Νεαρός ασθενής με κίρρωση ήπατος. Θεόδωρος Χριστοδουλίδης Καρδιολόγος CardioHealth Center, Λευκωσία, Κύπρος

Transcript

1 Νεαρός ασθενής με κίρρωση ήπατος Θεόδωρος Χριστοδουλίδης Καρδιολόγος CardioHealth Center, Λευκωσία, Κύπρος

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με το περιεχόμενο της παρουσίασής μου.

3 Αρχική παρουσίαση Άντρας 33 ετών, προσέρχεται για καρδιολογική εκτίμηση. Παρουσιάζει από 6-μήνου δύσπνοια στην ελάχιστη προσπάθεια, οιδήματα κάτω άκρων, πλευριτικές συλλογές αμφοτερόπλευρα και ασκίτη. Προοδευτική επιδείνωση των συμπτωμάτων του, NYHA 4 κατά την εκτίμηση. Τους τελευταίους 5 μήνες παρακολουθείται από παθολογική κλινική λόγω κίρρωσης ήπατος και έχει υποβληθεί σε επανειλημμένες παρακεντήσεις για παροχέτευση πλευριτικών συλλογών και ασκίτη. Εδώ και 2 μήνες λαμβάνει διουρητικά που οδήγησαν σε ήπια βελτίωση των συμπτωμάτων του. Φαρμακευτική αγωγή κατά την εκτίμηση: Furosemide 80 mg bd, Spironolactone 100 mg od.

4 Ιστορικό Μακρύ ιστορικό κίρρωσης ήπατος. Νοσογόνος παχυσαρκία (σωματικό βάρος έως 166 kg, BMI 56,11 kg/m 2 ) για την οποία υποβλήθηκε σε επέμβαση τοποθέτησης γαστρικού δακτυλίου 5 μήνες πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων του. Αφαίρεση γαστρικού δακτυλίου 1 μήνα πριν την καρδιολογική του εκτίμηση λόγω μετακίνησής του στον οισοφάγο. Δεν υπήρχαν κιρσοί οισοφάγου ή σπληνομεγαλία. ΟΖΩΔΕΣ ΗΠΑΡ (ΦΩΤΟΓΡΑΦΊΑ ΠΟΥ ΛΗΦΘΗΚΕ ΚΑΤΆ ΤΗΝ ΕΕΜΒΑΣΗ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ)

5 Βιψία ήπατος 5 μήνες πριν από την εκτίμησή του

6 Αρχική κλινική εκτίμηση: Νοσογόνος παχυσαρκία (119 kg, BMI: 40,22 kg/m 2 ) BP: 115/70 mmhg HR: 119 bpm Καρδιακοί τόνοι: βύθιοι, ρυθμικοί Πνεύμονες: πλευριτική συλλογή ανφοτερόπλευρα Φυσιολογική ΚΦΠ Ήπια περιφερικά οιδήματα Δυσχερής εκτίμηση μεγέθους ήπατος

7 Αιματολογικές εξετάσεις WBC: 7,09 X 10 3 /μl Hgb: 16,2 g/dl PLT: 160 X 10 3 /μl ESR: 3 mm/hr Urea: 40,3 mg/dl Creat: 0,8 mg/dl Na: 139 mmol/l K: 5 mmol/l Glu: 96 mg/dl Chol: 139 mg/dl GGT: 104 U/L (ref ) ALP: 99 U/L Bil: 1,29 mg/dl (ref. 0,3-1-2) D-Bil: 0,25 mg/dl (ref. 0,1-0,2) AST: 27 mg/dl ALT: 38 mg/dl INR: 1,13 Protein: 7,5 mg/dl Albumin: 4,6 mg/dl TSH: 1,92 mu/l

8 Αιματολογικές εξετάσεις Viral hepatitis, hemochromatosis, Wilson disease, A1-antitrypsin deficiency, autoimmune disease already excluded.

9 CT scan (1 μήνα νωρίτερα)

10

11 Ακτινογραφία θώρακος

12

13 ΗΚΓ

14 Υπερηχοκαρδιογράφημα

15

16

17 MV INFLOW PULSED WAVE DOPPLER TDI LATERAL WALL (E =15 cm/s)

18 DILATED IVC (35,4 mm) WITH MINIMAL RESPIRATORY VARIATION

19 Ποιο θα ήταν το επόμενο σας βήμα; 1. Αύξηση δόσης διουρητικών, προσθήκη ACEi/ARB και β-αποκλειστή. 2. Έλεγχος με άλλη απεικονιστική μέθοδο. 3. Μέτρηση BNP. 4. Παρακέντηση πλευριτικής συλλογής.

20 Frankenstein L et al. European Heart Journal. 2008;29:

21 Ponikowski P et al. European Heart Journal 2016;36:

22 CMR

23

24

25 Ποιο θα ήταν το επόμενο βήμα για επιβεβαίωση της διάγνωσης; 1. Βιοψία μυοκαρδίου 2. Δεξιός και αριστερός καθετηριασμός καρδιάς. 3. Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα 4. Τίποτα, τα ευρήματα είναι αρκετά για επιβεβαίωση της διάγνωσης

26 Ευρήματα CMR Μεγάλες πλευριτικές συλλογές. Πρώιμη διαστολική αναπήδηση ΜΚΔ.

27 Ευρήματα CMR (2) PERICARDIAL THICKENING (SEVERAL PARTS WITH >3 mm THICKNESS) DILATED INFERIOR VENA CAVA (44 mm)

28 Καθετηριασμός

29 Πίεση RV και LV RV: 30/14 mmhg LVEDP: 15 mmhg

30 Πίεση RA (20/13 mean 16)

31 Συμπιεστική περικαρδίτιδα Περιορισμένη διαστολική πλήρωση των κοιλιών λόγω περικαρδιακής νόσου. Σημεία και συμπτώματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένη συσταλτικότητα δεξιάς και αριστερής κοιλίας. Τα πιο συχνά αίτια είναι η ιογενής ή ιδιοπαθής περικαρδιακή νόσος. Η φυματίωση αποτελεί συχνό αίτιο στις αναπτυσσόμενες χώρες. Imazio M et al. Journal of Cardiovascular Medicine. 2010;11:

32 Ποιο θα ήταν το επόμενο σας βήμα ως προς τη θεραπεία; 1. Αύξηση διουρητικών 2. ΜΣΑΦ 3. Κορτικοστεροειδή 4. Παραπομπή για περικαρδιεκτομή

33 Ponikowski P et al. European Heart Journal 2016;36:

34 ΜΣΑΦ/ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Haley J et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:

35 CMR ON DIAGNOSIS 2 MONTHS LATER Haley J et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:

36 Ponikowski P et al. European Heart Journal 2016;36:

37 Περικαρδιεκτομή αποτέλεσμα βιοψίας Collagenous thickening. No granulomas or malignancy.

38 Echo μετά από περικαρδιεκτομή

39 Αιματολογικές εξετάσεις μετά περικαρδιεκτομή GGT: 104 -> 29 U/L (ref ) ALP: 99 -> 98 U/L Bil: 1,29 -> 0,4 mg/dl (ref. 0,3-1- 2) D-Bil: 0,25 -> 0,2 mg/dl (ref. 0,1-0,2) AST: 27 -> 31 mg/dl ALT: 38 -> 23 mg/dl INR: 1,13 -> 0,93

40 1 χρόνο μετεγχειρητικά Ασυμπτωματικός Ασκείται καθημερινά Σωματικό βάρος 99 kg (BMI 33,46 kg/m 2 ), εξακολουθεί να χάνει βάρος Δεν λαμβάνει διουρητικά Υπό Ramipril 2,5 mg od λόγω υπέρτασης

41 Συμπεράσματα Η χρήση πολλαπλών απεικονιστικών μεθόδων μπορεί να είναι πολύ βοηθητική σε ασθενείς με κακό ακουστικό παράθυρο. Η συμπιεστική περικαρδίτιδα μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με περικαρδιεκτομή εφόσον διαγνωστεί νωρίς, παρόλο που αποτελεί υψηλού κινδύνου επέμβαση. Η σφαιρική εκτίμηση των ασθενών έναντι της εστίασης σε ένα εμφανές πρόβλημα αποτελεί κλειδί στη διαγνωστική εκτίμηση.

42 Σας ευχαριστώ πολύ