ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ

Transcript

1 Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) ISSN: ΕΠ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ιθεώρηση Κ αρδιοµεταβολικών ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ αραγόντωνκινδυνου ινδύνου Τεύχος 13 Μάϊος-Αύγουστος 2014 Edilys A.E.E. Aγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι

2

3 ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ-ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Τεύχος 12 Ιανουάριος-Απρίλιος 2014 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διευθυντής Σύνταξης Κ. Τσιούφης Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Κ. Θωμόπουλος / Ι. Κυριαζής Σύμβουλοι Έκδοσης Ι. Ιωαννίδης / Ε. Χατζηαγγελάκη ΜΕΛΗ Α. Αλαβέρας Γ. Ανδρικόπουλος Χ. Δημοσθενόπουλος Ρ. Ευθυμιάδου Ε. Ζέρβας Α. Θανοπούλου Α. Κόκκινος Ν. Κομιτόπουλος Γ. Λάζαρος Α. Λαλούσης Β. Λαμπαδιάρη Λ. Λαναράς Σ. Λιάτης Κ. Μακρυλάκης Α. Μελιδώνης Ε. Μιχαλοπούλου Ε. Μπελιώτης Μ. Μπενρουμπή Σ. Μπούσμπουλας Ι. Οικονομίδης Σ. Παππάς Σ. Πατσιλινάκος Ν. Πατσουράκος Ε. Πολίτη Α. Ράπτης Δ. Ρίχτερ Κ. Σγούρος Ν. Τεντολούρης Π. Τσαπόγας Κ. Τσίγκος Σημείωση: Σε όλα τα δημοσιευόμενα άρθρα, οι απόψεις των συγγραφέων δεν είναι κατ ανάγκη σύμφωνες με θέσεις των μελών της Συντακτικής Επιτροπής Περιεχόμενα Από τη σύνταξη Υπέρταση σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη: Υπάρχει χάσμα μεταξύ οδηγιών και ενδείξεων; Κώστας Θωμόπουλος Καρδιολόγος, ΓΝΜΑ Έλενα Βενιζέλου Περικαρδιακή Συλλογή: Διαχείριση και αντιμετώπιση Γεώργιος Λάζαρος, Παναγιώτης Βασιλείου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Διακριτή αρνητική προγνωστική αξία του μεταβολικού συνδρόμου και του σακχαρώδη διαβήτη στους υπερτασικούς ασθενείς Δημήτριος Τσιαχρής, Κυριάκος Δημητριάδης, Κωνσταντίνος Θωμόπουλος, Αθανάσιος Κορδαλής, Αλεξανδρος Κασιακόγιας, Κωνσταντίνος Τσιούφης Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Υπεύθυνη Γραμματείας Τ. Κόντου Εκδότης Αθανάσιος Καλλιακμάνης Αγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι Τηλ Fax info@edilys.gr url: Υπεύθυνος τυπογραφείου Edilys Α.Ε.Ε. Αγίου Κωνσταντίνου 40, Μαρούσι Τηλ Fax info@edilys.gr url: Υπεύθυνη Διαφήμισης E. Aρφαρά Καλλιτεχνική επιμέλεια Σ. Φίλου Ιδιοκτήτης Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα (Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν.) Ιακ. Δραγάτση 8, Πειραιάς (Όροφος 4 Γραφείο 9) Τηλ. / Fax info@empakan.gr url: ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν. ( ) Πρόεδρος Ιωάννης Κυριαζής Αντιπρόεδρος Ερυφίλη Χατζηαγγελάκη Γενικός Γραμματέας Ιωάννης Ιωαννίδης Ταμίας Αθανάσιος Λαλούσης Μέλη Χαρίλαος Δημοσθενόπουλος Ρωξάνη Ευθυμιάδου Kωνσταντίνος Θωμόπουλος Index Copernicus Journals Master List Τα άρθρα που δημοσιεύονται στο περιοδικό «Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου» αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του περιοδικού και δεν επιτρέπεται η ολική ή μερική αναδημοσίευσή τους χωρίς την έγγραφη άδεια του Διευθυντή Σύνταξης. Υπέρταση και Οφθαλμός 17 Δημήτριος Α. Λουκάς 1, Βασιλική Κατσή 2, Ιωάννης Ε., Καλλικάζαρος 2 1 Καρδιολογικό Τμήμα ΓΝΜΑ Έλενα Βενιζέλου, 2 Καρδιολογικό Τμήμα ΓΝΑ Ιπποκράτειο Διαβήτης και Περιοδοντίτιδα: Μία αμφίδρομη σχέση 25 ΠΑΡΗΣ ΜΑΡΑΓΚΟς Χειρουργός Οδοντίατρος Ενδιαφέροντα άρθρα από τη διεθνή βιβλιογραφία ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: ΔΡ. Ι. ΚΥΡΙΑΖΗΣ, Ε. ΜΠΕΛΙΩΤΗΣ Association Between Intensification of Metformin Treatment With Insulin vs Sulfonylureas and Cardiovascular Events and All-Cause Mortality Among Patients With Diabetes CL Roumie, RA Greevy, CG Grijalva, AM Hung, X Liu, HJ Murff, TA Elasy, MR Griffin JAMA 2014 Jun 11;311(22) Σχολιασμός 31 Ιωαννίδης Ιωάννης Παθολόγος - Διαβητολόγος Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Β Παθολογική Κλινική, Υπεύθυνος Ιατρείου Διαβήτη - Παχυσαρκίας Κωνσταντοπούλειο Νοσοκομείο Ν. Ιωνίας Προέλευση του Καρδιαγγειακού Κινδύνου σε Υπέρβαρα Παιδιά Προσχολικής Ηλικίας: Μια Μελέτη Ομάδας των Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου στην Αρχή της Παχυσαρκίας JAMA Pediatr Aug 11. doi: /jamapediatrics Οι Δαπάνες Υγειονομικής Περίθαλψης του Συνδυασμού Μετφορμίνης / Αναστολέων Διπεπτιδυλικής Πεπτιδάσης-4 σε σύγκριση με Μετφορμίνη / Άλλα από του στόματος αντιδιαβητικά φάρμακα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και μεταβολικό σύνδρομο Diabetes Technol. Ther Aug 04; A Sicras-Mainar, R Navarro-Artieda Οδηγίες προς τους Συγγραφείς 34 3

4 Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα 6 ο (XEIMEΡΙΝΟ) ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ÇΠρόληψη & Αντιμετώπιση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου: Πρακτικές ΟδηγίεςÈ Ξενοδοχείο PORTARIA Πορταριά, 21-22/11/2014 Υπό την Αιγίδα του International Chair on Cardiometabolic Risk (ΙCCR) & Ιατρικού Συλλόγου Μαγνησίας Θα χορηγηθούν μόρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης CME - CPD Credits ΟΡΓΑΝΩΣΗ Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα Ιακ. Δραγάτση 8, Πειραιάς ( Όροφος 4 - Γραφείο 9) Τ. & F , Ε. info@empakan.gr W. ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ - ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ - ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΤΟΥΡΙΣΤΙΚΕΣ & ΣΥΝΕΔΡΙΑΚΕΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΙΣ Ε.Ε. Μαιάνδρου 23, Αθήνα Τ , F Ε. info@congressworld.gr, reception@congressworld.gr W.

5

6 Aπό τη τη σύνταξη Τεύχος 13 Μάϊος-Αύγουστος 2014 Υπέρταση σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη: Υπάρχει χάσμα μεταξύ οδηγιών και ενδείξεων; Κώστας Θωμόπουλος Καρδιολόγος, ΓΝΜΑ Έλενα Βενιζέλου Η υπέρταση είναι συχνή συννοσηρότητα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) και αποτελεί καταλυτικό παράγοντα για την εξέλιξη των μικροαγγειακών και μακροαγγειακών του επιπλοκών. Η αντιυπερτασική αγωγή έχει ισχυρά συσχετιστεί με τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου στους διαβητικούς ασθενείς. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης (2013) επισημαίνουν ότι όλες οι κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων είναι δόκιμο να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ΣΔ, λαμβάνοντας υπόψη τις εν γένει τους συννοσηρότητες (πρωτεινουρία, μικροαλβουμινουρία, νεφρική νόσος, καρδιαγγειακή νόσος), ενώ τα φάρμακα του άξονα ίσως θα πρέπει να προτιμώνται ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει πρωτεινουρία ή μικροαλβουμινουρία. Παραμένουν όμως αμφιβολίες για το μέχρι ποιο όριο θα πρέπει να μειώνεται η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) στους διαβητικούς ασθενείς και κατά συνέπεια ποιοι είναι οι στόχοι των επιπέδων της ΑΠ που πρέπει να επιδιώκονται (Εικόνα 1). Εικόνα 1. Διαγραμματική αναπαράσταση των προτεινόμενων στόχων μείωσης της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη κατά τις ανά την υφήλιο επιστημονικές εταιρίες 2014 JNC ASH - ISH 2013 AHA/ACC 2012 KDIGO Οι αμφιβολίες και η μη σαφής κατεύθυνση από τις ανά την υφήλιο επιστημονικές εταιρίες για το ποιοι είναι οι στόχοι της ΑΠ στους διαβητικούς, εδράζεται στο φαινόμενο ότι ο ΣΔ είναι πολυσύνθετη κλινική οντότητα που διαχρονικά συνέχεται σε άλλοτε διαφορετικές κλινικές εκφάνσεις και φορτία νόσου (Εικόνα 2). 1,2 Οι κλινικές μελέτες στο πλαίσιο του ΣΔ είτε αναφέρονται σε προχωρημένα στάδια διαβητικής νεφροπάθειας και πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς είτε σε χαμηλότερου κινδύνου ασθενείς με ή χωρίς μικροαλβουμινουρία.ή τέλος σε αρχικά στάδια διαβητικής νεφροπάθειας. 3,4 Είναι κατά συνέπεια πρακτικά δυσχερές να υπάρξουν μελέτες που μπορούν να προσομοιάσουν το μέσο διαβητικό ασθενή και αυτό γιατί κάθε διαβητικός ασθενής είναι διαφορετικός από κάθε άλλο και καθένας εκ των διαβητικών συναθροίζει διαφορετικά κλινικά χαρακτηριστικά με την πάροδο του χρόνου. Εικόνα 2. Παράλληλη διαχρονική εξέλιξη καρδιονεφρικού νοσογόνου φάσματος που συνοδεύει το σακχαρώδη διαβήτη ΣΔ τύπου 1 Μικροαλβουμινουρία 30% Πρωτεινουρία 35-40% Υπέρταση 100% ΤΣΝΝ Καρδιαγγειακή νόσος 15% <140/ % Μικροαλβουμινουρία 20-40% ΣΔ Πρωτεινουρία 10-20% τύπου % Υπέρταση 70-80% 2014 ADA <140/80 <140/85 <130/ Canadian ΕP 2013 ESC/ESH Διάγνωση ΣΔ ΤΣΝΝ Καρδιαγγειακή νόσος έτη Τα νούμερα ανά κλινική κατάσταση αναπαριστούν τον επιπολασμό στην εκάστοτε χρονική περίοδο. ΣΔ, σακχαρώδης διαβήτης και ΤΣΝΝ, τελικού σταδίου νεφρική νόσος. <130/80 Παρουσία ΠΡ/ΜΑ 2014 ASH - ISH 2012 KDIGO Στο μικρό πλαίσιο παρουσιάζεται η σύσταση για ορισμένες εκ των εταιριών παρουσία πρωτεινουρίας ή μικροαλβουμινουρίας. ΠΡ, πρωτεινουρία; ΜΑ, μικροαλβουμινουρία; JNC, Joint National Committee; ASH, American Society of Hypertension; ISH, International Society of Hypertension; AHA, American Heart Association; ACC, American College of Cardiology; KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes; ESC; European Society of Cardiology; ESH, European Society of Hypertension; ADA, American Diabetes Association; Canadian EP, Canadian Educational Program Ειδικότερα στο πλαίσιο της μείωσης της συστολικής ΑΠ, οι μελέτες δεν έχουν δημιουργήσει μεταξύ των δοκιμαζόμενων σκελών επίπεδα >130mmHg προς <130mmHg, πλην της μελέτης ACCORD (119 προς 134 mmhg) (Πίνακας 1). Επίσης όσο χαμηλότερα είναι τα επίπεδα συστολικής πίεσης που επιτυγχάνονται τόσο μικρότερο είναι το όφελος στην καρδιαγγειακή προστασία. Σε μετα-ανάλυση μελετών 5 που συμπεριέλαβε μελέτες με εντατική προς συντηρητική μείωση των επιπέδων σακχάρου, στο σκέλος της εντατικής μείωσης, όταν ταυτόχρονα επιτυγχάνονταν μεγαλύτερες μειώσεις της συστολικής αρτηριακής πίεσης 6

7 Υπέρταση σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη: Υπάρχει χάσμα μεταξύ οδηγιών και ενδείξεων; παρατηρούνταν αύξηση της θνησιμότητας (συνολικής και καρδιαγγειακής), ενώ όφελος καταγράφονταν μόνο για τα εγκεφαλικά επεισόδια. Για τη διαστολική ΑΠ, 2 μελέτες (HOT, με τιμή διαστολικής ΑΠ στην ομάδα του επιθετικού στόχου: 81.1mmHg και UKPDS με αντίστοιχη τιμή: 82mmHg) υποστηρίζουν ότι η μείωση της ΑΠ <85mmHg συνδυάζεται με σημαντικό όφελος στα καρδιαγγειακά επεισόδια. Μάλιστα με βάση τις μελέτες αυτές, οι πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Υπέρτασης μείωσαν το στόχο της διαστολικής ΑΠ σε ασθενείς με ΣΔ από 90mmHg σε 85mmHg (Επίπεδο ένδειξης ΙΑ). Η βασική αντίρρηση τόσο στην ουσία της οδηγίας όσο και στο επίπεδο ένδειξης, είναι ο πολύ μικρός αριθμός ασθενών με διαβήτη και επιθετικό στόχο διαστολικής ΑΠ στις μελέτες αυτές: ΗΟΤ 409 ασθενείς, UKPDS: 798 ασθενείς. Στον αντίποδα της αντίρρησης υπάρχουν δεδομένα από προοπτικές ή αναδρομικές μελέτες παρατήρησης (όχι τυχαιοποιημένες μελέτες) που πράγματι συνηγορούν στο ότι επίπεδα διαστολικής ΑΠ <80-85mmHg φαίνεται να συνδυάζονται με καρδιαγγειακό όφελος. 6 Συνοψίζοντας, το χάσμα μεταξύ ενδείξεων και αποτύπωσής τους στις οδηγίες στο πλαίσιο των ασθενών με ΣΔ είναι μια πραγματικότητα. Η εξατομίκευση στην αντιμετώπιση των διαβητικών ασθενών τόσο στην έναρξη όσο και στην επίτευξη των στόχων, είναι βασική προϋπόθεση στην βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων. Σε περιπτώσεις διαβητικών ασθενών με σημαντικό φορτίο καρδιαγγειακής νόσου (πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς), η μείωση της ΑΠ <130/80mmHg δεν προτείνεται, ενώ σε διαβητικούς με μικρότερο φορτίο νόσου (αρνητικό ιστορικό καρδιαγγειακών παθήσεων) μείωση της διαστολικής πίεσης <80-85mmHg φαίνεται ασφαλής. Πίνακας 1. Εξετάζοντας τις τιμές της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης σε μελέτες υπέρτασης με διαβητικούς ασθενείς Μελέτη 1 ο σκέλος 2 ο σκέλος Καρδιαγγειακή προστασία ΗΟΤ PROGRESS ABCD-H UKPDS SHEP HOPE SYST-EUR ADVANCE IDNT-IRBE IDNT-AMLO REIN ACCORD /- Η ABCD-Normotension δεν συνυπολογίζεται γιατί δεν συμπεριέλαβε υπερτασικούς ασθενείς. Σημειώνεται ότι η ABCD-Normotension αποτελεί τη μοναδική μελέτη (πριν από την ACCORD), στην οποία επετεύχθησαν τιμές συστολικής αρτηριακής πίεσης στα 2 σκέλη πάνω και κάτω από 130mmHg με μερικό όφελος στην καρδιαγγειακή προστασία. Δύο σταυροί καταδεικνύουν σαφές όφελος, ένας σταυρός μερικό όφελος. Βιβλιογραφία 1. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens. 2009;27: Zanchetti A. Bottom blood pressure or bottom cardiovascular risk? How far can cardiovascular risk be reduced? J Hypertens. 2009;27: Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. Antihypertensive treatment and blood pressure in diabetic and nondiabetic patients: the lower, the better? Diabetes Care. 2011;34 Suppl 2:S3 04-S Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev ;10:CD Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials.circulation 2011;123: Sim JJ, Shi J, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K, Jacobsen SJ. Impact of Achieved Blood Pressures on Mortality Risk and End- Stage Renal Disease Among a Large, Diverse Hypertension Population.JACC 2014;64:

8 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 13 Μάϊος-Αύγουστος 2014 Περικαρδιακή Συλλογή: Διαχείριση και αντιμετώπιση Γεώργιος Λάζαρος, Παναγιώτης Βασιλείου Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Περίληψη Η παρουσία περικαρδιακής συλλογής υγρού (ΠΣΥ) αποτελεί συχνό εύρημα στην καθημερινή κλινική πράξη, είτε σαν τυχαίο εύρημα σε ηχοκαρδιογραφική εξέταση ρουτίνας, είτε σαν εκδήλωση γνωστής καρδιακής ή συστηματικής νόσου. Το φάσμα των περικαρδιακών συλλογών περιλαμβάνει από ασυμπτωματικές χρόνιες ΠΣΥ έως μεγάλες απειλητικές για τη ζωή συλλογές. Η ιδανική αντιμετώπιση των ασθενών με ΠΣΥ προϋποθέτει απαντήσεις σε 4 ερωτήματα: i. Yφίσταται καρδιακός επιπωματισμός; ii. Yπάρχει κινητοποίηση των δεικτών φλεγμονής; iii. Yπάρχει υποκείμενη πάθηση; και iv. Eίναι ο ασθενής με ΠΣΥ σε μελλοντικό κίνδυνο επιπωματισμού (ουσιαστικά έχει συλλογή >2cm); Οι απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα θα καθορίσουν την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών. Γενικά, ανάλογα με τις απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα, επιλέγεται κατά περίπτωση η συντηρητική ή επιθετική (περικαρδικέντηση για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους) του ασθενούς. Γενικά, οι ασθενείς με μικρές χρόνιες συλλογές, χωρίς κινητοποίηση δεικτών φλεγμονής και χωρίς υποκείμενο αίτιο (που αποτελούν σύνηθες κλινικό σενάριο) έχουν πολύ καλή μακροχρόνια πρόγνωση. Εισαγωγή Το περικάρδιο είναι ένας ινωελαστικός σάκος ο οποίος περιβάλει την καρδιά. Αποτελείται από δύο χιτώνες: Α. Έναν εσωτερικό ή ορογόνο χιτώνα (περισπλάχνιο πέταλο) που προσφύεται στενά στην επιφάνεια της καρδιάς και το επικαρδιακό λίπος και σχηματίζει Εικόνα 1. Ανατομία του περικαρδίου το σπλαχνικό περικάρδιο και Β. το τοιχωματικό περικάρδιο το οποίο αποτελείται εσωτερικά από το περίτονο περικάρδιο (που σχηματίζεται από ανάκαμψη του ορογόνου χιτώνα ) και εξωτερικά από έναν ινώδη χιτώνα. Το τοιχωματικό έχει πάχος 0.8 έως 2.5 mm και συνέχεται με τον έξω χιτώνα των μεγάλων αρτηριών (Εικόνα 1). Μεταξύ των δύο χιτώνων αφορίζεται η περικαρδιακή κοιλότητα η οποία φυσιολογικά περιέχει 15-35ml περικαρδιακού υγρού. Το περικαρδιακό υγρό πιστεύεται ότι παράγεται από τον εσωτερικό ορογόνο χιτώνα (περισπλάχνιο πέταλο) και αποτελεί υπερδιήθημα του πλάσματος πλούσιο σε ηλεκτρολύτες και πρωτεΐνες. Σε διάφορες καταστάσεις όπως φλεγμονή, κακοήθειες, καρδιακή ανεπάρκεια κλπ, η ποσότητα του υγρού στην περικαρδιακή κοιλότητα μπορεί να αυξηθεί, είτε λόγω αυξημένης παραγωγής είτε λόγω μειωμένης απορρόφησης, με συνέπεια να παρατηρείται άλλοτε άλλου βαθμού περικαρδιακή συλλογή υγρού (ΠΣΥ). Η ανίχνευση ΠΣΥ είναι σχετικά σύνηθες εύρημα στην καθημερινή κλινική πράξη είτε ως τυχαίο εύρημα, είτε ως εκδήλωση συστηματικής ή καρδιακής νόσου.1 Σε ότι αφορά στην ποσότητα, το φάσμα των ΠΣΥ μπορεί να ποικίλει από μικρές συλλογές έως μεγάλες συλλογές που προκαλούν καρδιακό επιπωματισμό. Τα επιδημιολογικά δεδομένα που αφορούν στην επίπτωση και τον επιπολασμό των ΠΣΥ είναι πτωχά. Από διαθέσιμα στοιχεία που προέρχονται από τριτοβάθμια κέντα αναφοράς η μέση ετήσια επίπτωση περικαρδιακών συλλογών υπολογίζεται στο 3% ενώ ο αντίστοιχος επιπολασμός 9%. 1 Αίτια περικαρδιακής συλλογής υγρού Τα συνηθέστερα των ΠΣΥ παρατίθενται στον Πίνακα Πρακτικά όπως φαίνεται στο σχετικό πίνακα όλα τα πιθανά αίτια οξείας περικαρδίτιδας μπορεί να αποτελέσουν και αίτια ΠΣΥ. Παρεμπιπτόντως, συλλογή άλλοτε άλλης ποσότητας υγρού παρατηρείται στο 60-70% περίπου των οξέων περικαρδιτίδων. Ωστόσο, σε σύγκριση με την οξεία περικαρδίτιδα, σε όλες τις κλινικές σειρές το ποσοστό ιδιοπαθών συλλογών (μη οφειλόμενων σε υποκείμενο νόσημα), αν και πάλι πρώτο σε συχνότητα, είναι χαμηλότερο σε σχέση με το ποσοστό των ιδιοπαθών οξέων περικαρδιτίδων. Σε σύνολο 5 μελετών με περισσότερους από 950 ασθενείς, ιδιοπαθής αποδείχτηκε η ΠΣΥ στο 50% των περιπτώσεων σε αντίθεση με το 80-85% των περιπτώσεων οξεία περικαρδίτιδας που τελικά χαρακτηρίζονται ιδιοπαθείς στο δυτικό κόσμο. (Εικόνα 2). 4 8

9 Περικαρδιακή Συλλογή: Διαχείριση και αντιμετώπιση Πίνακας 1. Αίτια περικαρδιακής συλλογής υγρού Αίτια περικαρδιακής συλλογής υγρού 1. Ιδιοπαθείς Coxsackievirus, Adenovirus, Parvo B19, HHV-6, κλπ 2. Λοιμώδη αίτια HIV (επίπτωση 5%) φυματίωση (4 5%) 3. Μη λοιμώδη αίτια Α. Αυτοάνοσα και αυτοφλεγμονώδη Συστηματικές φλεγμονώδεις νόσοι, σύνδρομα περικαρδιακής βλάβης (pericardial injury syndromes: μετεμφραγματικές συλλογές, σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή, μετατραυματική περικαρδίτιδα) Β. Κακοήθειες Συνηθέστερα καρκίνος πνεύμονα, μαστού, λευχαιμία Γ. Μεταβολικά Ουραιμία, μυξοίδημα Δ. Ακτινοβολία μεσοθωρακίου Πρόσφατη ή παλαιά Ε. Φάρμακα και τοξίνες ΣΤ. Αιμοδυναμικά αίτια Καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική υπέρταση, υπολευκωματιναιμία Εικόνα 2. Συχνότητα υποκείμενων αιτίων σε περιπτώσεις περικαρδιακής συλλογής υγρού % > Ιδιοπαθής Οξεία περικαρδίτιδα Ιατρογενή αίτια Νόσοι Φυματίωση και λοιμώδη αίτια κολλαγόνου Ειδικότερα στην υποομάδα των ασθενών με μέτρια και μεγάλη ποσότητα υγρού, υποκείμενο (δευτεροπαθές-ειδικό) αίτιο εντοπίστηκε στο 60% των περιπτώσεων. 5 Διάγνωση περικαρδιακής συλλογής υγρού Στην αντικειμενική εξέταση σε μεγάλη ποσότητα υγρού ακροώνται βύθιοι καρδιακοί τόνοι χωρίς ευρήματα συμφόρησης από το πνευμονικό παρέγχυμα. Η κλινική εξέταση επίσης αποκαλύπτει διάταση σφαγιτίδων φλεβών και σημεία περιφερικής στάσης. Σε καρδιακό επιπωματισμό παρατηρείται επιπρόσθετα αρτηριακή υπόταση με παράδοξο σφυγμό, καθώς και σημεία χαμηλής καρδιακής παροχής (ολιγουρία, θόλωση διάνοιας, νηματοειδής σφυγμός κλπ.). Στο ΗΚΓράφημα παρατηρούνται σε ευμεγέθεις συλλογές χαμηλά δυναμικά στις απαγωγές των άκρων (ύψος QRS<5mV) με ηλεκτρική εναλλαγή του άξονα του QRS και ενίοτε και των επαρμάτων p και T (Εικόνα 3). Στην ακτινογραφία θώρακα παρατηρείται αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη όταν η ποσότητα του περικαρδιακού υγρού υπερβαίνει τα 250ml. Χαρακτηριστικά, τα πνευμονικά πεδία είναι καθαρά και ο αγγειακός μίσχος στενός (Εικόνα 4). Το ηχοκαρδιογράφημα αποτελεί εξαιρετικά ευαίσθητη αλλά και ειδική μέθοδο για την ανίχνευση ΠΣΥ, καθώς και πολύτιμο διαγνωστικό μέσο για τη διαχρονική παρακολούθηση αυτών των ασθενών. Με τη μέτρηση της διαμέτρου του περικαρδιακού υγρού στη διαστολή (χώρος ελεύθερος υπερήχων μεταξύ των δύο πετάλων του περικαρδίου) οι περικαρδιακές συλλογές χαρακτηρίζονται μικρές (ημιποσοτικά έως 300ml περί- 9

10 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 13 Μάϊος-Αύγουστος 2014 που) όταν η διάμετρος του υγρού είναι <1cm, μέτριες όταν η διάμετρος είναι >1cm και <2cm (εκτιμώμενη ποσότητα μεταξύ 300 και 700ml) και μεγάλες όταν η διάμετρος είναι >2cm (ποσότητα υγρού>700ml). Επίσης, με την ηχοκαρδιαγραφική μελέτη μπορούν εκτός εργαστηρίου καρδιακών καθετηριασμών να καθοριστούν οι αιμοδυναμικές επιπτώσεις των συλλογών από τη διάμετρο και αναπνευστική διακύμανση της κάτω κοίλης φλέβας (φυσιολογικά μείωση της διαμέτρου>50% κατά την εισπνοή) και το βαθμό και τη διάρκεια της τελοδιαστολικής σύμπτωσης (deep) του δεξιού κόλπου και της αντίστοιχης πρωτοδιαστολικής της δεξιάς κοιλίας. Εκτός από τα παραπάνω ευρήματα της δισδιάστατης μελέτης, πολύτιμες πληροφορίες παρέχονται και από την Doppler μελέτη της διαμιτροειδικής ροής (όπου αναπνευστική διακύμανση του πρωτοδιαστολικού επάρματος Ε είναι ενδεικτική επιπωματισμού) καθώς και από τη μελέτη της ροής στις ηπατικές φλέβες (εκπνευστική μείωση ή και αναστροφή του διαστολικού επάρματος D υποδηλώνει επιπωματισμό). Επισημαίνεται ότι, για λόγους βαρύτητας που σχετίζονται με τη θέση του εξεταζομένου, καθώς και για λόγους πιέσεων, η αρχική εντόπιση της περικαρδιακής συλλογής είναι παρά το οπίσθιο τοίχωμα στην επιμήκη αριστερή παραστερνική λήψη και πίσω από το δεξιό κόλπο στην κορυφαία λήψη 4 κοιλοτήτων (Εικόνα 3). Τέλος, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία έχουν εξαιρετική διαγνωστική ακρίβεια σε ότι αφορά στην ανίχνευση της ΠΣΥ αλλά και στην ανάδειξη των αιτίων που την προκαλούν (παρουσία μαζών, λεμφαδένων κλπ), χωρίς εξάρτηση από την ποιότητα του ακουστικού παραθύρου. Στην αξονική το περικαρδιακό υγρό αφορίζεται από το επικαρδιακό λίπος και το περίτονο πέταλο. Σήμερα υπάρχουν ειδικά λογισμικά με τα οποία μπορεί να υπολογιστεί ο όγκος της ΠΣΥ, αλλά γενικά η αξονική τομογραφία τείνει να υπερεκτιμά την ποσότητα του υγρού (Εικόνα 4). Εικόνα 3. ΗΚΓ και απεικονιστικές μέθοδοι στη διάγνωση της περικαρδιακής συλλογής υγρού Πίνακας 2. Κατάταξη περικαρδιακών συλλογών Κατάταξη περικαρδιακών συλλογών Ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης: Οξεία (<1 εβδομάδα) Ποσότητα υγρού: Κατανομή υγρού: Αιμοδυναμικές συνέπειες: Φύση της συλλογής: Υποξεία (>1 εβδομάδα <3μήνες) Χρόνια (>3 μήνες) Μικρή (<10mm) Μέτρια (10-20mm) Μεγάλη (>20mm) Κυκλοτερής Εντοπισμένη Χωρίς καρδιακό επιπωματισμό Με καρδιακό επιπωματισμό Υγρή συμπιεστική Διίδρωμα, εξίδρωμα, αιμοπερικάρδιο, χυλοπερικάρδιο, πυοπερικάρδιο, πνευμοπερικάρδιο Διάγνωση υποκείμενου αιτίου περικαρδιακής συλλογής υγρού Σχετικά με τη διάγνωση του (ενδεχόμενου) υποκείμενου αιτίου η φυσική εξέταση, το λεπτομερές ιστορικό και ο αιματολογικός έλεγχος (συμπεριλαμβανομένων δεικτών φλεγμονής, αυτοαντισωμάτων, θυρεοειδικών ορμονών και όποια άλλη εξέταση θεωρείται κατά περίπτωση αναγκαία) είναι απαραίτητα στοιχεία για την αποκάλυψη του αιτίου.6 Όταν ο παραπάνω έλεγχος δεν οδηγήσει σε ασφαλή διάγνωση τότε μπορούν να πραγματοποιηθούν και άλλες εξετάσεις όπως αξονική και μαγνητική τομογραφία που προαναφέρθηκαν, δερμοαντίδραση Mantoux σε άτομα αυξημένου κινδύνου για λοίμωξη από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (μετανάστες από χώρες που ενδημεί η φυματίωση, άτομα με HIV λοίμωξη, κλπ). Περικαρδιοκέντηση πραγματοποιείται σε περιπτώσεις καρδιακού επιπωματισμού και σε υπόνοια βακτηριδιακής ή νεοπλασματικής περικαρδίτιδας (εφόσον στις δύο τελευταίες περιπτώσεις το υγρό είναι διαδερμικά προσπελάσιμο). Όπως φαίνεται στον Πίνακα 3 η μελέτη του περικαρδιακού υγρού περιλαμβάνει τη βιοχημικές εξετάσεις, κυτταρολογική εξέταση, προσδιορισμό των βιοδεικτών, PCR μελέτη καθώς και μικροβιολογικό έλεγχο. Η κατάταξη των περικαρδιακών συλλογών σε σχέση με χρόνο εμφάνισης, ποσότητα υγρού, κατανομή υγρού, αιμοδυναμικές συνέπειες και φύση της συλλογής παρατίθεται στον Πίνακα

11 Περικαρδιακή Συλλογή: Διαχείριση και αντιμετώπιση Πίνακας 3. Διαγνωστικές εξετάσεις περικαρδιακού υγρού Διαγνωστικές εξετάσεις περικαρδιακού υγρού Γενική περικαρδιακού υγρού: Ειδικό βάρος>1015, πρωτεΐνη>3, Εξίδρωμα πρωτεΐνη υγρού/πρωτεΐνη ορού>0.5, LDH>200mg/dl, LDH υγρού / LDH ορού>0.6 Κυτταρολογική: Κακοήθη κύτταρα Καρκίνος Βιοδείκτες: CEA>5ng/ml Καρκίνος PCR: Μικροβιολογία: ADA>40U/l, INFγ Χρώση για οξεοάντοχα, καλλιέργειες για μυκοβακτηρίδιο, αερόβια και αναερόβια TBC TBC TBC ή άλλες λοιμώξεις Η εξέταση του περικαρδιακού υγρού καθορίζει την διιδρωματική ή εξιδρωματική φύση του υγρού και παράλληλα μπορεί να αναδείξει βακτηριακή λοίμωξη (συμπεριλαμβανομένης της Tb) ή κακοήθεια σαν αίτια υπεύθυνα για τη συλλογή. Ειδικότερα, η κυτταρολογική εξέταση έχει ευαισθησία % στην ανίχνευση νεοπλασματικών κυττάρων και ειδικότητα 100%. 7 Τέλος, επί διαγνωστικών αμφιβολιών, η περικαρδιοσκόπηση με κατευθυνόμενη βιοψία του περικαρδίου σε εξειδικευμένα κέντρα αποτελεί εναλλακτική προσέγγιση. Αλγόριθμος θεραπευτικής αντιμετώπισης προσέγγισης ασθενών με περικαρδιακή συλλογή υγρού Στην Εικόνα 4 παρατίθεται ένας πρακτικός, βήμα προς βήμα, αλγόριθμος προσέγγισης ασθενών με ΠΣΥ. 1,3,4 Εικόνα 4. Αλγόριθμος θεραπευτικής αντιμετώπισης προσέγγισης ασθενών με περικαρδιακή συλλογή υγρού Όπως προαναφέρθηκε, σε περιπτώσεις καρδιακού επιπωματισμού η περικαρδιοκέντηση (ή εναλλακτική προσέγγιση όπως η χειρουργική διάνοιξη περικαρδιακού παράθυρου μέσω μικρής θωρακοτομής) πρέπει να πραγματοποιηθεί άμεσα. Επιπρόσθετα, σε μικρότερες συλλογές, υπάρχει ένδειξη για περικαρδιοκέντηση όταν υπάρχει κλινική υποψία πυώδους (βακτηριακής) περικαρδίτιδας, ή περικαρδίτιδας νεοπλασματικής αιτιολογίας. Στις τελευταίες περιπτώσεις απαραίτητη προϋπόθεση είναι το υγρό να είναι προσπελάσιμο και προς αυτή την κατεύθυνση η καθοδήγηση με υπερήχους μπορεί να βοηθήσει στην επιτυχή παρακέντηση του περικαρδίου και να συντελέσει στη μείωση των επιπλοκών από την παρέμβαση (τρώση καρδιακής κοιλότητας, πνευμοθώρακας, κλπ). Η μελέτη του περικαρδιακού υγρού όπως περιγράφεται στην Εικόνα 4 προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με το υποκείμενο (εφόσον υπάρχει) αίτιο. Επισημαίνεται ότι η παροχέτευση αιμορραγικού υγρού σε ασθενείς με επιπωματισμό δεν συνεπάγεται κατ ανάγκη περικαρδιακή συλλογή νεοπλασματικής αιτιολογίας. Συγκεκριμένα, ενώ σε ασθενείς με διαγνωσμένη νεοπλασία θετική κυτταρολογική εξέταση διαπιστώνεται στο 26% των ασθενών, ενώ όταν δεν υπάρχει ιστορικό κακοήθειας, τότε το ποσοστό νεοδιαγνωσθείσας κακοήθειας είναι μόλις 2% Στις περιπτώσεις που ο ασθενής δεν έχει ενδείξεις καρδιακού επιπωματισμού και είναι αιμοδυναμικά σταθερός, το δεύτερο βήμα περιλαμβάνει τον αποκλεισμό της οξείας περικαρδίτιδας. Το ΗΚΓράφημα, το ηχοκαρδιογράφημα, οι χαρακτήρες του θωρακικού άλγους, η ακρόαση καρδιάς (περικαρδιακός ήχος τριβής) και η κινητοποίηση των δεικτών φλεγμονής, θα τεκμηριώσουν ή θα αποκλείσουν τη διάγνωση της οξείας περκαρδίτιδας. 11 Εφόσον τεκμηριωθεί η διάγνωση της οξείας περικαρδίτιδας (είτε πρωτοπαθής είτε δευτεροπαθής), τότε θα χορηγηθεί η προβλεπόμενη για την οξεία περικαρδίτιδα φαρμακευτική αγωγή (κατά περίπτωση ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, κολχικίνη, κορτικοστεροειδή ή συνδυασμός αυτών όπου απαιτείται). 6 Εάν δεν πληρούνται τα διαγνωστικά κριτήρια της οξείας περικαρδίτιδας, το τρίτο βήμα στον αλγόριθμο προβλέπει την αναζήτηση υποκείμενου αιτίου (π.χ. συστηματικά φλεγμονώδη νοσήματα, ουραιμία, μυξοίδημα, νεοπλασία, κλπ), εφαρμόζοντας όσα αναφέρθηκαν στην ενότητα της Διάγνωσης πιθανού υποκείμενου αιτίου. Εφόσον αποκαλυφθεί υποκείμενο αίτιο, τότε ο θεραπευτικός χειρισμός στοχεύει στην αντιμετώπιση του γενεσιουργού αιτίου. Τέλος, εάν δεν αποκαλυφθεί υποκείμενο αίτιο τότε η περαιτέρω προσέγγιση του ασθενούς εξαρτάται από την ποσότητα του περικαρδιακού υγρού και από τις αιμοδυναμικές του επιπτώσεις. Συγκεκριμένα, όταν 11

12 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 13 Μάϊος-Αύγουστος 2014 η διάμετρος της συλλογής είναι >2cm το ενδεχόμενο της περικαρδιοκέντησης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στις περιπτώσεις i. Που προκαλείται σύμπτωση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων (χωρίς ωστόσο επιπωματισμό οπότε η ένδειξη είναι απόλυτη) και ii.στις περιπτώσεις που η συλλογή είναι χρόνια (>3 μήνες). 1 Συνοψίζοντας, σημεία κλειδιά στον αλγόριθμο διαγνωστικής προσέγγισης (και κατ επέκταση θεραπευτικής αντιμετώπισης) ασθενών με ΠΣΥ, είναι η παρουσία/ απουσία καρδιακού επιπωματισμού, η κινητοποίηση ή μη φλεγμονωδών δεικτών, η παρουσία υποκείμενου νοσήματος και η το μέγεθος και οι αιμοδυναμικές συνέπειες της συλλογής στις περιπτώσεις που δεν διαπιστώνεται επιπωματισμός. 1,12 Πρόγνωση Η πρόγνωση σε περιπτώσεις περικαρδιακής συλλογής υγρού εξαρτάται από 2 κυρίως στοιχεία: i. το μέγεθος της συλλογής σε συνδυασμό με την αιμοδυναμική επιβάρυνση που προκαλεί και ii. την παρουσία υποκείμενης νόσου. Σχετικά με το μέγεθος, η παρουσία μεγάλης περικαρδιακής συλλογής που προκαλεί καρδιακό επιπωματισμό, αποτελεί επικίνδυνη κατάσταση για τη ζωή η οποία χρήζει άμεσης αντιμετώπισης με παροχέτευση. Καθυστέρηση στην αποσυμπίεση της καρδιάς μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλή καρδιακή παροχή, κυκλοφορική κατάρριψη και θάνατο. Επίσης, φαίνεται ότι και οι ασθενείς με χρόνιες μεγάλες περικαρδιακές συλλογές (>2cm) ακόμη και χωρίς ενδείξεις καρδιακού επιπωματισμού, θα πρέπει να υποβάλλονται σε διαγνωστική-θεραπευτική παρακέντηση. Σε μελέτη παρακολούθησης για 7 έτη, δείχτηκε ότι το 1/3 αυτών των ασθενών θα εμφανίσει κάποια στιγμή, χωρίς πάντα προφανές εκλυτικό αίτιο, καρδιακό επιπωματισμό. 13 Μάλιστα σε περιπτώσεις που η μεγάλη ΠΣΥ υποτροπιάζει μετά από παρακέντηση, προτείνεται σαν ριζική λύση η περικαρδιεκτομή. Οι μέτριες περικαρδιακές συλλογές υγρού έχουν συνολικά ευνοϊκή πρόγνωση ειδικά στις περιπτώσεις εκείνες που η συλλογή αποδεικνύεται ιδιοπαθής. Ωστόσο, οι ασθενείς με μέτριες συλλογές (>1cm <2cm), θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για να διασφαλιστεί ότι οι συλλογή δεν αυξάνει σε μέγεθος και δεν επιφέρει αιμοδυναμική επιβάρυνση. 1,14 Συγκεκριμένα, μετά την αρχική διάγνωση, προτείνεται κλινική και ηχοκαρδιαγραφική επανεκτίμηση μετά 1-2 εβδομάδες και εφόσον η συλλογή παραμένει αμετάβλητη μετά από 1 μήνα και κάθε 6μήνες προοπτικά. Τέλος, η κλασική γνώση για τους ασθενείς με μικρές (<1cm) χρόνιες περικαρδικές συλλογές υγρού έχουν πολύ καλή έκβαση, ειδικά όταν δεν συνοδεύεται από αύξηση των δεικτών φλεγμονής. 1 Στους παραπάνω ασθενείς επιβάλλεται καρδιολογικός επανέλεγχος σε περιπτώσεις εμφάνισης συμπτωμάτων (δύσπνοια, εύκολη κόπωση, κλπ). Σε μία πρόσφατη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε νοσηλευόμενους και μη ασθενείς με μικρή περικαρδιακή συλλογή ως τυχαίο εύρημα σε ηχοκαρδιογραφική μελέτη, φαίνεται ότι η κλασική γνώση περί καλοήθους πρόγνωσης τίθεται σε αμφιβολία. Συγκεκριμένα, στην παραπάνω μελέτη που είχε μέση περίοδο παρακολούθησης 2.3 έτη φάνηκε ότι η παρουσία μικρής ΠΣΥ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας (HR 1.17). 15 Αν και το παραπάνω συμπέρασμα σαφώς χρήζει περαιτέρω μελέτης και επιβεβαίωσης, ένα σημαντικό στοιχείο που προσέφερε η παραπάνω εργασία είναι η προοπτική εξέλιξη των μικρών ΠΣΥ. Συγκεκριμένα, φαίνεται ότι η μεγάλη πλειοψηφία των μικρών ΠΣΥ είτε παραμένει σταθερή είτε υποστρέφει διαχρονικά. Αύξηση της ποσότητας του υγρού παρατηρήθηκε μόνο σε ποσοστό 12% κατά την περίοδο παρακολούθησης. Βιβλιογραφία 1. Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J. 2013;34: Heidenreich PA, Eisenberg MJ, Kee LL, et al. Pericardial effusion in AIDS. Incidence and survival. Circulation. 1995;92: Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010;121: Imazio M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol. 2012;27: Mercé J, Sagristà-Sauleda J, Permanyer-Miralda G, et al. Should pericardial drainage be performed routinely in patients who have a large pericardial effusion without tamponade? Am J Med. 1998;105: Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25: Wang PC, Yang KY, Chao JY, et al. Prognostic role of pericardial fluid cytology in cardiac tamponade associated with non-small cell lung cancer. Chest. 2000;118: Atar S, Chiu J, Forrester JS, et al. Bloody pericardial effusion in patients with cardiac tamponade: is the cause cancerous, tuberculous, or iatrogenic in the 1990s? Chest. 1999;116: Burazor I, Imazio M, Markel G, et al. Malignant pericardial effusion. Cardiology 2013;124: Lazaros G, Stefanadis C. Comment on: Idiopathic pericarditis presenting large hemorrhagic pericardial effusion. Int J Cardiol. 2014;171: Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis: results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) trial. Circulation. 2005;112: Imazio M, Brucato A, Trinchero R, et al. Colchicine for pericarditis: hype or hope? Eur Heart J. 2009;30: Sagristà-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, et al. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med. 1999;341: Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation. 2006;113: Mitiku TY, Heidenreich PA. A small pericardial effusion is a marker of increased mortality. Am Heart J. 2011;161:

13 Βραβευμένη (1 o Bραβείο) εργασία στο 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Διακριτή αρνητική προγνωστική αξία του μεταβολικού συνδρόμου και του σακχαρώδη διαβήτη στους υπερτασικούς ασθενείς Δημήτριος Τσιαχρής, Κυριάκος Δημητριάδης, Κωνσταντίνος Θωμόπουλος, Αθανάσιος Κορδαλής, Αλεξανδρος Κασιακόγιας, Κωνσταντίνος Τσιούφης Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Περίληψη Σκοπός: Το μεταβολικό σύνδρομο (ΜΣ) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα στο γενικό πληθυσμό, ενώ ο προγνωστικός του ρόλος στους υπερτασικούς ασθενείς δεν είναι διευκρινισμένος. Μελετήσαμε την προγνωστική αξία του μεταβολικού συνδρόμου και του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) για καρδιαγγειακά συμβάματα στους υπερτασικούς ασθενείς. Υλικό και μέθοδος: Μελετήσαμε υπερτασικούς ασθενείς (ηλικίας 57.6±11 έτη, 1010 άρρενες, αρτηριακή πίεση ιατρείου (ΑΠ)=143.4/89.2 mmhg) χωρίς προηγούμενο ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου για μια διάμεση περίοδο 40 μηνών (IQR μήνες). Όλοι οι ασθενείς είχαν ετήσια τουλάχιστον παρακολούθηση και στην εισαγωγή στην μελέτη υπεβλήθησαν σε εργαστηριακό έλεγχο για καθορισμό ύπαρξης ΜΣ και πλήρη υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη. Το ΜΣ ορίστηκε με βάση τα αναθεωρημένα NCEP III κριτήρια. Τελικό σημείο ενδιάφεροντος ήταν η επίπτωση εγκεφαλικού, στεφανιαίας νόσου και του σύνθετου τελικού σημείου. Αποτελέσματα: Το ΜΣ ήταν παρόν αρχικά σε 819 υπερτασικούς (37.6%) και ο ΣΔ σε 305 ασθενείς (14%). Η επίπτωση του σύνθετου τελικού σημείου ήταν 3.1% (20 ασθενείς με εγκεφαλικό, 50 με στεφανιαία νόσο, 2 και με τα δύο) κατά την συνολική παρακολούθηση. Ασθενείς με ΜΣ σε σύγκριση με αυτούς χωρίς ΜΣ ή ΣΔ εμφάνιζαν αρχικά υψηλότερη συστολική ΑΠ ιατρείου (κατά 2.8 mmhg, p=0.002), περιφέρεια μέσης (κατά 9.9 cm, p<0.001), δείκτη μάζας σώματος (κατά 3.1 kg/m2, p<0.001) και δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας (κατά 2.7 g/m 2, p=0.029) ενω δεν παρατηρήθηκε διαφορά στο φύλο και στην ηλικία. Ασθενείς με ΣΔ σε σύγκριση με αυτούς χωρίς ΜΣ ή ΣΔ ήταν πιο ηλικιωμένοι (κατά 4 έτη, p<0.001) και εμφάνιζαν αρχικά υψηλότερη πίεση σφυγμού ιατρείου (κατά 4.2 mmhg, p<0.001), μέσης (κατά 8.5 cm, p<0.001), δείκτη μάζας σώματος (κατά 2.8 kg/m 2, p<0.001) και δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας (κατά 4.4 g/m2, p=0.006). Η επίπτωση του σύνθετου τελικού σημείου ήταν σημαντικά υψηλότερη σε ασθενείς με ΣΔ (5.9% vs. 1.9%, log rank p<0.001) και ΜΣ (3.7% vs. 1.9%, log rank p=0.024) σε σύγκριση με αυτούς χωρίς ΜΣ ή ΣΔ, όπως επίσης σε ασθενείς με ΣΔ σε σύγκριση με αυτούς με ΜΣ (log rank p=0.018). Συμπεράσματα: Το ΜΣ και ο ΣΔ έχουν διακριτή αρνητική προγνωστική αξία για καρδιαγγειακά συμβάματα στους υπερτασικούς ασθενείς. Εισαγωγή Το Μεταβολικό Σύνδρομο (ΜΣ) αποτελεί ένα σύνολο αλληλοσυσχετιζόμενων παραγόντων κινδύνου μεταβολικής προέλευσης. Από την πρώτη του αναφορά προ 20 ετών έχουν προκύψει διαφορετικοί ορισμοί κυρίως λόγω του διαφορετικού ορισμού του κεντρικού τύπου παχυσαρκίας, ενώ από το 2009 επετεύχθηκε μετά από συμφωνία ειδικών ένας ενοποιημένος ορισμός. 1 Η προγνωστική ισχύς του μεταβολικού συνδρόμου και η αξία της χρήσης του στην κλινική πράξη ανεξάρτητα από την αξία των επιμέρους χαρακτηριστικών του έχει πολλαπλώς αμφισβητηθεί. 2,3 Το ΜΣ ανευρίσκεται στο 17-32% του γενικού πληθυσμού και στο 25-37% των υπερτασικών αφού η ύπαρξη υψηλής φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) αποτελεί ένα από τα συστατικά του. Το ΜΣ αποτελεί εν πολλοίς και προστάδιο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη (ΣΔ), η εμφάνιση του οποίου είναι εδραιωμένο ότι συνοδεύεται από δυσμενή καρδιαγγειακή πρόγνωση. Θεωρώντας ότι ο προγνωστικός ρόλος του ΜΣ στους υπερτασικούς ασθενείς δεν είναι διευκρινισμένος, διοργανώσαμε την παρούσα μελέτη με σκοπό την διερεύνηση της προγνωστικής αξίας του ΜΣ και του ΣΔ για καρδιαγγειακά συμβάματα στους υπερτασικούς ασθενείς. Μέθοδοι Μελετήσαμε προοπτικά για μια διάμεση περίοδο 40 μηνών (IQR μήνες) 2176 υπερτασικούς ασθενείς ηλικίας 57.6±11 έτη (1010 άρρενες, ΑΠ ιατρείου =143.4/89.2 mm Hg). Όλοι οι ασθενείς είχαν τακτική παρακολούθηση στην Μονάδα Υπέρτασης της Α Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών και η πρώτη επίσκεψη πραγματοποιήθηκε στο διάστημα από τον Οκτώβριο του 2003 έως τον Οκτώβριο του Κατά την πρώτη επίσκεψη, πραγματοποιήθηκε καταγραφή των δημογραφικών στοιχείων (ηλικία, φύλο, ύψος, βάρος, περίμετρος μέσης και ισχίων) και του ιατρικού ιστορικού με έμφαση στην ανίχνευση παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και συνοδών νοσημάτων (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Ειδικότερα καταγράφηκαν ο αριθμός και οι κατηγογίες 13

14 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 13 Μάϊος-Αύγουστος 2014 των αντιυπερτασικών φαρμάκων καθώς και η διάρκεια της υπέρτασης. Πραγματοποιήθηκε επίσης ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών, υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη και καταγραφή των εργαστηριακών εξετάσεων με έμφαση στην τιμές σακχάρου, στην νεφρική λειτουργία και τους ηλεκτρολύτες και στην εκτίμηση του λιπιδαιμικού προφίλ. Κατά τις 3 πρώτες αυτές επισκέψεις έγινε η συλλογή όλων των ανωτέρω κλινικοεργαστηριακών πληροφοριών και ακολούθως εξαιρέθηκαν οι ασθενείς με υπέρταση λευκής μπλούζας (σε ασθενείς χωρίς αντιυπερτασική θεραπεία και μετά χρήση 24ώρης καταγραφής), όπως επίσης και οι ασθενείς με αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης μετά από τον ενδεδειγμένο για κάθε περίπτωση εργαστηριακό έλεγχο. 4 Παράλληλα αποκλείστηκαν από το πρωτόκολλο της παρούσας μελέτης και όλοι οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σοβαρά επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (<30 ml/ min/1.73m 2 ) και συνοδά σοβαρά συστημαστικά νοσήματα. Η διάγνωση του ΣΔ βασίστηκε στην ύπαρξη τιμών γλυκόζης νηστείας >125 mg/dl σε 2 διαφορετικές περιστάσεις, στην θετική δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη και στη θεραπεία με αντιδιαβητικά φάρμακα. Αντίστοιχα η διάγνωση του ΜΣ βασίστηκε στον εναρμονισμένο αναθεωρημένο ορισμό του ATP III. 1 Κατά την υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη εκτιμήθηκε η συστολική και διαστολική λειτουργία της αριστεράς κοιλίας και δόθηκε έμφαση στην μέτρηση του δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας και της διαμέτρου του αριστερού κόλπου. Τελικό σημείο ενδιάφεροντος ήταν η επίπτωση εγκεφαλικού, στεφανιαίας νόσου και του σύνθετου τελικού σημείου (Εικόνα 1). Η επιβεβαίωση των συμβάντων βασίστηκε στην ανασκόπηση των επίσημων ιατρικών εγγράφων των νοσοκομείων τα οποία προσκόμισαν οι ίδιοι οι ασθενείς και σε πρόσθετες εξετάσεις όπου αυτό κρίθηκε απαραίτητο. Σημειώνεται στο σημείο αυτό ότι η παρακολούθηση αφορούσε μόνο ασθενείς που εξετάστηκαν στο ιατρείο και δεν πραγματοποιήθηκε συλλογή στοιχείων εκ του τηλεφώνου, με αποτέλεσμα και την αδυναμία συγκέντρωσης στοιχείων καρδιαγγειακής και ολικής θνητότητας. Ως στεφανιαία νόσος ορίστηκε το ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου ή σοβαρής στένωσης στα στεφανιαία αγγεία (>70%) σε στεφανιογραφικό έλεγχο ή η επέμβαση επαναιμάτωσης (χειρουργική ή διαδερμική) ενώ δεν συμπεριελήφθηκαν περιπτώσεις στηθάγχης ή μη επιβεβαιωμένου εμφράγματος μυοκαρδίου. Ως εγκεφαλικό ορίστηκε η απότομη εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων με διάρκεια >24 ώρες τα οποία ταυτίστηκαν με απεικονιστικά ευρήματα σε αξονική η μαγνητική εγκεφάλου ενώ δεν συμπεριελήφθηκαν περιπτώσεις παροδικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Αποτελέσματα Το ΜΣ ήταν παρόν αρχικά σε 819 υπερτασικούς (37.6%) και ο ΣΔ σε 305 ασθενείς (14%). Ασθενείς με ΜΣ σε σύγκριση με αυτούς χωρίς ΜΣ ή ΣΔ εμφάνιζαν αρχικά υψηλότερη συστολική ΑΠ ιατρείου (κατά 2.8 mmhg, p=0.002), περιφέρεια μέσης (κατά 9.9 cm, p<0.001), δείκτη μάζας σώματος (κατά 3.1 kg/m 2, p<0.001) και δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας (κατά 2.7 g/m2, p=0.029) ενώ δεν παρατηρήθηκε διαφορά στο φύλο, στην ηλικία, στο κάπνισμα και στους δείκτες νεφρικής λειτουργίας. Ασθενείς με ΣΔ σε σύγκριση με αυτούς χωρίς ΜΣ ή ΣΔ ήταν πιο ηλικιωμένοι (κατά 4 έτη, p<0.001) και εμφάνιζαν αρχικά υψηλότερη πίεση σφυγμού ιατρείου (κατά 4.2 mmhg, p<0.001), περιφέρεια μέσης (κατά 8.5 cm, p<0.001), δείκτη μάζας σώματος (κατά 2.8 kg/m 2, p<0.001) και δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας (κατά 4.4 g/m 2, p=0.006) ενώ επίσης δεν παρατηρήθηκε διαφορά στο φύλο, στην ηλικία, στο κάπνισμα και στους δείκτες νεφρικής λειτουργίας. Άξιο λόγου είναι και το γεγονός ότι δεν παρατηρήθηκε διαφορά στα επίπεδα ΑΠ στο τέλος της παρακολούθησης, γεγονός που έμμεσα μαρτυρά τα παρόμοια και ικανοποιητικά επίπεδα ρύθμισης τόσο στους υπερτασικούς με ΜΣ ή ΣΔ όσο και σε αυτούς χωρίς ΣΔ. Φυσικά πρέπει να λάβουμε υπόψη ότι κατά τη διάρκεια της μελέτης οι επιθυμητοί στόχοι ΑΠ ήταν χαμηλότεροι στους υπερτασικούς με ΣΔ. Λαμβάνοντας υπόψη και τον αριθμό των φαρμάκων που ελάμβαναν οι ασθενείς με σκοπό να επιτυχθεί αυτό το επίπεδο Εικόνα 1. Πρωτόκολλο μελέτης Recruitment phase ( ) Follow-up period ( ) Data collection ( ) Baseline Period Medical History Physical examination ΕCG Heart ECHO Routine testing Renal US OBT at 2 visits under stable medication Periodical visits BP evaluation BP treatment optimization LSM endorsement Stroke CAD Composite 14

15 Διακριτή αρνητική προγνωστική αξία του μεταβολικού συνδρόμου και του σακχαρώδη διαβήτη στους υπερτασικούς ασθενείς Πίνακας 1. Σύγκριση δημογραφικών, κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων υπερτασικών με και χωρίς ΣΔ και ΜΣ. Υπερτασικοί Υπερτασικοί με ΣΔ Υπερτασικοί χωρίς ΜΣ, με MΣ n=819 n=305 ΣΔ n=1052 Άρρενες (%) Ηλικία (yrs) 57.81± ±12* 57.1±10 <0.001 Περιφέρεια μέσης (cm) 101.5±10* 100.1±12* 91.6±11 <0.001 Δείκτης μάζας σώματος (kg/m 2 ) 29.9±4.1* 29.5±5* 26.8±3.7 <0.001 Καπνιστές (%) Αρχική ΣΑΠ ιατρείου (mmhg) 144.8±18* 144.1± ± Αρχική ΔΑΠ ιατρείου (mmhg) 90.8± ± ±11 <0.001 Αρχική πίεση σφυγμού ιατρείου (mmhg) 54.0± ±14* 53.3±15 <0.001 Αρχική καρδιακή συχνότητα ιατρείου (bpm) 74.9± ± ± Γλυκόζη ορού (mg/dl) 103.1±12* 128.6±46* 92.9±10 <0.001 Κρεατινίνη (mg/dl) 0.95± ± ± Κάθαρση κρεατινίνης (ml/min) 99.8± ± ±27 <0.001 Ουρικό οξύ (mg/dl) 5.5± ± ±1.5 <0.001 blvmi (g/m 2 ) 89.8±22* 91.6±23* 87.2± blad (mm) 38.8± ±5 37.0±4.1 <0.001 Τελική ΣΑΠ ιατρείου (mmhg) 135.4± ± ±16 <0.001 Τελική ΔΑΠ ιατρείου (mmhg) 82.6± ±9 81.4±10 <0.001 Τελική πίεση σφυγμού ιατρείου (mmhg) 52.8± ± ±13 <0.001 Τελική καρδιακή συχνότητα ιατρείου (bpm) 73.4± ± ± ΣΑΠ & ΔΑΠ = συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, LVMI = δείκτης μάζας αριστεράς κοιλίας, LAD = διάμετρος αριστερού κόλπου ρύθμισης ΑΠ, ο πληθυσμός υπερτασικών ασθενών ταξινομήθηκε σε 4 κατηγορίες ανάλογα με την παρουσία ή απουσία ανθεκτικής υπέρτασης (αρύθμιστη ΑΠ υπό 3 φάρμακα συμπεριλαμβανόμενου ενός διουρητικού ή ρυθμισμένη ΑΠ υπό 4 φάρμακα) στην αρχή και στο τέλος της παρακολούθησης: ασθενείς (67.2%) που δεν είχαν ποτέ ανθεκτική υπέρταση 174 (8%) με ανθεκτική υπέρταση στην αρχή της παρακολούθησης 202 (9.3%) με ανθεκτική υπέρταση στο τέλος της παρακολούθησης και 336 (15.5%) με ανθεκτική υπέρταση στην αρχή και στο τέλος της παρακολούθησης Κατά τη διάρκεια της μελέτης, οι υπερτασικοί με ΣΔ σε σύγκριση με τους υπερτασικούς χωρίς ΜΣ ή ΣΔ παρουσίασαν αυξημένη συχνότητα ανθεκτικής υπέρτασης στο τέλος της παρακολούθησης (14.8% έναντι 8.4%, p=0.001) και εμμένουσας ανθεκτικής υπέρτασης (24.3% έναντι 10.6%, p<0.001). Αντίστοιχα, η συχνότητα ανθεκτικής υπέρτασης στο τέλος της παρακολούθησης (14.8% έναντι 8.4%, p=0.002) και εμμένουσας ανθεκτικής υπέρτασης (24.3% έναντι 18.4%, p=0.030) ήταν αυξημένη σε υπερτασικούς με ΣΔ σε σύγκριση με τους υπερτασικούς με ΜΣ. Τέλος, οι υπερτασικοί με MΣ σε σύγκριση με τους υπερτασικούς χωρίς ΜΣ παρουσίασαν αυξημένη συχνότητα εμμένουσας ανθεκτικής υπέρτασης (18.4% έναντι 10.6%, p<0.001) (Πίνακας 1). Η επίπτωση του σύνθετου τελικού σημείου ήταν 3.1% 20 ασθενείς με εγκεφαλικό 50 με στεφανιαία νόσο 2 και με τα δύο κατά την συνολική παρακολούθηση. Η επίπτωση του σύνθετου τελικού σημείου ήταν σημαντικά υψηλότερη σε ασθενείς με ΣΔ (5.9% vs. 1.9%, log rank p<0.001) και ΜΣ (3.7% vs. 1.9%, log rank p=0.024) σε σύγκριση με αυτούς χωρίς ΜΣ ή ΣΔ, όπως επίσης σε ασθενείς με ΣΔ σε σύγκριση με αυτούς με ΜΣ (log rank p=0.018) (Εικόνα 2). Εικόνα 2. Καμπύλη Kaplan-Meier όσον αφορά στην επίπτωση του σύνθετου τελικού σημείου υπερτασικών με και χωρίς ΣΔ και ΜΣ Survival from composite stroke, MI 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0, Months of follow up MS no MS, DM MS DM 15

16 Επιθεώρηση Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου Τεύχος 13 Μάϊος-Αύγουστος 2014 Συμπέρασμα Το ΜΣ και ο ΣΔ έχουν διακριτή αρνητική προγνωστική αξία για καρδιαγγειακά συμβάματα στους υπερτασικούς ασθενείς. Ειδικότερα και σε συνάφεια με το γεγονός ότι το ΜΣ αποτελεί επί της ουσίας προδιαβητική κατάσταση, οι υπερτασικοί με ΜΣ έχουν λιγότερο δυσμενή πρόγνωση σε σχέση με αυτούς με ΣΔ. Από την άλλη μεριά, η ύπαρξη του ΜΣ αυξάνει τα καρδιαγγειακά συμβάντα στους υπερτασικούς ασθενείς. Αυτό το οποίο δεν δύναται πλήρως να αποσαφηνιστεί, ποιο ποσοστό του αυξημένου αυτού κινδύνου οφείλεται στην ύπαρξη του συνδρόμου και ποιο στα επιμέρους συστατικά του συνδρόμου. Όσον αφορά στο παθοφυσιολογικό υπόστρωμα που συνδέει τα μεταβολικά αυτά νοσήματα με δυσμενή καρδιαγγειακή πρόγνωση, θεμελιώδης είναι ο ρόλος της αθηρογενούς δυσλιπιδαιμίας και των διαταραχών μεταβολισμού της γλυκόζης παράλληλα με το αυξημένο αιμοδυναμικό φορτίο. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς με αυτά τα χαρακτηριστικά συχνά εμφανίζουν μια προθρομβωτική και προφλεγμονώδη δραστηριότητα. Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα μας δικαιολογούν την αυξημένη και ειδική προσοχή με την οποία πρέπει να αντιμετωπίζουμε και να διαχειριζόμαστε τους υπερτασικούς με ΜΣ, όπως επίσης και τον ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο (σε σύγκριση με την παρουσία ΜΣ) που συνοδεύει τους διαβητικούς υπερτασικούς ασθενείς. Βιβλιογραφία 1. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association forthe Study of Obesity. Circulation 2009; 120: Nilsson PM, Engstrom G, Hedblad B. The metabolic syndrome and incidence of cardiovascular disease in nondiabetic subjects: a population-based study comparing three different definitions. Diabet Med 2007; 24: Schillaci G, Pirro M, Vaudo G, Gemelli F, Marchesi S, Porcellati C, Mannarino E. Prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 2004;43(10): Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):

17 Υπέρταση και Οφθαλμός Δημήτριος Α. Λουκάς 1, Βασιλική Κατσή 2, Ιωάννης Ε., Καλλικάζαρος 2 1 Καρδιολογικό Τμήμα ΓΝΜΑ Έλενα Βενιζέλου, 2 Καρδιολογικό Τμήμα ΓΝΑ Ιπποκράτειο Σύνοψη Η αρτηριακή υπέρταση έχει συνδεθεί με ένα μεγάλο εύρος σημαντικών οφθαλμικών παθήσεων. Η υψηλή αρτηριακή πίεση ελαττώνει την κυκλοφορική ροή του χοριοειδή χιτώνα, αυξάνει την ενδοφθάλμια πίεση και σχετίζεται με μικροαγγειακές διαταραχές του αμφιβληστροειδή και την επίπτωση της απόφραξης της οφθαλμικής φλέβας και αμφιβληστροειδοπάθειας. Αυτή η ανασκόπηση παρέχει μια περιεκτική επισκόπηση των οφθαλμικών νόσων που σχετίζονται με την υπέρταση και τονίζει την σπουδαιότητά τους ως προγνωστικούς παράγοντες για μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα. Επιπλέον, παρέχει τεκμηριωμένα κλινικά δεδομένα για την θεραπευτική αντιμετώπιση οφθαλμικών νόσων σε υπερτασικούς ασθενείς. Λέξεις κλειδιά Υπέρταση, οφθαλμικές παθήσεις, υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια, υπερτασική χοριοειδοπάθεια, καρδιαγγειακός κίνδυνος Εισαγωγή Η υψηλή αρτηριακή πίεση επηρεάζει όχι μόνο την καρδιά και τους νεφρούς, αλλά και τα μάτια. Τα αιμοφόρα αγγεία του ματιού είναι το ίδιο ευαίσθητα στην υψηλή αρτηριακή πίεση όσο και τα άλλα αγγεία του σώματος. Η εκτίμηση του βυθού παρέχει επιπλέον στοιχεία για τις αγγειακές μεταβολές στο σώμα και προσφέρει επιπλέον πληροφορίες για τη σταδιοποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου στους υπερτασικούς ασθενείς. Η κυκλοφορία του αμφιβληστροειδούς μπορεί να αντανακλά αλλαγές στη μικροκυκλοφορία. Τα αρτηριόλια του αμφιβληστροειδούς είναι παρόμοια με τα εγκεφαλικά από ανατομική και λειτουργική άποψη. Επιπλέον, το μάτι είναι το μοναδικό όργανο του σώματος όπου κάποιος μπορεί να παρατηρήσει τα αγγεία απευθείας. Οι μεταβολές στα αγγεία του αμφιβληστροειδή σχετίζονται με την υπέρταση και τον διαβήτη και προβλέπουν κλινικά καρδιαγγειακά συμβάματα. 1,2,3 Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί των οφθαλμικών παθήσεων στους υπερτασικούς Η αρτηριακή υπέρταση μπορεί να επηρεάσει την οφθαλμική δομή και λειτουργία και έχει συνδεθεί με ένα μεγάλο εύρος μείζονων οφθαλμικών παθήσεων. Έχει σχετιστεί με ένα χαμηλότερο αριθμό περιβοθριακών αρτηριολίων και φλεβιδίων και παθολογικών αλλαγών στην κυκλοφορία του αμφιβληστροειδούς. Αντιθέτως, η χρόνια αρτηριακή υπέρταση μπορεί να καταλήξει σε αρτηριοσκλήρωση και αλλαγές του μεγέθους των προτριχοειδικών αρτηριολίων, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη αντίσταση στην αιματική ροή και μειωμένη αιμάτωση. Συγκεκριμένα, η αρτηριακή υπέρταση ελαττώνει την χοριοειδική κυκλοφορική ροή. 4 Επίσης αυξάνει την ενδοφθάλμια πίεση και σχετίζεται με μικροαγγειακές ανωμαλίες του αμφιβληστροειδούς, αυξάνει την επίπτωση της απόφραξης της αμφιβληστροειδικής φλέβας (RVO) και της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας (γράφημα 1). 4 Στην υπέρταση, τα αγγειακά κύτταρα του αμφιβληστροειδούς μπορεί να υποστούν αποπτοτικό θάνατο και εκφυλιστικές αλλαγές. Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας έχει αναγνωριστεί σαν ένας βασικός παράγοντας αμφιβληστροειδικής νεοαγγείωσης και αγγειακής διαρροής, ενώ οι ανταγωνιστές αυτού του παράγοντα δοκιμάζονται στην κλινική εφαρμογή. Γράφημα 1. Σχηματική αναπαράσταση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών των οφθαλμικών παθήσεων στους υπερτασικούς. Σύντμηση RAAS: σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνηςαλδοστερόνης. Η υπέρταση επίσης σχετίζεται με ελαττωμένη κυκλοφορική αποδοτικότητα, μικροαγγειακή αραίωση και ελαττωμένη περιβοθριακή ταχύτητα τριχοειδικής ροής5. Επιπλέον, υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ότι το RAAS που παίζει πρωταρχικό ρόλο στην υπέρταση, όχι μόνο ρυθμίζει την αρτηριακή πίεση αλλά εμπλέκεται στην παθοφυσιολογία των οφθαλμικών νόσων στην υπέρταση, καθώς μπορεί να εμπλέκεται στην αγγειοσύσπαση του αμφιβληστροειδικού αγγειακού δικτύου και τη ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης. 6 Τοπικά συστατικά του RAAS που επηρεάζουν τον πολλαπλασιασμό, την αγγειογένεση, την φλεγμονή και την διέγερση των αυξητικών παραγόντων, φαίνεται να παίζουν μείζονα ρόλο στην εξέλιξη της οφθαλμικής παθολογίας. Πρόσφατα, η αναστολή του τύπου 1 υποδοχέα της αγγειοτενσίνης έχει βρεθεί ότι βελτιώνει την παθολογία των οφθαλμικών παθήσεων όπως η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. 7 Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια Τον 19 ο αιώνα ο Marcus Gunn πρώτος περιέγραψε 17