ΟΞΕΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ. ΜΕΤΑ ΤΟ ECHO, TI? ΤΙ ΑΛΛΑΖΕΙ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ? Νίκος Θ. Κουρής, MD, PhD, FESC Γ.Ν. Ελευσίνας «Θριάσιο»

Transcript

1 ΟΞΕΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ. ΜΕΤΑ ΤΟ ECHO, TI? ΤΙ ΑΛΛΑΖΕΙ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ? Νίκος Θ. Κουρής, MD, PhD, FESC Γ.Ν. Ελευσίνας «Θριάσιο»

2 ΚΑΝΕΝΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΣΥΜΦΕΡΟΝ

3 ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ - ΟΡΙΣΜΟΣ Ορίζεται κλινικά και παθολογοανατομικά ως φλεγμονή του μυοκαρδίου. Φλεγμονή Στο Echo?

4

5 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η πραγματική επίπτωσή της είναι δύσκολο να καθοριστεί λόγω της ποικίλης κλινικής έκφρασης και της σπάνια διενεργούμενης ενδομυοκαρδιακής βιοψίας η οποία επιπρόσθετα εμφανίζει διαγνωστικά προβλήματα. Νόσος κυρίως των νέων ενηλίκων (20-51 ετών) με ελαφρά επικράτηση των ανδρών. Νεκροτομικές μελέτες έδειξαν οτι είναι το αίτιο αιφνιδίου θανάτου σε ποσοστό μέχρι 12% σε νεαρούς ενήλικες. Σε προοπτικές μελέτες με χρήση βιοψίας διαπιστώθηκε οτι είναι το αίτιο 9-10% των περιπτώσεων διατατικής μυοκαδιοπάθειας.

6 Ιογενείς λοιμώξεις Μη ιογενείς λοιμώδεις παράγοντες (βακτήρια σπειροχαίτες, μύκητες, ρικέτσιες, προτόζωα, σκώληκες) Αιτιολογία Καρδιοτοξίνες Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Συστηματικές νόσοι

7 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Ασυμπτωματική προσβολή (υποκιλινική μορφή) Μίμηση οξέως στεφανιαίου συνδρόμου Αρρυθμίες, διαταραχές αγωγής Νεοεμφανιζόμενη καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιογενές shock Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος

8 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ Προσβολή Ασυμπτωματική Πλήρης ίαση DCM μετά λανθάνουσα περίοδο Συμπτωματική Κεραυνοβόλος Πλήρης ίαση Θάνατος ή Μεταμόσχευση Μίμηση ΟΣΣ Πλήρης ίαση EF>45% Καρδιακή ανεπάρκεια Ανάνηψη EF<40% 5ετής επιβίωση 50% Χρόνια DCM

9 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΗΚΓ Rο θώρακος Καρδιακά ένζυμα Υπερηχοκαρδιογράφημα Στεφανιογραφικός έλεγχος MRI καρδιάς Βιοψία μυοκαρδίου

10 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Άνδρας 32 ετών προσήλθε στο ΤΕΠ λόγω θωρακαλγίας με ελεύθερο ατομικό ιστορικό Καρδιά: S1, S2 ευκρινείς Πνεύμονες: φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα ΑΠ: 130/80 mmhg ΚΣ: 120 bpm ΗΚΓ: Φλεβοκομβική ταχυκαρδία, χωρίς αλλοιώσεις ST hs-τnτ: 232 ng/l

11

12 EF=55-60% EF=55-60%

13 Φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία

14 ΕΠΟΜΕΝΟ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΒΗΜΑ?

15 ΑΡΑ Μετά το ECHO MRI Τι αλλάζει στην κλινική διαχείριση? ΤΙΠΟΤΑ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!!

16 ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗ Speckle Tracking Echocardiography Υπό διερεύνηση Παθολογική παραμόρφωση σχετίζεται µε την αποδεδειγμένη µε EMB µυοκαρδιακή φλεγμονή ακόµα και σε φυσιολογικό ΚΕ Επηρεασμένο επίµηκες / κυκλοτερές strain (LVGLS < % : sens 78 %, spec 93 %) 3 Urhausen et al, Circulation 2003;108:e21 2. Adsett et al, Echocardiography 2003;20: Hsiao et al. Int J. Cardiovasc Imaging 2013;29:275-84

17 Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ

18

19

20 Lateral LS cut-off value -17% (Sens & Spec 95%) Lateral CS cut-off value -17.3% (Sens 80% Spec 63%)

21 Strain in segments without LGE (false +): 19,8% Sens 85% spec 73% of regional strain for prediction of LGE

22 SPECKLE TRACKING IMAGING IN MYOCARDITIS

23

24

25 ΠΟΣΟ ΧΡΟΝΟ ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ Η ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΕΠΙΜΗΚΟΥΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΕ OΜ ΜΕ ΚΑΛΟ ΚΕ? 2-years FU Di Bella et al Echocardiography 2018 EF=45% GLS initial: -7,1% GLS 1 month: -12,3% Manalo et al Echocardiography 2019

26 Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ

27 MRI ΝΕΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ Καλύτερη διαγνωστική ακρίβεια Τ1 mapping AUC T1 mapping 0.95 (95%CI: ) AUC LGE 0.87 (95%CI: ) AUC Lake-Louise criteria 0.81 (95%CI: )

28 MRI ΝΕΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ Παθολογική τιμή Τ1 μόνη της δεν μπορεί να ΔΔ οίδημα, ίνωση ή λιπώδη διήθηση, άρα οξεία, υποξεία ή χρόνια μυοκαρδίτιδα. Προσθήκη Τ2 αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια και επιτρέπει τη διαχρονική παρακολούθηση.

29 MRI - ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Σε 670 Α με ΟΜ, η παρουσία LGE και δη εντόπισή της στο μέσο του ΜΚΔ διπλασιάζει τον κίνδυνο καρδιακών συμβάντων στο μέλλον. Gräni C,et al. JACC 2017;70: Σε 374 Α, χειρότερη πρόγνωση είχαν αυτοί με εντόπιση της LGE στο μέσο του ΜΚΔ ανεξάρτητα από την έκταση αυτής. Η εντόπιση και όχι η έκταση εμφανίζει υψηλότερη προγνωστική σημασία. Aquaro GD, et al. JACC 2017;70:

30 ΒΙΟΨΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Δικαιολογείται όταν το αποτέλεσμά της μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στην θεραπευτική προσέγγιση (ύπαρξη ειδικής θεραπείας) ή σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες. Πρέπει να διενεργείται σε ένα υψηλά επιλεγμένο πληθυσμό (<5%) των ασθενών που μπορεί να ανταποκριθούν σε ειδική θεραπεία (ανοσοκαταστολή) ή τεκμηριώνεται κακοήθης αιτιολογία που οδηγεί σε μεταμόσχευση ή μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας. Μειονέκτημα: χρειάζεται καλή τεχνική και λήψη πολλών δειγμάτων.

31 National Trends and Outcomes of Endomyocardial Biopsy for Patients with Myocarditis: From the National Inpatient Sample Database : νοσηλείες για μυοκαρδίτιδα 798 ΕΜΒ (3,6%). Νέες γυναίκες με ΧΝΑ. Υψηλότερη ενδονοσοκομειακή θνητότητα & νοσηρότητα. Αυξημένη επίπτωση επιπωματισμού, καρδιογενούς shock και τοποθέτησης IABP. Elbadawi A, et al. Journal of Cardiac Failure 2018

32 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η STE δε φαίνεται να υποκαθιστά, προς το παρόν, την MRI στη διάγνωση και πρόγνωση της μυοκαρδίτιδας. Αποτελεί: ένα πολύτιμο συμπληρωματικό εργαλείο για πιο ακριβή υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση των ασθενών με υποψία μυοκαρδίτιδας και την πλέον υποσχόμενη και καινοτόμο αναίμακτη μέθοδο, που βρίσκεται κοντά στην καθημερινή κλινική πρακτική και φωτίζει τις μηχανικές ιδιότητες της καρδιάς. Πάντα να έχουμε υπόψη, ότι μεμονωμένα ένα εύρημα από μια εξέταση, σπάνια θέτει τη σωστή διάγνωση.

33 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!!