Σχολή Επιστηµών Υγείας. Τµήµα Ιατρικής. Πρόγραµµα Μεταπτυχιακών Σπουδών. «Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες»

Transcript

1 Σχολή Επιστηµών Υγείας Τµήµα Ιατρικής Πρόγραµµα Μεταπτυχιακών Σπουδών «Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες» Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Πατρών ιευθυντής: Aναπλ. Καθηγητής Γεώργιος εκαβάλας & Tµήµα Πυρηνικής Ιατρικής Πανεπιστηµίου Πατρών ιευθυντής: Καθηγητής Παύλος Βασιλάκος «Αξιολόγηση των επιπέδων της AFP και β-hcg στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο της κύησης µε σκοπό την πρόβλεψη δυσµενούς έκβασης της κύησης». Παναγιώτης Γ. Γκόγκος ιδακτορική ιατριβή Πάτρα 2008 [1]

2 [2]

3 Σχολή Επιστηµών Υγείας Τµήµα Ιατρικής Πρόγραµµα Μεταπτυχιακών Σπουδών «Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες» Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Πατρών ιευθυντής: Αναπλ. Καθηγητής Γεώργιος εκαβάλας & Tµήµα Πυρηνικής Ιατρικής Πανεπιστηµίου Πατρών ιευθυντής: Καθηγητής Παύλος Βασιλάκος «Αξιολόγηση των επιπέδων της AFP και β-hcg στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο της κύησης µε σκοπό την πρόβλεψη δυσµενούς έκβασης της κύησης». Παναγιώτης Γ. Γκόγκος ιδακτορική ιατριβή Πάτρα 2008 [3]

4 [4]

5 Γεώργιος εκαβάλας Αναπλ. Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας και Εµβρυοµητρικής Ιατρικής (Επιβλέπων Καθηγητής) Παύλος Βασιλάκος Καθηγητής Πυρηνικής Ιατρικής (Μέλος Τριµελούς Συµβουλευτικής Επιτροπής) Γεώργιος Παναγιωτάκης Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής (Μέλος Τριµελούς Συµβουλευτικής Επιτροπής) [5]

6 [6]

7 Στέφανος Μανταγός Καθηγητής Παιδιατρικής (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) Βασίλειος Τσάπανος Αναπλ.Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας και Εµβρυοµητρικής Ιατρικής (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) Γεώργιος Αντωνάκης Επικ. Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) Νεοκλής Γεωργόπουλος Επικ. Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας (Μέλος Επταµελούς Εξεταστικής Επιτροπής) [7]

8 [8]

9 [9] Στην οικογενειά µου

10 [10]

11 Περιεχόµενα Πρόλογος Γενικό Μέρος AFP α. οµή - Λειτουργία β. Κλινική Σηµασία γ. AFP και Εγκυµοσύνη δ. Προγνωστική σηµασία της AFP για την έκβαση της εγκυµοσύνης β-hcg α. οµή - Λειτουργία β. Κλινική Σηµασία γ. β-hcg και Εγκυµοσύνη δ. Προγνωστική σηµασία της β-hcg για την έκβαση της εγκυµοσύνης Ειδικό Μέρος Υλικό Μέθοδος Αποτελέσµατα.41 Συζήτηση 49 Περίληψη - Summary Περίληψη Summary Βιβλιογραφία ηµοσιεύσεις [11]

12 [12]

13 [13] Πρόλογος

14 [14]

15 Η α-φετοπρωτείνη (AFP) και η β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-hcg) στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο της κύησης, είναι σηµαντικοί δείκτες για τον έλεγχο των συγγενών ανωµαλιών του εµβρύου. Σύµφωνα µε µελέτες των τελευταίων ετών, η ανεξήγητη αύξηση των συγκεκριµένων δεικτών κατά το β τρίµηνο της κύησης, είναι δυνατό να χρησιµεύσει ως µέθοδος ελέγχου για δυσµενή έκβαση της εγκυµοσύνης (αποκόλληση πλακούντα, ενδοµήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης του εµβρύου, προεκλαµψία και ενδοµήτριο θάνατο του εµβρύου). Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι η διερεύνηση της προγνωστικής σηµασίας των επιπέδων της AFP και της β-hcg στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο της κύησης, σε τυχαίο δείγµα εγκύων γυναικών της Νοτιο- υτικής Ελλάδος. Η παρούσα µελέτη εκπονήθηκε στην Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική και στο τµήµα Πυρηνικής Ιατρικής του Πανεπιστηµίου Πατρών κατά το χρονικό διάστηµα Μελετήθηκαν τα επίπεδα της AFP και της β-hcg στον ορό εγκύων γυναικών κατά το β τρίµηνο της κύησης και η συσχέτισή τους µε επιπλοκές της εγκυµοσύνης (αποκόλληση πλακούντα, ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, προεκλαµψία και ενδοµήτριο θάνατο του εµβρύου). Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Γεώργιο εκαβάλα Αναπλ.Καθηγητή Μαιευτικής- Γυναικολογίας και Εµβρυοµητρικής Ιατρικής και τον Παύλο Βασιλάκο Καθηγητή Πυρηνικής Ιατρικής για τη δυνατότητα που µου παρείχαν να πραγµατοποιήσω την παρούσα µελέτη στην Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική και στο τµήµα Πυρηνικής Ιατρικής του Πανεπιστηµίου Πατρών. [15]

16 Τον Γεώργιο Παναγιωτάκη Καθηγητή Ιατρικής φυσικής ευχαριστώ για την ηθική συµπαράσταση, για την βοήθειά του στη στατιστική ανάλυση των αποτελεσµάτων της παρούσας µελέτης και για την κριτική ανάγνωση του κειµένου. Τον Γεώργιο Αντωνάκη Επίκουρο Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας ευχαριστώ για την ηθική συµπαράσταση και τη συµβολή του στην συλλογή του υλικού της παρούσας µελέτης. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τον Γεώργιο Ανδρουτσόπουλο Μαιευτήρα Γυναικολόγο ιδάκτορα Ιατρικής Πανεπιστηµίου Πατρών, για την θεωρητική και πρακτική βοήθειά του στην εκπόνηση της παρούσας µελέτης. Ιδιαίτερα ευχαριστώ τον Γεώργιο εκαβάλα Αναπλ. Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας και Εµβρυοµητρικής Ιατρικής, για την συνεχή υποστήριξη, ενθάρρυνση και εποπτεία κατά την πραγµατοποίηση της παρούσας µελέτης. [16]

17 [17] Γενικό Μέρος

18 [18]

19 AFP α. οµή - Λειτουργία Η AFP ανήκει στην οικογένεια του γονιδίου της αλβουµίνης. Στην οικογένεια αυτή ανήκουν επίσης η αλβουµίνη (ALB), η πρωτείνη που δεσµεύει την βιταµίνη D (DBP) και η α-αλβουµίνη (α-alb) [1, 2 ]. Τα µέλη αυτής της οικογένειας παρουσιάζουν δοµικές οµοιότητες [1, 2, 3 ]. Η AFP είναι γλυκοπρωτείνη και αποτελείται από µια πολυπεπτιδική αλυσίδα [1, 2, 3]. Τα επίπεδα της AFP ανευρίσκονται αυξηµένα στον καρκίνο του ήπατος [4, 5] και σε όγκους των γεννητικών κυττάρων (µη-ινοµυωµατικοί όγκοι των όρχεων, ενδοδερµικός όγκος των ωοθηκών) [6, 7, 8]. Ο προσδιορισµός της AFP σε καρκινοπαθείς, παρέχει σηµαντικές πληροφορίες για την επιτυχία της θεραπείας και για την εµφάνιση υποτροπών της νόσου [6, 7, 8]. Αυξηµένα επίπεδα ΑFP µπορούν να ανευρεθούν σε καλοήθεις παθήσεις του ήπατος (κίρρωση του ήπατος, ηπατίτιδα, τυροσιναιµία) [9, 10]. Η AFP στην αρχή της κύησης συντίθεται στο λεκιθικό ασκό και αργότερα στο γαστρεντερικό σύστηµα και στο ήπαρ του εµβρύου. Κυκλοφορεί στον ορό του εµβρύου και περνάει στο αµνιακό υγρό µε τα ούρα. Η βιολογική λειτουργία της AFP είναι άγνωστη, παρόλο που τα επίπεδά της στο πλάσµα του εµβρύου είναι σηµαντικά υψηλότερα από της αλβουµίνης [11, 12 (1)]. [19]

20 β. Κλινική Σηµασία Ο προσδιορισµός της AFP σε καρκινοπαθείς, παρέχει σηµαντικές πληροφορίες για την επιτυχία της θεραπείας και για την εµφάνιση υποτροπών της νόσου. Τα επίπεδα της AFP ανευρίσκονται αυξηµένα στον καρκίνο του ήπατος [4, 5] και σε όγκους των γεννητικών κυττάρων (µη-ινοµυωµατικοί όγκοι των όρχεων, ενδοδερµικός όγκος των ωοθηκών) [6, 7, 8]. Σε αυτές τις περιπτώσεις η παρουσία αυξηµένων επίπεδων της AFP, είναι δείκτης κακής πρόγνωσης [13]. Ο προσδιορισµός της AFP στον ορό της εγκύου, παρέχει σηµαντικές πληροφορίες για την ανίχνευση χρωµατοσωµιακών ανωµαλιών και βλαβών του Κεντρικού Νευρικού Συστήµατος (Κ.Ν.Σ.) [14, 15(1), 16]. Υπάρχει σηµαντική συσχέτιση µεταξύ της χαµηλής συγκέντρωσης της AFP στον ορό της εγκύου και της πιθανότητας ανεύρεσης κάποιας χρωµατοσωµιακής ανωµαλίας [14]. Αυτό γίνεται ιδιαίτερα εµφανές στο σύνδροµο Down, όπου η µέση συγκέντρωση της AFP είναι 0,75 ΜοΜ (95% CI 0,72-0,78) [15(1)]. Ο συνδυασµός της µέτρησης της AFP στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο και της ηλικίας της εγκύου κατά τον τοκετό, επιτρέπει την ανίχνευση του συνδρόµου Down στο 36% των περιπτώσεων (5% ψευδώς θετικά αποτελέσµατα) [17]. Η αύξηση της AFP στον ορό της µητέρας σε επίπεδα >2,5 ΜοΜ µπορεί να ανιχνεύσει το 80-90% των περιπτώσεων µε ανοιχτή βλάβη του νωτιαίου σωλήνα του εµβρύου. Η ευαισθησία της µεθόδου επηρεάζεται από: την ηλικία κύησης, τον αριθµό των εµβρύων (σε πολύδυµη κύηση αξιολογούνται τιµές AFP > 4,5-5 ΜοΜ ), το αν είναι ζωντανό το έµβρυο και την παρουσία oιδήµατος στο έµβρυο [16]. [20]

21 γ. AFP και Εγκυµοσύνη Η AFP στην αρχή της κύησης συντίθεται από τον λεκιθικό ασκό και αργότερα από το γαστρεντερικό σύστηµα και το ήπαρ του εµβρύου [11, 12(1)]. Λόγω του ότι ο λεκιθικός ασκός παλινδροµεί κατά την 9η εβδοµάδα της κύησης, η AFP συνεχίζει να συντίθεται από το ήπαρ και το γαστρεντερικό σωλήνα του εµβρύου. Το εµβρυικό ήπαρ είναι υπεύθυνο για τη µεγαλύτερη παραγωγή της ΑFP κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του εµβρύου [11, 12(1)]. Η AFP κυκλοφορεί στον ορό του εµβρύου και περνάει στο αµνιακό υγρό µε τα ούρα. Η σύνθεση της AFP από το αναπτυσσόµενο εµβρυικό ήπαρ συνεχίζει να αυξάνεται µέχρι την 20η εβδοµάδα της κύησης, ενώ στη συνέχεια παραµένει σταθερή µέχρι την 32η εβδοµάδα της κύησης [11, 12(1), 18, 19]. Η βιολογική λειτουργία της AFP είναι άγνωστη, παρόλο που τα επίπεδά της στο πλάσµα του εµβρύου είναι σηµαντικά υψηλότερα από της αλβουµίνης [11, 12(1)]. H εµβρυική AFP διέρχεται στη µητρική κυκλοφορία µε διάχυση µέσω της πλακουντιακής µεµβράνης, αλλά και µε το τριχοειδικό δίκτυο της πλακουντιακής κυκλοφορίας [20, 21, 22]. Τα επίπεδα της AFP στον ορό της εγκύου επηρεάζονται από: o o o την παραγωγή της στο έµβρυο από την κάθαρση της από τους εµβρυικούς νεφρούς από κάθε παράγοντα που τροποποιεί την επικοινωνία της µητρικής κυκλοφορίας µε την εµβρυική κυκλοφορία ή µε το αµνιακό υγρό (εµβρυο-πλακουντιακού φραγµό) [20, 23, 24 ]. [21]

22 Παρά την µείωση της AFP στον ορό του εµβρύου (fs-afp) κατά τη διάρκεια του β- τριµήνου της κύησης, τα επίπεδα της AFP στον ορό της εγκύου (ms-afp) συνεχίζουν να αυξάνονται µέχρι την 32η εβδοµάδα της κύησης [11, 12(1), 18, 19 ]. Στην πραγµατικότητα τα επίπεδα της AFP στον ορό της µητέρας συνεχίζουν να αυξάνονται και κατά τη διάρκεια του γ τριµήνου, διπλασιάζοντας τις µέγιστες τιµές για κάθε τρίµηνο [18, 25 ]. Μετά την 32n εβδοµάδα της κύησης και µέχρι τον τοκετό, η AFP στον ορό της µητέρας ελαττώνεται [18, 19, 26 ]. Η AFP στον ορό της εγκύου είναι αυξηµένη στις ακόλουθες καταστάσεις: o o ανοιχτές βλάβες του νευρικού σωλήνα ανοιχτές βλάβες του γαστρεντερικού σωλήνα o διαταραχές της διαπερατότητας του εµβρυοπλακουντιακού φραγµού [23, 24, 27 ]. [22]

23 δ. Προγνωστική σηµασία της AFP για την έκβαση της εγκυµοσύνης Τα αυξηµένα επίπεδα της AFP στον ορό της εγκύου (ms-afp) φαίνεται ότι συσχετίζονται ισχυρά µε συγγενείς ανωµαλίες του εµβρύου, µε πλακουντιακή δυσλειτουργία καθώς και µε πρόωρο τοκετό [17, 20 ]. Όταν το έµβρυο είναι ανατοµικά φυσιολογικό, τα αυξηµένα επίπεδα της AFP στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο της κύησης θεωρείται ότι αντανακλούν ελαττωµατική πλακουντοποίηση και συνδέονται µε αυξηµένο κίνδυνο για επιπλοκές σε πιο προχωρηµένη κύηση. Τέτοιες επιπλοκές είναι η σοβαρή προεκλαµψία (PE), η ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εµβρύου (IUGR) και ο ενδοµήτριος θάνατος του εµβρύου (IUD) [17, 20, 25, 26, 28 ]. Μελέτες δείχνουν ότι περιπτώσεις µε ανεξήγητη αύξηση των επιπέδων της AFP στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο της κύησης, παρουσιάζουν αυξηµένη πιθανότητα εµφάνισης των παραπάνω επιπλοκών [29]. Οι περιπτώσεις µε εξαιρετικά αυξηµένα επίπεδα της AFP στον ορό της εγκύου κατά το β- τρίµηνο της κύησης είναι λίγες (0,2% του συνόλου των κυήσεων και 6,5% του συνόλου των παθολογικών κυήσεων). Αυτά τα εξαιρετικά αυξηµένα επίπεδα της AFP σχετίζονται µε αυξηµένο κίνδυνο για εµφάνιση επιπλοκών σε πιο προχωρηµένη κύηση [30]. [23]

24 β-hcg α. οµή - Λειτουργία Η hcg ανήκει στην οικογένεια των γλυκοπρωτεινικών ορµονών (GPH). Στην οικογένεια αυτή ανήκουν επίσης η FSH, η LH και η TSH [31]. Όλα τα µέλη της οικογένειας GPH αποτελούνται από δυο ανόµοιες υποοµάδες την α και την β [31]. Η α-υποοµάδα αποτελείται από 92 αµινοξέα και είναι κοινή για όλα τα µέλη της οικογένειας GPH. Η β-υποοµάδα είναι διαφορετική για τα διάφορα µέλη της οικογένειας GPH, όµως εµφανίζει κάποιες οµοιότητες µεταξύ των µελών της [31, 32(1), 33, 34, 35(2)]. Στις µη έγκυες γυναίκες η hcg παράγεται από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης η hcg παράγεται σχεδόν αποκλειστικά από τον πλακούντα, αλλά επίσης συντίθεται από τους νεφρούς και το ήπαρ του εµβρύου [35(2), 36, 37]. Το µεγαλύτερο ποσοστό της hcg στον ορό της εγκύου µεταβολίζεται στο ήπαρ, ενώ περίπου 20% αποβάλλεται από τα νεφρά [38]. Η κύρια βιολογική λειτουργία της hcg είναι η διατήρηση της παραγωγής προγεστερόνης από το ωχρό σωµάτιο, κατά τις πρώτες εβδοµάδες της εγκυµοσύνης. Με αυτό τον τρόπο το ωχρό σωµάτιο υποστηρίζει ορµονικά την κύηση [35(2), 39 ]. Υποδοχείς hcg έχουν ανευρεθεί στο αγγειακό δίκτυο της µήτρας. Αυτό είναι ενδεικτικό του σηµαντικού βιολογικού ρόλου της hcg στον συγκεκριµένο ιστό [35(2), 39 ]. Υποδοχείς της hcg έχουν ανευρεθεί και σε άλλους ιστούς, χωρίς να µπορεί να διευκρινιστεί η σηµασία τους [39 ]. [24]

25 Μια επιπλέον λειτουργία της hcg είναι η διέγερση των κυττάρων του Leydig στα αρσενικά έµβρυα ώστε να παράγουν τεστοστερόνη, αυτό συµβάλλει στη διαφοροποίηση του φύλου [40, 41, 42 ]. Επίσης σύµφωνα µε µελέτες η β-hcg παρουσιάζει αυξητική δράση σε κυτταρικό επίπεδο. In vitro µελέτες, µε διάφορους πληθυσµούς καρκινικών κυττάρων, δείχνουν ότι η παρουσία της β-hcg ευνοεί την ανάπτυξη και ρυθµίζει την απόπτωσή των κυττάρων αυτών [43, 44(1), 45, 46 ]. Παρόλα αυτά ο ακριβής µηχανισµός της αυξητικής δράσης της β-hcg δεν έχει ακόµη διευκρινισθεί. Είναι πολύ πιθανό η β-hcg να δρα σαν αυξητικός παράγοντας σε κυτταρικό επίπεδο [47(2)]. Σύµφωνα µε πειραµατικά δεδοµένα η β-hcg παίζει σηµαντικό ρόλο στη διαφοροποίηση της κυτο-τροφοβλάστης µέσω δυο διαφορετικών οδών µε αποτέλεσµα τη δηµιουργία δυο διαφορετικών φαινοτύπων. Της συγκυτιοτροφοβλάστης που προκύπτει από τη συγχώνευση των µονονουκλεινικών κυτο-τροφοβλαστικών κυττάρων και της εξωλαχνιακής τροφοβλάστης. Η συγκυτιοτροφοβλάστη έρχεται σε άµεση επαφή µε το µητρικό αίµα και συµµετέχει στην µητερο-εµβρυική ανταλλαγή καθώς και στην πλακουντιακή ενδοκρινική λειτουργία [48]. Ενώ η εξωλαχνιακή τροφοβλάστη παλλαπλασιάζεται και µεταναστεύει στον φθαρτό µε αποτέλεσµα να αλλάζει το ενδοµήτριο καθώς και η αγγείωσή του [49]. Η διεργασία αυτή της διαφοροποίησης της τροφοβλάστης είναι ιδιαίτερα σηµαντική για την οµαλή πλακουντοποίηση και ανάπτυξη του εµβρύου και λαµβάνει χώρα στην αρχή της κύησης ενόσω οι τιµές της β-hcg στον ορό της µητέρας είναι ιδιαίτερα υψηλές [49, 50]. Eπίσης σύµφωνα µε µελέτες διαταραχές στη διαφοροποίηση της κυτοτροφοβλάστης και η επακόλουθη ανώµαλη πλακουντοποίηση συνδέονται µε επιπλοκές της κύησης όπως η προεκλαµψία, η ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εµβρύου, η αποκόλληση του [25]

26 πλακούντα,καθώς και ο πρόωρος τοκετός [51,52 ].Eιδικά στην προεκλαµψία σύµφωνα µε παθολογοανατοµικές µελέτες η βλάβη εντοπίζεται κυρίως στην εξωλαχνιακή τροφοβλάστη από την οποία προέρχονται οι διεισδυτικοί τροφοβλάστες [51,53, 54].Αυτός ο υποπληθυσµός των κυτο-τροφοβλαστών φυσιολογικά αποκτά ιδιότητες καρκινικών κυττάρων που τους επιτρέπουν να εισβάλουν στον φθαρτό και στο µυοµήτριο διεργασία απαραίτητη ώστε να επιτευχθεί η προσκόλληση του πλακούντα στη µήτρα.ο ίδιος υποπληθυσµός αποκτά ιδιότητες αγγειακών κυττάρων που τους επιτρέπουν τη διείσδυση και τελικά την αντικατάσταση των ενδοθηλιακών κυττάρων και των κυττάρων του µυικού χιτώνα των αγγείων της µήτρας, η διαδικασία αυτή επιτρέπει την αλλαγή της κυκλοφορίας της µήτρας προς τον πλακούντα.στις κυήσεις που επιπλέκονται µε προεκλαµψία η κυτοτροφοβλαστική εισβολή στο µητρικό παρέγχυµα είναι συνήθως επιπολής καθώς και η ενδοαγγειακή εισβολή είναι υποτυπώδης κατά τρόπο ώστε να είναι εξαιρετικά δύσκολο να βρεθούν µητρικά αγγεία που να περιέχουν κυτο-τροφοβλάστες [51,54]. Οπότε η β-hcg δυνατό να συνδέεται µε τον παθογενετικό µηχανισµό της προεκλαµψίας καθώς και άλλων επιπλοκών της κύησης που σχετίζονται µε ελαττωµατική πλακουντοποίηση. [26]

27 β. Κλινική Σηµασία Ο προσδιορισµός της β-hcg σε καρκινοπαθείς παρέχει σηµαντικές πληροφορίες σχετικά µε τη διάγνωση της νόσου, την επιτυχία της θεραπείας και την εµφάνιση υποτροπών της νόσου. Τα επίπεδα της β-hcg ανευρίσκονται αυξηµένα σε καρκίνους των όρχεων, των ωοθηκών, του παγκρέατος και των χοληφόρων [32(1), 35(2), 55, 56 ]. Σε αυτές τις περιπτώσεις η παρουσία αυξηµένων επίπεδων της β-hcg, είναι δείκτης κακής πρόγνωσης [32(1), 57, 58 ]. Ο προσδιορισµός της β-hcg πριν και µετά την χειρουργική επέµβαση έχει κλινική και προγνωστική σηµασία [59,60]. Αυξηµένα επίπεδα της, µετά από την χειρουργική επέµβαση ή την χηµειοθεραπεία, δείχνουν υπολλειµατική νόσο [61, 62(1) ]. Αντίθετα µειωµένα επίπεδα της β-hcg είναι ενδεικτικά απουσίας υπολλειµατικής νόσου και υποτροπών [57, 62(1), 63(2)]. Επειδή πολλοί όγκοι παράγουν β-hcg ο εµβολιασµός µε hcg µπορεί να χρησιµεύσει στη θεραπεία αρκετών τύπων καρκίνου.έχει αναφερθεί σηµαντική αύξηση στην επιβίωση ασθενών µε προχωρηµένο καρκίνο του ορθοσιγµοειδούς µετά τον εµβολιασµό µε εµβόλιο το οποίο περιέχει τα τελευταία 39 αµινοξέα του c-τελικού πεπτιδίου της hcg συνδεδεµένα στο τοξοειδές της διφθέριας [64,35(2)]. Η β-hcg είναι ένας πολύ ευαίσθητος καρκινικός δείκτης και όταν η πιθανότητα κύησης έχει αποκλεισθεί τα αυξηµένα επίπεδα της β-hcg στον ορό αποτελούν ισχυρή ένδειξη ύπαρξης τροφοβλαστικού όγκου ή όγκου των γεννητικών κυττάρων [65]. Παρόλα αυτά αυξηµένα επίπεδα της β-hcg µπορεί να παρατηρηθούν και σε µη καρκινωµατώδεις καταστάσεις όπως νόσους του εντέρου,έλκη του δωδεκαδακτύλου,και σε κίρρωση του ήπατος [66, 67]. [27]

28 Ο προσδιορισµός των επιπέδων της β-hcg στον ορό της εγκύου ιδιαίτερα κατά το πρώτο τρίµηνο της κύησης χρησιµεύει στην παρακολούθηση της κύησης και µπορεί να προβλέψει διάφορες παθολογικές καταστάσεις όπως απειλουµένη ή αυτόµατη έκτρωση του κυήµατος, έκτοπη κύηση και µύλη κύηση [68(2), 69, 70, 71, 72, 73]. Tα επίπεδα της β-hcg σε συνδυασµό µε τον διακολπικό υπέρηχο παρέχουν τη δυνατότητα πρώιµης διάγνωσης της έκτοπης κύησης επιτρέποντας την εφαρµογή συντηρητικών µεθόδων αντιµετώπισης οι οποίες συνδέονται µε αυξηµένα ποσοστά µελλοντικής ενδοµήτριας κύησης καθώς και µε ελλατωµένα ποσοστά επαναλλαµβανόµενης έκτοπης κύησης συγκριτικά µε τις χειρουργικές µεθόδους αντιµετώπισης [74, 75]. Η διαπίστωση υπερηχογραφικά σάκου κυήσεως και επίπεδα β-hcg > 6500 IU/L κατά κανόνα αποκλείουν το ενδεχόµενο εκτόπου κύησης αντίθετα υπερηχογραφικά φυσιολογική µήτρα και επίπεδα β-hcg που δεν υπερβαίνουν τις 6500IU/L είναι ενδεικτικά εκτόπου κυήσεως [76]. Ο προσδιορισµός της β-hcg χρησιµεύει στη διάγνωση, στην παρακολούθηση της πορείας της υδατιδώδους µύλης κύησης καθώς και στην ανάγκη έναρξης της χηµειοθεραπείας [77(1)]. Στο 70% των περιπτώσεων υδατιδώδους µύλης κύησης αρκεί µια µέτρηση της β-hcg για να τεθεί η διάγνωση,ενώ στις υπόλοιπες θα µετρηθούν διαδοχικά και θα συµπληρωθούν από το υπερηχογράφηµα της µήτρας [78]. Υπολογίζεται ότι ~ 20% των γυναικών που υποβλήθηκαν σε κένωση της µήτρας από πλήρη υδατιδώδη µύλη κύηση τελικά θα αναπτύξουν τροφοβλαστικό όγκο [79 (1)]. H β- hcg αποτελεί τον πλέον ευαίσθητο και ειδικό δείκτη για τους τροφοβλαστικούς όγκους [80]. Στους τροφοβλαστικούς όγκους η β-hcg αποτελεί τον µόνο καρκινικό δείκτη που σχεδόν πληρροί τα κριτήρια του ιδανικού δείκτη καθώς υποδηλώνει τη διάγνωση και το στάδιο της νόσου,επιβεβαιώνει την ανταπόκριση στη θεραπεία και προβλέπει την υποτροπή [81]. Tα [28]

29 επίπεδα της β-hcg προσδιορίζουν το είδος της χηµειοθεραπείας που θα εφαρµοσθεί στους τροφοβλαστικούς όγκους.επίπεδα β-hcg >40.000IU/L χαρακτηρίζουν τους τροφοβλαστικούς όγκους υψηλού κινδύνου, σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται η λήψη συνδυασµένης χηµειοθεραπείας ενώ επίπεδα β-hcg < IU/L χαρακτηρίζουν τους τροφοβλαστικούς όγκους χαµηλού κινδύνου σε αυτές τις περιπτώσεις κατά κανόνα εφαρµόζεται χηµειοθεραπεία µε έναν µόνο χηµειοθεραπευτικό παράγοντα την µεθοτρεξάτη ή την ακτινοµυκίνη D [82, 83, 84]. Ο προσδιορισµός της β-hcg επίσης παρέχει σηµαντικές πληροφορίες για την ανίχνευση χρωµατοσωµιακών ανωµαλιών [15(1), 17]. Υπάρχει σηµαντική συσχέτιση µεταξύ της αυξηµένης συγκέντρωσης της χοριακής γοναδοτροπίνης στον ορό της εγκύου και της πιθανότητας ανεύρεσης κάποιας χρωµατοσωµιακής ανωµαλίας [15(1), 17, 85, 86, 87, 88, 89, 90]. Αυτό γίνεται ιδιαίτερα εµφανές στο σύνδροµο Down,όπου η µέση συγκέντρωση της β- hcg είναι 2,06 ΜοΜ (95% CI 1,95-2,17 ) [15 (1)]. Ο συνδυασµός της µέτρησης της β- hcg στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο και της ηλικίας της εγκύου κατά τον τοκετό,επιτρέπει την ανίχνευση του συνδρόµου Down στο 46% των περιπτώσεων (µε 5% ψευδώς θετικά αποτελέσµατα ) [17]. [29]

30 γ. β-hcg και Εγκυµοσύνη Η hcg στον ορό της εγκύου εµφανίζεται νωρίς κατά τη διάρκεια της κύησης [91 ]. Η χοριακή γοναδοτροπίνη παράγεται σχεδόν αποκλειστικά από τον πλακούντα και µάλιστα από την συγκυτιο-τροφοβλάστη και όχι από την κυτο-τροφοβλάστη επίσης συντίθεται στο εµβρυικό ήπαρ και στα εµβυικά νεφρά [37].To µεγαλύτερο ποσοστό της HCG που κυκλοφορεί στον ορό της εγκύου µεταβολίζεται στο ήπαρ,όµως ένα ποσοστό~20% αποβάλλεται από τα νεφρά της εγκύου [38]. Η παραγωγή της hcg αρχίζει σχεδόν ταυτόχρονα µε την ηµέρα της εµφύτευσης [ 37 ]. Από εκεί και µετά τα επίπεδα της hcg αυξάνονται πολύ απότοµα τόσο στον ορό όσω και στα ούρα της εγκύου. Με τη χρήση ενός ευαίσθητου τέστ µπορεί να ανιχνευθεί στο πλάσµα του αίµατος ή στα ούρα της εγκύου 8-9 ηµέρες µετά την ωορρηξία. Ενώ ο χρόνος διπλασιασµού στο πλάσµα της hcg είναι 1,5-2.0 ηµέρες [92 ]. Τα επίπεδα της hcg στον ορό της εγκύου αυξάνονται σταδιακά από την ηµέρα της εµφύτευσης ώστε να φτάσουν σε µια µέγιστη τιµή σε ηµέρες (7-10η εβδοµάδα της κύησης ), όµως το ποσοστό της αύξησης ποικίλλει από άτοµο σε άτοµο και οι µέγιστες συγκεντρώσεις ποικίλλουν από ΙU/ L. Από εκεί και µετά η συγκέντρωσή της στο πλάσµα του αίµατος ελλατώνεται αργά µέχρι το κατώτερο επίπεδο το οποίο εµφανίζεται ηµέρες από την εµφύτευση (13-15η εβδοµάδα της κύησης ) [93, 94, 95]. Στη συνέχεια παρατηρείται µέτρια αύξηση των επιπέδων της hcg µέχρι την 30-33η εβδοµάδα της κύησης και στη συνέχεια παρατηρείται µέτρια ελλάτωση των επιπέδων της hcg µέχρι τον τοκετό [96]. [30]

31 Εξαιτίας των µεταβολών αυτών στις συγκεντρώσεις της β-hcg στον ορό της εγκύου ο έλεγχος της β-hcg αποτελεί ένα σηµαντικό εργαλείο στην παρακολούθηση της κύησης ιδιαίτερα κατά το α τρίµηνο της κύησης [70]. Η ρύθµιση της σύνθεσης της hcg από τον πλακούντα δεν είναι πλήρρως κατανοητή είναι πιθανό ότι η πλακουντιακή GnRH παίζει σηµαντικό ρόλο όπως επίσης και η ινχιµπίνη του πλακούντα [97, 98, 99]. In vitro έχει βρεθεί ότι ένας µεγάλος αριθµός παραγόντων δρούν αυξητικά στην έκκριση της hcg από τους τροφοβλάστες τέτοιοι παράγοντες είναι το κυκλικό ΑΜΡ, οι υποθαλαµικές ορµόνες (GnRH,CRH), µερικές κυτοκίνες,διάφοροι αυξητικοί παράγοντες,οι θυρεοειδικές ορµόνες και η γλυκοδελίνη µια γλυκοπρωτείνη που εκκρίνεται από το φθαρτοποιηµένο ενδοµήτριο [98, 99, 100, 101]. Όµως in vivo δεν έχει ξεκαθαριστεί ο ακριβής ρόλος των παραγόντων αυτών στη ρύθµιση της σύνθεσης της hcg Tα επίπεδα. της β-hcg στον ορό της εγκύου δυνατό να είναι αυξηµένα ή ελλατωµένα σε διάφορες καταστάσεις. Aυξηµένα επίπεδα β-hcg ανευρίσκονται σε πολύδυµες κυήσεις καθώς και σε κυήσεις µε ερυθροβλάστωση του εµβρύου εξαιτίας µητρικής D-αντιγόνο ανοσοποίησης [102, 103]. Επίσης αυξηµένα επίπεδα β-hcg ανευρίσκονται σε γυναίκες µε υδατιδώδη µύλη κύηση και σε γυναίκες µε χοριοκαρκίνωµα [77(1), 78, 79]. Σε γυναίκες µε έµβρυα που πάσχουν από το σύνδροµο Down κατά το β τρίµηνο της κύησης διαπιστώνονται αυξηµένα επίπεδα β-hcg ο λόγος που συµβαίνει αυτό δεν είναι γνωστός αλλά πιθανολογείται ότι οι πλακούντες σε αυτές τις κυήσεις είναι λιγότερο ώριµοι συγκριτικά µε τους πλακούντες των φυσιολογικών κυήσεων [104, 105, 106]. Αυξηµένα επίπεδα β-hcg ανευρίσκονται σε εγκύους µε προεκλαµψία και σύµφωνα µε µελέτες τα επίπεδα της β-hcg µπορεί να χρησιµεύσουν στη διαφορική διάγνωση των διαφόρων µορφών της υπερτασικής νόσου της κύησης [107]. [31]

32 Αντίθετα ελαττωµένα επίπεδα β-hcg ανευρίσκονται σε αυτόµατες ή απειλούµενες εκτρώσεις καθώς και σε έκτοπες κυήσεις [ 68(2), 69, 70, 71, 76]. [32]

33 δ. Προγνωστική σηµασία της β-hcg για την έκβαση της εγκυµοσύνης Τα αυξηµένα επίπεδα της β-hcg στον ορό της εγκύου φαίνεται ότι συσχετίζονται ισχυρά µε συγγενείς ανωµαλίες του εµβρύου καθώς και µε πλακουντιακή δυσλειτουργία [15(1), 17, 105, 108, 109(1), 110, 111(2)]. Όταν το έµβρυο είναι ανατοµικά φυσιολογικό,τα αυξήµενα επίπεδα της β-hcg στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο της κύησης θεωρείται ότι αντανακλούν ελαττωµατική πλακουντοποίηση και συνδέονται µε αυξηµένο κίνδυνο για επιπλοκές σε πιο προχωρηµένη κύηση.τέτοιες επιπλοκές είναι η σοβαρή προεκλαµψία (PE ), η ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εµβρύου (IUGR) και ο ενδοµήτριος θάνατος του εµβρύου (IUD) [112, 113, 114, 115, 116, 117,118 ]. H αιτιολογία της αυξηµένης παραγωγής της hcg παραµένει άγνωστη.πειραµατικά δεδοµένα από τροφοβλαστικά κύτταρα τα οποία καλλιεργήθηκαν in vitro υπο συνθήκες υποξίας έδειξαν αυξηµένη παραγωγή της hcg [119]. Έχουν προταθεί αρκετοί µηχανισµοί που οδηγούν σε αύξηση της β-hcg. Αυξηµένα επίπεδα HCG στον ορό της εγκύου έχουν συνδεθεί µε την παρουσία πλακουντιακής παθολογίας όπως εµφράκτων, ισχαιµικών αλλαγών,φλεγµονής των λαχνών και θρόµβωσης των αγγείων της λάχνης [109(1), 113]. Επίσης η υµενώδης πρόσφυση του οµφαλίου λώρου έχει αναφερθεί ότι συνδέεται µε αυξηµένα επίπεδα της hcg στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο της κύησης [120]. Η παρουσία χρωµατοσωµιακά ανώµαλων περιοχών του πλακούντα γνωστών ως περιορισµένος πλακουντιακός µωσαικισµός έχει επίσης βρεθεί ότι συνδέεται µε αυξηµένα επίπεδα hcg στον ορό της εγκύου κατά το β τρίµηνο της κύησης [121(2)]. Όλες αυτές οι παθολογίες του πλακούντα δυνατό να συνδέονται µε υπερπαραγωγή της hcg [113, 109(1), 121(2), 122, 123]. [33]

34 Μια άλλη πιθανή εξήγηση είναι η µη εισβολή της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες της µήτρας που έχει ως αποτέλεσµα τη µετατροπή των σπειροειδών αρτηριών σε ένα δίκτυο υψηλών αρτηριακών αντιστάσεων.h κατάσταση αυτή οδηγεί σε πλακουντιακή υποξία και σε υπερπαραγωγή της hcg [113, 122, 123]. Η ανοσοπαθολογική µελέτη των πλακούντων προεκλαµπτικών γυναικών δείχνει ότι περιέχουν υψηλότερα επίπεδα α και β- υποµονάδων hcg στα στρώµατα της συγκυτιοτροφοβλάστης, το φαινόµενο αυτό είναι περισσότερο έντονο σε γυναίκες µε σοβαρή προεκλαµψία [124]. Το εύρηµα αυτό δικαιολογεί τα αυξηµένα επίπεδα της β-hcg στον ορό των γυναικών µε προεκλαµψία. Οι αλλαγές αυτές στην παραγωγή της hcg από τον πλακούντα πιθανόν συµβαίνουν πρίν την κλινική εκδήλωση της προεκλαµψίας και υποδηλώνουν ότι οι πλακουντιακές αλλαγές παίζουν σηµαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της προεκλαµψίας [124, 125]. [34]

35 [35] Ειδικό Μέρος

36 [36]

37 Υλικό Μέθοδος Στη µελέτη έλαβαν µέρος 130 γυναίκες ελληνικής καταγωγής µε αυτόµατη έναρξη της εγκυµοσύνης. Οι γυναίκες προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία της Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστηµίου Πατρών κατά το χρονικό διάστηµα Φεβρουάριος 2005 Φεβρουαρίος Τα δηµογραφικά στοιχεία ελήφθησαν κατά την 1η επίσκεψη τους στα εξωτερικά ιατρεία (µεταξύ 5-12ης εβδοµάδας της εγκυµοσύνης). Περιελάµβαναν πληροφορίες για το µαιευτικό και οικογενειακό ιστορικό καθώς και πληροφορίες για την λήψη διαφόρων φαρµακευτικών σκευασµάτων. Όλες οι γυναίκες άρχισαν να λαµβάνουν σκευάσµατα φυλικού και σιδήρου αµέσως µετά την 1η επίσκεψή τους στα εξωτερικά ιατρεία. Σε όλες τις εγκύους ελήφθη αίµα για τη µέτρηση της α-φετοπρωτείνης (ms-afp) και της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (ms-β-hcg) στον ορό κατά την 2η ή 3η επίσκεψη στα εξωτερικά ιατρεία µεταξύ 13-24ης εβδοµάδας της κύησης και παρακολουθήθηκε η πορεία και η έκβαση της εγκυµοσύνης τους. Η ηλικία της κύησης υπολογίσθηκε από την τελευταία έµµηνο ρύση για γυναίκες µε κανονικό κύκλο (21-35 ηµερών), ή µε υπερηχογραφική εκτίµηση στο α τρίµηνο της κύησης για γυναίκες µε ακανόνιστο κύκλο. Όλες οι γυναίκες είχαν µία υπερηχογραφική εξέταση για την εκτίµηση της ηλικίας κυήσεως κατά την πρώτη τους επίσκεψη, ενώ στην συνέχεια είχαν µία λεπτοµερή υπερηχογραφική εξέταση κατά την 18η-22η εβδοµάδα της κύησης για την επιβεβαίωση της ηλικίας της κύησης και την ανίχνευση υπερηχογραφικών δεικτών χρωµατοσωµιακών ανωµαλιών ή δοµικών ανωµαλιών του εµβρύου. [37]

38 Από τη µελέτη αποκλείστηκαν οι γυναίκες µε πολύδυµη εγκυµοσύνη, µε σακχαρώδη διαβήτη, µε χρωµατοσωµιακές ή δοµικές ανωµαλίες του εµβρύου, µε υπέρταση διαγνωσθείσα πριν την 20η εβδοµάδα της κύησης και µε ιστορικό προεκλαµψίας σε προηγούµενη εγκυµοσύνη. Η µελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ιατρικής εοντολογίας του Νοσοκοµείου. Ελήφθη συναίνεση από κάθε γυναίκα που έλαβε µέρος στη µελέτη. είγµα αίµατος ελήφθη από όλες τις γυναίκες µεταξύ 13ης -24ης εβδοµάδας της εγκυµοσύνης. Όλα τα δείγµατα αίµατος διατηρήθηκαν στους 20οC. Τα επίπεδα της AFP µετρήθηκαν µε ραδιοανοσοµετρική µέθοδο, που βασίζεται στην αρχή sandwich. Για την επίστρωση της σταθερής φάσης και του ιχνηθέτη χρησιµοποιούνται δυο διαφορετικά ειδικά µονοκλωνικά αντισώµατα. Το αντίσωµα επικάλυψης και το αντίσωµα ιχνηθέτη αντιδρούν στο ίδιο βήµα αντίδρασης µε την AFP από το υλικό βαθµονόµησης και το δείγµα. Το µη συζευγµένο υλικό αποµακρύνεται σε ένα βήµα πλύσης. Μετά την πλύση από τον ελεύθερο ιχνηθέτη, µετριέται η συζευγµένη στο τοίχωµα του σωληναρίου ραδιενέργεια µε µετρητή σπινθηρισµού γάµµα ( IRMA-mat AFP Dia Sorin Inc). Ως µη φυσιολογικά θεωρούνται τα επίπεδα ΑFP στον ορό της µητέρας >2,0 φορές της µέσης τιµής για την ηλικία της κύησης (ΜοΜ). Τα επίπεδα της β-hcg µετρήθηκαν µε ραδιοανοσοµετρική µέθοδο, που βασίζεται στην αρχή sandwich. Για την επίστρωση της σταθερής φάσης και του ιχνηθέτη χρησιµοποιούνται δυο διαφορετικά ειδικά µονοκλωνικά αντισώµατα. Το αντίσωµα επικάλυψης και το αντίσωµα ιχνηθέτη αντιδρούν στο ίδιο βήµα αντίδρασης µε την β-hcg από το υλικό βαθµονόµησης και το δείγµα. Το µη συζευγµένο υλικό αποµακρύνεται σε ένα βήµα πλύσης. Μετά την πλύση από τον ελεύθερο ιχνηθέτη, µετριέται η συζευγµένη στο [38]

39 τοίχωµα του σωληναρίου ραδιενέργεια µε µετρητή σπινθηρισµού γάµµα ( b-hcg IRMA CT, Radim S.p.A). Ως µη φυσιολογικά θεωρούνται τα επίπεδα β-hcg στον ορό της µητέρας >2,0 φορές της µέσης τιµής για την ηλικία της κύησης (ΜοΜ). Σαν δυσµενής έκβαση της εγκυµοσύνης θεωρήθηκε κάθε επιπλοκή της εγκυµοσύνης σχετιζόµενη µε διαταραχές στην εµβρυοπλακουντιακή κυκλοφορία (προεκλαµψία, αποκόλληση πλακούντα, ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εµβρύου, ενδοµήτριος θάνατος του εµβρύου). Σαν προεκλαµψία (PE) ορίστηκε η αρτηριακή πίεση πάνω από 140/90 mmhg µετά την 20η εβδοµάδα κυήσεως και η πρωτεινουρία πάνω από 300 mg/24 ώρες ή η σταθερή ανεύρεση 30 mg/dl (1+ σε stick) σε τυχαία δείγµατα ούρων [126(2)]. Σαν σοβαρή προεκλαµψία ορίστηκε η αρτηριακή πίεση πάνω από 160/110 mmhg σε µετρήσεις µε διάστηµα τουλάχιστον 6 ωρών και η πρωτεινουρία πάνω από 5 g/24 ώρες [128(2)]. Σαν αποκόλληση πλακούντα ορίστηκε ο διαχωρισµός του πλακούντα από την θέση εµφύτευσής του, πριν από τον τοκετό του εµβρύου [127(1)]. Σαν ενδοµήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης του εµβρύου (IUGR) ορίστηκε η γέννηση εµβρύου µε σωµατικό βάρος κάτω από την 5η εκατοστιαία θέση για την ηλικία κυήσεως [128]. Σαν ενδοµήτριος θάνατος (IUD) ορίστηκε η εµβρυική απώλεια µετά την 24η εβδοµάδα κυήσεως. Οι συγκρίσεις µεταξύ των οµάδων πραγµατοποιήθηκαν µε τη δοκιµασία Pearson s x2. Υπολογίστηκε το Odds ratio (OR) και το 95% confidence interval (CI). Σαν επίπεδο στατιστικής σηµαντικότητας θεωρήθηκε το [39]

40 Η στατιστική ανάλυση πραγµατοποιήθηκε µε τη χρήση του προγράµµατος Statistical Package for Social Sciences (SPSS-12). [40]

41 Αποτελέσµατα Τα δείγµατα του αίµατος ελήφθησαν κατά µέσο όρο τη 19η εβδοµάδα της κύησης (εύρος 13η -24η εβδοµάδα κύησης). Το µέσο βάρος των γυναικών κατά την συλλογή των δειγµάτων ήταν 71 Kgr (εύρος kgr). Η µέση ηλικία των γυναικών κατά την πιθανή ηµεροµηνία τοκετού ήταν τα 31 έτη (εύρος έτη). Από τις 130 γυναίκες που έλαβαν µέρος στη µελέτη, οι 12 (9,52%) εµφάνισαν κάποια επιπλοκή κατά την διάρκεια της παρούσας εγκυµοσύνης. Τα δηµογραφικά στοιχεία των γυναικών µε επιπλοκή και χωρίς επιπλοκή κατά την διάρκεια της παρούσας εγκυµοσύνης, φαίνονται στον πίνακα 1. Μη φυσιολογικά επίπεδα ms-afp ανιχνεύθηκαν στις 27 από τις 130 γυναίκες της µελέτης (20,7%). Μεταξύ αυτών, µόνο 4 γυναίκες (14,8%) ανέπτυξαν επιπλοκές της κύησης στην παρούσα εγκυµοσύνης. Αυτά τα στοιχεία φαίνονται στον πίνακα 2 και στον πίνακα 3. 2 γυναίκες εµφάνισαν αποκόλληση του πλακούντα 1 γυναίκα εµφάνισε ενδοµήτρια καθυστέρηση της αναπτυξης του εµβρύου 1 γυναίκα εµφάνισε ενδοµήτριο θάνατο του εµβρύου ( Τα δεδοµένα αυτά φαίνονται στους πίνακες 2, 3 ). Μη φυσιολογικά επίπεδα β-hcg ανιχνεύθηκαν σε 14 από τις 130 γυναίκες της µελέτης (10,77%). Όµως µεταξύ αυτών,καµία δεν ανέπτυξε επιπλοκές της κύησης στην παρούσα εγκυµοσύνη. Αυτά τα στοιχεία φαίνονται στον πίνακα 4 και στον πίνακα 5. Σε πολλές περιπτώσεις τα αυξηµένα επίπεδα της α-φετοπρωτείνης του ορού της εγκύου συνδέονται µε βλάβη του έµβυο-µητρικού πλακουντιακού φραγµού [23, 24]. [41]

42 Έχει προταθεί ότι µια ανωµαλία του πλακούντα προδιαθέτει την έγκυο γυναίκα σε επιπλοκές και αυτή η ανωµαλία ξεκινά νωρίς κατά τη διάρκεια της κύησης, ενόσω τα επίπεδα της ΑFP και της β-hcg στον ορό της µητέρας είναι στα φυσιολογικά όρια [129, 130, 131]. Γι αυτό τα επίπεδα της AFP στον ορό της µητέρας (ms-afp) και τα επίπεδα της β-hcg στον ορό της της µητέρας (ms-β-hcg) κατά το β' τρίµηνο της κύησης θεωρούνται χρήσιµα στην πρόβλεψη της προεκλαµψίας (PE), σε γυναίκες που είναι σε αυξηµένο κίνδυνο για δυσµενή έκβαση της κύησης και απαιτούν προσεκτική παρακολούθηση [18]. Στη µελέτη µας καµία από τις εγκύους δεν ανέπτυξε προεκλαµψία κατά τη διάρκεια της παρούσας κύησης. Επίσης από τις γυναίκες µε αυξηµένα επίπεδα AFP στον ορό µόνο 4 ανέπτυξαν επιπλοκές στην παρούσα κύηση από τις οποίες 2 ανέπτυξαν αποκόλληση του πλακούντα, 1 ανέπτυξε ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εµβρύου και 1 εµφάνισε ενδοµήτριο θάνατο του εµβρύου. Ενώ από τις γυναίκες µε αυξηµένα επίπεδα β- hcg καµία δεν παρουσίασε επιπλοκές στην παρούσα κύηση. Οπότε από τις γυναίκες που είχαν αυξηµένα επίπεδα AFP και β-hcg στον ορό κατά β τρίµηνο µόνο 4 γυναίκες παρουσίασαν επιπλοκές στην παρούσα κύηση µε αποτέλεσµα να µην αναδεικνύεται στατιστικά σηµαντική συσχέτιση µεταξύ των επιπέδων AFP και της β-hcg στον ορό της εγκύου και της ανάπτυξης των ανωτέρων επιπλοκών στην πορεία της κύησης. Πιθανόν η κύρια αιτία ήταν ο µικρός αριθµός των περιπτώσεων µε επιπλοκές της κύησης. Παρόλα αυτά ο πολυπαραγοντικός έλεγχος της λειτουργίας του πλακούντα κατά το β τρίµηνο της κύησης : Με Doppler των µητριαίων αρτηριών [ 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138 ]. Με έλεγχο της µορφολογίας του πλακούντα (σχήµα, είσοδο του οµφαλίου λώρου:κεντρική ή περιφερική και την παρουσία ή όχι εµφράκτων του πλακούντα )όπως επίσης του όγκου και της ανάπτυξης του πλακούντα χρησιµοποιώντας τρισδιάστατη υπερηχογραφία [120, 139, 140, 141 ]. [42]

43 Με έλεγχο των επιπέδων της AFP στον ορό της µητέρας (ms-afp) και µε έλεγχο των επιπέδων της β-hcg στον ορό της µητέρας (ms-β-hcg) [ 17, 20, 25, 26, 28, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118 ] Πιθανό να επιτρέψει την αναγνώριση εκείνων των εγκύων µε αυξηµένο κίνδυνο να αναπτύξουν σοβαρή πλακουντιακή ανεπάρκεια και επιπλοκές της κύησης. [43]

44 Πίνακας 1. ηµογραφικά στοιχεία των γυναικών (n=130). Γυναίκες µε επιπλοκή (n: 12) Γυναίκες χωρίς επιπλοκή (n: 118) Αριθµός εγκυµοσυνών 1 εγκυµοσύνη 12 (100%) 100 (84,75%) 2 εγκυµοσύνες 0 (0%) 18 (15,25%) <25 1 (8,33%) 23 (19,49%) Ηλικία γυναικών (58,33%) 70 (59,32%) >35 4 (33,33%) 25 (21,18%) Κάπνισµα Όχι 10(83,33%) 106(89,83%) Ναι 2(16,67%) 12(10,17%) Ιστορικό επιπλοκών στις Όχι 8 (66,67%) 106 (89,83%) προηγούµενες εγκυµοσύνες Ναι 4 (33,33%) 12(10,17%) Οι επιπλοκές της εγκυµοσύνης περιλαµβάνουν τις ακόλουθες δυσµενείς εκβάσεις: προεκλαµψία, ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, αποκόλληση πλακούντα, ενδοµήτριο θάνατο. [44]

45 Πίνακας 2. ms-afp επίπεδα σε γυναίκες µε και χωρίς επιπλοκή στην παρούσα εγκυµοσύνη. ms-afp levels Γυναίκες µε επιπλοκή (n: 12) Γυναίκες χωρίς επιπλοκή (n: 118) p value ms-afp > 2 MoM (n: 27) ms-afp 2 MoM (n: 103) ns Το P value υπολογίστηκε µε δοκιµασία x2. [45]

46 Πίνακας 3.ms-AFP επίπεδα σε γυναίκες µε µε επιπλοκή κατά την διάρκεια της παρούσας εγκυµοσύνης (n: 12). ms-afp levels PA IUGR PE IUFD ms-afp > 2 MoM (n: 27) ms-afp 2 MoM (n: 103) Total PA = αποκόλληση πλακούντα IUGR = ενδοµήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης PE = προεκλαµψία IUFD = ενδοµήτριος θάνατος του εµβρύου [46]

47 Πίνακας 4. ms-β-hcg επίπεδα σε γυναίκες µε και χωρίς επιπλοκή στην παρούσα εγκυµοσύνη ms-β-hcg levels Γυναίκες µε επιπλοκή (n: 12) Γυναίκες χωρίς επιπλοκή (n: 118) p value ms-β-hgg > 2 MoM (n: 14) ms-β-hcg 2 MoM (n: 116) ns Το P value υπολογίστηκε µε δοκιµασία x2. [47]

48 Πίνακας 5. ms-β-hcg επίπεδα σε γυναίκες µε επιπλοκή κατά την διάρκεια της παρούσας εγκυµοσύνης (n: 12). ms-β-hcg levels PA IUGR PE IUFD ms-β-hcg> 2 MoM (n: 27) ms-β-hcg 2 MoM (n: 103) Total PA = αποκόλληση πλακούντα IUGR = ενδοµήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης PE = προεκλαµψία IUFD = ενδοµήτριος θάνατος του εµβρύου [48]

49 Συζήτηση Η AFP αρχικά συντίθεται από τον λεκιθικό ασκό του εµβρύου,ακολουθεί σε σύντοµο χρονικό διάστηµα η σύνθεσή της από το εµβρυικό ήπαρ. Λόγω του ότι ο λεκιθικός ασκός παλινδροµεί κατά την 9η εβδοµάδα της κύησης,από εκεί και µετά το εµβρυικό ήπαρ είναι υπεύθυνο για τη µεγαλύτερη παραγωγή της AFP κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του εµβρύου [11, 12(1)]. Η σύνθεση της AFP από το αναπτυσσόµενο εµβρυικό ήπαρ στην πραγµατικότητα συνεχίζει να αυξάνεται µέχρι την 20η εβδοµάδα της κύησης ώστε από εκεί και µετά παραµένει αρκετά σταθερή µέχρι την 32η εβδοµάδα της κύησης [ 11, 12(1), 18]. Παρά την µείωση της AFP στον ορό του εµβρύου (fs-afp) κατά τη διάρκεια του β τριµήνου της κύησης, τα επίπεδα της AFP στον ορό της µητέρας (ms-afp) συνεχίζουν να αυξάνονται µέχρι την 32η εβδοµάδα της κύησης [ 11, 12(1), 18 ]. Στην πραγµατικότητα τα επίπεδα της AFP στον ορό της µητέρας συνεχίζουν να αυξάνονται και κατά τη διάρκεια του γ τριµήνου περίπου διπλασιάζοντας τις µέγιστες τιµές για κάθε τρίµηνο [18, 26]. Μετά την 32n εβδοµάδα της κύησης η AFP στον ορό της µητέρας αρχίζει να ελαττώνεται µέχρι τον τοκετό. Μειούµενα επίπεδα AFP στον ορό της µητέρας κατά το γ τρίµηνο της κύησης ήδη σχετίζονται µε προχωρηµένη ηλικία κυήσεως [18, 29]. Αυξηµένα επίπεδα AFP στον ορό της µητέρας συσχετίζονται ισχυρά µε συγγενείς ανωµαλίες του εµβρύου,µε πλακουντιακή δυσλειτουργία καθώς και µε πρόωρο τοκετό [18, 29]. Όταν το έµβρυο είναι ανατοµικά φυσιολογικό τα αυξηµένα επιπέδα της AFP στον ορό της µητέρας θεωρείται ότι αντανακλούν ελαττωµατική πλακουντοποίηση και συνδέονται µε αυξηµένο κίνδυνο για εµφάνιση επιπλοκών στην πορεία της κύησης, συµπεριλαµβανοµένου σοβαρής προεκλαµψίας (PE), ενδοµήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης του εµβρύου (IUGR) και ενδοµητρίου θανάτου του εµβρύου(iufd) [18, 23, 28, 134]. Στη δική µας µελέτη αυξηµένα επίπεδα AFP στον ορό της µητέρας κατά το β- τρίµηνο της κύησης ανιχνεύθηκαν σε 27 από τις 130 γυναίκες που παρακολουθήθηκαν (20.7%).Μεταξύ αυτών µόνο, 4 γυναίκες (14.8%) ανέπτυξαν επιπλοκές της κύησης (2 αποκόλληση του πλακούντα, 1 ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εµβρύου και 1 ενδοµήτριο θάνατο του εµβρύου ). [49]

50 Σε πολλές περιπτώσεις αυξηµένα επίπεδα AFP στον ορό της εγκύου συνδέονται µε βλάβη στον εµβρυο-µητρικό πλακουντιακό φραγµό [23, 29]. Έχει προταθεί ότι µια ανωµαλία του πλακούντα προδιαθέτει την έγκυο σε επιπλοκές, και αυτή η ανωµαλία ξεκινά νωρίς κατά τη διάρκεια της κύησης ενόσω ακόµη τα επίπεδα τη AFP στον ορό της µητέρας είναι στα φυσιολογικά όρια.γι αυτό τα επίπεδα της AFP στον ορό της µητέρας κατά το β τρίµηνο της κύησης θεωρούνται χρήσιµα στην πρόβλεψη της προεκλαµψίας σε γυναίκες που είναι σε αυξηµένο κίνδυνο για δυσµενή έκβαση της εγκυµοσύνης και απαιτούν προσεκτική παρακολούθηση [18]. Οι υπερτασικές διαταραχές κατά τη διάρκεια της κύησης δυνατό να αντανακλούν παθολογικές καταστάσεις του πλακούντα οι οποίες µπορεί να επηρεάζουν τη φυσιολογική διέλευση της AFP στη µητρική κυκλοφορία. Έτσι, σε υπερτασικές διαταραχές κατά τη διάρκεια της κύησης τα σχετικά αυξηµένα επίπεδα της AFP στον ορό της εγκύου µπορεί να είναι το αποτέλεσµα διαταραχής της διαπλακουντιακής ανταλλαγής [18]. Αυτή η παρατήρηση δυνατό να βοηθήσει στην αναγνώριση εκείνων των εγκύων που βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο να αναπτύξουν παρόµοιες διαταραχές. Η διαπίστωση αυτή έχει επιβεβαιωθεί και σε άλλη µελέτη στην οποία διαπιστώνεται συσχέτιση µεταξύ των επιπέδων της ms-afp κατά το β τρίµηνο της κύησης και της εµφάνισης προεκλαµψίας καθώς και επιπλοκών από τον πλακούντα [29]. Χαµηλά επίπεδα AFP στον ορό της µητέρας κατά το β τρίµηνο της κύησης έχει βρεθεί ότι συνδέονται µε ελαττωµένο κίνδυνο για ανάπτυξη προεκλαµψίας και πλακουντιακών ανωµαλιών,αντιθέτως αυξηµένα επίπεδα AFP στον ορό της µητέρας συνδέονται µε πολύ µεγαλύτερο κίνδυνο για τέτοιες διαταραχές [29]. Παρόλα αυτά σε περιπτώσεις µε σοβαρή προεκλαµψία τα επίπεδα της AFP στον ορό της µητέρας είναι πάντοτε σηµαντικά υψηλότερα συγκριτικά µε ασθενείς που έχουν µέτρια προεκλαµψία ή υπέρταση της κύησης [104]. Στην δική µας µελέτη καµία από τις εγκύους που παρακολουθήθηκαν δεν ανέπτυξε προεκλαµψία κατά την παρούσα κύηση. Ανωµαλίες του πλακούντα όπως βλάβες των λαχνών, βλάβες που σχετίζονται µε την πηκτικότητα, οξείες και χρόνιες φλεγµονές καθώς και αταξινόµητες βλάβες θεωρούνται χαρακτηριστικές της πρώιµης έναρξης της σοβαρής προεκλαµψίας [142]. Οι ίδιες πλακουντιακές βλάβες και κυρίως χρόνιες αγγειακές βλάβες όπως θρόµβωση των αγγείων της λάχνης και χρόνια φλεγµονή της λάχνης έχουν περιγραφεί σε ασθενείς µε ανεξήγητη αύξηση της AFP στον ορό κατά το β τρίµηνο της κύησης [122, 142]. Αυτό ίσως [50]

51 υποδηλώνει ότι µια παθολογία του πλακούντα που ξεκινά νωρίς κατά τη διάρκεια της κύησης έχει σαν αποτέλεσµα µια περισσότερο ταχεία διάχυση της AFP από το εµβρυοπλακουντιακό διαµέρισµα στο µητρικό διαµέρισµα [122]. Αυξηµένα επίπεδα AFP στον ορό της µητέρας κατά το β τρίµηνο της κύησης έχει βρεθεί ότι συνδέονται µε 2,3-3,8 φορές αύξηση του κινδύνου για ανάπτυξη προεκλαµψίας [143, 144]. Στη δική µας µελέτη καµία από τις εγκύους µε αυξηµένα επίπεδα AFP στον ορό κατά το β τρίµηνο της κύησης δεν ανέπτυξε προεκλαµψία στην παρούσα κύηση. Πρόσφατες µελέτες δείχνουν ότι τα επίπεδα της AFP κατά την 22η-24η εβδοµάδα της κύησης δεν διαφέρουν σηµαντικά στις περιπτώσεις εκείνες που αναπτύσουν προεκλαµψία αργότερα κατά τη διάρκεια της κύησης συγκριτικά µε εκείνες τις εγκύους που παραµένουν µε φυσιολογική πίεση, θέτωντας σε αµφισβήτηση την αξία αυτής της εξέτασης ως µεθόδου ελέγχου του γενικού πληθυσµού [145]. Η β-hcg στον ορό της εγκύου εµφανίζεται νωρίς κατά τη διάρκεια της κύησης [84]. Οι συγκεντρώσεις της αυξάνονται σταδιακά φτάνοντας ένα µέγιστο επίπεδο περίπου στο τέλος του α τριµήνου της κύησης,από εκεί και µετά ελαττώνονται προοδευτικά µέχρι τον τοκετό [93,95 ].Κατά τη διάρκεια της κύησης η β-hcg παράγεται σχεδόν αποκλειστικά από τον πλακούντα επίσης όµως συντίθεται στο εµβρυικό ήπαρ και στα εµβρυικά νεφρά [37]. Το µεγαλύτερο ποσοστό της β-hcg στον ορό της εγκύου µεταβολίζεται στο ήπαρ όµως ένα ποσοστό~20% απεκκρίνεται µε τη νεφρική λειτουργία [38]. Η αιτιολογία της αυξηµένης παραγωγής hcg απο τον πλακούντα δεν έχει διευκρινισθεί. Πειραµατικά δεδοµένα από τροφοβλαστικά κύτταρα τα οποία έχουν αναπτυχθεί in vitro δείχνουν ότι η υποξία αυξάνει την παραγωγή της hcg [119]. Έχουν προταθεί αρκετοί µηχανισµοί που οδηγούν σε αύξηση της hcg στον ορό της εγκύου. Αυξηµένα επίπεδα ms-hcg έχουν συσχετισθεί µε την παρουσία παθολογίας του πλακούντα όπως εµφράκτων, ισχαιµικών αλλαγών, φλεγµονής της λάχνης και θρόµβωσης των αγγείων της λάχνης [113, 109(1)]. Επίσης άλλες παθολογικές καταστάσεις του πλακούντα έχουν συνδεθεί µε αυξηµένα επίπεδα ms-hcg κατά το β τρίµηνο της κύησης. Τέτοιες καταστάσεις είναι η υµενώδης πρόσφυση του οµφαλίου λώρου [120]. Όπως επίσης και η παρουσία χρωµατοσωµιακά ανώµαλων περιοχών στον πλακούντα γνωστών ως περιορισµένος πλακουντιακός µωσαικισµός [121(2)]. Όλες αυτές οι πλακουντιακές [51]

52 παθολογίες δυνατό να συσχετίζονται µε υπερπαραγωγή hcg από τη συγκυτιοτροφοβάστη [109(1), 113, 119, 120(2), 122, 123]. Τη θεωρία της πλακουντιακής παθολογίας ως αιτίας για την ανεύρεση αυξηµένων επιπέδων ms-hcg ενισχύει η συσχέτιση αυξηµένων επιπέδων ms-hcg και ρέζους ισοανοσοποίησης. Η ιστοπαθολογική και υπερηχογραφική µελέτη των πλακούντων στην ρέζους ισοανοσοποίηση δείχνει θρόµβωση των αγγείων της λάχνης καθώς και οίδηµα του πλακούντα µε αποτέλεσµα διαταραχή της εµβρυο-µητρικής πλακουντιακής ανταλλαγής [103, 146]. Μία άλλη πιθανή εξήγηση είναι η µη εισβολή της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες µε αποτέλεσµα την ανάπτυξη πλακουντιακής υποξίας και επακόλουθης υπερπαραγωγής hcg [113, 122, 123, 147]. Το φαινόµενο αυτό έχει περιγραφεί στον παθογενετικό µηχανισµό της προεκλαµψίας [54,129]. H κύρια ιστοπαθολογική πλακουντιακή ανωµαλία που περιγράφεται στην προεκλαµψία είναι η έλλειψη εισβολής της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες της µήτρας [148, 149(1)]. Η διεργασία αυτή ολοκληρώνεται την 14-20ή εβδοµάδα της κύησης [147,150]. Η διείσδυση της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες έχει ως αποτέλεσµα την καταστροφή του τοιχώµατός τους και την αντικατάσταση του ενδοθηλίου και του µυικού χιτώνα από τροφοβλαστικά κύτταρα µε αποτέλεσµα τη µετατροπή των σπειροειδών αρτηριών σε διατεταµένα και ανελαστικά αγγεία τα οποία πλέον δεν υπόκεινται στον µητρικό αγγειορυθµιστικό έλεγχο [151]. Η διεργασία αυτή έχει ως αποτέλεσµα τη µετατροπή των σπειροειδών αρτηριών από ένα σύστηµα υψηλών αγγειακών αντιστάσεων σε ένα σύστηµα χαµηλών αντιστάσεων. Η µετατροπή αυτή προκαλεί σηµαντικές µεταβολές στη µητριαία κυκλοφορία µε συνεπακόλουθη αύξηση της ροής του αίµατος στον µεσολάχνιο χώρο. Σε περίπτωση που δεν συµβεί αυτή η διείσδυση της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες, αυτές παραµένουν ένα σύστηµα υψηλών αγγειακών αντιστάσεων. Η διαταραχή αυτή οδηγεί σε σπασµό των αγγείων του πλακούντα µε ότι αυτό συνεπάγεται για την µητριαία κυκλοφορία και κατ επέκταση την πλακουντιακή αιµάτωση [152, 153, 154]. Η πλακουντιακή ισχαιµία έχει ως αποτέλεσµα ελαττωµατική πλακουντιακή ανταλλαγή και ανάπτυξη πλακουντιακού οξειδωτικού stress [155,156]. Tο πλακουντιακό οξειδωτικό stress ορίζεται ως µια, ανισορροπία µεταξύ ενεργών µορφών του οξυγόνου (ROS) όπως: του νιτρικού οξέως (ΝΟ), του υπεροξειδίου (ανιόν O2), του υπεροξειδίου του υδρογόνου [52]

53 (H2O2) και των αντιοξειδωτικών παραγόντων [157,158]. Mελέτες σε εγκύους µε προεκλαµψία δείχνουν ανώµαλη παραγωγή ενεργών µορφών του οξυγόνου ειδικά του νιτρικού οξέος (NO) και του υπεροξειδίου (ανιόντος O2 ) όπως επίσης και αυξηµένα επίπεδα πλακουντιακών υπεροξειδίων των λιπιδίων, καθώς και ανώµαλα επίπεδα αντιοξειδωτικών παραγόντων[157, 159(1), 160(2), 161,162]. Οπότε αναµφίβολα το οξειδωτικό stress αποτελεί έναν σηµαντικό παράγοντα στην παθογένεια της προεκλαµψίας [161, 162,163]. Το πλακουντιακό οξειδωτικό stress προκαλεί την απελευθέρωση τοξικών προιόντων στην µητρική κυκλοφορία. Τέτοια τοξικά προιόντα είναι θραύσµατα των συγκυτιοτροφοβλαστών, κυτοκίνες, καθώς και οι πλακουντιακοί αυξητικοί παράγοντες sflt1 ή (VEGFR-1) και VEGF [148, 155, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171 ]. Σύµφωνα µε µια πρόσφατη µελέτη αυτοί οι πλακουντιακοί αυξητικοί παράγοντες ανιχνεύονται στην κυκλοφορία των εγκύων αρκετές εβδοµάδες πριν την εµφάνιση των συµπτωµάτων της προεκλαµψίας καθώς και καθ όλη τη διάρκεια της κλινικής εκδήλωσης του συνδρόµου της προεκλαµψίας [168]. Η κυκλοφορία των προιόντων αυτών στη µητρική κυκλοφορία προκαλεί έναν καταρράκτη κυτταρικών και µοριακών γεγονότων που οδηγούν σε ενδοαγγειακή φλεγµονώδη αντίδραση και γενικευµένη αγγειακή ενδοθηλιακή δυσλειτουργία [170]. Σύµφωνα µε µελέτες η µοριακή βάση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας συνίσταται στην υπερπαραγωγή της ενδοθηλίνης και της θροµβοξάνης Α2,στην αύξηση της αγγειακής ευαισθησίας στην αγγειοτενσίνη ΙΙ, και στην µείωση της έκκρισης αγγειοδιασταλτικών ουσιών όπως νιτρικού οξέος (ΝΟ) και προστακυκλίνης [129, 148, 154, 164, 165, 166, 170, 171, 172, 173, 174, 175 ]. Οι κυτταρικές και µοριακές αυτές αλλαγές προκαλούνται κυρίως µε τη µεσολάβηση των κυτοκινών αλλά και µε άλλους παράγοντες που ελευθερώνονται από τον πλακούντα εξαιτίας της πλακουντιακής ισχαιµίας και υποξίας [ 168,171 ]. Oι ακριβείς µηχανισµοί και αλληλεπιδράσεις που οδηγούν σε αυτές τις κυτταρικές και µοριακές αλλαγές παραµένουν σε µεγάλο βαθµό αδιευκρίνιστες [168,176]. Η γενικευµένη αγγειακή ενδοθηλιακή δυσλειτουργία προκαλεί µε τη σειρά της την εµφάνιση των κλινικών συµπτωµάτων του συνδρόµου της προεκλαµψίας που περιλαµβάνουν υπέρταση, πρωτεινουρία και οίδηµα καθώς και παθολογία από πολλά οργανικά συστήµατα όπως από τους νεφρούς, τους πνεύµονες, το ήπαρ και τον εγκέφαλο [170,171]. [53]

54 Η αιτιολογία της µη εισβολής της τροφοβλάστης στις σπειροειδείς αρτηρίες δεν είναι γνωστή αλλά πιθανόν περιλαµβάνει ανοσολογικούς µηχανισµούς µε γενετική προδιάθεση [131,172, 177, 178, 179, 180, 181, 182]. Η υπόθεση της πλακουντιακής βλάβης και των αυξηµένων επιπέδων της β-hcg στην παθογένεια της προεκλαµψίας ενισχύεται και από τη βιβλιογραφική αναφορά εµφάνισης υπερτασικής νόσου της κύησης και προεκλαµψίας πριν την 24 η εβδοµάδα της κύησης στην µύλη κύηση. Η µύλη κύηση αποτελεί τη µοναδική περίπτωση εµφάνισης προεκλαµψίας κατά το β τρίµηνο της κύησης κατά τρόπο ώστε η εµφάνιση υπερτασικής νόσου της κύησης ή και προεκλαµψίας πριν την 24 η εβδοµάδα της κύησης να υποδηλώνει την παρουσία µύλης κύησης [183(3)]. Bέβαια το σύνδροµο της προεκλαµψίας δυνατό να αναπτυχθεί και χωρίς να υπάρχει παθολογία του πλακούντα σύµφωνα µε µελέτες σε αυτές τις γυναίκες υπάρχει προδιάθεση για εµφάνιση συστηµατικής φλεγµονής όπως σε γυναίκες µε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ή µε σακχαρώδη διαβήτη [155]. Η διαπίστωση αυτή δικαιολογεί την πολυπαραγοντική αιτιολογία του συνδρόµου της προεκλαµψίας καθώς και την µη ανεύρεση αυξηµένων επιπέδων β-hcg σε όλες τις περιπτώσεις προεκλαµψίας [155]. To φαινόµενο της µη φυσιολογικής διείσδυσης της τροφοβλάστης έχει συσχετισθεί και µε άλλες επιπλοκές της κύησης εκτός της προεκλαµψίας όπως η ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εµβρύου, η αποκόλληση του πλακούντα και ο ενδοµήτριος θάνατος του εµβρύου. Στις παραπάνω παθολογικές καταστάσεις οι αυξηµένες µητρο-πλακουντιακές αντιστάσεις συνοδεύονται από παράλληλη γενικευµένη ενδοαγγειακή φλεγµονώδη αντίδραση καθώς και από ενδοθηλιακή αγγειακή δυσλειτουργία [ 54, 130, 147, 151, 154, 184(2), 185, 186, 187]. Ειδικά για την ενδοµήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εµβρύου (IUGR) οι ανωµαλίες στη δοµή και στη λειτουργία του πλακούντα παίζουν κεντρικό ρόλο σε πολλές περιπτώσεις ΙUGR [188, 189]. Όµως και άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη IUGR, όπως φλεγµονές, ασθένειες της µητέρας, χρωµατοσωµιακές ανωµαλίες [190, 191]. Σύµφωνα µε µελέτες η πλακουντιακή ανεπάρκεια είναι η συχνότερη αιτία ανάπτυξης της ενδοµήτριας καθυστέρησης του εµβρύου και ευθύνεται για περίπου 50% των περιπτώσεων IUGR [ 189,190 ]. Η διαταραχή αυτή ξεκινά νωρίς κατά τη διάρκεια της κύησης και συνδέεται µε ελαττωµένη οξυγόνωση του πλακούντα [ 190,192 ]. [54]