ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ.Α.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Γ.Α. ΜΑΚΕ ΟΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΕΚΦΡΑΣΗΣ ΤΩΝ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΩΝ ΕΙΚΤΩΝ p53 ΚΑΙ Bcl-2 ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ Α. ΚΑΛΟΓΙΑΝΝΙ ΗΣ ΙΑΤΡΟΣ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ -ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γ. ΜΑΚΕ ΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ε. ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γ. ΜΑΚΕ ΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ε. ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Β. ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α. ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Μ. ΓΚΟΥΤΖΙΟΥΛΗΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ν. ΠΡΑΠΑΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει την αποδοχή των γνωµών του συγγραφέα». (Νόµος 5343/32, αριθ. 202/2 και ν. 1268/82, αριθ.50 / 8).

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

4

5 Στη σύζυγό µου Αθανασία Στους δασκάλους µου Γεώργιο Α. Μακέδο Αλέξιο Ν. Παπανικολάου

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟΥ 1. Επιδηµιολογία Παράγοντες κινδύνου Ιστοπαθολογικοί τύποι Κλινική εικόνα ιάγνωση Σταδιοποίηση Προγνωστικοί παράγοντες Θεραπεία του καρκίνου του ενδοµητρίου Χειρουργική θεραπεία στα στάδια Ι και ΙΙ 37 Ακτινοθεραπεία στα στάδια Ι και ΙΙ.41 Θεραπεία στα στάδια ΙΙΙ και ΙV Υποτροπή της νόσου-συστηµατικές θεραπείες Παρακολούθηση (follow up) Κληρονοµικά µεταδιδόµενος καρκίνος του ενδοµητρίου..53 7

8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Β ΜΟΡΙΑΚΗ ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟΥ 1. Εισαγωγή στη µοριακή γενετική 1.1 Ιστορική αναδροµή Από τα γονίδια στις πρωτεΐνες Ο κυτταρικός κύκλος Η γενετική της καρκινογένεσης 2.1 Γενετικές µεταβολές στην καρκινογένεση (genetic alteration) Γενετική αστάθεια Μεταλλάξεις ογκοκατασταλτικών γονιδίων Ενεργοποίηση πρωτο-ογκογονιδίων Ιστοπαθολογικοί τύποι στον καρκίνο του ενδοµητρίου 3.1 Γενικά Καρκίνος ενδοµητρίου τύπου Ι Καρκίνος ενδοµητρίου τύπου ΙΙ Γενετική και µοριακή βάση του «dualistic model» στον καρκίνο του ενδοµητρίου 4.1 Γενετικές µεταβολές του «dualistic model» ιαγνωστική και προγνωστική σηµασία των µοριακών δεικτών στον καρκίνο του ενδοµητρίου. 67 8

9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΟΙ ΕΙΚΤΕΣ Bcl-2 & p53 1. Bcl Bcl-2 γονίδιο Bcl-2 πρωτεΐνη Bcl-2 πρωτεΐνη και ο ρόλος της στην καρκινογένεση του ενδοµητρίου Η προγνωστική αξία της Bcl-2 πρωτεΐνης στον καρκίνο του ενδοµητρίου p p53-γονίδιο p53- πρωτεΐνη και η σχέση της µε άλλους µοριακούς παράγοντες p53 πρωτεΐνη και ο ρόλος της στην καρκινογένεση του ενδοµητρίου Η προγνωστική αξία της πρωτεΐνης p53 στον καρκίνο του ενδοµητρίου 80 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ 1. Παθολογική ανατοµική και ανοσοϊστοχηµεία 1.1 Εισαγωγή Σύγχρονες εφαρµογές και ειδικές τεχνικές στην Παθολογική- Ανατοµική Μοριακή παθολογία

10 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ 2.1 Άτοµα που µελετήθηκαν Μέθοδοι Κλινική προσέγγιση Επιλογή υλικού και δηµιουργία των ιστίων µικροσυστοιχιών Ανοσοϊστοχηµική µέθοδος Βαθµολόγηση των ανοσοχρώσεων ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 4.1 Γενικά Ανοσοϊστοχηµική ανάλυση Ανοσοϊστοχηµική έκφραση της πρωτεΐνης Bcl-2 (Bcl-2 expression) Ανοσοϊστοχηµική υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53 (p53 overexpression) Ανοσοϊστοχηµική έκφραση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων (ER, PR expression) Ανάλυση της επιβίωσης των ασθενών Πίνακες & Εικόνες ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

11 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος του ενδοµητρίου αποτελεί την πιο συχνή κακοήθεια στο γυναικείο πληθυσµό, µε 20 περίπου νέες περιπτώσεις ανά γυναίκες ανά έτος στο δυτικό κόσµο. Η αντικατάσταση της κλινικής σταδιοποίησης του καρκίνου του ενδοµητρίου της International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO) του 1971, µε αυτή της χειρουργικής σταδιοποίησης του 1988 αποσκοπούσε στην καλύτερη αναγνώριση της έκτασης της νόσου και τον ορθότερο θεραπευτικό σχεδιασµό. Κλασικοί κλινικοπαθολογικοί παράγοντες, όπως η διαφοροποίηση του όγκου, ο ιστοπαθολογικός τύπος, η ηλικία της ασθενούς, το µέγεθος του όγκου, οι λεµφαδενικές µεταστάσεις και φυσικά η σταδιοποίηση κατά FIGO αποτελούν τους σηµαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες ασθενών µε καρκίνο του ενδοµητρίου. Τα τελευταία χρόνια στα πλαίσια της ακριβέστερης εκτίµησης του βιογενετικού προφίλ της καρκινογένεσης, καθώς και της συµπεριφοράς και εξέλιξης των κακοηθειών στον άνθρωπο, έχει αναπτυχθεί ένα εκτεταµένο πεδίο µελέτης σε γονιδιακό και µοριακό επίπεδο. Οι εξελίξεις στη µοριακή γενετική και η ανάπτυξη τεχνικών τόσο σε επίπεδο γονιδίων, όσο και σε επίπεδο ανίχνευσης µοριακών δεικτών βοήθησαν σηµαντικά στην παραπάνω κατεύθυνση. Ο γυναικολογικός καρκίνος και ειδικότερα ο επιθηλιακός καρκίνος του ενδοµητρίου λόγω της ιδιαιτερότητάς του και εξαιτίας της σχέσης του µε τις στεροειδικές ορµόνες αποτέλεσε αντικείµενο ιδιαίτερης µελέτης. Στα πλαίσια αυτής της διερεύνησης πλήθος παραγόντων µελετήθηκαν µε PCR (protein chain reaction) και ανοσοϊστοχηµικές τεχνικές, ή µε συνδυασµό και των δύο. Από αυτούς εκείνο που έχει µελετηθεί περισσότερο στην ανθρώπινη κακοήθεια είναι το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 του βραχέως σκέλους του 11

12 χρωµοσώµατος 17 και η αντίστοιχη πρωτεΐνη του, των οποίων ο ρόλος είναι σηµαντικότατος στη ρύθµιση του κυτταρικού κύκλου, µέσω του προγραµµατισµένου κυτταρικού θανάτου και της διακοπής του κυτταρικού πολλαπλασιασµού. Μετάλλαξη του γονιδίου p53 έχει ως αποτέλεσµα την υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53. Σε ό,τι αφορά τον καρκίνο του ενδοµητρίου, τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδοµένα συνηγορούν στο ότι η παραπάνω υπερέκφραση σχετίζεται µε δυσµενείς κλινικοπαθολογικούς παράγοντες, ενώ η προγνωστική αξία της παραπάνω πρωτεΐνης αποτελεί σηµείο αντιπαραθέσεων µεταξύ των διαφόρων ερευνητών. Το πρωτο-ογκογονίδιο Bcl-2, λιγότερο µελετηµένο από το προηγούµενο, συµµετέχει στη ρύθµιση της κυτταρικής απόπτωσης, προγραµµατίζοντας τον κυτταρικό θάνατο, ενώ παράλληλα παρατείνει την κυτταρική επιβίωση. Γίνεται σαφές ότι ο παραπάνω µηχανισµός επάγει τη συγκέντρωση γενετικών µεταλλάξεων, οι οποίες συµβάλλουν καθοριστικά στην ανάπτυξη νεοπλασιών στον άνθρωπο. Στο φυσιολογικό ενδοµήτριο η έκφραση της πρωτεΐνης Bcl-2, γνωστή και ως αντιαποπτωτικός παράγοντας, είναι ιδιαίτερα έκδηλη στην παραγωγική φάση του καταµήνιου κύκλου, καθώς και στις περιπτώσεις υπερπλασιών, σχέση η οποία προάγει τη συσχέτιση της πρωτεΐνης µε τις στεροειδικές ορµόνες και πιθανόν µε την αρχόµενη καρκινογένεση. Σε ό,τι αφορά τη σχέση της Bcl- 2 µε τον καρκίνο του ενδοµητρίου, από δηµοσιευµένες µελέτες φαίνεται ότι υπάρχει σχέση της πρωτεΐνης µε ευµενείς κλινικοπαθολογικούς παράγοντες, σε αντίθεση µε την πρωτεΐνη p53, ενώ σχετικά µε την προγνωστική αξία του αντιαποπτωτικού παράγοντα στον καρκίνο του ενδοµητρίου λίγα πράγµατα είναι γνωστά µέχρι σήµερα. Επιπλέον, µελέτες που να συνδυάζουν το συσχετισµό των παραπάνω πρωτεϊνικών δεικτών µε τα επίπεδα των ορµονικών υποδοχέων ασθενών µε καρκίνο του ενδοµητρίου, καθώς και έλεγχος της προγνωστικής τους αξίας δεν 12

13 απαντώνται συχνά στην τρέχουσα βιβλιογραφία. Θα πρέπει επίσης να τονιστεί ότι τα µέχρι τώρα αποτελέσµατα σε ό,τι αφορά την προγνωστική αξία των διαφόρων µοριακών δεικτών στον καρκίνο του ενδοµητρίου, είναι αποτέλεσµα αναδροµικών µελετών µε σχετικά µικρό αριθµό ασθενών, ενώ οι συσχετίσεις µεταξύ των µελετών είναι ιδιαίτερα δύσκολες, λόγω διαφορετικής µεθοδολογίας. Οι παραπάνω λόγοι και η προτροπή του Καθηγητή κ. Γ. Μακέδου και του Επ. Καθηγητή κ. Α. Παπανικολάου µε ώθησαν στην πραγµατοποίηση αυτής της µελέτης µε σκοπό την εκτίµηση της έκφρασης των πρωτεϊνικών δεικτών p53 και Βcl-2 και της προγνωστικής αξίας τους στον καρκίνο του ενδοµητρίου. Για το σκοπό αυτό µελετήθηκαν συνολικά 77 ασθενείς µε καρκίνο του ενδοµητρίου που αντιµετωπίστηκαν στην Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) και παρακολουθήθηκαν από το Ογκολογικό Ιατρείο της ίδιας Κλινικής. Το εργαστηριακό σκέλος της µελέτης πραγµατοποιήθηκε στο Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατοµικής του ΑΠΘ, όπου µε τη µέθοδο της ανοσοϊστοχηµείας εκτιµήθηκε η υπερέκφραση της πρωτείνης p53 και η έκφραση της πρωτεΐνης Bcl-2, ενώ επιπλέον µελετήθηκε η ανεύρεση θετικών ορµονικών υποδοχέων (προγεστερονικών και οιστρογονικών), οι οποίοι συσχετίσθηκαν µε τους παραπάνω πρωτεϊνικούς δείκτες και τους κλινικοπαθολογικούς παράγοντες, και αναλύθηκε η προγνωστική τους αξία. Η παρούσα µελέτη αποτελείται από το Γενικό και το Ειδικό µέρος. Το πρώτο µέρος έχει χωριστεί σε τέσσερα κεφάλαια ως εξής: Α) Καρκίνος ενδοµητρίου, Β) Μοριακή γενετική στον καρκίνο του ενδοµητρίου, Γ) Πρωτεϊνικοί δείκτες Bcl-2 & p53 και 13

14 ) Ανοσοϊστοχηµικές και άλλες τεχνικές Στο Ειδικό µέρος αναπτύσσεται η µεθοδολογία που ακολουθήθηκε, τα αποτελέσµατα, η συζήτηση µε τα συµπεράσµατα, περίληψη της µελέτης στα Ελληνικά και στα Αγγλικά και τέλος η βιβλιογραφία. Τη διατριβή αυτή µου ανέθεσαν ο Καθηγητής της Μαιευτικής και Γυναικολογίας κ. Γ. Μακέδος και ο Επ. Καθηγητής της Μαιευτικής και Γυναικολογίας κ. Α. Παπανικολάου. Τους εκφράζω τη βαθιά µου ευγνωµοσύνη για την ευκαιρία που µου έδωσαν να ασχοληθώ µε αυτό το ιδιαίτερο κοµµάτι της Γυναικολογικής Ογκολογίας, και τους ευχαριστώ για την εµπιστοσύνη που µου έδειξαν, αλλά και τη συνεχή συµπαράστασή τους κατά τη διάρκεια της εκπόνησης της µελέτης. Αισθάνοµαι επίσης, την ανάγκη να ευχαριστήσω ιδιαίτερα την Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατοµικής κ. Ε. Νενοπούλου για την ουσιαστική υποστήριξη της σε ό,τι αφορά στο εργαστηριακό µέρος της µελέτης. Θα ήταν παράλειψη να µην ευχαριστήσω τον Επιστηµονικό Συνεργάτη του Εργαστηρίου Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατοµικής του ΑΠΘ κ. Μ. Μπόµπο για τη βοήθεια του στην υλοποίηση του εργαστηριακού µέρους της µελέτης. Ευχαριστώ επίσης το Λέκτορα του Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας κ. Χ. Νάκα για την πολύτιµη προσφορά του στην επιβεβαίωση της ορθότητας της στατιστικής ανάλυσης της µελέτης. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω τη Φιλόλογο κ.. Καλογιαννίδου για τη βοήθειά της στη συγγραφή της ιατριβής. 14

15

16

17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟΥ 1. Επιδηµιολογία Ο καρκίνος του ενδοµητρίου αποτελεί τον πρώτο σε συχνότητα γυναικολογικό καρκίνο στο δυτικό κόσµο (15-20 νέες περιπτώσεις ανά γυναίκες κάθε έτος). Υπολογίζεται ότι περίπου 2-3% των γυναικών του γενικού πληθυσµού έχουν πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο του ενδοµητρίου κατά τη διάρκεια της ζωής τους (1,2). Περισσότερο από νέες περιπτώσεις καρκίνου του ενδοµητρίου διαγνώσθηκαν στις ΗΠΑ το έτος 2003 από τις οποίες κατέληξαν από τη νόσο (3). Σε παλαιότερη µελέτη από 17 Ευρωπαϊκές χώρες (EUROCARE study), την περίοδο , διαγνώσθηκαν νέες περιπτώσεις καρκίνου του ενδοµητρίου, από τις οποίες το 20% των ασθενών ήταν σε ηλικία µεγαλύτερη των 75 ετών, ενώ η 5ετής επιβίωση στην ίδια µελέτη ξεπέρασε το 75% (4). Ο καρκίνος του σώµατος της µήτρας αποτελεί τον τέταρτο πιο συχνό καρκίνο στη γυναίκα, µετά τον καρκίνο του µαστού, του παχέος εντέρου και του πνεύµονα. Παρά τη γενικότερη αντίληψη ότι η νόσος έχει «καλοήθη» πορεία, λόγω του υψηλού ποσοστού επιβίωσης καθώς στο 75-80% η νόσος ανευρίσκεται σε αρχόµενα στάδια, αποτελεί την όγδοη πιο συχνή αιτία θανάτου από κακοήθεια στη γυναίκα (3). Πρόσφατη µελέτη έδειξε 84% 5ετή επιβίωση σε ασθενείς µε καρκίνο του ενδοµητρίου όλων των σταδίων, ενώ στις περιπτώσεις όπου η νόσος περιοριζόταν στο σώµα της µήτρας, η αντίστοιχη επιβίωση έφθανε το 96% (5). Το µεγαλύτερο ποσοστό των παραπάνω ασθενών αντιµετωπίζεται από µη γυναικολογικά ογκολογικά κέντρα, όπου αναµένεται να λάβουν ελλιπείς χειρουργικές και επικουρικές θεραπείες (6-8). 17

18 2. Παράγοντες κινδύνου Ο καρκίνος του ενδοµητρίου είναι συνηθέστερος στη µετεµµηνοπαυσιακή ηλικία, µε µέση ηλικία εµφάνισης το εξηκοστό έτος (9). Παρόλα αυτά στο 25% των περιπτώσεων η νόσος ανευρίσκεται σε προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες, ενώ στο 5% σε γυναίκες µικρότερες των 40 ετών (9). Περιβαλλοντικοί παράγοντες φαίνεται ότι επηρεάζουν τη συχνότητα εµφάνισης του καρκίνου του ενδοµητρίου. Η νόσος ανευρίσκεται συχνότερα σε ασθενείς του δυτικού κόσµου, καθώς και σε πληθυσµούς που µετακινήθηκαν προς αυτές. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εµφάνισης της νόσου είναι: η παχυσαρκία, η εξωγενής χορήγηση οιστρογόνων και κυρίως η µη αντιρροπούµενη, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η ατοκία, η εµµηνόπαυση µετά τα 52έτη, επίσης το σύνδροµο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS), οι διατροφικοί παράγοντες, η χρήση της ταµοξιφένης (tamoxifen) και η σύνθετη υπερπλασία του ενδοµητρίου (10-12) (Πίνακας 1). Σε ό,τι αφορά τη χρήση της ταµοξιφένης ο κίνδυνος από τη χορήγηση της, όπως προκύπτει από µελέτες, όπου χορηγήθηκε για πρόληψη του καρκίνου του µαστού, αυξάνει από 3 έως και 9 φορές και είναι χρονοεξαρτώµενος (13).Η πολυτοκία ασκεί µάλλον προστατευτική δράση. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου στους υπερπλαστικούς τύπους ενδοµητρίου (απλός, σύνθετος) χωρίς ατυπίες, δεν ξεπερνά το 3%, ενώ αντίθετα στις περιπτώσεις απλής και σύνθετης υπερπλασίας του ενδοµητρίου µε ατυπίες, ο κίνδυνος βρίσκεται στο 8% και 29% αντίστοιχα (14). Παρά τη σποραδική, στις περισσότερες των περιπτώσεων, εµφάνιση του καρκίνου του ενδοµητρίου, έχει αναγνωρισθεί και η κληρονοµική µετάδοση της νόσου στο 10% των περιπτώσεων. Σε γυναίκες µε σύνδροµο οικογενούς καρκίνου του παχέος εντέρου, µη πολυποειδούς µορφής (HNPCC), η πιο συχνή εντόπιση µετά από αυτήν του πεπτικού 18

19 συστήµατος είναι αυτή του ενδοµητρίου και ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου είναι δέκα φορές µεγαλύτερος σε σχέση µε αυτόν του γενικού πληθυσµού (Πίνακας 1) (15). Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του ενδοµητρίου. Παράγοντες Σχετικός κίνδυνος (Relative Risk) Παχυσαρκία 3 Χορήγηση οιστρογόνων 4-15 Σακχαρώδης ιαβήτης 3 Υπέρταση 1.5 Ατοκία 2 Εµµηνόπαυση >52ετών 2.5 Χρήση ταµοξιφένης Σύνθετη υπερπλασία ενδοµητρίου 3-29 HNPCC Ιστοπαθολογικοί τύποι Ο συχνότερος ιστοπαθολογικός τύπος αδενοκαρκινώµατος του ενδοµητρίου είναι ο ενδοµητριοειδής τύπος, ο οποίος απαντάται σε ποσοστό µέχρι και 80%. Στην ίδια κατηγορία συγκαταλέγονται το κροσσωτό, εκκριτικό, θηλώδες-σωληνώδες αδενοκαρκίνωµα καθώς και το αδενοκαρκίνωµα µε πλακώδη διαφοροποίηση (αδενοπλακώδεςαδενοακάνθωµα) (Πίνακας 2). Από αυτούς ο θηλώδης-σωληνώδης και ο εκκριτικός τύπος δεν υπερβαίνουν το 3% του ενδοµητριοειδούς τύπου, ενώ ο αδενοπλακώδης τύπος απαντάται σε ποσοστό µέχρι και 25% των περιπτώσεων και αποτελεί τις περιπτώσεις, όπου το πλακώδες στοιχείο αποτελεί τουλάχιστον το 10% του συνολικού όγκου. Οι παλαιότεροι όροι, 19

20 αδενοακάνθωµα και αδενοπλακώδες αδενοκαρκίνωµα, που χρησιµοποιήθηκαν για να εκφράσουν το βαθµό διαφοροποίησης και την πρόγνωση, καλοήθη ή κακοήθη αντίστοιχα, έχουν αντικατασταθεί µε αυτόν του ενδοµητριοειδούς αδενοκαρκινώµατος µε πλακώδη διαφοροποίηση, του οποίου η πρόγνωση εξαρτάται από το βαθµό διαφοροποίησης του αδενικού κυρίως στοιχείου. Ο βαθµός διαφοροποίησης (grade) αποτελεί έναν από τους σηµαντικότερους προγνωστικούς παράγοντες της νόσου και χαρακτηρίζεται από τα µορφολογικά χαρακτηριστικά του κυτταροπλάσµατος και του πυρήνα, καθώς και από το βαθµό ατυπίας του δευτέρου. Σύµφωνα µε την International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO 1989), ο βαθµός διαφοροποίησης έχει ταξινοµηθεί σε τρεις κλάσεις (Grade 1, 2, 3), όπου εκτός των παραπάνω ιστοπαθολογικών χαρακτηριστικών, δίνεται ιδιαίτερη σηµασία στο ποσοστό ανεύρεσης συµπαγούς νεοπλασµατικού στοιχείου εντός του όγκου (solid growth pattern): Grade 1 (καλής διαφοροποίησης), 5% συµπαγές νεοπλασµατικό στοιχείο, Grade 2 (µέτριας διαφοροποίησης), 6-50% συµπαγές νεοπλασµατικό στοιχείο, Grade 3 (κακής διαφοροποίησης), > 50% συµπαγές νεοπλασµατικό στοιχείο. Συνύπαρξη αδενοκαρκινώµατος ενδοµητριοειδούς τύπου ενδοµητρίου και ωοθήκης ανευρίσκεται σε ποσοστό µέχρι και 4%. Άλλοι τύποι αδενοκαρκινώµατος που απαντώνται είναι κυρίως ο ορώδης-θηλώδης (uterine papillary serous carcinoma-upsc), µε ποσοστό ανεύρεσης περίπου 5%, και του οποίου η διαφορο-διάγνωση από το θηλώδησωληνώδη τύπο του ενδοµητριοειδούς αδενοκαρκινώµατος παρουσιάζει ιδιαίτερη δυσκολία. Ο ορώδης-θηλώδης τύπος ανευρίσκεται σε όγκους 20

21 χαµηλής διαφοροποίησης, ενώ εµφανίζει αυξηµένο βάθος διήθησης µυοµητρίου, λεµφαγγειακές διηθήσεις και περιτοναϊκή διασπορά. Μελέτη των Bristow και συν. (2001), έδειξε ποσοστό διασποράς της νόσου εκτός του σώµατος της µήτρας περισσότερο του 70% σε όγκους σταδίου Ι και ΙΙ, µετά από χειρουργική σταδιοποίηση UPSC όγκων ενδοµητρίου (16). H πρόγνωση των παραπάνω όγκων είναι δυσµενής. Ο βλεννώδης και διαυγοκυτταρικός τύπος απαντώνται σε ποσοστό µικρότερο από αυτό του UPSC, ανευρίσκονται κυρίως σε γυναίκες προχωρηµένης ηλικίας και παρουσιάζουν επίσης κακή πρόγνωση (13,17). Πίνακας 2. Ιστολογικοί τύποι του καρκίνου του ενδοµητρίου. Τύπος % Ενδοµητριοειδές 75-80% Κροσσωτό αδενοκαρκίνωµα Εκκριτικό αδενοκαρκίνωµα Θηλώδες-σωληνώδες αδενοκαρκίνωµα Αδενοκαρκίνωµα µε πλακώδη διαφοροποίηση α. Αδενοπλακώδες β. Αδενοακάνθωµα Ορώδες-Θηλώδες <5% Βλεννώδες 5% Εκ διαυγών κυττάρων 5% Εκ πλακωδών κυττάρων <1% Μικτός Αδιαφοροποίητος 21

22 4. Κλινική εικόνα ιάγνωση Στο 90% των ασθενών µε καρκίνο ενδοµητρίου, κυρίως της µετεµµηνοπαυσιακής ηλικίας, έχει προηγηθεί κολπική αιµόρροια. Το µέσο διάστηµα που µεσολαβεί από την έναρξη των συµπτωµάτων µέχρι και αυτήν τη διάγνωση της νόσου κυµαίνεται από τρεις έως έξι µήνες. ύσοσµη κολπική υπερέκκριση µπορεί να συνοδεύει το παραπάνω σύµπτωµα, κυρίως στις περιπτώσεις µε επέκταση της νόσου στον τράχηλο. Ιδιαίτερα σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες που λόγω κολπικής αιµόρροιας θα υποβληθούν σε βιοψία του ενδοµητρίου στα πλαίσια διερεύνησης της νόσου, ατροφικό ενδοµήτριο ανευρίσκεται στο 80% των περιπτώσεων, ενώ σε λιγότερο του 10% ανευρίσκεται καρκίνος του ενδοµητρίου (9). Άλλα αίτια αιµορραγιών στην εµµηνόπαυση αναφέρονται στον πίνακα 3. Κατά τη γυναικολογική εξέταση το µέγεθος της µήτρας είναι συνήθως φυσιολογικό, ενώ ευµεγέθης µήτρα, κυρίως λόγω πυόµητρας, ανευρίσκεται στις περιπτώσεις επέκτασης της νόσου στον τράχηλο (στάδιο ΙΙ a, b). Επιπλέον σε προχωρηµένα στάδια της νόσου λόγω διήθησης των παραµήτριων είναι δυνατή η ανεύρεση καθηλωµένης µήτρας, ψηλαφητών βουβωνικών και υπερκλείδιων λεµφαδένων. Ο «χρυσός κανόνας» (gold standard) στη διάγνωση του καρκίνου του ενδοµητρίου είναι η βιοψία του ενδοµητρίου, ενώ το τεστ Παπανικολάου δεν έχει ακρίβεια µεγαλύτερη του 50%, παρόλο που αναδροµικές µελέτες έδειξαν ισχυρό συσχετισµό µεταξύ θετικής κυτταρολογίας τραχήλου και βάθους διήθησης µυοµητρίου (18, 19). ιαστολή του τραχήλου και απόξεση της ενδοµητρίου (D&C) υπό γενική νάρκωση αποτελεί τη συνήθη τακτική βιοψίας, παρότι κλασµατική απόξεση του ενδοτραχήλου και ενδοµητρίου αποτελούν ορθότερη µέθοδο, αφού συµβάλλει στην καλύτερη σταδιοποίηση της νόσου. Παρόλα αυτά σε ποσοστό µέχρι και 80% το 22

23 αποτέλεσµα της κλασµατικής απόξεσης αποβαίνει ψευδώς θετικό και αυτό λόγω της επέκτασης της νόσου στον ενδοτράχηλο (στάδιο ΙΙa) άλλα όχι σε αυτό καθ αυτό το στρώµα του τραχήλου (στάδιο ΙΙb) (17). Αναρροφητικές συσκευές (Pipelle, Novak), καθώς και η «office» υστεροσκόπηση είναι µέθοδοι βιοψίας, που δεν απαιτούν γενική νάρκωση, ενώ προσφέρουν διάγνωση σε ποσοστό µεγαλύτερο του 90% (20). Το κολπικό υπερηχογράφηµα καθώς και η υδροϋπερηχογραφία (hydrosonography) αποτελούν απαραίτητο συµπλήρωµα της κλινικής εξέτασης των ασθενών µε µητρορραγία και µε υποψία καρκίνου ενδοµητρίου, πριν από την εφαρµογή βιοψίας του ενδοµητρίου. Οι παραπάνω µέθοδοι συντελούν τόσο στη διάγνωση της νόσου, όσο και στην ορθότερη επιλογή µεθόδου βιοψίας (κλασµατική απόξεση, υστεροσκόπηση) (21, 22). Σε ό,τι αφορά στο ενδοκολπικό υπερηχογράφηµα, µεταανάλυση των Smith και συν. (1998), σε 6000 µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε κολπική αιµόρροια, έδειξε ότι η µέτρηση του πάχους του ενδοµητρίου για τιµές 5mm, βοήθησε στον εντοπισµό του 96% των ασθενών µε καρκίνο ενδοµητρίου και του 92% µε παθολογικό ενδοµήτριο (23). Η ιδία µελέτη έδειξε ότι η κολπική υπερηχογραφία είναι εξ ίσου ακριβής µέθοδος στον εντοπισµό παθολογικού ενδοµητρίου µεταξύ γυναικών που έκαναν χρήση ορµονικής θεραπείας υποκατάστασης (HRT). Η υδροϋπερηχογραφία αποτελεί κατάλληλη µέθοδο για τον εντοπισµό εστιακών αλλοιώσεων του ενδοµητρίου, οι οποίες θα χρειασθούν ακολούθως κατευθυνόµενη βιοψία ή και εξαίρεση της βλάβης υπό υστεροσκοπικό έλεγχο. Μελέτη των Epstein και συν. (2001), σε 105 γυναίκες µε µητρορραγία µετά εµµηνόπαυση και πάχος ενδοµητρίου 5mm, έδειξε ευαισθησία (sensitivity) 95%, ειδικότητα (specificity) 75%, θετική προγνωστική αξία (positive predictive value, PPV) 93%, και αρνητική προγνωστική αξία (negative predictive value, NPV) 80% (22). Η χρήση του Doppler (color- 23

24 power-doppler, 3D ultrasonography), προσφέρει στη διάγνωση του παθολογικού ενδοµητρίου, δεν έχει όµως προς το παρόν αποσαφηνισθεί η ευαισθησία της στη διαφοροδιάγνωση µεταξύ καλοήθων ή κακοήθων καταστάσεων του ενδοµητρίου (23-27). Ο ρόλος της αξονικής και µαγνητικής τοµογραφίας (CT και MRI) είναι περισσότερο καθοριστικός όχι τόσο στη διάγνωση όσο στην εκτίµηση της έκτασης της νόσου. Η χρήση της αξονικής τοµογραφίας βοηθάει στον εντοπισµό των περιτοναϊκών και οπισθοπεριτοναϊκών µεταστάσεων, µε ευαισθησία που φθάνει το 80%, που όµως περιορίζεται στο 50% για λεµφαδένες < 1εκ. Η χρήση της µαγνητική τοµογραφίας συµβάλλει στην εκτίµηση του βάθους διήθησης του µυοµητρίου, καθώς και της επέκτασης της νόσου στον τράχηλο και στα παραµήτρια, µε ευαισθησία που κυµαίνεται µεταξύ 50% και 80%. Ενδοσκοπικές εξετάσεις (κυστεοσκόπηση, ορθοσκόπηση, κολονοσκόπηση), βαριούχος υποκλυσµός και ενδοφλέβια πυελογραφία συνιστώνται στον προσδιορισµό της έκτασης της νόσου (17). Πίνακας 3. Αίτια µητρορραγίας σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Αίτια µητρορραγίας Συχνότητα (%) Ατροφικό ενδοµήτριο Ενδοµήτριος πολύποδας 2-12 Υπερπλαστικό ενδοµήτριο 5-10 Θεραπεία Ορµ.Υποκατάστασης (HRT) Καρκίνος ενδοµητρίου 10 24

25 5. Σταδιοποίηση Η International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), αναγνωρίζοντας ότι η κλινική σταδιοποίηση του καρκίνου του ενδοµητρίου (28) (Πίνακα 4), υποτιµούσε το στάδιο της νόσου, εισήγαγε το 1988 τη χειρουργική σταδιοποίηση (29-31) (Πίνακα 5). Ήδη από το 1971 αναγνωρίζεται η σηµασία της διήθησης του τραχήλου της µήτρας, της ουροδόχου κύστεως και του ορθού στην κλινική σταδιοποίηση. Λίγο αργότερα το βάθος διήθησης του µυοµητρίου, ο βαθµός διαφοροποίησης του όγκου, η επέκταση στον ορογόνο της µήτρας, η εξαρτηµατική νόσος, η περιτοναϊκή και οπισθοπεριτοναϊκή διασπορά, έχουν αποτελέσει τους πυλώνες της νεότερης σταδιοποίησης. Παρά την νέα σταδιοποίηση, η παλιά παραµένει χρήσιµη κυρίως στις ανεγχείρητες περιπτώσεις ασθενών µε καρκίνο του ενδοµητρίου, λόγω προχωρηµένου σταδίου της νόσου, είτε κακής γενικής κατάστασης της ασθενούς. Η σηµασία της χειρουργικής προσέγγισης σε ό,τι αφορά την ακριβέστερη σταδιοποίηση έχει τονιστεί σε σειρά µελετών. Το Gynecologic Oncology Group (protocol 33) έδειξε διασπορά της νόσου εκτός σώµατος µήτρας σε ποσοστό 22%, µετά από χειρουργική σταδιοποίηση ασθενών κλινικού σταδίου Ι (30). Σε συγκρίσιµα αποτελέσµατα κατέληξαν και οι Chen και συν. (1985), σε ασθενείς του ιδίου σταδίου (19%), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό σε ασθενείς κλινικού σταδίου ΙΙ, ανήλθε στο 40% (32). Οι Cowels και συν. (1985), έδειξαν αλλαγή του βαθµού διαφοροποίησης του όγκου σε ποσοστό 34% και στο 50% αλλαγή του σταδίου της νόσου µετά από χειρουργική σταδιοποίηση (33). Η χειρουργική όµως προσέγγιση δε συµβάλει µόνο στην καλύτερη σταδιοποίηση, αλλά και στον ορθότερο σχεδιασµό της επικουρικής θεραπείας. Θεραπεία που ακολούθησε τη χειρουργική σταδιοποίηση (ακτινοθεραπεία, Α/Θ ή χηµειοθεραπεία, Χ/Θ), 25

26 η οποία ανέδειξε λεµφαδενικές µεταστάσεις ή περιτοναϊκή διασπορά της νόσου, βοήθησε στη συνολική επιβίωση των ασθενών σε ποσοστό µέχρι και 84%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό επιβίωσης µετά από κλινική σταδιοποίηση περιορίστηκε στο 50% (34,35). Πίνακας 4. Κλινική σταδιοποίηση του καρκίνου του ενδοµητρίου 1971 (FIGO) Στάδιο 0 Στάδιο Ι Στάδιο Ιa Στάδιο Ιb Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙΙ Στάδιο ΙV Καρκίνωµα in situ Καρκίνος εντοπισµένος στο σώµα της µήτρας Μήκος της µητριαίας κοιλότητας 8εκ. Μήκος της µητριαίας κοιλότητας >8εκ. Επέκταση του καρκίνου στον τράχηλο, αλλά όχι έξω από την µήτρα Επέκταση του καρκίνου έξω από τη µήτρα αλλά όχι έξω από την πύελο Επέκταση του καρκίνου έξω από την πύελο ή προσβολή του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστεως ή του ορθού 26

27 Πίνακας 5. Χειρουργική σταδιοποίηση του καρκίνου του ενδοµητρίου 1988 (FIGO) Στάδιο Ιa (G 1, 2, 3) Όγκος περιορισµένος στο ενδοµήτριο Ib (G 1, 2, 3) ιήθηση <50% του πάχους µυοµητρίου Ic (G 1, 2, 3) ιήθηση >50% του πάχους µυοµητρίου Στάδιο ΙIa (G 1, 2, 3) Επέκταση στον ενδοτράχηλο IIb (G 1, 2, 3) ιήθηση του στρώµατος του τραχήλου Στάδιο ΙIIa (G 1, 2, 3) Επέκταση στον ορογόνο της µήτρας και/ή στα εξαρτήµατα και/ή θετικές περιτοναϊκές εκπλύσεις IIIb (G 1, 2, 3) Κολπικές µεταστάσεις ΙΙΙc (G 1, 2, 3) Μεταστάσεις στους πυελικούς και παραορτικούς λεµφαδένες Στάδιο ΙVa (G 1, 2, 3) ιήθηση του βλεννογόνου του εντέρου και/ή της ουροδόχου κύστεως IVb (G 1, 2, 3) Αποµακρυσµένες µεταστάσεις, επέκταση της νόσου στην άνω κοιλία και/ή διηθηµένοι βουβωνικοί λεµφαδένες G = grade Η ολική υστερεκτοµία µετά των εξαρτηµάτων (total hysterectomy, TH & bilateral salpingo-oophorectomy, BSO) αποτελούν τη βάση της χειρουργικής θεραπείας και σταδιοποίησης του καρκίνου του ενδοµητρίου. Απαραίτητη θεωρείται µετά τη διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωµάτων η κυτταρολογία περιτοναϊκού εκπλύµατος, η διερεύνηση µε βιοψίες της πυέλου και της λοιπής περιτοναϊκής κοιλότητας, καθώς και όλων των ύποπτων για µεταστατική νόσο περιοχών. Η µήτρα θα πρέπει να 27

28 διανοίγεται και να εκτιµάται διεγχειρητικά το βάθος διήθησης του µυοµητρίου, το µέγεθος του όγκου και η επέκταση στον τράχηλο ή στα εξαρτήµατα από το χειρουργό ή/και τον παθολογοανατόµο (31, 36, 37). Βιοψία ή καλύτερα αφαίρεση του µείζονος επιπλόου, θεωρείται απαραίτητη στις περιπτώσεις ειδικών ιστοπαθολογικών τύπων (ορώδηςθηλώδης, εκ διαυγών κυττάρων), οι οποίοι εµφανίζουν υψηλό ποσοστό περιτοναϊκών µεταστάσεων (38). Ύποπτοι πυελικοί και παραορτικοί λεµφαδένες θα πρέπει να εξαιρούνται και να υποβάλλονται σε ιστοπαθολογικό έλεγχο. Ο ρόλος της λεµφαδενεκτοµίας (πυελικής και παραορτικής) του διεγχειρητικά ελεύθερου οπισθοπεριτοναϊκού χώρου αποτελεί σηµείο αντιπαραθέσεων µεταξύ των ερευνητών, αφού οι ενδείξεις καθώς και η έκτασή της δεν έχουν πλήρως αποσαφηνισθεί. Με τον όρο πυελική λεµφαδενεκτοµία, δειγµατοληπτική (sampling) ή συστηµατική (systematic), ορίζεται η εξαίρεση των λεµφαδενικών οµάδων µεταξύ των λαγόνιων αγγείων (κοινών και έξω λαγονίων), καθώς και αυτών των θυροειδών βόθρων. Οµοίως κατά την εκτέλεση της παραορτικής λεµφαδενεκτοµίας εξαιρούνται οι λεµφαδένες, µεταξύ των αγγείων της κάτω κοίλης φλέβας και της κοιλιακής αορτής, από το ύψος του διχασµού της αορτής µέχρι των νεφρικών φλεβών. Παραορτική λεµφαδενεκτοµία, στο ύψος των κοινών λαγονίων αγγείων και του διχασµού της αορτής (lower paraaortic sampling) θεωρείται η ελάχιστη επιβεβληµένη στις περιπτώσεις ασθενών υψηλού κινδύνου, καθόσον προσφέρει στην ακριβέστερη σταδιοποίηση και στον ορθότερο σχεδιασµό της συµπληρωµατικής θεραπείας. Ποιες όµως είναι οι ασθενείς που θα ωφεληθούν πραγµατικά από την εφαρµογή της λεµφαδενεκτοµίας; Πρώτοι ο Creasman και συν. (1987), τόνισαν την αξία του δειγµατοληπτικού ελέγχου (adequate sampling) των λεµφαδένων, πυελικών και παραορτικών, σε ό,τι αφορά την ακριβέστερη 28

29 σταδιοποίηση της νόσου, αφού λιγότερο από 10% των διηθηµένων λεµφαδένων κλινικού σταδίου Ι ήταν διεγχειρητικά ψηλαφητοί (30). Επιπλέον άλλοι ερευνητές σε µεταγενέστερη µελέτη έδειξαν ότι οι µισοί από τους διηθηµένους λεµφαδένες ασθενών µε καρκίνο της µήτρας είχαν µέγεθος µικρότερο του ενός εκατοστού (39). Ο διαχωρισµός των ασθενών σε χαµηλού και υψηλού κινδύνου (low-risk & high-risk), για λεµφαδενικές µεταστάσεις και νόσο εκτός σώµατος µήτρας, αποσκοπεί στον εντοπισµό των ασθενών υψηλού κινδύνου που κυρίως θα ωφεληθούν, από την εφαρµογή της χειρουργικής σταδιοποίησης και της λεµφαδενεκτοµίας ειδικότερα. Παρότι δεν υπάρχει οµοφωνία στη βιβλιογραφία σε ό,τι αφορά τον ακριβή διαχωρισµό µεταξύ των δύο κατηγοριών, φαίνεται ότι το βάθος διήθησης 50% του πάχους του µυοµητρίου, η χαµηλή διαφοροποίηση του όγκου και οι ειδικοί ιστοπαθολογικοί τύποι του καρκίνου του ενδοµητρίου (ορώδης-θηλώδης, εκ διαυγών κυττάρων), αποτελούν τις κυριότερες ενδείξεις πυελικής και παραορτικής λεµφαδενεκτοµίας (30, 31) (Πίνακας 6). Οι DiSaia και Creasman έδειξαν ποσοστό ανεύρεσης θετικών πυελικών λεµφαδένων λιγότερο του 4%, σε ασθενείς ανεξαρτήτως βαθµού διαφοροποίησης (G 1, 2, 3) µε νόσο εντοπισµένη στο ενδοµήτριο, σε ασθενείς βαθµού διαφοροποίησης G 1, 2 µε βάθος διήθησης που περιορίζονταν στο έσω 1/3 του πάχους του µυοµητρίου και σε ασθενείς G 1 και µε βάθος διήθησης µέχρι και τα 2/3 του πάχους του µυοµητρίου ( ιάγραµµα 1) (40). Στις λοιπές περιπτώσεις ασθενών (high-risk), ο αντίστοιχος κίνδυνος για πυελική λεµφαδενική νόσο έφθανε µέχρι και το 45%. Αποτελέσµατα και άλλων µελετών έδειξαν ποσοστό ανεύρεσης θετικών πυελικών λεµφαδένων 18% σε όγκους χαµηλής διαφοροποίησης (G 3), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των διηθηµένων παραορτικών λεµφαδένων ήταν 11%. Επιπλέον σε ασθενείς µε βάθος διήθησης µυοµητρίου > 1/2 του πάχους του µυοµητρίου, το ποσοστό πυελικών 29

30 λεµφαδενικών µεταστάσεων ξεπερνούσε το 20%, ενώ στις περιπτώσεις διήθησης των 2/3 του πάχους του µυοµητρίου το αντίστοιχο ποσοστό έφθανε το 25%. Στα 2/3 των παραπάνω περιπτώσεων εντοπίστηκαν θετικοί παραορτικοί λεµφαδένες (Πίνακας 7 και 8). (30, 31). Πίνακας 6. Ενδείξεις πυελικής και παραορτικής λεµφαδενεκτοµίας στον καρκίνο του ενδοµητρίου Ενδείξεις λεµφαδενεκτοµίας Βάθος διήθησης µυοµητρίου 1/2 Κακή διαφοροποίηση (grade 2-3) Ειδικοί ιστολογικοί τύποι Μέγεθος όγκου >2εκ Επέκταση στον τράχηλο Επέκταση της νόσου εκτός της µήτρας 30

31 ιάγραµµα 1. Πιθανότητα ανεύρεσης διηθηµένων πυελικών λεµφαδένων σε ασθενείς σταδίου Ι µε καρκίνο του ενδοµητρίου. Βάθος διήθησης µυοµητρίου Grade Ενδοµή Έσω 1/3 Μέσω 1/3 Έξω 1/3 τριο Ασθενείς χαµηλού κινδύνου 73% κλινικού σταδίου Ι Πυελικές µεταστάσεις 0-4% (Low-risk) Ασθενείς υψηλού κινδύνου 27% κλιν. σταδίου Ι Πυελικές µεταστάσεις 20-46% (High-risk) Πίνακας 7. Σχέση βάθους διήθησης µυοµητρίου και λεµφαδενικών µεταστάσεων ιήθηση µυοµητρίου Πυελικοί λεµφαδένες Παραορτικοί λεµφαδένες % % Μόνο στο ενδοµήτριο 1 1 Έσω 1/3 5 3 Μέσο 1/3 6 1 Έξω 1/

32 Πίνακας 8. Σχέση βαθµού διαφοροποίησης και λεµφαδενικών µεταστάσεων Βαθµός διαφοροποίησης Πυελικοί λεµφαδένες Παραορτικοί λεµφαδένες % % Grade Grade Grade Σε ανάλογα συµπεράσµατα κατέληξε πρόσφατη µελέτη των Mariani και συν. (2000) σε σύνολο 328 ασθενών, όπου κατέδειξε ότι σε όγκους καλής και µέσης διαφοροποίησης (G 1, 2), βάθους διήθησης µυοµητρίου < 50%, µεγέθους όγκου < 2εκ, άνευ σηµείων περιτοναϊκής διασποράς, το ποσοστό ανεύρεσης διηθηµένων λεµφαδένων είναι λιγότερο του 5% και άρα λεµφαδενεκτοµία καθώς και συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία σε αυτήν την οµάδα των ασθενών (low-risk), δε θεωρείται ότι προσφέρει στην πρόγνωση της ασθενούς, διότι η 5ετής συνολική επιβίωση (overall survival, OS) και επιβίωση ελεύθερης υποτροπής (recurrence-free survival, RFS), ήταν 97% και 96% αντίστοιχα (41). 6. Προγνωστικοί παράγοντες Το στάδιο της νόσου αποτελεί το σηµαντικότερο προγνωστικό παράγοντα στον καρκίνο του ενδοµητρίου. Ανακοίνωση της FIGO του 1994 έδειξε 5ετή επιβίωση σε ασθενείς χειρουργικού σταδίου Ι 86%, σταδίου ΙΙ 66%, σταδίου III 44% και σταδίου IV 16% (42). Εκτός όµως του σταδίου της νόσου ο βαθµός διαφοροποίησης του όγκου, το βάθος διήθησης του µυοµητρίου, ο ιστολογικός τύπος κ.ά. παρουσιάζουν ισχυρό συσχετισµό µε 32

33 τη γενικότερη πορεία της νόσου και την έκβαση της ασθενούς ειδικότερα (Πίνακας 9). Βαθµός διαφοροποίησης (grade 1,2,3). Οι Creasman και συν. (1987), έδειξαν ισχυρό συσχετισµό µεταξύ του βαθµού διαφοροποίησης και λεµφαδενικής νόσου (30). Οι Lurain και συν. (1991), ανακοίνωσαν ποσοστά υποτροπής σε νόσο κλινικού σταδίου Ι, για όγκους καλής, µέσης και κακής διαφοροποίησης (G 1, 2, 3), 7,7%, 10,5% και 36% αντίστοιχα. Στην ίδια µελέτη η 5ετής επιβίωση ήταν 92%, 86% και 64% (43). Βάθος διήθησης µυοµητρίου. Ισχυρός συσχετισµός έχει καταδειχθεί µεταξύ βάθους διήθησης µυοµητρίου και λεµφαδενικών µεταστάσεων (30, 31). Η 5ετής επιβίωση ασθενών βάθους διήθησης µυοµητρίου 1/2 ξεπέρασε το 80%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για διήθηση > 1/2 του πάχους του µυοµητρίου περιορίσθηκε στο 60%. Μέγεθος όγκου. Οι Touboul και συν. (2001), έδειξαν σε µελέτη 237 ασθενών, σηµαντική διαφορά 10ετούς επιβίωσης ελεύθερης νόσου (disease-free survival, DFS), για όγκους > 3εκ. < (96% και 73%, αντίστοιχα) (44). Αντίστοιχα οι Schink και συν. (1987), σε µελέτη 91 ασθενών σταδίου Ι, βρέθηκε ποσοστό λεµφαδενικής νόσου 6% για όγκους < 2εκ, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για όγκους > 2εκ, 21%. Η αντίστοιχη 5ετής επιβίωση ήταν 98% και 84% (37). Iστολογικός τύπος. Οι ειδικοί ιστοπαθολογικοί τύποι του καρκίνου του ενδοµητρίου και κυρίως ο ορώδης-θηλώδης και διαυγοκυτταρικός τύπος, έχουν αναγνωρισθεί ως επιπλέον δυσµενείς προγνωστικοί παράγοντες. Στο κλασικό άρθρο των Creasman και συν. (1987), ήταν συχνότερη η ανεύρεση θετικών παραορικών λεµφαδένων σε όγκους µη ενδοµητριοειδούς ιστοπαθολογικού τύπου (30). Όµοια σε άλλη µελέτη µετά από χειρουργική σταδιοποίηση, ανευρέθηκε διασπορά της νόσου εκτός του σώµατος της µήτρας σε ποσοστό 75% όγκων ορώδους- 33

34 θηλώδους τύπους (45), ενώ οι Mariani και συν. (2002), σε µελέτη 142 ασθενών έδειξαν στατιστικώς σηµαντική διαφορά 5ετούς επιβίωσης ελεύθερης νόσου (DFS) µεταξύ όγκων ενδοµητριοειδούς τύπου και ειδικών τύπων (94% και 78% αντίστοιχα) (46). Ηλικία. Μελέτη 201 ασθενών κλινικού σταδίου Ι και ΙΙ κατέδειξε την αξία της ηλικίας της ασθενούς (κατά τη διάγνωση της νόσου), ως ανεξάρτητου προγνωστικού σε σχέση µε τους υπόλοιπους κλινικοπαθολογικούς παράγοντες (47).Στα ίδια αποτελέσµατα καταλήγει και άλλη µελέτη µε µικρότερο αριθµό ασθενών κλινικού σταδίου Ι, σε όγκους χαµηλής διαφοροποίησης (G 3) (48). Στον αντίποδα όµως των παραπάνω, αποτελέσµατα άλλων µελετών δεν κατάφεραν να συµφωνήσουν µε τα προηγούµενα (46, 49, 50). Λεµφαδενικές µεταστάσεις. Σε ασθενείς κλινικού σταδίου Ι, η ανεύρεση θετικών πυελικών λεµφαδένων ανέρχεται στο 10% περίπου, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των διηθηµένων παραορτικών στο 6% (30, 31, 49). Οι Morrow και συν. (1991) σε ασθενείς σταδίου Ι και ΙΙ, βρήκαν ποσοστό υποτροπής της νόσου 13%, 29% και 58% σε ασθενείς µε αρνητικούς λεµφαδένες, θετικούς πυελικούς και παραορτικούς αντίστοιχα, ενώ σε ανάλογη προγενέστερη µελέτη βρέθηκε συνολική επιβίωση 95% σε ασθενείς µε αρνητικούς λεµφαδένες, ενώ η αντίστοιχη σε ασθενείς µε διηθηµένους λεµφαδένες ήταν λιγότερη του 50% (49, 51). Κυτταρολογία περιτοναϊκού εκπλύµατος. Η θετική κυτταρολογία του περιτοναϊκού εκπλύµατος έχει συσχετισθεί µε προχωρηµένο στάδιο νόσου, αυξηµένο βάθος διήθησης µυοµητρίου, κακή διαφοροποίηση του όγκου και διήθηση των εξαρτηµάτων της µήτρας. Ο συνδυασµός των παραπάνω συµβάλλει αρνητικά στην πορεία της νόσου (30). Σε µελέτη 1180 ασθενών κλινικού σταδίου Ι και ΙΙ, υπήρξε υποτροπή της νόσου στο 29% των περιπτώσεων µε θετικό περιτοναϊκό έκπλυµα, ενώ το αντίστοιχο επί 34

35 αρνητικού ήταν 10% (49). Με τα προηγούµενα θα συµφωνήσουν και άλλοι (47, 52). Παλαιότερη όµως εργασία των Kadar και συν. (1992), επισηµαίνει σε ασθενείς µε νόσο περιορισµένη στο σώµα της µήτρας, όπως αυτή προκύπτει µετά τη χειρουργική σταδιοποίηση, ότι η ανεύρεση θετικού περιτοναϊκού εκπλύµατος δεν επέδρασε αρνητικά στην πρόγνωση της νόσου (53). ιήθηση εξαρτηµάτων µήτρας. Στο 6% των ασθενών κλινικού σταδίου Ι, ανευρίσκεται διήθηση των εξαρτηµάτων, ενώ στις περιπτώσεις ασθενών µε εξαρτηµατική νόσο (gross adnexa involvement) η ανεύρεση λεµφαδενικών µεταστάσεων ανέρχεται στο 40% (30, 49). Στα ίδια αποτελέσµατα κατέληξε µελέτη των Mariani και συν. (2002), ενώ επιπλέον η επιβίωση ελεύθερης νόσου ήταν 94% και 67% σε ασθενείς µε ή χωρίς διήθηση των εξαρτηµάτων αντίστοιχα (46). Ορµονικοί υποδοχείς. Η µη ανίχνευση ορµονικών υποδοχέων στον καρκίνο του ενδοµητρίου, τόσο οιστρογονικών (ER) όσο και προγεστερονικών (PR) αποτελούν δυσµενή προγνωστικό παράγοντα στον καρκίνο του ενδοµητρίου (37). Πολλοί είναι οι συγγραφείς που επιβεβαιώνουν την αντιστρόφως ανάλογη σχέση µεταξύ της έλλειψης ορµονικών υποδοχέων και συνολικής επιβίωσης καθώς και επιβίωσης ελεύθερης-νόσου. Οι Ehrlich και συν. (1988), έδειξαν ποσοστό υποτροπών 37% στις περιπτώσεις ασθενών χαµηλής ανίχνευσης PR, ενώ η αντίστοιχη υποτροπή στις περιπτώσεις ανίχνευσης υψηλού αριθµού PR ήταν 4%. Συγκρίσιµα αποτελέσµατα παρατηρήθηκαν σε ό,τι αφορά και τους ER (41% και 13% αντίστοιχα) (54). Ανάλυση DNA. Η προγνωστική αξία της ανευπλοϊδίας του όγκου, του κλάσµατος της κυτταρικής φάσης S (S-phase fraction) και του δείκτη πολλαπλασιασµού (proliferative index), στον καρκίνο του ενδοµητρίου έχει αποτελέσει και αποτελεί αντικείµενο µελέτης πολλών εργασιών (55-35

36 57). Σε µελέτη 185 ασθενών υπήρξε σηµαντική συσχέτιση µεταξύ ανευπλοϊδικών όγκων και συνολικής επιβίωσης από τη νόσο. Η ίδια παρατήρηση έγινε και για το κλάσµα της S-phase (57). Οι Sorbe και συν. (1994), σε µεγαλύτερη σειρά ασθενών (n=227) κατέδειξαν τη σηµασία της S-phase, ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα σε ό,τι αφορά το ποσοστό υποτροπής της νόσου και της επιβίωσης ελεύθερης νόσου, ενώ ανάλογες παρατηρήσεις έγιναν και από άλλους ερευνητές (55-57). Μοριακοί δείκτες. Στο δεύτερο µέρος της παρούσας µελέτης γίνεται εκτενής αναφορά στους µοριακούς δείκτες που σχετίζονται µε τον καρκίνο του ενδοµητρίου. Πίνακας 9. Προγνωστικοί παράγοντες στον καρκίνο του ενδοµητρίου Στάδιο νόσου (FIGO staging) Θετικό περιτοναϊκό έκπλυµα Βαθµός διαφοροποίησης (grade) Ιστολογικός τύπος Βάθος διήθησης µυοµητρίου Μέγεθος όγκου Λεµφαδενικές µεταστάσεις ιήθηση λεµφαγγείων Ηλικία Ορµονικοί υποδοχείς Εξαρτηµατική νόσος Ανάλυση DNA Μοριακοί δείκτες 36

37 7. Θεραπεία του καρκίνου του ενδοµητρίου 7.1 Χειρουργική θεραπεία στα στάδια Ι και ΙΙ Η χειρουργική προσέγγιση αποτελεί τη σηµαντικότερη θεραπεία στον καρκίνο του ενδοµητρίου. Όπως αναφέρθηκε στο κεφάλαιο της σταδιοποίησης, κοιλιακή ολική υστερεκτοµία, αµφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτοµία και κυτταρολογικός έλεγχος περιτοναϊκού εκπλύµατος αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της χειρουργικής αντιµετώπισης ασθενών µε καρκίνο του ενδοµητρίου. Βιοψία µείζονος επιπλόου και λεµφαδενεκτοµία εφαρµόζεται σε επιλεγµένες οµάδες ασθενών υψηλού κινδύνου για λεµφαδενική νόσο και περιτοναϊκή διασπορά. Προτιµάται η µέση υποµφάλιος τοµή µε δυνατότητα επέκτασης προς τα άνω, καθώς και οι εγκάρσιες τοµές Maylard (διατοµή των ορθών κοιλιακών µυών) και Cherney (αποκόλληση της κατάφυσης των ορθών κοιλιακών µυών από την ηβική σύµφυση). Μελέτη των Kennedy και συν. (2000), σε 11 κέντρα έδειξε ότι το 77% των ασθενών µε καρκίνο ενδοµητρίου αντιµετωπίστηκαν µε κοιλιακή ολική υστερεκτοµία, 8% µε ριζική υστερεκτοµία, 9% µε λαπαροσκοπική υστερεκτοµία και 1% µε κολπική υστερεκτοµία (58). Σε ασθενείς υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου η κολπική υστερεκτοµία αποτελεί εναλλακτική χειρουργική προσέγγιση µε χαµηλό ποσοστό νοσηρότητας, αποκλείει όµως την εκτίµηση της περιτοναϊκής κοιλότητας και τη διερεύνηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Λύση του παραπάνω προβλήµατος προσφέρει η εφαρµογή της υποβοηθούµενης κολπικά λαπαροσκοπικής υστερεκτοµίας (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy-lavh) σε συνδυασµό µε λαπαροσκοπική λεµφαδενεκτοµία για την οµάδα ασθενών υψηλού κινδύνου (59). Τα τελευταία χρόνια γίνεται ολοένα και περισσότερο εφαρµογή της µεθόδου 37

38 σε επιλεγµένες οµάδες ασθενών (διάµετρος µήτρας > 10εκ, BMI > 35kg/m2, ελεύθερο ιστορικό προηγούµενης ακτινοβολίας πυέλου και κοιλιακών χειρουργικών επεµβάσεων) προσφέροντας ελάχιστες απώλειες αίµατος κατά το χειρουργείο, λιγότερο µετεγχειρητικό πόνο και χρόνο νοσηλείας, ενώ η συνολική επιβίωση (overall survival-os) και επιβίωση ελεύθερης-νόσου (disease-free survival-dfs), είναι συγκρίσιµες µε αυτές της κοιλιακής ολικής υστερεκτοµίας (60-62). Στις περιπτώσεις ασθενών µε επέκταση της νόσου στον τράχηλο και ειδικότερα για στάδιο ΙΙa η θεραπεία δε διαφέρει από αυτήν που ήδη αναφέρθηκε. Για νόσο σταδίου ΙΙb (διήθηση στρώµατος τραχήλου), η ριζική υστερεκτοµία (Wertheim-Meigs) αποτελεί την επέµβαση εκλογής. Οι Mariani και συν. (2001) έδειξαν 5ετή επιβίωση ελεύθερης νόσου 71% σε ασθενείς χειρουργικού σταδίου ΙΙ, µετά από ριζική υστερεκτοµία, ενώ η αντίστοιχη επιβίωση µετά από απλή υστερεκτοµία ήταν 50% (63). Εναλλακτική προσέγγιση αποτελεί η προεγχειρητική ραδιοθεραπεία συνοδευόµενη από απλή υστερεκτοµία (adjuvant), ή µονοθεραπεία µε ακτινοβολία, Gy πυελικής τηλεθαραπείας µε επιπλέον βραχυθεραπεία µέσω ενδοκοιλοτικού εφαρµογέα και συνολικής δόσης στο σηµείο Α (2εκ. πλάγια και 2εκ. άνω του έξω τραχηλικού στοµίου) Gy. Παρά τα συγκρίσιµα αποτελέσµατα θεραπείας για τα αρχόµενα στάδια του καρκίνου του τραχήλου µετά από χειρουργείο ή ακτινοθεραπεία (Α/Θ), στον καρκίνο του ενδοµητρίου τα αποτελέσµατα της Α/Θ ως µονοθεραπεία υστερούν σε σχέση µε αυτά της χειρουργικής θεραπείας. Οι Boothby και συν. (1989), έδειξαν 5ετή επιβίωση σε ασθενείς σταδίου ΙΙ, 69% µετά από ριζική υστερεκτοµία, ενώ το αντίστοιχο µετά από Α/Θ ως µονοθεραπεία ήταν µόλις 37% (64). Η χειρουργική σταδιοποίηση αποτελεί αναπόσπαστο κοµµάτι της χειρουργικής θεραπείας στον καρκίνο του ενδοµητρίου 38

39 συµπεριλαµβάνοντας κυτταρολογία περιτοναϊκού υγρού και βιοψίες ύποπτων για µεταστατική νόσο περιτοναϊκού και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Βιοψία ή αφαίρεση του µείζονος επιπλόου (infracolic omentectomy), θεωρείται απαραίτητη για τις περιπτώσεις ειδικών ιστοπαθολογικών τύπων. Σε ασθενείς κλινικού σταδίου Ι, βρέθηκαν επιπλοϊκές µεταστάσεις σε ποσοστό 7%, στο σύνολό τους σε ορώδηθηλώδη τύπο, κακής διαφοροποίησης και προχωρηµένου βάθους µυοµητρίου (65). Πυελική και παραορτική λεµφαδενεκτοµία, θεωρείται επιβεβληµένη στις περιπτώσεις ασθενών υψηλού κινδύνου. Η προεγχειρητική ανεύρεση λεµφαδενικών µεταστάσεων < 1εκ. µε CT και MRI παρουσιάζει χαµηλή ευαισθησία (<50%), ενώ το ίδιο χαµηλή είναι η ευαισθησία ανεύρεσης λεµφαδένων κατά τη διεγχειρητική ψηλάφηση ( 70%) (66-68). Αναµφισβήτητα µόνο η λεµφαδενεκτοµία και η ιστοπαθολογική εξέταση µπορεί να δώσει την ακριβή διάγνωση της κατάστασης των λεµφαδένων. Μελέτη σε 62 Γυναικολογικά Ογκολογικά κέντρα της Βόρειας Αµερικής έδειξε ότι η λεµφαδενεκτοµία εφαρµόζεται ως µέθοδος ρουτίνας στην αντιµετώπιση του καρκίνου του µήτρας στο 54% των κέντρων και επιλεκτικά στο 43% (69). Η θεραπευτική αξία της λεµφαδενεκτοµίας (πυελικής µε ή χωρίς παραορτική) αποτελεί σηµείο αντιπαραθέσεων. Οι Creasman και συν. (1987), έδειξαν τη σηµασία της δειγµατοληπτικής λεµφαδενεκτοµίας (adequate sampling), τόσο στον ακριβή προσδιορισµό του σταδίου της νόσου, όσο και στη συνολική επιβίωση των ασθενών (30). Ακολούθως οι Kilgore και συν. (1995), σε µελέτη 649 ασθενών µε καρκίνο του ενδοµητρίου παρουσίασαν υψηλότερη συνολική επιβίωση στην οµάδα που υποβλήθηκε σε συστηµατική λεµφαδενεκτοµία µε εξαίρεση 11 λεµφαδένων κατά µέσο όρο (multiple-site lymph node sampling), σε σύγκριση µε αντίστοιχη οµάδα ασθενών πού υποβλήθηκε σε 39

40 δειγµατοληπτική λεµφαδενεκτοµία (70). Αρκετοί όµως είναι οι συγγραφείς που αντιπαρέρχονται των προηγουµένων, κρίνοντας τη µέθοδο ως επισφαλή και µε υψηλή θεραπευτική νοσηρότητα (treatment related morbidity), ιδίως για παχύσαρκες, ηλικιωµένες και µε κακή γενική κατάσταση ασθενείς (7, 71, 72). Οι Larson και συν. (1992), έδειξαν µεγαλύτερο χρόνο χειρουργείου, απώλεια αίµατος και ενδονοσοκοµειακή νοσηλεία µετά από λεµφαδενεκτοµία (72).Παρόλα αυτά το σύνολο σχεδόν των µελετών θα συµφωνήσει ότι η εφαρµογή της λεµφαδενεκτοµίας από έµπειρο χειρουργό δεν αυξάνει τη νοσηρότητα σε σχέση µε την απλή υστερεκτοµία (41, 73-75). Μελέτη των Giannice και συν. (2001), σε οµάδα 36 γυναικών ηλικίας 70 ετών και άνω µε καρκίνο ενδοµητρίου και ωοθήκης, συγκρίθηκαν µε οµάδα 72 ασθενών που υποβλήθηκαν στο ίδιο χειρουργείο, αλλά χωρίς λεµφαδενεκτοµία. Εκτός της αύξησης του χρόνου χειρουργείου κατά 60 λεπτά που σηµειώθηκε στην οµάδα της λεµφαδενεκτοµίας, δεν υπήρξε διαφορά σε ό,τι αφορά τη διεγχειρητική και µετεγχειρητική νοσηρότητα καθώς και του χρόνου νοσηλείας µεταξύ των δύο οµάδων (76).Άλλωστε πολλοί είναι οι χειρουργοί που θεωρούν τη λεµφαδενεκτοµία µέθοδο ρουτίνας της χειρουργικής προσέγγισης ασθενών µε καρκίνο του ενδοµητρίου ανεξάρτητα των προγνωστικών παραγόντων, λόγω του διαγνωστικού και θεραπευτικού οφέλους που προκύπτει από αυτήν (73, 77-81). Άλλοι κρίνουν τη µέθοδο απαραίτητη µόνο σε επιλεγµένες οµάδες ασθενών υψηλού κινδύνου (41, 82, 83), ενώ άλλοι τέλος είναι αντίθετοι προς αυτή, λόγω της υψηλής νοσηρότητάς της (7). Τα παραπάνω, σχετικά µε το ρόλο της λεµφαδενεκτοµίας καθώς και τη θεραπευτική της αξία σε ασθενείς µε καρκίνο του ενδοµητρίου, είναι αποτέλεσµα αναδροµικών µελετών. Πρόσφατα (Μάιος 2005) έκλεισε την τυχαιοποίησή της ολοκληρώνοντας το θεραπευτικό της πρωτόκολλο, η πρώτη τυχαιοποιηµένη µελέτη (ASTEC study) από τέσσερεις χώρες: 40

41 Ηνωµένο Βασίλειο, Νέα Ζηλανδία, Πολωνία, Νότιος Αφρική, η οποία πρόκειται να µελετήσει την θεραπευτική αξία της πυελικής λεµφαδενεκτοµίας σε ασθενείς µε καρκίνο του ενδοµητρίου (84). Στη µελέτη 1408 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε δύο σκέλη από τον Ιούλιο 1998 έως το Μάρτιο 2005: 704 ασθενείς αντιµετωπίστηκαν µε ολική υστερεκτοµία µετά των εξαρτηµάτων (TAH & BSO), και 704 µε TAH & BSO και πυελική λεµφαδενεκτοµία. Στη συνέχεια ασθενείς υψηλού κινδύνου για λεµφαδενικές µεταστάσεις, χωρίς µακροσκοπική νόσο εκτός σώµατος µήτρας, επανατυχαιοποιήθηκαν στη λήψη (ναι/όχι) συµπληρωµατικής ακτινοθεραπείας. Συνολική επιβίωση και επιβίωση ελεύθερης νόσου καθώς και ποιότητα ζωής (QoL) αποτελούν τους καταληκτικούς στόχους της µελέτης. Η µέση ηλικία των ασθενών και στις δύο οµάδες ήταν τα 63 έτη (34-93έτη), σε ό,τι αφορά το στάδιο της νόσου (FIGO staging) το 80% το ασθενών ήταν σταδίων Ι και ΙΙa, ο δε ιστοπαθολογικός τύπος στο 85% ήταν ενδοµητριοειδούς τύπου, ενώ στο 94% των περιπτώσεων η µέθοδος χειρουργικής αντιµετώπισης ήταν η λαπαροτοµία και στο 6% η λαπαροσκόπηση. Στην οµάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε λεµφαδενεκτοµία ανευρέθηκαν θετικοί στο 9%, ενώ στο 40% των ασθενών ο αριθµός των λεµφαδένων που εξαιρέθηκαν ήταν > 14. Πρόδροµες ανακοινώσεις, µετά από 37 µήνες παρακολούθησης δεν έδειξαν διαφορά στη συνολική επιβίωση (HR 1.0, 95% CI= , P = 0.97) ή στην επιβίωση ελεύθερης νόσου (HR 1.2, 95% CI= , P = 0.13) µεταξύ των δύο οµάδων. 7.2 Ακτινοθεραπεία στα στάδια Ι και ΙΙ Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας (Α/Θ) σε ασθενείς σταδίων Ι και ΙΙ έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια, ιδίως δε µετά από την ευρεία εφαρµογή της χειρουργικής σταδιοποίησης στην αντιµετώπιση του καρκίνου της µήτρας. 41

42 Η αξία της όµως παραµένει καθοριστική τόσο ως επικουρική θεραπεία στις περιπτώσεις, όπου η χορήγηση της θεωρείται απαραίτητη λόγω δυσµενών προγνωστικών παραγόντων µετά από χειρουργική σταδιοποίηση, όσο και ως αρχική θεραπεία στις περιπτώσεις ασθενών που δεν είναι δυνατόν να αντιµετωπισθούν χειρουργικά λόγω ιατρικών αντενδείξεων. Στην τελευταία περίπτωση η χρήση της ριζικής ακτινοθεραπείας (radical radiotherapy) µε ενδοκοιλοτική βραχυθεραπεία (intracavitary brachytherapy) µέσω ειδικών εφαρµογέων (Fletcher-Suit, Henschke) αναλόγως του µεγέθους της µήτρας και µε συνολική χορηγούµενη δόση Gy (σηµείο A), σε ασθενείς σταδίου Ι και ΙΙ αποτελούν τη θεραπεία εκλογής. Η παραπάνω θεραπεία µπορεί να συνοδευθεί και από πυελική ραδιοθεραπεία (45-50 Gy). Στην τελευταία περίπτωση η ενδοκοιλοτική δόση περιορίζεται στα Gy, επιφέροντας συνολική δόση Gy στο σηµείο Α (13). Οι παραπάνω θεραπείες µπορούν να επιφέρουν 5ετή έλεγχο της νόσου σε ποσοστό µέχρι και 85% για νόσο σταδίου Ι, αναλόγως του βάθους διήθησης του µυοµητρίου και της διαφοροποίησης του όγκου, ενώ για στάδιο ΙΙ το αντίστοιχο ποσοστό κυµαίνεται από 35% έως 60% (85, 86). Οι Fishman και συν. (1996), συνέκριναν τη συνολική επιβίωση και το χρόνο ελεύθερο νόσου ανεγχείρητων περιπτώσεων µε καρκίνο ενδοµητρίου κλινικού σταδίου Ι και ΙΙ που αντιµετωπίστηκαν µε ακτινοθεραπεία, µε αντίστοιχη οµάδα ασθενών που αντιµετωπίστηκε χειρουργικά. Η 5ετής επιβίωση στην πρώτη περίπτωση και για ασθενείς σταδίου Ι ήταν 80% (µέσος χρόνος ελεύθερος νόσου 36 µήνες), ενώ τo αντίστοιχο ποσοστό σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν 98% (µέσος χρόνος ελεύθερος νόσου 74 µήνες). Τα αντίστοιχα αποτελέσµατα για ασθενείς σταδίου ΙΙ ήταν 85% και 50 µήνες για την οµάδα των ασθενών που αντιµετωπίστηκε µε ακτινοθεραπεία και 85% και 68 µήνες για την οµάδα των ασθενών που προσεγγίσθηκαν 42

43 χειρουργικά (87). Η συνολική επιβίωση µετά από ακτινοθεραπεία υστερεί από αυτή της χειρουργικής αντιµετώπισης, αποτελεί όµως τη θεραπεία εκλογής για µία ιδιαίτερη και όχι τόσο σπάνια (10-20%) οµάδα ασθενών µε καρκίνο της µήτρας, που είτε λόγω ηλικίας της ασθενούς, είτε λόγω κακής γενικής ή παθολογικής κατάστασης η χειρουργική προσέγγιση κρίνεται επισφαλής (86, 87). Η παλαιότερη τακτική της εφαρµογής προεγχειρητικής βραχυθεραπείας µε ή χωρίς πυελική τηλεθεραπεία έχει εγκαταλειφθεί λόγω του υψηλού ποσοστού των επιπλοκών που προκύπτουν από αυτήν, καθώς και της έλλειψης υπεροχής σε ό,τι αφορά τη συνολική επιβίωση σε σχέση µε τη µετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (13, 88). Συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία στα αρχικά στάδια της νόσου είναι δυνατόν να χορηγηθεί, είτε µε τη µορφή εξωτερικής τηλεθεραπείας (external beam radiotherapy, EBR), είτε ως ενδοκολπική βραχυθεραπεία (vaginal brachytherapy) µέσω ειδικών εφαρµογέων (colpostats, cylinder), ή συνδυασµού αυτών. Παρόλα αυτά οι ενδείξεις χορήγησης, το είδος ακτινοβολίας (τηλεθεραπεία, βραχυθεραπεία) και το δοσολογικό σχήµα (Gy) αποτελούν πεδίο αντιπαραθέσεων. Υπάρχει η γενικότερη άποψη ότι σε ασθενείς σταδίου Ιa και Ib, βαθµού διαφοροποίησης 1 ή 2 (grade 1, 2), λόγω του χαµηλού ποσοστού υποτροπών είναι δυνατόν να αντιµετωπισθούν χωρίς µετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (41, 89, 90). Υπότροπή του κολπικού κολοβώµατος µε ή χωρίς επέκταση στην πύελο, µπορεί να αντιµετωπισθεί επιτυχώς µε τη χορήγηση ακτινοθεραπείας κατά το χρόνο της υποτροπής. Παρόλα αυτά η χορήγηση ενδοκολπικής βραχυθεραπείας θεωρείται δικαιολογηµένη από ορισµένα κέντρα σε ασθενείς σταδίου Ιb, grade 1 και 2 στο πλαίσιο περιορισµού των τοπικών υποτροπών (13, 91). Η ενδοκολπική βραχυθεραπεία χορηγείται, είτε ως LDR (low dose rate), είτε ως HDR (high dose rate). Στην πρώτη µορφή 43

44 γίνεται µε πηγές cesium-137 ( 137 Cs), η συνολικά χορηγούµενη δόση είναι 60 Gy και η ασθενής χρήζει ενδονοσοκοµειακής νοσηλείας και αναισθησίας. Εναλλακτική µορφή βραχυθεραπείας που εφαρµόζεται από τα περισσότερα κέντρα τα τελευταία χρόνια είναι η HDR µέσω πηγών iridium-192 ( 192 Ir). Τα πλεονεκτήµατα της τελευταίας µεθόδου σε σχέση µε την προηγούµενη είναι ότι δεν απαιτείται ενδονοσοκοµειακή νοσηλεία ή χορήγηση αναισθησίας κατά την εφαρµογή της, καθώς και η αποφυγή έκθεσης του προσωπικού σε ραδιοφάρµακα. Η συνολική δόση χορήγησης είναι 21 Gy, σε τρεις δόσεις των 7 Gy, σε µεσοδιαστήµατα της µιας ή δύο εβδοµάδων. Στην περίπτωση που θα συγχωρηγηθεί µε EBR (45-50 Gy), η συνολική δόση της βραχυθεραπείας ελαττώνεται στα 12 Gy (4 Gy per fraction) (13). Στις υπόλοιπες ασθενείς σταδίου Ι που αντιµετωπίστηκαν χειρουργικά, αλλά δεν υποβλήθηκαν σε δειγµατοληπτική ή συστηµατική λεµφαδενεκτοµία, η χορήγηση πυελικής τηλεθεραπείας Gy (1.8 Gy per fraction), µε ή χωρίς βραχυθεραπεία, θεωρείται επιβεβληµένη. Την αξία της συµπληρωµατικής ακτινοθεραπείας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου µελέτησε προοπτικά το Gynecologic Oncology Group (protocol 99), σε 392 γυναίκες (intermediate risk) σύµφωνα µε το πρωτόκολλο σταδιοποίησης του GOG-33 (Ιb, Ιc, II occult) (30, 92). Μετά από χειρουργική σταδιοποίηση όλων των ασθενών, έγινε τυχαιοποίηση µε ή χωρίς συµπληρωµατικής (adjuvant) πυελικής τηλεθεραπείας (50 Gy, 1.8 Gy per fraction), ενώ βραχυθεραπεία δε χορηγήθηκε σε καµιά ασθενή. Μέσος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών ήταν 69 µήνες. Η 4ετή επιβίωση της οµάδας των ασθενών που έλαβε συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία (οµάδα µελέτης) δε διέφερε σηµαντικά από την οµάδα που δεν έλαβε επιπλέον θεραπεία (οµάδα ελέγχου) (92% vs. 86%, αντίστοιχα). Αντίθετα υπήρξε διαφορά, στατιστικά σηµαντική, σε ό,τι αφορά το ποσοστό των υποτροπών µεταξύ οµάδας µελέτης και ελέγχου (3% 44

45 vs.12%, αντίστοιχα). Το ποσοστό των επιπλοκών µετά από συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία ήταν σηµαντικά υψηλότερο (15%) σε σχέση µε την οµάδα που δεν έλαβε επιπλέον θεραπεία (6%) (92). Στα ίδια αποτελέσµατα κατέληξε και προηγούµενη πολυκεντρική ολλανδική µελέτη (PORTEC study). Η τυχαιοποίηση έγινε όπως και προηγουµένως (GOG, protocol 99) σε ασθενείς «intermediate risk», χωρίς όµως να συµπεριλάβει νόσο grade 3 και βάθος διήθησης µυοµητρίου µεγαλύτερο του 50%, ενώ οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ολική υστερεκτοµία µετά των εξαρτηµάτων χωρίς επιπλέον σταδιοποιητική επέµβαση. Υπήρξε καλύτερος έλεγχος των τοπικών και περιοχικών υποτροπών (κολπικό κολόβωµα και πύελος) στην οµάδα που έλαβε µετεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε σχέση µε αυτήν που δεν έλαβε (4% vs. 14%, αντίστοιχα), ενώ δε σηµειώθηκε διαφορά στην 5ετή επιβίωση µεταξύ των δύο οµάδων (81% vs. 85%, αντίστοιχα) (93). Το ποσοστό των επιπλοκών µετά από ακτινοθεραπεία ήταν και σε αυτή τη µελέτη σηµαντικά υψηλότερο (25%) σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου (6%), αν και το ποσοστό των επιπλοκών υψηλής νοσηρότητας (G 3) (94), ήταν µόλις 2%. Οι παραπάνω µελέτες καταλήγουν ότι η χορήγηση συµπληρωµατικής ακτινοθεραπείας ασθενών σταδίου Ι (high-risk) περιορίζει σηµαντικά το ποσοστό των τοπικών και περιοχικών υποτροπών, χωρίς όµως να µεταβάλλει σηµαντικά τη συνολική επιβίωση των ασθενών. Επιπλέον η χορήγηση ακτινοθεραπείας αυξάνει σηµαντικά το ποσοστό των επιπλοκών που προκύπτουν από αυτήν (92, 93). 7.3 Θεραπεία στα στάδια ΙΙΙ και ΙV Αποτελεί την πιο ετερογενή οµάδα ασθενών, αφού σε αυτήν ανήκουν περιπτώσεις, όπου ανευρίσκονται από µόνα τους ή σε συνδυασµό: θετικό κυτταρολογικό έκπλυµα, εξαρτηµατική νόσος, µεταστάσεις περιτοναϊκού 45

46 και οπισθοπεριτοναϊκού χώρο καθώς και αποµακρυσµένες µεταστάσεις (ήπαρ, πνεύµονας). Η θεραπευτική προσέγγιση των παραπάνω ασθενών ποικίλλει από χειρουργική σε συνδυασµό µε συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία µέχρι συστηµατικές θεραπείες (χηµειοθεραπεία, ορµονοθεραπεία), ή συνδυασµό των προηγουµένων. Θετική κυτταρολογία περιτοναϊκού εκπλύµατος ανευρίσκεται σε ποσοστό 11% των ασθενών κλινικού σταδίου Ι και αποτελεί δυσµενή προγνωστικό παράγοντα, αφού η διήθηση των πυελικών λεµφαδένων ανέρχεται σε ποσοστό 25%, ενώ το ποσοστό υποτροπής της νόσου φθάνει το 30%. Το αντίστοιχο ποσοστό υποτροπής αρνητικού για κακοήθη κύτταρα έκπλυµα, κυµαίνεται από 5% έως 10% (30, 95). Παρόλα αυτά ασθενείς µε θετικό έκπλυµα παρουσιάζουν καλύτερη πρόγνωση σε σύγκριση µε ασθενείς του ιδίου σταδίου (στάδιο ΙΙΙ). Ειδικότερα η έκβαση ασθενών µε θετικό περιτοναϊκό έκπλυµα καθορίζεται κυρίως από την ύπαρξη επιπλέον δυσµενών προγνωστικών παραγόντων (βάθος διήθησης µυοµητρίου, διαφοροποίησης του όγκου), το διεγχειρητικό χρόνο λήψης του περιτοναϊκού υγρού (timing), τον τύπο της χειρουργικής επέµβασης και τη χορήγηση προεγχειρητικής ακτινοθεραπείας. Η χορήγηση συµπληρωµατικής ακτινοθεραπείας µε τη µορφή ενδοπεριτοναϊκής έγχυσης Ρ-32, πυελικής ραδιοθεραπείας (EBR), ολικής κοιλιακής ακτινοθεραπείας (whole abdominal radiation, WAR), καθώς και η εφαρµογή συστηµατικών θεραπειών ανεβάζει τη συνολική επιβίωση και την επιβίωση ελεύθερης νόσου των ασθενών µε θετική κυτταρολογία σε ποσοστά συγκρίσιµα µε αυτά ασθενών σταδίου Ι (95-98). Επέκταση της νόσου στα εξαρτήµατα ανευρίσκεται σε ποσοστό 5% ασθενών κλινικού σταδίου Ι, ενώ συνύπαρξη λεµφαδενικών µεταστάσεων σε αυτήν την οµάδα των ασθενών ανέρχεται στο 30% (30). Η συνολική επιβίωση των παραπάνω ασθενών µετά από συµπληρωµατική 46

47 ακτινοθεραπεία συνολικής δόσης 50 Gy ή WAR 30 Gy µε επιπλέον πυελική 15 Gy ξεπερνά το 60%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό σε ασθενείς µε µικροδιήθηση των ωοθηκών ανέρχεται στο 90% (99, 100). Ασθενείς µε διηθηµένους πυελικούς ή παραορτικούς λεµφαδένες αντιµετωπίζονται µε πυελική ραδιοθεραπεία ή εκτεταµένα πεδία συµπεριλαµβανοµένων των αντίστοιχων παραορτικών διηθηµένων λεµφαδένων συνολικής δόσης Gy, επιφέροντας έλεγχο της νόσου στο 70% των ασθενών µε θετικούς πυελικούς λεµφαδένες, ενώ το αντίστοιχο επί παραορτικών 35% (13). Σε ασθενείς σταδίου IV η σηµασία της κυτταροµειωτικής επέµβασης αναδεικνύεται καταλυτική σε συνδυασµό µε τις συµπληρωµατικές θεραπείες σε ό,τι αφορά την πρόγνωση των ασθενών. Το ποσοστό επιτευξιµότητας κυτταροµείωσης µε υπολειπόµενο όγκο < 2εκ (optimal debulking) σε ασθενείς του παραπάνω σταδίου κυµαίνεται από 40% έως 70%, και από ό,τι φαίνεται ο συνδυασµός της µε συµπληρωµατικές θεραπείες µπορεί να επιφέρει καλύτερο έλεγχο της νόσου (38, 101). Σε µελέτη των Bristow και συν. ασθενών σταδίου IVb που υποβλήθηκαν σε πλήρη κυτταροµείωση (optimal debulking) µε υπολειπόµενο όγκο 1 εκ., ο µέσος χρόνος επιβίωσης ήταν 34 µήνες, ενώ ο αντίστοιχος χρόνος επιβίωσης των ασθενών µε µερική κυτταροµείωση (suboptimal debulking) επέµβαση ήταν 11µήνες (38). Για τις περιπτώσεις ιστοπαθολογικού τύπου ΙΙ καρκίνου ενδοµητρίου (ορώδης-θηλώδης, εκ διαυγών κυττάρων), η θεραπευτική προσέγγιση δε διαφέρει από την αντίστοιχη των ωοθηκικών όγκων. Ειδικότερα ο ορώδηςθηλώδης τύπος (UPSC) εµφανίζει υψηλό ποσοστό περιτοναϊκών και οπισθοπεριτοναϊκών µεταστάσεων, ενώ η συνολική επιβίωση ασθενών σταδίου Ι και ΙΙ ανέρχεται στο 50%, και το αντίστοιχο ποσοστό ασθενών σταδίου ΙΙΙ και ΙV κυµαίνεται από 0% έως 15% (102). Επιπλέον στα πλαίσια βελτίωσης της εξαιρεσιµότητας της νόσου µπορεί να χορηγηθεί 47

48 προεγχειρητική χηµειοθεραπεία (neo-adjuvant) της οποίας θα ακολουθήσει κυτταροµειωτική επέµβαση (interval debulking) αναλόγως της απάντησης στη χηµειοθεραπεία (45,103). Στις περιπτώσεις που τα αποτελέσµατα της προηγούµενης προσέγγισης είναι φτωχά, η κυτταροµειωτική επέµβαση δεν ενδείκνυται. Σε αυτή την οµάδα ασθενών καθώς και σε ανεγχείρητες περιπτώσεις, η WAR ακτινοβολία µε ή χωρίς χηµειοθεραπεία αποτελούν το θεραπευτικό κανόνα. 8. Υποτροπή της νόσου-συστηµατικές θεραπείες Υποτροπή της νόσου Αποτελέσµατα αναδροµικών µελετών δείχνουν ότι τα δύο τρίτα των υποτροπών σε καρκίνο του ενδοµητρίου αναµένεται να εκδηλωθούν τα πρώτα τρία χρόνια µετά την αρχική θεραπεία (73, 77, 79, 83). Μελέτη των Aalders και συν. (1984), σε σύνολο 379 ασθενών µε υποτροπή καρκίνου του ενδοµητρίου, το 75% των υποτροπών εκδηλώθηκε τα πρώτα τρία χρόνια µετά την αρχική θεραπεία, µε µέσο χρόνο τοπικών και συστηµατικών υποτροπών 14 και 19 µήνες αντίστοιχα, ενώ στο 30% περίπου των ασθενών ήταν ασυµπωµατικές στο χρόνο της υποτροπής (104). Σε ασθενείς σταδίου Ι που αντιµετωπίστηκαν µε χειρουργείο και συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία λόγω δυσµενών προγνωστικών παραγόντων, το ποσοστό των υποτροπών κυµαίνεται από 15% έως 20%, από τις οποίες τοπικές και περιοχικές από 4% έως 7%, ενώ το αντίστοιχο των συστηµατικών υποτροπών από 7% έως 17% (51, 85, ). Σύµφωνα µε τις παραπάνω µελέτες το 30% των υποτροπών σε ασθενείς, που έλαβαν µετεγχειρητική ραδιοθεραπεία, αναµένεται να εκδηλωθούν κυρίως στο κολπικό κολόβωµα ή στο πυελικό τοίχωµα, ενώ το υπόλοιπο 70% να εµφανιστούν συστηµατικά (ήπαρ, πνεύµονες). Η συνολική επιβίωση των παραπάνω ασθενών µε περιοχικές υποτροπές δεν ξεπερνά το 48

49 5% από τις διάφορες θεραπείες, ενώ το ίδιο χαµηλό είναι και το ποσοστό επιβίωσης για τις περιπτώσεις συστηµατικών υποτροπών που θα λάβουν δεύτερη θεραπεία. Αντίθετα στις ασθενείς που δεν έχει χορηγηθεί συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία το ποσοστό τοπικών και περιοχικών υποτροπών ανέρχεται στο 50%, ενώ η χορήγηση ραδιοθεραπείας σε αυτή την οµάδα ασθενών αναµένεται να είναι σωτήρια σε ποσοστό από 40% έως 80% (106, 108, 109, 117). Στην πολυκεντρική µελέτη PORTEC, το ποσοστό των περιοχικών υποτροπών ήταν σηµαντικά υψηλότερο στην οµάδα των ασθενών που δεν έλαβαν µετεγχειρητικά ραδιοθεραπεία σε σχέση µε το αντίστοιχο της οµάδας που χορηγήθηκε συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία (14% vs. 4%, αντίστοιχα), ενώ στο 70% περίπου και των δύο οµάδων η περιοχική υποτροπή εντοπίσθηκε στο κολπικό κολόβωµα (93). Στην ίδια µελέτη το ποσοστό των συστηµατικών υποτροπών δε διέφερε µεταξύ των δύο οµάδων (8% vs. 7%, αντίστοιχα). Επιπλέον µεταγενέστερη ανάλυση του συνόλου των υποτροπών της ίδιας µελέτης έδειξε 3ετή επιβίωση µετά την πρώτη υποτροπή 51% για την οµάδα που δεν έλαβε ακτινοθεραπεία (οµάδα ελέγχου) και 19% για την οµάδα που χορηγήθηκε συµπληρωµατική ακτινοθεραπεία (οµάδα µελέτης), ενώ η 3ετής επιβίωση ήταν 73% µετά από κολπικές υποτροπές και 8% και 14% για πυελικές και συστηµατικές αντίστοιχα. Η 5ετής επιβίωση µετά από υποτροπή κολπικού κολοβώµατος της οµάδας µελέτης ήταν 43%, ενώ το αντίστοιχο στην οµάδα ελέγχου 65% µετά από ακτινοθεραπεία (89). Στη µελέτη των Varvra και συν. (1993), σε σύνολο 56 γυναίκες µε περιοχικές υποτροπές (70% στο κολπικό κολόβωµα), που αντιµετωπίστηκαν χειρουργικά µε ή χωρίς ακτινοθεραπεία (40%), χορηγήθηκε ακτινοθεραπεία (EBR µε ή χωρίς βραχυθεραπεία) στα πλαίσια ελέγχου της υποτροπής, ενώ για την οµάδα των ασθενών που είχαν λάβει µετεγχειρητικά ακτινοθεραπεία η δόση της επιπλέον ραδιοθεραπείας 49

50 περιορίστηκε στα 2/3 της αρχικής. Η 3ετής επιβίωση ήταν 60% για τις ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγούµενα ακτινοθεραπεία και 25% για αυτές που είχαν ακτινοβοληθεί (110). Ο ρόλος της εξεντέρωσης (µερικής ή ολικής) περιορίζεται σε ασθενείς µε κεντρική υποτροπή (κολπικό κολόβωµα) που έχουν προηγουµένως ακτινοβοληθεί. Οι Barakat και συν. (1999), σε 44 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση εξεντέρωσης (50% ολική), ο µέσος χρόνος επιβίωσης ήταν 10 µήνες ενώ το ποσοστό των µετεγχειρητικών επιπλοκών ανήλθε στο 80%, ενώ λιγότερο του 20% των ασθενών ξεπέρασε την 5ετή επιβίωση (111). Συστηµατικές θεραπείες Η χορήγηση συστηµατικής θεραπείας (χηµειοθεραπεία, ορµονοθεραπεία) στα αρχικά στάδια της νόσου (στάδια I και II) ιστοπαθολογικού τύπου Ι καρκίνου του ενδοµητρίου, είναι µάλλον περιορισµένη. Σε προηγούµενη τυχαιοποιηµένη µελέτη δε βρέθηκε διαφορά στην 5ετή επιβίωση ασθενών που χορηγήθηκε δοξορουµπικίνη (doxorubicin), σε σύγκριση µε οµάδα ασθενών που αντιµετωπίστηκε χωρίς επιπλέον θεραπεία (112). Σε ανάλογα αποτελέσµατα κατέληξε επίσης τυχαιοποιηµένη µελέτη που συνέκρινε χηµειοθεραπεία µε βάση την πλατίνη (cisplatin) και πυελική ακτινοθεραπεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για µεταστατική νόσο (113). Η χρήση προγεσταγόνων δε φαίνεται να προσφέρει στην επιβίωση ασθενών στα αρχικά στάδια της νόσου ασθενών µε καρκίνο του ενδοµητρίου (114). Ο ρόλος των συστηµατικών θεραπειών είναι περισσότερο καθοριστικός σε προχωρηµένα στάδια της νόσου και σε περιπτώσεις υποτροπών. Η δοξορουµπικίνη σύµφωνα µε αποτελέσµατα µικρών αναδροµικών µελετών κυρίως σε αδενοκαρκινώµατα ορώδους-θηλώδους τύπου, πέτυχε τον έλεγχο της νόσου (response rate) σε ποσοστό µέχρι και 30% (115), 50

51 ενώ ανάλογο ποσοστό ανταπόκρισης σηµειώθηκε µετά από χηµειοθεραπεία µε βάση την πλατίνη (cisplatin, carboplatin) (116). Αντίθετα το ποσοστό απάντηση µε τη χρήση πακλιταξόλης (paclitaxel) ήταν σηµαντικά υψηλότερο (118). Οι συνδυασµοί χηµειοθεραπευτικών παραγόντων αποτέλεσαν αντικείµενο µελέτης πολλών ερευνητών. Η εισαγωγή δεύτερου φαρµάκου στα παραδοσιακά χηµειοθεραπευτικά σχήµατα, όπως ο συνδυασµός δοξορουµπικίνης-πλατίνης, επέφερε έλεγχο της νόσου σε ποσοστό µέχρι και 60% (µέσο χρόνο επιβίωσης από 9 έως 12 µήνες), ενώ η εισαγωγή τρίτου παράγοντα (cyclophosphamide) δε βελτίωσε τα αποτελέσµατα ( ). Χηµειοθεραπεία µε βάση την ταξόλη (paclitaxel-doxorubicincisplatin) επέφερε βελτίωση του προηγούµενου µέσου χρόνου επιβίωσης κατά 3 µήνες (122). Το ίδιο αποτελεσµατικός είναι και ο συνδυασµός ταξόλης-καρβοπλατίνης, έτσι ώστε και λόγω της χαµηλότερης νευροτοξικότητας και νεφροτοξικότητας που προκύπτει από τη χρήση της καρβοπλατίνης, ο τελευταίος συνδυασµός να αποτελεί τη σταθερή πλέον επιλογή των περισσοτέρων κέντρων στην αντιµετώπιση του προχωρηµένου ή µεταστατικού καρκίνου του ενδοµητρίου. Ορµονικές θεραπείες µε βάση την προγεστερόνη δοκιµάσθηκαν στον καρκίνο του ενδοµητρίου για περισσότερο από 50 χρόνια. Η απάντηση στη θεραπεία εξαρτάται κυρίως από το βαθµό διαφοροποίησης του όγκου, το µεσοδιάστηµα υποτροπής της νόσου από την αρχική θεραπεία, καθώς και το επίπεδο των ορµονικών υποδοχέων, προγεστερονικών (PR) και οιστρογονικών (ER). Παρά όµως τον αρχικό ενθουσιασµό λόγω του υψηλού ποσοστού απάντησης (50%) και του χαµηλού ποσοστού επιπλοκών, µεταγενέστερες µελέτες δεν επιβεβαίωσαν τα αρχικά αποτελέσµατα, έτσι ώστε σήµερα η συνολική απάντηση της νόσου στις προγεστερονικές θεραπείες (magestrol acetate 40mg PO, 51

52 medroxyprogesterone 200 mg PO), να µην ξεπερνά το 25% και ο συνολικός χρόνος επιβίωσης να είναι λιγότερος των 12 µηνών. Το Gynecologic Oncology Group µελέτησε προοπτικά την απάντηση σε προγεστερονικές θεραπείες σε σχέση µε το ορµονικό status σε περιπτώσεις προχωρηµένου καρκίνου του ενδοµητρίου. Η απάντηση έφθασε το 37% στις περιπτώσεις θετικών PR, ενώ το αντίστοιχο επί αρνητικών 7%. Τα αντίστοιχα ποσοστά σε ό,τι αφορά τους ER ήταν 26% και 7% (123, 124). Επιπλέον οι παραπάνω µελέτες έδειξαν τη στενή σχέση µεταξύ ορµονικών υποδοχέων και βαθµού διαφοροποίησης σε ό,τι αφορά την απάντηση της νόσου στην ορµονοθεραπεία, έτσι ώστε όγκοι κακής διαφοροποίησης σε συνδυασµό µε αρνητικούς ορµονικούς υποδοχείς να αποτελούν δυσµενείς προγνωστικούς παράγοντες (123, 124). Η χρήση των SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) µε κυρίαρχο εκπρόσωπο την ταµοξιφένη (tamoxifen, 20mg PO ηµερησίως ), επέφεραν έλεγχο της νόσου σε ποσοστά από 10% έως 20% (125). Η χρήση επιπλέον των µη στεροειδικών αναστολέων της αρωµατάσης (anastrazole), της δαναζόλης (danazol) ενός συνθετικού στεροειδούς µε µικτή ανδρογονική και προγεστερονική δράση και η χρήση τέλος των GnRHανάλογων (triptorelin, goserelin), αποτελούν επιπλέον ορµονικές θεραπείες τα ποσοστά των οποίων σε ό,τι αφορά την απάντηση της νόσου, δε διαφέρουν από αυτά των προγεστερονικών θεραπειών ( ). 9. Παρακολούθηση (follow up) Όπως ήδη αναφέρθηκε το µεγαλύτερο ποσοστό των υποτροπών αναµένεται να εκδηλωθεί τα πρώτα 3 χρόνια από την αρχική θεραπεία. Συνιστάται η ανά 3 µήνες παρακολούθηση για τα πρώτα δύο χρόνια και κάθε 6 µήνες για τα υπόλοιπά τρία (5ετία). Γυναικολογική και κατά συστήµατα εξέταση αποτελούν το δογµατικό κανόνα παρακολούθησης 52

53 των ογκολογικών ασθενών. Η κυτταρολογική εξέταση κολπικού επιχρίσµατος κατά Παπανικολάου του κολοβώµατος του κόλπου συστήνεται κάθε 6 µήνες, ενώ ακτινογραφία θώρακος µία ανά έτος. Μέτρηση του καρκινικού αντιγόνου CA 125 συνιστάται σε ασθενείς προχωρηµένων σταδίων και αφού έχει εκτιµηθεί προεγχειρητικά. Περαιτέρω εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος (αξονική τοµογραφία, ενδοσκόπηση) συνίστανται αναλόγως των κλινικών συµπτωµάτων. Παρά όµως την τακτική παρακολούθηση (follow-up) των ασθενών µε καρκίνο του ενδοµητρίου, αναδροµικές µελέτες δεν έδειξαν διαφορά επιβίωσης µεταξύ των γυναικών των οποίων η διάγνωση της υποτροπής έγινε κατά τον τακτικό έλεγχο των ασθενών ή στα µεσοδιαστήµατα αυτών. Η ίδια παρατήρηση έγινε και µεταξύ συµπωµατικών και ασυµπωµατικών ασθενών κατά το χρόνο της υποτροπής της νόσου. Τέλος η εφαρµογή του τεστ Παπανικολάου και οι απεικονιστικές εξετάσεις ως µέθοδοι ρουτίνας δεν κατάφεραν να επιτύχουν την πρωιµότερη διάγνωση των υποτροπών (129, 130) 10. Κληρονοµικά µεταδιδόµενος καρκίνος του ενδοµητρίου Σχεδόν στο σύνολό του ο καρκίνος της µήτρας είναι σποραδικού τύπου, ενώ 5% ανήκει στην κατηγορία του κληρονοµικά µεταδιδόµενου. Το µεγαλύτερο ποσοστό του κληρονοµικού καρκίνου της µήτρας µέχρι και στο 60%, σχετίζεται µε το σύνδροµο οικογενούς καρκίνου παχέως εντέρου µη πολυποειδούς µορφής (hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC). Το σύνδροµο είναι γνωστό και ως Lynch II από τον Henry Lynch, που πρώτος το περιέγραψε στα 1960, αφού προηγουµένως µελέτησε τις µορφές του οικογενούς καρκίνου του παχέως εντέρου και όρισε το σύνδροµο Lynch I. Γυναίκες φορείς του συνδρόµου έχουν υψηλό κίνδυνο ανεύρεσης καρκίνου εκτός του παχέως εντέρου, στην ωοθήκη, 53

54 στο ενδοµήτριο, στο λεπτό έντερο καθώς και στο ουροποιητικό σύστηµα (131). Η ανεύρεση καρκίνου του ενδοµητρίου αποτελεί την πιο συχνή εντόπιση. Περίπου 40% των γυναικών µε Lynch II, αναµένεται να εµφανίσουν καρκίνο του ενδοµητρίου, ποσοστό συγκρίσιµο µε αυτό της εντόπισης του παχέως εντέρου. Ο εντοπισµός των φορέων του συνδρόµου είναι δυσχερής, αφενός µεν λόγω του µικρού ποσοστού εµφάνισης της νόσου, αφετέρου δε λόγω του συνδυασµού κλινικοπαθολογικών ευρηµάτων που απαιτούνται για την επιβεβαίωση του συνδρόµου. Οι κατατάξεις του Amsterdam Ι και ΙΙ (1999), καθώς και η πιο πρόσφατη της Bethesda αποτελούν το κλινικό σκέλος, τονίζοντας στο σύνολό του τη σηµασία της οικογενούς εµφάνισης του συνδρόµου, της ηλικίας εµφάνισης (< 50ετών), καθώς και την ύπαρξη σύγχρονου ή µετάχρονου καρκίνου σε σχέση µε αυτό του παχέως εντέρου (15, 132). Σε ό,τι αφορά το γενετικό υπόβαθρο της νόσου, µικροδορυφορική αστάθεια (micro-satellite instability, MSI) ανευρίσκεται σε ποσοστό 90% των περιπτώσεων HNPCC. Ειδικότερα για τις περιπτώσεις ασθενών συνδρόµου Lynch II µε συνύπαρξη καρκίνου του ενδοµητρίου, στο 75% ανευρέθηκε MSI, µε συχνότερη την ανεύρεση µεταλλάξεων των MLH1, MSH2 γονιδίων (133). Από τα ογκοκατασταλτικά γονίδια το PTEN είναι το συχνότερα εµφανιζόµενο του οποίου όµως ο ρόλος δεν έχει ακόµη αποσαφηνισθεί. Παρά το µικρό ποσοστό του HNPCC, η διάγνωση και ο εντοπισµός του συνδρόµου είναι σηµαντικός, όχι µόνο για τις ασθενείς φορείς λόγω του υψηλού ποσοστού εµφάνισης καρκίνου παχέως εντέρου και µήτρας, αλλά και λόγω του «παραθύρου» ελέγχου που δηµιουργείται για το συγγενικό περιβάλλον των παραπάνω ασθενών (134). 54

55 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Β ΜΟΡΙΑΚΗ ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟΥ 1. Εισαγωγή στη Μοριακή γενετική 1.1 Ιστορική αναδροµή Η γενετική, όπως τη γνωρίζουµε σήµερα, στηρίζεται σε θεωρίες, οι οποίες αναπτύχθηκαν από παρατηρήσεις, τόσο του Gregor Mendel, όσο και του Charles Darwin µε διαφορετικό αντικείµενο και ο καθένας χωριστά. Οι θεωρίες τους όµως δεν έτυχαν ανάλογης προσοχής στην εποχή τους (1865), και θα έπρεπε να περάσουν τρεις δεκαετίες, φθάνοντας στις αρχές πια του 20 ου αιώνα, όταν ο Landsteiner παρουσίασε το σύστηµα ΑΒΟ των οµάδων αίµατος του ανθρώπου, στηριζόµενος στις παρατηρήσεις των προηγούµενων ερευνητών. Λίγο αργότερα ο Johannsen εισήγαγε τον όρο γονίδιο (gene) για να χαρακτηρίσει τη βάση της κληρονοµικότητας, ενώ στα 1944 ο Oswald Avery έδειξε ότι τα γονίδια αποτελούνται από DNA (deoxyribonucleic acid), ώσπου οι James Watson και Francis Crick το 1953 στο ιστορικό άρθρο της µίας µόνο σελίδας, έθεσαν τη βάση της µοριακής γενετικής παρουσιάζοντας τη διπλή έλικα του DNA. Σύµφωνα µε το µοντέλο της διπλής έλικας, οι νουκλεοτιδικές βάσεις αποτελούν το βασικό δοµικό και λειτουργικό λίθο του DNA. 1.2 Από τα γονίδια στις πρωτεΐνες Οι νουκλεοτιδικές βάσεις είναι γνωστές σαν πουρίνες (αδενίνη, γουανίνη) και πυριµιδίνες (κυττοσίνη, θυµίνη). Η αντιγραφή (replication) του ανθρωπίνου γονιδιώµατος (DNA), αποτελούν µία από τις σηµαντικότερες λειτουργίες του γενετικού υλικού. Εξίσου όµως σηµαντικές είναι τόσο η µεταγραφή (transcription) όσο και µετάφραση (translation) του γενετικού 55

56 υλικού και ειδικότερα των πληροφοριών που περικλείονται στα γονίδια, διαδικασίες οι οποίες συµβάλλουν στο σχηµατισµό και τη µορφοποίηση των πρωτεϊνών του κυττάρου. Με αυτόν τον τρόπο γίνεται η µεταφορά των κωδικοποιηµένων πληροφοριών του γονιδιώµατος του DNA (exonintron), στο αγγελιοφόρο (messenger) ριβονουκλεϊκό οξύ (RNA), γνωστό και ως mrna, διαδικασίες οι οποίες ολοκληρώνονται εντός του κυτταρικού πυρήνα, ενώ στο κυτταρόπλασµα θα ακολουθήσει η µετάφραση των παραπάνω γενετικών πληροφοριών σε πρωτεΐνες. Αυτή η τελευταία διαδικασία δε γίνεται αυτόµατα, αλλά απαιτεί οι κωδικοποιηµένες πληροφορίες του mrna που συγκεντρώνονται υπό τη µορφή κωδικονίων (τριπλέτες βάσεων), να µεταφερθούν υπό τη µορφή αντι-κωδικωνίων στο µεταφορικό (transfer) RNA (trna), το νέο RNA που θα συµβάλλει στη δηµιουργία του ριβοσωµικού (ribosomal) RNA, ή αλλιώς του rrna, του τελικού µεταφορέα γενετικών πληροφοριών υπεύθυνου για τη δηµιουργία των πρωτεϊνών. 1.3 Ο κυτταρικός κύκλος Το σύνολο των παραπάνω λειτουργιών οργανώνονται εντός του κυτταρικού κύκλου, ο οποίος χωρίζεται σε τρεις φάσεις (G1, S, G2) γνωστός και ως interphase. Tο διάστηµα προ της εισόδου του κυττάρου στην G1 φάση, οργανώνεται από τη διαδικασία της µίτωσης και την προετοιµασία του κυττάρου για διπλασιασµό (duplication). Κατά τη G1 φάση ξεκινά η διαδικασία αντιγραφής του DNA, καθώς και η δηµιουργία του RNA και των πρωτεϊνών. Κατά τη φάση S (synthesis), ολοκληρώνεται η διαδικασία αντιγραφής του DNA, ενώ στη φάση G2 γίνονται επιδιορθώσεις τυχών βλαβών του γενετικού υλικού καθώς και η προετοιµασία για εκ νέου εισαγωγή του κυττάρου στη διαδικασία της µίτωσης. 56

57 2. Η γενετική της καρκινογένεσης 2.1 Γενετικές µεταβολές στην καρκινογένεση (genetic alteration) Η γενετική βάση της εξέλιξης των κακοήθων όγκων προτάθηκε από τους Fearson και Volgestein, από µελέτη του γενετικού µοντέλου της κακοήθους εξέλιξης αδενώµατος του παχέος εντέρου σε καρκίνωµα (135). Σύµφωνα µε την παραπάνω µελέτη διαδοχικές γενετικές µεταβολές (genetic alteration), συµβάλλουν στη µετατροπή των προκαρκινωµατωδών αλλοιώσεων (κυτταρική ατυπία, δυσπλασία, άτυπη υπερπλασία, ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία) σε καρκινική νόσο. Τρεις είναι οι σηµαντικότερες κατηγορίες γενετικών µεταβολών που συµβάλουν στην καρκινογένεση: α) γενετική αστάθεια β) µεταλλάξεις ογκοκατασταλτικών γονιδίων και γ) ενεργοποίηση πρωτο-ογκογονιδίων. 2.2 Γενετική αστάθεια Η γενετική αστάθεια εκφράζεται από τη χρωµοσωµική (chromosomal instability, CIN) και τη µικροδορυφορική αστάθεια (micro-satellite instability, MSI) (136). Η χρωµοσωµική αστάθεια χαρακτηρίζεται από µείζονες γενετικές µεταβολές τµήµατος ή και ολόκληρου του χρωµατοσώµατος (137). Η παραπάνω µεταβολή είναι ιδιαίτερα σύνθετη, φαίνεται ότι η πρωτεΐνη p53 κατέχει σηµαντικό ρόλο στην παραπάνω διαδικασία, ενώ ανεύρεση της CIN έχει συνδεθεί µε όγκους κακής διαφοροποίησης και νόσο σε προχωρηµένο στάδιο (138). Η µικροδορυφορική αστάθεια έχει µελετηθεί εκτενέστερα σε σχέση µε την προηγούµενη γενετική µεταβολή και χαρακτηρίζεται από ελάσσονες γενετικές µεταλλάξεις (frame-shift mutations), των επαναλαµβανόµενων 57

58 DNA ακολουθιών του γονιδιώµατος (micro and mini-satellites-dna) (139). Για την αποκατάσταση των τελευταίων, υπεύθυνα είναι τα γονίδια επιδιόρθωσης (mismatch-repair genes) και οι κωδικοποιηµένες πρωτεΐνες τους (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) (140, 141). Μεθυλιοποίηση των πρωτεϊνών, έχει ως αποτέλεσµα την απενεργοποίησή τους και την αδυναµία επιδιόρθωσης του ελαττωµατικού γονιδιώµατος (141, 142). 2.3 Μεταλλάξεις ογκοκατασταλτικών γονιδίων Τα ογκοκατασταλτικά γονίδια αποτρέπουν την κακοήθη εξέλιξη αναστέλλοντας την αντιγραφή των κυττάρων που φέρουν γενετικές βλάβες. Χωρίς ο µηχανισµός να είναι απολύτως κατανοητός, αυτό µπορεί να επιτευχθεί, είτε παρεµβαίνοντας στην κυτταρική ανάπτυξη και πολλαπλασιασµό κατά την προσυνθετική G 1 φάση ανάπτυξης του κυττάρου, είτε µε παραµονή στη φάση G 2 επιδιόρθωσης των βλαβών του γονιδιώµατος, ή ακόµη επάγοντας την κυτταρική απόπτωση (143, 144). Ο όρος κυτταρική απόπτωση, είχε σκοπό να τονίσει η διαφορά του «φυσιολογικού» από τον «παθολογικό» κυτταρικό θάνατο και αποτελεί φυσιολογική διαδικασία και γενετικά προγραµµατισµένο γεγονός, όπως ορίσθηκε από την ανάλυση των Wyllie και Kerr ( ). Τα πρώτα ορατά σηµεία απόπτωσης, είναι η πύκνωση της χρωµατίνης κατά µήκος του πυρηνικού φακέλου (nuclear envelope), η ελάττωση του µεγέθους του πυρήνα, η συρρίκνωση του κυτταροπλάσµατος και των οργανυλλίων του, µε παράλληλη όµως διατήρηση των µιτοχονδρίων και των λυσοσωµάτιων, και τέλος η φυσαλλίδωση της κυτταρικής µεµβράνης. Στη συνέχεια το κύτταρο τεµαχίζεται στα αποπτωτικά σωµάτια και ακολουθεί η φαγοκυττάρωση από τα µακροφάγα. Παρέκκλιση από τα παραπάνω έχει ως αποτέλεσµα την παράταση της κυτταρικής επιβίωσης, τη συσσώρευση µεταλλάξεων και την επαγωγή της καρκινογένεσης. 58

59 2.4 Ενεργοποίηση πρωτο-ογκογονιδίων Η ανεύρεση ενεργοποιηµένων πρωτο-ογκογονιδίων αποτελεί τον τρίτο γενετικό παράγοντα που σχετίζεται µε την καρκινογένεση στον άνθρωπο. Όπως στην προηγούµενη κατηγορία έτσι και σε αυτήν, πεδίο-στόχος των γενετικών µεταβολών είναι η κυτταρική απόπτωση. Οι ενεργοποιηµένες µεταλλάξεις των ογκογονιδίων συµβάλλουν στην καρκινογένεση τουλάχιστον µε δύο τρόπους: αφενός µεν µέσω επίτασης του κυτταρικού πολλαπλασιασµού (duplication) και αφετέρου µέσω αναστολής της κυτταρικής απόπτωσης και άρα συσσώρευσης γονιδιακών µεταλλάξεων. 3. Ιστοπαθολογικοί τύποι στον καρκίνο του ενδοµητρίου 3.1 Γενικά Ο καρκίνος του ενδοµητρίου αποτελείται από µία ιδιαίτερα ετερογενή µορφολογικά οµάδα όγκων. Σε αυτήν συµπεριλαµβάνονται επιθηλιακοί όγκοι του ενδοµητρίου µε κύριο εκπρόσωπο τον ενδοµητριοειδή τύπο, καθώς και όγκοι προερχόµενοι από το ευρύτερο Μουλλεριανό σύστηµα (Mullerian system). Σύµφωνα µε το «dualistic model» της καρκινογένεσης του ενδοµητρίου, που πρώτος ο Bockman εισήγαγε το 1982, βασιζόµενος σε κλινικοπαθολογικά στοιχεία, δύο κατηγορίες ιστοπαθολογικών τύπων καρκίνου του ενδοµητρίου έχουν αναγνωρισθεί, ο τύπος Ι και ο τύπος ΙΙ (148). Τις παρατηρήσεις περί «dualistic model» θα επιβεβαιώσουν λίγο αργότερα οι Deligdisch και Holinka (149), ενώ θα χρειασθεί µια δεκαετία και πλέον για να προστεθούν στις αρχικές µελέτες στοιχεία της µοριακής γενετικής και ανοσοϊστοχηµείας από τους Sherman και συν. (1995) (150). Οι παραπάνω δύο ιστοπαθολογκοί τύποι καρκινώµατος του ενδοµητρίου εκτός των διαφορετικών κλινικοπαθολογικών και γενετικών 59

60 χαρακτηριστικών, παρουσιάζουν διαφορετική βιολογική συµπεριφορά, κλινική πορεία και πρόγνωση. 3.2 Καρκίνος ενδοµητρίου τύπου Ι Στον τύπο Ι ταξινοµείται το 70% και πλέον του σποραδικού καρκίνου του ενδοµητρίου µε κύριο εκπρόσωπο τον ενδοµητριοειδή τύπο. Απαντάται κυρίως σε νεαρές ηλικίες, ανευρίσκεται σε αρχόµενα στάδια, είναι όγκος συνήθως καλής διαφοροποίησης (low grade), ενώ η κλινική πορεία και πρόγνωση της νόσου είναι γενικώς καλή. Η σχέση ιστοπαθολογικού τύπου Ι καρκίνου του ενδοµητρίου και υπεροιστρογονικού περιβάλλοντος έχει βεβαιωθεί από σειρά µελετών (151, 152). Το αδενικό επιθήλιο του ενδοµητρίου είναι δόκιµο τόσο στις κυκλικές ορµονικές αλλαγές του καταµήνιου κύκλου (παραγωγική και εκκριτική φάση) και των ενδογενώς παραγόµενων ορµονών (παχυσαρκία, ανωοθηλακιορρηκτικοί κύκλοι, καθυστερηµένη εµµηνόπαυση), καθώς και στις εξωγενείς ορµονικές επιδράσεις κυρίως της µη αντιρροπούµενης ορµονικής θεραπείας υποκατάστασης (HRT) ( ). Η υπεροιστρογοναιµία είναι δυνατόν να επηρεάσει την οµαλή κυκλικότητα του ενδοµητρίου δηµιουργώντας υπερπλαστικές µορφές, οι οποίες µε την σειρά τους µπορούν να αποτελέσουν το υπόβαθρο της κακοήθους εξέλιξης του αδενικού επιθηλίου σε άτυπες υπερπλαστικές µορφές και ακολούθως σε αδενοκαρκίνωµα (11, 151, 154, 155). Η ανεύρεση άλλωστε στεροειδικών υποδοχέων οιστρογονικών (ER) και προγεστερονικών (PR) του ενδοµητρίου, έχει επιβεβαιωθεί από µελέτες τόσο κατά τη διάρκεια του καταµήνιου κύκλου, όσο και στις υπερπλαστικές µορφές ενδοµητρίου (µε ή χωρίς ατυπίες) και στον καρκίνο του ενδοµητρίου (151, 154, 156, 157). 60

61 3.3 Καρκίνος ενδοµητρίου τύπου ΙΙ Στον ιστοπαθολογικό τύπο ΙΙ ταξινοµούνται οι ειδικοί ιστοπαθολογικοί τύποι του καρκίνου του ενδοµητρίου, µε κύριους εκπροσώπους τον ορώδη-θηλώδη και εκ διαυγών κυττάρων. Το ποσοστό ανεύρεσής τους ανέρχεται στο 20% των περιπτώσεων. Οι παραπάνω τύποι απαντώνται σε γυναίκες 5 έως 10 χρόνια µεγαλύτερες από αυτές του τύπου Ι, ανευρίσκονται σε προχωρηµένα στάδια νόσου, είναι όγκοι κακής στο πλείστον των περιπτώσεων διαφοροποίησης (high grade), ενώ η κλινική πορεία και η πρόγνωση της νόσου είναι δυσµενής. Το οιστρογονικό περιβάλλον δε φαίνεται να συµβάλλει σηµαντικά στην καρκινογένεση αυτού του τύπου, αφού τα οιστογονικά κυρίως επίπεδα είναι συνήθως χαµηλά, ενώ οι οιστρογονικοί και προγεστερονικοί υποδοχείς του επιθηλίου του ενδοµητρίου ανευρίσκονται αρνητικοί ή ασθενώς θετικοί σχεδόν στο σύνολο των ασθενών αυτής της κατηγορίας (158). Ατροφικό ενδοµήτριο µε ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις καρκινικού τύπου (endometrial intraepithelial carcinoma, EIC) χαρακτηρίζει τις πρόδροµες καρκινωµατώδεις µορφές αυτής της κατηγορίας (159). 4. Γενετική και µοριακή βάση του «dualistic model» στον καρκίνο του ενδοµητρίου 4.1 Γενετικές µεταβολές του «dualistic model» Όπως ήδη αναφέρθηκε, το µεγαλύτερο ποσοστό των κακοήθων όγκων του ενδοµητρίου ταξινοµούνται στον ιστοπαθολογικό τύπο Ι. Το ενδοµητριοειδές αδενοκαρκίνωµα χαρακτηρίζεται από πλήθος γενετικών µεταβολών που, όπως φαίνεται, επισυµβαίνουν στα πρώτα στάδια της καρκινογένεσης. Αντίθετα στον ιστοπαθολογικό τύπο ΙΙ οι γνώσεις µας σε ό,τι αφορά τις γενετικές βλάβες που προάγουν την καρκινογένεση του, 61

62 είναι περιορισµένες και προέρχονται από µελέτες µε µικρό αριθµό περιπτώσεων. MSI Η µικροδορυφορική αστάθεια (micro-satellite instability, MSI) αποτελεί τη φαινοτυπική έκφραση της αδυναµίας αποκατάστασης του παθολογικού γονιδιώµατος, από το σύστηµα επιδιόρθωσης (mismatch-repair genes) των γενετικών µεταβολών (genetic alterations) ( ). Αποτελεί µία από τις συχνότερες γενετικές βλάβες που απαντάται στον ανθρώπινο καρκίνο, και τη δεύτερη πιο συχνή στο σποραδικό καρκίνο του ενδοµητρίου. Το ποσοστό ανεύρεσης µικροδορυφορικής αστάθειας ειδικότερα στο ενδοµητριοειδές αδενοκαρκίνωµα κυµαίνεται από 20% έως 40% (163, 164), ενώ η ανεύρεση της στον ορώδη-θηλώδη τύπο είναι σπάνια (161, 162). Το ίδιο συχνή είναι ανεύρεσή της και στο σύνδροµο Lynch II (165, 166). Μεθυλιοποίηση των υπευθύνων για την επιδιόρθωση του παθολογικού γονιδιώµατος πρωτεϊνών (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), επιφέρει την απενεργοποίησή τους και ακολούθως την απώλεια έκφρασης τους, πολύ πριν από τη δηµιουργία κυτταρικών ατυπιών στο υπερπλαστικό ενδοµήτριο, όπως έχει αποδειχθεί από προηγούµενες ανοσοϊστοχηµικές µελέτες (141, 142, 167). Η απενεργοποίηση της MLH1 πρωτεΐνης απαντάται σε ποσοστό µέχρι και 70% των περιπτώσεων µικροδορυφορικής αστάθειας (168, 169). PTEN Το µεταλλαγµένο PTEN ογκογονίδιο αποτελεί την πιο συχνή γενετική βλάβη στο σποραδικό καρκίνο του ενδοµητρίου (40-50%), καθώς και σε αυτόν τον ιστοπαθολογικό τύπο Ι (35-50%) (170, 171). Ανοσοϊστοχηµικές µελέτες έχουν βεβαιώσει την ύπαρξη της µεταλλαγµένης PTEN πρωτεΐνης τόσο στο υπερπλαστικό ενδοµήτριο, όσο και στα αρχόµενα στάδια του 62

63 ενδοµητριοειδούς αδενοκαρκινώµατος, ενώ η ανίχνευσή της αποτελεί δυσµενή προγνωστικό παράγοντα (172, 173). Η ανίχνευσή της στους ειδικούς ιστοπαθολογικούς τύπους είναι περιορισµένη (171). Η σχέση του PTEN γονιδίου µε τη µικροδορυφορική αστάθεια δεν είναι πλήρως διευκρινισµένη, πολλοί είναι όµως οι συγγραφείς που βεβαιώνουν τη συνύπαρξη των δύο γενετικών µεταβολών ιδίως στα αρχόµενα στάδια της νόσου (161, 171, 174, 175). p53 (wild type) Στην ίδια κατηγορία µε το PTEN, ταξινοµείται και το γονίδιο p53 (wild type), του οποίου η µεταλλαγµένη µορφή (TP53), αποτελεί τη συχνότερη γενετική βλάβη, που απαντάται σχεδόν στο σύνολο των κακοηθειών στον άνθρωπο. Σε ό,τι αφορά τον καρκίνο του ενδοµητρίου είναι η πρώτη σε συχνότητα γενετική βλάβη που απαντάται στον ιστοπαθολογικό τύπο ΙΙ και κυρίως στον ορώδη-θηλώδη τύπο (70-90%), ενώ η εµφάνιση του στο ενδοµητριοειδές αδενοκαρκίνωµα δεν ξεπερνά το 20% ( ). Η διαφορετική συχνότητα ανεύρεσης της πρωτεϊνικής έκφρασης του ΤΡ53 γονιδίου στους ιστοπαθολογικούς τύπους του καρκίνου του ενδοµητρίου, η ανεύρεσή της στα προχωρηµένα στάδια της νόσου και σε όγκους κακής διαφοροποίησης και τέλος η µικρή σχέση µε την MSI, αποτελούν έκφραση της διαφορετικής βιολογικής συµπεριφοράς από αυτήν της µεταλλαγµένης PTEN, παρά την κοινή γενετική τους βάση (161, 162, 171, 178). p16 και p21 Ο ρόλος της απενεργοποίησης των p16 και p21 ογκοκατασταλτικών γονιδίων στην καρκινογένεση του ενδοµητρίου δεν έχει προς το παρόν αποσαφηνισθεί. Σε ό,τι αφορά τη σηµασία του p16 γονιδίου, ως ρυθµιστικού παράγοντα των κυτταρικών λειτουργιών, τα αποτελέσµατα των µελετών είναι αντικρουόµενα. Φαίνεται πάντως ότι η απώλεια πρωτεϊνικής έκφρασης της p16 σχετίζεται γενικότερα µε δυσµενείς 63

64 κλινικο-παθολογικούς παράγοντες και ειδικότερα µε τον τύπο ΙΙ του καρκίνου του ενδοµητρίου. Η p21 πρωτεΐνη ασκεί την ογκοκατασταλτική της δράση, µάλλον µέσω ενεργοποίησης της από την p53 πρωτεΐνη (wildtype), και ο ρόλος της είναι συνεργικός ως προς αυτήν (179, 180). Κ-ras και her-2/neu H ενεργοποιηµένη µετάλλαξη του Κ-ras πρωτο-ογκογονιδίου αποτελεί µία από τις πρώτες γενετικές αλλαγές που παρατηρήθηκαν στον καρκίνο το ενδοµητρίου. Ανευρίσκεται σε ποσοστό από 10-30% του ενδοµητριοειδούς αδενοκαρκινώµατος, ενώ η ανίχνευσή του στον ιστοπαθολογικό τύπο ΙΙ είναι εξαιρετικά σπάνια (162, 177). Η ανίχνευσή της έχει βεβαιωθεί και στην υπερπλασία του ενδοµητρίου, στοιχείο που συνηγορεί στη συµµετοχή της στην καρκινογένεση (181), ενώ ή συνύπαρξη Κ-ras και PTEN η MSI δεν έχει διευκρινισθεί (182). Το her- 2/neu ογκογονίδιο (c-erbb-2) και η πρωτεϊνική του έκφραση, έχουν ευρέως µελετηθεί στον καρκίνο του µαστού και αποτελούν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα, σηµαντικότατο σε ό,τι αφορά την πρόγνωση της νόσου και το σχεδιασµό της συµπληρωµατικής θεραπείας (183). Η πρωτεΐνη her-2/neu ανευρίσκεται στον καρκίνο του ενδοµητρίου σε ποσοστό µέχρι και 30% (184), ενώ στον ορώδη-θηλώδη τύπο ανέρχεται σε ποσοστό 50% (185). Μελέτες έδειξαν τη σχέση της her-2 πρωτεΐνης µε τον ιστοπαθολογικό τύπο Ι, µε όγκους κακής διαφοροποίησης και προχωρηµένα στάδια της νόσου, ενώ η προγνωστική της αξία ως ανεξάρτητος παράγοντας παραµένει αδιευκρίνιστος (186). Bcl-2 Η ενεργοποιηµένη µετάλλαξη του Bcl-2 πρωτο-ογκογονιδίου, ευρύτερα γνωστό ως αντιαποπτωτικός παράγοντας, είναι υπεύθυνος για την κωδικοποίηση πρωτεΐνης, η οποία, όπως αναφέρθηκε σε προηγούµενο κεφάλαιο, αναστέλλει την κυτταρική απόπτωση, παρατείνει την κυτταρική 64

65 επιβίωση, προάγοντας έτσι τη συσσώρευση γονιδιακών µεταλλάξεων (187, 188). Η παρουσία της Bcl-2 πρωτεΐνης έχει βεβαιωθεί κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού καταµήνιου κύκλου (παραγωγική φάση), καθώς και στην υπερπλασία του ενδοµητρίου. Η σηµασία της ανεύρεσης της στην άτυπη αδενοµατώδη υπερπλασία και στον καρκίνο του ενδοµητρίου, παρά την υπάρχουσα πλούσια βιβλιογραφία δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί, ενώ τα αποτελέσµατα µελετών σε ό,τι αφορά την προγνωστική της αξία είναι αντικρουόµενα (189, 190). β-catenin και E-cadherin Μεταλλάξεις του ογκογονιδίου β-catenin, ανευρίσκονται σε ποσοστό από 20-50% του ιστοπαθολογικού τύπου Ι, ενώ η ανίχνευσή τους στους ειδικούς ιστοπαθολογικούς τύπους είναι πολύ σπάνια (191, 192). Η πρωτεϊνική της έκφραση εντοπίζεται στο πυρηνόπλασµα, ενώ έχει τεκµηριωθεί η σχέση της µε την µικροδορυφορική αστάθεια, τους όγκους καλής διαφοροποίησης και τα αρχόµενα στάδια της καρκινογένεσης στο ενδοµήτριο. Παρόλα αυτά υπάρχουν συγγραφείς που υποστηρίζουν την άποψη της συµµετοχής της και στους όγκους κακής διαφοροποίησης (191). Η σχέση της µε E-cadherin δεν έχει αποσαφηνισθεί, ενώ το ποσοστό ανίχνευσής της τελευταίας είναι ιδιαίτερα υψηλό στο τύπο ΙΙ (80-90%) (193). COX-2, Growth factors Η έκφραση της κυκλοοξαγενάσης-2 (COX-2) και των αυξητικών παραγόντων στον καρκίνο του ενδοµητρίου έχει ελάχιστα µελετηθεί. Σε ό,τι αφορά τον COX-2, πρόσφατη µελέτη στην οποία εκτιµήθηκαν η έκφραση της κυκλοοξαγενάσης-2 σε σχέση µε την πρωτεΐνη p53 και τους στεροειδικούς υποδοχείς, δεν έδειξε θετική συσχέτιση µεταξύ της COX-2 και των λοιπών παραγόντων σε ασθενείς µε καρκίνο του ενδοµητρίου (194). Σχετικά µε τους αυξητικούς παράγοντες (growth factors) και 65

66 ειδικότερα ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (vascular endothelial growth factor, VEGF), είναι ο συχνότερα µελετηµένος. Οι Zhang και συν. (1998), έδειξαν ανοσοϊστοχηµική έκφραση του παραπάνω παράγοντα κατά τη διάρκεια του καταµήνιου κύκλου, όπως και στον καρκίνο του ενδοµητρίου, χωρίς όµως να έχει αποσαφηνισθεί η προγνωστική αξία της παραπάνω έκφρασης (195). Πίνακας 10. Συχνότερες γενετικές µεταβολές των ιστοπαθολογικών τύπων Ι και ΙΙ του καρκίνου του ενδοµητρίου. Γενετικές µεταβολές Τύπος Ι Τύπος ΙΙ MSI 20-40% 0-5% PTEN 30-50% 10% K-ras 15-30% 0-5% p % 90% b-catenin 20-50% 0-5% E-cadherin 10-20% 80-90% p16 10% 40% 66

67 4.2 ιαγνωστική και προγνωστική σηµασία των µοριακών δεικτών στον καρκίνο του ενδοµητρίου Η ανοσοϊστοχηµική ανάλυση των ογκο-πρωτεϊνών που ανευρίσκονται στα διάφορα στάδια της καρκινογένεσης, αποτέλεσµα γενετικών µεταβολών, και σε συνδυασµό µε τους γνωστούς κλινικο-παθολογικούς παράγοντες, βοήθησε στην ακριβέστερη διάγνωση και το θεραπευτικό σχεδιασµό των κακοήθων όγκων του ενδοµητρίου. Η υπερέκφραση για παράδειγµα της p53 πρωτεΐνης αποτελεί πολύτιµο εργαλείο διάγνωσης των όγκων ορώδους-θηλώδους τύπου του ενδοµητρίου, αφού ανιχνεύεται σε ποσοστό µέχρι και 90% (151, 162). Σε ό,τι αφορά την προγνωστική αξία των µοριακών δεικτών δεν υπάρχει οµοφωνία αποτελεσµάτων µεταξύ των διαφόρων ερευνητών. Η ανεύρεση MSI, αποτελεί ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα στον ιστοπαθολογικό τύπο Ι (196). Η απώλεια της έκφρασης της PTEN πρωτεΐνης συνδέεται επίσης µε ευνοϊκή πρόγνωση στους όγκους καλής διαφοροποίησης του ενδοµητριοειδούς αδενοκαρκινώµατος (197). Τα αποτελέσµατά της όµως σε ό,τι αφορά τους υπόλοιπους ιστολογικούς τύπους είναι αντικρουόµενα. Το ίδιο αντικρουόµενα είναι τα αποτελέσµατα σε ό,τι αφορά την προγνωστική σηµασία της πρωτεϊνικής υπερέκφρασης των p53, Bcl-2 και her-2/neu, που για πολλούς εκ των συγγραφέων δεν υπερβαίνουν της προγνωστικής αξίας των κλασικών κλινικοπαθολογικών παραγόντων (189, 198), ενώ κατά άλλους αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς δείκτες (178, 199, 200). Οι σύνθετοι µηχανισµοί που διέπουν τον κυτταρικό µικρόκοσµο είναι σίγουρο ότι δεν µας έχουν µέχρι σήµερα αποκαλυφθεί πλήρως. Συνεχιζόµενες µελέτες σε γενετικό και µοριακό επίπεδο αναµένεται να φέρουν στο φως καινούργιες γνώσεις που θα βοηθήσουν στην κατανόηση των µηχανισµών της καρκινογένεσης. Ανοσοϊστοχηµικές τεχνικές 67

68 καλύτερης ποιότητας και η εφαρµογή της µικροανάλυσης του DNA (cdna microarray), αποτελούν τους πυλώνες της σύγχρονης έρευνας, που στόχο έχει την σε βάθος ανάλυση των µοριακών δοµών και λειτουργιών που ο χρόνος θα δείξει τη χρησιµότητα τους. 68

69 1. Βcl-2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ ΠΡΩΤΕΪΝΙΚΟΙ ΕΙΚΤΕΣ Bcl-2 & p Bcl-2 γονίδιο Το Bcl-2 γονίδιο, όπως είδη αναφέρθηκε, ανήκει στην οµάδα των πρωτοογκογονιδίων, ευρύτερα γνωστό και ως αντιαποπτωτικός παράγοντας. Εντοπίζεται στο χρωµόσωµα 18 στη ζώνη q21. Το ανθρώπινο Bcl-2 εξαιρετικά µεγάλο λόγω ενός 225-kb (kilobases) ιντρόνιου, δύναται να κωδικοποιήσει πολυπεπτίδιο αποτελούµενο από 239 αµινοξέα. Το Bcl-2 γονίδιο ταυτοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους Tsujimoto και συν. (1985), και λίγο αργότερα από τους Cleary και συν. (1985), µε µοριακή ανάλυση της t (14;18) χρωµοσωµικής µετατόπισης (chromosomal translocation) στα οζώδη λεµφώµατα (201, 202). Το Bcl-2 ογκογονίδιο κατέχει κυρίαρχο ρόλο στη ρύθµιση της αναστολής της κυτταρικής απόπτωσης και την παράταση της επιβίωσης του κυττάρου. Η αρχική παρατήρηση της αναστολής της κυτταρικής απόπτωσης και παράτασης της βιωσιµότητας έγινε σε κύτταρα, η βιωσιµότητα των οποίων ήταν εξαρτηµένη από την κυτοκίνη καθώς και την οµάδα των ιντερλευκινών (IL-3, IL-4, IL-2) (203, 204). Στην ίδια οικογένεια ογκογονιδίων συγκαταλέγονται 20 διαφορετικά µέλη, µε ρόλο τόσο συνεργικό όσο και ανταγωνιστικό, ως προς αυτό της Bcl-2, και της κυτταρικής απόπτωσης. Τα παραπάνω ογκογονίδια ταξινοµούνται σε τρεις κλάσεις γονιδίων οµολόγων του Bcl-2 (205), η πρωτεϊνική έκφραση των οποίων οργανώνεται από όλες ή µέρος των τεσσάρων υδρόφοβων πρωτεϊνικών πεδίων BH1-BH4 : 69

70 α) Κλάση Ι: Παράγοντες επιβίωσης Bcl-2 (Bcl-2 like survival factors). Bcl-2, Bcl-x L, Bcl-w, A1/bfl-1, Boo/Diva/BclB, Mcl-1, κυρίως αντιαποπτωτικοί παράγοντες. β) Κλάση ΙΙ: Bax αποπτωτικοί παράγοντες-προγραµµατιστές «θανάτου» (Bax-like death factors-mediate apoptosis). Bax, Bak, Bok/Mtd. ράση τους η καταστολή της αντι-αποπτωτικής δράσης της Bcl-2 πρωτεΐνης. γ) Κλάση ΙΙΙ: Προ-αποπτωτικό ΒΗ3 της οικογένειας Bcl-2 (Pro-apoptotic BH3-only Bcl-2 family). έκα και πλέον προ-αποπτωτικοί παράγοντες ΒΗ3 έχουν ταυτοποιηθεί, οµόλογοι της C-elegans πρωτεΐνης (EGL1 protein). Κύριος µηχανισµός δράσης, η απενεργοποίηση των παραγόντων της κλάσης Ι της οικογένειας Bcl-2 (206). 1.2 Bcl-2 πρωτεΐνη Η Bcl-2 πρωτεΐνη είναι ένα µη-γλυκοσυλιωµένο µεµβρανικό πολυπεπτίδιο, που λόγω ενός υδρόφοβου καρβοξυτελικού τµήµατος από 19 αµινοξέα, δύναται να παρεµβάλλεται των κυτταροπλασµατικών µεµβρανών. Ειδικότερα η Bcl-2 πρωτεΐνη είναι µία παρεµβαλλόµενη µεµβρανική πρωτεΐνη (integral membrane protein), η οποία εντοπίζεται στην εξωτερική µεµβράνη κυρίως των µιτοχονδρίων, αλλά και του ενδοπλασµατικού δικτύου και της κυττοσολικής επιφάνειας της πυρηνικής µεµβράνης (207, 208). Έχει θεωρηθεί ότι παρατείνει τη ζωή των κυττάρων αυξάνοντας την συσσώρευση γενετικών µεταβολών, προάγοντας έτσι την κακοήθη εξαλλαγή (209, 210). Η πρωτεΐνη Bcl-x της ίδιας οικογένειας (Κλάση Ι), εµφανίζει οµολογία αµινοξέων µε την Bcl-2 στο 45%. Το γονιδιακό µοντέλο της Bcl-x πρωτεΐνης ανευρίσκεται σε δύο µορφές: Bcl-x L και Bcl-x S. Από αυτές η πρώτη κωδικοποιεί 233 αµινοξέα που κατά αναλογία µε την Bcl-2 πρωτεΐνη ασκεί αντι-αποπτωτική δράση. 70

71 Αντίθετα η Bcl-x S αναστέλλει τη δράση των προηγούµενων οµολόγων της (211, 212). Από τους σηµαντικότερους εκπροσώπους της ίδιας οικογένειας το γονίδιο Bax είναι υπεύθυνο για την κωδικοποίηση µίας 21 kd (kilodalton) πρωτεΐνης που εµφανίζει οµολογία µε την Bcl-2 πρωτεΐνη στο 25% και οργανώνεται από τα τρία πρωτεϊνικά πεδία ΒΗ1-ΒΗ3 (213). Η Bax πρωτεΐνη δύναται να οµοδιµερίζεται µε τον εαυτό της και να ετεροδιµερίζεται µε την Bcl-2 πρωτεΐνη. Ο οµοδιµερισµός της Bax (Bax/Bax) προάγει τον προγραµµατισµένο κυτταρικό θάνατο (death promoter), καταστέλλοντας την αντιαποπτωτική δράση πρωτεΐνης Bcl-2. Αντίθετα η ετεροδιµερισµένη Bax (Bcl-2/Bax) επάγει την αντιαποπτωτική δράση της Bcl-2 και την κυτταρική επιβίωση, αν και στην τελευταία περίπτωση, όπως έχει δειχθεί από προηγούµενες µελέτες, το δοσοεξαρτώµενο πηλίκο των δύο πρωτεϊνών είναι αυτό που θα καθορίσει την τελικώς ανασταλτική ή διεγερτική δράση επί της κυτταρικής απόπτωσης (214). Η συνύπαρξη Bax και p53 πρωτεΐνης και ο ρόλος τους στην κυτταρική απόπτωση δεν έχει εκτενώς µελετηθεί, φαίνεται όµως από τις µέχρι τώρα µελέτες ότι η p53 πρωτεΐνη (wild type) ασκεί µάλλον συνεργική δράση ως προς την Bax, ενώ το αντίθετο ως προς την Bcl-2 (215). Το αυξηµένο ποσοστό ανεύρεσης Bcl-2 πρωτεΐνης και µικροδορυφορικής αστάθειας έχει δειχθεί από πολλές µελέτες, ιδιαίτερα στον ιστοπαθολογικό τύπο Ι καρκίνου του ενδοµητρίου, όσο και κατά τα αρχικά στάδια της νόσου (216, 217). 1.3 Bcl-2 πρωτεΐνη και ο ρόλος της στην καρκινογένεση του ενδοµητρίου Η Bcl-2 πρωτεΐνη έχει ανιχνευθεί σε µια µεγάλη ποικιλία ιστών εµβρυϊκού καθώς και ώριµου τύπου, ιδίως δε στις περιπτώσεις ιστών µε υψηλό δείκτη 71

72 πολλαπλασιασµού και διαφοροποίησης (213, 218). Μελέτες σε ποντίκια έχουν τεκµηριώσει τα υψηλά επίπεδα Bcl-2 πρωτεΐνης, στο νευρικό σύστηµα ιδίως κατά την εµβρυϊκή και πρώτη νεογνική περίοδο. Η Bcl-2 έκφραση έχει επίσης βεβαιωθεί στο µυελό των οστών, τον θύµο αδένα, το εντερικό και το δερµατικό επιθήλιο, καθώς και στο κυτταρόπλασµα των αδενικών κυττάρων, ιστών των οποίων υφίστανται κυκλική υπερπλασία και ατροφία του επιθηλίου τους, στο πλαίσιο ανταπόκρισης σε ορµονικά ερεθίσµατα (µαστός, ενδοµήτριο, προστάτης) ( ). Σε ό,τι αφορά το ενδοµήτριο, µελέτες έχουν δείξει την παρουσία της Bcl-2 πρωτεΐνης κατά την παραγωγική φάση του καταµήνιου κύκλου, µε µέγιστη τιµή στο τέλος της παραγωγικής φάσης, και τη µείωση ή απουσία της κατά την εκκριτική φάση (220, 221). Η κυκλική έκφραση της Bcl-2 πρωτεΐνης κατά τη διάρκεια του καταµήνιου κύκλου, βρίσκεται υπό τον έλεγχο των στεροειδικών ορµονών (222), ενώ η ανεύρεση υπερέκφρασης της Bcl-2 πρωτεΐνης και θετικών οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων έχει δειχθεί τόσο σε υπερπλαστικό ενδοµήτριο, όσο και κατά την πρώιµη καρκινογένεση, αναδεικνύοντας το συνεργικό ρόλο των παραπάνω στην κακοήθη εξαλλαγή της νόσου. Λιγότερο γνωστός είναι ο ρόλος και η σηµασία της Bcl-2 υπερέκφρασης στα κακοήθη νεοπλάσµατα. Οι Niemann και συν. (1996), συγκρίνοντας το ποσοστό έκφρασης του αντιαποπτωτικού παράγοντα στο υπερπλαστικό ενδοµήτριο και στο αδενοκαρκίνωµα, βρήκαν σαφή σχέση µεταξύ πρωτεϊνικής έκφρασης και σύνθετης υπερπλασίας (100%), παρά το µικρό αριθµό των περιπτώσεων (n=4) (223). Αντίθετα στις περιπτώσεις σύνθετης υπερπλασίας µε ατυπίες ή αδενοκαρκινώµατος του ενδοµητρίου, τόσο ενδοµητριοειδούς όσο και ορώδους τύπου, το ποσοστό έκφρασης της Bcl- 2 περιορίστηκε στο 25% (223). Σε ανάλογα συµπεράσµατα καταλήγει και άλλη µελέτη (224). 72

73 Σε ό,τι αφορά τους διάφορους ιστολογικούς τύπους του καρκίνου του ενδοµητρίου οι Zheng και συν. (1996), βρήκαν σηµαντικά υψηλότερο ποσοστό ανίχνευσης Bcl-2 πρωτεΐνης σε αδενοκαρκίνωµα ενδοµητριοειδούς τύπου σε σύγκριση µε αυτό του ορώδους-θηλώδους τύπου (225). Αντίθετα οι Niemann και συν. (1996), δε βρήκαν διαφορά του ποσοστού έκφρασης µεταξύ ιστοπαθολογικού τύπου Ι και ΙΙ (223). Στα ίδια αποτελέσµατα µε αυτά των Niemann και συν. (1996), καταλήγουν και οι Kounelis και συν. (2000) (157). Σε ότι αφορά τον βαθµό διαφοροποίησης οι Chan και συν. (1995), βρήκαν αντιστρόφως ανάλογη σχέση µεταξύ Bcl-2 πρωτεϊνικής έκφρασης και βαθµού διαφοροποίησης στον καρκίνο του ενδοµητρίου, σχέση η οποία επιβεβαιώθηκε προηγουµένως και από άλλους ερευνητές, στον καρκίνο του µαστού, και στο µεγαλοκυτταρικό καρκίνο του πνεύµονα (224, 226, 227). Επιπλέον µελέτες έχουν βεβαιώσει τα παραπάνω αποτελέσµατα (152, 228, 229). Αντίθετα µε τους παραπάνω οι Kounelis και συν. (2000), παρότι διαπίστωσαν υψηλότερο ποσοστό έκφρασης Βcl-2 πρωτεΐνης σε όγκους καλής διαφοροποίησης (70% vs. 53% αντίστοιχα), δεν αποδείχθηκε στατιστικά σηµαντικό (157). Στα ίδια αποτελέσµατα µε αυτά των τελευταίων ερευνητών καταλήγουν και άλλες µελέτες (230, 231). Σε ό,τι αφορά τη σχέση του αντιαποπτωτικού παράγοντα µε το στάδιο της νόσου, η ανεύρεσή του ήταν συχνότερη στα αρχόµενα στάδια της νόσου (75%) σε συνάρτηση µε εκείνα των προχωρηµένων σταδίων (55%), διαφορά όµως που δεν ήταν στατιστικά σηµαντική (157). Αντίθετα σε παλαιότερη µελέτη υπήρξε θετική συσχέτιση µεταξύ της πρωτεϊνικής Βcl-2 έκφρασης και των αρχικών σταδίων της νόσου (152). 73

74 1.4 Η προγνωστική αξία της Βcl-2 πρωτεΐνης στον καρκίνο του ενδοµητρίου Η προγνωστική αξία της Βcl-2 πρωτεΐνης, καθώς και ο ρόλος της στην υποτροπή της νόσου δεν έχει αποσαφηνισθεί. Η ανεύρεσή της στον καρκίνο της ωοθήκης, του πνεύµονα, του παχέος εντέρου καθώς και στον καρκίνο του µαστού, έχει συνδεθεί µε την καλύτερη έκβαση της νόσου, σε σχέση µε τις περιπτώσεις ασθενών που παρατηρείται απώλεια της έκφρασής της ( ). Σε ό,τι αφορά τον καρκίνο του ενδοµητρίου οι Geisler και συν. (1998), στη µελέτη τους κατέδειξαν τη σηµασία της έκφρασης της πρωτεΐνης Βcl-2 στον καρκίνο του ενδοµητρίου, ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα, σε ό,τι αφορά την επιβίωση, καθώς και την απώλεια έκφρασής της ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα σχετικά µε την υποτροπή της νόσου (200). Μεταγενέστερη µελέτη επιβεβαίωσε τα παραπάνω (236). Αντίθετα οι Ohkouchi και συν. (2002), µελετώντας την προγνωστική αξία της ανοσοϊστοχηµικής έκφρασης των πρωτεϊνών Βcl-2 και p53 καθώς και των λεµφαδενικών µεταστάσεων στον καρκίνο του ενδοµητρίου, δεν µπόρεσαν να επιβεβαιώσουν τα αποτελέσµατα των προηγουµένων µελετών σχετικά µε την προγνωστική αξία της Βcl-2 πρωτεΐνης ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα (237). Σε ανάλογα αποτελέσµατα κατέληξαν και άλλες µελέτες (189, 238). Στην µελέτη των Sakuragi και συν. (1998), όπου συµπεριλήφθηκαν 61 αδενοκαρκινώµατα ενδοµητριοειδούς τύπου όλων των σταδίων, έγινε επιπλέον ανάλυση, όπου αξιολογήθηκε ανοσοϊστοχηµική έκφραση της Βcl-2 πρωτεΐνης στο πυρηνόπλασµα των κυττάρων και παράλληλα η σηµασία της ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα σε σχέση µε κλασικούς κλινικοπαθολογικούς παράγοντες του καρκίνου του ενδοµητρίου. Μετά από ανάλυση πολλαπλών µεταβλητών (multivariate analysis), στην οποία συµµετείχαν ο βαθµός 74

75 διαφοροποίησης, η επέκταση της νόσου στον τράχηλο της µήτρας και αφού εξαιρέθηκε από την ανάλυση ο παράγοντας λεµφαδενικές µεταστάσεις, η παραπάνω µελέτη κατέδειξε τη σηµασία της έκφρασης της Bcl-2 πρωτεΐνης ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα στον καρκίνο του ενδοµητρίου (189). ύο προηγούµενες µελέτες ασχολήθηκαν µε την τοπογραφική ανάλυση (κυτταρόπλασµα-πυρηνόπλασµα) της έκφρασης της πρωτεΐνης Βcl-2, χωρίς όµως να ασχοληθούν µε την προγνωστική αξία της παραπάνω έκφρασης στον καρκίνο του ενδοµητρίου (224, 239). Από τα µέχρι τώρα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδοµένα, φαίνεται ότι υπάρχει θετική συσχέτιση µεταξύ της Βcl-2 πρωτεΐνης και ευνοϊκών κλινικοπαθολογικών παραγόντων στον καρκίνο του ενδοµητρίου (αρχόµενο στάδιο της νόσου, όγκοι καλής διαφοροποίησης, ενδοµητριοειδές αδενοκαρκίνωµα ενδοµητρίου). Παράλληλα η ανεύρεση της πρωτεΐνης, στις διάφορες υπερπλαστικές µορφές του ενδοµητρίου (κυρίως µε ατυπίες), καταδεικνύουν την ξεχωριστή σηµασία της στην καρκινογένεση και στα αρχόµενα στάδια του καρκίνου του ενδοµητρίου. Βέβαια τα παραπάνω αποτελέσµατα προέρχονται από µικρό αριθµό εργασιών, µε µικρό αριθµό ασθενών και βραχύ χρόνο παρακολούθησης. Επιπλέον υπάρχουν σηµαντικές διαφορές σε ό,τι αφορά τη µεθοδολογία που ακολουθήθηκε στις διάφορες µελέτες, σε ό,τι αφορά τη µέθοδο ανοσοϊστοχηµείας, τη βαθµολόγηση της πρωτεϊνικής έκφρασης και τη στατιστική ανάλυση που χρησιµοποιήθηκε. Σε ό,τι αφορά δε τα δεδοµένα σχετικά µε την προγνωστική αξία της πρωτεΐνης Βcl-2 στον καρκίνο του ενδοµητρίου, ο αριθµός των µελετών είναι ακόµη πιο περιορισµένος και τα αποτελέσµατα αντικρουόµενα. 75

76 2. p p53-γονίδιο Το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53, εντοπίζεται στο βραχύ σκέλος του χρωµοσώµατος 17 στη ζώνη p13 (240). Είναι το κυριότερο γονίδιο που προστατεύει το κύτταρο από βλάβες του DNA, συµµετέχοντας στην επιδιόρθωση των γενετικών βλαβών, ή προγραµµατίζοντας τον κυτταρικό θάνατο ( ). Ασκεί την ογκοκατασταλτική του δράση µέσω τουλάχιστον δύο µηχανισµών: α) διακοπή της κυτταρικής ανάπτυξης και πολλαπλασιασµού κατά την προσυνθετική G1 φάση του κυτταρικού κύκλου και β) την επαγωγή του κυτταρικού θανάτου µέσω απόπτωσης (143, 144, 244, 245). Το µεταλλαγµένο γονίδιο p53 (TP53) αποτελεί την πιο συχνή γενετική αλλαγή (genetic alteration), που απαντάται στον άνθρωπο. Πρόκειται για µεταλλάξεις των 5-8 εξονίων (exons) του χρωµατοσώµατος 17 (17 p13) (246). Η TP53 (µεταλλαγµένη) γονιδιακή µορφή σε αντίθεση µε την «wild type» p53, στερείται ογκοκατασταλτικής δράσης (247). 2.2 p53- πρωτεΐνη και η σχέση της µε άλλους µοριακούς παράγοντες Το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 κωδικοποιεί µία 53 kd νουκλεϊνική φωσφοπρωτεΐνη, που σε συµφωνία µε τη λειτουργία του γονίδιου είναι υπεύθυνη για τον έλεγχο των γενετικών µεταλλάξεων και την αποµάκρυνση των ανώµαλων κυτταρικών µορφών. Στο φυσιολογικό κύτταρο τα επίπεδα της φυσιολογικής (wild type) p53 πρωτεΐνης είναι χαµηλά ή µη ανιχνεύσιµα, λόγω του γρήγορου καταβολισµού της (5-45 min), ενώ αντίθετα η µεταλλαγµένη πρωτεΐνη (TP53), υπερεκφράζεται στο πυρηνόπλασµα των κυττάρων καθώς ανθίσταται του καταβολισµού, 76

77 παρατείνοντας το χρόνο ηµίσειας ζωής της (4-8 h) (178, 248). Η υπερέκφραση της µεταλλαγµένης p53 πρωτεΐνης ανιχνεύεται µέσω ανοσοϊστοχηµικών τεχνικών. Υπερέκφραση της p53 πρωτεΐνης και ταυτόχρονη µετάλλαξη του αντίστοιχου γονιδίου, αποτελεί σηµείο αντιπαραθέσεων. Οι περισσότεροι ερευνητές αποδέχονται την παρουσία γονιδιακής µετάλλαξης, ως προϋπόθεση για την ανίχνευση της πρωτεϊνικής υπερέκφρασης (247, 249). Οι Jones και συν. (1997), έδειξαν τη σχέση πρωτεϊνικής υπερέκφρασης και γονιδιακής µετάλλαξης (250). Παρόλα αυτά άλλη µελέτη, η οποία συµπεριέλαβε µεγάλη σειρά των συνηθέστερων ανθρώπινων καρκινωµάτων, έδειξε συµφωνία µεταξύ µεταλλαγµένου γονιδίου και πρωτεΐνης p53 στο 75% των περιπτώσεων (251, 252). Μελέτη των Stewart και συν. (1998), έδειξε την απουσία γονιδιακών µεταλλάξεων µε PCR τεχνικές (polymerase chain reaction), σε 18 καρκίνους ενδοµητρίου, των οποίων ο ανοσοϊστοχηµικός έλεγχος ήταν θετικός ως προς την υπερέκφραση της p53 (246). Επιπλέον η απουσία ανοσοϊστοχηµικής έκφρασης της p53 πρωτεΐνης δεν αποκλείει την παρουσία γενετικών µεταλλάξεων του αντίστοιχου γονιδίου (253). Η σχέση της p53 πρωτεΐνης µε άλλους µοριακούς παράγοντες, και η συµβολή τους στην καρκινογένεση δεν είναι απολύτως ξεκαθαρισµένη. Σε ό,τι αφορά τη σχέση της µε την PTEN πρωτεΐνη της ίδιας οµάδας, δε φαίνεται να υπάρχει συνεργική δράση. Αντίθετα η παρουσία της µίας αναστέλλει την ανίχνευση τη άλλης (254, 255). Το ίδιο θα µπορούσε να αναφερθεί και για την σχέση της p53 µε την µικροδορυφορική αστάθεια (MSI). Η συνύπαρξη της PTEN πρωτεΐνης και της MSI στον ιστοπαθολογικό τύπο Ι καρκίνο του ενδοµητρίου καις ε αρχόµενα στάδια της νόσου, αποτελούν στοιχεία της διαφορετικής βιολογικής συµπεριφοράς από αυτήν της p53 πρωτεΐνης, η οποία ανιχνεύεται κυρίως στον τύπο ΙΙ του καρκίνου του ενδοµητρίου και σε προχωρηµένα στάδια 77

78 αντίστοιχα. Οι Miyashita και συν. (1994), έδειξαν αρνητική ανταπόκριση µεταξύ p53 και Bcl-2 πρωτεΐνης, σύµφωνα µε την οποία το p53 γονίδιο καταστέλλει σε µεταγραφικό επίπεδο την έκφραση του αντιαποπτωτικού παράγοντα (215). Το ενεργοποιηµένο Bcl-2 γονίδιο είναι δυνατόν να περιορίσει ή ακόµη και να αναστείλει προσωρινά τη λειτουργία του p53 γονιδίου (down regulation) (152). Αντίθετα χωρίς να είναι πλήρως διευκρινισµένο υπάρχει από µέρους της p53 πρωτεΐνης µάλλον θετική ανταπόκριση ως προς την Bax πρωτεΐνη, των οποίων η κοινή δράση αντιπαρέρχεται αυτόν της Bcl-2 και της αντιαποπτωτικής της δράσης. Αντίθετα κατά την καρκινογένεση, η σε υψηλά επίπεδα έκφραση της Bcl-2 συνοδεύεται µε απώλεια της p53 πρωτεΐνης καθώς και της Bax και άρα της επαγόµενης από τις τελευταίες κυτταρικής απόπτωσης (256). Υπερέκφραση των her2/neu και p53 πρωτεϊνών έχει βεβαιωθεί από προηγούµενες µελέτες κυρίως σε όγκους χαµηλής διαφοροποίησης, ενώ η συνεύρεσή τους σε όγκους υψηλής διαφοροποίησης και σε υπερπλαστικό ενδοµήτριο µε ατυπίες είναι µάλλον σπάνια (257). Η ανεύρεση θετικών οιστρογονικών (ER) και προγεστερονικών (PR) υποδοχέων στο αδενικό επιθήλιο του καρκίνου του ενδοµητρίου είναι αντιστρόφως ανάλογη των όγκων χαµηλής διαφοροποίησης καθώς και του σταδίου της νόσου (258). Η υπερέκφραση της p53 απαντάται συχνότερα επί απουσίας των παραπάνω ορµονικών υποδοχέων. Αντίθετα η ανεύρεση Bcl-2 πρωτεΐνης και θετικών ορµονικών υποδοχέων (κυρίως PR) στα αρχόµενα στάδια της νόσου και σε όγκους καλής διαφοροποίησης σχεδόν αποκλείει την ανίχνευση της p53 (152, 228). 78

79 2.3 p53 πρωτεΐνη και ο ρόλος της στην καρκινογένεση του ενδοµητρίου Η p53 πρωτεϊνική έκφραση, παρόλο που αρχικά µελετήθηκε στον καρκίνο του παχέος εντέρου, καθώς και η προγνωστική της σηµασία στο γυναικολογικό καρκίνο και ειδικότερα σε αυτόν του ενδοµητρίου, πολύ γρήγορα επιβεβαιώθηκε, ιδίως δε στις περιπτώσεις των ειδικών ιστοπαθολογικών τύπων (176, 259). O ρόλος της p53 στην αρχόµενη καρκινογένεση είναι µάλλον περιορισµένη, η παρουσία της όµως αναδεικνύεται ουσιαστική στην καρκινική εξέλιξη κυρίως των όγκων κακής διαφοροποίησης και ειδικών ιστοπαθολογικών τύπων. Σε ό,τι αφορά τις πρόδροµες καρκινωµατώδεις µορφές οι Sherman και συν. (1995), έδειξαν απουσία ανίχνευσης p53 πρωτεΐνης στην απλή υπερπλασία του ενδοµητρίου, ενώ οι Yu και συν. (1993), διαπίστωσαν υπερέκφραση της p53 πρωτεΐνης στο 10% των περιπτώσεων µε σύνθετη υπερπλασία και στο 12% σε περιπτώσεις υπερπλασίας ενδοµητρίου µε ατυπίες (150, 260). Αντίθετα στις περιπτώσεις ενδοεπιθηλιακού καρκίνου του ενδοµητρίου (endometrial intraepithelial carcinoma, EIC), πρόδροµης αλλοίωσης του ιστοπαθολογικού τύπου ΙΙ, ο ρόλος της µεταλλαγµένης p53 είναι κυρίαρχος µε ποσοστό ανεύρεσης που ξεπερνά το 80% και το οποίο έρχεται σε συµφωνία µε τα εξίσου υψηλά ποσοστά ανεύρεσης p53 πρωτεΐνης στα αδενοκαρκινώµατα ορώδους-θηλώδους τύπου (τύπος ΙΙ) (150, 261). Σε ό,τι αφορά την ανεύρεση της p53 στον καρκίνο του ενδοµητρίου, το ποσοστό υπερέκφρασης της πρωτεΐνης p53 σε όγκους ορώδους-θηλώδους τύπου ξεπερνάει το 70% σχεδόν στο σύνολο των µελετών (247, 261), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στον ενδοµητριοειδή τύπο κυµαίνεται από 5% έως 50% (178, 248). Συγκρίνοντας το ποσοστό ανίχνευσης p53 πρωτεΐνης 79

80 µεταξύ των διαφόρων ιστοπαθολογικών τύπων, οι Zheng και συν. (1996) βρήκαν σηµαντική διαφορά µεταξύ ορώδους-θηλώδους και ενδοµητριοειδούς τύπου (71% vs. 28%) (225). Στα ίδια αποτελέσµατα καταλήγουν και η Kounelis και συν. (2000), µε αντίστοιχα ποσοστά 76% και 35% (157). Η υπερέκφραση της p53 πρωτεΐνης σε αδενοκαρκινώµατα εκ διαυγών κυττάρων, ο αριθµός των περιπτώσεων είναι περιορισµένος και τα αποτελεσµάτων µεταξύ των ερευνητών αντικρουόµενα. Οι Yamauchi και συν. (1996), δε βρήκαν πρωτεϊνική υπερέκφραση της p53 σε τρεις περιπτώσεις διαυγοκυτταρικού αδενοκαρκινώµατος, ενώ αντίθετα στην µελέτη των Sherman και συν. (1995), υπήρξε υπερέκφραση της p53και στις δύο περιπτώσεις αδενοκαρκινώµατος εκ διαυγών κυττάρων (150, 228). Η ανεύρεση της p53 πρωτεΐνης σε προχωρηµένα στάδια της νόσου και σε όγκους κακής διαφοροποίησης, έχει επιβεβαιωθεί από προηγούµενες µελέτες. Οι Yamauchi και συν. (1996), βρήκαν ανάλογη σχέση µεταξύ βαθµού διαφοροποίησης G 1, 2,3 και πρωτεϊνικής υπερέκφρασης (6%, 33% και 60% αντίστοιχα) (228). Η ανεύρεση της πρωτεΐνης σε αρχόµενα στάδια της νόσου περιορίζεται στο 15% (245, 261), ενώ ανέρχεται στο 50% σε προχωρηµένα στάδια (178, 225). Σε ανάλογα συµπεράσµατα υπέρ της παρουσίας της p53 σε προχωρηµένα στάδια της νόσού κατέληξαν οι Zheng και συν. (1996), σε αδενοκαρκινώµατα τόσο ενδοµητριοειδούς όσο και ορώδους-θηλώδους τύπου (225). 2.4 Η προγνωστική αξία της πρωτεΐνης p53 στον καρκίνο του ενδοµητρίου Ο ρόλος της υπερέκφρασης της p53 πρωτεΐνης στην υποτροπή της νόσου, καθώς και η σηµασία της ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα, αποτελούν σηµείο αντιπαραθέσεων. Οι Kohler και συν. (1992), έδειξαν 80

81 θετική συσχέτιση µεταξύ πρωτεϊνικής υπερέκφρασης της p53 και όγκων κακής διαφοροποίησης, ή προχωρηµένα στάδια της νόσου. Σε ό,τι αφορά τη σχέση της p53 και την υποτροπή της νόσου δεν καταδείχθηκε ο ρόλο της ως ανεξάρτητος παράγοντας σε σχέση µε τους κλασικούς κλινικοπαθολογικούς παράγοντες (176). Επιπλέον, µεταγενέστερη µελέτη των Kohler και συν. (1996) σε οµάδα ασθενών σε προχωρηµένα στάδια της νόσου (ΙΙΙ-ΙV), κατέδειξε τη σηµασία της p53 πρωτεΐνης ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα σε σχέση µε την ηλικία της ασθενούς, το βαθµό διαφοροποίησης καθώς και το στάδιο της νόσου (178). Παρόµοια αποτελέσµατα µε αυτά των προηγουµένων συγγραφέων δηµοσιεύτηκαν και από άλλους ερευνητές (228, 252). Αντίθετα, οι Lukes και συν. (1994), δεν µπόρεσαν να καταδείξουν τη σηµασία της υπερέκφρασης p53 σε ό,τι αφορά την 5ετή επιβίωση, ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα σε σχέση µε τους κλασικούς κλινικοπαθολογικούς παράγοντες (198). Όµοια αποτελέσµατα παρουσιάσθηκαν και από άλλες µελέτες (196, 199, 262). Θα πρέπει να τονισθεί ότι όπως και στην περίπτωση της πρωτεΐνης Βcl-2, o µικρός αριθµός των µελετών, µε διαφορετική µεθοδολογία, δικαιολογεί την απόκλιση των µεταξύ τους αποτελεσµάτων, κάνοντας δύσκολη την από κοινού ανάλυση των µελετών. 81

82 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ 1. Παθολογική ανατοµική και ανοσοϊστοχηµεία 1.1 Εισαγωγή Η εισαγωγή της Παθολογικής Ανατοµικής στην κλινική πράξη οφείλεται στον καθηγητή Velpeau του Πανεπιστηµίου των Παρισίων στα 1853, από µελέτες του σε παθήσεις του µαστού. Εκείνη την περίοδο η χρήση του µικροσκοπίου δεν ήταν απαραίτητη στη διάγνωση της κακοήθους φύσης των υπό µελέτη ιστών. Λίγο αργότερα το 1870 ο Carl Ruge από το Πανεπιστήµιο του Βερολίνου αναγνωρίζουν τη χειρουργική βιοψία και την ιστοπαθολογία ως εξαίρετο διαγνωστικό εργαλείο, ενώ το 1889 ο Friedrich von Esmarch, καθηγητής χειρουργικής του Πανεπιστηµίου του Κίελου, τόνισε τη σηµασία της µικροσκόπησης των ιστοπαθολογικών παρασκευασµάτων και την εισαγωγή του µικροτόµου (35, 263, 264). Από την άλλη πλευρά του Ατλαντικού, ο William S. Halsted ήταν από τους πρωτοπόρους στη σύσταση ανεξάρτητου τµήµατος Παθολογοανατοµίας, αναγνωρίζοντας τη συµβολή της στην κλινική πράξη, αλλά και την ανάγκη για αυτόνοµη ακαδηµαϊκή εκπαίδευση (265). 1.2 Σύγχρονες εφαρµογές και ειδικές τεχνικές στην Παθολογική- Ανατοµική Η εφαρµοσµένη Παθολογική-ανατοµική στηρίζεται στη µικροσκοπική εκτίµηση του ιστοπαθολογικού παρασκευάσµατος, αφού 82

83 προηγουµένως µονιµοποιηθεί σε διαδοχικά διαλύµατα φορµόλης, αλκοόλης-ξυλόλης και άλλων διαλυτών, σταθεροποίηση σε παραφίνη, διατοµή µε µικροτόµο στα 5 µm, χρώση αιµατοξυλίνης-εωσίνης και ξέπλυµα σε νερό της βρύσης. Η παραπάνω τεχνική παρέµεινε αµετάβλητη σε ό,τι αφορά τη βάση της εφαρµογή της τα τελευταία 50 χρόνια, εκτός κάποιων αλλαγών σχετικά µε την αυτοµατοποίηση στα επιµέρους βήµατα της µονιµοποίησης και χρώσης του υλικού. Παρόλα αυτά ειδικές τεχνικές ήρθαν να εµπλουτίσουν τις δυνατότητες εφαρµογής και διάγνωσης στην Παθολογική-ανατοµική: Ειδικές χρώσεις Εκτός από τη χρώση αιµατοξυλίνης-εωσίνης (hematoxylin-eosin), πλήθος άλλων έχουν κατά καιρούς χρησιµοποιηθεί (264, 266), όπως PAS (periodic acid-schiff), αργυροφιλική, αµυλοϊδική, Giemsa, PTAH (phophotungstic acid-hematoxylin), κ.α. Ενζυµική ιστοχηµεία Παρά τον ενθουσιασµό τη δεκαετία του 50 και 60 για την παραπάνω τεχνική ως µέθοδο διάγνωσης, η τεχνική εγκαταλείφθηκε λόγω της πολυπλοκότητας της και την εφαρµογής της µόνο σε φρέσκα παρασκευάσµατα (267). Ποσοτικές µέθοδοι (ιστοµετρία) Αποτελεί αντικειµενική µέθοδο ανάλυσης και καταγραφής, µέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή, στοιχείων που προκύπτουν από τη µικροσκόπηση των ιστοπαθολογικών παρασκευασµάτων. Η µέθοδος βρίσκει εφαρµογή στην εκτίµηση του DNA πλοϊδισµού (DNA ploidy), του δείκτη πολλαπλασιασµού (proliferate index), της πυρηνικής διαφοροποίησης, του ορµονικού status, κ.α. (268, 269). 83

84 X-ray microanalysis & ηλεκτρονικό µικροσκόπιο Παρότι η εφαρµογή τους δεν ξεπέρασε τη διαγνωστική αξία των κλασικών τεχνικών ιστοδιάγνωσης, η συµβολή τους είναι σηµαντική στη διάγνωση ειδικών νεοπλασµατικών ιστών (µεσοθηλίωµα, θύµωµα, σεµίνωµα, καρκινοειδές κ.α.). Ανοσοϊστοχηµεία (Immunohistochemistry) Αποτελεί µέθοδο ευρύτατα αποδεκτή της ιστοπαθολογίας, σε ό,τι αφορά την κυτταρική και ιστολογική διάγνωση. Χρησιµοποιεί βασικές αρχές ανοσολογίας (σύνδεση αντιγόνου-αντισώµατος), ενώ, πριν τον ανοσοϊστοχηµικό έλεγχο, απαραίτητη είναι η εφαρµογή µίας εκ των µεθόδων σύνδεσης του συµπλόκου (peroxidase-antiperoxidase, biotinavidin, strep ABC), καθώς και σήµανση του ανοσοσυµπλέγµατος µε χρωµογόνο. Κυτταροµετρία ροής Η κυτταροµετρία ροής αποτελεί τη µέθοδο εκτίµησης διαφόρων παραµέτρων σε κυτταρικό εναιώρηµα το οποίο περνά µέσα από υδροδυναµικούς θαλάµους και αναλύεται από ειδικές ανιχνευτικές δέσµες φωτός. Με αυτόν τον τρόπο µπορούν να εκτιµηθούν από 5000 έως κύτταρα το δευτερόλεπτο και αφού παραχθεί το αντίστοιχο ηλεκτρονικό σήµα, το οποίο παραλαµβάνεται µέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή, αναλύεται ψηφιακά και καταλήγει στην καταγραφή ιστογραµµάτων, από τα οποία µπορούν να εξαχθούν αποτελέσµατα σχετικά µε το κυτταρικό µέγεθος, τη µορφολογία, και το δείκτη κυτταρικού πολλαπλασιασµού (DNA ploidy και S-phase fraction του κυττάρου) (270, 271). Επιπλέον µπορούν να εξαχθούν πληροφορίες σχετικά µε τον DNA index (DI), του πηλίκου δηλαδή ανευπλοϊδικών και διπλοϊδικών κυττάρων. Κυτταρογενετική 84

85 Η ανάλυση του γονιδιώµατος µε τη µέθοδο του συγκριτικού υβριδισµού του γονιδιώµατος (comparative genomic hybridization, CGH) και τη χρήση µικροσκοπίου φθορισµού επιτρέπει τη συσχέτιση του µικροσκοπικού φαινοτύπου και της γονοτυπικής έκφρασης των όγκων (272). 1.3 Μοριακή παθολογία Οι πρόοδοι της µοριακής βιολογίας τις τελευταίες δύο δεκαετίες επέφεραν αλλαγές της καθηµερινής πρακτικής στο χώρο της ιστοπαθολογίας. Σχεδόν στο σύνολό τους οι µοριακές τεχνικές στηρίζονται στην εφαρµογή του υβριδισµού του γονιδιώµατος και του ανασυνδυασµού του DNA. In situ υβριδισµός (in situ hybridization, ISH) Αποτελεί µέθοδο ανίχνευσης των ειδικών DNA και RNA ακολουθιών σε κυτταρικό και ιστικό επίπεδο χρησιµοποιώντας προσδιορισµένες συµπληρωµατικές αλυσίδες νουκλεϊνικών οξέων, οι οποίες πρόκειται να υποστούν υβριδισµό µε τις ακολουθίες στόχος των DNA και RNA αναλύσεων, αφού προηγουµένως έχουν σηµανθεί µε ραδιενεργά ( 32 P, 125 I, 35 S, 3 H) η µη (peroxidase, biotin), υλικά που θα επιτρέψουν την ανίχνευση του υβριδίου (273). Η παραπάνω τεχνική έχει αντικαταστήσει τις παλαιότερες µεθόδους υβριδισµού (Southern, Northern, Western blotting). Αποτελεί ακριβέστερη τεχνική, η οποία δύναται ακόµη να ανιχνεύσει το γονιδίωµα κυττάρων, που έχουν υποστεί λοίµωξη (HPV, HIV) (274). Αλυσιδωτή αντίδραση πολυµεράσης (polymerase chain reaction, PCR) Αποτελεί νεότερη µοριακή τεχνική (1985), όπου επιτρέπει την αντιγραφή εκατοµµυρίων αντιγράφων συγκεκριµένης ακολουθίας νουκλεοτιδίων (DNA) µέσα σε λίγες ώρες. Οι PCR τεχνικές µπορούν να εφαρµοσθούν και για την ενίσχυση του RNA, χρησιµοποιώντας την γονιδιακή ακολουθία µικρής ποσότητας ιστού (275). Η τεχνική των DNA µικροσυστοιχιών 85

86 (DNA microarrays) (chip) επιτρέπει την ταυτόχρονη ανάλυση χιλιάδων γονιδίων µε µέθοδο ανάλογη του υβριδισµού (276). 86

87

88

89 1. ΣΚΟΠΟΣ Ο καρκίνος του ενδοµητρίου, αποτελεί το συχνότερο κακόηθες νεόπλασµα του γενετικού συστήµατος της γυναίκας στις χώρες του δυτικού κόσµου. Κλινικο-παθολογικοί παράγοντες, όπως η σταδιοποίηση κατά FIGO, η διαφοροποίηση του όγκου, το βάθος διήθησης του µυοµητρίου, το µέγεθος του όγκου και κυρίως η επέκταση της νόσου εκτός του σώµατος της µήτρας καθώς και οι λεµφαδενικές µεταστάσεις, αποτελούν τους κυριότερους προγνωστικούς παράγοντες σε ό,τι αφορά τη φυσική πορεία της νόσου, το σύνολο των υποτροπών καθώς και τη συνολική επιβίωση των ασθενών µε καρκίνο του ενδοµητρίου. Τα τελευταία χρόνια στην προσπάθεια ακριβέστερης πρόγνωσης, ορθότερου σχεδιασµού αντιµετώπισης και κατανόησης των µηχανισµών καρκινογένεσης του ενδοµητρίου, αρκετοί ερευνητές έχουν επικεντρώσει το ενδιαφέρον τους στην ανίχνευση µοριακών δεικτών σε κακοήθεις όγκους της µήτρας, καθώς και τη σηµασία της κυτταρικής έκφρασης των παραπάνω στην πρόγνωση των ασθενών σε συνδυασµό µε τους παραδοσιακούς κλινικοπαθολογικούς παράγοντες της νόσου καθώς και τη σχέση τους σε ό,τι αφορά την αποτελεσµατική αρχική και επικουρική θεραπεία. Τα στοιχεία που προκύπτουν από την τρέχουσα βιβλιογραφία σχετικά µε τα παραπάνω είναι ασαφή, ενώ δεν υπάρχει οµοφωνία µεταξύ των συγγραφέων σε ό,τι αφορά τα αποτελέσµατα των ερευνών. Στην παρούσα µελέτη εκτιµήθηκαν, µε τη µέθοδο της ανοσοϊστοχηµείας, πρωτεϊνικοί δείκτες σε ασθενείς µε καρκίνο του ενδοµητρίου, και ειδικότερα η υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53, η έκφραση της Βcl-2 πρωτεΐνης και η κατάσταση (status) των οιστρογονικών (ER) και προγεστερονικών υποδοχέων (PR). Τα αποτελέσµατα των παραπάνω µετρήσεων συσχετίσθηκαν µε τους κλασικούς κλινικο-παθολογικούς παράγοντες, ενώ εκτιµήθηκε η επίπτωσή τους στη επιβίωση των ασθενών. 89

90 2. ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ 2.1 Άτοµα που µελετήθηκαν Στην παρούσα µελέτη συµπεριλήφθηκαν 77 ασθενείς µε επιθηλιακό καρκίνο του ενδοµητρίου. Οι παραπάνω ασθενείς αποτέλεσαν µέρος συνόλου 126 ασθενών που αντιµετωπίστηκαν χειρουργικά στην Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης (ΑΠΘ) την περίοδο από 1996 έως Κριτήρια εισόδου των ασθενών στην µελέτη ήταν: α) πλήρη κλινικοπαθολογικά στοιχεία των ασθενών της µελέτης β) ανοσοϊστοχηµικά δεδοµένα των µοριακών δεικτών για το σύνολο των υπό µελέτη ασθενών. Ασθενείς µε διάγνωση κακοήθους νόσου, πριν ή µετά τη διάγνωση του καρκίνου του ενδοµητρίου, εξαιρέθηκαν από την ανάλυση. Το αρχείο φακέλων ασθενών του Ιπποκράτειου Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης, το αρχείο ιστολογικών εκθέσεων του Παθολογοανατοµικού Εργαστηρίου του ιδίου Νοσοκοµείου, καθώς και τα βιβλία κινήσεως ασθενών του τακτικού Ογκολογικού ιατρείου της Μαιευτικής και Γυναικολογικής του ΑΠΘ, όπου γίνεται ο περιοδικός έλεγχος των ασθενών, αποτέλεσαν τη βάση των κλινικών και ιστοπαθολογικών δεδοµένων της µελέτης. Κύβοι παραφίνης των ιστολογικών παρασκευασµάτων των ασθενών, που διατηρούνται στο Εργαστήριο Παθολογικής Ανατοµικής του Νοσοκοµείου, χρησιµοποιήθηκαν για το εργαστηριακό σκέλος της µελέτης (ανοσοϊστοχηµικός έλεγχος p53, Βcl-2, ER και PR), που πραγµατοποιήθηκε στο Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατοµικής του ΑΠΘ. 90

91 2.2Μέθοδοι Κλινική προσέγγιση Οι ασθενείς της µελέτης σταδιοποιήθηκαν σύµφωνα µε τη χειρουργική σταδιοποίηση κατά FIGO του 1988 (International Federation of Obstetrics and Gynecology), ενώ η ιστολογική ταξινόµηση (histologic grading) έγινε βάση του αναθεωρηµένου συστήµατος ταξινόµησης της FIGO του καρκίνου του ενδοµητρίου (FIGO-grading system) (277, 278). Η χειρουργική προσέγγιση καθώς και η συµπληρωµατική θεραπεία που εφαρµόσθηκε στους ασθενείς της µελέτης, είναι σύµφωνη µε αυτή που περιγράφεται σε προηγούµενη δηµοσίευση (279). Εν συντοµία οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε οµάδες χαµηλού και υψηλού κινδύνου (low-high risk) για λεµφαδενικές µεταστάσεις και διασπορά της νόσου εκτός του σώµατος της µήτρας. Στην οµάδα χαµηλού κινδύνου συµπεριλήφθηκαν ασθενείς µε αδενοκαρκινώµατα ενδοµητρίου ενδοµητριοειδούς τύπου (endometrioidendometrial adenocarcinoma, EEA), καλής διαφοροποίησης (grade 1) µε βάθος διήθησης µυοµητρίου (myometrial infiltration, MI) 1/2 του ολικού πάχους του µυοµητρίου, ή όγκοι µέτριας διαφοροποίησης (grade 2) µε βάθος διήθησης µυοµητρίου 1/3. Αντίστοιχα στην οµάδα υψηλού κινδύνου συµπεριλήφθηκαν ασθενείς µε ΕΕΑ, καλής διαφοροποίησης (grade 1) µε ΜΙ > 1/2, ή όγκοι µέτριας διαφοροποίησης (grade 2) και ΜΙ > 1/3, καθώς και όλοι οι όγκοι κακής διαφοροποίησης (grade 3), όπως και όλες οι περιπτώσεις ειδικών ιστοπαθολογικών τύπων αδενοκαρκινώµατος του ενδοµητρίου. Ο ιστοπαθολογικός τύπος και ο βαθµός διαφοροποίησης του όγκου εκτιµήθηκε από τη βιοψία του ενδοµητρίου, που προηγήθηκε της χειρουργικής θεραπείας, ενώ το βάθος διήθησης του µυοµητρίου εκτιµήθηκε διεγχειρητικά µετά από διάνοιξη του σώµατος της µήτρας από 91

92 το χειρουργό. Οι ασθενείς της οµάδας χαµηλού κινδύνου αντιµετωπίστηκαν µε κοιλιακή ολική υστερεκτοµία µετά των εξαρτηµάτων (total abdominal hysterectomy & bilateral salpingo-oophorectomy, TAH- BSO). Λήψη περιτοναϊκού εκπλύµατος λαµβανόταν κατά τη διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωµάτων για κυτταρολογική εξέταση, ενώ γινόταν ψηλάφηση της περιτοναϊκής κοιλότητας, η οποία συνοδευόταν από βιοψίες των ύποπτων περιοχών για περιτοναϊκή διασπορά της νόσου. Στην οµάδα ασθενών υψηλού κινδύνου, η παραπάνω προσέγγιση συµπληρώθηκε, είτε µε σταδιοποιητική λεµφαδενεκτοµία (πυελική µε ή χωρίς δειγµατοληπτικό έλεγχο παραορτικών λεµφαδένων), είτε µε µετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (external-beam pelvic radiation, EBR) Gy (1.8 Gy per fraction) µε ή χωρίς βραχυθεραπεία (brachytherapy). ειγµατοληπτικός έλεγχος των παραορτικών λεµφαδένων πραγµατοποιήθηκε στις περιπτώσεις ψηλαφητών ή ύποπτων για µεταστάσεις λεµφαδένων, ενώ βιοψία µείζονος επιπλόου έγινε στις περιπτώσεις ειδικών ιστοπαθολογικών τύπων καρκίνου του ενδοµητρίου (ορώδη-θηλώδη, εκ διαυγών κυττάρων). Η απόφαση για σταδιοποιητική λεµφαδενεκτοµία στην οµάδα ασθενών υψηλού κινδύνου ήταν αποτέλεσµα της γενικότερης κατάστασης των ασθενών, της ηλικίας καθώς και των τεχνικών δυσκολιών κατά την εφαρµογή της, κυρίως λόγω παχυσαρκίας Επιλογή υλικού και δηµιουργία των ιστικών µικροσυστοιχιών Αντιπροσωπευτικοί κύβοι από κάθε περίπτωση χρωµατίστηκαν µε αιµατοξυλίνη-εωσίνη (hematoxylin-eosin, Η/Ε) και χρησιµοποιήθηκαν για τη διενέργεια των µικροσυστοιχιών ιστικών κυλίνδρων (Tissue microarrays, TMA) (Εικόνα 1 A & B). Ειδικότερα οι νέες τοµές Η/Ε χρησιµοποιήθηκαν ως οδηγοί για τη δηµιουργία των ΤΜΑ καθώς σε κάθε 92

93 πλακίδιο Η/Ε σηµειώθηκε η ακριβής περιοχή του όγκου. Από τις παραπάνω επιλεγµένες περιοχές των πλακιδίων έγινε αντιπαραβολή µε τους κύβους παραφίνης και ελήφθησαν µε τη βοήθεια του υψηλής ακρίβειας χειροκίνητου οργάνου (ΤΜΑ Model I, Beecher Instruments, U.S.A.), 5 ιστικοί κύλινδροι διαµέτρου 0.6 χιλ, οι οποίοι και τοποθετήθηκαν σε νέο κύβο παραφίνης µεγάλου µεγέθους. Η απόσταση µεταξύ των ιστικών κυλίνδρων ήταν 1.0 χιλ. Κατασκευάσθηκαν συνολικά δύο νέοι κύβοι παραφίνης ιστικών µικροσυστοιχιών. Ως εσωτερικός θετικός µάρτυρας της ανοσοϊστοχηµείας καθώς και ως οδηγός, χρησιµοποιήθηκε γνωστός θετικός µάρτυρας, ο οποίος στη συγκεκριµένη περίπτωση ήταν λοβιακό καρκίνωµα µαστού. Όλες οι περιπτώσεις καταγράφησαν σε αρχείο Excel (2 worksheets). Οι παραπάνω βάσεις χρησιµοποιήθηκαν για την ακριβή καταγραφή, ταξινόµηση και εκτίµηση του υλικού των δύο ΤΜΑ κύβων παραφίνης καθώς και για την αξιολόγηση των ανοσοχρώσεων Ανοσοϊστοχηµική µέθοδος Αριθµηµένες εν σειρά τοµές πάχους 2.5 χιλ. από τους δύο ΤΜΑ κύβους παραφίνης κόπηκαν και τοποθετήθηκαν σε θετικά φορτισµένα πλακίδια (Capillary-cap, DakoCytomation, DK). Στη συνέχεια ακολουθήθηκαν τα παρακάτω στάδια: Ολονύκτια επώαση των τοµών παραφίνης σε κλίβανο στους 60 ο C. Αποπαραφίνωση σε δύο διαδοχικά διαλύµατα ξυλόλης (2-αλλαγές ανά 10 λεπτά). Αφυδάτωση σε τρία διαδοχικά διαλύµατα αλκοόλης πυκνότητας 100%, 96%, 70% (3-αλλαγές ανά 10λεπτά). 93

94 Εµβάπτιση των ιστικών τοµών σε απεσταγµένο νερό, και στη συνέχεια δέσµευση της ενδογενούς υπεροξειδάσης σε διάλυµα υπεροξειδίου του υδρογόνου (Η 2 Ο 2 ) σε µεθανόλη 3% για 20 λεπτά. Αποκάλυψη των αντιγονικών επιτόπων θερµαίνοντας τα πλακίδια σε ρυθµιστικό διάλυµα κιτρικού οξέος (ph 6.0) και ακολούθως ψύξη σε θερµοκρασία δωµατίου για 30 λεπτά. Ειδικότερα για τους ER και PR υποδοχείς χρησιµοποιήθηκε ατµοµάγειρας και συνολικός χρόνος ανάκτησης 30 λεπτά, ενώ για τις p53 και Bcl-2 πρωτεΐνες, φούρνος µικροκυµάτων και 21 λεπτά ως χρόνος ανάκτησης. Έκπλυση σε νερό βρύσης και παραµονή σε ρυθµιστικό διάλυµα TBS (Tris Buffer Saline, ph:7.6) συνολικά 15 λεπτών (5 πλύσεις ανά 3 λεπτά). Επώαση σε ειδικό διάλυµα (Power Block TM, BioGenex, U.S.A., αραίωση 1:10 σε απεσταγµένο νερό) για τη µείωση της µη ειδικής σύνδεσης του αντισώµατος για 60 λεπτά. Ολονύκτια επώαση των ιστικών τοµών µε τον ειδικό αντιορό για τα αντιγόνα στους 4 0 C: o p53 (mouse mab, clone DO-7, 1:50 αραίωση, DakoCytomation) o Βcl-2 (mouse mab, clone Βcl-2/100/D5, 1:20 αραίωση, Novocastra, U.K.) o Estrogen receptor (ER, mouse mab, clone 6F11, 1:30 αραίωση, Novocastra) o Progesterone receptor (PR, mouse mab, clone 1A6, 1:20 αραίωση, Novocastra) 94

95 Έκπλυση σε νερό βρύσης και παραµονή σε ρυθµιστικό διάλυµα TBS συνολικά 15 λεπτών (3 πλύσεις ανα 5 λεπτά). Επώαση των ιστικών τοµών µε αντιορό Rabbit Anti- Mouse/Biotinylated (DakoCytomation 354) για 30 λεπτά. Έκπλυση σε TBS (5 πλύσεις). Επώαση µε το σύµπλεγµα στρεπταβιδίνης/βιοτίνης (DakoCytomation 377) για 30 λεπτά. Έκπλυση σε TBS (5 πλύσεις ανά 3 λεπτά). Αντίδραση µε διάλυµα διαµινοβενζιδίνης (DAB) και υπεροξειδίου του υδρογόνου (Η 2 Ο 2 ) (DakoCytomation) για 10 λεπτά. Έκπλυση σε τρεχούµενο νερό βρύσης. Χρώση µε αιµατοξυλίνη Mayer για 20 δευτερόλεπτα (αντίχρωσηcounterstain), έκπλυση σε απεσταγµένο νερό (5 πλύσεις) και νερό βρύσης, ενυδάτωση των τοµών σε ανιούσα σειρά οινοπνεύµατος (70%, 90%, 100%, 100%) και ξυλόλης και κάλυψη µε βάλσαµο του Καναδά. Τµήµατα της τεχνικής (2 η ηµέρα, µετά την επώαση του αντισώµατος έως και την πρώτη έκπλυση µετά την αντίχρωση µε αιµατοξυλίνη) έγιναν πάνω σε αυτόµατο µηχάνηµα ανοσοχρώσεων (i6000 Biogenex, U.S.A.). Οι ανοσοϊστοχηµικές χρώσεις των ΤΜΑ ήταν επιτυχείς (4/5 ιστικοί κύλινδροι ανά περίπτωση) για το σύνολο των ασθενών της µελέτης Βαθµολόγηση των ανοσοχρώσεων H βαθµολόγηση της έκφρασης της Βcl-2 πρωτεΐνης και της υπερέκφρασης της πρωτεΐνης p53 έγιναν σύµφωνα µε αντίστοιχες παλαιότερες µελέτες (156, 237), ενώ η βαθµολόγηση της έκφρασης των 95

96 οιστογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων της µελέτης έγινε σύµφωνα µε την αντίστοιχη των Carcangiu και συνεργατών (280). Αναλυτικότερα η βαθµολόγηση της έκφρασης της πρωτεΐνης Βcl-2 έγινε ως ακολούθως : 0, αρνητική χρώση (απουσία χρωστικής αντίδρασης) 1 +, εστιακή χρώση ( 50% των κυττάρων) 2 +, διάχυτη χρώση (> 50% των κυττάρων). Η βαθµολόγηση της πρωτεΐνης p53 έγινε µε βάση τη χρωστική ένταση και του ποσοστού των θετικών νεοπλασµατικών πυρήνων στους υπό µελέτη ιστών ως ακολούθως : 0, αρνητική χρώση (απουσία χρωστικής αντίδρασης) 1 +, ασθενής χρώση ή εστιακή χρώση (σε 50% των νεοπλασµατικών κυττάρων) 2 + ισχυρή χρώση ή διάχυτη χρώση (σε > 50% των νεοπλασµατικών κυττάρων). Η τελευταία βαθµολόγηση (2 +) θεωρήθηκε υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53. Η βαθµολόγηση της έκφρασης των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων έγινε όπως και η παραπάνω, µε βάση τη χρωστική ένταση και του ποσοστού των θετικών νεοπλασµατικών πυρήνων. 96

97 3. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Για τη στατιστική ανάλυση της µελέτης χρησιµοποιήθηκε το πρόγραµµα SPSS (Statistical Package for Social Science, version 11.0), (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Οι µέσες τιµές των διαφόρων µεταβλητών µε συνεχή δεδοµένα αναλύθηκαν µε τη χρήση του χ 2 και Fisher exact test, ενώ το Student s t-test χρησιµοποιήθηκε για τη µελέτη κατηγορικών δεδοµένων. Η συνολική επιβίωση (overall survival, OS), η σχετική µε τη νόσο επιβίωση (cancer-related survival, CRS) και η επιβίωση-ελεύθερης νόσου (disease-free survival, DFS), εκτιµήθηκε σύµφωνα µε τη µέθοδο Kaplan Meier, ενώ µε τη βοήθεια του log-rank test εκτιµήθηκε η προγνωστική τους αξία (P value) (281). Η OS και η CRS εκτιµήθηκαν από την ηµέρα διάγνωσης της νόσου (καρκίνος ενδοµητρίου) µέχρι τη διάγνωση θανάτου από οποιαδήποτε αιτία, ή από τη νόσο αντίστοιχα. Η DFS εκτιµήθηκε από τη ηµέρα διάγνωσης της νόσου µέχρι την πρώτη εµφάνιση υποτροπής ή θανάτου από τη νόσο (οτιδήποτε συνέβη πρώτο). Η πυρηνική υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53 (nuclear), η κυτταροπλασµατική έκφραση της πρωτεΐνης Βcl-2, το οιστρογονικό και προγεστερονικό (ER και PR, αντίστοιχα) status των υποδοχέων συσχετίσθηκαν µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών. Η συνολική επιβίωση, η σχετική µε τη νόσο επιβίωση και η επιβίωση ελεύθερης νόσου των ασθενών εκτιµήθηκαν σε συνάρτηση µε τις κλινικοπαθολογικές και ανοσοϊστοχηµικές παραµέτρους της µελέτης (univariate analysis). Για την πληρότητα της µελέτης χρησιµοποιήθηκε ανάλυση πολλαπλών µεταβλητών (Cox-regression analysis) σε ό,τι αφορά την επιβίωση ελεύθερης νόσου. Η προγνωστική αξία των παραπάνω τιµών των διαφόρων µεταβλητών θεωρήθηκε στατιστικά σηµαντική για τιµές P value < 0.05 (two-sided), 97

98 ενώ τιµές P value = 0.05 θεωρήθηκαν οριακής στατιστικής σηµασίας (borderline significance). 98

99 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 4.1 Γενικά H µέση ηλικία ασθενών της µελέτης ήταν 62.5 έτη µε σταθερή απόκλιση (±SD), 10 έτη και διακύµανση από 35 έως 80 έτη. Τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης παρουσιάζονται στον πίνακα 1. Το 79% των ασθενών της µελέτης ήταν σταδίου Ι, ενώ ο συνηθέστερος ιστοπαθολογικός τύπος αδενοκαρκινώµατος του ενδοµητρίου ήταν ο ενδοµητριοειδής τύπος (96%). Επιπλέον το 90% των όγκων ήταν καλής και µέτριας διαφοροποίησης (Grade 1 και 2), ενώ στο 69% των περιπτώσεων το βάθος διήθησης του µυοµητρίου ήταν 1/2 του συνολικού πάχους του. Το 35% των ασθενών σύµφωνα µε τη µεθοδολογία της µελέτης, ήταν χαµηλού κινδύνου για λεµφαδενικές µεταστάσεις και διασπορά της νόσου εκτός σώµατος της µήτρας. 4.2 Ανοσοϊστοχηµική ανάλυση Ανοσοϊστοχηµική έκφραση της πρωτεΐνης Bcl-2 (Bcl-2 expression). Ανοσοϊστοχηµική έκφραση της πρωτεΐνης Bcl-2 παρατηρήθηκε στο 39% (n=30) των περιπτώσεων. Η σχέση της έκφρασης της παραπάνω πρωτεΐνης µε τα κλινικο-παθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης, καθώς και απεικόνιση της κυτταροπλασµατικής έκφρασής της µε τη µέθοδο της ανοσοϊστοχηµείας (Εικόνα 2α) παρουσιάζονται στους πίνακες 2α και 2β. Η έκφραση της πρωτεΐνης Bcl-2 ήταν σηµαντικά υψηλότερη στην οµάδα νεότερων ασθενών ( 60ετών) (P = 0.045), καθώς και στις περιπτώσεις καλής και µέτριας διαφοροποίησης του όγκου (Grade 1 και 2 vs. 3) (P = 0.017). Συγκεκριµένα το 46.9% (15/32) των όγκων καλής διαφοροποίησης και 40.5% (15/37) των όγκων 99

100 µέτριας διαφοροποίησης εµφάνισαν θετικότητα στην Bcl-2, ενώ κανένας όγκος κακής διαφοροποίησης (Grade 3) δεν εξέφρασε την πρωτεΐνη. Σε ανάλυση στην οποία εκτιµήθηκαν µόνο οι ασθενείς σταδίου Ι, ενδοµητριοειδούς ιστοπαθολογικού τύπου (n=58), το 60% (9/14) των ασθενών µε επιφανειακή διήθηση (στάδιο Ιa) εµφάνισε θετική ανοσοϊστοχηµική έκφραση της πρωτεΐνης Bcl-2, η οποία διέφερε οριακά σε σύγκριση µε τα υποστάδια Ιb και Ιc (P = 0.05). Η ίδια παρατήρηση έγινε, όταν συγκρίθηκαν οι ασθενείς σύµφωνα µε τη διαφοροποίηση του όγκου ξεχωριστά (Grade 1 vs. 2 vs. 3). Η παραπάνω πρωτεΐνη ανιχνεύθηκε συχνά στις περιπτώσεις, όπου η νεοπλασµατική διήθηση του µυοµητρίου ήταν ίση ή µικρότερη του µισού του ολικού πάχους του µυοµητρίου, καθώς και στις περιπτώσεις χαµηλού κινδύνου (low-risk group), διαφορές όµως που δεν ήταν στατιστικά σηµαντικές (P = 0.08 και P = 0.09 αντίστοιχα) Ανοσοϊστοχηµική υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53 (p53 overexpression). Το 23.4% (18/77) των περιπτώσεων της µελέτης εµφάνισε υπερέκφραση της p53 πρωτεΐνης. Στους πίνακες 3α και 3β παρουσιάζεται η σχέση της παραπάνω πρωτεΐνης µε τους κλινικο-παθολογικούς παράγοντες της µελέτης, ενώ στην εικόνα 2β απεικονίζεται η υπερέκφραση της p53 στον κυτταρικό πυρήνα. Η υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53 ήταν σηµαντικά υψηλότερη στα προχωρηµένα στάδια της νόσου (IIb-IV), σε σχέση µε τα αρχόµενα (Ι-ΙΙa) (P = 0.04). Επιπλέον υπήρξε θετική συσχέτιση µεταξύ της υπερέκφρασης της πρωτεΐνης και ασθενών ηλικίας µεγαλύτερης των 60 ετών, µε όγκους µη ενδοµητριοειδικού ιστοπαθολογικού τύπου και ασθενών µε λεµφαδενικές µεταστάσεις (P = 0.04, P = 0.01 και P = 0.03 αντίστοιχα). Συχνότερη ήταν επίσης η ανεύρεση θετικής 100

101 ανοσοϊστοχηµικής υπερέκφρασης της πρωτεΐνης p53 σε όγκους χαµηλής διαφοροποίησης και ασθενών µε εξαρτηµατική νόσο, χωρίς όµως να αναδείξει τιµές στατιστικώς σηµαντικές (P = 0.06 και P = 0.20 αντίστοιχα) Ανοσοϊστοχηµική έκφραση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων (ER, PR expression). Το 63.6% των περιπτώσεων της µελέτης εµφάνισαν θετικούς προγεστερονικούς υποδοχείς. Το ποσοστό των προγεστερονικών υποδοχέων σε ασθενείς µε νόσο περιορισµένη στο ενδοµήτριο (στάδιο Ιa) και ενδοµητριοειδούς ιστοπαθολογικού τύπου, ήταν σηµαντικά υψηλότερο σε σχέση µε ασθενείς µε βάθος διήθησης µυοµητρίου λιγότερο ή περισσότερο του µισού του ολικού πάχους του µυοµητρίου (στάδια Ιb και Ιc) (P = 0.04). Οριακή διαφορά (P = 0.05) σηµειώθηκε µεταξύ ασθενών χαµηλού και υψηλού κινδύνου, µε υψηλότερο ποσοστό θετικών υποδοχέων υπέρ των ασθενών χαµηλού κινδύνου. Υψηλότερη ήταν επίσης η παρουσία προγεστερονικών υποδοχέων σε όγκους ενδοµητριοειδούς καρκινώµατος, χωρίς όµως να είναι στατιστικά σηµαντική (P = 0.20). Σε ό,τι αφορά τους οιστρογονικούς υποδοχείς, βρέθηκαν θετικοί στο 30% των περιπτώσεων, ενώ ισχυρές συσχετίσεις διαπιστώθηκαν µεταξύ των παραπάνω υποδοχέων και του µεγέθους της µήτρας καθώς και των λεµφαδένων ελεύθερων νόσου, οι οποίες όµως και σε αυτήν την περίπτωση δεν ανήλθαν σε τιµές στατιστικώς σηµαντικές. Αναλυτική παρουσίαση των παραπάνω αποτελεσµάτων παρουσιάζονται στους πίνακες 4α, 4β, 5α και 5β, ενώ στις εικόνες 2γ και 2δ απεικονίζονται ανοσοχρώσεις θετικών περιπτώσεων στους οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς αντίστοιχα. 101

102 Επιπλέον ανάλυση της σχέσης των µοριακών δεικτών της µελέτης µεταξύ τους έδειξε θετική συσχέτιση της θετικής έκφρασης της αντι-αποπτωτικής πρωτεΐνης (Βcl-2) και των ασθενών µε θετικούς προγεστερονικούς υποδοχείς (P = 0.001). Αντίθετα δεν υπήρξε συσχέτιση µεταξύ υπερέκφρασης της πρωτεΐνης p53 και των ορµονικών υποδοχέων (ER, PR). Στον πίνακα 6 παρουσιάζονται οι παραπάνω συσχετίσεις. 4.3 Ανάλυση της επιβίωσης των ασθενών Ο µέσος χρόνος παρακολούθησης των ασθενών της µελέτης ήταν 60 µήνες (διακύµανση µήνες). Η συνολική επιβίωση (overall survival, OS) και η σχετική µε τη νόσο επιβίωση (cancer-related survival, CRS) παρουσιάζονται στους πίνακες 7α και 7β, ενώ η επιβίωση-ελεύθερης νόσου (disease-free survival, DFS) στους πίνακες 8 α και 8β. Η συνολική επιβίωση των ασθενών ήταν σηµαντικά υψηλότερη σε ασθενείς ηλικίας 60 ετών. Υπήρξε θετική συσχέτιση της συνολικής επιβίωσης µε τα αρχόµενα στάδια της νόσου (Ι-ΙΙa), των ασθενών ελεύθερων εξαρτηµατικής νόσου και λεµφαδενικών µεταστάσεων, καθώς και ασθενών µε διήθηση του µυοµητρίου µικρότερη ή ίση του µισού του συνολικού του πάχους. Επιπλέον η συνολική επιβίωση ήταν καλύτερη σε ασθενείς µε όγκους καλής και µέτριας διαφοροποίησης (grade 1 & 2), ενώ η ίδια παρατήρηση διαπιστώθηκε σε όγκους µε θετική έκφραση της πρωτεΐνης Βcl-2, χωρίς όµως τα παραπάνω να καταδείξουν διαφορά στατιστικώς σηµαντική σε σχέση µε όγκους κακής διαφοροποίησης (grade 3) (P = 0.20), ή όγκους αρνητικούς στην ανοσοχρώση για την Βcl-2 πρωτεΐνη (P = 0.20) αντίστοιχα. Σε ό,τι αφορά τη σχετική µε τη νόσο επιβίωση (CRS) υπήρξε θετική συσχέτιση µε τα αρχόµενα στάδια της νόσου, την επιπολής διήθηση του µυοµητρίου, την µη ανεύρεση εξαρτηµατικής και λεµφαδενικής νόσου, 102

103 ενώ επιπλέον θετική συσχέτιση παρατηρήθηκε µεταξύ της σχετικής µε τη νόσο επιβίωσης και των όγκων καλής διαφοροποίησης. Καλύτερη επίσης επιβίωση σχετιζόµενη µε τη νόσο, χωρίς όµως στατιστική σηµαντικότητα, εµφάνισαν οι ασθενείς µε όγκους ενδοµητριοειδούς ιστοπαθολογικού τύπου, καθώς και οι ασθενείς µε θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς (P = 0.20). Θετική σχέση υπήρξε µεταξύ της επιβίωσης ελεύθερης νόσου (DFS) και των αρχόµενων σταδίων της νόσου, των όγκων καλής διαφοροποίησης, της επιπολής διήθησης του µυοµητρίου και των ασθενών ελεύθερων εξαρτηµατικής και λεµφαδενικής νόσου (P > 0.05), ενώ καλύτερη επιβίωση ελεύθερης νόσου παρουσίασαν οι ασθενείς µε ενδοµητριοειδή ιστοπαθολογικό τύπο χωρίς όµως στατιστικώς σηµαντική διαφορά (P = 0.20). Μετά από ανάλυση πολλαπλών µεταβλητών (COX) ανάλυση των κλινικοπαθολογικών (ηλικία ασθενών, σταδιοποίηση κατά FIGO, διαφοροποίηση όγκου, µέγιστη διάµετρος όγκου, διήθηση µυοµητρίου) και των µοριακών δεικτών της µελέτης (Βcl-2, p53,er, PR), µόνο το στάδιο της νόσου διατήρησε τη σηµαντικότητα του ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας σε ό,τι αφορά την επιβίωση ελεύθερης νόσου (Πίνακας 9). 103

104

105

106

107 Πίνακας 1. Κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών (n=77) n (%) Ηλικία 60έτη >60έτη Σταδιοποίηση (FIGO) I II III IV Στάδιο Ι (FIGO) (n=58) (ενδοµητριοειδής τύπος) Ia Ib Ic Ιστοπαθολογικός τύπος Ενδοµητριοειδής Μη ενδοµητριοειδής ιάµετρος όγκου (max) 2cm >2cm ιάµετρος µήτρας (max) 8cm >8cm ιαφοροποίηση όγκου (grade) ιήθηση µυοµητρίου 50% >50% Εξαρτηµατική νόσος Όχι Ναι ιήθηση τραχήλου Όχι Ναι Λεµφαδένες (n=28) Αρνητικοί Θετικοί Οµάδα κινδύνου* Χαµηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου * Οµάδα κινδύνου = για περιτοναϊκές και λεµφαδενικές µεταστάσεις, max = µέγιστη 107

108 Πίνακας 2α. Έκφραση της πρωτεΐνης Βcl-2, σε σχέση µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Αριθµός ασθενών Βcl-2 n (%) Σύνολο ασθενών (39) Ηλικία 60έτη >60έτη (53.6) 15 (30.6) Σταδιοποίηση (FIGO) I II III IV Σταδιοποίηση (FIGO) Αρχόµενα στάδια ϒ 72 Προχωρηµένα στάδια ƒ 5 22 (36) 7 (63.6) 1 (25) 0 29 (40.3) 1 (20) P value Στάδιο Ι (FIGO) (n=58) (ενδοµητριοειδής τύπος) Ia Ib Ic (60) 10 (33.3) 3 (19) 0.05 Ιστοπαθολογικός τύπος Ενδοµητριοειδής Μη ενδοµητριοειδής (38) 2 (66.7) 0.55 ιάµετρος όγκου (max) 2cm >2cm (33.3) 17 (44.7) 0.35 ιάµετρος µήτρας (max) 8cm >8cm (41.5) 8 (33.3) 0.60 max = µέγιστη, ϒ = στάδια I-IIa, ƒ = στάδια IIb-IV 108

109 Πίνακας 2β. Έκφραση της πρωτεΐνης Βcl-2, σε σχέση µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Αριθµός ασθενών Βcl-2 n (%) Σύνολο ασθενών (39) ιαφοροποίηση όγκου (Grade) (46.9) 15 (40.5) 0 ιαφοροποίηση όγκου (Grade) Low 69 High 8 Εξαρτηµατική νόσος Όχι Ναι ιήθηση µυοµητρίου 50% >50% (43.5) 0 29 (39.7) 1 (25) 24 (45.3) 6 (25) P value Λεµφαδένες (n=28) Αρνητικοί Θετικοί Οµάδα κινδύνου* Χαµηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου (34.6) 0 14 (52) 16 (32) *Περιτοναϊκές και λεµφαδενικές µεταστάσεις, = grade 1 και 2 µαζί, =grade 109

110 Πίνακας 3α. Υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53 σε σχέση µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Αριθµός ασθενών p53 n (%) Σύνολο ασθενών (23.4) Ηλικία 60έτη >60έτη (10.7) 15 (30.6) Σταδιοποίηση (FIGO) I II III IV Σταδιοποίηση (FIGO) Αρχόµενα στάδια ϒ 72 Προχωρηµένα στάδια ƒ 5 13 (21.3) 2 (18.2) 2 (50) 1 (100) 15 (21) 3 (60) P value Στάδιο Ι (FIGO) (n=58) (ενδοµητριοειδής τύπος) Ia Ib Ic (26,7) 6 (20) 3 (19) 0.85 Ιστοπαθολογικός τύπος Ενδοµητριοειδής Μη ενδοµητριοειδής (20.3) 3 (100) 0.01 ιάµετρος όγκου (max) 2cm >2cm (20.5) 10 (26.3) 0.60 ιάµετρος µήτρας (max) 8cm >8cm (22.6) 6 (25) 0.80 max = µέγιστη, ϒ = στάδια I-IIa, ƒ = στάδια IIb-IV 110

111 Πίνακας 3β. Υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53 σε σχέση µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Αριθµός ασθενών p53 n (%) P value Σύνολο ασθενών (23.4) ιαφοροποίηση όγκου (Grade) ιαφοροποίηση όγκου (Grade) Low 69 High 8 Εξαρτηµατική νόσος Όχι Ναι ιήθηση µυοµητρίου 50% >50% Λεµφαδένες (n=28) Αρνητικοί Θετικοί Οµάδα κινδύνου* Χαµηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου (22) 7 (19) 4 (50) 14 (20.3) 4 (50) 16 (22) 2 (50) 11 (21) 7 (29) 7 (27) 2 (100) 7 (26) 11 (22) * Περιτοναϊκές και λεµφαδενικές µεταστάσεις, = grade 1 και 2 µαζί, =grade 3 111

112 Πίνακας 4α. Προγεστερονικοί (PR) υποδοχείς σε σχέση µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Αριθµός ασθενών PR n (%) Σύνολο ασθενών (63.6) Ηλικία 60έτη (68) >60έτη (61) Σταδιοποίηση (FIGO) I II III IV Σταδιοποίηση (FIGO) Αρχόµενα στάδια ϒ 72 Προχωρηµένα στάδια ƒ 5 38 (62.3) 7 (63.6) 4 (100) 0 45 (62.5) 4 (80) P value Στάδιο Ι (FIGO) (n=58) (ενδοµητριοειδής τύπος) Ia Ib Ic Ιστοπαθολογικός τύπος Ενδοµητριοειδής Μη ενδοµητριοειδής ιάµετρος όγκου (max) 2cm >2cm ιάµετρος µήτρας (max) 8cm >8cm (86.7) 18 (60) 7 (44) 48 (65) 1 (33) 24 (61.5) 25 (66) 34 (64) 15 (62.5) max = µέγιστη, ϒ = στάδια I-IIa, ƒ = στάδια IIb-IV 112

113 Πίνακας 4β. Προγεστερονικοί (PR) υποδοχείς σε σχέση µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Αριθµός ασθενών PR n (%) Σύνολο ασθενών (63.6) ιαφοροποίηση όγκου (Grade) ιαφοροποίηση όγκου (Grade) Low High 8 Εξαρτηµατική νόσος Όχι Ναι ιήθηση µυοµητρίου 50% >50% Λεµφαδένες (n=28) Αρνητικοί Θετικοί Οµάδα κινδύνου* Χαµηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου (72) 22 (59.5) 4 (50) 45 (65) 4 (50) 46 (63) 3 (75) 36 (68) 13 (54) 15 (57.7) 2 (100) 21 (78) 28 (56) P value * Περιτοναϊκές και λεµφαδενικές µεταστάσεις, = grade 1 και 2 µαζί; =grade 3 113

114 Πίνακας 5α. Οιστογονικοί (ER) υποδοχείς σε σχέση µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Αριθµός ασθενών ER n (%) Σύνολο ασθενών (30) Ηλικία 60έτη 28 7 (25) >60έτη (32.7) Σταδιοποίηση (FIGO) I II III IV Σταδιοποίηση (FIGO) Αρχόµενα στάδια ϒ 72 Προχωρηµένα στάδια ƒ 5 19 (31) 2 (18) 2 (50) 0 22 (29) 2 (40) P value Στάδιο Ι (FIGO) (n=58) (ενδοµητριοειδής τύπος) Ia Ib Ic Ιστοπαθολογικός τύπος Ενδοµητριοειδής Μη ενδοµητριοειδής ιάµετρος όγκου (max) 2cm >2cm ιάµετρος µήτρας (max) 8cm >8cm (46.7) 8 (26.7) 4 (25) 22 (29.7) 1 (33.3) 13 (33.3) 10 (23.3) 19 (36) 4 (16.7) max = µέγιστη, ϒ = στάδια I-IIa, ƒ = στάδια IIb-IV 114

115 Πίνακας 5β. Οιστογονικοί (ER) υποδοχείς σε σχέση µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Αριθµός ασθενών ER n (%) Σύνολο ασθενών (30) ιαφοροποίηση όγκου (Grade) ιαφοροποίηση όγκου (Grade) Low High 8 Εξαρτηµατική νόσος Όχι Ναι ιήθηση µυοµητρίου 50% >50% Λεµφαδένες (n=28) Αρνητικοί Θετικοί Οµάδα κινδύνου* Χαµηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου (37.5) 8 (21.6) 3 (37.5) 20 (29) 3 (37.5) 21 (29) 2 (50) 15 (28.3) 8 (33.3) 8 (31) 0 9 (33.3) 14 (28) P value * Περιτοναϊκές και λεµφαδενικές µεταστάσεις, = grade 1 και 2 µαζί; =grade 3 115

116 Πίνακας 6. Συσχέτιση της ανοσοϊστοχηµικής έκφρασης των πρωτεϊνών Bcl-2 και p53 και των στεροειδικών υποδοχέων (PR & ER status). PR Αρνητικοί Θετικοί ER Αρνητικοί Θετικοί Σύνολο ασθενών (n=77) Bcl-2 (n=30) P value 4 (13.3) 26 (86.7) (63.3) 11 (36.7) 0.30 p53 (n=18) P value 6 (33.3) 12 (66.7) (61) 7 (40) 0.35 PR= προγεστερονικοί υποδοχείς, ER = οιστρογονικοί υποδοχείς 116

117 Πίνακας 7α. Ποσοστά επιβίωσης των ασθενών και οι συσχετίσεις τους σύµφωνα µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Ηλικία 60έτη 93 >60έτη Σταδιοποίηση (FIGO) I 87 II 91 III 25 IV 0 < Σταδιοποίηση (FIGO) Αρχόµενα στάδια ϒ 87.5 Προχωρηµένα στάδια ƒ 25 < OS (%) P CRS (%) P < < Στάδιο Ι (FIGO)(n=58) (ενδοµητριοειδής τύπος) Ia Ib Ic Ιστοπαθολογικός τύπος Ενδοµητριοειδής Μη ενδοµητριοειδής ιάµετρος όγκου (max) 2cm >2cm ιάµετρος µήτρας (max) 8cm >8cm Εξαρτηµατική νόσος Όχι Ναι ιαφοροποίηση όγκου (Grade) ιαφοροποίηση όγκου (Grade) Low High ιήθηση µυοµητρίου 50% 89 >50% Λεµφαδενική νόσος (n=28) Όχι Ναι Οµάδα κινδύνου* Χαµηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου 92 0 < < OS (overall survival) = συνολική επιβίωση, CRS (cancer related survival) = σχετική µε τη νόσο επιβίωση, ϒ = στάδια I-IIa, ƒ = στάδια IIb-IV, = grade 1 και 2 µαζί; = grade 3, * περιτοναϊκές και λεµφαδενικές µεταστάσεις, max = µέγιστη 117

118 Πίνακας 7β. Ποσοστά επιβίωσης των ασθενών και οι συσχετίσεις τους, σύµφωνα µε τους ανοσοϊστοχηµικούς παραµέτρους της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Bcl-2 (έκφραση) Όχι Ναι p53 (υπερέκφραση) Όχι Ναι PR Αρνητικοί Θετικοί ER Αρνητικοί Θετικοί OS (%) P CRS (%) P OS (overall survival) = συνολική επιβίωση, CRS (cancer related survival) = σχετική µε τη νόσο επιβίωση 118

119 Πίνακας 8α. Επιβίωση ελεύθερης νόσου (disease free survival, DFS) και οι συσχετίσεις τους σύµφωνα µε τα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά της µελέτης Χαρακτηριστικά DFS (%) P Ασθενών Ηλικία 60έτη >60έτη Σταδιοποίηση (FIGO) I II III IV < Σταδιοποίηση (FIGO) Αρχόµενα στάδια ϒ Προχωρηµένα στάδια ƒ < Στάδιο Ι (FIGO)(n=58) (ενδοµητριοειδής τύπος) Ia Ib Ic Ιστοπαθολογικός τύπος Ενδοµητριοειδής Μη ενδοµητριοειδής ιάµετρος όγκου (max) 2cm >2cm ιάµετρος µήτρας (max) 8cm >8cm Εξαρτηµατική νόσος Όχι Ναι ιαφοροποίηση όγκου (Grade) ιαφοροποίηση όγκου (Grade) Low < High ιήθηση µυοµητρίου 50% >50% Λεµφαδενική νόσος (n=28) Όχι Ναι Οµάδα κινδύνου* Χαµηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου ϒ = στάδια I-IIa, ƒ = στάδια IIb-IV, = grade 1 και 2 µαζί; =grade 3,* περιτοναϊκές και λεµφαδενικές µεταστάσεις, max = µέγιστη 119

120 Πίνακας 8β. Επιβίωση ελεύθερης νόσου (disease free survival, DFS) και οι συσχετίσεις τους, σύµφωνα µε τους ανοσοϊστοχηµικούς παραµέτρους της µελέτης. Χαρακτηριστικά ασθενών Bcl-2 (έκφραση) Όχι Ναι p53 (υπερέκφραση) Όχι Ναι PR Αρνητικοί Θετικοί ER Αρνητικοί Θετικοί DFS (%) P

121 Πίνακας 9. Ανάλυση πολλαπλών µεταβλητών (Cox) των κλινικοπαθολογικών και ανοσοϊστοχηµικών δεικτών της µελέτης σε ό,τι αφορά την επιβίωση ελεύθερης νόσου (DFS). Χαρακτηριστικά RR 95% CI P value ασθενών Σταδιοποίηση (FIGO)* ιάµετρος όγκου ( 2cm>) NS ιαφοροποίηση όγκου ϒ NS ιήθηση µυοµητρίου ( 50%>) NS Ηλικία ασθενών ( 60yrs>) NS Bcl-2 expression NS p53 overexpression NS PR positive NS ER positive NS RR = risk ratio, CI = confidence interval, NS = µη σηµαντικό, PR, ER = προγεστερονικοί, οιστρογονικοί υποδοχείς,* Στάδια I-IIa vs. IIb-IV, ϒ Grade 1 & 2 vs

122 Α Β Εικόνα 1. Μακροσκοπική (A) και µικροσκοπική (B) απεικόνιση των µικροσυστοιχιών ιστικών κυλίνδρων (Tissue microarrays, TMA) 122

123 α. (Bcl-2) β. (p53) γ. (ER) δ. (PR) Εικόνα 2. Αντιπροσωπευτικές τοµές των ιστικών µικροσυστοιχιών (TMA cores), των ανοσοχρώσεων: α) Bcl-2 έκφρασης β) p53 υπερέκφρασης γ) οιστρογονικών (ER) και δ) προγεστερονικών (PR) υποδοχέων (Μεγέθυνση Χ200). 123