ΚΕΡΑΤΙΤΙ Α ΑΠΟ ΑΚΑΝΘΑΜΟΙΒΑ Α

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΚΕΡΑΤΙΤΙ Α ΑΠΟ ΑΚΑΝΘΑΜΟΙΒΑ Α"

Περσεφόνη Κρεστενίτης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΚΕΡΑΤΙΤΙ Α ΑΠΟ ΑΚΑΝΘΑΜΟΙΒΑ Α Dr.. Μιλτσακάκης Αν. ιευθυντής Μεταµοσχευτική Μονάδα Κερατοειδούς Μαθήµατα εκπαίδευσης ειδικευοµένων της ΕΟΕ Αθήνα 15 Απριλίου 2008

2 ΑΚΑΝΘΑΜΟΙΒΑ Α Παθογόνος αµοιβάδα που προκαλεί: Ιδιαίτερα σοβαρή κερατίτιδα (Υγιή άτοµα) Κοκκιωµατώδη εγκεφαλίτιδα-δερµατίτιδα δερµατίτιδα (ανοσοκατεσταλµένα άτοµα) Ευρίσκεται παντού ως σαπρόφυτο ίκτυο-δεξαµενές πόσιµου νερού, θερµοσίφωνες, εµφιαλωµένο νερό Πισίνες, λίµνες, λιµνάζοντα νερά Χώµα, λάσπη, ακαθαρσίες Συστήµατα κλιµατισµού Φακούς-θήκες φακών επαφής Ρινοφάρυγγα υγιών ατόµων

σαπρόφυτο ίκτυο-δεξαµενές πόσιµου νερού, θερµοσίφωνες, εµφιαλωµένο νερό Πισίνες, λίµνες,

3 ΚΕΡΑΤΙΤΙ Α ΑΠΟ ΑΚΑΝΘΑΜΟΙΒΑ Α Για πρώτη φορά ανακοινώθηκε το 1975 σε αγρότη που τραυµατίσθηκε µε στάχυ και εκτέθηκε σε µολυσµένο νερό. Μεταξύ Μεταξύ ανακοινώθηκαν 10 περιπτώσεις Στη Στη δεκαετία 1980 ανακοινώθηκαν >100 περιπτώσεις στις ΗΠΑ και >400 περιπτώσεις στη Μ. Βρετταννία από το

Μεταξύ Μεταξύ 1975-1981 1981 ανακοινώθηκαν 10 περιπτώσεις Στη Στη δεκαετία

4 ΣυχνότηςΣυχνότης κερατίτιδος από ακανθαµοιβάδα: εν είναι γνωστή 750 περιστατικά εχουν ανακοινωθεί παγκοσµίως (µέχρι 1997) Συνήθως χρήστες ΦΕ (80%) Υπολογίζεται 1/ χρήστες ΦΕ το χρόνο (Mathers et all:1996, Seal: 2003)

(µέχρι 1997) Συνήθως χρήστες ΦΕ (80%) Υπολογίζεται 1/10.

5 . Μιλτσακάκης,, Σ. Αληµίση κ.α: : 11 περιπτώσεις κερατίτιδος από ακανθαµοιβάδα τους τελευταίους 18 µήνες. ΕΟΕ, Μάϊος Μιλτσακάκης,, Σ. Αληµίση κ.α: : Η πρόγνωση της κερατίτιδος από ακανθαµοιβάδα σε σχέση µε το χρόνο καθυστέρησης της σωστής διάγνωσης και θεραπείας. (25 ασθ.. από 8/1995-1/1999, 1/1999, οι 24 από ΦΕ, 1 τραυµατ.. από φυτό, 6 θεραπευτικές κερατοπλ.) 32ο ΠΟΣ 26-30/5/1999

ΕΟΕ, Μάϊος 1996α: : Η πρόγνωση της κερατίτιδος από ακανθαµοιβάδα σε σχέση µε το χρόνο

6 . Μιλτσακάκης,, Σ. Αληµίση κ.α: : Αποτελέσµατα διαµπερούς κερατοπλαστικής σε περιπτώσεις κερατίτιδος από ακανθαµοιβάδα.. 33ο ΠΟΣ 24-27/5/ ασθ.. 1/8/95-30/3/2000, οι 9 σε θερ. κερατοπλ. Κ. Τζανέτου,,. Μιλτσακάκης κ.α: : Κερατίτιδα από Acanthamoeba: : Εµπειρία 10 ετών.( ) 48 ασθ., 45 µε ΦΕ, θετικά τα διαλύµατα 16 Η 2 Ο 2 one step µε καταλύτη,, 2 Renu,, 1 Opti-free, 3 multi-purpose, 2 Nacl 0.9%.. Οι 16(33,34%) µε πρώϊµα συµπτώµατα, οι 12 (25%) µε ακτινωτή κερατονευρίτιδα,, οι 20(41,66%) µε δακτυλιοειδή διήθηση

α: : Κερατίτιδα από Acanthamoeba: : Εµπειρία 10 ετών.(1994-2004) 48 ασθ.

7 Χαρακτηριστικά Ανευρίσκεται υπό δύο µορφές τον τροφοζωίτη (ενεργός µορφή,, µm) την κύστη (ανενεργός µορφή µm), ζεί περίπου 1 χρόνο, µεταναστεύει και µε τον αέρα, έχει διπλό τοίχωµα

(ανενεργός µορφή 12-16 16 µm), ζεί περίπου 1

8 Χαρακτηριστικά Ως σαπρόφυτο τρέφεται µε βακτήρια- νεκρά κύτταρα Ως παθογόνος τρέφεται µε ζώντα κύτταρα Κάτω από µη ευνοϊκές συνθήκες εγκυστούται

9 Χαρακτηριστικά Η κύστις ιδιαίτερα ανθεκτική σε ακραίες φυσικές συνθήκες, Μεταβολές στην ωσµωτικότητα Μεταβολές στο ph Μεταβολές στην υγρασία Μεταβολές στη θερµοκρασία Σε θερµοκρασία 65 ο C για 5 λεπτά Στην κρυοπηξία Ανθεκτική σε χηµικά αντιµικροβιακά

Μεταβολές στην υγρασία Μεταβολές στη θερµοκρασία Σε

10 Χαρακτηριστικά Παθογόνα είδη που προκαλούν κερατίτιδα από ακανθαµοιβάδα: Castellani Polyphaga Hatsetti Culbertsoni Rhysodes Lugdunesis Quina Griffini

11 Παράγοντες κινδύνου ΧρήσηΧρήση ΦΕ από νέα και υγιή άτοµα 75-80% συνήθως µονόπλευρη προσβολή: : 97% (B&L, Hargrave et al: 1999) Τραυµατισµός κερατοειδούς, ακόµη και ελάχιστος Επαφή Επαφή µε µολυσµένο νερό ΝτούςΝτούς µε ΦΕ Μπάνιο Μπάνιο µε ΦΕ, σε θάλασσα-λίµνη λίµνη-πισίνα

Τραυµατισµός κερατοειδούς, ακόµη και ελάχιστος Επαφή Επαφή µε

12 Παράγοντες κινδύνου ΧρήστεςΧρήστες ΦΕ (B&L,( Hargrave et al: 1999) Ηµερήσιας χρήσης: 40% RGP: 22% Παρατεταµένης χρήσης ή άλλος τύπος: 38%

13 Παράγοντες κινδύνου Παρά την ευρεία διασπορά της ακανθαµοιβάδας στο περιβάλλον, συχνότης όχι υψηλή(1: χρήστες ΦΕ ετησίως) Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου; Απαραίτητα και τραυµ.. του κερατοειδούς για µόλυνση από το ΦΕ; (Van Klink et al: 1993) Ευαισθησία του ξενιστού;

000 χρήστες ΦΕ ετησίως) Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου;

14 Παράγοντες κινδύνου Μειωµένη άµυνα του οργανισµού; Αντι-ακανθαµοιβαδικά IgG αντισώµατα του ορού στο γενικό πληθυσµό θετικά στο % Αντι-ακανθαµοιβαδικά IgG αντισώµατα του ορού σε ασθενείς µε κερατίτιδα από ακανθαµοιβάδα θετικά στο 100%. Αντι-ακανθαµοιβαδικά IgG αντισώµατα του ορού σε ασθενείς µε κερατίτιδα> IgG σε υγιείς (Alizadeh et al: 2001)

ορού σε ασθενείς µε κερατίτιδα από ακανθαµοιβάδα θετικά στο 100%.

15 Παράγοντες κινδύνου Μειωµένη άµυνα του οργανισµού; Χαµηλά επίπεδα IgA δακρύων σε χρήστες ΦΕ µε κερατίτιδα από ακανθαµοιβάδα (Alizadeh et al: 2001)

16 ΚΕΡΑΤΙΤΙ Α ΑΠΟ ΑΚΑΝΘΑΜΟΙΒΑ Α Πιθανή Πιθανή σε κάθε χρήστη ΦΕ µε κερατίτιδα

17 Συµπτωµατολογία Σηµαντικό σύµπτωµα ο σοβαρός ή µέσης έντασης πόνος, δυσανάλογος µε την κλινική εικόνα, από την αρχή (50%) Σοβαρή φωτοφοβία-βλεφαρόσπασµος βλεφαρόσπασµος από την αρχή ακρύρροια Μείωση της όρασης Αίσθηµα ξένου σώµατος

αρχή (50%) Σοβαρή φωτοφοβία-βλεφαρόσπασµος βλεφαρόσπασµος

18 Κλινική εικόνα Περικεράτιος ένεση Προσβολή του επιθηλίου Ανώµαλο επιθήλιο-μικροκυστικό οίδηµα που σχηµατίζει ψευδοδενδρίτες (χαρακτηριστικό) Θόλωση του επιθηλίου-ζελατινώδης εµφάνιση Χαλαρό επιθήλιο που µπορεί ν ανοίξει και να κλείσει

ψευδοδενδρίτες (χαρακτηριστικό) Θόλωση του

19 Κλινική εικόνα Η προσβολή του στρώµατος ποικίλει και θυµίζει ερπητική διάµεση Πυκνή θόλωση προσθίου στρώµατος κατ αρχάς και εν συνεχεία εν τω βάθει (διάχυτη, µονήρης ή πολλαπλή) Νοµισµατοειδείς διηθήσεις στη µέση περιφέρεια που θυµίζουν σταφυλοκοκκικές ακτύλιος Wesley σε προχωρηµένο στάδιο που καταλήγει σε τήξη

(διάχυτη, µονήρης ή πολλαπλή) Νοµισµατοειδείς διηθήσεις στη µέση περιφέρεια

20 Κλινική εικόνα ΑκτινωτήΑκτινωτή κερατονευρίτις (25%) Πτυχές Πτυχές στη δεσκεµέτειο µε λεπτά ιζήµατα αντίστοιχα Αντίδραση προσθίου θαλάµου Μειωµένη αισθητικότητα (29%) Οζώδης Οζώδης σκληρίτις σε προχωρηµένο στάδιο

αντίστοιχα Αντίδραση προσθίου θαλάµου Μειωµένη

21 ΑΚΑΝΘΑΜΟΙΒΑ Α-Α Ο, Α Ο, ψευδοδενδρίτις,, ακτινωτή κερατονευρίτις, χρήστης µαλακών ΦΕ, ενοχλήµατα από 15νθηµέρου, χρήση Nacl 0.9% ως υγρό συντήρησης, µπάνιο στη θάλασσα µε τους ΦΕ

30 Ακανθαµοιβάδα µετά από τραύµα από φυτό. Ιστορικό 6.5 µηνών

31 Εργαστηριακή διάγνωση Απαραίτητη και το συντοµότερο δυνατόν Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει νωρίς ιαρκεί τουλάχιστον ένα χρόνο Άµεσα παρασκευάσµατα χρώση Gram-Giemsa Giemsa,, τρίχρωµη Whetley, αιµατοξυλίνη- εοσίνη,, περιοδική Acid-chiff chiff, Calcofluor white,φθορίζοντα αντισώµατα Καλλιέργεια σε non nutrient agar επικαλυµένο µε νεκρή Klebsiella ή Esherichia Coli Καλλιέργεια ΦΕ και υγρών θήκης ΦΕ Οµοεστιακό µικροσκόπιο PCR Βιοψία κερατοειδούς σε αρνητικές καλλιέργειες

32 Έλκη κερατοειδούς για καλλιέργεια (βακτήρια-µύκητες-ακανθαµοιβάδα)

33 Polygonal Acanthamoeba cysts with large nuclei and dark nucleoli

34 Οµοεστιακό µικροσκόπιο Κύστεις

35 Ακανθαµοιβάδα σε παρασκεύασµα κερατοειδούς

36 ΜιµείταιΜιµείται Ερπητική κερατίτιδα (ιδίως) Βακτηριακή κερατίτιδα Μυκητιασική κερατίτιδα δενδριτικών HSV από ψευδοδενδριτικά Το επιθήλιο έχει ζελατινώδη εµφάνιση, είναι χαλαρό και αφαιρείται εύκολα σα σεντόνι

37 δενδριτικών HSV από ψευδοδενδριτικά HZV και ακανθαµοιβάδος

38 HSV Immune stromal keratitis. Acanthamoeba keratitis

39 Οι βακτηριακές και οι µυκητιασικές κερατίτιδες αρχίζουν µε έλκος κερατοειδούς και διαπύηση του στρώµατος Σε δορυφόρες εστίες, από µυκητιασική κερατίτιδα όπου απουσιάζουν η έντονη φωτοφοβία και ο πόνος

40 Η χρήση των ΦΕ δεν είναι συχνός προδιαθεσικός παράγοντας για HSV Παλαιότερα (Auran( 1987) η διάγνωση της ακανθαµοιβάδος γινόταν σε προχωρηµένο στάδιο (Ring( infiltrate) όταν όλες οι θεραπείες για HSV-βακτήρια βακτήρια-µύκητες είχαν αποτύχει. Να µην περιµένουµε την κλασσική εικόνα (Ring infiltrate) για να την υποπτευθούµε

41 Προδιαθεσικοί παράγοντες Χρήστης ΦΕ και: Χρήση Η 2 Ο για πλύση ΦΕ και θήκης Μπάνιο µε ΦΕ σε ντους-πισίνα πισίνα-θάλασσα-ποτάµι-λίµνη Χρήση Nacl 0.9%, πολλαπλών χρήσεων, χωρίς συντηρητικά Τραύµα ή επαφή µε: Φυτό Χώµα-σκόνη Λιµνάζοντα νερά-νερό νερό λίµνης-θαλασσινό νερό-νερό δεξαµενής

42 Θεραπεία Έχουν χρησιµοποιηθεί παράγωγα της ιµιδαζόλης: Κλοτριµαζόλη 1.0 % Μικοναζόλη 10 mgr/ml ml Κετοκοναζόλη Per Os mgr/day Ιτρακοναζόλη Per Os 200 mg /day Σύγχρονα φάρµακα Συνδυασµός διαµιδίνης µε αµινογλυκοσίδες=αθροιστική δράση Συνδυασµός διαµιδίνης µε διγουανίδιο=συνεργική δράση

43 Θεραπεία ιαµιδίνες (αναστέλλουν τη σύνθεση του DNA) Προπαµιδίνη (coll Brolene 0,1%) Πενταµιδίνη Εξαµιδίνη (coll Desomedine, coll Ophtamedine) Αµινογλυκοσίδες (αναστέλλουν τη σύνθεση των πρωτεϊνών) Coll Neosporine (νεοµυκίνη, πολυµυξίνη, γραµισιδίνη) ιγουανίδια (biguanides) αναστέλλουν τις λειτουργίες του τοιχώµατος Coll PHMB 0.02% Coll Chlorhexidine 0.02%

44 Θεραπεία Brolene study group (coll Brolene+coll Neosporine) Αρχική εντατική θεραπεία 6 ηµερών Πρώτες 3 ηµέρες: Κάθε 30 λεπτά εναλλάξ, ηµέρα και νύχτα Επόµενες 3 ηµέρες: ανά 1 ώρα εναλλάξ την ηµέρα, ανά 2 ώρες εναλλάξ τη νύχτα Πρώϊµη θεραπεία συντήρησης: 1η εβδοµάδα: κάθε 2 ώρες την ηµέρα 2η εβδοµάδα: κάθε 3 ώρες την ηµέρα 3η και 4η εβδοµάδα: κάθε 4 ώρες την ηµέρα Θεραπεία συντήρησης για 12 µήνες: 4 φορές την ηµέρα

45 Θεραπεία Αφαίρεση του επιθηλίου (στο πρώϊµο στάδιο) Κρυοπηξία χωρίς επιτυχία Τροφοζωίτες ευαίσθητοι σε -50 ο C εως -130 ο C Κύστεις ανθεκτικές Αντιµετώπιση του πόνου Μη στεροειδή αντιφλεγµονώδη per os Οπισθοβόλβια ένεση αλκοόλης ( 0.33 ml+0.67 ml 2% xylocaine)

46 Θεραπεία Σε σκληρίτιδα: Flash methylprednizolone ιαµπερής κερατοπλαστική: Εν θερµώ σε αρχόµενη τήξη- επαπειλούµενη διάτρηση Για οπτικούς λόγους, µήνες µετά την ολοκλήρωση της θεραπείας

47 Θεραπεία Κορτικοστεροειδή και ακανθαµοιβάδα εν συνιστώνται Τοπικά, µειώνουν την άµυνα του οργανισµού Συστηµατικά, αυξάνουν τη συχνότητα, βαρύτητα και χρονιότητα της κερατίτιδος In vitro και in vivo αυξάνουν τον αριθµό των τροφοζωϊτών Αυξάνουν την κυτταρόλυση του κερατικού επιθηλίου

48 Προφύλαξη-πρόληψη Το πιο σηµαντικό βήµα Όχι Όχι χρήση νερού σε θήκη-φε Όχι Όχι χρήση Nacl 0.9%,πολλαπλών χρήσεων, χωρίς συντηρητικά Όχι Όχι ντους-µπάνιο σε θάλασσα µε ΦΕ Παλαιότερα, παράγων κινδύνου η χρήση home made saline, ως υγρών ΦΕ

49 Προφύλαξη-πρόληψη Συστήµατα αποστείρωσης ΦΕ µε βρασµό=σκοτώνουν τροφοζωίτες+κύστεις Το Η 2 Ο 2 3% για >4 ώρες αποτελεσµατικό για τροφοζωίτες-κύστεις Λοιπά συστήµατα ψυχρής απολύµανσης για >4 ώρες αποτελεσµατικά για τροφοζωίτες, όχι όµως για τις κύστεις

Σχετικά έγγραφα

Μυκητιασική κερατίτις

Μυκητιασική κερατίτις Dr.. Μιλτσακάκης Αν. ιευθυντής Μεταµοσχευτική Μονάδα Κερατοειδούς Κρατική Οφθαλµολογική Κλινική Π.Γ.Ν.Α «Γ. Γεννηµατάς» Μαθήµατα εκπαίδευσης ειδικευοµένων της ΕΟΕ Αθήνα 15 Απριλίου