Υπερηχοτομογραφικη. αρθρο ανασκοπησησ

Transcript

1 Ανδριανάκη Αικατερίνη Ιατρός Ακτινολόγος Ηράκλειο Κρήτης Υπερηχοτομογραφικη απεικονιση του πεουσ αρθρο ανασκοπησησ MEΡΟΣ Α ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η υπερηχοτομογραφία συμπεριλαμβανομένης και της χρήσης του έγχρωμου Doppler, αποτελεί την εξέταση εκλογής για την απεικόνιση του πέους, γιατί επιτρέπει την εξαίρετη απεικόνιση της ανατομίας, την πλήρη αξιολόγηση του αγγειακού δικτύου και των παθολογικών καταστάσεων που προσβάλλουν την περιοχή. Συνεπώς το υπερηχοτομογράφημα (ΥΧ) έχει σαφή ρόλο στην αξιολόγηση τραυματισμού του πέους, στυτικής δυσλειτουργίας, νόσου του Peyronie, στην ίνωση, στην κάμψη/παραμόρφωση της φυσιολογικής μορφολογίας του καθώς και στη διερεύνηση ψηλαφητών μορφωμάτων. ΑΝΑΤΟΜΙΚH- ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑ- ΦΙΚH ΣΥΣΧEΤΙΣΗ Το πέος αποτελείται από τα δύο σηραγγώδη σώματα και από το σπογγώδες σώμα. Τα σηραγγώδη σώματα είναι κυλινδρικές δομές, αποτελούν τα κύρια σώματα της στύσης κι εντοπίζονται ραχιαίως και πλαγίως. Το σπογγώδες σώμα βρίσκεται στη μέση και οπισθίως και περιέχει το τελευταίο (πεϊκό) τμήμα της ουρήθρας (εικόνα1). Ο ρόλος του ακτινολόγου επικεντρώνεται στην ανίχνευση και χαρτογράφηση των αλλοιώσεων, οι οποίες είτε θα χρειαστούν χειρουργική παρέμβαση, όπως σε ένα βαρύ τραυματισμό, είτε θα αντιμετωπιστούν συντηρητικά, όπως σε μία αρχόμενη νόσο Peyronie. ΕΙΚΟΝΑ 1 Φυσιολογική ανατομία του πέους. CC-σηραγγώδη σώματα, CSσπογγώδες σώμα, U-ουρήθρα (προστατική μοίρα, υμενώδη μοίρα, σηραγγώδη μοίρα), Glansβάλανος, UDουρογεννητικό διάφραγμα, S- κρεμαστήρας μυς του πέους. 22

2 Το ινώδες έλυτρο (tunica albuginea) έχει πάχος σε μη στυτική κατάσταση μεταξύ 2 και 4mm, περιβάλει το κάθε ένα σηραγγώδες σώμα και αποτελείται από δύο χιτώνες. Ο εξωτερικός χιτώνας έρχεται επιμήκως και ο εσωτερικός έχει κυκλοτερή φορά. Το ινώδες έλυτρο είναι μία πολύ δυνατή δομή που συμβάλλει στη σκληρότητα της στύσης, καθώς επίσης και στη λειτουργία του φλεβο-αποφρακτικού μηχανισμού. Τα δύο σηραγγώδη σώματα καθώς και το σπογγώδες σώμα περιβάλλονται από δύο επιπλέον χιτώνες εξωτερικά του ινώδους ελύτρου: την περιτονία του Buck και την περιτονία του Colles (εικόνα 2). Τα σηραγγώδη σώματα, το σπογγώδες σώμα, το ινώδες έλυτρο οι περιτονίες του Buck και του Colles αποτελούν υπερηχοτομογραφικά αναγνωρίσιμες δομές (εικόνα 3). Το αρτηριακό δίκτυο του πέους αποτελείται από τις σηραγγώδεις αρτηρίες, τις ραχιαίες και τις αρτηρίες της ουρήθραςκλάδοι της έσω αιδοιϊκής αρτηρίας. Υπάρχουν πολλές ανατομικές παραλλαγές όπως διπλή σηραγγώδη αρτηρία (εικόνα 4) και πολλές αναστομώσεις. Η βάλανος και το σπογγώδες σώμα αιματώνονται από τις ραχιαίες αρτηρίες του πέους, οι οποίες βρίσκονται πάνω από το ινώδες έλυτρο και κάτω από τη περιτονία του Buck καθώς και από τις αρτηρίες της ουρήθρας. Η φλεβική αποχέτευση των σηραγγωδών σωμάτων γίνεται μέσω μικρών φλεβιδίων στο σπογγώδες σώμα καθώς και μέσω της ραχιαίας φλέβας στις μηριαίες φλέβες. Αυτές οι φλέβες συναντούν τις φλέβες της ουρήθρας για να φτιάξουν τις αιδοιϊκές φλέβες. ΕΙΚΟΝΑ 2 Ανατομία του πέους σε εγκάρσια τομή: Ινώδες έλυτρο (Tunica albuginea): γκρι γραμμή, περιτονία του Βuck: πράσινη γραμμή, περιτονία του Colles: ανοιχτή μπλε γραμμή, σηραγγώδης αρτηρία: CA, σηραγγώδη σώματα: CC, εν τω βάθει ραχιαία φλέβα: DDV, επιπολής ραχιαία φλέβα: SDV, σπογγώδες σώμα: CS, ουρήθρα: U. ΕΙΚΟΝΑ 3 Α:Εγκάρσια τομή του πέους στη μεσότητά του σε φάση στύσης και Β: επιμήκης τομή στο όριο πριν τη βάλανο. CC: σηραγγώδη σώματα, ανοικτά βέλη: διαφανές διάφραγμα, κεφαλές βελών: ινώδες έλυτρο, κυρτά βέλη: περιτονίες των Buck & Colles. ΕΙΚΟΝΑ 4 Εγκάρσια (πάνω) και επιμήκης (κάτω) ΥΧ τομή του πέους. Αναγνωρίζεται διπλή σηραγγώδης αρτηρία ως δύο δακτυλίδια σε κάθε σηραγγώδες σώμα σε εγκάρσια και δύο σωλήνες σε επιμήκη τομή (βέλη). 23

3 ΕΙΚΟΝΑ 5 επιμήκης τομή σηραγγώδους αρτηρίας όπου παρατηρείται με έγχρωμο Doppler χρωματισμένη η φυσιολογική ροή ΕΙΚΟΝΑ 6 σηραγγώδους αρτηρίας με απουσία ροής το έγχρωμο Doppler (βέλη), ενδεικτική αθηρωμάτωσης/θρ όμβων σε ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη. ΕΝΔΕIξΕΙΣ ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦIΑΣ Οι κυριότερες εφαρμογές του ΥΧ στο πέος αφορά: στη στυτική δυσλειτουργία στη νόσο Peyronie στις κακώσεις- τραυματισμούς στις φλεγμονώδεις καταστάσεις (φλεβίτις Mondor s) στα ψηλαφητά μορφώματα-καλοήθη και κακοήθη αίτια στην απεικόνιση της πεϊκής ουρήθρας στην εκτίμηση μετεγχειρητικών καταστάσεων ΣΤΥΤΙΚH ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓIΑ Η εφαρμογή του έγχρωμου Color Doppler στον έλεγχο της στυτικής δυσλειτουργίας είναι πολύ βασική για την διερεύνηση: 24 ΤΕΧΝΙΚH ΕξEΤΑΣΗΣ Το ΥΧ πέους γίνεται χρησιμοποιώντας γραμμικές υψίσυχνες κεφαλές, με εγκάρσιες και επιμήκεις τομές και τον ασθενή σε ύπτια θέση ώστε το πέος να εξετάζεται από την κοιλιακή επιφάνειά του. Πάντα ελέγχουμε και ραχιαία. Σε περιπτώσεις τραυματισμού η αξιολόγηση του πέους γίνεται σε φάση χαλαρή, ενώ σε περιπτώσεις χωρίς άλγος, η ενδοπεϊκή ένεση προσταγλανδίνης Ε1 επιτυγχάνει καλύτερη απεικόνιση των σηραγγωδών σωμάτων σε όλο το μήκος τους. της ύπαρξης ροής στις σηραγγώδεις αρτηρίες (εικόνα 5), με ταυτόχρονη μελέτη ταχυτήτων και πιθανών αρρυθμιών αθηρωματικών αλλοιώσεων (εικόνα 6) και πιθανών θρόμβων της φοράς του αίματος, καθώς και πιθανών αναστομώσεων με τις σηραγγω-ραχιαίες και τις σηραγγω-σπογγώδεις αρτηρίες ροής στη ραχιαία φλέβα του πέους Ο έλεγχος με το έγχρωμο Doppler συμβάλλει τα μέγιστα στο χαρακτηρισμό της σοβαρότητας και της αιτίας της στυτικής δυσλειτουργίας. Το ΥΧ με έγχρωμο Doppler και με προσταγλανδίνη-ε1 θεωρείται ο πιο ολοκληρωμένος απεικονιστικός έλεγχος για

4 τη στυτική δυσλειτουργία, που οφείλει να συμπληρώνεται με τον ορμονικό, βιοχημικό και καρδιολογικό έλεγχο. Μετά την ενδοπεϊκή ένεση με προσταγλανδίνη-ε1 παρακολουθούνται οι ταχύτητες στις δύο σηραγγώδεις αρτηρίες στην πεο-οσχεϊκή συμβολή, για χρονικό διάστημα περίπου 40sec, ανά 5sec μέχρι να επιτευχθεί στύση. Ανάλογα με τις κυματομορφές και τη μέγιστη συστολική ταχύτητα (PSV), την μέγιστη διαστολική ταχύτητα (PDV) καθώς και το δείκτη αντίστασης (RI), ανιχνεύεται η αιτιολογία της στυτικής δυσλειτουργίας. Φυσιολογικές τιμές των αιμοδυναμικών παραμέτρων: PSV >35 cm/sec, PDV <5cm/sec, RI >8 (εικόνα 7). Σε PSV<35 cm/sec, καθώς και σε διαφορά μεταξύ των δύο σηραγγωδών αρτηριών >10cm/sec, διαγιγνώσκεται αρτηριακή ανεπάρκεια (εικόνα 8). ΕΙΚΟΝΑ 7 Φυσιολογικά ευρήματα με αναγνωρίσιμη ροή στη σηραγγώδη αρτηρία στη φάση της στύσης, όπου παρατηρείται PSV 68,9cm/s, EDV 0cm/s, RI 1. ΕΙΚΟΝΑ 8 Αρτηριακή ανεπάρκεια λόγω πολύ χαμηλών PSV σε ασθενή με καρδιαγγειακή νόσο Σε PDV>5cm/sec (εικόνα 9) και σε συνεχόμενη ροή στη ραχιαία φλέβα του πέους (εικόνα 10) διαγιγνώσκεται φλεβική ανεπάρκεια. O δείκτης αντίστασης μετράει τη λειτουργικότητα των φλεβών. Τιμές <0,75 είναι ενδεικτικές φλεβικής ανεπάρκειας (εικόνα 9). Σημαντικός για την όλη εξέταση είναι ο χώρος όπου πραγματοποιείται, καθώς το φαινόμενο της στύσης επηρεάζεται άμεσα. Επιπλοκές μετά την ενδοπεϊκή ένεση περιλαμβάνουν φάσμα από αίσθημα καύσου μέχρι πριαπισμό. ΕΙΚΟΝΑ 9 Αρτηριακή με φλεβική ανεπάρκεια σε ασθενή με καρδιαγγειακή νόσο και χαμηλή τεστοστερόνη 25

5 ΕΙΚΟΝΑ 10 Συνεχόμενη ροή στα ραχιαία φλέβα του πέους ΕΙΚΟΝΑ 11 του δεξιού σηραγγώδους σώματος με πάχυνση του ινώδους ελύτρου (μεταξύ+), ενδεικτική νόσου Peyronie. ΕΙΚΟΝΑ 12 του δεξιού σηραγγώδους σώματος με ευμεγέθη ηχοανακλαστική πλάκα που αφήνει ακουστική σκιά (μεταξύ+), ενδεικτική νόσου Peyronie. ΝΟΣΟΣ PEYRONIE Η νόσος Peyronie χαρακτηρίζεται από τη δημιουργία πλάκας στο ινώδες έλυτρο, που προκαλεί πόνο, ψηλαφητή σκληρία, κάμψη του πέους, μείωση του μεγέθους του και στυτική δυσλειτουργία. Οφείλεται σε μικρορήξη στο ινώδες έλυτρο, από φλεγμονώδη διαδικασία των αγγείων ανάμεσα στο ινώδες έλυτρο και τα σηραγγώδη σώματα, ως αποτέλεσμα τραυματισμού, ή λόγω αγγειακών νόσων όπως ΣΔ, ή λόγω γενετικών παραγόντων όπως σύνδρομο Lederhosen. Υπερηχοτομογραφικά ευρήματα της νόσου του Peyronie περιλαμβάνουν την πάχυνση του ινώδους ελύτρου με/χωρίς μικροαποτιτανώσεις (εικόνα 11), την παρουσία υπόηχης, ισόηχης ή υπερηχογενούς πλάκας (εικόνα 12). Συνήθως οι πλάκες βρίσκονται στη ραχιαία επιφάνεια του πέους αλλά μπορεί να βρεθούν και στην κοιλιακή. Το έγχρωμο Doppler μπορεί να αναδείξει μικροαγγείωση της πλάκας. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται ώστε να αποκλειστεί πλάκα στο διάφραγμα ή αγγείωση στην πλάκα. Η διαφορική διάγνωση της κάμψης από νόσο Peyronie περιλαμβάνει τη συγγενή κάμψη του πέους, τη θρόμβωση της ραχιαίας φλέβας του πέους, σκληρόδερμα, όγκο ή την μετατραυματική ίνωση. Û στο τεύχος 35 H βιβλιογραφία θα εκδοθεί στο επόμενο και τελευταίο μέρος της ανασκόπησης στο τεύχος