ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ. Μαρία Ορφανίδου Επιμελήτρια Β Μικροβιολογικό Εργαστήριο Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Transcript

1 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ Μαρία Ορφανίδου Επιμελήτρια Β Μικροβιολογικό Εργαστήριο Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

2 Ορισμός Εγκεφαλικό απόστημα= περιγεγραμμένη πυώδης συλλογή εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος Παθοφυσιολογία Εγκεφαλίτιδα τοπικά περιορισμένη συλλογή πολυμορφοπύρηνων (πύου) εστιακή νέκρωση περιχαρακωμένη φλεγμονή

3 Συχνότητα: υπανάπτυκτες χώρες 8% Φύλο: άνδρες/γυναίκες, 2/1 Ηλικία: 4η δεκαετία Θνητότητα: περίπου 10% ανεπτυγμένες χώρες 1% λοιμώξεων ΚΝΣ Eπιληπτικές κρίσεις (70%), νευρολογικές και ψυχιατρικές διαταραχές ανάλογa με τις υπολειμματικές εστιακές βλάβες Aderson et al, Neurosurgery, 1981; 8(1): 1-6 Loftus et al, in Wilkins Neurosurgery, Vol III, p , 1996

4 Κλινική εικόνα Συμπτώματα: (όχι παθογνωμονικά) πονοκέφαλος (70-90% το μόνο σύμπτωμα) χαμηλός πυρετός ναυτία, έμετοι νευρολογικές εκδηλώσεις (αυχενική δυσκαμψία)

5 Κλινική εικόνα Σημεία: πυρετός (χαρακτηριστικά χαμηλός) επίπεδο συνείδησης: ελαφρά διαταραχή της προσωπικότητας με νυσταγμό και νωθρότητα βαθύ κώμα αυχενική δυσκαμψία (25%) εστιακή νευρολογική σημειολογία (εγκεφαλικό οίδημα) επιληπτικές κρίσεις (grand mal) οίδημα θηλής οπτικού νεύρου ( ενδοκράνια πίεση)

6 Εντόπιση-Αιτιολογία- Παθογένεση Aνοσοεπαρκείς ασθενείς Κατά συνέχεια ιστών 40-50% Αιματογενώς 25% Άμεσα (τραυματισμόςνευροχειρουργική επέμβαση) 10% Αγνώστου αιτιολογίας 15%

7 Κατά συνέχεια ιστών 40-50% Ιγμορίτιδα Οδοντικό απόστημα Μέση ωτίτιδα Μετωπιαίος λοβός Μετωπιαίος λοβός Κροταφικός λοβός Παρεγκεφαλίδα Streptococcus sp Haemophilus sp Αναερόβια Streptococcus sp Haemophilus sp Αναερόβια Streptococcus sp Enterobacteriacae P. aeruginosa Αναερόβια

8 Αιματογενώς (λοίμωξη αναπνευστικού, ενδοκαρδίτιδα, βακτηριαιμία) 25% Τραυματισμός Νευροχειρουργική επέμβαση Ποικίλη εντόπιση (10%) S. aureus Streptococcus sp Αναερόβια Ποικίλη εντόπιση S. aureus Streptococcus sp Gram (-) αερόβια Αναερόβια Αγνώστου αιτιολογίας (15%) Ποικίλη εντόπιση

9 Aνοσοκατασταλμένοι ασθενείς HIV (+) Ποικίλη εντόπιση Μεταμοσχευμένοι Ποικίλη εντόπιση Ουδετεροπενικοί/ Μεταμόσχευση μυελού των οστών Ποικίλη εντόπιση Toxoplasma gondii M. tuberculosis Nocardia sp Aspergillus sp Rhodococcus sp Cryptococcus sp Κοινά παθογόνα Toxoplasma gondii M. tuberculosis Nocardia sp Listeria sp Μύκητες Κοινά παθογόνα Aspergillus sp Candida sp Άλλοι μύκητες Gram (-) αερόβια Κοινά παθογόνα

10 Αλλοι παράγοντες δημιουργίας εγκεφαλικού αποστήματος Κακοήθειες ΚΝΣ Εξωμηνιγγιτιδικά αποστήματα Υποσκληρίδιο εμπύημα Συγγενής κυανωτική καρδιοπάθεια Πνευμονική αρτηριοφλεβική επικοινωνία (PAVM) Στατιστική συσχέτιση και όχι αιτιολογική PAVM εγκεφαλικού αποστήματος Προτείνεται ασθενής με εγκεφαλικό απόστημα να ελέγχεται για PAVM Gallitelli et al, Neuroepidemiology, 2005; 24(1-2):76-78

11 ιαφορική διάγνωση 1. Εγκεφαλίτιδα 2. Μηνιγγίτιδα 3. Μυκωτικό ανεύρυσμα 4. Επισκληρίδιο απόστημα 5. Υποσκληρίδιο εμπύημα 6. Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία 7. Εγκεφαλικό έμφρακτο 8. Κακοήθεια ΚΝΣ 9. Ημικρανία

12 ιάγνωση Είναι μόνο εργαστηριακή Απεικονιστική Μικροβιολογική

13 Απεικονιστικός έλεγχος Αξονική Τομογραφία (ιδιαίτερα χρήσιμη στα επείγοντα) Πρώιμο στάδιο: σκίαση χαμηλής πυκνότητας με ανώμαλο περίγραμμα Τυπικά ευρήματα: χαρακτηριστικό «δαχτυλίδι» γύρω από το απόστημα Μαγνητική Τομογραφία

14 CT

15 MRI

16 Μικροβιολογικός έλεγχος Γεν. αίματος: Λευκοκύτταρα συνήθως κ.φ. ΤΚΕ: συνήθως αυξημένη Αιμοκαλλιέργειες: αρνητικές θετικέςμόνοότανείναιηπηγήτου αποστήματος ΟΝΠ: επικίνδυνη εγκολεασμός στελέχους ΕΝΥ: Λεύκωμα: κ.φ ήαυξημένο Γλυκόζη: κ.φ. ήαυξημένη Λευκοκύτταρα/μl: κ.φ. ή αυξημένα Κ/α: θετική 10-20% Neely AE, Cheek KK, in Ross Textbook of urinalysis and body fluid, 1983 Glenn et al, CID, 1997;25:763-81

17 ΣΧΕ ΟΝ ΠΑΝΤΑ ΠΟΛΥΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ

18 Μικροβιολογικός έλεγχος Βακτήρια που αναζητούμε Συνήθη: 1. Πεπτοστρεπτόκοκκοι 2. Αναερόβια Gram (-) 3. Streptococcus anginosus group 4. Εντεροβακτηριακά 5. Streptococcus pneumoniae 6. β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι 7. Staphylococcus aureus 70% Σπάνια: 1. Haemophilus sp 2. Nocardia sp 3. Clostridium sp 4. Staphylococcus sp (CNS) 5. Propionibacterium acnes Σπανιότατα Μύκητες-Παράσιτα Brook I, J Ped Neurology, 2004;2(3):

19 Συλλογή, Μεταφορά, Συντήρηση δείγματος Λήψη πριν από την αντιμικροβιακή αγωγή Προτιμότερο αυτούσιο πύο (~1ml) σε ειδικά φιαλίδια μεταφοράς ΠΟΤΕ ΣΥΡΙΓΓΑ Εναλλακτικά ειδικοί βαμβακοφόροι στυλεοί με υλικό μεταφοράς τουλάχιστον 2 Άμεση μεταφορά του δείγματος στο εργαστήριο όχι > 3h Σε καθυστέρηση συντήρηση στο ψυγείο

20 Μακροσκοπικά Έλεγχος σύστασης υγρού δείγματος και παρουσίας κοκκίων θείου Μικροσκοπικά Εκτίμηση του αριθμού των λευκών και ερυθρών αιμοσφαιρίων Νωπό παρασκεύασμα Gram χρώση Giemsa χρώση Zielh-Nielsen

21 Gram χρώση S. anginosus group εγκεφαλικό απόστημα

22 Gram χρώση εγκεφαλικού αποστήματος από Aspergillus fumigatus Νωπό παρασκεύασμα

23 Καλλιέργεια Θρεπτικά υλικά Επώαση 0 C Ατμόσφαιρα Διάρκεια Ανάγνωση Βακτήρια που αναζητούνται MacConkey h καθημερινά Pseudomonas sp Εντεροβακτηριακά Αιματούχο h καθημερινά S. aureus Enterococci β-αιμολυτικοί Streptococci Σοκολατόχρωμο % CO h καθημερινά Streptococci S. pneumoniae Haemophilus sp Sabouraud d Μύκητες Αιμ.αναερόβιο αναερόβια 5d 48h 5d Αναερόβια PEA αναερόβια 5d 48h 5d Αναερόβια Gram (+) KVLB αναερόβια 5d 48h 5d Αναερόβια Gram (-) BBE αναερόβια 5d 48h 5d B.fragilis Εμπλουτιστικός ζωμός d καθημερινά όλα

24 Ταυτοποίηση αερόβιων βακτηρίων Μορφολογία αποικιών Gram χρώση Αρχική ταυτοποίηση: καταλάση, οξειδάση, Kligler, ουρία, ινδόλη, κ.α. Τελική ταυτοποίηση: έτοιμα συστήματα εμπορίου με βιοχημικές και ενζυμικές δοκιμασίες Ταυτοποίηση αναερόβιων βακτηρίων Μορφολογία αποικιών Gram χρώση Φθορισμός αποικιών Αρχική ταυτοποίηση: δισκία ειδικής περιεκτικότητας για ταυτοποίηση αναεροβίων, spot ινδόλης, καταλάση, ουρία, νιτρικά, κ.α. Τελική ταυτοποίηση: έτοιμα συστήματα εμπορίου με βιοχημικές και ενζυμικές δοκιμασίες

25 Αντιβιόγραμμα Κirby-Bauer MICs (E-test)

26 Gram χρώση: άμεση απάντηση Καλλιέργεια: άμεση απάντηση αρχική τελική PANIC VALUE Αξιολογούνταιόλοιοιμικροοργανισμοί

27 Θεραπεία Παροχέτευση του πύου Κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή Penicillin G: στρεπτόκοκκοι, αναερόβια Cefotaxime: στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι, αναερόβια Vancomycin: MRSA, εντερόκοκκοι και σε αλλεργία στην πενικιλλίνη Ceftazidime: Pseudomonas Metronidazole: αναερόβια Dexamethazone Αντιφλεγμονώδες, αποιδηματικό Fiona ED, J Antimiocrob Chemother, 1990;25:

28 Επιπλοκές Κήλη των αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδας στο ινιακό τρήμα πίεση προμήκη και/ή στελέχους θανατηφόρα Αιμορραγία εντός του αποστήματος Ρήξη του αποστήματος στις κοιλίες ή τον υπαραχνοειδή χώρο θανατηφόρα

29 Πρόγνωση Συνήθως οι ασθενείς επιβιώνουν (90%) Καλύτερη πρόγνωση σε: Νεαρά άτομα Απουσία βαριάς νευρολογικής εικόνας κατά την προσέλευση του ασθενή Απουσία νευρολογικής επιδείνωσης κατά την αποθεραπεία Απουσία υποκείμενων νοσημάτων Ασθενείς με εγκεφαλοκήλη κατά την προσέλευσή τους θνητότητα 50% Seydoux et al, Clin Infect Dis, 1992, 15(3):

30 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ