ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Σωτηρία»

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Σωτηρία» Βαΐα Κ.Δερβένη, Α.Τερτίπη, Ε.Σινιοράκης, Σ.Λυμπέρη

2 Γυναίκα 27 ετών Ελεύθερο ατομικό ιστορικό Καπνίστρια (το τελευταίο δίμηνο) Έντονη σωματική καταπόνηση Έντονο στρες Συμπτώματα εμπυρέτου γαστρεντερίτιδας (έμετοι διάρροιες) Οπισθοστερνικό αίσθημα βάρους προ 12ώρου, διάρκειας 1 ώρας περίπου.

3 ΙΣΤΟΡΙΚΟ-ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Οπισθοστερνικό ενόχλημα προ 12ώρου,μετά από έντονη σωματική καταπόνηση (πτυχιακές εξετάσεις στο χορό). Ακολούθησε έντονη κακουχία, διαρροϊκό επεισόδιο, εφίδρωση και λιποθυμία. Στο ΤΕΠ Απύρετη, χωρίς πόνο, καταβεβλημένη, με ναυτία. ΣΑΠ= 100mmHg. HR = 82 bpm, χωρίς φυσήματα, ακουστός S4 ΗΚΓ SR, κατάσπαση ST στο κατώτερο-πλάγιο, QS στις V1-V3

4

5

6 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Αριστερή κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων (LVEDV= 128 ml, ESV=66ml ),με καλό πάχος τοιχωμάτων και μετρίου βαθμού επηρεασμένη συνολική συσταλτικότητα(lvef=50%).ακινησία μέσου κορυφαίου προσθίου, κορυφαίου κατωτέρου και μέσου-κορυφαίου διαφραγματικού τοιχώματος. Φυσιολογικών διαστάσεων και συσταλτικότητας RV Φυσιολογικών διαστάσεων αορτική ρίζα και ανιούσα αορτή. Τρίπτυχη αορτική βαλβίδα, με καλή συστολική διάνοιξη. Λοιπές βαλβίδες χωρίς αξιόλογες δομικές αλλοιώσεις. Μικρή περικαρδιακή συλλογή. Μικρή διαφυγή στη μιτροειδή και τριγλώχινα βαλβίδα. Φυσιολογικών διαστάσεων κάτω κοίλη φλέβα (18 mm), με 50% αναπνευστική διακύμανση της διαμέτρου της.

7 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ WBC= 10900, Hb=12,9, Ht=36,7 Βιοχημικός έλεγχος-φυσιολογικές τιμές Τροπονίνη Ι =0,070 (φ.τ.- 0-0,056) Εισάγεται στη μονάδα εμφραγμάτων, ως πιθανή μυοκαρδίτιδα.

8 ΝΟΣΗΛΕΙΑ Το επόμενο 24ωρο εμφάνισε σημαντική άνοδο της τροπονίνης Ι, 32 mg/ml, με μέγιστη τιμή 44,125 και ακολούθως σταδιακή πτώση. Ανάλογη κίνηση ακολούθησαν και οι SGOT, SGPT, CK,CK-MB, LDH. BNP μέγιστη τιμή =325 pg/ml ΑΡΡΥΘΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ-Έντονη εκτακτοσυστολική δραστηριότητα, πολυεστιακές έκτακτες,άλλες κατά ζεύγη, κατά τόπους σε διδυμία και τριδυμία. Επεισόδια NSVT.

9

10

11

12

13 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Τέθηκε σε αγωγή με ενδοφλέβια αμιοδαρόνη Λοιπή αγωγή: Καρβεδιλόλη, ραμιπρίλη, επλερενόνη,lmwh. Μεταφέρεται για να υποβληθεί σε MRI καρδιάς για αποκλεισμό μυοκαρδίτιδας και ακολούθως για στεφανιαιογραφικό έλεγχο.

14 ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Υποκινησία/ακινησία στο πρόσθιο και διαφραγματικό τοίχωμα και την καρδιακή κορυφή, από πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, σε μεγάλης έκτασης περιοχή στην κατανομή του προσθίου κατιόντα κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, με οριακή μυοκαρδιακή βιωσιμότητα στο μεγαλύτερο τμήμα της μυοκαρδιακής περιοχής. Φυσιολογικό μέγεθος και συστολική λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας. Μετρίου βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, χωρίς σημαντική διάταση του αριστερού κόλπου. Μικρή ελεύθερη περικαρδιακή συλλογή χωρίς στοιχεία επιπωματισμού.

15 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΕΛΕΧΟΣ Βατό χωρίς στενώσεις ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΚΑΤΙΩΝ Παρουσιάζει διαχωρισμό(dissection) στο πρώτο τριτημόριο με διατήρηση ικανοποιητικής διαμέτρου αληθούς αυλού. Φυσιολογική ροή προς την περιφέρεια. ΔΕΞΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑ Μετρίου μεγέθους αγγείο, χωρίς στενώσεις. ΠΕΡΙΣΠΩΜΕΝΗ Επικρατούσα, χωρίς στενώσεις.

16

17 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αποφασίστηκε η παρακολούθηση και η συντηρητική αντιμετώπιση, εξαιτίας της ικανοποιητικής διαμέτρου του αληθούς αυλού και της φυσιολογικής ροής προς την περιφέρεια του αγγείου. Φαρμακευτική αγωγή με καρβεδιλόλη, διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, ατορβαστατίνη, επλερενόνη, ραμιπρίλη

18 ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πρόσφατο διατοιχωματικό πρόσθιο έμφραγμα μυοκαρδίου-αυτόματος (πιθανότατα τραυματικός) διαχωρισμός του προσθίου κατιόντα κλάδου.

19 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Ηχωκαρδιογραφική μελέτη. Μαγνητική τομογραφία καρδιάς, εκτίμηση αιμάτωσης μυοκαρδίου με αγγειοδιαστολή- STRESS MRI. Στεφανιαιογραφία υπό αξονικό τομογράφο.

20 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Αριστερή κοιλία φυσιολογικών εσωτερικών διαστάσεων με μετρίου βαθμού επηρεασμένη συνολική συστολική απόδοση( EF=50%).Ακινησία μέσου-κορυφαίου προσθίου, μέσου-κορυφαίου διαφραγματικού και κορυφαίου κατωτέρου τοιχώματος. Μικρή περικαρδιακή συλλογή.

21 ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Απεικονιστικές ενδείξεις διατοιχωματικού εμφράγματος με κατά το πλείστον μη βιώσιμο μυοκάρδιο στην περιοχή κατανομής του προσθίου κατιόντα κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Ήπια ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας χωρίς διάταση του αριστερού κόλπου. Μικρή ελεύθερη περικαρδιακή συλλογή υγρού χωρίς ιδιαίτερη σημασία. Διάταση της αριστερής κοιλίας με μετρίου βαθμού ελάττωση της συστολικής λειτουργικότητας(ef=51%) και τμηματική διαταραχή κινητικότητας στο πρόσθιο και διαφραγματικό τοίχωμα και την καρδιακή κορυφή.

22 ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΓΡΑΦΙΑ Ικανοποιητική σκιαγράφηση του προσθίου κατιόντα Στο εγγύς προς μέσο τμήμα του αγγείου, παρατηρείται έκκεντρη αλλοίωση μαλακής υφής, η οποία προκαλεί στένωση 50-60%.χορηγεί δύο διαγώνιους κλάδους οι οποίοι σκιαγραφούνται ικανοποιητικά, χωρίς να παρουσιάζουν αθηρωματικές αλλοιώσεις.

23

24 SCAD IS..

25 ΑΥΤΟΜΑΤΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ (SCAD) Εξαιρετικά σπάνια αιτία οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου και αιφνιδίου θανάτου. Περιγράφηκε το 1931 από τον Pretty, ως νεκροτομικό εύρημα σε γυναίκα 42 ετών με αιφνίδιο θάνατο. Είναι η δημιουργία ενδοτοιχωματικού αιματώματος που δημιουργεί ψευδή αυλό, ο οποίος συμπιέζει τον αληθή αυλό με απουσία τραυματικού ή ιατρογενούς αιτίου.

26 SCAD - μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά οι περισσότερες περιπτώσεις συμβαίνουν σε κατά τα άλλα υγιή άτομα μεταξύ των ηλικιών 30 και 50. Είναι πολύ πιο συχνός σε γυναίκες από ότι στους άνδρες. Σε μία μελέτη 440 περιπτώσεων SCAD που παρουσιάστηκε σε ένα ενιαίο νοσοκομείο μεταξύ 1931 και 2008, 98 % ήταν γυναίκες

27 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Χρήση αντισυλληπτικών Σωματική άσκηση Σπασμός στεφανιαίων αγγείων Χρήση κοκαϊνης Αυξημένα επίπεδα ομοκυστεϊνης Σύνδρομο Ehler-Danlos Σύνδρομο Marfan Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο Νόσος Kawasaki SEL Υπέρταση Στένωση μιτροειδούς Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Fibromuscular Dysplasia

28 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Α. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Ασθενείς αιμοδυναμικά σταθεροί, που έχουν ολοκληρώσει το έμφραγμά τους και είναι ασυμπτωματικοί χωρίς σημεία υπολοιπόμενης ισχαιμίας, μπορεί να έχουν ομαλή πορεία με τη φαρμακευτική αγωγή. Η θρομβολυτική αγωγή δεν ενδείκνυται σε περιπτώσεις διαχωρισμού επειδή μπορεί να προκαλέσει αύξηση του ενδοτοιχωματικού αιματώματος και επέκταση του διαχωρισμού. Περιγράφονται στη διεθνή βιβλιογραφία περιπτώσεις με σημαντική επιδείνωση της κατάστασης, με τη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής.

29 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Β. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 1. Η ύπαρξη σημείων ισχαιμίας 2. Η αιμοδυναμική αστάθεια 3. Και/ή ο διαχωρισμός στον LAD, στο στέλεχος ή περιπτώσεις πολυαγγειακού διαχωρισμού.

30 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Η πρώτη περίπτωση αντιμετώπισης αυτόματου διαχωρισμού με τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων προθέσεων έγινε το 1996 και από τότε έγινε αποδεκτή μέθοδος αντιμετώπισης του συνδρόμου, με υψηλά ποσοστά επιτυχίας και καλά μακροχρόνια αποτελέσματα. Υπάρχουν ελάχιστα περιστατικά στη διεθνή βιβλιογραφία με χρησιμοποίηση επικαλυμμένων προθέσεων Χρειάζεται προσοχή κατά τη χρησιμοποίηση των προθέσεων λόγω της πιθανότητας παλίνδρομης επέκτασης του διαχωρισμού. Επίσης χρειάζεται προσοχή με τη χρησιμοποίηση του οδηγού σύρματος, λόγω της αυξημένης πιθανότητας εισόδου στον ψευδή αυλό.

31 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο αυτόματος διαχωρισμός στεφανιαίου αγγείου είναι μια σπάνια, αλλά υπαρκτή νοσολογική οντότητα Συχνότερη στις νέες γυναίκες και σε εγκυμοσύνη ή λοχεία Η πρόγνωση συνήθως είναι καλή εφόσον οι ασθενείς επιβιώσουν από την οξεία φάση Θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση σε νεαρά άτομα, κυρίως γυναίκες με οξύ προκάρδιο άλγος Σε περιπτώσεις με υψηλό δείκτη υποψίας θα πρέπει να υπάρχει χαμηλότερος ουδός για τη διενέργεια επείγουσας στεφανιαιογραφίας και οι ασθενείς να διακομίζονται σε κέντρα με δυνατότητα επεμβατικής αντιμετώπισης

32 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!