ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ Διερεύνηση της προγνωστικής αξίας των ER, PgR, HER2 και p53 στον καρκίνο του ενδομητρίου ΟΝΟΜΑ ΦΟΙΤΗΤΗ Πολυχρονίδου Γενοβέφα ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΒΛΕΠΟΝΤΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗ Φούντζηλας Γεώργιος, Καθηγητής Μέλη Τριμελούς Επιτροπής Κωστόπουλος Ιωάννης, Καθηγητής Κωτούλα Βασιλική, Επίκ. Καθηγήτρια ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΜΗΝΑΣ ΕΤΟΣ Οκτώβριος 2013

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Επιδημιολογία Παράγοντες κινδύνου Προγνωστικοί παράγοντες Ιστοπαθολογικοί τύποι Γενικά Καρκίνος ενδομητρίου τύπου Ι Καρκίνος ενδομητρίου τύπου ΙΙ Γενετική και μοριακή βάση του «dualistic model» στον καρκίνο του Ενδομητρίου Γενετικές μεταβολές του «dualistic model» Διαγνωστική και προγνωστική σημασία των μοριακών δεικτών στον καρκίνο του ενδομητρίου ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σκοπός Ασθενείς και μέθοδοι Προσδιορισμός του πληθυσμού της μελέτης Μέθοδοι Ιστικές μικροσυστοιχίες Βαθμολόγηση των χρώσεων ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Γενικά Ανοσοϊστοχημική έκφραση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων Ανοσοϊστοχημική έκφραση του HER

3 4.4 Ανοσοϊστοχημική έκφραση του p ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

4 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3

5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος του ενδομητρίου αποτελεί την πιο συχνή κακοήθεια του γενετικού συστήματος στις γυναίκες με σταθερά αυξανόμενη επίπτωση παγκοσμίως. Η διάγνωση συμβαίνει κυρίως σε πρώιμα στάδια της νόσου, με αποτέλεσμα ο καρκίνος του ενδομητρίου να αποτελεί μια από τους πιο ιάσιμες γυναικολογικές κακοήθειες. Παρόλα αυτά, υποτροπή της νόσου μπορεί να συμβεί ακόμα και σε καρκινώματα που περιορίζονταν αρχικά στο ενδομήτριο, ενώ ανευρίσκεται ποσοστό θανάτων σχετιζόμενων με τη νόσο περίπου στο 15% των ασθενών με πρώιμη νόσο. Τα αίτια της αυξημένης επίπτωσης είναι πολυπαραγοντικά. Από τους πιο σημαντικούς παράγοντες κινδύνου αποτελούν η παρατεταμένη έκθεση σε οιστρογόνα, η παχυσαρκία, η ηλικία, η ατεκνία, ο διαβήτης και η υπέρταση. Υπάρχουν αρκετά κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την πρόγνωση της νόσου, όπως η ηλικία, το στάδιο, το βάθος διήθησης του μυομητρίου, ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός διαφοροποίησης, καθώς και η λεμφαδενική συμμετοχή. Τα τελευταία χρόνια η μοριακή ανάλυση των καρκινωμάτων του ενδομητρίου ανέδειξε διαταραχές στην έκφραση, τη δομή και την ενεργοποίηση διαφόρων προϊόντων ογκογονιδίων, οι οποίες συνεισφέρουν στην ανάπτυξη και τη διατήρηση του φαινοτύπου της κακοήθειας. Πραγματοποιούνται, επίσης, διάφορες μελέτες με στόχο να καθοριστούν ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου στις οποίες να εφαρμόζονται πιο ριζικές θεραπευτικές επιλογές, ενώ ασθενείς καλής πρόγνωσης να αντιμετωπίζονται λιγότερο επιθετικά. Αυξημένη έκφραση του ογκοκατασταλτικού γονιδίου p53 στον καρκίνο του ενδομητρίου σχετίζεται με επιθετικούς ιστολογικούς τύπους, προχωρημένο στάδιο νόσου και μειωμένη επιβίωση. Ενίσχυση του γονιδίου HER2 ή/και αυξημένη έκφραση της αντίστοιχης πρωτεΐνης ανευρίσκονται στο 10%-40% των καρκινωμάτων του ενδομητρίου και σχετίζονται με φτωχότερη πρόγνωση και πιο επιθετική συμπεριφορά του όγκου. Επίσης, η έκφραση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην καρκινογένεση του ενδομητρίου. Βάση των αποτελεσμάτων διαφόρων μελετών, η έκφραση τους παρατηρείται σε όγκους καλής διαφοροποίησης και σχετίζεται με το στάδιο του όγκου και την επιβίωση. Πραγματοποιείται μια προσπάθεια να χρησιμοποιηθεί η γνώση που αποκομίζεται από τη μεταβλητότητα στην έκφραση βιοδεικτών, ώστε να εδραιωθεί μια 4

6 περισσότερο εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση, βάση της προγνωστικής και προβλεπτικής αξίας των μορίων αυτών. Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι η εκτίμηση της ανοσοΐστοχημικής έκφρασης των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων, του HER2 και του p53 σε ιστικές μικροσυστοιχίες από καρκινώματα ενδομητρίου, καθώς και η συσχέτιση της με διάφορα κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά. Προσδοκώμενο αποτέλεσμα είναι η ανάδειξη μορίων, των οποίων το επίπεδο έκφρασης έχει προγνωστική αξία για το καρκίνωμα του ενδομητρίου. 5

7 1. Επιδημιολογία Παγκοσμίως το γυναίκες διαγνώσθηκαν με καρκίνο του ενδομητρίου (1). Αποτελεί την τέταρτη σε συχνότητα κακοήθεια που απαντάται στις γυναίκες και ο συχνότερα διαγνωσμένος γυναικολογικός καρκίνος, με επίπτωση 12.9 ανά 100,000 γυναίκες και θνησιμότητα 2.4 ανά 100,000 γυναίκες ετησίως (2). Αποτελεί νόσος κυρίως των ανεπτυγμένων χωρών. Στις ΗΠΑ παρατηρείται υψηλότερη επίπτωση από τον μέσο όρο των ανεπτυγμένων χωρών, γεγονός που αντικατοπτρίζει την αύξηση του ποσοστού παχυσαρκίας ή άλλων παραγόντων κινδύνου στον πληθυσμό, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες αποτελεί την δεύτερη πιο συχνή γυναικολογική κακοήθεια (με τον καρκίνο του τραχήλου μήτρας να καταλαμβάνει την πρώτη θέση) με επίπτωση 5.9 ανά 100,000 γυναίκες και θνησιμότητα 1.7 ανά 100,000 γυναίκες ετησίως (3, 4). Το 2013 αναμένεται να διαγνωσθούν 49,560 περίπου νέες περιπτώσεις καρκίνου του ενδομητρίου και να σημειωθούν 8190 θάνατοι από τη νόσο (3). Βάση των στοιχείων της Αμερικανικής εθνικής βάσης δεδομένων για τον καρκίνο SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) η επίπτωση του καρκίνου του ενδομητρίου από το 2004 έως το 2008 ήταν 23.9 ανά 100,000 γυναίκες (5). Η συχνότητα της νόσου ήταν μεγαλύτερη σε λευκές γυναίκες σε σχέση με Αφροαμερικανές, Ασιάτισσες, και Ισπανίδες. Ωστόσο, η θνητότητα ήταν σχεδόν διπλάσια στις Αφροαμερικανές σε σχέση με τις άλλες εθνικότητες, πιθανότατα λόγω αυξημένης επίπτωσης επιθετικών ιστολογικών τύπων και μεγαλύτερης πιθανότητας διάγνωσης με τοπικά προχωρημένη νόσο ή απομακρυσμένες μεταστάσεις λόγω δυσχερέστερης πρόσβασης και φτωχότερης ποιότητας παροχής των υπηρεσιών υγείας στις γυναίκες αυτές (6-9). Η πλειοψηφία των γυναικών που διαγιγνώσκεται με καρκίνο του ενδομητρίου είναι πέρι- ή μετεμμηνοπαυσιακές σε ηλικίες μεταξύ 50 και 65. Ο μέσος όρος ηλικίας διάγνωσης της νόσου είναι τα 61 έτη και ο κίνδυνος εμφάνισης αυξάνει με την ηλικία (5). Η συχνότητα εμφάνισης σε ηλικίες κάτω των 45 ετών είναι 7,5% περίπου, ενώ γυναίκες σε ηλικία από 50 έως 70 έχουν 1,4% κίνδυνο να διαγνωστούν με καρκίνο ενδομητρίου. Υπολογίζεται ότι το 2,6% των γυναικών του γενικού πληθυσμού έχουν πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο του ενδομητρίου κατά τη διάρκεια της ζωής τους (5). Η πλειοψηφία των γυναικών με καρκίνο ενδομητρίου διαγιγνώσκεται σε πρώιμο στάδιο, με το 68% των γυναικών να εμφανίζει τοπική νόσο, το 20% διασπορά σε 6

8 περιοχικούς λεμφαδένες ή γειτονικά όργανα και μόνο το 8% απομακρυσμένες μεταστάσεις (5). Μία μελέτη έδειξε 84% 5-ετή επιβίωση σε ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου όλων των σταδίων, ενώ στις περιπτώσεις όπου η νόσος περιοριζόταν στο σώμα της μήτρας, η αντίστοιχη επιβίωση έφθανε το 96% (6). Παρά την αντίληψη ότι η νόσος έχει γενικότερα καλή πρόγνωση, λόγω του υψηλού ποσοστού επιβίωσης, αποτελεί την όγδοη πιο συχνή αιτία θανάτου από κακοήθεια στη γυναίκα (7). Το μεγαλύτερο ποσοστό των παραπάνω ασθενών αντιμετωπίζεται από μη γυναικολογικά ογκολογικά κέντρα, όπου αναμένεται να λάβουν ελλιπείς χειρουργικές και επικουρικές θεραπείες (8-10). Βέβαια, τα περισσότερα δεδομένα επίπτωσης και επιπολασμού για τον καρκίνο της μήτρας είναι γενικά και δεν αφορούν μόνο στο καρκίνο του ενδομητρίου, παρόλο που το αδενοκαρκίνωμα ενδομητρίου είναι ο πιο συχνός τύπος καρκίνου της μήτρας. 2. Παράγοντες κινδύνου Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση καρκινώματος ενδομητρίου είναι η μακροχρόνια έκθεση σε ενδογενή ή εξωγενή οιστρογόνα, χωρίς επαρκή αντιρρόπηση από προγεστερόνη. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, την ατεκνία, τον σακχαρώδη διαβήτη και την αρτηριακή υπέρταση. Η έκθεση σε εξωγενή οιστρογόνα περιλαμβάνει την θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και την προφυλακτική χορήγηση ταμοξιφαίνης σε γυναίκες που πάσχουν από καρκίνο του μαστού. Έχει φανεί ότι ασθενείς που λαμβάνουν συστηματική θεραπεία με οιστρογόνα, χωρίς αντιρρόπηση από προγεστερόνη εμφανίζουν στον πρώτο χρόνο θεραπείας υπερπλασία του ενδομητρίου στο 20-50% των περιπτώσεων (11-13). Πολλαπλές προοπτικές μελέτες έδειξαν αυξημένη επίπτωση καρκίνου του ενδομητρίου σε αυτές τις γυναίκες με σχετικό κίνδυνο από 1,1 έως 1,5 (14-16). Ο κίνδυνος είναι τόσο δοσοεξαρτώμενος όσο και χρονοεξαρτώμενος. Η ταμοξιφαίνη είναι ένας εκλετικός τροποποιητής των οιστρογόνων με ιδιότητες τόσο προωθητή όσο και ανταγωνιστή. Έχει δράση ανταγωνιστή των οιστρογονικών υποδοχέων στο μαζικό αδένα, ενώ στο επιθήλιο του ενδομητρίου συμπεριφέρεται ως προωθητής. Η δράση της στο ενδομήτριο φαίνεται να επηρεάζεται από την κατάσταση του καταμήνιου κύκλου. Για τις γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου, με τρόπο επίσης δοσοεξαρτώμενο και χρονοεξαρτώμενο. Για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ωστόσο, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να στηρίξουν ανάλογη υπόθεση. 7

9 Τα πιο συχνά αίτια αυξημένης έκθεσης σε ενδογενή οιστρογόνα είναι η χρόνια ανωοθυλακιορρηξία, καθώς και η μετατροπή των ανδρογόνων σε οιστρογόνα στον περιφερικό λιπώδη ιστό παχύσαρκων γυναικών. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του ενδομητρίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούντων οιστρογόνων και ανδρογόνων, συγκρινόμενες με υγιή ομάδα ελέγχου (17-20). Το σύνδομο πολυκυστικών ωοθηκών αποτελεί την πιο συχνή ενδοκρινολογική διαταραχή που σχετίζεται με ανωοθυλακιορρηξία. Η παχυσαρκία αποτελεί έναν ακόμα παράγοντα κινδύνου. Αυτό ίσως οφείλεται στο γεγονός ότι οι παχύσαρκες γυναίκες έχουν υψηλότερα επίπεδα ενδογενών οιστρογόνων εξαιτίας της μετατροπής των ανδρογόνων σε οιστρογόνα στον περιφερικό λιπώδη ιστό (21-23), ενώ συνήθως συνυπάρχουν και άλλες ενδοκρινολογικές διαταραχές, οι οποίες μπορεί να συμμετέχουν στην αύξηση του κινδύνου (αντοχή στην ινσουλίνη, διαταραχή στην συγκέντρωση του ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα / insulin-like growth factor και των συνδετών του). Η πρώιμη εμμηναρχή και η καθυστερημένη εμμηνόπαυση έχουν σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Και οι δύο παράγοντες έχουν ως αποτέλεσμα την παρατεταμένη διέγερση από οιστρογόνα Οι γυναίκες με σύνδρομο κληρονομικού καρκίνου του παχέος εντέρου, μη σχετιζόμενου με πολυποδίαση (hereditary non polyposis colorectal cancer, HNPCC) ή σύνδρομο Lynch έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου και μάλιστα σε μικρή ηλικία. Έχουν επίσης, αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κολοορθικού καρκίνου, καρκίνου ωοθηκών και άλλες κακοήθειες. Αποτελεί μια αυτοσωματική επικρατούσα διαταραχή, η οποία προκαλείται από γαμετική μετάλλαξη σε ένα από τα γονίδια που κωδικοποιούν τις πρωτεΐνες του συστήματος επιδιόρθωσης του DNΑ (mismatch repair genes). Το 2-5% του συνόλου των καρκινωμάτων ενδομητρίου οφείλονται σε σύνδρομο Lynch, ενώ οι γυναίκες με το σύνδρομο έχουν 27-71% πιθανότητα να εμφανίσουν τη νόσο κατά τη διάρκεια της ζωής τους σε σχέση με το 2,6% στο γενικό πληθυσμό. Η πλειοψηφία των σχετιζόμενων με Lynch καρκινωμάτων ενδομητρίου παρουσιάζονται σε πρώιμο στάδιο και είναι κυρίως ενδομητριοειδούς ιστολογικού τύπου, όπως και τα σποραδικά καρκινώματα, ενώ η μέση ηλικία διάγνωσης είναι 46 με 54 έτη (24, 25). Οι γυναίκες που φέρουν μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών. Κάποια δεδομένα υποστηρίζουν 8

10 ότι οι μεταλλάξεις στο BRCA1 σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση στον καρκίνο του ενδομητρίου, αλλά απαιτείται περαιτέρω έρευνα μιας και τα δεδομένα δεν είναι σαφή (26). Οι γυναίκες με σύνδρομο Cowden, μια αυτοσωματική επικρατούσα διαταραχή, στην οποία ανευρίσκεται μετάλλαξη του ογκοκατασταλτικού γονιδίου PTEN, παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα λειομυωμάτων της μήτρας, καθώς και αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο ενδομητρίου, μαστού, νεφρού, θυρεοειδή αδένα και κολοορθικού καρκίνου. Οι λίγες διαθέσιμες μελέτες που αφορούν σε αυτό το σπάνιο σύνδρομο, αναφέρουν πιθανότητα να εμφανίσει μια γυναίκα καρκίνο του ενδομητρίου κατά τη διάρκεια της ζωής της 13 με 19% (27-29). Οι γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου (31-33), κίνδυνος που αποδίδεται κυρίως σε εμφάνιση παχυσαρκίας (34). Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η διατροφή πλούσια σε υδατάνθρακες, η επακόλουθη υπερινσουλιναιμία, η αντοχή στην ινσουλίνη και τα αυξημένα επίπεδα του insulin-like growth factor (IGF) ίσως παίζουν κάποιο ρόλο στον πολλαπλασιασμό του επιθηλίου του ενδομητρίου και την ανάπτυξη κακοήθειας, πεδία που βρίσκονται ακόμη υπό μελέτη (30, 35-38). Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες διατροφικές συνήθειες, οι οποίες να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου, παρά μόνο αυτές με αυξημένο γλυκαιμικό δείκτη, οι οποίες συμβάλλουν στην παχυσαρκία (30). Η χρήση αλκοόλ σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων, αλλά δεν είναι σαφές αν η χρήση αυξάνει τον κίνδυνο για καρκίνο του ενδομητρίου (39, 40). Μελέτες έχουν δείξει, ότι η χρήση αντισυλληπτικών (με συνδυασμό οιστρογόνωνπρογεστερόνης) μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου (41-43). Το όφελος προφανώς οφείλεται στη λήψη της προγεστερόνης. Επίσης, η τεκνοποίηση σε μεγαλύτερη ηλικία σχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου (44). Η σωματική άσκηση και οι υγιεινή διατροφή αποτελούν επίσης προστατευτικούς παράγοντες (45). Η λήψη ασπιρίνης φαίνεται να σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου. Σε μετα-ανάλυση εννέα μελετών αυτή η συσχέτιση επιβεβαιώθηκε μόνο σε παχύσαρκες γυναίκες (46), ενώ καμία συσχέτιση δεν φαίνεται να υπάρχει μεταξύ καρκίνου ενδομητρίου και λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ή ακεταμινοφαίνης (Πίνακας 1). 9

11 Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του ενδομητρίου. Παράγοντες Κινδύνου Σχετικός Κίνδυνος (Relative Risk) Ηλικία 1,4 (ηλικίες από 50 έως 70) Χορήγηση οιστρογόνων 2-10 Εμμηνόπαυση > 55 2 Ατοκία 2 Παχυσαρκία 2-4 Σακχαρώδης Διαβήτης 2 Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών 3 HNPCC Χορήγηση ταμοξιφαίνης 2 Υπέρταση 1,5 Σύνθετη υπερπλασία ενδομητρίου 3-29 Δεδομένα από Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al. American Cancer Society Guideline, Προγνωστικοί παράγοντες Το στάδιο της νόσου αποτελεί το σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα στον καρκίνο του ενδομητρίου. Ανακοίνωση της FIGO του 1994 έδειξε 5ετή επιβίωση σε ασθενείς χειρουργικού σταδίου Ι 86%, σταδίου ΙΙ 66%, σταδίου III 44% και σταδίου IV 16% (47). Εκτός όμως από το στάδιο της νόσου, ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου, το βάθος διήθησης του μυομητρίου, ο ιστολογικός τύπος κ.ά. παρουσιάζουν ισχυρό συσχετισμό με τη γενικότερη πορεία της νόσου και την έκβαση της ασθενούς ειδικότερα. Βαθμός διαφοροποίησης (grade 1,2,3). Οι Creasman και συν. (1987), έδειξαν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του βαθμού διαφοροποίησης και λεμφαδενικής νόσου (48). Οι Lurain και συν. (1991), ανακοίνωσαν ποσοστά υποτροπής σε νόσο κλινικού σταδίου Ι, για όγκους καλής, μέσης και κακής διαφοροποίησης (G 1, 2, 3), 7,7%, 10,5% και 36% αντίστοιχα. Στην ίδια μελέτη η 5ετής επιβίωση ήταν 92%, 86% και 64% (49). 10

12 Μέγεθος όγκου. Οι Touboul και συν. (2001), έδειξαν σε μελέτη 237 ασθενών, σημαντική διαφορά 10ετούς ελεύθερης νόσου επιβίωσης (disease-free survival, DFS), για όγκους μεγαλύτερους ή μικρότερους των 3εκ. (96% και 73%, αντίστοιχα) (50). Οι Schink και συν. (1987), σε μελέτη 91 ασθενών σταδίου Ι, ανέδειξαν ποσοστό λεμφαδενικής νόσου 6% για όγκους < 2εκ, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για όγκους > 2εκ ήταν 21%. Η αντίστοιχη 5ετής επιβίωση ήταν 98% και 84% (51). Βάθος διήθησης μυομητρίου. Έχει φανεί ισχυρός συσχετισμός μεταξύ βάθους διήθησης του μυομητρίου και των λεμφαδενικών μεταστάσεων (48, 52). Η 5ετής επιβίωση ασθενών με βάθος διήθησης μυομητρίου 1/2 ξεπέρασε το 80%, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για διήθηση > 1/2 του πάχους του μυομητρίου περιορίσθηκε στο 60%. Iστολογικός τύπος. Οι ειδικοί ιστοπαθολογικοί τύποι του καρκίνου του ενδομητρίου και κυρίως ο ορώδης-θηλώδης και διαυγοκυτταρικός τύπος, έχουν αναγνωρισθεί ως επιπλέον δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες. Στη μελέτη των Creasman και συν. (1987), ήταν συχνότερη η ανεύρεση θετικών παραορτικών λεμφαδένων σε όγκους μη ενδομητριοειδούς τύπου (48). Σε άλλη μελέτη μετά από χειρουργική σταδιοποίηση, ανευρέθηκε διασπορά της νόσου εκτός του σώματος της μήτρας σε ποσοστό 75% στους όγκους ορώδους- θηλώδους τύπου (53), ενώ οι Mariani και συν. (2002), σε μελέτη 142 ασθενών έδειξαν στατιστικώς σημαντική διαφορά 5ετούς ελεύθερης νόσου επιβίωσης (DFS) μεταξύ των όγκων ενδομητριοειδούς τύπου και άλλων ειδικών τύπων (94% και 78% αντίστοιχα) (54). Ηλικία. Μελέτη 201 ασθενών κλινικού σταδίου Ι και ΙΙ ανέδειξε την ηλικίας της ασθενούς (κατά τη διάγνωση της νόσου), ως ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα σε σχέση με τους υπόλοιπους κλινικοπαθολογικούς παράγοντες (55). Στα ίδια αποτελέσματα καταλήγει και άλλη μελέτη με μικρότερο αριθμό ασθενών κλινικού σταδίου Ι, σε όγκους χαμηλής διαφοροποίησης (56). Σε αντίθεση όμως με τα παραπάνω, αποτελέσματα άλλων μελετών δεν κατάφεραν να συμφωνήσουν με τα προηγούμενα (54, 57, 58). Λεμφαδενικές μεταστάσεις. Σε ασθενείς κλινικού σταδίου Ι, η ανεύρεση θετικών πυελικών λεμφαδένων ανέρχεται στο 10% περίπου, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των διηθημένων παραορτικών στο 6% (48, 52, 57). Οι Morrow και συν. (1991) σε ασθενείς σταδίου Ι και ΙΙ, βρήκαν ποσοστό υποτροπής της νόσου 13%, 29% και 58% σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες, θετικούς πυελικούς και παραορτικούς αντίστοιχα, ενώ σε ανάλογη προγενέστερη μελέτη βρέθηκε συνολική επιβίωση 95% 11

13 σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες και κάτω από 50% σε ασθενείς με διηθημένους λεμφαδένες (57, 59). Θετική κυτταρολογική εξέταση περιτοναϊκού εκπλύματος. Η θετική για κακοήθεια κυτταρολογική εξέταση του περιτοναϊκού εκπλύματος έχει συσχετισθεί με προχωρημένο στάδιο της νόσου, αυξημένο βάθος διήθησης του μυομητρίου, χαμηλή διαφοροποίηση του όγκου και διήθηση των εξαρτημάτων της μήτρας. Ο συνδυασμός των παραπάνω συμβάλλει αρνητικά στην πορεία της νόσου (48). Σε μελέτη 1180 ασθενών κλινικού σταδίου Ι και ΙΙ, υπήρξε υποτροπή της νόσου στο 29% των περιπτώσεων με θετική κυτταρολογική εξέταση του περιτοναϊκού εκπλύματος, ενώ το ποσοστό επί αρνητικής κυτταρολογικής εξέτασης ήταν 10% (57). Με τις προηγούμενες εργασίες συμφωνούν και άλλοι ερευνητές (55, 60). Παλαιότερη όμως εργασία των Kadar και συν. (1992), επισημαίνει ότι ασθενείς με νόσο περιορισμένη στο σώμα της μήτρας, όπως αυτή προκύπτει μετά τη χειρουργική σταδιοποίηση, ότι η ανεύρεση θετικής κυτταρολογικής εξέτασης του περιτοναϊκού εκπλύματος δεν επέδρασε αρνητικά στην πρόγνωση της νόσου (61). Διήθηση εξαρτημάτων μήτρας. Στο 6% των ασθενών κλινικού σταδίου Ι, ανευρίσκεται διήθηση των εξαρτημάτων της μήτρας, ενώ στις περιπτώσεις ασθενών με μακροσκοπική διήθηση των εξαρτημάτων (gross adnexa involvement) η ανεύρεση λεμφαδενικών μεταστάσεων ανέρχεται στο 40% (48, 57). Στα ίδια αποτελέσματα κατέληξε η μελέτη των Mariani και συν. (2002), ενώ επιπλέον η ελεύθερης νόσου επιβίωση ήταν 94% και 67% σε ασθενείς με ή χωρίς διήθηση των εξαρτημάτων της μήτρας αντίστοιχα (54). Ορμονικοί υποδοχείς. Η μη ανίχνευση ορμονικών υποδοχέων στον καρκίνο του ενδομητρίου, τόσο οιστρογονικών (ER) όσο και προγεστερονικών (PR) αποτελούν δυσμενή προγνωστικό παράγοντα (51). Πολλοί είναι οι συγγραφείς που επιβεβαιώνουν την αντιστρόφως ανάλογη σχέση μεταξύ της έλλειψης ορμονικών υποδοχέων και συνολικής αλλά ελεύθερης νόσου επιβίωσης. Οι Ehrlich και συν. (1988), έδειξαν ποσοστό υποτροπών 37% στις περιπτώσεις ασθενών με χαμηλή έκφραση των PR, ενώ η αντίστοιχη υποτροπή στις περιπτώσεις με υψηλή έκφραση των PR ήταν 4%. Συγκρίσιμα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν σε ό,τι αφορά και τους ER (41% και 13% αντίστοιχα) (62). Ανάλυση DNA. Η προγνωστική αξία της ανευπλοϊδίας του όγκου, του κλάσματος της κυτταρικής φάσης S (S-phase fraction) και του δείκτη πολλαπλασιασμού (proliferative index), στον καρκίνο του ενδομητρίου έχει αποτελέσει και αποτελεί 12

14 αντικείμενο μελέτης πολλών εργασιών (63-65). Σε μελέτη 185 ασθενών υπήρξε σημαντική συσχέτιση μεταξύ ανευπλοϊδικών όγκων και συνολικής επιβίωσης. Η ίδια παρατήρηση έγινε και για το κλάσμα της S-phase (65). Οι Sorbe και συν. (1994), σε μεγαλύτερη σειρά ασθενών (n=227) κατέδειξαν τη σημασία της S-phase, ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα σε ό,τι αφορά το ποσοστό υποτροπής της νόσου και της ελεύθερης νόσου επιβίωσης, ενώ ανάλογες παρατηρήσεις έγιναν και από άλλους ερευνητές (63-65). Βιοδείκτες. Παρακάτω αναφέρονται οι μοριακοί δείκτες που σχετίζονται με τον καρκίνο του ενδομητρίου. 4. Ιστολογικοί τύποι Ο πιο συχνός ιστολογικός τύπος αδενοκαρκινώματος του ενδομητρίου είναι ο ενδομητριοειδής τύπος, ο οποίος απαντάται σε ποσοστό 75-80%. Στην ίδια κατηγορία συμπεριλαμβάνεται το αδενοκαρκίνωμα από κροσσωτό επιθήλιο, το εκκριτικό και το θηλώδες-σωληνώδες αδενοκαρκίνωμα καθώς και το αδενοκαρκίνωμα με πλακώδη διαφοροποίηση (αδενοπλακώδες). Από αυτούς ο θηλώδης-σωληνώδης και ο εκκριτικός τύπος δεν υπερβαίνουν το 3% του ενδομητριοειδούς τύπου, ενώ ο αδενοπλακώδης τύπος απαντάται σε ποσοστό μέχρι και 25% των περιπτώσεων και αναφέρεται στις περιπτώσεις, όπου το πλακώδες πρότυπο ανάπτυξης αποτελεί τουλάχιστον το 10% του συνολικού νεοπλασματικού στοιχείου. Άλλος τύπος αδενοκαρκινώματος είναι ο ορώδης-θηλώδης (uterine papillary serous carcinoma-upsc), με ποσοστό εμφάνισης περίπου 5%. Ο ορώδης-θηλώδης τύπος ανευρίσκεται σε όγκους χαμηλής διαφοροποίησης, ενώ εμφανίζει αυξημένο βάθος διήθησης του μυομητρίου, λεμφαγγειακές διηθήσεις και περιτοναϊκή διασπορά. H πρόγνωση των παραπάνω όγκων είναι δυσμενής. Ο βλεννώδης και διαυγοκυτταρικός τύπος απαντώνται σε ποσοστό μικρότερο από αυτό του UPSC, ανευρίσκονται κυρίως σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας και παρουσιάζουν επίσης κακή πρόγνωση (66, 67). Υπάρχουν και καρκινώματα μικτού τύπου, που περιλαμβάνουν τόσο ορώδη όσο και ενδομητριοειδή πρότυπο ανάπτυξης, στα οποία το ορώδες στοιχείο είναι περισσότερο από 10 και λιγότερο από 50%. Η πρόγνωσή τους είναι αμφιλεγόμενη, λόγω μικρού πληθυσμού στις μελέτες, και συνεπώς ελλιπών δεδομένων. Λιγότερο από το 2% των καρκινωμάτων του ενδομητρίου αποτελούν τα καρκινώματα από πλακώδη κύτταρα, από μεταβατικό επιθήλιο και τα μικροκυτταρικά καρκινώματα. 13

15 Πίνακας 2. Ιστολογικοί τύποι του καρκίνου του ενδομητρίου. Τύπος Ποσοστό Ενδομητριοειδές 75-80% Αδενοκαρκίνωμα από κροσσωτό επιθήλιο Εκκριτικό αδενοκαρκίνωμα Θηλώδες-σωληνώδες αδενοκαρκίνωμα Αδενοκαρκίνωμα με πλακώδη διαφοροποίηση Ορώδες-Θηλώδες <5% Βλεννώδες 5% Διαυγοκυτταρικό 5% Μικτό 1% Αδιαφοροποίητο 1% 4.1 Γενικά Ο καρκίνος του ενδομητρίου αποτελείται από μία ετερογενή μορφολογικά ομάδα όγκων. Σε αυτήν συμπεριλαμβάνονται επιθηλιακοί όγκοι του ενδομητρίου με κύριο εκπρόσωπο τον ενδομητριοειδή τύπο, καθώς και όγκοι προερχόμενοι από το Μυλλεριανό σύστημα (Mullerian system). Ο πρώτος που περιέγραψε την παθογενετική ταξινόμηση των καρκινωμάτων του ενδομητρίου σε δύο τύπους, σύμφωνα με τις βιολογικές ιδιότητες του όγκου, την κλινική πορεία καθώς και την πρόγνωση της νόσου ήταν ο Bokhman, το Σύμφωνα με το «δυαδικό πρότυπο» (dualistic model) της καρκινογένεσης του ενδομητρίου δύο κατηγορίες ιστολογικών τύπων καρκίνου του ενδομητρίου έχουν αναγνωρισθεί, ο τύπος Ι και ο τύπος ΙΙ (68). Τις παρατηρήσεις περί «dualistic model» θα επιβεβαιώσουν λίγο αργότερα οι Deligdisch και Holinka (69), ενώ θα χρειασθεί μια δεκαετία και πλέον για να προστεθούν στις 14

16 αρχικές μελέτες στοιχεία της μοριακής γενετικής και ανοσοϊστοχημείας από τους Sherman και συν. (1995) (70). Οι δύο ιστολογκοί τύποι εκτός των διαφορετικών κλινικοπαθολογικών και γενετικών χαρακτηριστικών, παρουσιάζουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά, κλινική πορεία και πρόγνωση. 4.2 Καρκίνος ενδομητρίου τύπου Ι Ο τύπος Ι περιλαμβάνει την πλειοψηφία των περιπτώσεων, περίπου το 70-80%, του σποραδικού καρκίνου του ενδομητρίου με κύριο εκπρόσωπο τον ενδομητριοειδή τύπο. Απαντάται κυρίως σε προ- και περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και σε νεαρή ηλικία. Οι όγκοι αυτής της κατηγορίας είναι γενικά χαμηλής κακοήθειας (low grade), ανευρίσκονται σε αρχόμενα στάδια, είναι καλής πρόγνωσης και κατά κανόνα εκφράζουν οιστρογονικούς και προγεστερονικούς υποδοχείς (71). Το ενδομητριοειδές καρκίνωμα σχετίζεται με υπεροιστρογοναιμία και υπερπλασία του ενδομητρίου (απλή και σύνθετη άτυπη). Η υπεροιστρογοναιμία μπορεί να επηρεάσει την ομαλή κυκλικότητα του ενδομητρίου δημιουργώντας υπερπλαστικές μορφές, οι οποίες με την σειρά τους μπορούν να αποτελέσουν το υπόβαθρο της κακοήθους εξέλιξης του αδενικού επιθηλίου σε άτυπες υπερπλαστικές μορφές και ακολούθως σε αδενοκαρκίνωμα (72-75). Αυτά τα καρκινώματα θεωρείται ότι προκαλούνται από ένα συνδυασμό ορμονικών παραγόντων και γονιδιακών μεταλλάξεων, ενώ μοιάζουν περισσότερο με την παραγωγική παρά με την εκκριτική φάση του ενδομητρίου (76). Οι συχνές γενετικές ανωμαλίες που ανευρίσκονται στα ενδομητριοειδή νεοπλάσματα περιλαμβάνουν την μικροδορυφορική αστάθεια, τις μεταλλάξεις των γονιδίων K-ras και PTEN, καθώς και βλάβες στο μηχανισμό επιδιόρθωσης του DNA ( DNA mismatch repair) (77-79). Οι μεταλλάξεις του p53 είναι λιγότερο συχνές και συμβαίνουν καθυστερημένα κατά την ανάπτυξη των καρκινωμάτων τύπου Ι (78). 4.3 Καρκίνος ενδομητρίου τύπου ΙΙ Τα καρκινώματα τύπου ΙΙ είναι λιγότερο συχνά, αποτελούν το 10-20% των καρκινωμάτων του ενδομητρίου και περιλαμβάνουν όγκους χαμηλής διαφοροποίησης ενδομητριοειδούς τύπου, καθώς και μη-ενδομητριοειδείς όγκους, κυρίως ορώδειςθηλώδεις και διαυγοκυτταρικούς. Τα μικροκυτταρικά, αδιαφοροποίητα καρκινώματα και τα καρκινώματα από πλακώδη κύτταρα κατατάσσονται σε αυτήν την κατηγορία, αλλά λίγα είναι γνωστά για την ογκογένεσή τους. Τα καρκινώματα τύπου ΙΙ είναι 15

17 όγκοι υψηλής κακοήθειας, απαντώνται σε προχωρημένα στάδια νόσου και έχουν φτωχή πρόγνωση (80). Εμφανίζονται σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, συνήθως 5-10 έτη αργότερα από τα τύπου Ι, δεν σχετίζονται με διέγερση από οιστρογόνα, ενώ οι οιστρογονικοί και προγεστερονικοί υποδοχείς ανευρίσκονται αρνητικοί ή ασθενώς θετικοί (71). Πρόδρομη καρκινωματώδης αλλοίωση αυτής της κατηγορίας θεωρείται το ατροφικό ενδομήτριο με παρουσία ενδοεπιθηλιακού καρκινώματος (endometrial intraepithelial carcinoma, EIC) (81). Σε αντίθεση με τα νεοπλάσματα τύπου Ι, τα τύπου ΙΙ συνήθως σχετίζονται με μεταλλάξεις του γονιδίου p53 και υψηλό ποσοστό του μιτωτικού δείκτη Κi67. Άλλα χαρακτηριστικά είναι ο ανεϋπλοειδικός καρυότυπος και η υπερέκφραση του γονιδίου HER-2 (71). Μεταξύ των καρκινωμάτων τύπου ΙΙ, τα διαυγοκυτταρικά καρκινώματα φαίνεται να ακολουθούν ένα διαφορετικό μονοπάτι, το οποίο παρουσιάζει αλληλοεπικάλυψη με τα ορώδη και τα ενδομητριοειδή καρκινώματα. Οι μεταλλάξεις του p53 είναι παρούσες στο 30-40% των διαυγοκυτταρικών καρκινωμάτων σε σύγκριση με το 90% στα ορώδη καρκινώματα. Ωστόσο, η συχνότητα παρουσίας MSI και μεταλλάξεων PTEN είναι μεγαλύτερη στα διαυγοκυτταρικά σε σύγκριση με τα ορώδη (15% έναντι <5 για MSI και 30% έναντι 10% για PTEN) και μικρότερη σε σύγκριση με τα ενδομητριοειδή καρκινώματα. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η πλειοψηφία των αμιγώς διαυγοκυτταρικών καρκινωμάτων δεν παρουσιάζει μεταλλάξεις, ούτε στο PTEN, ούτε στο p53, γονίδια που κατά κανόνα βρίσκονται μεταλλαγμένα στα καρκινώματα τύπου Ι και τύπου ΙΙ, αντίστοιχα. Επίσης, μελέτη που διερεύνησε το μοριακό προφίλ καρκινωμάτων του ενδομητρίου και των ωοθηκών, έδειξε ότι τα διαυγοκυτταρικά καρκινώματα παρουσίασαν όμοιο μοριακό προφίλ, ανεξάρτητα από τον ιστό ανάπτυξης. Αντίθετα, οι διαφορές ήταν έκδηλες μεταξύ των ενδομητριοιειδούς τύπου και των ορωδών καρκινωμάτων της ωοθήκης και του ενδομητρίου, αντίστοιχα. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι τα διαυγοκυτταρικά καρκινώματα μπορεί να προκύπτουν από διαφορετικό παθογενετικό μονοπάτι. (71, 82) 5. Γενετική και μοριακή βάση του δυαδικού προτύπου στον καρκίνο του Ενδομητρίου 16

18 5.1 Γενετικές μεταβολές του δυαδικού προτύπου Οι δύο ιστολογικοί τύποι του καρκινώματος του ενδομητρίου φαίνεται να σχετίζονται με γενετικές αλλαγές σε ανεξάρτητες ομάδες γονιδίων, οι οποίες μπορεί να συμβούν η καθεμία μόνη της ή σε διάφορους συνδυασμούς μεταξύ των πασχόντων ατόμων (71). Το ενδομητριοειδές αδενοκαρκίνωμα χαρακτηρίζεται από γενετικές μεταβολές που επισυμβαίνουν στα πρώτα στάδια της καρκινογένεσης. Αντίθετα στον ιστολογικό τύπο ΙΙ οι γνώσεις μας σε ό,τι αφορά τις γενετικές βλάβες που προάγουν την καρκινογένεση του είναι πιο περιορισμένες και προέρχονται από μελέτες με μικρό αριθμό περιπτώσεων (82-86). Σύμφωνα με το πρότυπο που περιέγραψαν ο Westin και συνεργάτες, φυσιολογικά κύτταρα ενδομητρίου θα μετατραπούν σε καρκινικά κύτταρα ενδομητριοειδούς τύπου μέσα από πέντε διαφορετικές μοριακές αλλαγές, οι οποίες περιλαμβάνουν μεταλλάξεις των γονιδίων του PTEN, PIK3CA, KRAS, και CTNNB1 (β-catenin), καθώς και τη μικροδορυφορική αστάθεια (microsatellite instability, MSI). Αντίθετα, τα μηενδομητριοειδή καρκινώματα συχνά σχετίζονται με μεταλλάξεις του γονιδίου του p53, με χρωμοσωμική αστάθεια, ενώ παρουσιάζουν ανευπλοειδία έχοντας ανέπαφο το μηχανισμό επιδιόρθωσης του DNA (mismatch repair genes). Καμία από τις πέντε κύριες γενετικές αλλαγές που συμβαίνουν στα ενδομητριοειδή καρκινώματα, ήτοι μεταλλάξεις των γονιδίων PTEN, PIK3CA, KRAS, CTNNB1 και MSI δεν παίζει σημαντικό ρόλο στη παθογένεια των μη-ενδομητριοειδών καρκινωμάτων. Ωστόσο, πολλά καρκινώματα ενδομητρίου έχουν αλληλοεπικαλυπτόμενα κλινικά, μορφολογικά, ανοσοϊστοχημικά και μοριακά χαρακτηριστικά και των δύο τύπων των καρκινωμάτων του ενδομητρίου. Ο Matias-guiu και οι συνεργάτες περιέργραψαν την ανάπτυξη των μη-ενδομητριοειδών καρκινωμάτων του ενδομητρίου με τους εξής πιθανούς τρόπους: ι) de novo, μέσω μετάλλαξης του p53 και απώλειας ετεροζυγωτίας (LOH) σε διάφορους τόπους, καθώς και άλλες γενετικές αλλαγές που ακόμη δεν γνωρίζουμε ή ιι) μέσω απόδιαφοροποίησης σε προϋπάρχον ενδομητριοειδές καρκίνωμα. Αυτά τα αποδιαφοροποιημένα μη-ενδομητριοειδή καρκινώματα είναι που εκδηλώνουν τα αλληλοεπικαλυπτόμενα χαρακτηριστικά με τα τυπου Ι ενδομητριοειδή καρκινώματα (71). MSI Η μικροδορυφορική αστάθεια (micro-satellite instability, MSI) αποτελεί τη φαινοτυπική έκφραση της αδυναμίας αποκατάστασης του παθολογικού γονιδιώματος, 17

19 από το σύστημα επιδιόρθωσης (mismatch-repair genes) των γενετικών μεταβολών (genetic alterations) (84, 86). Αποτελεί μία από τις συχνότερες γενετικές βλάβες που απαντάται στον ανθρώπινο καρκίνο, και τη δεύτερη πιο συχνή στο σποραδικό καρκίνο του ενδομητρίου. Η μικροδορυφορική αστάθεια παρατηρείται στο 75% των καρκινωμάτων ενδομητρίου που σχετίζονται με το σύνδρομο οικογενούς καρκίνου του παχέος εντέρου, μη σχετιζομένου με πολυποδίαση (82). Περίπου το 25% έως 30% των σποραδικών καρκινωμάτων του ενδομητρίου παρουσιάζουν μικροδορυφορική αστάθεια, ειδικότερα το ενδομητριοειδές αδενοκαρκίνωμα (82, 86), ενώ η ανεύρεση της στον ορώδη-θηλώδη τύπο είναι σπάνια (87, 88). Η υπερμεθυλίωση των υπευθύνων για την επιδιόρθωση του παθολογικού γονιδιώματος πρωτεϊνών (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), επιφέρει την απενεργοποίησή τους και ακολούθως την απώλεια έκφρασης τους (89, 90). Η απενεργοποίηση της MLH1 πρωτεΐνης απαντάται σε ποσοστό μέχρι και 70% των περιπτώσεων μικροδορυφορικής αστάθειας (91, 92). Συχνή επίσης, στον καρκίνο ενδομητρίου σχετιζόμενο με MSI είναι η μετάλλαξη του γονιδίου της πρωτείνης MSH-6. Παρόλο που τα δεδομένα είναι αντικρουόμενα σχετικά με την προγνωστική αξία του MSI, συνήθως σχετίζεται με χαμηλό βαθμό διαφοροποίησης. Η ανεπάρκεια του συστήματος επιδιόρθωσης του DNA σχετιζόμενη με MSI οδηγεί στη συσσώρευση πολλών μεταλλάξεων σε κωδικοποιούσες και μη αλληλουχίες του DNA, μεταξύ αυτών και των μικρών επαναλαμβανόμενων DNA αλληλουχιών, που ονομάζονται μικροδορυφόροι (microsatellites). Κάποιες από αυτές τις αλληλουχίες βρίσκονται εντός της κωδικοποιούσας περιοχής σημαντικών γονιδίων (BAX, IGFIIR, hmsh3, hmsh6, MBD4, CHK-1, Caspase-5, ATR, ATM, BML, RAD-50, BCL-10 και Apaf-1) και μπορεί να αποτελούν ενδεχόμενο στόχο στη διαδικασία της ανάπτυξης του όγκου στα MSI θετικά ενδομητριοειδή καρκινώματα του ενδομητρίου (82). PTEN Το πιο συχνά διαφοροποιημένο (altered) γονίδιο στο ενδομητριοειδές καρκίνωμα του ενδομητρίου είναι το PTEN (phosphatase and tensin homologue), ονομάζεται επίσης και MMAC1 (mutated in multiple advanced cancers 1). Το PTEN συμπεριφέρεται ως ογκοκατασταλτικό γονίδιο και εδράζεται στο χρωμόσωμα 10q23.3. Κωδικοποιεί μια λιπιδική φωσφατάση (lipid phosphatase), η οποία ανταγωνίζεται το μονοπάτι της PI3K/AKT μέσω αποφωσφωρυλίωσης της PIP3, παράγωγο της PI3K. Η μειωμένη δράση του PTEN αυξάνει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την επιβίωση μέσω τροποποίησης των σηματοδοτικών μονοπατιών (82). 18

20 Το PTEN μπορεί να απενεργοποιηθεί με διάφορους μηχανισμούς, όπως μετάλλαξη, απώλεια ετεροζυγωτίας (LOH), καθώς και η υπερμεθυλίωση του προαγωγέα του γονιδίου του. Οι σωματικές μεταλλάξεις του PTEN είναι συχνές στον καρκίνο του ενδομητρίου, και περιορίζονται σχεδόν αποκλειστικά στα ενδομητριοειδή καρκινώματα, με συχνότητα από 37-61% (82). Γαμετικές μεταλλάξεις του PTEN προκαλούν το σύνδρομο Cowden. Το PTEN μπορεί να απενεργοποιηθεί με απαλειφή στο 40% των ενδομητριοειδών καρκινωμάτων. Η υπερμεθυλίωση του προαγωγέα ανευρίσκεται στο 20% των περιπτώσεων, κυρίως σε προχωρημένα στάδια. Μεταλλάξεις του ΡΤΕΝ ανιχνεύθηκαν στο 15-55% των περιπτώσεων με υπερπλασία του ενδομητρίου, με ή χωρίς ατυπία. Επίσης, μεταλλάξεις ανιχνεύθηκαν στο 60-86% των MSI- θετικών ενδομητριοειδών καρκινωμάτων και μόνο στο 24-35% των MSΙ-αρνητικών περιπτώσεων, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι μεταλλάξεις του αποτελούν πρώιμο συμβάν κατά την καρκινογένεση. Επιπλέον, όμοιες μεταλλάξεις του PTEN αναγνωρίστηκαν σε περιπτώσεις υπερπλασίας του ενδομητρίου, στις οποίες συνυπήρχε MSI-θετικό ενδομητριοειδές καρκινώμα, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι μεταλλάξεις του ΡΤΕΝ αποτελούν πρώιμο γεγονός στην εξέλιξη της καρκινογένεσης του ενδομητρίου. Παρόλο που τα δεδομένα σχετικά με την προγνωστική αξία των μεταλλάξεων του PTEN είναι αμφιλεγόμενα, κάποια αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η απώλεια του PTEN σχετίζεται με νεότερη ηλικία, πρώιμο στάδιο νόσου, ενδομητριοειδή ιστολογικό τύπο, καλή διαφοροποίηση και ευνοϊκή πρόγνωση (78% 5-ετή επιβίωση για ασθενείς χωρίς μεταλλάξεις, σε σύγκριση με 95% και 93% για ασθενείς με μια ή περισσότερες μεταλλάξεις αντίστοιχα). Επιπλέον, πρόσφατα δεδομένα υποδηλώνουν ότι μόνο μεταλλάξεις εκτός των εξωνίων 5-7 ίσως να μπορούν να προβλέψουν ευνοϊκή επιβίωση, ανεξάρτητα από κλινικά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά του όγκου (71, 83-86). PIK3CA Το γονίδιο της PIK3CA εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 3q26.32 και κωδικοποιεί την p110α καταλυτική υπομονάδα της PI3K. Η Φωσφατιδυλινοσιτολ-3-κινάση (ΡΙ3Κ) είναι μια ετεροδιμερής κινάση λιπιδίων, που αποτελείται από μία καταλυτική υπομονάδα (p110) και μια ρυθμιστική υπομονάδα (p85) στο μονοπάτι σηματοδότησης PI3K/AKT. Αυτή η οδός ενεργοποιείται συχνά στα καρκινώματα του ενδομητρίου μέσα από διάφορες γενετικές αλλαγές. Η ενεργοποίηση αυτή προκαλεί την καταστολή της απόπτωσης και την αύξηση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού. Η 19

21 ενεργοποίηση της PIK3CA απαντάται στο 26-36% των καρκινωμάτων του ενδομητρίου και μπορεί να συνυπάρχει με μεταλλάξεις του PTEN (15-27%) και του KRAS, γεγονός που υποδηλώνει ότι ίσως οι μεταλλάξεις αυτές δρουν συνεργικά με αυτές της PIK3CA στην καρκινογένεση. Οι μεταλλάξεις της PIK3CA είναι συχνότερες σε μικτά αδενοκαρκινώματα (44%), παρά σε αμιγώς ενδομητριοειδή (28%) ή μη-ενδομητριοειδή (21%) αδενοκαρκινώματα. Οι μεταλλάξεις απαντώνται κατά βάση στο εξώνιο 9 (περιοχή της έλικας) ή το εξώνιο 20 (περιοχή της κινάσης) του γονιδίου της PIK3CA. Οι όγκοι με μεταλλάξεις στο εξώνιο 9 συνήθως είναι καλής διαφοροποίησης, ενώ όγκοι με μεταλλάξεις στο εξώνιο 20 της PIK3CA σχετίζονται με δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες, όπως χαμηλή διαφοροποίηση και διήθηση του μυομητρίου και των λεμφαγγείων. Επίσης, σε ενδομητριοειδή καρκινώματα ή μικτούς όγκους χαμηλής διαφοροποίησης οι μεταλλάξεις της PIK3CA στο εξώνιο 20 συνυπάρχουν συχνότερα με μεταλλάξεις του p53 σε σχέση με τα μη ενδομητριοειδή καρκινώματα. Ωστόσο, η υπερέκφραση του mrna της PIK3CA συμβαίνει σε συνδυασμό με μεταλλάξεις του p53 μόνο σε μη-ενδομητριοειδή καρκινώματα. Τέλος, οι μεταλλάξεις της PIK3CA δεν σχετίζονται με MSI και μεταλλάξεις της β-catenin (71, 82). KRAS Το KRAS κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη, μέλος της οικογένειας των GTP-ασών, η οποία συμμετέχει σε διάφορα μονοπάτια μεταγωγής σήματος από υποδοχείς της επιφάνειας των κυττάρων στον πυρήνα. Μεταλλάξεις στο γονίδιο του KRAS ανευρίσκονται στο 10-30% των ενδομητριοειδών καρκινωμάτων του ενδομητρίου, ενώ κάποιοι ερευνητές αναφέρουν σχεδόν πλήρη απουσία μεταλλάξεων του KRAS σε ορώδη-θηλώδη καρκινώματα του ενδομητρίου. Κάποιες μελέτες αναφέρουν μεγαλύτερη συχνότητα μεταλλάξεων του KRAS σε MSI θετικά σε σχέση με MSI αρνητικά καρκινώματα ενδομητρίου. Επίσης, μεταλλάξεις του KRAS απαντώνται στην υπερπλασία του ενδομητρίου σε παρόμοια συχνότητα με τα ενδομητριοειδή καρκινώματα, γεγονός που υποδηλώνει πως οι μεταλλάξεις αυτές αποτελούν πρώιμο γεγονός στην καρκινογένεση του ενδομητρίου. Παρόλα αυτά δεν έχει αναδειχθεί καμία συσχέτιση ανάμεσα στις μεταλλάξεις του KRAS και το στάδιο του όγκου, το βαθμό διαφοροποίησης, το βάθος διήθησης του μυομητρίου, την ηλικία και την έκβαση (71, 82, 84, 86). 20

22 Β-κατενίνη Το γονίδιο της Β-κατενίνης (CTNNB1) βρίσκεται στο χρωμόσωμα 3p21. Η Β- κατενίνη φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της κυτταρικής διαφοροποίησης και τη διατήρηση της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής των ιστών, καθώς και στο μονοπάτι μεταγωγής σήματος Wnt. Στο ενδομητριοειδές καρκίνωμα του ενδομητρίου έχουν περιγραφεί μεταλλάξεις στο εξώνιο 3 του γονιδίου της Β- κατενίνης, οι οποίες οδηγούν σε σταθεροποίηση της πρωτεΐνης, η οποία γίνεται ανθεκτική στην αποδόμηση με αποτέλεσμα τη συσσώρευσή της στον πυρήνα των κυττάρων. Η συσσώρευση της Β-κατενίνης μπορεί να φανεί ανοσοϊστοχημικά. Μελέτες έδειξαν ότι η συσσώρευση της Β-κατενίνης στον πυρήνα των κυττάρων είναι σημαντικά συχνότερη σε ενδομητριοειδή καρκινώματα (31 47%) σε σύγκριση με μη-ενδομητριοειδή (0 3%). Η αναφερόμενη συχνότητα των μεταλλάξεων της Β- κατενίνης στα ενδομητριοειδή καρκινώματα του ενδομητρίου ποικίλει από 14-44%. Φαίνεται να αποτελούν ανεξάρτητο γεγονός από την παρουσία MSI και μεταλλάξεων του PTEN και KRAS. Παρόλο που τα δεδομένα σχετικά με την προγνωστική αξία των μεταλλάξεων της Β-κατενίνης στα καρκινώματα του ενδομητρίου είναι αμφιλεγόμενα, πιθανότατα απαντώνται σε όγκους πρώιμου σταδίου και σχετίζονται με καλή πρόγνωση (71, 82, 84). P53 Το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 εδράζεται στο χρωμόσωμα 17p13.1. Μεταλλάξεις του p53 συμβαίνουν στο 90% των μη ενδομητριοειδών καρκινωμάτων του ενδομητρίου και μόνο στο 10-20% των ενδομητριοειδών καρκινωμάτων, τα οποία είναι στην πλειοψηφία τους χαμηλής διαφοροποίησης. Αποτελούν την πιο συχνή γενετική μεταλλαγή των μη ενδομητριοειδών καρκινωμάτων του ενδομητρίου και η ανίχνευσή τους είναι χρήσιμη στην διαφοροδιάγνωση τους από τα ενδομητριοειδή καρκινωμάτα. Στα ενδομητριοειδή καρκινώματα θετικά σε p53 μεταλλάξεις η συσσώρευση της πρωτεΐνης p53 μπορεί να είναι δευτερεύον γεγονός, οφειλόμενο σε αλλαγές ρυθμιστικών πρωτεϊνών που βρίσκονται άνωθεν του μονοπατιού, παρά σε μεταλλάξεις του ίδιου του γονιδίου του p53. Αρκετά γονίδια, όπως το MDM2 και p14 AR, τα οποία ρυθμίζουν τα επίπεδα της p53 πρωτεΐνης, έχει φανεί ότι προκαλούν ανιχνεύσιμα επίπεδα p53 σε απουσία μετάλλαξης του γονιδίου του. Εναλλακτικά, μη ειδικές βλάβες του DNA, όπως αυτές που προκαλούνται από ακτινοβολία, επίσης είναι γνωστό ότι προκαλούν συσσώρευση του wild-type p53. Στα φυσιολογικά κύτταρα, η πρωτεΐνη p53 αποδομείται ταχύτατα και έτσι δεν μπορεί 21

23 να ανιχνευθεί ανοσοϊστοχημικά. Οι μεταλλάξεις του p53 γονιδίου παράγουν μια μηλειτουργική πρωτεΐνη, η οποία αντιστέκεται στην αποδόμηση και έτσι γίνεται ορατή ανοσοϊστοχημικά. Παρόλα αυτά, μεταλλάξεις πλαισίου ανάγνωσης (frameshift mutations) και τερματικά κωδικώνια οδηγούν σε δομικές αλλαγές των πρωτεϊνών, οι οποίες δεν ανιχνεύονται από αντισώματα, με αποτέλεσμα να δίνουν αρνητική ανοσοϊστοχημεία. Μετά από βλάβη του DNA, το p53 συσσωρεύεται στον πυρήνα και προκαλεί αναστολή του κυτταρικού κύκλου αναστέλλοντας την φωσφορυλίωση της κυκλίνης D1 από το γονιδίο Rb και έτσι επάγεται η απόπτωση. Η υπερέκφραση του p53 συνδέεται με όγκους χαμηλής διαφοροποίησης, προχωρημένο στάδιο, καθώς και δυσμενή πρόγνωση. Τα ενδοεπιθηλιακά καρκινώματα του ενδομητρίου (EIC), που αποτελούν υποθετικά πρόδρομη βλάβη των καρκινωμάτων από ορώδη κύτταρα, εκδηλώνουν παρόμοια χαρακτηριστικά με τα διηθητικά ορώδη καρκινώματα. Μεταλλάξεις του p53 έχουν αναφερθεί στο 75-80% των ενδοεπιθηλιακών καρκινωμάτων του ενδομητρίου. Οι μεταλλάξεις του p53 σχεδόν πάντα συνδέονται με ανευπλοειδία και δεν φαίνεται να συνυπάρχουν με PTEN μεταλλάξεις στον ίδιο όγκο (87, 88, 93, 94). HER2 Ο υποδοχέας του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα ΙΙ ή HER2/neu αποτελεί ένα ογκογονίδιο που κωδικοποιεί έναν διαμεμβρανικό υποδοχέα τυροσινικής κινάσης, ο οποίος εμπλέκεται στην κυτταρική σηματοδότηση και εδράζεται στο χρωμόσωμα 17q12. Η γονιδιακή ενίσχυση ή υπερέκφραση της πρωτεΐνης του HER2/neu απαντάται συχνότερα στα μη ενδομητριοιεδή καρκινώματα (18 80%) σε σχέση με τα μέσης και χαμηλής διαφοροποίησης ενδομητριοειδή καρκινώματα (10 30%) και σχετίζεται με προχωρημένο στάδιο, υψηλό βαθμό κακοήθειας και φτωχή επιβίωση (71). p16 To p16 διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του κυτταρικού κύκλου. Αποτελεί ένα ογκοκατασταλτικό γονίδιο, το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα 9p21. Η απενεργοποίηση του p16 μπορεί να οδηγήσει σε ανεξέλεγκτη κυτταρική ανάπτυξη και είναι πιο συχνή στα μη ενδομητριοειδή καρκινώματα (40 45%) σε σχέση με τα ενδομητριοειδή (10%). Ο υποκείμενος μηχανισμός δεν είναι ξεκάθαρος, μιας και δεν ανευρίσκεται συνήθως ούτε υπερμεθυλίωση του προαγωγέα του γονιδίου, ούτε απαλειφή, ούτε μετάλλαξη. Η απώλεια της έκφρασης του p16 σχετίζεται με 22

24 μεταλλαξεις του KRAS και p53, καθώς και προχωρημένο στάδιο νόσου, υψηλό βαθμό κακοήθειας και φτωχή πρόγνωση (71, 84). Ε-κατχερίνη Οι κατχερίνες είναι μια οικογένεια μορίων προσκόλλησης, απαραίτητες για τη σύνδεση των κυττάρων. Η Ε-κατχερίνη κωδικοποιείται από το γονίδιο CDH1, το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα 16q22.1. Θεωρείται ογκοκατασταλτικό γονίδιο, του οποίου η απώλεια λειτουργίας φαίνεται ότι προωθεί τη διήθηση και τη μετάσταση. Η μειωμένη έκφραση της Ε-κατχερίνης είναι συχνή στον καρκίνο του ενδομητρίου και μπορεί να προκληθεί από απώλεια ετεροζυγωτίας ή υπερμεθυλίωση του προαγωγέα. Η απώλεια ετεροζυγωτίας της Ε-κατχερίνης απαντάται σχεδόν στο 60% των μηενδομητριοειδών καρκινωμάτων και μόνο στο 22% των ενδομητριοειδών καρκινωμάτων του ενδομητρίου. Στα ενδομητριοειδή καρκινώματα μερική η πλήρης απώλεια έκφρασης της Ε-κατχερίνης σχετίζεται με επιθετική συμπεριφορά (71, 82). Πίνακας 3. Συχνότερες γενετικές μεταβολές των ιστοπαθολογικών τύπων Ι και ΙΙ του καρκίνου του ενδομητρίου. Γενετικές μεταβολές Τύπος Ι Τύπος ΙΙ MSI 20-40% 0-5% PTEN 30-50% 10% KRAS 15-30% 0-5% P % 90% B-catenin 20-50% 0-5% E-cadherin 5-50% 62-87% HER2 3-10% 32% P16 10% 40% 23

25 5.2 Διαγνωστική και προγνωστική σημασία των μοριακών δεικτών στον καρκίνο του ενδομητρίου Η ανοσοϊστοχημική ανάλυση των πρωτεϊνών που κωδικοποιούνται από ογκογονίδια που ανευρίσκονται στα διάφορα στάδια της καρκινογένεσης, αποτέλεσμα γενετικών μεταβολών, και σε συνδυασμό με τους γνωστούς κλινικοπαθολογικούς παράγοντες, βοήθησε στην ακριβέστερη διάγνωση και το θεραπευτικό σχεδιασμό των κακοήθων όγκων του ενδομητρίου. Η υπερέκφραση για παράδειγμα της p53 πρωτεΐνης αποτελεί πολύτιμο εργαλείο διάγνωσης των όγκων ορώδους-θηλώδους τύπου του ενδομητρίου, αφού ανιχνεύεται σε ποσοστό μέχρι και 90% (73, 88). Όπως φάνηκε από τα παραπάνω δεδομένα, αρκετοί βιοδείκτες έχουν συσχετιστεί με την πρόγνωση του καρκίνου του ενδομητρίου, παρόλο που δεν χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη, καθώς δεν υπερβαίνουν την προγνωστική αξία των κλασικών κλινικοπαθολογικών παραγόντων, ενώ δεν υπάρχει πάντα ομοφωνία των αποτελεσμάτων μεταξύ των διαφόρων ερευνητών. Δυσμενείς προγνωστικούς δείκτες αποτελούν οι μεταλλάξεις και η επακόλουθη υπερέκφραση του p53, ο υψηλός δείκτης πολλαπλασιασμού (Κi67), η ανευπλοϊδία του όγκου, το αυξημένο κλάσμα της S- phase και η μεθυλίωση του DNA. Ευνοϊκούς προγνωστικούς παράγοντες αποτελούν η έκφραση των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων. Η ανεύρεση MSI, αποτελεί ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα στον ιστολογικό τύπο Ι (95). Η απώλεια της έκφρασης της PTEN πρωτεΐνης συνδέεται επίσης με ευνοϊκή πρόγνωση στους όγκους καλής διαφοροποίησης του ενδομητριοειδούς αδενοκαρκινώματος. Τα αποτελέσματά της όμως σε ό,τι αφορά τους υπόλοιπους ιστολογικούς τύπους είναι αντικρουόμενα. Το ίδιο αντικρουόμενα είναι τα αποτελέσματα σε ό,τι αφορά την προγνωστική σημασία της πρωτεϊνικής υπερέκφρασης των Bcl-2 και her-2/neu, που για πολλούς εκ των συγγραφέων δεν υπερβαίνουν της προγνωστικής αξίας των κλασικών κλινικοπαθολογικών παραγόντων (96, 97), ενώ για άλλους αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς δείκτες (94, 98, 99). Πέρα από την προγνωστική αξία των μοριακών δεικτών, υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σημασία των στοχευουσών βιολογικών θεραπειών για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου. Στόχοι του τρέχοντος ενδιαφέροντος περιλαμβάνουν τον υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR), το HER-2, και τους υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης (ER / PR). Οι σύνθετοι μηχανισμοί που διέπουν τον κυτταρικό μικρόκοσμο σίγουρα δεν έχουν πλήρως αποσαφηνιστεί. Συνεχιζόμενες μελέτες σε γενετικό και μοριακό 24

26 επίπεδο αναμένεται να αποκαλύψουν καινούργιες γνώσεις που θα βοηθήσουν στην κατανόηση των μηχανισμών της καρκινογένεσης. 25

27 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 26

28 1. Σκοπός Ο καρκίνος του ενδομητρίου, αποτελεί το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα του γενετικού συστήματος της γυναίκας στις χώρες του δυτικού κόσμου. Οι κυριότεροι προγνωστικοί παράγοντες που σχετίζονται με τη βιολογική συμπεριφορά της νόσου, καθώς και τη συνολική επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου περιλαμβάνουν διάφορους κλινικοπαθολογικούς παράγοντες, όπως η σταδιοποίηση κατά FIGO, η διαφοροποίηση του όγκου, το βάθος διήθησης του μυομητρίου, το μέγεθος του όγκου, καθώς και οι μεταστάσεις σε περιοχικούς λεμφαδένες και η επέκταση της νόσου εκτός του σώματος της μήτρας. Στα πλαίσια της προσπάθειας για ορθότερη και περισσότερο εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση της νόσου, καθώς και για την κατανόηση των μοριακών μηχανισμών που διέπουν την καρκινογένεση του ενδομητρίου, τα τελευταία χρόνια το ερευνητικό ενδιαφέρον έχει επικεντρωθεί στην ανίχνευση μοριακών δεικτών και τη διερεύνηση της σημασίας της κυτταρικής τους έκφρασης στην πρόγνωση των ασθενών, σε συνδυασμό με τους παραδοσιακούς κλινικοπαθολογικούς παράγοντες της νόσου. Τα δεδομένα της τρέχουσα βιβλιογραφίας σχετικά με τα παραπάνω είναι ασαφή, ενώ δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών σχετικά με τα αποτελέσματα των ερευνών. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η εκτίμηση της ανοσοΐστοχημικής έκφρασης των οιστρογονικών, προγεστερονικών υποδοχέων, του HER2 και p53 σε ιστικές μικροσυστοιχίες ασθενών με καρκίνωμα ενδομητρίου. Τα αποτελέσματα των παραπάνω μετρήσεων θα συσχετισθούν με κλασικούς κλινικοπαθολογικούς παράγοντες, με προσδοκώμενο αποτέλεσμα την ανάδειξη μορίων, των οποίων το επίπεδο έκφρασης έχει προγνωστική αξία για το καρκίνωμα του ενδομητρίου. Η μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκε σε συνεργασία της Κλινικής Παθολογικής Ογκολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.), του Εργαστηρίου Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατομικής της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. και του Εργαστηρίου Μοριακής Ογκολογίας του Ελληνικού Ιδρύματος Έρευνας του Καρκίνου. 2. Ασθενείς και μέθοδοι 2.1 Προσδιορισμός του δείγματος της μελέτης Στην παρούσα μελέτη εντάχθηκαν ασθενείς με επιθηλιακό καρκίνο του ενδομητρίου, οι οποίες αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά στην Α Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Α.Π.Θ. την περίοδο από το 2004 έως το Ο πληθυσμός αυτός των ασθενών αποτελεί το σύνολο του βιολογικού υλικού που 27

29 υπάρχει στην τράπεζα βιολογικού υλικού της Ελληνικής Συνεργαζόμενης Ογκολογικής Ομάδας και της Κλινικής Παθολογικής Ογκολογίας, ΑΠΘ με διαθέσιμα στην παρούσα φάση της ολοκλήρωσης της μελέτης πλήρη κλινικοπαθολογικά δεδομένα των ασθενών. Το βιολογικό υλικό αποτελείται από ιστικές τομές προερχόμενες από τα χειρουργικά παρασκευάσματα και εγκλεισθείσες σε κύβους παραφίνης. Οι ασθενείς της μελέτης σταδιοποιήθηκαν σύμφωνα με την αναθεωρημένη σταδιοποίηση κατά FIGO του 2009 (International Federation of Obstetrics and Gynecology) (100). 2.2 Μέθοδοι Ιστικές μικροσυστοιχίες Η μελέτη βασίστηκε στην ανοσοϊστοχημεία με την μέθοδο των ιστικών μικροσυστοιχιών (tissue microarrays) που επιτρέπει την ταυτόχρονη αξιολόγηση έκφρασης μοριακών δεικτών σε συστοιχίες που αποτελούνται από δείγματα όγκων πολλών ασθενών. Ειδικότερα η εφαρμογή της ανοσοϊστοχημικής μεθόδου (IHC) πραγματοποιήθηκε σε ιστούς ασθενών που εγκλείσθηκαν σε νέους κύβους παραφίνης με την μέθοδο των μικροσυστοιχιών ιστικών κυλίνδρων (ΤΜΑ-tissue microarrays) ( ). Οι κύβοι παραφίνης TMA παρασκευάστηκαν με την ακόλουθη διαδικασία: Η ιστική τομή μετά από χρώση αιματοξυλίνης εωσίνης ελέγχθηκε στο μικροσκόπιο από παθολογοανατόμο και τα πιο αντιπροσωπευτικά τμήματα του όγκου εξαιρέθηκαν από τον κύβο παραφίνης υπό μορφή ιστικών κυλίνδρων με τη βοήθεια χειροκίνητου μηχανήματος υψηλής ακρίβειας (Beecher Instruments, Sun Prairie, WI, U.S.A.). Στη συνέχεια, τα τμήματα αυτά εισήχθησαν σε νέο κύβο παραφίνης, ο οποίος αποτελεί τον κύβο TMA. Οι κύβοι παραφίνης ΤΜΑ περιέχουν 2 κυλίνδρους από κάθε περίπτωση (1.5 mm) καθώς και άλλους ιστούς ως δείκτες προσανατολισμού και χαρτογράφησης του περιεχομένου των ΤΜΑ. Επιπρόσθετα, συμπεριελήφθησαν και θετικοί δείκτες αξιοπιστίας (μάρτυρες) της ανοσοϊστοχημικής τεχνικής ώστε να αξιολογηθούν και να συγκριθούν τα αποτελέσματα των υπό εξέταση μοριακών δεικτών. Ως σύστημα σύνδεσης του αντιγόνου-αντισώματος χρησιμοποιήθηκαν τα πολυμερή BOND TM (Leica Microsystems, UK), και Envision TM (Dako, DK), ενώ το ανοσοσύμπλεγμα σημάνθηκε με DAB ως χρωμογόνο. 28

30 2.2.2 Βαθμολόγηση των χρώσεων Η ανοσοαντίδραση του HER2 παρατηρήθηκε στην κυτταρική μεμβράνη και βαθμολογήθηκε ημιποσοτικά χρησιμοποιώντας το εγκεκριμένο σύστημα βαθμολόγησης της υπηρεσίας τροφίμων και φαρμάκων της Αμερικής (FDA) (104). H βαθμολόγηση της υπερέκφρασης της πρωτεΐνης p53 έγινε σύμφωνα με αντίστοιχες παλαιότερες μελέτες (105, 106), ενώ η βαθμολόγηση της έκφρασης των οιστογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων της μελέτης έγινε σύμφωνα με το σύστημα βαθμολόγησης Allerd (Allred score) (107). Αναλυτικότερα η βαθμολόγηση της έκφρασης της πρωτεΐνης HER2 έγινε ως εξής: 0, αρνητική χρώση (απουσία χρωστικής αντίδρασης) 1 +, μη πλήρης μεμβρανική χρώση σε <10% των καρκινικών κυττάρων 2 +, ασθενής πλήρης μεμβρανική χρώση σε >10% των καρκινικών κυττάρων 3 +, έντονη πλήρης μεμβρανική χρώση σε >10% των καρκινικών κυττάρων Η βαθμολόγηση της πρωτεΐνης p53 έγινε με βάση την ένταση της χρώσης και το ποσοστό των θετικών νεοπλασματικών πυρήνων στους υπό μελέτη ιστούς ως εξής: 0, αρνητική χρώση (απουσία χρωστικής αντίδρασης) 1 +, ασθενής ή εστιακή χρώση σε 50% των νεοπλασματικών κυττάρων 2 + μέτρια ή διάχυτη χρώση σε > 50% των νεοπλασματικών κυττάρων 3 + έντονη ή διάχυτη χρώση σε > 50% των νεοπλασματικών κυττάρων Οι βαθμοί (2 +) και (3+) θεωρήθηκαν ως υπερέκφραση της πρωτεΐνης p53. Η βαθμολόγηση της έκφρασης των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων έγινε σύμφωνα με το Allred score, το οποίο λαμβάνει υπόψη την ένταση της χρώσης (διαβάθμιση από 0-3 ) και το ποσοστό των θετικών νεοπλασματικών κυττάρων (διαβάθμιση από 0-5), όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα: 29