Θερμορύθμιση- τιμές θερμοκρασίας

Transcript

1 ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ: Μιχαήλ Ροβίθης, καθ. Εφαρμογών, τμήμα Νοσηλευτικής ΤΕΙ Κρήτης RN, Msc, MPH, Pgd ΜΑΙΟΣ 2017 Θερμορύθμιση- τιμές θερμοκρασίας ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΠΥΡΗΝΑ ΣΩΜΑΤΟΣ 37.2 O C 37.0 O C 36.6 O C 36.0 O C 1

2 Μηχανισμός θερμορύθμισης - κρύο ΑΔΡΑΝΕΙΣ ΙΔΡΩΤΟΠΟΙΟΙ ΑΔΕΝΕΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΜΥΩΝ ΡΙΓΟΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΕΡΕΘΙΣΜΑ ΜΕΙΩΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ < 36.6 Ο C ΣΥΣΤΟΛΗ ΑΙΜΟΦΟΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΜΕΙΩΣΗ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ Μηχανισμός θερμορύθμισης 2

3 Φυσιολογικές τιμές θερμοκρασίας σώματος Μέθοδος Στόμα 35.5 C C Ορθό 36.6 C 38.1 C Τύμπανο 35.8 C 37.6 C Μετωπιαία 36.6 C C Μασχάλη 34.7 C 37.2 C Διακύμανση κατά τη διάρκεια της ημέρας με την χαμηλότερη τις πρώτες Πρωινές ώρες και την υψηλότερη μεταξύ μ.μ. ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΠΥΡΗΝΑ ΣΩΜΑΤΟΣ (ΟΡΓΑΝΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΜΟΝΩΜΕΝΑ) ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΤΑ ΑΚΡΑ ΕΊΝΑΙ ΠΙΟ ΚΡΥΑ ΑΠΟ ΤΟ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΣΩΜΑ ΟΤΑΝ ΤΟ ΣΩΜΑ ΚΡΥΩΝΕΙ Η ΘΕΡΜΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΦΕΡΕΤΑΙ ΣΤΟΝ ΠΥΡΗΝΑ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ 3

4 Παράγοντες που συνεισφέρουν στην απώλεια ή στην αύξηση των τιμών θερμοκρασίας σώματος Επιπλέον, στις γυναίκες η θερμοκρασία του σώματος είναι χαμηλότερη κατά τις πρώτες 14 ημέρες του κύκλου και διατηρείται σε υψηλότερα επίπεδα (κατά 0,2-0,4 o C) μέχρι το τέλος του. Στα δε νεογνά, η θερμοκρασία επιφανείας σώματος κυμαίνεται μεταξύ 36.4 ºC και 37.4 ºC. Υποθερμία Η υποθερμία είναι η πτώση της θερμοκρασίας του πυρήνα του σώματος κάτω από 35 0 C. Στην υποθερμία ο οργανισμός, χάνει θερμότητα με μεγαλύτερο ρυθμό από ό,τι παράγει. 4

5 Κατηγοριοποίηση Υποθερμίας ΗΠΙΑ o C ΜΕΤΡΙΑ o C ΣΟΒΑΡΗ < 28 o C Μείωση βασικού μεταβολισμού κατά 5-7% ανά 1 ο C πτώση της θερμοκρασίας έκπτωση λειτουργίας συστημάτων μείωση ενεργειακών αναγκών Πτώση θερμοκρασίας πυρήνα σώματος Ο C περιφερική αγγειοσύσπαση, διέγερση των σκελετικών μυών (ρίγος) και με θερμογένεση που δεν σχετίζεται με το ρίγος (έκκριση θυροξίνης, κατεχολαμινών) - Αναζήτηση ζεστού χώρου, ζεστών ενδυμάτων και συσπείρωση του σώματος Ο C φθίνουσα πορεία στην ικανότητα διατήρησης της θερμοκρασίας 24 Ο C πλήρης κατάργηση όλων των λειτουργιών και μηχανισμών αυτορρύθμισης 5

6 Επιπτώσεις παρατεταμένης έκθεσης στο κρύο ΜΕΙΩΣΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚ Ο ΟΙΔΗΜΑ ΑΙΜΟΣΥΜΠΥΚΝΩΣΗ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΛΛΕΙΨΗ ΟΓΚΟΥ ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΕΞΑΝΤΛΗΣΗ ΑΠΟΘΕΜΑΤΩΝ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Ο θάνατος επέρχεται ως αποτέλεσμα κοιλιακής μαρμαρυγής η οποία οφείλεται σε υποξία του μυοκαρδίου λόγω μείωσης της αιμάτωσης του και υπερκαλιαιμίας. Επιπτώσεις παρατεταμένης έκθεσης στο κρύο σε συνάρτηση με τον χρόνο έκθεσης σε κρύο νερό ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΝΕΡΟΥ ΕΞΑΝΤΛΗΣΗ/ΑΠΩΛΕΙΑ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ 0.28 o C < 15 min < min min min min 1-3 hours hours 1-6 hours hours 2-4 hours hours 3 hours - απεριόριστα >26.7 Απεριόριστα απεριόριστα 6

7 Αίτια υποθερμίας Υπερβολική απώλεια θερμότητας (παρατεταμένη έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον) Ανεπαρκής παραγωγή θερμότητας (μυοχάλαση) Καταστολή της λειτουργίας του θερμορυθμιστικού κέντρου (κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εγκεφαλική αιμορραγία κλπ). Προδιαθεσικοί παράγοντες υποθερμίας Κατανάλωση αλκοόλ αλκοολισμός Λήψη ψυχοδραστικών ουσιών (κατασταλτικώνυπνωτικών, αντικαταθλιπτικών, βαρβιτουρικών) Κακή θρέψη - υποσιτισμός Άτομα τρίτης ηλικίας Μη ενεργά άτομα Ανεπαρκής θέρμανση Ασθενείς με δερματικές νόσους Ασθενείς με καρδαγγειακή νόσο Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Ασθενείς με αναιμία Ασθενείς με διανοητική υστέρηση Βρέφη - Παιδιά Τραυματίες που εκτίθενται σε ψυχρό περιβάλλον Ανεπαρκής ακατάλληλη ένδυση σε σχέση με χαμηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος. Ασθενείς που έχουν υποστεί αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Ανεπάρκεια επινεφριδίων. Διαταραχές θυρεοειδή- υπόφυσης (ορμονικές διαταραχές) Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Τραυματισμός υπόφυσης 7

8 Κλινική εικόνα υποθερμίας Ήπια υποθερμία ο C Μέτρια υποθερμία ο C Απάθεια Διακοπή ρίγους < 30 ο C Μελανό δέρμα Σύγχυση Πτώση καρδιακού ρυθμού Κώμα Σοβαρή υποθερμία < 20 ο C Λήθαργος Πτώση αρτηριακής πίεσης Διεσταλμένες μη αντιδρώσες κόρες Καταβολή Μείωση αναπνευστικού ρυθμού Απών ή αδύναμος σφυγμός Έλλειψη Αποπροσανατολισμός, κατατονία Μόλις ανιχνεύσιμες αναπνοές συνεργασιμότητας απρόσφορη συμπεριφορά Ρίγος Ολιγουρία Απουσία αντανακλαστικών Πολυουρία Ρόγχος - Συριγμός Μυϊκή σύσπαση Κολλώδης ομιλία Παροξυσμική κολπική ταχυκαρδία, Υπόταση-Βραδυκαρδία αλλαγές στο κύμα Τ, πρώιμες κοιλιακές συστολές και κύματα Osborne ή J - κολπική μαρμαρυγή Ταχυκαρδία, Ταχύπνοια Κοιλιακή μαρμαρυγή, Ασυστολία ή ανακοπή 8

9 Διάγνωση υποθερμίας ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Στον πυρήνα του σώματος με ηλεκτρονικό θερμόμετρο. Οι καταλληλότερες θέσεις θερμομέτρησης είναι στο ορθό, στον οισοφάγο, στην ουροδόχο κύστη και στην πνευμονική αρτηρία Εργαστηριακές εξετάσεις * Αέρια αρτηριακού αίματος Γενική αίματος και αιμοπετάλια * Τοξικολογικός έλεγχος Ηλεκτρολύτες ορού * Χρόνος προθρομβίνης Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης * Επίπεδα ινωδογόνου Ουρία και κρεατινίνη * Γλυκόζη Αμυλάση * Δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας * Ηλεκτροκαρδιογράφημα για μείωση του φλεβοκομβικού ρυθμού, ανύψωση του κύματος Τ, επιμήκυνση του διαστήματος QT, υποθερμικά κύματα J (κύματα Osborn) που χαρακτηρίζονται από διαταραχές του συμπλέγματος QRS και του διαστήματος ST * Δοκιμασίες λειτουργίες του θυρεοειδούς και της υπόφυσης * Ακτινογραφίες αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, του θώρακα και της κοιλίας 9

10 ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Στόχοι Προνοσοκομειακής Αντιμετώπισης ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΡΣΗ ΑΙΤΙΟΥ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ ΑΠΟΦΥΓΗ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΣΕ ΟΡΓΑΝΩΜΕΝΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΝΗΨΗ 10

11 Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση 1 Τοποθέτηση του θύματος σε ύπτια θέση, διακοπή της απώλειας θερμότητας Στον τόπο του συμβάντος, θα πρέπει να γίνονται όλες εκείνες οι ενέργειες που απομακρύνουν το θύμα από το κρύο περιβάλλον και το προφυλάσσουν από απώλεια θερμότητας. Κλήση ΕΚΑΒ, μεταφορά στο πλησιέστερο Νοσοκομείο Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση Εάν δεν υπάρχει άμεση δυνατότητα μεταφοράς σε εσωτερικό περιβάλλον 11

12 Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση 2 Προφύλαξη από περαιτέρω υποθερμία με αφαίρεση όλων των βρεγμένων ρούχων, ένδυση του ατόμου με στεγνά ρούχα ή κάλυψη με κουβέρτα αλουμινίου ή αν δεν υπάρχει με απλές κουβέρτες ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Η επαναθέρμανση θα πρέπει να είναι σταδιακή δηλαδή μισό βαθμό Κελσίου ανά ώρα. Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση 3 Εάν δεν υπάρχει άμεση δυνατότητα μεταφοράς σε εσωτερικό περιβάλλον, αποφεύγεται η επαφή του ατόμου με το έδαφος αν αυτό είναι παγωμένο τοποθέτηση ζεστών επιθεμάτων στον τράχηλο, στην κοιλιά και στις βουβωνικές περιοχές 12

13 Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση 4 Χορήγηση υγρών από το στόμα στο θύμα μόνο αν έχει μεταφερθεί σε θερμό περιβάλλον, όταν εξασφαλιστεί η μη έκθεση σε κρύο και εφόσον διατηρεί τις αισθήσεις του Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση 5 Ακόμα και όταν το άτομο ανακτήσει την θερμοκρασία του, ή παροχή θερμότητας θα πρέπει να συνεχιστεί, μέχρι να μπορεί από μόνο του το σώμα να παράγει την ικανή και αναγκαία θερμότητα 13

14 Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση ΤΙ ΔΕΝ ΚΑΝΟΥΜΕ Σε περίπτωση σοβαρής υποθερμίας δεν θα πρέπει να γίνονται άσκοπες μετακινήσεις για να αποφευχθεί η εμφάνιση κοιλιακής μαρμαρυγής Δεν τοποθετείτε το θύμα κοντά σε πηγή άμεσης θερμότητας (ζεστό μπάνιο, σόμπα, φωτιά) αποφυγή θέρμανσης πρώτα των άκρων του σώματος δηλαδή των ποδιών και τα χεριών Αποφυγή μασάζ, εντριβών στα άκρα Προσεχτική μεταχείριση θύματος, κίνδυνος ανακοπής Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση Απώλεια αισθήσεων ΘΕΣΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ Έλεγχος αναπνοής σφυγμού ανά 2 λεπτά 14

15 Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση Απώλεια αναπνοής/σφυγμού ΕΝΑΡΞΗ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ Η ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ στο υποθερμικό μυοκάρδιο (<30 ο C), δεν έχει κατά κανόνα αποτέλεσμα για αυτό ενδείκνυται μόνο για μία φορά. Αντιμετώπιση Υποθερμίας στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ABCDE ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΖΩΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΕΠΑΝΑΘΕΡΜΑΝΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ o προσδιορισμό της θερμοκρασίας του σώματος o συνθήκες στις οποίες βρέθηκε το θύμα o χρόνος παραμονής συνυπάρχοντα νοσήματα 15

16 Αντιμετώπιση Υποθερμίας στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Έλεγχος φροντίδα αεραγωγών Σύνδεση με monitor (παλμικό οξύμετρο) Χορήγηση οξυγόνου αρχικά 4-6 l/min Λήψη ζωτικών σημείων Τοποθέτηση 2 περιφερικών φλεβικών γραμμών Τοποθέτηση αρτηριακής γραμμής Χορήγηση IV normal saline 0.9% σε θερμοκρασία 37 ο C Η χορήγηση θερμών διαλυμάτων Lactated Ringers πρέπει να αποφεύγεται γιατί το γαλακτικό δεν μεταβολίζεται στο ήπαρ των θυμάτων με υποθερμία. ΠΡΟΣΟΧΗ στη χορήγηση κίνδυνος ΔΕ καρδιακής κάμψης. Αντιμετώπιση Υποθερμίας στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος Αέρια αίματος Αμυλάση ορού Έλεγχος πηκτικότητας Γενική ούρων Ασβέστιο ορού Μαγνήσιο Φώσφωρος ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γαλακτικό και επίπεδα καρδιακών ενζύμων Ηπατικές δοκιμασίες Τοξικολογικός έλεγχος Ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος Ακτινολογικός έλεγχος 16

17 Αντιμετώπιση Υποθερμίας στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Είναι πολύ σημαντικό πριν από οποιαδήποτε παρέμβαση να γίνει ηλεκτροκαρδιογράφημα και ακτινολογικός έλεγχος Αν υπάρχει αδύναμος σφυγμός δεν θα πρέπει να χορηγούνται αντιαρρυθμικά φάρμακα για διόρθωση των αρρυθμιών διότι στην περίπτωση αυτή, δεν έχουν αποτελεσματική δράση και μπορεί να οδηγήσουν σε κοιλιακή μαρμαρυγή Σε περίπτωση μέτριας ως σοβαρής υποθερμίας (< 30 ο C) η επαναθέρμανση ξεκινά άμεσα. Η ανάνηψη περιλαμβάνει την εφαρμογή του πρωτοκόλλου Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) Σε θερμοκρασίες <30 o C το μυοκάρδιο δεν ανταποκρίνεται στα συνήθη φάρμακα (επινεφρίνη, αντιαρρυθμικά), και στην απινίδωση Αντιμετώπιση Υποθερμίας στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση φαρμάκων αν η θερμοκρασία δεν φθάσει τους 30 o C, και οι δόσεις πρέπει να μειώνονται στην ελάχιστη δυνατή. Προτείνεται η ενδοφλέβια χορήγηση διότι εξαιτίας της υποθερμίας η απορρόφηση από το γαστρεντερικό είναι μειωμένη. Το ίδιο ισχύει για την ενδομυϊκή χορήγηση λόγω της περιφερικής αγγειοσύσπασης Σε υποψία κατάχρησης τοξικών ουσιών (οπιοειδή) χορηγείται προληπτικά ναλοξόνη και υδροχλωρική θειαμίνη (μέθη και αλκοολισμός) προτού επιβεβαιωθεί η διάγνωση εργαστηριακά. Σε περίπτωση απουσίας αναπνοής ή/και σφυγμού εφαρμόζεται ο αλγόριθμος της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης, διασωλήνωση και μεταφορά σε ΜΕΘ 17

18 Διαδικασία Επαναθέρμανσης Ήπια υποθερμία Όχι κάτω από 33 ο C Δυνατότητα Ενδογενούς παραγωγής θερμότητας Απομάκρυνση του αρρώστου από το ψυχρό περιβάλλον και μεταφορά του σε θερμότερο Ένδυση με ζεστά και στεγνά ρούχα Εφαρμογή σκεπασμάτων που να καλύπτουν και το κεφάλι, κατά προτίμηση θερμομονωτικών (από αλουμίνιο) ΠΑΘΗΤΙΚΗ ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ Θερμοφόρες ζεστά επιθέματα θερμαινόμενες κουβέρτες θερμαινόμενες λυχνίες εμβυθήσεις σε ζεστό νερό (40 o C ) Επιπλοκές επιφανειακά εγκαύματα αιφνίδια πτώση της θερμοκρασίας. θερμοκρασία <32 ο C ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ Διαδικασία Επαναθέρμανσης θερμοκρασία <32 ο C ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ Χορήγηση Ο 2 σε θερμοκρασία ο C Χορήγηση I.V. υγρών από κεντρικές φλέβες σε θερμοκρασία ο C Πλύσεις στομάχου, εντέρου και ουροδόχου κύστεως με θερμά διαλύματα Περιτοναϊκές πλύσεις με ζεστά (40-45 ο C) ισότονα διαλύματα θωρακοτομή και πλύσεις του μεσοθωρακίου με ζεστά διαλύματα θέρμανση του αίματος με μεθόδους εξωσωματικής κυκλοφορίας συνεχής μέτρηση και καταγραφή της θερμοκρασίας του πυρήνα - δύο διαφορετικές θέσεις μέτρησης-15 εκατοστά από την είσοδο του ορθού 18

19 Επιπλοκές ασθενών με σοβαρή υποθερμία -κώμα πνευμονία από εισρόφηση λοιμώξεις του αναπνευστικού ουρολοιμώξεις ενδοπεριτοναικές λοιμώξεις σήψη Σε υποψία λοίμωξης απαιτείται ακτινογραφία θώρακα, καλλιέργεια αίματος, ούρων, καλλιέργεια από οποιοδήποτε σημείο θεωρείται ύποπτη για εμφάνιση λοίμωξης. Σε περίπτωση σήψης χορηγούνται ενδοφλέβια αντιβιοτικά ευρέος φάσματος εκτός και αν υπάρχει άλλη ένδειξη. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ * American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part Hypothermia. Circulation. 2005;112(suppl 24):IV-136. * Avellanas ML, Ricart A, Botella J, et al. Management of severe accidental hypothermia. Med Intensiva Apr; 36 (3): * Βernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of Comatose survivors of cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: * Biddinger PD, Ader JN, Plantz S,H, Stears DA, Gossman W, Baltopoulos G NMS επείγουσας ιατρικής. Π.Χ. ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ, Αθήνα. * Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med Nov (20): * Gilbert M, Busund R, Skagseth A, et al. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 with circulatory arrest. Lancet 2000; 355: * Headdon WG, Wilson PM, Dalton HR. The management of accidental hypothermia. BMJ Jun :b208. * McCullough L, Arora S. Diagnosis and treatment of hypothermia. Am Fam Physician Dec (12): * Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T et al. Targeted temperature management at 330C vs 360C after cardiac arrest. New England Journal of Medicine 2013;369 (23): * Sefrin P., Schua R. Διαμαντής Ι Εγχειρίδιο Επειγόντων περιστατικών, 5η έκδ. Επιστημονικές εκδόσεις ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ Α.Ε. Αθήνα. 19