιλογής θεραπείας από τους ιατρούς 5. Τα δηµογραφικά στοιχεία των ιατρών, που τελικά θα συσχετιστούν µε την επιλογή των φαρµάκων και τη συνταγογραφική συνήθεια των ιατρών. Η δειγµατοληψία έγινε µε τυχαίο τρόπο και έλαβε χώρα στο νοµό Αχαΐας και στην Κεφαλονιά. Επίσης έγινε προσπάθεια να συµπεριληφθούν όσες περισσότερες ιατρικές ειδικότητες είναι δυνατόν, αλλά και όλοι οι φορείς και µέρη που ένας ιατρός µπορεί να δραστηριοποιείται, δηλαδή νοσοκοµεία, κέντρα υγείας, ιδιωτικά ιατρεία, ιδιωτικές κλινικές και ΠΕΔΥ. Επι πλέον, το δείγµα περιελάµβανε ιατρούς όλων των βαθµίδων, δηλαδή από ειδικευόµενους µέχρι διευθυντές πανεπιστηµιακών κλινικών. Ιατρικές ειδικότητες που δεν συνταγογραφούν ή συνταγογραφούν ελάχιστα αποκλείστηκαν από τη µελέτη. Για την πραγµατοποίηση της µελέτης παραδόθηκαν 180 ερωτηµατολόγια σε ιατρούς, από αυτά συµπληρώθηκαν και συµπεριλήφθηκαν στη µελέτη τα 113. Για τη διεξαγωγή της µελέτης χρειάστηκαν 8 µήνες (Μάρτιος 2015 έως Οκτώβριος 2015). Η διανοµή των ερωτηµατολογίων έγινε µε δύο τρόπους: i) µέσα από προσωπικές συναντήσεις µε ιατρούς και ii) µέσα από ηλεκτρονική φόρµα συµπλήρωσης ερωτηµατολογίου της Google. 34

45 3. Αποτελέσματα Χαρακτηριστικά του πληθυσµού Η συλλογή ερωτηµατολογίων έλαβε χώρα µεταξύ Αχαΐας και Κεφαλονιάς και συµµετείχαν 113 ιατροί. Τα πληθυσµιακά χαρακτηριστικά του δείγµατος παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά του πληθυσµιακού δείγµατος (n=113) Σύνολο Κατηγορικά χαρακτηριστικά Ν (%) Φύλο Άνδρες 53 (46,9) Γυναίκες 59 (52,2) Δεν απάντησαν 1 (0,9) Ειδίκευση Ειδικευμένος 62 (54,9) Ειδικευόμενος 48 (42,5) Δεν απάντησαν 3 (2,7) Περαιτέρω εκπαίδευση Μεταπτυχιακό 17 (15) Διδακτορικό 25 (22,1) Χωρίς μεταπτυχιακό ή διδακτορικό 71 (62,8) Χώρα σπουδών Ελλάδα 84 (74,3) Εξωτερικό 26 (23) Δεν απάντησαν 3 (2,7) Αριθμητικά χαρακτηριστικά Μέση τιμή ± τυπική απόκλιση Ηλικία (n=108, 5 δεν απάντησαν) 38,3 ± 9,4 Έτη εργασίας (n=106, 7 δεν απάντησαν) 10,6 ± 8,3 35

46 Σύµφωνα µε τα πληθυσµιακά χαρακτηριστικά υπάρχει µια ισορροπηµένη αντιπροσώπευση από άνδρες και γυναίκες, καθώς και από ειδικευµένους και ειδικευόµενους ιατρούς. Η πλειοψηφία των ιατρών δεν είχε κάποιον µεταπτυχιακό ή διδακτορικό τίτλο. Επίσης 3 στους 4 είχαν σπουδάσει στην Ελλάδα. Στο δείγµα πήραν µέρος ιατροί ηλικίας 25 έως 65 ετών, µε τη µέση τιµή να βρίσκεται στα 38,3 έτη (τυπική απόκλιση: 9,4). Η εργασιακή εµπειρία κυµάνθηκε από 1 έως 40 έτη, µε τα 10,6 έτη ως µέση τιµή και σχετικά µεγάλη τυπική απόκλιση (8,3), κάτι το οποίο αποδεικνύει ότι στην έρευνα έλαβαν µέρος τόσο νέοι, όσο και παλαιότεροι ιατροί. Ενδεικτικά παρουσιάζονται τα ιστογράµµατα για αυτές τις 2 µεταβλητές. Σχετική συχνότητα απαντήσεων (%) Ηλικία συµµετεχόντων Σχετική συχνότητα απαντήσεων (%) Έτη εργασίας συµµετεχόντων 36

47 Οι ιατροί ανήκαν στις βασικές παθολογικές ειδικότητες (Γενική Ιατρική και Παθολογία) σε ποσοστό 20,4%, στην παιδιατρική επίσης στο ίδιο ποσοστό (20,4%), στις λοιπές παθολογικές ειδικότητες σε ποσοστό 33,6% και στις χειρουργικές ειδικότητες σε ποσοστό 21,2%. Πέντε ιατροί (4,4%) δεν απάντησαν σε ποια ειδικότητα ανήκουν. Αναλυτικότερα αποτελέσµατα παρουσιάζονται στον πινάκα 2. Όσον αφορά το χώρο εργασίας, 2 ιατροί ανέφεραν ότι εργάζονται στο ΠΕΔΥ (1,8%), 75 σε δηµόσιο νοσοκοµείο (66,4%) και 6 σε Κέντρο Υγείας (5,3%). Συνολικά οι εργαζόµενοι του δηµοσίου τοµέα ανήλθαν στο 72,6%. Οι εργαζόµενοι στον ιδιωτικό τοµέα αποτελούν το 25,7% του δείγµατος. Δέκα από αυτούς (8,8%) εργάζονται σε ιδιωτικό νοσοκοµείο και 18 (15,9%) σε ιδιωτικό ιατρείο. Δύο ιατροί (1,8%) δεν απάντησαν στην ερώτηση για το χώρο εργασίας τους. 37

48 Πίνακας 2: Κατανομή ανά ιατρική ειδικότητα (n=113, δεν απάντησαν 5) Ν (%) Παιδιατρική 23 (20,4) Παθολογία 14 (12,4) Γενική Ιατρική 9 (8,0) Οφθαλμολογία 9 (8,0) Καρδιολογία 7 (6,2) Χειρουργική 6 (5,3) Πνευμονολογία 6 (5,3) Δερματολογία 5 (4,4) Παθολογική Ογκολογία 5 (4,4) Ορθοπεδική 2 (1,8) Ιατρική Εργασίας 2(1,8) Ενδοκρινολογία 2 (1,8) Γαστρεντερολογία 2 (1,8) Γυναικολογία 2 (1,8) Αναισθησιολογία 2 (1,8) Φυσιατρική 2 (1,8) Νεφρολογία 2 (1,8) Αγγειοχειρουργική 1 (0,9) Πυρηνική Ιατρική 1 (0,9) Αλλεργιολογία 1 (0,9) ΩΡΛ 1 (0,9) Ψυχιατρική 1 (0,9) Νευρολογία 1 (0,9) Αιματολογία 1 (0,9) Νεφρολογία 1 (0,9) 38

49 Περιγραφικά αποτελέσματα των απαντήσεων της έρευνας Σχεδόν οι µισοί ιατροί (n=51, 45,1%) απάντησαν ότι έχουν θετική γνώµη για τα γενόσηµα φάρµακα. Ουδέτερη άποψη εξέφρασε το 39,8% (n=45) και αρνητική ένα µικρό τµήµα των ιατρών (n=17, 15,0%). Η συντριπτική πλειονότητα των ιατρών συνταγογραφεί γενόσηµα φάρµακα (n=98, 86,7%), σε αντίθεση µε ένα πολύ µικρό ποσοστό που δε συνταγογραφεί (n=15, 13,3%). Οι πιο πολλοί ιατροί ανέφεραν ότι συνταγογραφούν πρωτότυπα ενώ υπάρχει το αντίστοιχο γενόσηµο (Q3), καθώς και ότι συνταγογραφούν γενικά πρωτότυπα (Q4) σε ποσοστό που κυµαίνεται µεταξύ %. Αναλυτικότερα τα αποτελέσµατα στον πίνακα 3. Πίνακας 3: Ποσοστό συνταγογράφησης πρωτοτύπων φαρμάκων (n=113) Q3. Σε περίπτωση που συνταγογραφείτε πρωτότυπα σκευάσματα, σε ποιο ποσοστό συνταγογραφείτε το πρωτότυπο ενώ υπάρχει αντίστοιχο γενόσημο; Ν (%) 0-21 % 11 (9,7) % 36 (31,9) % 57 (50,4) > 61 % 6 (5,3) Δεν απάντησαν 3 (2,7) Q4. Ποιο ποσοστό εκτιμάτε ότι καλύπτουν τα πρωτότυπα φάρμακα στο σύνολο της συνταγογραφίας σας; 0-21 % 8 (7,1) % 31 (27,4) % 64 (56,6) > 61 % 8 (7,1) Δεν απάντησαν 2 (1,8) 39

50 Περίπου το ένα τρίτο των ιατρών ανέφερε (Q5) ότι συνταγογραφεί µόνο µε δραστική ουσία (n=37, 32,7%), σε αντίθεση µε το 65,5% (n=74). Δύο άτοµα (1,8%) δεν απάντησαν. Όσον αφορά την ερώτηση Q6 «ποιός από τους παρακάτω όρους πιστεύετε πως αποδίδει καλύτερα την έννοια γενόσηµα φάρµακα», οµοιοδραστικά απάντησε το 45,1% (n=51), αντίγραφα το 40,7% (n=46), παράγωγα το 7,1% (n=8), αντιτυπικά το 2,7% (n=3) και άλλο το 2,7% (n=3). Δύο άτοµα (1,8%) δεν απάντησαν. Στην ερώτηση Q7 οι ιατροί απάντησαν κατά πλειοψηφία ότι το γενόσηµο είναι πιο οικονοµική εκδοχή του πρωτότυπου φαρµάκου (n=65, 57,5%). Λιγότεροι απάντησαν ότι το γενόσηµο είναι ισοδύναµο σε ποιότητα και δραστικότητα µε το πρωτότυπο φάρµακο (n=24, 21,2%) ή βιοϊσοδύναµο µε το πρωτότυπο φάρµακο (n=19, 16,8%), ενώ ακόµα λιγότεροι ότι είναι το ίδιο ασφαλές µε το πρωτότυπο φάρµακο (n=3, 2,7%). Δύο ιατροί (1,8%) δεν απάντησαν. Στην ερώτηση Q8 σχετικά µε τα επιτρεπτά όρια της ισοδυναµίας 25 ιατροί (22,1%) απάντησαν σωστά, επιλέγοντας τα όρια %. Οι περισσότεροι δήλωσαν άγνοια (n=50, 44,2%), ενώ άλλοι (n=37, 32,7%) διάλεξαν λάθος απάντηση. Ένας ιατρός δεν έδωσε απάντηση. Στον πίνακα 4 αναγράφονται οι συχνότητες των απαντήσεων της ερώτησης Q11. Γενικότερα οι ιατροί συµφωνούν ότι οι οικονοµικές εξελίξεις της χώρας, το νέο νοµικό καθεστώς και οι κατευθυντήριες οδηγίες καθώς και τα νεότερα δεδοµένα σε συνέδρια επηρεάζουν τις συνταγογραφικές συνήθειες. Αντίθετα οι γνώµες είναι µοιρασµένες όσον αφορά την επιρροή του ιδρύµατος που εργάζονται στη συνταγογραφία τους. Οι απαντήσεις που αφορούν τη σύγκριση γενοσήµων και πρωτοτύπων (Q12) αναγράφονται στον πίνακα 5. Χαρακτηριστικά οι περισσότεροι ιατροί υποστηρίζουν ότι συνταγογραφούν γενόσηµα όταν τα χρησιµοποιούν χρόνια και είναι σίγουροι για το θεραπευτικό αποτέλεσµα. Παράλληλα διαφωνούν ότι τα γενόσηµα είναι φθηνότερα επειδή είναι λιγότερο αποτελεσµατικά και γενικότερα συµφωνούν ότι η χαµηλή τιµή των γενοσήµων οφείλεται και στο χαµηλότερο ερευνητικό κόστος. Παρ όλα αυτά οι πιο πολλοί δεν παίρνουν θέση για το αν η χρήση γενοσήµων θα µειώσει τους πόρους που διατίθενται για έρευνα. Επίσης αρκετοί αποφεύγουν να πάρουν θέση για το αν τα 40

51 γενόσηµα είναι το ίδιο ασφαλή και αποτελεσµατικά µε τα πρωτότυπα. Περίπου οι µισοί πιστεύουν πάντως ότι τα πρωτότυπα αυξάνουν τη φαρµακευτική δαπάνη. Πίνακας 4: Απαντήσεις ερώτησης Q11. Οι εξελίξεις στο χώρο της υγείας τα τελευταία χρόνια έχουν επηρεάσει την συνταγογραφία των ιατρών και παρατηρώ ότι (n=113, στο 1 ο, 2 ο, 3 ο και 4 ο υποερώτημα δεν απάντησαν 1,1,1 και 2 ιατροί αντίστοιχα): N (%) Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ απόλυτα 1. Οι οικονομικές εξελίξεις της χώρας επηρεάζουν τη στάση μου απέναντι στα πρωτότυπα σκευάσματα 2. Το νέο νομικό καθεστώς και οι κατευθυντήριες οδηγίες έχουν επηρεάσει τη συνταγογραφία μου απέναντι στα γενόσημα φάρμακα 3. Το ίδρυμα που εργάζομαι (Νοσοκομείο, ΠΕΔΥ, ιδιωτικό ιατρείο) επηρεάζει τις συνταγογραφικές μου συνήθειες 4. Τα νεότερα δεδομένα σε συνέδρια μπορούν να επηρεάσουν την επιλογή του φαρμάκου 21 (18,6) 47 (41,6) 29 (25,7) 10 (8,8) 5 (4,4) 12 (10,6) 52 (46,0) 31 (27,4) 14 (12,4) 3 (2,7) 7 (6,2) 28 (24,8) 36 (31,9) 27 (23,9) 13 (11,7) 26 (23,0) 68 (60,2) 12 (10,6) 5 (4,4) 1 (0,9) 41

52 Πίνακας 5: Απαντήσεις ερώτησης Q12. Σύγκριση μεταξύ πρωτότυπων και γενόσημων φαρμάκων (n=113, στα υποερωτήματα 2,5,8,10,11 δεν απάντησε 1 ιατρός, στα υποερωτήματα 3,4,6,7 δεν απάντησαν 2 ιατροί, στο υποερώτημα 9 δεν απάντησαν 3 ιατροί και στο υποερώτημα 1 δεν απάντησαν 5 ιατροί). N (%) Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ απόλυτα 1.Τα νεότερα καινοτόμα φάρμακα αυξάνουν σε μεγάλο βαθμό τη φαρμακευτική δαπάνη 2.Τα πρωτότυπα φάρμακα είναι αδικαιολόγητα ακριβά 3.Τα πρωτότυπα και βιοϊσοδύναμα φάρμακα έχουν το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα 4.Τα βιοϊσοδύναμα φάρμακα είναι το ίδιο με τα γενόσημα φάρμακα 5.Θεωρώ τα γενόσημα φάρμακα το ίδιο ασφαλή και αποτελεσματικά με τα πρωτότυπα 6.Συνταγογραφώ περισσότερο γενόσημα/βιοϊσοδύναμα φάρμακα επειδή έχουν χαμηλότερη τιμή 7.Συνταγογραφώ γενόσημα/βιοϊσοδύναμα όταν τα χρησιμοποιώ χρόνια και είμαι σίγουρος/η για το θεραπευτικό αποτέλεσμα 8.Θεωρώ ότι τα γενόσημα φάρμακα εμφανίζουν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα πρωτότυπα 9.Τα γενόσημα φάρμακα είναι φθηνότερα επειδή δεν είναι το ίδιο αποτελεσματικά 10.Τα γενόσημα φάρμακα είναι φθηνότερα επειδή έχουν μειωμένο ερευνητικό κόστος 11.Η ευρεία χρήση γενόσημων φαρμάκων θα οδηγήσει σε μικρότερους οικονομικούς πόρους για έρευνα και ανάπτυξη 20 (17,7) 37 (32,7) 40 (35,4) 8 (7,1) 3 (2,7) 16 (14,2) 38 (33,6) 39 (34,5) 18 (15,9) 1 (0,9) 4 (3,5) 40 (35,4) 46 (40,7) 17 (15,0) 4 (3,5) 3 (2,7) 28 (24,8) 47 (41,6) 26 (23,0) 7 (6,2) 5 (4,4) 31 (27,4) 48 (42,5) 22 (19,5) 6 (5,3) 7 (6,2) 29 (25,7) 40 (35,4) 27 (23,9) 8 (7,1) 35 (31,0) 55 (48,7) 12 (10,6) 7 (6,2) 2 (1,8) 8 (7,1) 23 (20,4) 41 (36,3) 35 (31,0) 5 (4,5) 3 (2,7) 5 (4,4) 25 (22,1) 58 (51,3) 19 (17,3) 23 (20,4) 49 (43,4) 25 (22,1) 12 (10,6) 3 (2,7) 4 (3,5) 18 (15,9) 52 (46,0) 31 (27,4) 7 (6,2) 42

53 Όσον αφορά τους λόγους αλλαγής από πρωτότυπο σε γενόσηµο (Q13, Πίνακας 6), οι γνώµες για το αν παίζει ρόλο η προτίµηση του ασθενούς είναι µοιρασµένες. Αρκετοί συµφωνούν ότι σε µια τέτοια επιλογή παίζει ρόλο η νοµοθεσία, η εµπιστοσύνη στην εταιρεία, η τιµή του φαρµάκου και η ανάγνωση µελετών που τεκµηριώνουν τη βιοϊσοδυναµία του γενόσηµου φαρµάκου. Η εµπιστοσύνη στον ιατρικό επισκέπτη φαίνεται ότι δεν επηρεάζει την απόφαση για αλλαγή από πρωτότυπο σε γενόσηµο. Οι αποκρίσεις στη ερώτηση Q9 Από πού ενηµερώνεστε για τα γενόσηµα φάρµακα;, η οποία ήταν πολλαπλής επιλογής, παρουσιάζονται στο παρακάτω γράφηµα. Φαίνεται ότι οι ιατρικοί επισκέπτες, ακολουθούµενοι από το διαδίκτυο, τον ΕΟΦ και τους συναδέλφους είναι οι κύριες πηγές ενηµέρωσης για τα γενόσηµα φάρµακα. Πίνακας 6: Απαντήσεις ερώτησης Q13. Θα άλλαζα το φάρμακο του ασθενούς από πρωτότυπο σε γενόσημο επειδή: (n=113, στα υποερωτήματα 3,4,5,6 δεν απάντησε 1 ιατρός, στο υποερώτημα 2 δεν απάντησαν 2 ιατροί και στο υποερώτημα 1 δεν απάντησαν 3 ιατροί): N (%) Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ απόλυτα 1.Μου το ζήτησε ο ασθενής 18 (15,9) 33 (29,2) 18 (15,9) 30 (26,5) 11 (9,7) 2.Με υποχρεώνει το ιατροφαρμακευτικό σύστημα (νομοθεσία) 11 (9,7) 48 (42,5) 27 (23,9) 21 (18,6) 4 (3,5) 3.Εμπιστεύομαι τον ιατρικό επισκέπτη 0 9 (8,0) 47 (41,6) 39 (34,5) 17 (15,0) 4.Εμπιστεύομαι την εταιρεία (Brand) 2 (1,8) 54 (47,8) 28 (24,8) 21 (18,6) 7 (6,2) 5.Το γενόσημο κοστίζει λιγότερο 6 (5,3) 61 (54,0) 27 (23,9) 10 (8,8) 8 (7,1) 6.Έχω διαβάσει και πειστεί για τη βιοϊσοδυναμία του με το πρωτότυπο σκεύασμα 23 (20,4) 67 (59,3) 15 (13,3) 4 (3,5) 3 (2,7) 43

54 Οι απαντήσεις της ερώτησης Q14 παρουσιάζονται στον πίνακα 7. Η µεγάλη πλειονότητα συµφωνεί ότι η αντικατάσταση µε γενόσηµο φάρµακο δεν θα έπρεπε να επιτρέπεται σε ορισµένες περιπτώσεις όπου µικρές διαφορές στα επίπεδα του φαρµάκου µπορεί να έχουν επιπτώσεις στην αντίδραση του οργανισµού του ασθενή. Πίνακας 7: Απαντήσεις ερώτησης Q14. Παρακαλώ δηλώστε το βαθμό που συμφωνείτε ή διαφωνείτε με τις παρακάτω προτάσεις (n=113, στο υποερώτημα 2, δεν απάντησε 1 ιατρός, στα υποερωτήματα 1,4,5,8,9 δεν απάντησαν 2 ιατροί, και στα υποερωτήματα 3,6,7 δεν απάντησαν 3 ιατροί): N (%) Συμφωνώ απόλυτα Συμφωνώ Ούτε συμφωνώ/ ούτε διαφωνώ Διαφωνώ Διαφωνώ απόλυτα 1.Η αντικατάσταση με γενόσημο φάρμακο δεν θα έπρεπε να επιτρέπεται σε ορισμένες περιπτώσεις όπου μικρές διαφορές στα επίπεδα του φαρμάκου μπορεί να έχουν επιπτώσεις στην αντίδραση του οργανισμού του ασθενή 2.Απαιτείται συνεργασία ιατρού φαρμακοποιού για την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση 3.Είμαι διατεθειμένος να αναλάβω ρίσκο όταν πιστεύω πως θα βοηθήσω παραπάνω το περιστατικό 4.Επιλέγω θεραπευτική αγωγή με βάση το ποιο προϊόν θα πετύχει την καλύτερη συμμόρφωση στον ασθενή (γεύση, δοσολογικό σχήμα, μέγεθος δισκίου) 5.Η γνώμη συναδέλφων μου παίζει σημαντικό ρόλο στην απόφασή μου (π.χ. Καθηγητές, Διευθυντές κλινικών κ.α.) 6.Επιλέγω την παλαιότερή μου συνήθεια στη συνταγογραφία 7.Επιλέγω θεραπευτική αγωγή με βάση τη φαρμακευτική εταιρεία (brand) 8.Εμπιστεύομαι περισσότερο πολυεθνικές εταιρίες, όταν ενημερώνομαι ή επιλέγω φάρμακα 9.Όταν οι εταιρείες συνάπτουν συμφωνίες και συνεργασίες co- marketing δυσκολεύουν την επιλογή μου 43 (38,1) 51 (45,1) 14 (12,4) 3 (2,7) 0 17 (15,0) 51 (45,1) 18 (15,9) 13 (11,5) 13 (11,5) 19 (16,8) 58 (51,3) 19 (16,8) 10 (8,8) 4 (3,5) 22 (19,5) 57 (50,4) 22 (19,5) 8 (7,1) 2 (1,8) 7 (6,2) 43 (38,1) 38 (33,6) 19 (16,8) 4 (3,5) 4 (3,5) 31 (27,4) 38 (33,6) 34 (30,1) 3 (2,7) 3 (2,7) 17 (15,0) 38 (33,6) 42 (37,2) 10 (8,8) 0 23 (20,4) 43 (38,1) 35 (31,0) 10 (8,8) 4 (3,5) 14 (12,4) 51 (45,1) 35 (31,0) 7 (6,2) 44

55 Οι περισσότεροι συµφωνούν ότι απαιτείται συνεργασία ιατρού φαρµακοποιού για την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση και υποστηρίζουν ότι θα ήταν διατεθειµένοι να αναλάβουν ρίσκο όταν πιστεύουν πως θα βοηθήσουν παραπάνω το περιστατικό. Η ευκολία συµµόρφωσης φαίνεται να είναι σηµαντική για τους ιατρούς, ενώ για τη σηµασία της γνώµης των συναδέλφων και για τη σηµασία της παλαιότερης συνήθειας στη συνταγογραφία οι γνώµες είναι µοιρασµένες. Οι ιατροί δε φαίνεται να επιλέγουν θεραπευτική αγωγή µε βάση τη φαρµακευτική εταιρεία, ούτε να εµπιστεύονται περισσότερο πολυεθνικές εταιρείες, όταν ενηµερώνονται ή επιλέγουν φάρµακα. Τέλος, για τους περισσότερους ιατρούς το co-marketing δε δυσκολεύει την επιλογή φαρµάκου. Στην ερώτηση Q15 για το αν χρησιµοποιούν οι ιατροί το ίδιο φάρµακο σε µια συγκεκριµένη πάθηση ενός ασθενούς, οι 39 (34,5%) απάντησαν θετικά και οι 72 (63,7%) απάντησαν αρνητικά. Δύο ιατροί (1,8%) δεν απάντησαν. Όταν χορηγούν ένα φάρµακο για συγκεκριµένη νόσο κι αυτό δεν επιφέρει τα αναµενόµενα αποτελέσµατα (Q16), οι περισσότεροι ιατροί (n=86, 76,1%) δε θα χορηγούσαν το ίδιο φάρµακο ξανά. Αντίθετη άποψη είχε το 21,2% (n=24), ενώ 3 ιατροί (2,7%) δεν έδωσαν απάντηση. Τέλος οι γνώµες των συµµετεχόντων σχετικά µε το αν πιστεύουν ότι είναι εύκολη η αντικατάσταση φαρµάκων από πρωτότυπο σε γενόσηµο (Q17) ήταν µοιρασµένες. Θετικά απάντησαν 53 ιατροί (46,9%) και αρνητικά 56 ιατροί (49,6%). Τέσσερις συµµετέχοντες (3,5%) δεν απάντησαν σε αυτήν την ερώτηση. Στατιστική Συμπερασματολογία Η στατιστική συµπερασµατολογία έγινε µε τη µέθοδο της πολυωνυµικής λογιστικής παλινδρόµησης (multinomial logistic regression). Ως ανεξάρτητες µεταβλητές χρησιµοποιήθηκαν η ηλικία, τα έτη εµπειρίας, το φύλο, η απόκτηση ή µη ειδικότητας, οι µεταπτυχιακές σπουδές, η χώρα όπου αποκτήθηκε το πτυχίο, η εργασία στον ιδιωτικό ή στο δηµόσιο τοµέα και η ειδικότητα. Η τελευταία µεταβλητή οµαδοποιήθηκε σε 4 κατηγορίες: τη γενική ιατρική/παθολογία, την παιδιατρική, τις λοιπές παθολογικές ειδικότητες και τις χειρουργικές ειδικότητες. Εξαρτηµένη µεταβλητή αποτέλεσε η απόκριση του ιατρού. 45

56 Τα ελλιπή δεδοµένα ανήλθαν συνολικά στο 1,9% των απαντήσεων και δεν ξεπέρασαν σε καµία µεταβλητή το 10%. Η αντιµετώπιση των ελλιπών δεδοµένων έγινε µε τη µέθοδο της πολλαπλής υποκατάστασης (multiple imputation). Τα πέντε σετ δεδοµένων που δηµιουργήθηκαν µε τη µέθοδο αυτή αναλύθηκαν ξεχωριστά και τα αποτελέσµατα τους οµαδοποιήθηκαν σε ένα σετ αποτελεσµάτων. Το επίπεδο στατιστικής σηµαντικότητας ορίστηκε στο 5% (p=0,05) και τα αποτελέσµατα παρουσιάζονται µε την αναλογία πιθανοτήτων (Odds Ratio ή OR) και το 95% διάστηµα εµπιστοσύνης (95% Confidence Interval ή 95% CI). Όσον αφορά την ερώτηση Q2, καµία κατηγορία ιατρών δε διέφερε ως προς τις απαντήσεις για το αν συνταγογραφούν γενόσηµα φάρµακα. Στην ερώτηση Q4 όµως αναδείχθηκε µία στατιστικά σηµαντική σχέση: οι ιατροί που είχαν σπουδάσει στο εξωτερικό συνταγογραφούν περισσότερο (>41%) το πρωτότυπο ενώ υπάρχει αντίστοιχο γενόσηµο (OR: 3,40; 95% CI: 1,12-10,2; p=0,030). Τα αποτελέσµατα της ερώτησης Q5 παρουσιάζονται στον πίνακα 9. Οι κάτοχοι µεταπτυχιακού τίτλου συνταγογραφούν σε µεγαλύτερο ποσοστό µόνο µε δραστική ουσία σε σχέση µε αυτούς που δεν έχουν µεταπτυχιακές σπουδές. Το ίδιο ισχύει και για άτοµα µε περισσότερα έτη εργασίας. Από την άλλη πλευρά, η αύξηση της ηλικίας των ιατρών σχετίζεται µε µειωµένη συνταγογράφηση µε δραστική ουσία. Η απόδοση σωστής ή λανθασµένης απάντησης ή άγνοιας σε σχέση µε τα επιτρεπτά όρια για να θεωρηθεί βιοϊσοδύναµο ένα γενόσηµο φάρµακο δε διέφερε ανάµεσα στις κατηγορίες των ιατρών. Οι απαντήσεις των ερωτήσεων 11, 12, 13,14 που αναλύθηκαν οµαδοποιήθηκαν σε αυτούς που συµφωνούν, σε αυτούς που διαφωνούν και σε αυτούς που εξέφρασαν ουδέτερη άποψη. Κατηγορία αναφοράς ήταν όσοι απάντησαν ότι διαφωνούν. Στην ερώτηση για το αν οι οικονοµικές εξελίξεις της χώρας επηρεάζουν τη στάση των ιατρών απέναντι στα πρωτότυπα σκευάσµατα (Q11), οι άνδρες έτειναν να απαντούν συχνότερα καταφατικά (OR: 4,13; 95% CI: 1,08-15,8; p=0,038). Η κατηγορία ειδικότητας δεν ήταν δυνατό να συµπεριληφθεί στη λογιστική παλινδρόµηση, καθώς κάποια υποκατηγορία είχε µηδενική συχνότητα σε µία απάντηση και ήταν αδύνατος ο υπολογισµός της αναλογίας πιθανοτήτων. Η ξεχωριστή ανάλυση της κατηγορίας ειδικότητας για το υποερώτηµα αυτό έδωσε στατιστικώς σηµαντικά αποτελέσµατα και παρουσιάζεται στον πίνακα 10. Φαίνεται ότι η στάση των ιατρών ιδίως της παιδιατρικής και σε µικρότερο βαθµό των λοιπών παθολογικών ειδικοτήτων απέναντι 46

57 στα πρωτότυπα σκευάσµατα επηρεάζεται λιγότερο σε σχέση µε τους γενικούς ιατρούς, του παθολόγους και τους χειρουργούς. Πίνακας 9: Αιτιολογική ανάλυση. Συνταγογραφείτε μόνο με δραστική ουσία (χωρίς σύσταση εμπορικής ονομασίας) (Q5); (n=113) OR (95% CI) Ηλικία 0,84 (0,73 0,97)* Έτη εργασίας 1,16 (1,00 1,24)* Φύλο Άνδρας 1,43 (0,58 3,49) Τίτλος ειδικότητας Γυναίκα 1,0 Μεταπτυχιακές σπουδές Ειδικευόμενος 0,64 (0,17 2,35) Ειδικευμένος 1,0 Μεταπτυχιακό 4,69 (1,07 20,6)* Διδακτορικό 1,41 (0,46 4,32) Χωρίς μεταπτυχιακές σπουδές 1,0 Σπουδές για απόκτηση πτυχίου Εργασία σε τομέα Κατηγορία ειδικότητας Στην Ελλάδα 0.85 (0,26-2,78) Στο εξωτερικό 1,0 Δημόσιο 1,23 (0,37 4,05) Ιδιωτικό 1,0 Γενική Ιατρική και Παθολογία 1,69 (0,43 6,58) Λοιπές παθολογικές ειδικότητες 1,50 (0,43 5,21) Χειρουργικές ειδικότητες 1,39 (0,35 5,54) Παιδιατρική 1,0 Προηγούμενη συμμετοχή σε έρευνες Ναι 1,03 (0,35 3,05) Όχι 1,0 Κατηγορία αναφοράς είναι η απάντηση όχι. * για p < 0,05 47

58 Πίνακας 10:. Απαντήσεις των διάφορων κατηγοριών ειδικοτήτων σχετικά με το αν οι οικονομικές εξελίξεις της χώρας επηρεάζουν τη στάση τους απέναντι στα πρωτότυπα σκευάσματα (Q11, υποερώτημα 1) (n=113): N (% ανά κατηγορία ειδικοτήτων) Γενική Ιατρική / Παθολογία Λοιπές παθολογικές ειδικότητες Χειρουργικές ειδικότητες Παιδιατρική Συμφωνώ 15 (65,2) 22 (57,9) 19 (79,2) 10 (43,5) Ούτε συμφωνώ / ούτε διαφωνώ 8 (34,8) 9 (23,7) 4 (16,7) 6 (26,1) Διαφωνώ 0 7 (18,4) 1 (4,2) 7 (30,4) (p=0,029, Pearson Chi- Square test) Δεν υπήρχαν διαφορές ανάµεσα στους ιατρούς που συµφωνούσαν και σε αυτούς που διαφωνούσαν στην ερώτηση Q11 για το αν το νέο νοµικό καθεστώς και οι κατευθυντήριες οδηγίες έχουν επηρεάσει τη συνταγογραφία τους απέναντι στα γενόσηµα φάρµακα. Η ανάλυση για τις απαντήσεις της ερώτησης Q12 σχετικά µε το αν τα πρωτότυπα και βιοϊσοδύναµα φάρµακα έχουν το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσµα παρουσιάζονται στον Πίνακα 11. Οι ιατροί γενικής ιατρικής, παθολογίας και των χειρουργικών ειδικοτήτων συµφώνησαν περισσότερο µε την παραπάνω διατύπωση από ότι οι παιδίατροι. Ακόµη οι ιατροί που εργάζονται στο δηµόσιο τοµέα συχνότερα συµφώνησαν ότι τα βιοϊσοδύναµα φάρµακα είναι το ίδιο µε τα γενόσηµα φάρµακα απ ότι οι ιατροί που εργάζονται στον ιδιωτικό τοµέα (OR: 7,34; 95% CI: 1,55-34,7; p=0,012). Σε σχέση µε τους ειδικευόµενους ιατρούς, οι ειδικευµένοι ιατροί συχνότερα συµφώνησαν ότι τα γενόσηµα είναι φάρµακα το ίδιο ασφαλή µε τα πρωτότυπα (OR: 8,54; 95% CI: 1,35-55,6; p=0,023). 48

59 Πίνακας 11: Αιτιολογική ανάλυση. Τα πρωτότυπα και βιοϊσοδύναμα φάρμακα έχουν το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα (Q12, υποερώτημα 3); (n=113) Συμφωνώ OR (95% CI) Ούτε συμφωνώ /ούτε διαφωνώ OR (95% CI) Ηλικία 0,98 (0,85-1,13) 0,93 (0,80-1,08) Έτη εργασίας 0.96 (0,83-1,12) 1,00 (0,86-1,17) Φύλο Άνδρας 0,97 (0,30-3,18) 1,00 (0,31-3,21) Τίτλος ειδικότητας Γυναίκα 1,0 1,0 Ειδικευόμενος 0,75 (0,14-3,91) 1,18 (0,21-6,72) Μεταπτυχιακές σπουδές Ειδικευμένος 1,0 1,0 Μεταπτυχιακό 1,13 (0,23-5,64) 1,41 (0,28-7,12) Διδακτορικό 1,25 (0,28-5,46) 1,52 (0,34-6,83) Χωρίς μεταπτυχιακές σπουδές 1,0 1,0 Σπουδές για απόκτηση πτυχίου Στην Ελλάδα 1,08 (0,28-4,20) 0,72 (0,18-2,89) Εργασία σε τομέα Στο εξωτερικό 1,0 1,0 Δημόσιο 0,98 (0,22-4,43) 1,11 (0,23-5,43) Κατηγορία ειδικότητας Ιδιωτικό 1,0 1,0 Γενική Ιατρική και Παθολογία 8,05 (1,01-64,3)* 2,71 (0,39-18,6) Λοιπές παθολογικές ειδικότητες 2,46 (0,49-12,3) 0,53 (0,12-2,41) Χειρουργικές ειδικότητες 7,71 (1,06-55,9)* 3,24 (0,49-21,5) Παιδιατρική 1,0 1,0 Προηγούμενη συμμετοχή σε έρευνες Ναι 1,58 (0,37-6,84) 1,63 (0,35-7,58) Όχι 1,0 1,0 Κατηγορία αναφοράς είναι η απάντηση Διαφωνώ. * για p < 0,05 Όπως φαίνεται στον πίνακα 12 η χαµηλότερη τιµή του γενόσηµου φαρµάκου επηρεάζει περισσότερο τους άνδρες στην επιλογή του φαρµάκου. Αντίστοιχα από αυτήν την παράµετρο επηρεάζονται λιγότερο οι λοιπές παθολογικές ειδικότητες. Για την ίδια ερώτηση οι άνδρες επίσης εκδήλωσαν πιο συχνά ουδέτερη άποψη απ ότι οι γυναίκες. 49

60 Πίνακας 12: Αιτιολογική ανάλυση. Συνταγογραφώ περισσότερο γενόσημα/βιοϊσοδύναμα φάρμακα επειδή έχουν χαμηλότερη τιμή (Q12, υποερώτημα 6). (n=113) Συμφωνώ OR (95% CI) Ούτε συμφωνώ /ούτε διαφωνώ OR (95% CI) Ηλικία 0,93 (0,81-1,07) 0,91 (0,78-1,06) Έτη εργασίας 1,09 (0,94-1,27) 1,04 (0,89-1,22) Φύλο Τίτλος ειδικότητας Μεταπτυχιακές σπουδές Άνδρας 3,49 (1,12-10,8)* 2,93 (1,01-8,48)* Γυναίκα 1,0 1,0 Ειδικευόμενος 3,07 (0,51-18,3) 0,74 (0,16-3,38) Ειδικευμένος 1,0 1,0 Μεταπτυχιακό 2,17 (0,44-10,6) 1,66 (0,35-7,87) Διδακτορικό 0,6 (0,13-2,81) 1,53 (0,42-5,50) Χωρίς μεταπτυχιακές σπουδές 1,0 1,0 Σπουδές για απόκτηση πτυχίου Στην Ελλάδα 1,01 (0,27-4,15) 0,55 (0,15-2,02) Εργασία σε τομέα Κατηγορία ειδικότητας Στο εξωτερικό 1,0 1,0 Δημόσιο 0,27 (0,04-1,79) 0,84 (0,20-3,63) Ιδιωτικό 1,0 1,0 Γενική Ιατρική και Παθολογία 0,70 (0,14-3,38) 1,34 (0,24-7,68) Λοιπές παθολογικές ειδικότητες 0,08 (0,01-0,54)* 0,60 (0,10-3,68) Χειρουργικές ειδικότητες 1,0 1,0 Παιδιατρική 0,56 (0,13-2,44) 1,78 (0,34-9,28) Προηγούμενη συμμετοχή σε έρευνες Ναι 1,18 (0,31-4,48) 1,03 (0,30-3,71) Όχι 1,0 1,0 Κατηγορία αναφοράς είναι η απάντηση Διαφωνώ. * για p < 0,05 Επίσης η ανάλυση δεν ανέδειξε κατηγορίες ιατρών που να απαντούν λιγότερο ή περισσότερο συχνά στην ερώτηση Q12 εάν τα γενόσηµα φάρµακα είναι φθηνότερα επειδή έχουν µειωµένο ερευνητικό κόστος. 50

61 Κατόπιν αναλύθηκαν τα υποερωτήµατα της ερώτησης Q13. Καµία κατηγορία ιατρών δε διέφερε ως προς το ερώτηµα που αφορούσε την αλλαγή φαρµάκου από πρωτότυπο σε γενόσηµο επειδή το ζήτησε ο ασθενής. Στο επόµενο υποερώτηµα η κατηγορία των γενικών ιατρών και παθολόγων απάντησε πιο συχνά ότι η νοµοθεσία τους επηρεάζει στην αλλαγή φαρµάκου από πρωτότυπο σε γενόσηµο σε σχέση τους παιδιάτρους που αποτελούσαν την κατηγορία αναφοράς (OR: 6,69; 95% CI: 1,26-34,2; p=0,025). Οι λοιπές παθολογικές και οι χειρουργικές ειδικότητες, παρ όλο που απάντησαν συχνότερα θετικά στο ίδιο ερώτηµα, δε διέφεραν σηµαντικά από τους παιδιάτρους (OR: 3,69; 95% CI: 0,85-16,0; p=0,081 και OR: 3,11; 95% CI: 0,64-15,1; p=0,159 αντίστοιχα). Επίσης στο ίδιο ερώτηµα οι κάτοχοι µεταπτυχιακού τίτλου απάντησαν συχνότερα ούτε συµφωνώ/ούτε διαφωνώ σε σχέση µε όσους δεν είχαν µεταπτυχιακές σπουδές (OR: 6,69; 95% CI: 1,10-40,6; p=0,039). Στο υποερώτηµα για το αν η εµπιστοσύνη στον ιατρικό επισκέπτη επηρεάζουν την αλλαγή φαρµάκου από πρωτότυπο σε γενόσηµο, η µόνη στατιστικά σηµαντική διαφορά υπήρξε µεταξύ ανδρών και γυναικών, µε τους πρώτους να διαλέγουν πιο συχνά την ουδέτερη απάντηση (OR: 3,04; 95% CI: 1,21-7,66; p=0,018). Δεν υπήρχαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές ανάµεσα στις κατηγορίες ιατρών για το αν η εµπιστοσύνη στη φαρµακευτική εταιρεία επηρεάζει την αλλαγή φαρµάκου από πρωτότυπο σε γενόσηµο, όπως επίσης ούτε για το αν η αλλαγή αυτή επηρεάζεται από το αν κάποιος ιατρός έχει διαβάσει και πειστεί για τη βιοϊσοδυναµία του γενόσηµου φαρµάκου. Οι άνδρες έδειξαν να επηρεάζονται περισσότερο από την τιµή στην αλλαγή φαρµάκου από πρωτότυπο σε γενόσηµο (OR: 5,43; 95% CI: 1,40-21,1; p=0,015). Η κατηγορία ειδικότητας δεν ήταν δυνατό να συµπεριληφθεί στη λογιστική παλινδρόµηση, καθώς κάποια υποκατηγορία είχε µηδενική συχνότητα σε µία απάντηση και ήταν αδύνατος ο υπολογισµός της αναλογίας πιθανοτήτων. Η ξεχωριστή ανάλυση της κατηγορίας ειδικότητας για το υποερώτηµα αυτό έδωσε στατιστικώς σηµαντικά αποτελέσµατα τα οποία παρουσιάζονται στον πίνακα 13. Οι ειδικότητες της γενικής ιατρικής και παθολογίας µαζί µε τις χειρουργικές διαπιστώθηκε ότι επηρεάζονται περισσότερο από την τιµή, ακολουθούµενες από τις λοιπές χειρουργικές ειδικότητες, ενώ οι παιδίατροι 51

62 διαπιστώθηκε ότι επηρεάζονται λιγότερο από την τιµή στην αλλαγή φαρµάκου από πρωτότυπο σε γενόσηµο. Πίνακας 13:. Απαντήσεις των διάφορων κατηγοριών ειδικοτήτων σχετικά με το αν η τιμή επηρεάζει την αλλαγή φαρμάκου από πρωτότυπο σε γενόσημο (n=113): N (% ανά κατηγορία ειδικοτήτων) Γενική Ιατρική / Παθολογία Λοιπές παθολογικές ειδικότητες Χειρουργικές ειδικότητες Παιδιατρική Συμφωνώ 17 (73,9) 22 (57,9) 17 (70,8) 9 (39,1) Ούτε συμφωνώ / ούτε διαφωνώ 6 (26,1) 9 (23,7) 5 (20,8) 6 (26,1) Διαφωνώ 0 7 (18,4) 2 (8,3) 8 (34,8) (p=0,043, Pearson Chi- Square test) Στο υποερώτηµα της ερώτησης Q14 σχετικά µε το αν απαιτείται συνεργασία ιατρού φαρµακοποιού για την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση δεν υπήρχαν διαφορές στη συχνότητα απόκρισης «συµφωνώ» έναντι του «διαφωνώ» µεταξύ ειδικευόµενων και ειδικευµένων ιατρών ούτε ιατρών µε µεταπτυχιακές σπουδές έναντι ιατρών χωρίς µεταπτυχιακές σπουδές. Παρ όλα αυτά οι ειδικευµένοι ιατροί απάντησαν συχνότερα ουδέτερα σε σχέση µε τους ειδικευόµενους ιατρούς (OR: 11,8; 95% CI: 1,26-110,1; p=0,031, κατηγορία αναφοράς όσοι απάντησαν ότι διαφωνούν). Επίσης, οι κάτοχοι µεταπτυχιακού τίτλου, αλλά όχι διδακτορικού, απάντησαν συχνότερα ουδέτερα σε σχέση µε όσους δεν είχαν µεταπτυχιακές σπουδές (OR: 7,52; 95% CI: 1,00-56,5; p=0,050 αντίστοιχα, κατηγορία αναφοράς όσοι απάντησαν ότι διαφωνούν). Δεν υπήρχαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές ανάµεσα στις κατηγορίες ιατρών στα ερωτήµατα για το αν η επιλογή θεραπευτικής αγωγής γίνεται µε βάση το ποιο προϊόν θα πετύχει την καλύτερη συµµόρφωση στον ασθενή και το αν η επιλογή φαρµάκου γίνεται µε βάση τη φαρµακευτική εταιρεία. Στο ερώτηµα σχετικά µε το αν οι ιατροί επιλέγουν την παλαιότερή τους συνήθεια στη συνταγογραφία η µόνη διαφορά που αναδείχθηκε ήταν ότι οι ιατροί του δηµόσιου τοµέα επέλεξαν συχνότερα την απάντηση ούτε συµφωνώ/ούτε διαφωνώ (OR, 4,48; 95% CI, 1,15-17,5; p=0,031, κατηγορία αναφοράς όσοι απάντησαν ότι διαφωνούν). 52

63 Τέλος στο ερώτηµα σχετικά µε την ύπαρξη µεγαλύτερης εµπιστοσύνης στις πολυεθνικές εταιρείες κατά την ενηµέρωση ή επιλογή φαρµάκων οι άνδρες συµφώνησαν σε µεγαλύτερο βαθµό (OR: 3,34; 95% CI: 1,05-10,6; p=0,040), ενώ άλλες στατιστικά σηµαντικές διαφορές δεν αναδείχθηκαν. 53

64 54

65 4. Συζήτηση Συμπεράσματα Με βάση τα όσα αναφέρθηκαν στη µελέτη είναι φανερό ότι η στάση των Ελλήνων ιατρών απέναντι στα γενόσηµα φάρµακα είναι µεν θετική, όχι όµως καθολική. Οι συνταγογραφικές συµπεριφορές των ιατρών επηρεάζονται τόσο από το φύλο, την ηλικία και τις προσωπικές αντιλήψεις όσο και από την ειδικότητα και τον τοµέα που εργάζονται, δηλαδή δηµόσιο ή ιδιωτικό. Προτού αναφερθούµε εκτενέστερα σε σηµαντικά ευρήµατα της έρευνας είναι σηµαντικό να υπογραµµισθεί η µεγάλη συµµετοχή και ανταπόκριση των ιατρών στο ερωτηµατολόγιο, γεγονός που υποδηλώνει αδιαµφισβήτητα την εξαίρετη συνεργατική τους συµπεριφορά και αντικατοπτρίζει το σηµαντικό ενδιαφέρον που εξέφρασαν για το ερευνητικό και θεµατικό περιεχόµενο της παρούσας εργασίας. Η συµµετοχή και από τα δύο φύλα ήταν σχεδόν ίδια και εκπροσωπήθηκαν οι περισσότερες ειδικότητες. Η πλειονότητα των ιατρών δεν είχε κάποιο µεταπτυχιακό τίτλο σπουδών, ενώ το 1/3 από αυτούς είχαν ολοκληρώσει τις βασικές τους σπουδές στην Ελλάδα. Όσοι σπούδασαν στο εξωτερικό επέλεγαν πιο συχνά να συνταγογραφήσουν πρωτότυπο φάρµακο, ενώ υπήρχε αντίστοιχο γενόσηµο. Επίσης, οι κάτοχοι µεταπτυχιακού τίτλου συνταγογραφούν σε µεγαλύτερο ποσοστό µόνο µε δραστική ουσία σε σχέση µε αυτούς που δεν έχουν µεταπτυχιακές σπουδές. Παρά το γεγονός ότι έλαβαν µέρος ιατροί µεγάλου φάσµατος ηλικιών (25-65 έτη), η µέση ηλικία τους ήταν σχετικά µικρή (περίπου 38 ετών) µε ταυτόχρονη όµως σηµαντική εµπειρία (µέση τιµή 10,6 έτη). Όπως προκύπτει κι από το ερωτηµατολόγιο, η εµπειρία επηρεάζει την τελική κρίση κι επιλογή ενός φαρµάκου, αλλά και τη στάση του ιατρού προς τα γενόσηµα φάρµακα. Tο 1/3 των ερωτηθέντων δήλωσε ότι συνταγογραφεί µόνο µε δραστική ουσία, ανεξάρτητα από το αν ανήκει στο δηµόσιο ή στον ιδιωτικό τοµέα. Επίσης διαπιστώθηκε ότι µόνο µε δραστική ουσία συνταγογραφούν πιο συχνά άτοµα µε περισσότερα χρόνια εργασίας. Ακόµα, αξίζει να σηµειωθεί πως υπάρχουν στατιστικώς σηµαντικές διαφορές µεταξύ των ειδικοτήτων ως προς την αντικατάσταση των πρωτοτύπων από γενόσηµα. Από τη µελέτη προκύπτει ότι οι ιατροί της παιδιατρικής και σε µικρότερο βαθµό των λοιπών παθολογικών ειδικοτήτων επιλέγουν στη συνταγογραφία τους τα πρωτότυπα 55

66 σκευάσµατα σε σχέση µε τους γενικούς ιατρούς, του παθολόγους και τους χειρουργούς. Επί πλέον οι ειδικότητες της γενικής ιατρικής και παθολογίας µαζί µε τις χειρουργικές τείνουν να επηρεάζονται περισσότερο από την τιµή, ακολουθούµενες από τις λοιπές χειρουργικές ειδικότητες, ενώ οι ιατροί της παιδιατρικής επηρεάζονται λιγότερο από την τιµή στην αντικατάσταση φαρµάκου από πρωτότυπο σε γενόσηµο. Ένα από τα σηµαντικότερα ευρήµατα της µελέτης είναι πως η οικονοµική κατάσταση της χώρας και οι περιορισµοί που τίθενται στα συστήµατα υγείας και ειδικότερα στη συνταγογράφηση δεν είναι δυνατόν να αφήσουν ανεπηρέαστη την τελική επιλογή του φαρµάκου από τον ιατρό. Γενικότερα οι ιατροί συµφωνούν ότι οι οικονοµικές εξελίξεις της χώρας, το νέο νοµικό καθεστώς και οι κατευθυντήριες οδηγίες επηρεάζουν τις συνταγογραφικές τους συνήθειες. Το αποτέλεσµα αυτό θεωρείται αναµενόµενο, σε µία χώρα που τα τελευταία χρόνια η φαρµακευτική δαπάνη και γενικότερα η φαρµακευτική αγορά βρίσκεται στο στόχαστρο και µάλιστα νέοι νόµοι και ρυθµίσεις εφαρµόζονται πολύ συχνά. Τα νέα µέτρα, από την αρχή της οικονοµικής κρίσης και έπειτα, έχουν στρέψει τους ιατρούς προς τα γενόσηµα φάρµακα. Λαµβάνοντας υπ όψιν παλαιότερες έρευνες, η άποψη των ιατρών για τα γενόσηµα έχει βελτιωθεί και η συνταγογραφία των γενόσηµων σκευασµάτων έχει αυξηθεί. Η επιτακτική ανάγκη για αύξηση της χρήσης των γενόσηµων φαρµάκων εξ αιτίας της οικονοµικής κρίσης στη χώρα επιβάλλει τη σωστή και πλήρη ενηµέρωση των επαγγελµατιών υγείας σε σχέση µε τα γενόσηµα φάρµακα. Για παράδειγµα, σε σχετική ερώτηση της µελέτης, στην οποία οι ιατροί έπρεπε να απαντήσουν το σωστό ποσοστό βιοϊσοδυναµίας του γενόσηµου φαρµάκου σε σχέση µε το πρωτότυπο, το µεγαλύτερο ποσοστό των ιατρών δεν γνώριζε τη σωστή απάντηση. Το ποσοστό βιοϊσοδυναµίας του φαρµάκου είναι αυτό που θα καθορίσει την αποτελεσµατικότητα του φαρµάκου και αυτό που τελικά θα του δώσει την άδεια κυκλοφορίας στην αγορά και θα το καθιστά εφάµιλλο του πρωτοτύπου, κάτι που καθιστά επιτακτική την ανάγκη οι ιατροί να το προσµετρούν στην επιλογή της φαρµακευτικής αγωγής. Ίσως το γεγονός ότι πάνω από 60% των συµµετεχόντων θεωρεί απαραίτητη τη συνεργασία µεταξύ ιατρών και φαρµακοποιών να αποτελεί ένδειξη για την κατεύθυνση προς την οποία η Πολιτεία θα πρέπει να στοχεύσει. Η συνεργασία µεταξύ των δύο αυτών επαγγελµάτων υγείας θα µπορούσε αφ ενός να οικοδοµήσει καλύτερες σχέσεις εµπιστοσύνης µεταξύ τους και αφ ετέρου να περιορίσει πιθανές 56

67 ασάφειες που παραµένουν στον ασθενή αναφορικά µε τη φύση και τη λειτουργία των γενόσηµων φαρµάκων. Στη παρούσα µελέτη έγινε µία προσπάθεια να προσεγγιστούν και να σταθµιστούν όσο το δυνατόν καλύτερα οι παράγοντες και τα κίνητρα που επηρεάζουν και διαµορφώνουν τη συνταγογραφική συµπεριφορά των ιατρών, ειδικά στο συχνά µεταβαλλόµενο περιβάλλον της φαρµακευτικής αγοράς της Ελλάδος τα τελευταία χρόνια. Η έρευνα αυτή έδειξε πως για πρώτη φορά οι Έλληνες ιατροί αρχίζουν να έχουν θετική εικόνα για τα γενόσηµα φάρµακα και να τα επιλέγουν όλο και περισσότερο στη συνταγογραφία τους, ειδικά αν συγκρίνουµε τα αποτελέσµατά της µε αποτελέσµατα παλαιότερων µελετών που έχουν πραγµατοποιηθεί από το τµήµα του Φαρµακευτικού Μάρκετινγκ. Το κλειδί για την επιτυχηµένη είσοδο και καθιέρωση νέων φαρµάκων και ειδικά γενόσηµων φαρµάκων στην αγορά πιθανότατα να βρίσκεται στο συνδυασµό της έρευνας αγοράς και της κατανόησης των αναγκών των ιατρών, καθώς µε τον τρόπο αυτόν οι υπηρεσίες και τα προϊόντα εξελίσσονται και παρέχουν µεγαλύτερη ωφέλεια στον ασθενή. Με το πέρας της µελέτης αυτής, προτείνουµε παρόµοια µελέτη να διεξαχθεί σε µεγαλύτερο και πιο αντιπροσωπευτικό δείγµα. Ερωτήµατα σχετικά µε τα χαρακτηριστικά και τις παραµέτρους που µπορούν να συµβάλλουν σηµαντικά στη βελτίωση της εικόνας των γενόσηµων φαρµάκων και γενικότερα να επιδράσουν θετικά στη συνταγογράφησή τους δεν µελετήθηκαν στη συγκεκριµένη µελέτη, όµως θα µπορούσε αυτό να αποτελεί ερευνητικό ερώτηµα σε επόµενη έρευνα. Ειδικότερα, η παρασκευή γενοσήµων σύµφωνα µε τις Ορθές Κατασκευαστικές Πρακτικές (Good Manufacturing Practices GMPs) αποτελεί ένα από τα πρωταρχικά χαρακτηριστικά που οφείλει να φέρει ένα γενόσηµο φάρµακο. Στη συνέχεια, χαρακτηριστικά της φαρµακοτεχνικής µορφής είναι το µέγεθος δισκίου, η γεύση και τα έκδοχα ενός γενόσηµου φαρµάκου, που αποτελούν χαρακτηριστικά τα οποία µπορούν να διευκολύνουν σηµαντικά τους ασθενείς στη συµµόρφωσή τους. Βεβαίως είναι κατανοητό ότι το εύρος των αλλαγών σε χαρακτηριστικά που σχετίζονται µε τη φαρµακοτεχνική µορφή είναι περιορισµένο, παρ όλα αυτά όµως πάντα υπάρχει το περιθώριο ευελιξίας και καινοτοµίας που µπορεί να δώσει λύσεις σε τέτοια σηµαντικά ζητήµατα. 57

68 Επίσης, δευτερεύοντες παράγοντες µπορεί να παίξουν ρόλο στην τελική επιλογή ενός γενόσηµου φαρµάκου που θα µπορούσαν να µελετηθούν σε επόµενη έρευνα. Τέτοιοι παράγοντες είναι : α) το όνοµα-κύρος φαρµακευτικής εταιρείας, β) η επιστηµονική ενηµέρωση από ιατρικό επισκέπτη, γ) το έντυπο υλικό µε στοιχεία κλινικών δοκιµών του φαρµάκου, δ) οι δυνατότητες επιµόρφωσης και ενηµέρωσης µέσω επιστηµονικών συνεδρίων, ε) τα βελτιωµένα χαρακτηριστικά των φαρµάκων, στ) η προσωπικότητα και ο επαγγελµατισµός του ιατρικού επισκέπτη, ζ) η λειτουργικότητα και η ευκολία πλοήγησης των ιστοσελίδων των φαρµακευτικών εταιρειών, η) οι διαφηµιστικές ενέργειες όπως οι καταχωρήσεις φαρµάκων σε έγκριτα επιστηµονικά περιοδικά και θ) η συχνότητα των επισκέψεων των ιατρικών επισκεπτών. Επί πλέον, τέτοιοι παράγοντες θα έπρεπε να ληφθούν υπ όψιν των αρµοδίων του τµήµατος Μάρκετινγκ και του τµήµατος Έρευνας και Ανάπτυξης των φαρµακευτικών εταιριών που παράγουν γενόσηµα φάρµακα. Έτσι, συγκεκριµένες τακτικές marketing από τις φαρµακευτικές εταιρίες, θα µπορούσαν να αναλυθούν περισσότερο σε ξεχωριστή έρευνα. Μάλιστα, οι τακτικές αυτές θα µπορούσαν να συνδυαστούν µε την πληροφόρηση των ιατρών για τα γενόσηµα φάρµακα και τις µελέτες έγκρισης αυτών, καθώς από τη µελέτη διαπιστώθηκε πως οι γνώσεις των ιατρών είναι ελλείπεις σε αυτόν τον τοµέα. Βέβαια, θα πρέπει να συνυπολογιστεί ότι η µελέτη έδειξε πως ο ιατρικός επισκέπτης είναι από τις τελευταίες επιλογές ενηµέρωσης, κάτι που έρχεται σε αντίθεση µε τα όσα γνωρίζαµε έως τώρα και είναι σίγουρα µία διαφορετική προσέγγιση και ένα στοιχείο που θα πρέπει να δοθεί προσοχή από την πλευρά των εταιρειών. Ταυτόχρονα µε τα παραπάνω, θα µπορούσε να ερευνηθεί και το αν η χώρα προέλευσης των γενοσήµων είναι µέσα στους παράγοντες που επηρεάζουν την τελική επιλογή του γενόσηµου φαρµάκου από τον ιατρό. Η παρούσα µελέτη έδειξε πως το brand name της εταιρείας καθώς και το αν είναι πολυεθνική ή ελληνική δεν παίζει σηµαντικό ρόλο, αλλά ίσως η χώρα προέλευσης να δείξει στατιστικώς σηµαντική διαφορά στην επιλογή γενόσηµου φαρµάκου. Δεδοµένου του µεγάλου ύψους της φαρµακευτικής δαπάνης και των οικονοµικών συµφερόντων που υφίστανται στην αγορά του φαρµάκου, το γενόσηµο φάρµακο αποτελεί συχνά µήλον της έριδος µεταξύ των επαγγελµατιών υγείας και αντικείµενο αµφισβήτησης για τους ασθενείς. Ωστόσο, δε θα πρέπει να παραγνωρίζεται ότι συµφέρον του κοινωνικού συνόλου είναι η κάλυψη των θεραπευτικών αναγκών του µε αποτελεσµατικά, ασφαλή και οικονοµικά προσιτά φαρµακευτικά σκευάσµατα. Η 58

69 συστηµατική και σε βάθος εκπαίδευση και ενηµέρωση τόσο του κοινού όσο και των επαγγελµατιών υγείας για όλες τις πτυχές της έννοιας «γενόσηµο φάρµακο» θα συµβάλλει στη χρήση γενοσήµων, προς όφελος των πολλών. 59

70 60

71 5. Βιβλιογραφία Allenet B., Barry H., Opinion and behaviour of pharmacists towards the substitution of branded drugs by generic drugs: survey of 1,000 French community pharmacists, Pharmacy World and Science, 25 (5), pp , Andersson K, Sonesson C, Petzold M, Carlsten A, Lönnroth K., What are the obstacles to generic substitution? An assessment of the behaviour of prescribers, patients and pharmacies during the first year of generic substitution in Sweden, Pharmacoepidemiol Drug Safe, 14, pp , Andersson K., Bergstrom G., Petzold, M.G., Carlsten, A., Impact of a generic substitution reform on patients' and society's expenditure for pharmaceuticals, Health Policy, 81, pp , Assessment of authorized generics in the U.S., prepared for PhRMA, IMS Consulting, IMS Health. p.3., Benson J., Britten N., Patients decisions about whether or not to take antihypertensive drugs: qualitative study, BMJ, 325, , Bradley C., Factors which influence the decision whether or not to prescribe: the dilemma facing general practitioners. Br J Gen Pract., 42: , Britten N., Patients ideas about medicines: a qualitative study in a general practice population. Br J Gen Pract, 44, 465-8, Carrin G, Drug prescribing a discussion of each variability and (ir) rationality. Health Policy, 7:73-94, Committee for Medicinal Products of Human use (CHMP), Guideline on the investigation of Bioequivalence, London, Committee for Medicinal Products of Human use (CHMP), Note for Guideline on the investigation of Bioavailability and Bioequivalence, pp. 3-11, London, David G. Benditt Cardiac Arrhythmia Center, Department of Medicine, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology,

72 Denig P., Haaijer Ruskamp F., Do physicians take cost into account when making prescribing decisions?, Pharmacoeconomics, Vol. 8, No. 4, EudraLex: The Rules Governing Medicinal Products in the European Union, Chapter 2 of the Rules Governing Medicinal Products in the EU. European Commission, Enterprise Directorate-General, Pharmaceuticals in the European Union, Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, European Generic Medicines Association (EGA), 2006 Market Review: The European Generics Pharmaceutical Markets, Internal EGA Document, FDA U.S Food and Drug Administration, Generic Drugs: Questions and Answers, Διαθέσιµο από: Answers/ucm htm. Last Accessed 11 Nov 2012, Gottschalk LA., Clinical relevance of the bioavailability / bioequivalence controversy, J Clin Psychiat., Harvey Richard A., Champe Pamela C., Φαρµακολογία, 2η έκδοση, Αθήνα, Εκδόσεις Παρισιάνου, 2003 IMS, The Global Use of Medicines: Outlook Through 2016, July 2012, ( IMS, Extracts from the Greek Market Prognosis Report. Issued: October 2011, ( IMS, IMS Health Market Prognosis, (Global Pharmaceutical Sales, ), May 2012, ( Jones M, Greenfield S, Bradley C, Prescribing new drugs: qualitative study of influences on consultants and general practitioners. BMJ 2001, 323:1-7, Journal of Generic Medicines, 4,4 14. doi: /palgrave.jgm Greg Perry, Kyriopoulos E, Mylona K, Tsiantou V, Kyriopoulos J, PHP 140 TROICA HEALTH CARE ECONOMICS IN GREECE, Value in Health, Volume 14, Issue 7, Page A359, 2011 Lerer L, Pharmaceutical marketing segmentation in the age of the internet, International Medical marketing Vol

73 Liaw S.T., Pearce Christopher M., McGrath B.P., Piggford L., Jones K., Doctors perceptions and attitudes to prescribing within the authority prescribing system, MJA, March 3, 178, , Liu S, A comparison of pharmaceutical promotional tactics between Hong Kong and China, Journal of Business and Industrial Marketing,,Vol. 10NO pp , Mason J.B., Bearden W.O., Generic Drugs: Consumer, Pharmacist and Physician Perceptions of the Issues, the Journal Of Consumer Affairs, 14 (1), pp , NERA, op. cit. note 31, p OECD, Αverage annual wages, Διαθέσιµο από: Last Accessed 28 Dec Oxford Dictionaries, Generic, Oxford University Press. Διαθέσιµο από : Last Accessed 22 Sept 2012, Peter Kangis, Leo van der Geer, Pharmaco-economic information and its effect on prescriptions, Journal of Management in Medicine, Vol. 10 No. 5, pp , Prosser H et al., Influences of GP's decision to prescribe new drugs the importance of who says what. Fam Pract, 20:61-68, Schumock GT et al, Factors that influence prescribing decisions. Ann Pharmacother, 38:557-62, Theodorou M et al., Factors influencing prescribing behavior of physicians in Greece and Cyprus: results from a questionnaire based survey, BMC Health Services Research 2009, 9:150 doi: / , Tsiantou V. et al, Generic medicines: Greek physicians perceptions and prescribing practices, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 34, pp , US Department of Health and Human Services Food and Drug Administration. Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations, 17th ed. Bethesda, MD: US Government Printing Office,

74 Vandoros Sotiris and Stargardt Tom, Reforms in the Greek pharmaceutical market during the financial crisis, Health Policy, 109 (1). pp ISSN , 2013 Watkins C, Harvey I, Carthy P, Moore L, Robinson E, Brawn R: Attitudes and behavior of general practitioners and their prescribing costs: a national cross sectional survey. Qual Saf Health Care, 12:29-34, WHO, Multi-source pharmaceutical products: WHO guideline on registration requirements to establish interchangeability, WHO Expert Commitee on Specifications for Pharmaceutical Prepartions, Annex 9, WHO Technical Support Series 863, 34th report, Geneva, Switzerland, 2006 World Health Organization, Priority Medicines for Europe and the World, 2004 ( World Health Organization, The world medicines situation, Geneva, Γεωργή Χ., Η αγορά και το µάρκετινγκ των αντιυπερτασικών φαρµάκων: ποιοτική µελέτη, Πάτρα, Εθνικός Οργανισµός Φαρµάκων ΕΟΦ (1995), Εγκύκλιος, αρ.πρωτ ΕΟΦ, Δελτία τύπου / βιο-οµοειδή, ( ΙMS, The Global Use of Medicines: Outlook Through 2018, November 2014, ( ΙΟΒΕ, Ίδρυµα Οικονοµικών και βιοµηχανικών Ερευνών, Η αγορά φαρµάκου στην Ελλάδα, παρατηρητήριο οικονοµικών της υγείας, Οδηγία 2001/83/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συµβουλίου της 6ης Νοεµβρίου 2001 περί κοινοτικού κώδικος για τα φάρµακα που προορίζονται για ανθρώπινη χρήση, Επίσηµη Εφηµερίδα των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, Ι. 311/67, 28 Νοεµβρίου, Διαθέσιµο από: :311:0067:0067:EL:PDF. Last accessed 30 Sept 2012 Παπαδηµητρίου Ε., Σύγγραµµα Μοριακή Φαρµακολογία, Εκδόσεις Πανεπιστηµίου Πατρών, Παπαχρονόπουλος Α., «Έρευνα σχετικά µε την προτίµηση των πρωτοτύπων φαρµάκων έναντι των γενόσηµων από τους θεράποντες ιατρούς», Πάτρα, Φαρµακευτικό Μάρκετινγκ,

75 ΠΕΦ, Ουσιωδώς Όµοια Φάρµακα, Διαθέσιµο από: php?option=com_content&task=view&id=24&itemid=68. Last Accessed 02 Dec Πολύδωρος Κ., Διερεύνηση των κινήτρων και των συνταγολογικών συνηθειών της ιατρικής κοινότητας, όσον αφορά στα γενώσηµα φάρµακα, Πάτρα, Φαρµακευτικό Μάρκετινγκ, Σκαλτσά Λ., Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη στάση ασθενών-καταναλωτών και επαγγελµατιών υγείας στην Ελλάδα σχετικά µε τα γενόσηµα φάρµακα, Πάτρα, Φαρµακευτικό Μάρκετινγκ, ΦΕΚ B 1117/

76 66

77 Παράρτημα: Ερωτηματολόγιο Τµήµα Φαρµακευτικής ΠΜΣ Φαρµακευτικό Μάρκετινγκ «Οι συνταγογραφικές συνήθειες των ιατρών και η στάση τους απέναντι στα γενόσημα φάρμακα» Q1. Ποια είναι η γνώµη σας για τα γενόσηµα φάρµακα; Θετική Αρνητική Ουδέτερη Q2. Συνταγογραφείτε γενόσηµα φάρµακα; ΝΑΙ ΟΧΙ Q3. Σε περίπτωση που συνταγογραφείτε πρωτότυπα σκευάσµατα, σε ποιο ποσοστό συνταγογραφείτε το πρωτότυπο ενώ υπάρχει αντίστοιχο γενόσηµο; 0%-20% 21%-40% 41%-60% >61% Q4. Ποιο ποσοστό εκτιµάτε ότι καλύπτουν τα πρωτότυπα φάρµακα στο σύνολο της συνταγογραφίας σας; 0%-20% 21%-40% 41%-60% >61% Q5. Συνταγογραφείτε µόνο µε δραστική ουσία (χωρίς σύσταση εµπορικής ονοµασίας); ΝΑΙ ΟΧΙ Q6. Ποιος από τους παρακάτω όρους πιστεύετε πως αποδίδει καλύτερα την έννοια γενόσηµα φάρµακα ; 1. «Οµοιοδραστικά» φάρµακα 2. «Αντίγραφα» φάρµακα 3. «Παράγωγα» φάρµακα 4. «Αντιτυπικά» φάρµακα 67