Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με πολυαγγειακή νόσο και καρδιογενή καταπληξία. Επεμβατική προσέγγιση

Transcript

1 Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με πολυαγγειακή νόσο και καρδιογενή καταπληξία. Επεμβατική προσέγγιση Κωνσταντίνος Αζναουρίδης Επιμελητής Καρδιολογίας 1 η Παν/κή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ

2 Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με πολυαγγειακή νόσο και καρδιογενή καταπληξία. Επεμβατική προσέγγιση Δήλωση οικονομικού ή άλλου συμφέροντος (conflict of interest): ΚΑΝΕΝΑ

3 Επίπτωση

4 Μηχανισμοί

5 - To 70-80% των ασθενών με ΟΕΜ και καρδιογενή καταπληξία έχουν πολυγγειακή νόσο - H καρδιογενής καταπληξία συμβαίνει νωρίς στο ΟΕΜ (50% εντός 6 ωρών, 75% εντός 24 ωρών Zeymer et al, Eur Heart J 2004;25: Thiele et al, Eur Heart J 2015; 36: Thiele et al, N Engl J Med 2012;367:

6 Ενδονοσοκομειακή θνητότητα

7 Ο ρόλος της πρώιμης επαναγγείωσης SHOCK Trial NNT ~ 8

8 Επαναγγείωση ένοχης βλάβης ή πλήρης επαναγγείωση; Thiele et al, Eur Heart J 2015; 36:

9 Επαναγγείωση ένοχης βλάβης ή πλήρης επαναγγείωση;

10 Ενδαορτική αντλία Am Heart J, May 1962

11 Ενδαορτική αντλία - augments diastolic pressure - increases coronary perfusion - increases myocardial O2 supply - decreases cardiac work - decreases afterload - increases cardiac output

12 Ο ρόλος της ενδαορτικής αντλίας 55 ετών ασθενής με προσθιοπλάγιο STEMI και καρδιογενή καταπληξία, KE~10-15% και ΣΑΠ=65 mmhg

13 Ο ρόλος της ενδαορτικής αντλίας 5 ετών ασθενής με NSTEMI και καρδιογενή καταπληξία, παλαιό πρόσθιο ΕΜ βαριά ΧΑΠ και πρόσφατα αμφοτερόπλευρα αορτολαγόνια μοσχεύματα

14 Ο ρόλος της ενδαορτικής αντλίας 5 ετών ασθενής με NSTEMI και καρδιογενή καταπληξία, παλαιό πρόσθιο ΕΜ βαριά ΧΑΠ και πρόσφατα αμφοτερόπλευρα αορτολαγόνια μοσχεύματα

15 Intra-aortic balloon counterpulsation IABP-SHOCK2 Trial

16 Ο ρόλος της ενδαορτικής αντλίας

17 Ο ρόλος της ενδαορτικής αντλίας

18 Ο ρόλος της ενδαορτικής αντλίας ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ - Στατιστική ισχύς;; (η θνητότητα στην ομάδα ελέγχου ήταν μικρότερη από την υπολογιζόμενη) - Η χρονική στιγμή τοποθέτησης της ΙΑΒΡ ήταν επιλογή του χειριστή (πριν από την PCI σε μόνο 13%) - Ο τρόπος επαναγγείωσης ήταν επιλογή του χειριστή PCI μόνο στην ένοχο βλάβη PCI στην ένοχο βλάβη και στις μη ένοχες βλάβες την ίδια στιγμή PCI στην ένοχο βλάβη αρχικά και στις μη ένοχες βλάβες αργότερα CABG

19 Συσκευές υποβοήθησης αριστερής κοιλίας

20 Tandem Heart

21 Tandem Heart vs. IABP Comparison between TandemHeart and IABP in 41 patients with cardiogenic shock following an acute MI Tliele H et al, Eur Heart J 2005

22 Impella 2.5

23 Impella ετών ασθενής με NSTEMI και καρδιογενή καταπληξία, KE=15-20%

24

25 Impella 2.5 vs. IABP in shock ISAR-SHOCK Study Randomized 26 pts with cardiogenic shock following an acute MI to Impella 2.5 or IABP Better hemodynamic support with Impella, but no difference in mortality Seyfarth M, et al, J Am Coll Cardiol 2008

26 Impella 2.5 in AMI/shock AMI Shock

27 IABP + ECMO 27 ετών καπνιστής με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, ανακοπή στο σπίτι, ΑΡΠΑ άμεσα, ανάταξη VF και διασωλήνωση σε 7 min, αυτόματη κυκλοφορί σε 40 min, προσθιοπλάγιο STEMI στο ΗΚΓ, 2 η VF στο 1 ο νοσοκομείο όπου εδόθη θρομβόλυση, PCI διάσωσης ~ 6h μετά την 1 η ανακοπή

28 IABP + ECMO

29 IABP + ECMO Συνεχής αιμοδυναμική επιδείνωση (ΣΑΠ ~70 mmhg παρά τις υψηλές δόσεις αγγειοσυσπαστικών, ανουρία και βαριά μεταβολική οξέωση ~3h μετά την PCI)

30

31 Ο ρόλος της ενδαορτικής αντλίας

32

33

34 Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο με πολυαγγειακή νόσο και καρδιογενή καταπληξία. Συμπεράσματα - Η πρώιμη επαναγγείωση βελτιώνει την επιβίωση (ΙA-C). - Η επαναγγείωση τόσο της ένοχης όσο και της (των) μη ένοχης (ένοχων) βλαβών φαίνεται λογική στην πλειονότητα των περιπτώσεων και υποστηρίζεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες (IIA-B). - Η χρήση ΙΑΒΡ σε όλους τους ασθενείς με ΟΣΣ και καρδιογενή καταπληξία δεν υποστηρίζεται από δεδομένα (III-B). - Σε βαριά/ανθεκτική καρδιογενή καταπληξία η χρήση μηχανικών συσκευών ενεργητικής υποβοήθησης ενδέχεται να βοηθά (IIB-C). - Ανοιχτά ερωτήματα σχετικά με τη χρήση συσκευών μηχανικής υποστήριξης: 1. σε ποιους ασθενείς (κάποιοι θα επιβιώσουν χωρίς καμία συσκευή, κάποιοι θα καταλήξουν με οποιαδήποτε συσκευή) 2. πρώιμα (πριν την επαναγγείωση) ή όψιμα (μετά την επαναγγείωση σε όσους δεν βελτιωθούν)