Μονάδα Στεφανιαίας Νόσου, Γ.Ν.Α.Ιπποκράτειο. Ζούλια Βαρεζίνα

Transcript

1 Μονάδα Στεφανιαίας Νόσου, Γ.Ν.Α.Ιπποκράτειο Tako Tsubo Ζούλια Βαρεζίνα 1

2 Αιτία Εισόδου Ασθενής γυναίκα, 74 ετών διακοµίστηκε στο Τ.Ε.Π. του καρδιολογικού από ΚΥ νησιού των Κυκλάδων ως Υποξύ Πρόσθιο Έµφραγµα του µυοκαρδίου 2

3 Στο ΚΥ προσήλθε λόγω οπισθοστερνικού συσφικτικού άλγους από 3ώρου µε αντανάκλαση στη ράχη µε συνοδά συµπτώµατα : Δυσφορία εφίδρωση τάση προς έµετο Το άλγος ήταν συνεχές και δεν επηρεαζόταν µε τις κινήσεις. 3

4 = διακοµιδή = 35 ώρες µετά απο την έναρξη των συµπτωµάτων!!!!!! 4

5 Κάπνισµα ΣΔ Α.Υ Δυσλιπιδαιµία Σωµατικό βάρος Οινόπνευµα Καφές Δίαιτα Άγχος Άσκηση Κληρονοµικότητα Μεταβολικό Σύνδροµο Ιστορικό 5

6 Κλινική εξέταση Ζωτικά σηµεία: ΑΠ: 110/65 mmhg Σφ: 82/min SatO2: 97% Θ: 36,6 C Αιµοδυναµικά σταθερή Χωρίς στηθάγχη ή άλλο σύµπτωµα 6

7 Εργαστηριακός έλεγχος Ht : 36,8 Hb :11.7 Λευκά : Πολυµορφοπύρηνα : 49.4% Αιµοπετάλια : γgt : 29 CK :104 CK-MB: 41 TNI : ,5 SGOT : SGPT : LDH : Ουρία : Κρεατινίνη : Glu :114 Ουρικό οξύ:5.2 Χοληστερίνη:214 Τριγλυκερίδια :360 LDL :107 HDL :35 Αλκαλική φωσφατάση :67 Na :139 K :4,2 BNP :171,20 D-dimers:3.7 7

8 Διαφορική διάγνωση! Οξύ στεφανιαίο σύνδροµο Διαχωρισµός αορτής Σπασµός στεφανιαίων αγγείων Μυοκαρδίτιδα Σύνδροµο Tako Tsubo 8

9 Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ΜΕΘ 9

10 Διαθωρακικό U/S Καρδιάς EF:30% Ακινησία κορυφής 10

11 Στεφανιογραφία Αριστερή Στεφανιαία Αρτηρία Δεξιά Στεφανιαία Αρτηρία 11

12 Κοιλιογραφία 12

13 Σύνδροµο Διάγνωση Tako - Tsubo 13

14 Θεραπεία-αντιµετώπιση Αντιαιµοπεταλιακά (ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη) b-blocker 14

15 Tako Tsubo Το υπερβολικό στρες ή η στενοχώρια µπορεί να προκαλέσει µια παθολογική κατάσταση που µοιάζει µε το ΟΕΜ αλλά στην πραγµατικότητα πρόκειται για καρδιοπάθεια προκαλούµενη από άγχος Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress.wittstein IS, et al.n Engl J Med Feb 10; 352(6):

16 Tako tsubo!! Η µυοκαρδιοπάθεια αυτή είναι γνωστή από το 1990 από την Ιαπωνία όπου αποκαλείται µυοκαρδιοπάθεια Tako tsubo από µια παγίδα για χταπόδια µε στρογγυλό πάτο. In the acute phase of TCM, plasma epinephrine levels are more elevated compared with the acute phase of a myocardial infarction Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress.wittstein IS, et al.n Engl J Med Feb 10; 352(6):

17 Το όνοµα Ιαπωνική παγίδα για χταπόδια µε στρογγυλή βάση και στενό αυχένα, από όπου και πήρε το όνοµά της η µυοκαρδιοπάθεια 17

18 Παθοφυσιολογία Προκαλείται από ακραία συναισθηµατική καταπόνηση (έντονη στενοχώρια, θάνατοι, ατυχήµατα)!!!!! Η µυοκαρδιοπάθεια είναι αποτέλεσµα της απότοµης αύξησης της αδρεναλίνης και της επακόλουθης φλεγµονώδους αντίδρασης του µυοκαρδίου Afonso L, et al, Takotsubo cardiomyopathy: pathogenetic insights and myocardial perfusion kinetics using myocardial contrast echocardiography. Eur J Echocardiogr Nov. 9(6): Khallafi H et al, "Broken heart syndrome": catecholamine surge or aborted myocardial infarction?. J Invasive Cardiol Jan. 20(1):E9-13.

19 Άλλες ονοµασίες που έχουν χρησιµοποιηθεί στη βιβλιογραφία είναι : Broken Heart Syndrome -σύνδροµο της σπασµένης καρδιάς Transient Left Ventricular Apical Ballooning syndrome Stress induced Cardiomyopathy - µυοκαρδιοπάθεια από στρες Sato HTH, Uchida T. Takotsubo type cardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M, editors. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure. Tokyo: Kagakuhyouronsya Co; pp

20 Επιδηµιολογία Συχνότητα 1-2% των περιστατικών µε ΟΣΣ Μέσος όρος ηλικίας τα έτη(σπάνια αναφέρονται ασθενείς κάτω των 50 χρόνων) Σχεδόν το 90% των καταγεγραµµένων περιπτώσεων αφορούν γυναίκες µετά την εµµηνόπαυση Gianni M, et al. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J Jul. 27(13):

21 Κλινικές εκδηλώσεις Κλινικά µιµείται το οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου (ΟΕΜ), Στο 50% µε αιφνίδια έναρξη έντονου θωρακικού άλγους, δύσπνοια, ~66% εκδηλώνονται έπειτα από ένα πολύ έντονο συναισθηµατικό ή σωµατικό γεγονός 21

22 ΗΚΓ! Ανάσπαση του ST ανευρίσκεται στο 90% των περιπτώσεων (στο πρόσθιο τοίχωµα) που την ακολουθεί εικόνα µε βαθιά συµµετρικά αρνητικά T, παράταση QT Circulation 2008;118:

23 Εργαστηριακά ευρήµατα Μέτρια αύξηση των µυοκαρδιακών ενζύµων (τροπονίνες). 23

24 Υπερηχοκαρδιογράφηµα Στο υπερηχοκαρδιογράφηµα στην κορυφαία θέση που απεικονίζονται και οι τέσσερις καρδιακές κοιλότητες ή στην κοιλιογραφία χαρακτηριστικά εµφανίζεται διατεταµένη η καρδιακή κορυφή ενώ η βάση δεν εµπλέκεται Αναδεικνύει δυσκινησία κορυφής δίκην µπαλονιού, µε ακινησία/υποκινησία κορυφαίων και/ή µέσων τµηµάτων και υπερκινητικότητα βασικών τµηµάτων. Το ένα τρίτο των ασθενών παρουσιάζει και υποκινησία κορυφής δεξιάς κοιλίας 24

25 Υπερηχοκαρδιογράφηµα Η τυπική υπερηχοκαρδιογραφική εικόνα περιλαµβάνει ακινησία ή υποκινησία των κορυφαίων ή και µέσων τοιχωµάτων, µε επαναφορά εντός φυσιολογικών ορίων εντός µερικών εβδοµάδων, ενώ τα συµπτώµατα υποχωρούν µετά από λίγες ηµέρες. Η συστολική δυσλειτουργία έχει ως αποτέλεσµα µείωση του κλάσµατος εξώθησης Circulation 2008;118:

26 Στεφανιογραφία Η διάγνωση συνήθως τίθεται µετά από στεφανιογραφία και σπάνια είναι η διάγνωση εισαγωγής στο νοσοκοµείο. Στις περισσότερες περιπτώσεις η εξέταση αναδεικνύει φυσιολογικά στεφανιαία αγγεια. Η αριστερή κοιλιογραφία µπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση και την ταξινόµηση, αποκαλύπτοντας το τυπικό σχήµα της αριστερής κοιλίας που προσοµοιάζει την Ιαπωνική παγίδα για χταπόδια µε στρογγυλή βάση και στενό αυχένα, από όπου και πήρε το όνοµά της η µυοκαρδιοπάθεια. 26

27 Takotsubo Cardiomyopathy Kurisu, S., et al American Heart Journal. 143:

28 Μαγνητική τοµογραφία καρδιάς Εκτιµάει την κινητικότητα των τοιχωµάτων της αριστερής κοιλίας µε υψηλή ακρίβεια µπορεί να αποκαλυφθεί οίδηµα περί της κορυφής ενώ η ποσοτικοποίηση δείχνει οίδηµα σε όλη την αριστερή κοιλία 28

29 Διαγνωστικά Κριτήρια Σύµφωνα µε τα κριτήρια της Mayo Clinic, η διάγνωση της µυοκαρδιοπάθειας Tako-tsubo τίθεται όταν πληρούνται τα παρακάτω 4 κριτήρια: 1. Τµηµατικές διαταραχές τοιχωµατικής κινητικότητας (υποκινησία, ακινησία ή δυσκινησία µέσων και/ή κορυφαίων τµηµάτων της αριστερής κοιλίας) 2. Απουσία αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου ή οξείας ρήξης αθηρωµατικής πλάκας στην στεφανιογραφία 3. Ανάσπαση ST-διαστήµατος και/ή αναστροφή κυµάτων Τ ή µικρή αύξηση τροπονίνης 4. Απουσία φαιοχρωµοκυττώµατος ή µυοκαρδίτιδας M. Madhavan,et al, Proposed Mayo Clinic criteria for the diagnosis of Tako-Tsubo cardiomyopathy and long-term prognosis, Herz June 2010, Volume 35,! 29

30 Θεραπεία: β-αναστολείς, διουρητικά σε υπερφόρτωση όγκου, α-μεα αντιπηκτικά (για πρόληψη εµβολών) ινότροπα (ή και ενδοαορτική αντλία σε περιπτώσεις υπότασης ή shock) Circulation 2008;118:

31 Επιπλοκές Οι επιπλοκές αφορούν στο 20% των περιπτώσεων και περιλαµβάνουν τα εξής : αιµοδυναµική αστάθεια Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια πνευµονικό οίδηµα Καρδιογενές shock δυναµική απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας ανεπάρκεια της µιτροειδούς Κολπική-Κοιλιακή αρρυθµία σχηµατισµός θρόµβου στην Αριστερή κοιλία ρήξη του ελεύθερου τοιχώµατος της Αριστερής κοιλίας θρόµβοι Υπόταση Θάνατος Εuropean Heart Journal (17); Bybee KA, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med Dec (11): Merchant EE, et al.takotsubo cardiomyopathy: a case series and review of the literature. WestJEM :

32 Πρόγνωση Η πρόγνωση της µυοκαρδιοπάθειας takotsubo (TCM) είναι εξαιρετική, µε θνητότητα 1.1%,µε το 95% των ασθενών να εµφανίζουν επαναφορά της φυσιολογικής συστολικής λειτουργίας µετά από 4 µε 6 εβδοµάδες και πλήρη ανάρρωση µέσα σε 4-8 εβδοµάδες Pilgrim TM, Wyss TR. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: A systematic review. Int J Cardiol Mar (3): Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J Mar. 155(3): Μελέτη των Singh et al ανέφερε ότι το ετήσιο ποσοστό υποτροπής είναι περίπου 1,5% Singh K, et al. Systematic review and meta-analysis of incidence and correlates of recurrence of takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol Jul (3): Πιθανότητα υποτροπής στο 1ο έτος 2-10%. Circulation 2008;118:

33 Θνησιµότητα Οι εκτιµήσεις των ποσοστών θνησιµότητας κυµαίνονται από 1-3.2%. ~1% ενδονοσοκοµειακή θνησιµότητα Donohue D, et al. Clinical characteristics, demographics and prognosis of transient left ventricular apical ballooning syndrome. Heart Fail Rev Dec. 10(4): Gianni M, et al. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J Jul. 27(13):

34 Συµπεράσµατα To έντονο και ξαφνικό στρες απελευθερώνει στην κυκλοφορία του αίµατος, τις ορµόνες του στρες που είναι η αδρεναλίνη και η νοραδρεναλίνη. Τα υψηλά επίπεδα των ορµονών αυτών, φαίνεται ότι σε ορισµένους ανθρώπους,προσβάλλουν το µυοκάρδιο. Η κλινική εικόνα αρχικά είναι πολύ σοβαρή και µιµείται πλήρως την εικόνα του εµφράγµατος. Το µυοκάρδιο προσβάλλεται αλλά δεν νεκρώνεται. Μετεµµηνοπαυσικές γυναίκες που είχαν υποστεί έντονο συναισθηµατικό στρες αποτελούν το µεγαλύτερο ποσοστό των γυναικών που έχουν προσβληθεί από τη νόσο. 34

35 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!!