Επιδηµιολογική βαρύτητα

Transcript

1

2 Επιδηµιολογική βαρύτητα 30,000 περιστατικά/έτος στις U.S / 100,000 χρήστες φακών επαφής / έτος UK: 1500/ έτος ΕΒΑΑ: 1% µεταµοσχεύσεων γίνονται µε ένδειξη βακτηριακή κερατίτιδα ιαθλαστική χειρουργική: 1/1000 έως 1/5000 για PRK και LASIK Μεταµοσχεύσεις κερατοειδούς: 2-5% (!) Κλινική προσέγγιση Λαµβάνουµε υπόψιν το ιστορικό και την κλινική εικόνα Ιστορικό Φακών επαφής: Pseudomonas (το πιο συχνά ευρισκόµενο σε καλλιέργειες ελκών σε χρήστες φακών επαφής), αλλά και Serratia Acanthamoeba Τραύµατος Μύκητες Nocardia Βλεφαρίτιδα Staphylococcus ακρυοκυστίτιδα (χρόνια) Pneumococcus ιαταραχές θρέψης/αλκοολισµός όπως και στους διαβητικούς Moraxella LASIK Mycobacterium (τελευταία στις ΗΠΑ ελαττωµένα περιστατικά, ίσως και λόγω των νεωτέρων κινολονών) Ανθεκτικά στελέχη τύπου MRSA σε αύξηση Βακτηριακή Κερατίτιδα : Προδιαθεσικοί παράγοντες Φακοί επαφής Ξηροφθαλµία Παθήσεις κερατοειδούς Πρόσθιες δυστροφίες - (EBMD)

3 Bullous Keratopathy Χρόνια κερατίτιδα - (Ρευµατοειδής Αρθρίτιδα) Ocular Surface Disease Ανοσοκαταστολή Τοπικά κορτικοστεροειδή χρόνια χρήση Συστηµατική - (Χηµειοθεραπεία, HIV, Χρόνιες νόσοι) Επεµβάσεις PΚ µεταµόσχευση κερατοειδούς LASIK: επιθηλιακό έλλειµµα, επανεπέµβαση flap lift κ.α. Χρήση φακών επαφής Ο πιο κοινός παράγοντας (4/10,000 ανθρωπο-έτη για DWCL (µαλακοί που αφαιρούνται τη νύχτα) και τους ηµίσκληρους RGPCL, 20/10,000 για την παρατεινόµενη χρήση τους επί 1-4 εβδοµάδες (extended wear). Ο FDA το 1991 άλλαξε την ένδειξή τους από 4 σε 1 εβδοµάδα. Πιο πρόσφατα κυκλοφόρησαν οι φακοί σιλικόνης υδρογέλης από 2 εταιρείες. Σε µία µελέτη µετά την κυκλοφορία του Night&Day (Schein et al Ophthalmology 2005), ο κίνδυνος υπολογίστηκε στο 18/10,000 silicone hydrogel 3.6/ µε απώλεια όρασης). Συνολικά ~ 1.5% ισόβιος κίνδυνος για όλους τους φακούς επαφής. Απώλεια όρασης: έχει υπολογιστεί ο κίνδυνος στο 1/25000 για τους daily wear (αφαίρεση τη νύχτα), 1/2500 (10 φορές µεγαλύτερος) για τους παλιούς extended wear, 1/5000 για τους silicone hydrogel που φοριούνται επί 30 ηµέρες. εν υπάρχει ξεκάθαρη άποψη για το κατά πόσον είναι καλύτερο να αφαιρεί κανείς τους φακούς υδρογέληςσιλικόνης κάθε νύχτα (άρα και να τους χειρίζεται και να χρησιµοποιεί θήκες και υγρά), ή να τους αφήνει στη θέση τους για 30 µέρες. εν είναι διαθέσιµη σύγκριση αυτών των φακών µε άλλους όταν αφαιρούνται τη νύχτα. Ύπνος µε τους φακούς: σίγουρα ένας ισχυρός προδιαθεσικός παράγων, στην εποχή προ σιλικονηςυδρογέλης: > 10-15x αυξηµένος κίνδυνος (Schein NEJM 89) Κάπνισµα: έχει βρεθεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο σε χρήστες φακών επαφής Αφακικοί φακοί: 6-9 χ αυξηµένος κίνδυνος σε σχέση µε τους άλλους, 1-5% όταν χρησιµοποιούνται extended wear. Θεραπευτικοί φακοί (π.χ. bullosa): 1-5% Από απόψεως παθοφυσιολογίας, έχουν ενοχοποιηθεί η υποξία όπως και η ελαττωµένη ροή δακρύων υπό τον φακό, η προσκόλληση βακτηρίων στο φακό και οι τραυµατισµοί, η δηµιουργία βιο-υµένα που προστατεύει έναντι των αντιβιοτικών και επιτρέπει στα βακτήρια να εποικίσουν τον κερατοειδή κ.α. επίσης προκαλούν επιθηλιακό οίδηµα, ξηροφθαλµία, υπαισθησία, όλα αυτά διευκολύνουν την εισχώρηση βακτηρίων.

4 Ορθοκερατολογία: δεν είναι αρκετά διαδεδοµένη, αναφορές περιστατικών παραπλήσιες µε τους ηµερήσιους φακούς. Υγρά φακών επαφής Renu Moisture Loc & MultiPlus Fusarium & Complete Moisture Plus Acanthamoeba εξαιρετική ευκαρία για δικηγορικά γραφεία στις ΗΠΑ Συστήµατα υπεροξειδίου 2 βηµάτων vs 1 βήµατος: τα πιο αποτελεσµατικά έναντι των περισσοτέρων παθογόνων, συµπεριλαµβανοµένων των κύστεων ακανθαµοιβάδας. Παθολογία της Οφθαλµικής Επιφάνειας - Ocular Surface Disease Πεµφιγοειδές, Stevens-Johnson, ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα, πρότερο χηµικό έγκαυµα, όλα αυτά προδιαθέτουν Μετά από µεταµοσχεύσεις (2-5% το ποσοστό, αρκετά υψηλότερο όταν χρησιµοποιούνται θεραπευτικοί φακοί επαφής), προσοχή στα: Αποφυγή επιθηλιακού ελλείµµατος µε προσοχή και µε healon Όχι χαλαρά ράµµατα µην τα αφήνετε Στην αφαίρεση ραµµάτων προφύλαξη µε αντιβιοτικά κολλύρια * 3-4 µέρες Παθογένεση Τα βακτήρια προσκολλώνται στο ασυνεχές επιθήλιο ιεισδύουν στο στρώµα Πρωτεϊνάσες αποδοµούν την B.M. Και το εξωκυττάριο matrix Οι πρωτεϊνάσες προέρχονται από βακτήρια, κερατοκύτταρα και λευκοκύτταρα Η διείσδυση διευκολύνεται από εξωτοξίνες νέκρωση στρώµατος Ορισµένα βακτήρια περνούν και το άθικτο επιθήλιο µέσω αλληλεπίδρασης πρωτεϊνών invasins µε integrins του επιθηλίου που οδηγεί σε φαγοκυττάρωση ή µε έκλυση πρωτεασών (Neisseria gonorrheae & meningitides, Corynobacterium diphtheriae, Haemophilus aegyptius, Listeria monocytogenes) Φλεγµονή τοπική καταστροφή µέσω διαβιβαστών & προσέλκυσης ουδετεροφίλων και µετά µακροφάγων Κλινικά χαρακτηριστικά Συµπτώµατα Πόνος από έκθεση νευρικών απολήξεων Ελάττωση όρασης Φωτοφοβία ακρύρροια Έκκριµα, συχνά βλεννο-πυώδες

5 Σηµεία Επιθηλιακό έλλειµµα Πυώδης φλεγµονή στο στρώµα ιάχυτη διήθηση στο στρώµα Αντίδραση προσθίου θαλάµου υπόπυον Ένεση ΣΚΟ Επιπεφυκίτιδα Οίδηµα βλεφάρων Βακτηριακή Κερατίτιδα: τι περιπλέκει την κλινική εικόνα Πρότερη αγωγή µε τοπικά αντιβιοτικά Πρότερη αγωγή µε κορτιζόνη ιακοπή κορτιζόνης (rebound µε επιδείνωση της κλινικής εικόνας από την απελευθέρωση των κατεσταλµένων µηχανισµών φλεγµονής στο έως τότε στεροειδο-εξαρτώµενο περιβάλλον του κερατοειδούς Τοξικότητα κολλυρίων: αντιβιοτικά, ενδεχοµένως τοπικά αναισθητικά Τι παρακολουθούµε και καταγράφουµε Το µέγεθος του επιθηλιακού ελλείµµατος Το µέγεθος του διηθήµατος Την πυκνότητα και την υφή του διηθήµατος (consolidation) Ειδικές Περιπτώσεις Παθογόνων Άλλα βακτήρια είναι ιδιαίτερα επιθετικά και καταστροφικά µε κεραυνοβόλα εξέλιξη (Pseudomonas, Neisseria), άλλα έχουν επίσης πολύ γρήγορη εξέλιξη δυνητικά (Staph. Aureus, Strep. Pneumoniae, b-hemolytic Strep.), άλλα έχουν πολύ πιο ήπια και παρατεταµένη πορεία (Mycobacteria, Strep Viridans που προκαλεί crystalline keratopathy). Από το σύγγραµµα της Αµερικανικής Ακαδηµίας AAO preferred practice pattern τα παθογόνα µε περίπου τα ποσοστά που εµπλέκονται στη βακτηριακή κερατίτιδα: Common Etiologic Agents of Bacteria Keratitis in the U.S. Class/Organism Common Isolates* Cases (%) Gram-Positive Isolates Gram-positive Cocci Staphylococcus aureus Coagulase negative Staphylococci 5 40 Streptococcus pneumoniae 5 25 Streptococcus viridans group 1 15 Gram-positive Bacilli Corynebacterium species 1 5 Propionibacterium species 1 5

6 Mycobacterium species 1 2 Gram-Negative Isolates Gram-negative Bacilli Pseudomonas aeruginosa 5 45 Serratia marcescens 1 8 Proteus mirabilis 1 5 Enteric gram-negative bacilli, other 1 10 Gram-negative Haemophilus influenzae, other 1 6 Coccobacillary organisms Haemophilus species Moraxella species and related species 1 5 Gram-negative Cocci Neisseria species 1 * Regional differences may affect the order and percentage of pathogens Pneumococcus Με τραύµα, σε τραµπεκιουλεκτοµές, σε χρόνια δακρυοκυστίτιδα. Πρόκειται για ταχέως εξελισσόµενη µόλυνση µε βαθεία διαπύηση του στρώµατος και υπόπυο. Pseudomonas Ταχεία εξέλιξη Έντονη διήθηση, επίσης εξίδρωµα Θόλωση ολόκληρου του στρώµατος Επέκταση σε βάθος µέχρι διάτρηση & Επέκταση προς σκληρό Staphylococcus Aureus: Ταχεία εξέλιξη, ιακριτά όρια και έντονη αντίδραση προσθίου θαλάµου µε σχηµατισµό υποπύου Coag. (-): βραδύτερη εξέλιξη, πιο επιφανειακά έλκη Crystalline Keratopathy Χρόνια, σχετικώς ήπια πορεία ιακλαδιζόµενη εµφάνιση Strep Viridans και τα συναφή Nocardia, Actinomyces Η κλινική εικόνα µιµείται µυκητιασική κερατίτιδα: Amikacin (col), TMP/SMX (col) Mycobacteria Chelonae, Abscessus, Fortuitum Amikacin (col), Clarithromycin (PO) ιάγνωση και θεραπεία

7 Επιλογές Παραδοσιακή Προσέγγιση Πρακτική Προσέγγιση Παραδοσιακή Προσέγγιση ιάγνωση: τίθεται µε χρώσεις και καλλιέργειες Αντιµετώπιση µε ενισχυµένα αντιβιοτικά ευρέος φάσµατος Πλεονεκτήµατα Ταυτοποίση του µικροοργανισµού (δεν είναι τόσο σπάνια όσο νοµίζουµε, ποσοστά 70-80% έχουν δηµοσιευθεί) Γρήγορη διάγνωση µε τις χρώσεις (ποσοστά 20-30%) Αντιβιόγραµµα Μειονεκτήµατα εν είναι πρακτικό στο ιατρείο Κόστος Λίγη η πρακτική βοήθεια από τις ευαισθησίες Τοξικότητα από τα ενισχυµένα αντιβιοτικά (σε σχέση µε τις κινολόνες) Χρώσεις Gram Giemsa: διακρίνει από µύκητες, κύστεις ακανθαµοιβάδας Calcofluor white / acridine Ziehl-Neelsen: mycobacterium, actinomyces Πώς παίρνουµε καλλιέργειες Ποια τρυβλία βλ. πίνακα Aναισθητικό Προπαρακαϊνη Kimura, #15 λεπίδα, βελόνη κ.α. Χείλος και κρατήρας του έλκους Κατ ευθείαν στο τρυβλίο Προθέρµανση των τρυβλίων Έχει νόηµα λήψη υδατοειδούς? Πόσο περιµένουµε τα τρυβλία Αερόβια: 7 ηµέρες Αναερόβα: 7-14 ηµέρες Μυκοβακτηρίδια & Μύκητες: 4-6 εβδοµάδες

8 MΕΣΟ ΣΚΟΠΟΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ Routine Soybean casein digest broth Saturation of swabs 35 C (tryptic or trypticase soy broth) Blood agar plate Aerobic and facultatively 35 C anaerobic bacteria, fungi Chocolate agar plate Aerobic and facultatively 35 C anaerobic bacteria, Neisseria Haemophilus Thioglycolate broth Aerobic and anaerobic bacteria 35 C Sabouraud's dextrose agar plate and antibiotic Brain-heart infusion (BHI) broth with antibiotic Special Fungi Fungi ωµατίου ωµατίου Brucella blood agar plate Anaerobic bacteria 35 C Thayer-Martin agar plate Neisseria 35 C Middlebrook-Cohn agar start Mycobacterium, Nocardia 35 C Ενισχυµένα αντιβιοτικά Cefazolin & Ceftazidime: 50mg/ml (1g powder) Vancomycin: 33-50mg/ml (500mg powder) Tobramycin (Gent.) 14mg/ml (2ml of 40mg/ml IV sol in 5ml bottle of 3mg/ml) Πρακτική Προσέγγιση Κλινική διάγνωση Χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση Αντιµετώπιση Αντιβιοτικά του εµπορίου Παραπέµπετε αυτά που δεν ανταποκρίνονται Θετικά Κόστος Νεότερες κινολόνες αποτελεσµατικές & µη τοξικές Αρνητικά Καθυστερηµένη διάγνωση άτυπων ελκών Ανθεκτικοί µικροοργανισµοί (Streptococcus, Staph: 15%) Οι ιδιαιτερότητες της ελληνικής αγοράς, µε τις διαθεσιµότητες των κινολονών...

9 Συνιστώµενη προσέγγιση Για ήπιες λοιµώξεις Η διάγνωση τίθεται κλινικά και εµπειρικά δίνουµε κινολόνες υνητικά σοβαρές λοιµώξεις, δηλαδή αυτές που: Απειλούν την όραση ιήθηµα > 3mm ιήθηµα < 3mm απ τον οπτικό άξονα Επιδείνωση >24 ώρες θεραπείας Άτυπα έλκη Τραύµα Μετεγχειρητικά Γι αυτές συνιστάται: Λήψη κερατοειδικών επιχρισµάτων για Χρώσεις και Καλλιέργειες Αγωγή: Κινολόνη (ή ενισχυµένη Τοµπραµυκίνη) + ενισχυµένη βανκοµυκίνη (ή κεφαζολίνη) >Προσαρµόζουµε την αγωγή µε βάση τις χρώσεις, την καλλιέργεια και την κλινική πορεία Αντιβιοτικά Κινολόνες Συν Ευρύ φάσµα Αποτελεσµατικότητα ιείσδυση στον κερατοειδή Χαµηλή τοξικότητα Πλην Ανθεκτικά στελέχη µε µετάλλαξη σε δόση υποκλινική Θετικά στοιχεία Βακτηριοκτόνες Εµποδίζουν σύνθεση DNA Ευρύ φάσµα Εξαιρετικό gram negative Καλό gram postitive Χαµηλή τοξικότητα ράση την κινολόνης πάνω στη βακτηριακή γυράση Κινολόνες 1ης -2ης γενιάς Ofloxacin, ciprofloxacin, norfloxacin Ευρεία χρήση Εξαιρετική αποτελεσµατικότητα στα Gram-negative Ποικίλλει στα Gram-positive

10 Pseudomonas: καλή και µία ενισχυµένη αµινογλυκοσίδη Κινολόνες 3ης 4ης γενιάς Levofloxacin, sparfloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin Βελτιωµένη φαρµακοκινητική και επίτευξη βακτηριοκτόνων συγκεντρώσεων σε κερατοειδή ή πρόσθιο θάλαµο Βελτιωµένη κάλυψη Gram-positive Αναστέλλουν τόσο Gyrase & Topoisomerase IV Vancomycin Συν Εξαιρετική για Gram θετικά, ιδίως Streptococcus Πλην Αυξανόµενη αντοχή από enterococci και staphylococci Εάν χρησιµοποιείται τακτικά, ευνοεί την ανάπτυξη αντοχής Αµινογλυκοσίδες Συν Gram αρνητικά στελέχη Πλην Τοξικές Περιορισµένο φάσµα Ανάπτυξη αντοχής ΤΙ ΕΝ ΠΙΑΝΟΥΝ ΤΑ ΙΑΦΟΡΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Cefazolin Pseudomonas, Gram - Vancomycin Tobramycin Fluoroquinolones Gram -, fungi, mycobact. Gram + (εκτός Staph), Streptococcus, anaerob. Erythromycin Gram - Tetracycline Chloramphenicol Staph., GC, Pseudomonas, Staph..

11 Βακτηριακή κερατίτιδα - Θεραπεία Γενικές κατευθύνσεις όσεις εφόδου και φόρτισης Κάθε 5 min x 30 min Μετά, κάθε 30 min έως 1hr για τις πρώτες 24hrs Αναζητούµε σηµεία κλινικής ανταπόκρισης Το διήθηµα συγκεντρώνεται Ελαττώνεται το επιθηλιακό έλλειµµα Ελαττώνεται η αντίδραση του προσθίου θαλάµου Goals Method Clinical Signs Sterilize Frequent Antibiotics Consolidation of infiltrate Epithelialize Reduce Toxic Drops Healing of epithelial defect Lubrication Tarsorrhaphy Visualize Corticosteroids Reduced haze/scarring Έχουν ρόλο τα κορτικοστεροειδή? Ελαττώνουν την ουλοποίηση / νεοαγγείωση / λέπτυνση του κερατοειδούς Πότε µπορούν να χρησιµοποιηθούν Όταν το έλκος έχει αποστειρωθεί Για Gram θετικά όταν έχει αρχίσει η επανεπιθηλιοποίηση Για Gram αρνητικά αποφεύγουµε αν δεν έχει καλυφθεί το έλλειµµα Θεραπευτική κερατοπλαστική Ενδείξεις Όταν επίκειται διάτρηση Όταν πλησιάζει το ΣΚΟ Για ανεξέλεγκτη µυκητιασική κερατίτιδα Αντένδειξη Για Acanthamoeba κερατίτιδα στα αρχικά στάδια