ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ. Συντάκτης: Στυλιανός Κατσαραγάκης

Transcript

1 ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ Συντάκτης: Στυλιανός Κατσαραγάκης 1

2 ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ Συντάκτης: Στυλιανός Κατσαραγάκης 1. ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο χρόνιος πόνος αποτελεί ένα πολύπλοκο φαινόμενο με σημαντικές επιπτώσεις. Υπολογίζεται ότι 18% του πληθυσμού της Ευρώπης, βιώνει μέσο έως σοβαρό χρόνιο πόνο. Ως πόνος ορίζεται μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική ιστική βλάβη ή περιγράφεται με όρους τέτοιας βλάβης. Χρόνιος πόνος ορίζεται εκείνος με βραδεία έναρξη και παρατεταμένη διάρκεια που δεν εμφανίζει συχνότερα εύκολα αναγνωρίσιμη αιτιολογική σχέση με συγκεκριμένη νόσο ή τραύμα και παραμένει για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών. Η επίδραση του στην ποιότητα ζωής του αλγούντα ασθενή είναι καταλυτική επιδεινώνοντας την αντίληψη του «υποφέρειν» και προκαλώντας σημαντική αναπηρία. Η επίδραση του χρόνιου πόνου δεν αφορά μόνο τον αλγούντα ασθενή αλλά και την οικογένεια του και το σύστημα υγείας, αυξάνοντας το οικονομικό κόστος. Η διαχείριση των ασθενών με πόνο περιλαμβάνει φαρμακευτικές και μη φαρμακευτικής θεραπευτικές παρεμβάσεις, αλλά σημαντική πρόκληση της διαχείρισης του αποτελεί η ικανοποιητική αξιολόγηση του. Β. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η παθοφυσιολογία του χρόνιου πόνου είναι πολύπλοκή και διαφοροποιείται μεταξύ των ασθενών. Αξίζει να σημειωθεί ότι ακόμα και μεταξύ όμοιων καταστάσεων που προκαλούν πόνο μπορεί να συμμετέχουν διαφορετικοί μηχανισμοί πρόκλησης του και να δημιουργείται διαφορετική επώδυνη εμπειρία. Η νευρική οδός που προάγει και κωδικοποιεί τα επώδυνα ερεθίσματα ονομάζεται αλγαισθητική. Η υποκειμενική εμπειρία πόνου, δεν καθορίζεται αποκλειστικά από την αισθητική αυτή διέγερση, αλλά είναι πολυπαραγοντική με τη συμμετοχή μοναδικών ψυχολογικών και περιβαλλοντικών παραγόντων για το κάθε άτομο. Επιπλέον ακόμα και στο ίδιο άτομο 2

3 η συμμετοχή της περιφερικής και κεντρικής νευρικής οδού μπορεί να συμβάλει διαφορετικά στην τελική διαμόρφωση της επώδυνης εμπειρίας. Η δημιουργία επώδυνων ερεθισμάτων προκαλείται με τη διέγερση περιφερικών υποδοχέων. Οι αλγαισθητικοί υποδοχείς βρίσκονται κατανεμημένοι σε ολόκληρο στο σώμα και περιλαμβάνουν ποικίλες νευρικές ίνες, οι οποίες διεγείρονται από μεγάλο εύρος φυσικών (θερμότητα, ψύχος, πίεση) και χημικών ερεθισμάτων. Ο ερεθισμός των αλγαισθητικών υποδοχέων ενεργοποιεί πλήθος κεντρομόλων και φυγόκεντρων νευρικών οδών μεταφοράς και διάδοσης του επώδυνου ερεθίσματος από την περιφέρεια κεντρικά μέσω της σπονδυλικής στήλης στον μέσο εγκέφαλο και μέσω του προμήκη καταλήγουν στην εγκεφαλικό φλοιό και αντίστροφα. Η αίσθηση του πόνου και ο συντονισμός του αυτόνομου συστήματος με το επώδυνο ερέθισμα γίνεται με τη συμμετοχή του υποθαλάμου. Η ταξινόμηση του πόνου διαφοροποιείται βάσει του παθοφυσιολογικού μηχανισμού πρόκλησης του σε αλγαισθητικό (nociceptive) και νευροπαθητικό πόνο. O αλγαισθητικός πόνος (nociceptive) είναι το αποτέλεσμα του τραυματισμού σωματικών και σπλαχνικών δομών που ενεργοποιούν αντίστοιχους υποδοχείς πόνου στο δέρμα, στα σπλάχνα, στους μύες και στους συνδετικούς ιστούς. Ο σωματικός πόνος συνήθως περιγράφεται καλά εντοπισμένος, σαν έντονο σφίξιμο ή πίεση. Ενώ, ο σπλαχνικός πόνος συχνά περιγράφεται διάχυτος ή σπασμός και μπορεί να προκαλείται από συμπίεση, διήθηση ή διάταση των σπλάχνων (κοιλιακών και θωρακικών οργάνων). Ο νευροπαθητικός πόνος είναι το αποτέλεσμα τραυματισμού του περιφερικού ή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ο πόνος αυτός περιγράφεται ως καύσος ή τραυματισμό από αιχμηρό αντικείμενο. Γ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Η ασφαλέστερη και ικανοποιητικότερη αξιολόγηση μιας επώδυνης εμπειρίας επιτυγχάνεται με την αυτό-αναφορά του ασθενή. Σε περιπτώσεις αδυναμίας αυτόαναφορών όπως απώλειας συνείδησης, γνωσιακών διαταραχών, γλωσσικών 3

4 περιορισμών, παιδιών μικρής ηλικίας, υπερηλίκων και ιδιαίτερα καταπονημένων ασθενών επιλέγεται έμμεση εκτίμηση του πόνου των ασθενών (φροντιστές, επαγγελματίες υγείας κ.α.). Η αξιολόγηση του χρόνιου πόνου περιλαμβάνει το ιστορικό διερεύνησης του συμπτώματος καθώς και τη φυσική εξέταση. Η αξιολόγηση δεν περιορίζεται μόνο στα χαρακτηριστικά του συμπτώματος αλλά και στην επίδραση του στην λειτουργικότητα, την αυτονομία και τη ζωή του αλγούντος ασθενή. Η φυσική εξέταση επικεντρώνεται στο αναφερόμενο σημείο πόνου, συνήθως σε συσχέτιση με τις πληροφορίες που λαμβάνονται από το ιστορικό του ασθενή. Η καταγραφή της έντασης του πόνου ως πέμπτου ζωτικού σημείου αποσκοπεί στην προαγωγή και τη βελτίωση της διαχείρισης του συμπτώματος. Ο πόνος αποτελεί μια μοναδική πολυπαραγοντική εμπειρία για κάθε άτομο που επηρεάζεται και συνδέεται άμεσα όχι μόνο με την οργανική διάσταση αλλά και την ψυχολογική, κοινωνική και πνευματική διάσταση του αλγούντα ασθενή. Οι πολιτισμικές παράμετροι, οι προηγούμενες εμπειρίες πόνου, οι πεποιθήσεις, η διάθεση και η ικανότητα προσαρμογής στην εκάστοτε κατάσταση ζωής ή ασθένειας συσχετίζονται και επηρεάζουν την επώδυνη εμπειρία και την αντίληψη της σχετιζόμενης με τον πόνο αναπηρίας. Η έκφραση του πόνου, περιλαμβάνει όχι μόνο εκφράσεις προσώπου, θέση, στάση και γλώσσας σώματος, αλλά και ηχητικές εκφάνσεις καθώς και συγκεκριμένη συμπεριφορά. Η προσοχή, άλλες γνωσιακές διαδικασίες (μνήμη, μάθηση, διεργασίες σκέψεις, πεποιθήσεις, διάθεση), συμπεριφορικές αντιδράσεις και αλληλεπιδράσεις με το περιβάλλον του ατόμου περιλαμβάνονται μεταξύ των ψυχολογικών παραμέτρων του πόνου. Ο εμμένων μη ελεγχόμενος χρόνιος πόνος επηρεάζει σημαντικά την ψυχολογική διάσταση του πάσχοντα και τελικά αυτή την ίδια την αντίληψη του πόνου. Το άγχος, οι διαταραχές του ύπνου, η απελπισία, το αίσθημα απώλειας ελέγχου, οι διαταραχές των διεργασιών σκέψεων και οι αλληλεπιδράσεις με τους άλλους περιλαμβάνονται μεταξύ εκείνων των παραμέτρων που επιδεινώνονται σε παρατεταμένη εμπειρία πόνου. Σήμερα ποικίλα σταθμισμένα εργαλεία διατίθενται για την αξιολόγηση του πόνου ικανά να εκτιμήσουν τα χαρακτηριστικά και την παθοφυσιολογία του συμπτώματος 4

5 και την επίδραση του στον ασθενή. Η επιλογή του καταλληλότερου εξαρτάται από το αναπτυξιακό, μορφωτικό και πολιτισμικό επίπεδο του ασθενή. Επιπλέον σημαντικό χαρακτηριστικό ενός κατάλληλου εργαλείου είναι η ελάχιστη επιβάρυνση που προκαλεί στον ασθενή κατά τη συμπλήρωση του. Τα διαθέσιμα εργαλεία διακρίνονται στα μονοδιάστατα και πολυδιάστατα. Επιπλέον εκτιμήσεις του πόνου περιλαμβάνονται σε εργαλεία εκτιμήσεων πολλαπλών συμπτωμάτων καθώς και εργαλεία εκτίμησης της ποιότητας ζωής. Τα μονοδιάστατα εργαλεία εκτιμούν μια μόνο διάσταση του πόνο όπως για παράδειγμα την ένταση, τη συχνότητα, την ανακούφιση από την αναλγητική αγωγή κ.α. Οι αριθμητικές και οπτικές αναλογικές κλίμακες εκτίμησης του πόνου αναγνωρίζονται ως εύκολα κατανοητές και αυτόσυμπληρούμενες και θεωρείται ότι παρέχουν ανάλογα αξιόπιστες μονοδιάστατες εκτιμήσεις του συμπτώματος. Η χρήση αριθμητικής ενδεκάβαθμης κλίμακας 0-10 όπου 0 η απουσία πόνου και 10 ο χειρότερος δυνατό πόνος, αποτελεί μια ασφαλή, ευαίσθητη, πρακτική και αξιόπιστη αξιολόγηση της έντασης του πόνου. Τα πολυδιάστατα εργαλεία εκτίμησης περιλαμβάνουν περισσότερες από μια διαστάσεις εκτίμησης του συμπτώματος όπως τα χαρακτηριστικά του (ένταση, συχνότητα, διάρκεια, κ.τ.λ) και την καταπόνηση ή επίδραση στη ζωή (π.χ. επίδραση στον ύπνο, στις σχέσεις με άλλους, στην εργασία κ.τ.λ.) Τα πολυδιάστατα εργαλεία Multidimensional Pain Inventory ή Brief Pain Inventory το οποίο υπάρχει διαθέσιμο και στην Ελληνική αναγνωρίζονται αποτελεσματικά για την εκτίμηση του πόνου. Η συνεχής και προγραμματισμένη επαναξιολόγηση του πόνου και των ανεπιθύμητων ενεργειών της αναλγητικής αγωγής επιτρέπει τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας των εφαρμοζόμενων θεραπευτικών παρεμβάσεων και προλαμβάνει την επιδείνωση του συμπτώματος ή την πρώιμη διαχείριση του στην περίπτωση επανεμφάνισης του. Η επαναξιολόγηση του αλγούντα ασθενή επιβάλλεται σε κάθε μεταβολή της αναλγητικής αγωγής καθώς και σε οποιαδήποτε μεταβολή του επώδυνου συνδρόμου ή των υποκείμενων παθολογικών καταστάσεων. Σε αντίθετη περίπτωση, η ετήσια τουλάχιστον αξιολόγηση του ασθενή συνιστάται για την παρακολούθηση των ασθενών με χρόνιο πόνο. 5

6 Δ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Η ολοκληρωμένη διαχείριση ασθενών με πόνο περιλαμβάνει εκτός από την ολιστική αξιολόγηση, την ανάπτυξη ενός εξατομικευμένου σχεδίου διαχείρισης του ασθενή, τη διασύνδεση του με κατάλληλες ειδικές υπηρεσίες καθώς και τη συνεχή παρακολούθηση και επαναξιολόγηση των αναγκών του. Δ.1. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΟΝΟΥ Σήμερα διαπιστώνεται ένα εξαιρετικά μεγάλο εύρος διαφορετικών ανταποκρίσεων των ασθενών στην αναλγητική αγωγή τόσο αναφορικά με την αποτελεσματικότητα, όσο και με τις ανεπιθύμητες ενέργειες της. Επιπλέον η σημαντική διαφοροποίηση της ανταπόκρισης των αναλγητικών συσχετίζεται με γενετικούς παράγοντες όπως στην περίπτωση των οπιοειδή. Πλήθος διαφορετικών φαρμάκων χρησιμοποιούνται για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Η Κλίμακα Ανακούφισης του Πόνου του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) (Παράρτημα) που αναπτύχθηκε και σταθμίστηκε για τη θεραπεία του καρκινικού πόνου αποτελεί έναν κοινά αποδεκτό αλγόριθμο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του οξεώς και χρόνιου πόνου. Παρά τον ελάχιστο ερευνητικό έλεγχο της αποτελεσματικότητας της Κλίμακας στη διαχείριση του μη καρκινικού χρόνου πόνου, η χρήση της παρέχει μια αξιόπιστη στρατηγική στη διαχείριση του συμπτώματος. Σε αυτόν τον αλγόριθμο προτείνεται αρχική η χορήγηση μη οπιοειδών (ακεταμινοφαίνη, παρακεταμόλη ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)). Σε έλεγχο του πόνου με τη μονοθεραπεία ή το συνδυασμό των παραπάνω αναλγητικών συνιστάται η συνέχιση αυτής της αναλγητικής αγωγής. Σε μη έλεγχο ή ανακούφιση του χρόνιου πόνου χορηγούνται ήπια οπιοειδή με ή χωρίς μη οπιοειδή και επικουρικά αναλγητικά. Σε αποτυχία ελέγχου του συμπτώματος με αυτό το αναλγητικών, τότε συνιστάται η χορήγηση ισχυρών οπιοειδών όπως η μορφίνη. Επιπλέον η κλίμακα προτείνει συγκεκριμένα βήματα διαχείρισης της αναλγητικής αγωγής βάσει της έντασης του χρόνιου πόνου. Το πρώτο βήμα της κλίμακας (μη οπιοειδή αναλγητικά) αναμένεται να ανακουφίσει τον ήπιο πόνο. Σε ήπιο με μέσης έντασης πόνο επιτρέπεται η άμεση μετάβαση στο δεύτερο βήμα της χορήγησης μονοθεραπείας ή συνδυασμού ήπιων οπιοειδών. Επιπλέον η ανακούφιση ή ο έλεγχος του μέσου με σοβαρού πόνου 6

7 επιτυγχάνεται με τη χορήγηση μονοθεραπείας ή συνδυασμού ισχυρών οπιοειδών. Σε κάθε περίπτωση η πρώιμη έναρξη αναλγητικών παρεμβάσεων σε ασθενείς με χρόνιο πόνο επιτυγχάνουν έγκαιρη και ικανοποιητικότερη αντιμετώπιση του συμπτώματος και καλύτερες εκβάσεις υγείας σε σύγκριση με την καθυστερημένη διαχείριση τους. Σε αποτυχία ανακούφισης του πόνου από ένα αναλγητικό ή σε μη ανοχή των παρενεργειών του επιβάλλεται η διακοπή του και η αντικατάσταση του από άλλο. Η επιλογή της χρονικής στιγμής διακοπής μιας φαρμακευτικής ουσίας αποτελεί μια κρίσιμη κλινική απόφαση. Η εξάντληση του συνήθους χρονικού διαστήματος ανταπόκρισης κάθε αναλγητικού και η αποτελεσματική τιτλοποίηση των δόσεων του, καθορίζει την απόφαση της διακοπής ή της διατήρησης της χορήγησης του. Επιπλέον η αποτελεσματική διαχείριση του χρόνιου πόνου απαιτεί το συνδυασμό περισσότερων του ενός αναλγητικών λόγω της πολυπλοκότητας των μηχανισμών πρόκλησης του συμπτώματος, ελλοχεύοντας τον κίνδυνο της εμπειρίας περισσότερων παρενεργειών. Τα οποιοειδή αποτελούν την κύρια κατηγορία σκευασμάτων και ακολουθούν η παρακεταμόλη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Επιπλέον ως επικουρικά αναλγητικά σκευάσματα χρησιμοποιούνται οι ανταγωνιστές των υποδοχέων NMDA, τα αντικαταθλιπτικά, τα αντιεπιληπτικά και τα κορτικοστεροειδή. Η επιλογή της οδού χορήγησης βασίζεται στην αιτιολογία, τη σοβαρότητα, την εντόπιση και το είδους του πόνου, την γενική κατάσταση και την επιθυμία του ασθενή καθώς και τα χαρακτηριστικά της βιοδιαθεσιμότητας του σκευάσματος και την εκτιμώμενη διάρκεια της χορήγησης. Βασική αρχή αποτελεί η επιλογή μιας μόνο οδούς χορήγησης για όλα τα αναλγητικά σκευάσματα του σχήματος για έναν ασθενή. Η από του στόματος χορήγηση των αναλγητικών σκευασμάτων αποτελεί την απλούστερη, λιγότερο επεμβατική, αποτελεσματική και καλύτερα ανεκτή οδό για τον ασθενή. Δ.2. ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΟΝΟΥ Σήμερα η διεπιστημονική βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση περιγράφεται απαραίτητη για την επιτυχή διαχείριση της πολύπλοκής επώδυνης εμπειρίας ασθενών με χρόνιο 7

8 πόνο. Η προσέγγιση απαιτεί την εφαρμογή όχι μόνο θεραπευτικών παρεμβάσεων που προσανατολίζονται στην οργανική διαχείριση του χρόνιου πόνου, αλλά και παρεμβάσεων που επικεντρώνονται στην ψυχολογική, κοινωνική και πνευματική επίδραση του συμπτώματος. Η φυσιοθεραπεία, οι τεχνικές χαλάρωσης, η εκπαίδευση του ασθενή, η ψυχοθεραπεία και η εργασιοθεραπεία σε συνδυασμό με τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις, αναγνωρίζονται οι ελάχιστα απαιτούμενες θεραπευτικές παρεμβάσεις για την αποτελεσματική διαχείριση του χρόνιου πόνου. Τα διαθέσιμα ευρήματα για την αποτελεσματικότητα της βιοψυχοκοινωνικής προσέγγισης παραμένουν ποικίλα και διαφορετικά κυρίως λόγω των διαφορετικών συνδυασμών φαρμακευτικών και μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων, των διαφορετικών υπό μελέτη πληθυσμών, των ποικίλων διαφορετικών χαρακτηριστικών όπως η συχνότητα, η διάρκεια κ.α. καθώς και των διαφορετικά χρησιμοποιούμενων ομάδων ελέγχου. Οι επικεντρωμένες στον ασθενή παρεμβάσεις για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου αποδεικνύονται ιδιαίτερα αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση του συμπτώματος. Η συμμετοχή του ασθενή στη λήψη των αποφάσεων για τον πόνο, η εκπαίδευση του ασθενή και του φροντιστή και η τακτική επικοινωνία της επώδυνης εμπειρίας με τον επαγγελματία υγείας αναγνωρίζονται σημαντικές παράμετροι. Οι ενημερωμένοι ασθενείς και φροντιστές για την αξιολόγηση του πόνου, τις ανεπιθύμητες ενέργειες της αναλγητικής αγωγής, και την ανάγκη ενημέρωσης των επαγγελματιών υγείας για τις μεταβολές του συμπτώματος επιτυγχάνουν καλύτερες εκβάσεις. Μεταξύ των εκβάσεων αυτών περιλαμβάνονται η μεγαλύτερη ανακούφιση του πόνου, η μεγαλύτερη ικανοποίηση και ο περιορισμός του άγχους. Ποικίλες μέθοδοι, διαφορετικά χρονικά διαστήματα και διαφορετικού περιεχομένου εκπαιδευτικές παρεμβάσεις έχουν εφαρμοσθεί για την εκπαίδευση ασθενών και φροντιστών. Η προφορική ενημέρωση, οι γραπτές οδηγίες διαχείρισης πόνου και το αντίστοιχο ηλεκτρονικό υλικό έχουν χρησιμοποιηθεί για αυτήν την εκπαίδευση. Η εκπαίδευση με την παροχή γραπτών ενημερωτικών φυλλαδίων και έντυπου υλικού περιγράφεται αποτελεσματικότερη των άλλων. 8

9 Τα τελευταία χρόνια ολοένα και συχνότερα εφαρμόζονται προγράμματα αυτοδιαχείρισης του πόνου των ασθενών με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Τα προγράμματα αποδεικνύονται ασφαλή, με ελάχιστες απαιτήσεις και ευρεία εφαρμογή. Κύρια στοιχεία τους εκτός από την εκπαίδευση, είναι η καθοδήγηση στην επιλογή παρεμβάσεων για τη διαχείριση του πόνου, πάντοτε σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική αγωγή. Τα ερευνητικά δεδομένα της εφαρμογής τους δείχνουν ανακούφιση της έντασης του πόνου, περιορισμό της εξάρτησης από άλλους, περιορισμό του στρες, μεγαλύτερη προσαρμογή και αυξημένη κοινωνική δραστηριότητα. Η περιορισμένη εφαρμογή των προγραμμάτων αυτοδιαχείρισης σε συγκεκριμένες ομάδες αλγούντων ασθενών δεν επιτρέπει τη γενίκευση των αποτελεσμάτων. Περαιτέρω μελέτη σε περισσότερους ασθενείς αναμένεται να διασαφηνίσει την αποτελεσματικότητα τους στο μέλλον. Παρά τις ερευνητικές και μεθοδολογικές παρεκκλίσεις, η βιοψυχοκοινωνική θεραπευτική παρέμβαση διαχείρισης του χρόνιου πόνου φαίνεται να είναι αποτελεσματικότερη της συνήθους φαρμακευτικής αγωγής ή της μονοδιάστατης θεραπευτικής παρέμβασης (π.χ. μόνο φυσιοθεραπεία) με διατήρηση του θεραπευτικού πλεονεκτήματος για ικανοποιητικό χρονικό διάστημα. Σήμερα πλήθος μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων ελέγχονται και χρησιμοποιούνται στη διαχείριση του χρόνιου πόνου, με ενθαρρυντικά τις περισσότερες φορές αποτελέσματα. Τα περιορισμένα ερευνητικά δεδομένα δεν επιτρέπουν ασφαλή συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα και τις παρενέργειες τους. Οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις, ο διαλογισμός, η φυσιοθεραπεία, οι χειροπρακτικές τεχνικές, η φυσική άσκηση και η διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση εφαρμόζονται για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Επιπλέον εναλλακτικές θεραπείες όπως ο βελονισμός, η χρήση βοτάνων, η μουσικοθεραπεία, η αρωματοθεράπεια, η ομοιοπαθητική, η υπνοθεραπεία καθώς και διατροφικοί παράγοντες όπως βιταμίνες, ιχνοστοιχεία, μέταλλα, περιλαμβάνονται μεταξύ των συχνότερων εφαρμοζόμενων εναλλακτικών θεραπειών. 9

10 Οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις έχουν στόχο να τροποποιήσουν τη συμπεριφορά προκειμένου να επιτύχουν διαχείριση του χρόνιου πόνου. Οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις αντίδρασης (respondent) επιδιώκουν να τροποποιήσουν την αντίδραση στον πόνο μέσω του περιορισμού της τάσης των μυών. Οι παρεμβάσεις βασίζονται στην υπόθεση της ύπαρξης ενός φαύλου κύκλου πόνου μυϊκής τάσης στον οποίο ο πόνος όσο και η μυϊκή τάση αποτελούν αίτιο και αποτέλεσμα. Οι παρεμβάσεις προγραμματίζονται με στόχο τη διακοπή αυτού του κύκλου. Η ηλεκτρινή διέγερση μυών και η προοδευτική μυϊκή χαλάρωση χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση της μυϊκής τάσης, του πόνου και του άγχους. Οι συντελεστικές συμπεριφορικές παρεμβάσεις (operant) βασίζονται στην υπόθεση ότι οι μη χρήσιμες αντιδράσεις είναι δυνατόν να επαναπροσδιοριστούν είτε μέσω της συμπεριφοράς του ίδιου του ατόμου, είτε μέσω της συμπεριφοράς των άλλων. Για παράδειγμα ένας ασθενής με πόνο επιλέγει την ακινητοποίηση προκειμένου να μην πονάει. Οι παρεμβάσεις που επιλέγονται περιλαμβάνουν συγκεκριμένες ασκήσεις, αύξηση των γνώσεων στη διαχείριση του πόνου και συμπεριφορές ενίσχυσης της απόκρισης των ασθενών στη διαχείριση του πόνου (πρότυπο υγείας). Οι γνωσιακές συμπεριφορικές παρεμβάσεις (cognitive) έχουν μελετηθεί και εφαρμοσθεί περισσότερο από άλλες παρεμβάσεις στη διαχείριση του πόνου και της σχετιζόμενης κατάθλιψης, συχνά και ως μοναδική μη φαρμακευτική παρέμβαση. Ο διαλογισμός χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο στη διαχείριση του χρόνιου πόνου από ασθενείς με χρόνια νοσήματα. Συχνά, ο διαλογισμός συνιστάται και προτείνεται από εκπαιδευτικά προγράμματα γιόγκας ή ασκήσεων μυαλού και πνεύματος για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Συνήθως περιλαμβάνει την ενθάρρυνση του ασθενή να αποδεχθεί και να προσαρμοστεί στην επώδυνη εμπειρία. Η φυσική κινητικότητα, η φυσική άσκηση, η φυσιοθεραπεία και το μασάζ εφαρμόζονται στη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Εξειδικευμένοι επαγγελματίες υγείας και ιδιαίτερα φυσιοθεραπευτές καθώς και χειροπρακτικοί εφαρμόζουν παρεμβάσεις αύξησης της κινητικότητας ασθενών με χρόνιο πόνο, συμβάλλοντας στη διαχείριση του συμπτώματος, τη βελτίωση της κινητικότητας και της ευεξίας των 10

11 ασθενών. Τα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα περιγράφουν διαφορετικές παρεμβάσεις φυσικής άσκησης με την εφαρμογή ποικίλων ασκήσεων και τεχνικών σε πλήθος διαφορετικών χρονικών διαστημάτων. Οι αεροβικές ασκήσεις, οι ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης, οι ασκήσεις διευκόλυνσης και σταθεροποίησης της κίνησης περιλαμβάνονται σε εκείνες με τη συχνότερη εφαρμογή και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα. Ο βελονισμός περιλαμβάνεται μεταξύ των συχνότερων εφαρμοζόμενων και μελετώμενων εναλλακτικών αναλγητικών παρεμβάσεων. Η αποτελεσματικότητα του χρήζει περαιτέρω διερεύνησης σε ασθενείς με ποικίλα αίτια επώδυνων συνδρόμων. Τα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι επιτυγχάνει πλεονέκτημα στην ανακούφιση του χρόνιου πόνου, συχνότερα σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή ή άλλες θεραπευτικές αναλγητικές παρεμβάσεις και για ποικίλα χρονικά διαστήματα μετά την εφαρμογή του. Επιπλέον, η εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας στη διαχείριση του πόνου και στην εφαρμογή κατευθυντηρίων οδηγιών διαχείρισης του συμπτώματος έχει βρεθεί να επιτυγχάνει αποτελεσματικότερη εκτίμηση του συμπτώματος, ανακούφιση ή έλεγχο του και βελτίωση των συνταγογραφούμενων οδηγιών και φαρμάκων. Η επικέντρωση στην εκπαίδευση, στην καταγραφή, τη συστηματική εκτίμηση του ασθενή και η εφαρμογή κατάλληλων κατευθυντηρίων οδηγιών και πολιτικών διαχείρισης του πόνου επιτυγχάνει αποτελεσματική ανακούφιση του συμπτώματος, ακόμα και με την εφαρμογή απλουστευμένων παρεμβάσεων διαχείρισης του συμπτώματος. 11

12 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ - Ηλεκτρονικές πηγές πληροφόρησης Aggarwal vr, Lovell K, Peters S, javidi H, joughin A, Goldthorpe j. Psychosocial interventions for the management of chronic orofacial pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Alamo MM, Moral RR, Perula de Torres LA. Evaluation of a patient- centred approach in generalized musculoskeletal chronic pain/ fibromyalgia patients in primary care. Patient Educ Couns 2002; 48(1): American Academy of Hospice and Palliative Medicine. National consensus project for quality palliative care: Clinical practice guidelines for quality palliative care, executive summary. Journal of Palliative Medicine, 2004; 7(5): American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc, 2002; 50: S205-S224. Asher GN, jonas DE, Coeytaux RR, Reilly AC, Loh yl, Motsinger-Reif AA, et al. Auriculotherapy for pain management: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Altern Complement Med 2010; 16(10): Becker A, Leonhardt C, Kochen MM, Keller S, Wegscheider K, Baum E, et al. Effects of two guideline implementation strategies on patient outcomes in primary care: a cluster randomized controlled trial. Spine 2008; 33(5): Bieber C, Müller KG, Blumenstiel K, Hochlehnert A, Wilke S, Hartmann M, et al. A shared decision-making communication training program for physicians treating fibromyalgia patients: effects of a randomized controlled trial.j Psychosom Res 2008; 64(1): Binhas M, Roudot-Thoraval F, Thominet D et al. Impact of written information describing pain management on patient agreement with proposed treatment. Eur J Anaesthesiol, 2008; 25(11): Birbaumer N, Lutzenberger W, Montoya P, Larbig W, Unertl K, Töpfner S, et al. Effects of regional anesthesia on phantom limb pain are mirrored in changes in cortical reorganization. J Neurosci 1997;17(14): Breivik H, Cherny N, Collett F et al. Cancer-related pain: a pan European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol, 2009; 20: Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations 12

13 of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage, 2002; 23: Carpenter KM, Stoner SA, Mundt jm, Stoelb B. An online self- help CBT intervention for chronic lower back pain. Clin J Pain 2012; 28(1): Cassileth B & Gubili J. Complementary Therapies for Pain Management. In: IASP Guide to pain management in Low Resource Settings. IASP, Chaparro LE, Wiffen Pj, Moore RA, Gilron I. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Chiauzzi E, Pujol LA, Wood M, Bond K, Black R, yiu E, et al. painaction-back pain: a self-management website for people with chronic back pain. Pain Med 2010; 11(7): Cleeland CS, Nakamura Y, Mendoza TR, Edwards KR. Dimensions of the impact of cancer pain in a four country sample: New information from multidimensional scaling. Pain, 1996; 67(2-3): Cohen MZ, Easley MK, Ellis C, et al. Cancer pain management and the JCAHO's pain standards: an institutional challenge. J Pain Symptom Manage, 2003; 25: Cremeans-Smith jk, Stephens MAP, Franks MM, Martire LM, Druley ja, Wojno WC. Spouses and physicians perceptions of pain severity in older women with osteoarthritis: Dyadic agreement and patients well-being. Pain 2003; 106(1-2): Dobscha SK, Corson K, Perrin NA, Hanson GC, Leibowitz RQ, Doak MN, et al. Collaborative care for chronic pain in primary care: a cluster randomized trial. JAMA 2009; 301(12): Du S, yuan C, Xiao X, Chu j, Qiu y, Qian H. Self-management programs for chronic musculoskeletal pain conditions: A systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns 2011; 85(3): e299-e310. Dworkin RH, Turk DC, Basch E, Berger A, Cleeland C, Farrar jt, et al. Considerations for extrapolating evidence of acute and chronic pain analgesic efficacy. Pain 2011; 152(8): Elliott A, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999;354(9186):

14 Flor H, Elbert T, Knecht S, Wienbruch C, Pantev C, Birbaumer N, et al. Phantom-limb pain as a perceptual correlate of cortical reorganization following arm amputation. Nature 1995; 375(6531): Foster G, Taylor SjC, Eldridge S, Ramsay j, Griffiths Cj. Self- management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Furlan AD, Imamura M, Dryden T, Irvin E. Massage for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C et al. American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med, 2005, 165: Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain 2011; 152(1): Hanson R, Gerber K. Coping with chronic pain - a guide to patient self management. Guildford Press, New York, Hanssen I, Pedersen G. Pain relief, spiritual needs, and family support: Three central areas in intercultural palliative care. Palliat Support Care, 2013; 11(6): Hara KW, Borchgrevink P. National guidelines for evaluating pain - Patients legal right to prioritised health care at multidisciplinary pain clinics in Norway implemented Scand j Pain 2010; 1(1): Henschke N, Ostelo RWjG, van Tulder MW, vlaeyen jws, Morley S, Assendelft Wjj, et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Hoffman BM, Papas RK, Chatkoff DK, Kerns RD. Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychol 2007; 26(1): 1-9. Hopton A, MacPherson, H. Acupuncture for chronic pain: is acupuncture more than an effective placebo? A systematic review of pooled data from meta-analyses. Pain Pract 2010; 10(2): International Association of the Study of Pain. Pain terms list of terms with definitions and notes on usage. Pain, 1979; 6(3): JCAHO & NPC Pain: Current Understanding of Assessment, Management and Treatments. Commission on Accreditation of Healthcare Organisations and the National 14

15 Pharmaceutical Council, Inc, Ανάκτηση από: Joint Kunz M, Mylius V, Schepelmann K, Lautenbacher S. On the relationship between self-report and facial expression of pain. Journal of Pain 2004; 5: Loeser JD & Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain 2008; 137(3): Lynch ME, Campbell F, Clark Aj, Dunbar Mj, Goldstein D, Peng P, et al. A systematic review of the effect of waiting for treatment for chronic pain. Pain 2008; 136(1-2): Maier C, Baron R, Tölle TR, Binder A, Birbaumer N, Birklein F, et al. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): somatosensory abnormalities in 1236 patients with different neuropathic pain syndromes. Pain 2010; 150(3): Main Cj, Buchbinder R, Porcheret M, Foster N. Addressing patient beliefs and expectations in the consultation. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24(2): Manias E, Williams A. Managing pain in chronic kidney disease: patient participation in decision-making.j Adv Nurs 2008; 61(2): Melzack R, Wall P: The Challenge of Pain. Penguin Books, 2000: 149. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150(3699): Merskey H & Bogduk N. Classification of Chronic Pain, IASP Task Force on Taxonomy. Seattle, IASP Press, Mogil js. Pain genetics: past, present and future. Trends Genet 2012; 28(6): Monticone M, Baiardi P, vanti C, Ferrari S, Nava T, Montironi C, et al. Chronic neck pain and treatment of cognitive and behavioural factors: results of a randomised controlled clinical trial. Eur Spine J 2012; 21(8): Moore RA, Derry S, McQuay Hj, Straube S, Aldington D, Wiffen P, et al. Clinical effectiveness: an approach to clinical trial design more relevant to clinical practice, acknowledging the importance of individual differences. Pain 2010; 149(2): Ravenek Mj, Hughes ID, Ivanovich N, Tyrer K, Desrochers C, Klinger L, et al. A systematic review of multidisciplinary outcomes in the management of chronic low back pain. Work 2010; 35(3): Rowbotham MC. Mechanisms of neuropathic pain and their implications for the design of clinical trials. Neurology 2005; 65(12 Suppl 4): S

16 Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft Wj, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Kuijpers T, Ostelo R, verhagen AP, de Boer MR, et al. A systematic review on the effectiveness of complementary and alternative medicine for chronic non-specific low-back pain. Eur Spine j 2010; 19(8): Ruehlman LS, Karoly P, Enders C. A randomized controlled evaluation of an online chronic pain self management program. Pain 2012; 153(2): Scascighini L, Toma v, Dober-Spielmann S, Sprott H. Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology 2008; 47(5): Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 136 Management of chronic pain. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Scotland, Ανάκτηση από: Skevington MS. Psychology of pain. Wiley, London, Stjernsward J. WHO Cancer pain relief programme. Cancer Surv, 1988; 7: Stjernsward Ι, Colleau SM και Ventafridda V. The World Health Organization Cancer Pain and Palliative Care Program. Past, present and future. J Pain Symptom Manage, 1996; 12: Stones RW, Lawrence WT, Selfe SA. Lasting impressions: influence of the initial hospital consultation for chronic pelvic pain on dimensions of patient satisfaction at followup.j Psychosom Res 2006; 60(2): Svendsen KB, Andersen S, Arnason S, et al. Breakthrough pain in malignant and nonmalignant diseases: a review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain, 2005; 9: Toblin RL, Mack KA, Perveen G, Paulozzi Lj. A population-based survey of chronic pain and its treatment with prescription drugs. Pain 2011; 152(6): van Geen jw, Edelaar Mj, janssen M, van Eijk jt. The long-term effect of multidisciplinary back training: a systematic review. Spine 2007; 32(2): van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine j 2011; 20(1):

17 veehof MM, Oskam Mj, Schreurs KM, Bohlmeijer ET. Acceptance- based interventions for the treatment of chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Pain 2011; 152(3): Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59(4): vickers Aj, Cronin AM, Maschino AC, Lewith G, Macpherson H, Foster NE, et al. Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med 2012; 172(19): von Korff M, Simon G. The relationship between pain and depression. Br j Psychiatry Suppl 1996; 30: Wetherell jl, Afari N, Rutledge T, Sorrell jt, Stoddard ja, Petkus Aj, et al. A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain 2011; 152(9): World Health Organization. Cancer pain relief, 2 nd ed. With a guide to opioid availability. WHO, Geneva, World Health Organization. WHO s pain relief ladder. Ανάκτηση από: Zech D, Grond S, Lynch j, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995; 63(1):

18 1. ΣΧΕΔΙΟ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ A. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ Ορισμός: Δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία προερχόμενη από υπαρκτή ή πιθανή βλάβη των ιστών ή περιγραφόμενη με όρους ανάλογης βλάβης, οξείας ή βραδείας έναρξης, ποικίλης έντασης από ήπια έως έντονη με ένα αναμενόμενο ή προβλεπόμενο τέλος και διάρκειας μεγαλύτερης των έξι μηνών. Σχετιζόμενοι παράγοντες Χρόνια φυσική ή ψυχοκοινωνική ανικανότητα Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΑ Το άτομο θα: αναφέρει λεκτικά τον πόνο αναφέρει κωδικοποιημένη ένταση πόνου σε κλίμακα 0 (ελάχιστος πόνος) με 10 (μέγιστος πόνος) αναφέρει φόβο επανατραυματισμού επιδεικνύει διαταραγμένη ικανότητα συνέχισης προηγούμενων δραστηριοτήτων αναφέρει λεκτικά αλλαγές στις συνήθειες του ύπνου, κόπωση, ανορεξία επικεντρώνεται στην πιθανή εμφάνιση νόσου αναζητά εναλλακτικές λύσεις/ θεραπείες για έλεγχο/ ανακούφιση του πόνου Ο νοσηλευτής θα παρατηρεί: αμυντική/ προστατευτική συμπεριφορά στην περιοχή του πόνου, ανάλογη θέση σώματος για αποφυγή του πόνου ευερεθιστότητα ανησυχία προσωπείο πόνου 18

19 επικέντρωση στον εαυτό του ασθενή περιορισμό επικοινωνίας με ανθρώπους κατάθλιψη ατροφία των εμπλεκόμενων μυϊκών ομάδων Β. ΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΚΒΑΣΕΙΣ: ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ Βαθμολόγηση με 1: Σοβαρή, 2: Σημαντική, 3: Μέτρια, 4: Ήπια, 5: Απουσία, ΜΕ: Μη Εφαρμόσιμο. Αρχική βαθμολογία:... Τελική βαθμολογία:... Δείκτες Το άτομο θα εκφράζει λεκτικά/ επιδεικνύει: Αναφερόμενο πόνο Διάρκεια επεισοδίων πόνου Κλάμα βογγυτό Προσωπείο πόνου Ευερεθιστότητα Ανησυχία Μορφασμούς Κλάμα Εφίδρωση Μυϊκή σύσπαση Ανορεξία Ναυτία Κατάθλιψη Θλίψη Απομόνωση Απελπισία Αιτιολογικούς παράγοντες πόνου Εφαρμογή προληπτικών μέτρων Συμμόρφωση στη συνταγογραφούμενη φαρμακευτική αγωγή Χρήση ημερολόγιου καταγραφής πόνου Μη φαρμακευτικές μεθόδους ανακούφισης του πόνου Μασάζ στην περιοχή πόνου Σοβαρή Διαταραχή 1 Ποτέ 1 Σημαντική Διαταραχή 2 Σπάνια 2 Μέτρια Διαταραχή 3 Κάποιες Φορές 3 Ήπια Διαταραχή 4 Συχνά 4 Απουσία Διαταραχής 5 Συνεχώς 5 ΜΕ ΜΕ 19

20 Δεξιότητες χαλάρωσης και δραστηριότητες απόσπασης προσοχής Έλεγχο/ Ανακούφιση συμπτωμάτων Αναγνώριση της διαπροσωπικής/ οικογενειακής δυναμικής και αντιδράσεων που επηρεάζουν το πρόβλημα του πόνου 20

21 Γ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ / ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ 1 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ: Αξιολόγηση αιτιολογικών παραγόντων και παραγόντων επιδείνωσης πόνου: Αξιολόγηση καταστάσεων που σχετίζονται με μακροχρόνιο πόνο όπως ύπαρξη πόνου στην ΟΜΣΣ, νευροπάθειες, πολλαπλές και αργής επούλωσης τραυματικές μυοσκελετικές βλάβες, ακρωτηριασμός, πόνος μέλους φάντασμα, για την αναγνώριση ατόμων με πιθανότητα πόνου μεγαλύτερης έντασης από τη φυσιολογική περίοδο επούλωσης για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των έξι μηνών. Επισήμανση ηλικίας και παρούσας λειτουργικότητας του ασθενή. Συνεργασία στην ενδελεχή διάγνωση, συμπεριλαμβανομένων της νευρολογικής και της ψυχολογικής εκτίμησης, απεικονιστικός έλεγχος, εργαστηριακές εξετάσεις, κλινική εκτίμηση, ιστορικό πόνου, εργαλεία αξιολόγησης πόνου. Αξιολόγηση αντανακλαστικού πόνου, όπου απαιτείται Εκτίμηση συναισθηματικών και σωματικών στοιχείων της κατάστασης του ατόμου. Σημείωση των συνεξαρτώμενων στοιχείων που ενισχύουν τις συμπεριφορές των φροντιστών/ μελών της οικογένειας. Προσδιορισμός πολιτισμικών παραγόντων της κατάστασης του ατόμου Συζήτηση για χρήση νικοτίνης, ζάχαρης, καφεΐνης, λευκού αλεύρου όπως ενδείκνυται Εκτίμηση της παρούσας και προηγούμενης χρήσης αναλγητικών/οπιοειδών φαρμάκων (συμπεριλαμβανομένου του αλκοόλ). Προσδιορισμός θεμάτων δευτερογενούς κέρδους για το άτομο και τους σημαντικούς άλλους (οικονομικά ζητήματα/ασφάλιση, οικογενειακά ζητήματα και θέματα εργασίας) 2 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ Προσδιορισμός απόκρισης του ασθενούς στην κατάσταση του χρόνιου πόνου: Αναγνώριση και αντικειμενική αξιολόγηση του πόνου, αποφεύγοντας την υπερβολική έκφραση ανησυχίας και μεταβιβάζοντας σεβασμό με συμπόνια για τα συναισθήματα 21

22 του ατόμου και την κατάσταση να ζει με πόνο και να αντιμετωπίζει μία δύσκολα οριζόμενη ανικανότητα. Χρήση ενδεκάβαθμης αριθμητικής κλίμακας 0 (ελάχιστος) πόνος και 10 (μέγιστος) για ενήλικες ασθενείς. Αποδοχή της περιγραφής του πόνου του ασθενή. Αναγνώριση της εμπειρία πόνου του ασθενή και αποδοχή της αντίδρασης του στην εμπειρία πόνου. Εκτίμηση συμπεριφορών πόνου. Προσδιορισμός της ατομικής ουδού του πόνου με την φυσική εξέταση και το προφίλ του πόνου Επιβεβαίωση της διάρκειας προβλήματος πόνου, εκείνων που έχουν συμβουλευτεί και των φαρμάκων και των θεραπειών που έχουν χρησιμοποιηθεί. Σημείωση επιδράσεων του πόνου στον τρόπο ζωής (μειωμένη δραστηριότητα/κακή φυσική κατάσταση, σοβαρή κόπωση, δυσκολίες ύπνου, κατάθλιψη) Εκτίμηση βαθμού της προσωπικής δυσκολίας προσαρμογής του ατόμου όπως απομόνωση, θυμός, ευερεθιστότητα, απώλεια επαγγελματικού χρόνου/επαγγέλματος Συζήτηση με άλλους που γνωρίζουν τον ασθενή καλά, για την αναγνώριση συμπεριφορών που αποτελούν ενδείξεις πόνου. Επισήμανση πολιτισμικών και αναπτυξιακών επιδράσεων που επηρεάζουν την αντίδραση στον πόνο. Λεκτικές και/ή συμπεριφορικές ενδείξεις μπορεί να μην έχουν άμεση σχέση με την αντιλαμβανόμενη ένταση του πόνου πχ το άτομο μπορεί να εμφανίζει στωική ή υπερβολική αντίδραση στον πόνο, αντανακλώντας πολιτισμικά ή οικογενειακά πρότυπα. Επισήμανση της στάσης του ατόμου προς τον πόνο και τη χρήση συγκεκριμένων αναλγητικών. 3 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ Βοήθεια του ασθενούς να αντιμετωπίσει τον πόνο: 22

23 Καθορισμός αποδεκτών επιπέδων έντασης πόνου και στόχων ελέγχου έντασης πόνου για τον ασθενή Ανασκόπηση των στόχων και των προσδοκιών του ατόμου για την διαχείριση του πόνου συγκριτικά με την πραγματικότητα Εφαρμογή φαρμακευτικών παρεμβάσεων διαχείρισης πόνου όπως ενδείκνυται Ενθάρρυνση της χρήσης μη φαρμακευτικών μεθόδων ελέγχου του πόνου Ενθάρρυνση του ατόμου για την χρήση θετικών εκφράσεων/δηλώσεων : "Είμαι χαλαρός, αγαπώ την ζωή" και αναγνώριση της δυνατότητας για εσωτερικόεξωτερικό διάλογο και έκφρασης, όταν αναπτύσσονται αρνητικές σκέψεις. Χρήση ηρεμιστικών, οπιοειδών και αναλγητικών με φειδώ. Ενθάρρυνση της χρήσης μη φαρμακευτικών μεθόδων ελέγχου του πόνου Ενθάρρυνση της διέγερσης του δεξιού ημισφαιρίου του εγκεφάλου με δραστηριότητες όπως αγάπη, γέλιο και μουσική. Συζήτηση της φυσιολογίας της έντασης και του άγχους και πώς επηρεάζει τον πόνο Βοήθεια της οικογένειας στην ανάπτυξη προγράμματος στρατηγικών αντιμετώπισης, όπως διατήρηση ενεργητικότητας ακόμα και όταν απαιτούνται τροποποιημένες δραστηριότητες, υιοθέτηση υγιούς τρόπου ζωής, εφαρμογή θετικής ενίσχυσης σε όλα τα άτομα, ενθάρρυνση του ατόμου στη χρήση αυτοελέγχου και μείωση της προσοχής στη συμπεριφορά πόνου. 4 ης ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ Προαγωγή της ευεξίας: Ενθάρρυνση επαρκών περιόδων ανάπαυσης Ανασκόπηση των τρόπων μείωσης του πόνου, συμπεριλαμβανομένων μη φαρμακευτικών μεθόδων (τεχνικές χαλάρωσης, απόσπασης προσοχής, μαλάξεις της πάσχουσας περιοχής κ.α.). Παροχή έγκαιρης καθοδήγησης του ατόμου για συνθήκες κατά τις οποίες ο πόνος είναι αναμενόμενος και εκπαίδευση στο πότε, πού και πώς θα αναζητήσει παρεμβάσεις/θεραπεία. 23

24 Βοήθεια του ατόμου και των σημαντικών άλλων στην εκμάθηση του τρόπου ανακούφισης με την ανάπτυξη εσωτερικού ελέγχου, με την ανάληψη ευθύνης για τη θεραπεία του και με την απόκτηση πληροφοριών και εργαλείων για την επίτευξή της. Ανασκόπηση ασφαλούς χρήσης των φαρμάκων, διαχείριση των μικρής σοβαρότητας ανεπιθύμητων ενεργειών και των παρενεργειών που απαιτούν ιατρική παρέμβαση Βοήθεια του ατόμου στην εκμάθηση αλλαγής της συμπεριφοράς πόνου σε συμπεριφορά ευεξίας. "Συμπεριφέρσου σαν να είσαι καλά" Ενθάρρυνση και βοήθεια της οικογένειας και των σημαντικών άλλων στην εκμάθηση τεχνικών μασάζ. Σύσταση στο άτομο και στους σημαντικούς άλλους να αφιερώνουν χρόνο στον εαυτό τους. Αναγνώριση και συζήτηση πιθανόν κινδύνων από μη εγκεκριμένες και μη ιατρικές θεραπείες ή φαρμακευτικά σκευάσματα. Προαγωγή εξατομικευμένης φυσιοθεραπείας/ προγράμματος ασκήσεων, όταν ενδείκνυται. Αναγνώριση ομάδων ή πηγών κοινοτικής υποστήριξης για την κάλυψη των αναγκών του ατόμου (χρήση εθελοντών για διεκπεραίωση υπερβολικά έντονων δραστηριοτήτων) Παραπομπή για ατομική/οικογενειακή συμβουλευτική και/ή συζυγική θεραπεία, μαθήματα γονεϊκής αποτελεσματικότητας κλπ, όσο διάστημα χρειάζεται. Αναγνώριση συγκεκριμένων σημείων/ συμπτωμάτων και αλλαγών χαρακτηριστικών πόνου που απαιτούν ιατρική παρακολούθηση. 24

25 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ - Ηλεκτρονικές πηγές πληροφόρησης του γενικού μέρους και επιπρόσθετη βιβλιογραφία: University of Iowa, (2000), Nursing outcomes classification (NOC), available in: noc.htm, accessed at 09/04/2010. University of Iowa, (2008), Nursing Interventions Classification (NIC), available in: effectiveness/nic.htm, accessed 09/04/2010. Πατηράκη Κουρμπάνη Ε., (2009), Οδηγός Ανάπτυξης Σχεδίου Νοσηλευτικής Φροντίδας Διαγνώσεις, Παρεμβάσεις και Αιτιολογήσεις, 11 η Αγγλική Έκδοση 1 η Ελληνική Έκδοση, Εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης. Επιμέλεια του: Doenges M. E., Moorhouse M. F., Murr A., (2008), Nurse s pocket guide diagnoses, prioritized interventions and rationales, 11 th edition, F. A. Davis Company Philadelphia. 25

26 3. ΕΝΤΥΠΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ 26

27 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΥΠΕ ΚΕΝΤΡΟ ΥΓΕΙΑΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΚΑΤ ΟΙΚΟΝ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ Α. ΕΝΤΥΠΟ ΕΠΙΚΕΝΤΡΩΜΕΝΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΟΝΟΥ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ (ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ) Κύριο επίκεντρο:... Εντόπιση:.. Ένταση (χρήση 11βαθμης κλίμακας πόνου (0 Ελάχιστος πόνος, 10 μέγιστος πόνος) ή εικόνων):... Ανεχτή ένταση πόνου:. Ποιότητα (π.χ. μαχαιριά, τσιμπήματα, κάψιμο):... Αντανάκλαση:... Διάρκεια:... Συχνότητα:... Αιτία πόνου (οργανική, χημική, βιολογική, ψυχολογική):. Παράγοντες επιδείνωσης:... Παράγοντες ανακούφισης (θεραπείες και μη φαρμακευτικοί παράγοντες): Συνοδά συμπτώματα (π.χ. ναυτία, προβλήματα ύπνου, κλάμα): Επιπτώσεις στις καθημερινές δραστηριότητες: Διαπροσωπικές Σχέσεις:..... Εργασία:.... Απόλαυση της ζωής:..... Άλλες εντοπίσεις πόνου/περιγράψτε:... Στάση προς τον πόνο:..... Στάση προς τη χρήση αναλγητικών:..... Γνώσεις Προσδοκίες για τη διαχείριση του πόνου:.. Φυτικά σκευάσματα:..... Ιστορικό κατάχρησης ουσιών:..... Προηγούμενες εμπειρίες πόνου-μέθοδοι διαχείρισης των (αποτελεσματικές και μη): ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ (ΕΥΡΗΜΑΤΑ) Γκριμάτσες προσώπου:.. Προστασία της πάσχουσας περιοχής:... Συναισθηματικές αντιδράσεις (π.χ. κλάμα, απόσυρση, θυμός): Περιορισμένη εστίαση:. Άλλες μη λεκτικές ενδείξεις πόνου:... Πολιτισμικές Αναπτυξιακές επιδράσεις στην αντίδραση του πόνου:. Αλλαγές στα ζωτικά σημεία (οξύς πόνος):... ΑΠ: Σφυγμός:.. Αναπνοές:. ΦΥΛΛΟ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΕΙΔΟΣ/ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΔΟΣΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (κυκλώστε τελευταία χορηγούμενη δόση) ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ / ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΛΗΨΗ (ΝΑΙ/ΟΧΙ) 27

28 (Σημειώστε κάθε χορηγούμενο φαρμακευτικό σκεύασμα συμπεριλαμβανομένων των αναλγητικών) 28

29 Β. ΕΝΤΥΠΟ ΔΙΑΤΥΠΩΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Χρόνιος πόνος που σχετίζεται με όπως φαίνεται από λεκτική αναφορά του πόνου κωδικοποιημένη ένταση πόνου (κλίμακα 0-10) φόβο επανατραυματισμούς διαταραγμένη ικανότητα συνέχισης προηγούμενων δραστηριοτήτων λεκτική αναφορά αλλαγών στις συνήθειες του ύπνου, κόπωση, ανορεξία επικέντρωση στην πιθανή εμφάνιση νόσου αναζητά εναλλακτικές λύσεις/ θεραπείες για έλεγχο/ ανακούφιση του πόνου αμυντική/ προστατευτική συμπεριφορά στην περιοχή του πόνου, ανάλογη θέση σώματος για αποφυγή του πόνου ευερεθιστότητα ανησυχία προσωπείο πόνου επικέντρωση στον εαυτό του ασθενή περιορισμό επικοινωνίας κατάθλιψη ατροφία των εμπλεκόμενων μυϊκών ομάδων Γ. ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΚΒΑΣΕΩΝ: ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ Προηγούμενη Βαθμολόγηση κλίμακας εκβάσεων:... Δείκτες Το άτομο θα εκφράζει λεκτικά/ επιδεικνύει: Αναφερόμενο πόνο Διάρκεια επεισοδίων πόνου Κλάμα βογγυτό Προσωπείο πόνου Ευερεθιστότητα Ανησυχία Μορφασμούς Κλάμα Εφίδρωση Μυϊκή σύσπαση Ανορεξία Ναυτία Κατάθλιψη Θλίψη Απομόνωση Απελπισία Αιτιολογικούς παράγοντες πόνου Εφαρμογή προληπτικών μέτρων Συμμόρφωση στη Σοβαρή Διαταραχή 1 Ποτέ 1 Σημαντική Διαταραχή 2 Σπάνια 2 Μέτρια Διαταραχή 3 Κάποιες Φορές 3 Ήπια Διαταραχή 4 Συχνά 4 Απουσία Διαταραχής 5 Συνεχώς 5 29 Μ Ε Μ Ε

30 συνταγογραφούμενη φαρμακευτική αγωγή Χρήση ημερολόγιου καταγραφής πόνου Μη φαρμακευτικές μεθόδους ανακούφισης του πόνου Μασάζ στην περιοχή πόνου Δεξιότητες χαλάρωσης και δραστηριότητες απόσπασης προσοχής Έλεγχο/ Ανακούφιση συμπτωμάτων Αναγνώριση της διαπροσωπικής/ οικογενειακής δυναμικής και αντιδράσεων που επηρεάζουν το πρόβλημα του πόνου Τελική βαθμολόγηση κλίμακας εκβάσεων:... Δ. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ: εφαρμογή φαρμακευτικών αναλγητικών παρεμβάσεων (Βλέπε Δελτίο Φαρμάκων) Ενθάρρυνση της χρήσης μη φαρμακευτικών μεθόδων ελέγχου του πόνου Ενθάρρυνση του ατόμου για τη χρήση θετικών εκφράσεων/δηλώσεων Χρήση ηρεμιστικών, οπιοειδών και αναλγητικών με φειδώ. Ενθάρρυνση της διέγερσης του δεξιού ημισφαιρίου του εγκεφάλου με δραστηριότητες όπως αγάπη, γέλιο και μουσική. Συζήτηση της φυσιολογίας της έντασης και του άγχους και πώς επηρεάζει τον πόνο Βοήθεια της οικογένειας στην ανάπτυξη προγράμματος στρατηγικών αντιμετώπισης του ασθενή με πόνο Ενθάρρυνση επαρκών περιόδων ανάπαυσης Ανασκόπηση των τρόπων μείωσης του πόνου, συμπεριλαμβανομένων μη φαρμακευτικών μεθόδων. Παροχή έγκαιρης καθοδήγησης του ατόμου για συνθήκες κατά τις οποίες ο πόνος είναι αναμενόμενος και εκπαίδευση στο πότε, πού και πώς θα αναζητήσει παρεμβάσεις/θεραπεία. Βοήθεια του ατόμου και των σημαντικών άλλων στην εκμάθηση του τρόπου μη φαρμακευτικής διαχείρισης Ανασκόπηση ασφαλούς χρήσης των φαρμάκων, διαχείριση των μικρής σοβαρότητας ανεπιθύμητων ενεργειών και των παρενεργειών που απαιτούν ιατρική παρέμβαση. Βοήθεια του ατόμου στην εκμάθηση αλλαγής της συμπεριφοράς πόνου σε συμπεριφορά ευεξίας. Ενθάρρυνση και βοήθεια της οικογένειας και των σημαντικών άλλων στην εκμάθηση τεχνικών μασάζ. Σύσταση στο άτομο και στους σημαντικούς άλλους να αφιερώνουν χρόνο στον εαυτό τους. Αναγνώριση και συζήτηση πιθανόν κινδύνων από μη εγκεκριμένες και μη ιατρικές θεραπείες ή φαρμακευτικά σκευάσματα. Προαγωγή εξατομικευμένης φυσιοθεραπείας/ προγράμματος ασκήσεων, όταν ενδείκνυται. Αναγνώριση ομάδων ή πηγών κοινοτικής υποστήριξης για την κάλυψη των αναγκών του ατόμου. Παραπομπή για ατομική/οικογενειακή συμβουλευτική και/ή συζυγική θεραπεία, μαθήματα 30

31 γονεϊκής αποτελεσματικότητας κλπ, όσο διάστημα χρειάζεται. Αναγνώριση συγκεκριμένων σημείων/ συμπτωμάτων και αλλαγών χαρακτηριστικών πόνου που απαιτούν ιατρική παρακολούθηση. 31

32 Παράρτημα Κλίμακα Ανακούφισης του Πόνου στους Ενήλικες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας 32