ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ.

Transcript

1 ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ. ΠΩΣ ΜΕΤΡΑΤΑΙ ΚΑΙ ΠΩΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΤΣΕΚΟΥΡΑ ΔΩΡΟΘΕΑ «ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ» ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

2 ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ABI) Σφυροβραχιόνιος δείκτης=ankle-brachial Index (ABI) Ο λόγος της συστολικής πίεσης του αίματος στον αστράγαλο προς τη συστολική πίεση του βραχίονα ABI = Συστολική πίεση στον αστράγαλο Συστολική πίεση στο βραχίονα

3 ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ABI)

4 ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ABI) Ο ABI περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Winsor το Am J Med Sci. 1950;220: Αρχικά χρησιμοποιήθηκε για την αναίμακτη διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας Circulation. 1968;37: Br J Surg. 1969;56: Αργότερα αποδείχθηκε ότι αποτελεί δείκτη αθηροσκλήρυνσης καθώς και προγνωστικό δείκτη καρδιαγγειακού κινδύνου και λειτουργικής κατάστασης ακόμα και σε απουσία συμπτωματικής περιφερικής αγγειοπάθειας. N Engl J Med. 1992;326: J Am Coll Cardiol. 2009;53: JAMA. 2008;300:

5 ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ABI) Ο όρος ABI προτάθηκε από την American Heart Association Proceeding on Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease το 2008 με βάση την τρέχουσα ευρεία χρήση του στη σύγχρονη βιβλιογραφία American Heart Association Writing Group 1. Atherosclerotic peripheral vascular disease symposium II: nomenclature for vascular diseases.circulation. 2008;118:

6 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ABI Η συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) είναι μεγαλύτερη στον αστράγαλο απ ότι στον βραχίονα; Η κυματομορφή της αρτηριακής πίεσης ενισχύεται καθώς ταξιδεύει περιφερικά από την καρδιά, με αποτέλεσμα την προοδευτική αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης και τη μείωση της διαστολικής πίεσης. Τόσο η ανάκλαση των ηχητικών κυμάτων όσο και οι μεταβολές του πάχους των τοιχωμάτων των αγγείων μπορεί να συμβάλλουν στην ενίσχυση της ΣΑΠ στα κάτω άκρα. Καταστάσεις που επηρεάζουν τον στην ηρεμία Η ηλικία, το ύψος, το φύλο η εθνικότητα ακόμη και η σειρά της μέτρησης μπορεί να επηρεάσουν τον ABI

7 ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (ABI) Ο ΑΒΙ σήμερα θεωρείται ως ένας από τους ευρύτερα διαθέσιμους δείκτες αθηροσκλήρωσης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου ενός ατόμου. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) European Heart Journal (2012) 33, Ωστόσο, σε αντίθεση με άλλους αγγειακούς δείκτες (π.χ., το πάχος του έσωμέσου χιτώνα της καρωτίδας ή την ταχύτητα του σφυγμικού κύματος της αορτής), ο σφυροβραχιόνιος δείκτης είναι επίσης ένα διαγνωστικό εργαλείο για τη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου (ΠΑΝ) των κάτω άκρων. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases European Heart Journal (2011) 32, Αυτή η διπλή ιδιαιτερότητα πολλαπλασιάζει τις ευκαιρίες και τις συνθήκες για τη χρήση του, αλλά η ερμηνεία του εξαρτάται από την ένδειξη εφαρμογής της μεθόδου, δηλ. είτε πρόκειται για μια εξέταση επιβεβαίωσης της ΠΑΝ μετά από κλινική υποψία είτε εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασυμπτωματικά άτομα ελεύθερα κλινικής καρδιαγγειακής νόσου.

8 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ H τεχνική προσδιορισμού της πίεσης είναι σύντομη (διαρκεί συνήθως λιγότερο από 15 λεπτά). Βασίζεται στη χρήση μιας συσκευής Doppler συνεχούς κύματος (5 10 MHz) και τον προσδιορισμό της επανεμφάνισης της ροής του αίματος κατά το αργό ξεφούσκωμα της περιχειρίδας πιεσόμετρου (10 12 cm) που έχει τοποθετηθεί πάνω από τον αστράγαλο. Ο ασθενής πρέπει να έχει ξεκουραστεί τουλάχιστον 5-10 λεπτά, να μην έχει καπνίσει τουλάχιστον 2 ώρες πριν την εξέταση και να είναι ξαπλωμένος.

9 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Η συστολική πίεση της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας και της ραχιαίας αρτηρίας του ποδός θα πρέπει να μετρώνται σε κάθε αστράγαλο και η υψηλότερη από τις δύο θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ως αριθμητής του ΑΒΙ. Ο παρονομαστής καθορίζεται από την υψηλότερη από τις 2 μετρήσεις της συστολικής πίεσης που λαμβάνονται ξεχωριστά για κάθε βραχίονα, με την ίδια μέθοδο.

10 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Κατά την αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου του ατόμου θα πρέπει να χρησιμοποιείται ο χαμηλότερος σφυροβραχιόνιος δείκτης μεταξύ των δύο σκελών. Οι «φυσιολογικές τιμές» του ABI κυμαίνονται από 1,10 έως 1,40. Θεωρείται ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται όσο ο ΑΒΙ πέφτει κάτω από το 1,10 ή αυξάνεται πάνω από το 1,40. Στην τελευταία περίπτωση, οι αρτηρίες στους αστραγάλους μπορούν να θεωρηθούν ως «αφύσικα σκληρές», συνήθως λόγω της παρουσίας ασβεστώσεων. Αυτή η κατάσταση εμποδίζει την ακριβή εκτίμηση της προσβεβλημένης αρτηρίας, ενώ εκτιμάται ότι σε 50% αυτών των περιπτώσεων υπάρχει αποφρακτική νόσος, η οποία χρήζει διερεύνησης με άλλες τεχνικές (π.χ. απεικονιστικές μεθόδους). Ασθενείς με κλινικά εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο που έχουν χαμηλό ΑΒΙ παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο σε σύγκριση με ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο και φυσιολογικό ΑΒΙ

11 ΣΥΣΤAΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ABI ABI <0,9 είναι ενδεικτικός στένωσης 50% μεταξύ αορτής και του άπω τμήματος των αρτηριών των κάτω άκρων. Σε ασυμπτωματικά άτομα άνω των 55 ετών ABI< 0,9 παρατηρείται στο 12 27%. Ακόμη και στους ηλικιωμένους (71 93 ετών), χαμηλός ABI καθορίζει μια υποομάδα υψηλότερου κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου. Ο ABI προβλέπει την εμφάνιση στηθάγχης, εμφράγματος του μυοκαρδίου, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, ή ενδαρτηρεκτομής ενώ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα καρδιαγγειακής νόσου European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) European Heart Journal (2012) 33,

12 ΣΥΣΤAΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ABI ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases European Heart Journal (2011) 32,

13

14 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ABI ΣΕ ΠΑΝ Παρά το γεγονός ότι ΑΒΙ 0,90 παραμένει ως κριτικό όριο, η τιμή αυτή δεν πρέπει να θεωρείται απόλυτος δείκτη για τη διάγνωση του PAD. Η αξιολόγηση της τιμής του ΑΒΙ βασίζεται σε πολλαπλές κλινικές παραμέτρους, όπως η παρουσία, τα χαρακτηριστικά και η έντασης των συμπτωμάτων, η παρουσία παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου και άλλες πληροφορίες που προέρχονται από το ιατρικό ιστορικό και τη φυσική εξέταση του εξεταζομένου.

15 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ABI ΣΕ ΠΑΝ

16 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ABI ΣΕ ΠΑΝ ΠΑΝ σε ΣΔ

17 ΑΒΙ ΩΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Ο ΑΒΙ χρησιμεύει σαν δείκτης της συστηματικής αθηροσκλήρωσης και ως εκ τούτου συνδέεται τόσο με τους παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου αλλά και με αγγειακές βλάβες στο υπόλοιπο αγγειακό δίκτυο. Am J Prev Med.2005; 29 (suppl 1): Ένα χαμηλό ΑΒΙ συνδέεται με πολλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία, το κάπνισμα, και αρκετούς νέους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (π.χ., C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, ιντερλευκίνη-6, ομοκυστεΐνη, και χρόνια νεφρική νόσος). J Am Coll Cardiol.2006;48:

18 ΑΒΙ ΩΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Ο ΑΒΙ αποτελεί μέτρο της σοβαρότητας της αθηροσκλήρωσης στα περιφερικά αγγεία, αλλά είναι επίσης ένας ανεξάρτητος δείκτης του κινδύνου μελλοντικών αθηροθρομβωτικών επεισοδίων σε όλα τα αγγεία Circulation. 2004;109: ΑΒΙ μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης κινδύνου, τόσο στο γενικό πληθυσμό χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο αλλά και σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Circulation. 2004;109: J Am Coll Cardiol. 2005;46:

19 ΑΒΙ ΩΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Συνολική θνησιμότητα σε άνδρες και γυναίκες κατά την έναρξη για όλες τις μελέτες που συνδυάστηκαν με τον ABI

20 ΛΑΘΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Σε μια ανασκόπηση 100 τυχαία επιλεγμένων αναφορών που χρησιμοποιούσαν τον ΑΒΙ εντοπίστηκαν πολλαπλές παραλλαγές στην τεχνική που οδηγούσαν σε εσφαλμένα αποτελέσματα όπως: Η θέση του ασθενούς κατά τη διάρκεια της μέτρησης, Το μέγεθος της περιχειρίδας, Η θέση της περιχειρίδας στο άκρο, Η μέθοδος της ανίχνευσης παλμού πάνω από τη βραχιόνιο αρτηρία και στους αστραγάλους, Η αμφίπλευρη ή όχι μέτρηση των πιέσεων του βραχίονα και του αστραγάλου, Σε ποια θέση μετρήθηκε η πίεση στο κάτω άκρο, Εάν έγινε μία ή επαναλαμβανόμενες μετρήσεις Ann Vasc Surg. 2006;20:

21 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Ο ασθενής θα πρέπει να είναι σε κατάσταση ηρεμίας 5 έως 10 λεπτά σε ύπτια θέση, χαλαρά, με το κεφάλι και τα κάτω άκρα να υποστηρίζονται, σε ένα δωμάτιο με άνετη θερμοκρασία (19 C - 22 C). Ο ασθενής δεν πρέπει να καπνίζουν τουλάχιστον 2 ώρες πριν τη μέτρηση του ABI. Η περιχειρίδα θα πρέπει να επιλέγεται καταλλήλως ανάλογα με το μέγεθος των άκρων. Το πλάτος πρέπει να είναι τουλάχιστον το 40% της περιφέρειας των άκρων. Η περιχειρίδα δεν πρέπει να εφαρμόζεται πάνω από μόσχευμα (κίνδυνος θρόμβωσης) ή πάνω από έλκη. Οποιαδήποτε ανοιχτό τραύμα παρουσιάζει δυνητική μόλυνση και θα πρέπει να καλύπτεται με ένα αδιαπέραστο επίδεσμο. Ο ασθενής πρέπει να μείνει ακίνητος κατά τη μέτρηση της πίεσης. Αν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να μην κινεί τα άκρα του / της (π.χ. τρόμος), θα πρέπει να εξεταστούν άλλες μέθοδοι. Παρόμοια με τη μέτρηση της πίεσης του βραχίονα, η περιχειρίδα θα πρέπει να τοποθετηθεί γύρω από τον αστράγαλο με ευθεία περιτύλιξη. Το κατώτερο άκρο της περιχειρίδας πρέπει να είναι 2 cm πάνω από το άνω όριο του έσω σφυρού.

22 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Θα πρέπει να χρησιμοποιείται κεφαλή Doppler 8 έως 10 MHz και πάνω του θα πρέπει να εφαρμόζεται τζελ. Αφού ενεργοποιηθεί η συσκευή Doppler, τοποθετείται η κεφαλή στην περιοχή ανίχνευσης του παλμού με 45 έως 60 γωνία προς την επιφάνεια του δέρματος. Η κεφαλή πρέπει να κινείται μέχρι να εντοπίσει το καθαρότερο ακουστικό σήμα. Η περιχειρίδα θα πρέπει να διογκωθεί προοδευτικά έως 20 mm Hg πάνω από το επίπεδο εξαφάνισης του σήματος ροής και στη συνέχεια ξεφουσκώνει αργά για να ανιχνεύσει το επίπεδο πίεσης επανεμφάνισης του σήματος ροής. Αν σε εφαρμογή πίεσης 300 mm Hg η ροή δεν έχει ακόμη ανιχνευθεί, η περιχειρίδα πρέπει να ξεφουσκώσει ταχέως για την αποφυγή του πόνου. Η ανίχνευση της ροής του αίματος της βραχιόνιου κατά τη διάρκεια μέτρηση της πίεσης του βραχίονα θα πρέπει επίσης να γίνεται με Doppler. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται η ίδια αλληλουχία μετρήσεων πίεσης των άκρων. Η αλληλουχία θα πρέπει να είναι η ίδια για όλους τους κλινικούς γιατρούς, εντός του ίδιου κέντρου

23 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Κατά τη διάρκεια της ακολουθίας μετρήσεως, η πρώτη μέτρηση πρέπει να επαναληφθεί και να ληφθεί ο μέσος όρος των δύο αποτελεσμάτων για να μετριαστεί η επίδραση του φαινομένου της «λευκης μπλούζας» στην πρώτη μέτρηση. Έαν η διαφορά μεταξύ των 2 μετρήσεων της πίεσης του βραχίονα υπερβαίνει τα 10 mm Hg πρέπει να ληφθεί υπόψη μόνο η δεύτερη μέτρηση. Για παράδειγμα, όταν η αριστερόστροφη αλληλουχία-δεξί χέρι, δεξιά ΟΚ, δεξιά ΡΠ, αριστερά ΟΚ, αριστερά ΡΠ, αριστερό χέρι-χρησιμοποιείται, η μέτρηση του δεξιού βραχίονα πρέπει να επαναλαμβάνονται στο τέλος της αλληλουχίας και τα δύο αποτελέσματα που λαμβάνονται κατά τη δεξί χέρι θα πρέπει να δώσουν το μέσο όρο, εκτός εάν η διαφορά μεταξύ των 2 μετρήσεων του δεξιού βραχίονα υπερβαίνει τα 10 mm Hg. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να εξεταστεί μόνο η δεύτερη μέτρηση της πίεσης στο δεξί χέρι.

24 ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης θα πρέπει να καθορίζεται για κάθε πόδι ξεχωριστά κατά τη διάρκεια της διάγνωσης και αξιολόγησης της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Το όριο για τη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου (ΠΑΝ) είναι το 0,90. Ωστόσο, τιμές μεταξύ 0,80 και 1,00 απαιτούν επανάληψη της μέτρησης για να βελτιωθεί η ακρίβεια της μεθόδου. Επίσης, ένας «φυσιολογικός» σφυροβραχιόνιος δείκτης δεν αποκλείει με βεβαιότητα την ΠΑΝ και χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος αν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία (ειδικά στην περίπτωση της διαλείπουσας χωλότητας σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου)..

25 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ

26 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Circulation.2012; 126:

27 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Circulation.2012; 126:

28 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Circulation.2012; 126:

29 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Circulation.2012; 126:

30 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Circulation.2012; 126:

31 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Circulation.2012; 126:

32 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Circulation.2012; 126:

33

34

35