ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ (ΔΠΜΣ) Σύγχρονες Ιατρικές Πράξεις: Δικαιϊκή Ρύθμιση και Βιοηθική Διάσταση ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ: Απόψεις και πρακτικές των επαγγελματιών υγείας σε ζητήματα ηθικής στην αναζωογόνηση. Εργασία της : ΤΣΙΑΠΑΚΙΔΟΥ ΣΟΦΙΑ Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια ΑΓΜ: Ειδ/νη Ιατρός Μαιευτικής Γυναικολογίας MSc International Health Επιβλέπων καθηγητής : ΓΡΟΣΟΜΑΝΙΔΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ Μέλη Τριμελούς Επιτροπής ΠΕΤΡΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α.Π.Θ ΑΜΑΝΙΤΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Α.Π.Θ Θεσσαλονίκη, Ιούνιος

2 Στην οικογένειά μου, που είναι πάντα διπλά μου. 2

3 Ευχαριστίες Αισθάνομαι την ανάγκη να εκφράσω τις πιο θερμές και εγκάρδιες ευχαριστίες σε όλους όσους συντέλεσαν στον σχεδιασμό, την ολοκλήρωση και την πραγματοποίηση αυτής της μεταπτυχιακής τελικής εργασίας. Ειδικότερα, στον Επίκουρο Καθηγητή Αναισθησιολογίας κ. Γροσομανίδη Βασίλειο εκφράζω τις θερμές ευχαριστίες μου για τις καίριας σημασίας επισημάνσεις του, το αμείωτο ενδιαφέρον του και την αμέριστη συμπαράσταση και εμπιστοσύνη του. Για όλη την επιστημονική βοήθεια που μου πρόσφερε απλόχερα καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης αυτής της εργασίας. Η μεγάλη του εμπειρία, η συνεχής του ενθάρρυνση και η αμέριστη υποστήριξή του στάθηκαν καθοριστικοί παράγοντες και τον ευγνωμονώ. Ευχαριστώ όλους τους καθηγητές και ομιλητές του ΔΠΜΣ Σύγχρονες Ιατρικές Πράξεις: Δικαιϊκή Ρύθμιση και Βιοηθική Διάσταση και ιδιαιτέρως τον κ. Πέτρου Ιωάννη και κ. Χατζηκώστα Κωνσταντίνο για τις γνώσεις, την υποστήριξη και την προσωπική τους προσπάθεια κατά τη διάρκεια του μεταπτυχιακού προγράμματος, αλλά και τους συμφοιτητές μου για τις νέες φιλίες που δημιουργήθηκαν, τη θετική τους ενέργεια και για τις πολύ ενδιαφέρουσες συζητήσεις και αντιπαραθέσεις που αναπτύχθηκαν κατά τη διάρκεια των μαθημάτων. Ευχαριστώ την κ. Σακκά Γεωργία για τη γραμματειακή υποστήριξη και βοήθεια που μας παρείχε, όποτε υπήρχε ανάγκη. Τελειώνοντας, το πιο σημαντικό, ευχαριστώ θερμά την οικογένειά μου, τον άνθρωπο μου και όλους τους φίλους μου την άλλη οικογένειά μου - για την υποστήριξη, ενθάρρυνση και κατανόηση που έδειξαν κατά την απουσία μου όλο αυτό το διάστημα και ήταν εκεί όταν τους χρειαζόμουν. 3

4 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η καρδιακή ανακοπή είναι η αιφνίδια διακοπή καρδιακής λειτουργίας η οποία αναγνωρίζεται με απώλεια συνείδησης, απουσία ψηλαφητού σφυγμού στην καρωτίδα και άπνοια. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση είναι προσπάθεια που αρχικά υποκαθιστά τις ζωτικές λειτουργίες (αναπνοή και κυκλοφορία) που έχουν διακοπεί, στοχεύοντας στην επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας. Επαγγελματίες υγείας και απλοί πολίτες είναι σε θέση (μετά από εκπαίδευση) να εφαρμόσουν καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση εντός και εκτός υγειονομικών σχηματισμών. Καθώς ο θάνατος (πλην του εγκεφαλικού) είναι συνυφασμένος με τη διακοπή της καρδιακής λειτουργίας συχνά υπάρχει ένας σημαντικός προβληματισμός αναφορικά με το τι σημαίνει καρδιακή ανακοπή, εάν σε κάθε διακοπή της καρδιακής λειτουργίας χρειάζεται καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, πότε η προσπάθεια αναζωογόνησης αποτελεί ματαιοπονία, πότε ξεκινάει και πότε διακόπτεται η προσπάθεια αναζωογόνησης, ποιος είναι ο ρόλος της οικογένειας και ποιες οι προγενέστερες επιθυμίες του θύματος καρδιακής ανακοπής. Η σημαντικότητα των θεμάτων αυτών έχει αναγνωριστεί από τις επιστημονικές εταιρείες που δραστηριοποιούνται στο χώρο της αναζωογόνησης και στις κατευθυντήριες οδηγίες του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης που ανανεώνονται κάθε πέντε χρόνια (οι τελευταίες δημοσιεύτηκαν τον Οκτώβριο του 2015) υπάρχει πάντα ένα κεφάλαιο αφιερωμένο σε ζητήματα ηθικής κατά την αναζωογόνηση. Σκοπός: Στόχος της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι η καταγραφή των απόψεων των επαγγελματιών υγείας σε ζητήματα ηθικής σχετικά με την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση αλλά και των εφαρμοζόμενων πρακτικών στην καθημερινή κλινική πράξη. Μέθοδος: Επαγγελματίες υγείας κλήθηκαν εθελοντικά να απαντήσουν σε ένα ειδικά διαμορφωμένο ερωτηματολόγιο που περιείχε ερωτήσεις σχετικά με την άποψη τους για την εφαρμοζόμενη πρακτική στον χώρο εργασίας τους. Οι ερωτήσεις διαμορφώθηκαν από τους προβληματισμούς και τα ερωτήματα στα οποία προσπαθούν να απαντήσουν οι κατευθυντήριες οδηγίες του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης το 2015 στο κεφάλαιο της ηθικής στην αναζωογόνηση. 4

5 Αποτελέσματα: Στην έρευνα συμμετείχαν 195 επαγγελματίες υγείας εκ των οποίων το 48,7% ήταν ιατροί, το 36,4% ήταν νοσηλευτές και το 14,9% ήταν διασώστες. Το 96,9% των συμμετεχόντων απάντησε ότι έχει συμμετάσχει σε προσπάθεια αναζωογόνησης στα πλαίσια των επαγγελματικών τους υποχρεώσεων, εκ των οποίων το 79% είχαν ξεκινήσει την προσπάθεια μόνοι τους, ενώ περισσότερο από το 50% είχε συμμετάσχει σε προσπάθεια αναζωογόνησης πάνω από 10 φορές το τελευταίο έτος. Το 57,4% απάντησε ότι στον χώρο εργασίας τους γίνεται ΚΑΡΠΑ σε όλους του ασθενείς που πεθαίνουν, ενώ υπάρχουν και περιπτώσεις στις οποίες δεν εφαρμόζεται καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Στους χώρους εργασίας ο γιατρός είναι αυτός που παίρνει τόσο την απόφαση για την μη αναζωογόνηση στο 68,2% όσο και την απόφαση για διακοπή στο 74,5%. Η νόσος τελικού σταδίου αποτελεί τη σημαντικότερη αιτία μη έναρξης προσπάθειας αναζωογόνησης. Το 43,1% των συμμετεχόντων πιστεύουν ότι οι συγγενείς δε θα πρέπει να συμμετέχουν στην λήψη της απόφασης για μη έναρξη αναζωογόνησης, ενώ το 76,4% πιστεύουν ότι οι συγγενείς δε θα πρέπει να παρευρίσκονται κατά την εφαρμογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. Σε ένα σημαντικό ποσοστό εφαρμόζεται καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση σε περιπτώσεις ματαιοπονίας και αυτό πιστεύουν ότι είναι ιατρικώς σωστό (34,9%), ότι είναι ηθικό (40%) και από φόβο εμπλοκής σε δικαστικές διαμάχες (32,3%) αν και περισσότεροι από τους μισούς δεν εφαρμόζουν την ίδια προσπάθεια, ποιοτικά και σε διάρκεια στις περιπτώσεις στις οποίες η εφαρμογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης θεωρείται ματαιοπονία. Συμπεράσματα: Οι επαγγελματίες υγείας είναι εκπαιδευμένοι στην εφαρμογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. Προσπάθεια αναζωογόνησης γίνεται στις περισσότερες των περιπτώσεων ακόμα και όταν αυτό είναι μάταιο. Την απόφαση για την μη έναρξη ΚΑΡΠΑ και για την διακοπή της προσπάθειάς της την παίρνει ο γιατρός. Οι επαγγελματίες υγείας σε μεγάλο ποσοστό πιστεύουν ότι οι συγγενείς θα πρέπει να συμμετέχουν στην λήψη αποφάσεων σχετικά με την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ και ότι θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι επιθυμίες του ασθενούς. Λέξεις - Κλειδιά: αναζωογόνηση, ΚΑΡΠΑ, ματαιοπονία, μη εφαρμογή αναζωογόνησης, ηθική στην αναζωογόνηση. 5

6 SUMMARY Introduction: Cardiac arrest is the sudden cessation of the automatic circulation and breathing that is recognized with loss of consciousness, in the absence of palpable pulse in carotid artery and apnea. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is an attempt to replace the interrupted vital functions (breathing and circulation), with aiming to restore automatic circulation. Healthcare professionals and ordinary citizens are able (after special training) to apply cardiopulmonary resuscitation inside and outside hospital environment. As death (except brain death) is related to cardiac arrest, there is a major concern about what cardiac arrest really means, whether cardiopulmonary resuscitation is required in every cardiac arrest, when the resuscitation effort is futile, when starting, not starting or stopping resuscitation attempts, the role of the family in resuscitation and what about cardiac arrest victims advance directives. The importance of these issues has been recognized by the scientific associations of Resuscitation and in the five-yearly renewed guidelines (the latter published in October 2015) always there is a chapter devoted to ethical issues in Resuscitation. Objective: The aim of this study is to record the views of healthcare professionals on bioethical issues regarding cardiopulmonary resuscitation and the practices applied in day-to-day clinical practice. Method: Healthcare professionals voluntarily responded to a specially formulated questionnaire containing questions about their personal opinion and clinical practice at work. The questions have been drawn from the concerns and queries that the guidelines for resuscitation of the European Resuscitation Council in 2015 in the European Council's Resuscitation Guidelines of 2015 intended to address in the chapter of ethics. Results: In the survey 195 healthcare professionals were participated, 48.7% of whom were doctors, 36.4% nurses and 14.9% paramedics or ambulance crew. 96.9% of the participants had participated in a resuscitation effort in the context of their professional duties, of which 79% had started the effort as first responder and more than 50% had participated in a CPR attempt more than 10 times the last year. The 57.4% responded that CPR is attempted to all cardiac arrest victims. In the workplace, the doctor is the one who takes both the not-to-start resuscitation decision at 68.2% 6

7 and the decision to stop CPR at 74.5%. End-stage disease is the major cause not to attempt CPR. Participants in the 43.1% believe that family members should not be involved in not-to-start resuscitation decision making, while 76.4% believe that family presence is unnecessary during resuscitation. A significant percentage of CPR is applied in cases of futility and participants of the study believe it is happening because it is medically correct (34.9%), it is moral (40%) and due to the fear of a possible future judicial dispute (32.3%). Although more than the half of the responders do not apply the same effort, qualitatively and in duration in cases where the application of cardiopulmonary resuscitation is considered to be futile. Conclusions: Healthcare professionals are trained to apply cardiopulmonary resuscitation. An effort to resuscitate is done in the majority of cases of a cardiac arrest, and when it is futile. The decision not to start CPR and to stop the effort is taken by the doctor. Healthcare professionals consider that relatives should be involved in taking DNAR decisions and that the patient's wishes should be taken into account. Key words: resuscitation, CPR, futility, to not resuscitate order, ethics in resuscitation 7

8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ : 1. Η ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ 1.1 ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ Η ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ Η ΕΚΤΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ Η ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ & ΟΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Η ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ...20 ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ : 2. Η ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ & ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ 2.1 Η ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΚΑΙ ΟΙ ΑΞΙΕΣ ΤΗΣ Ο ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΜΗ ΚΛΙΛΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΞΕΚΙΝΑΕΙ ΚΑΡΠΑ ΠΟΤΕ ΣΤΑΜΑΤΑΕΙ Η ΚΑΡΠΑ ΠΟΙΟΣ ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ Η ΣΧΕΣΗ ΙΑΤΡΟΥ ΚΑΙ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΟΙ ΠΡΟΓΕΝΕΣΤΕΡΕΣ ΕΠΙΘΥΜΙΕΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ Ο ΟΡΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΜΑΤΑΙΟΠΟΝΙΑ...37 ΜΕΡΟΣ ΤΡΙΤΟ : 3. Η ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ & ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ (ΑΠΛΗ ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ) 3.1 Η ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ Ο ΚΩΔΙΚΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ

9 3.4 ΟΙ ΠΡΟΓΕΝΕΣΤΕΡΕΣ ΕΠΙΘΥΜΙΕΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΕΠΕΙΓΟΝΤΟΣ ΛΟΓΟΣ ΠΕΡΙ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΜΕΛΕΙΑΣ ΤΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ ΣΦΑΛΜΑ ΑΝΑΛΗΨΗΣ ΣΦΑΛΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΦΑΛΜΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΣΦΑΛΜΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ Η ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ..46 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4. Ο ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ & ΜΕΘΟΔΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ Η ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΠΟ ΤΟ Ε.Σ.Α Η ΜΑΤΑΙΟΠΟΝΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΟΙ ΠΡΟΓΕΝΕΣΤΕΡΕΣ ΕΠΙΘΥΜΙΕΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ Η ΟΔΗΓΙΑ ΜΗ ΕΝΑΡΞΗΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ Η ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΓΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ 1. Η ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ 1.1 ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ Στη σύγχρονη ιατρική, ορισμένες καταστάσεις δυνητικά θανατηφόρες μπορούν να γίνουν δυνητικά αναστρέψιμες έως ιάσιμες μετά την έγκαιρη και αποτελεσματική έναρξη καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ). Η λέξη αναζωογόνηση προέρχεται από τη λέξη αναζωογόνησις 1, που σχηματίστηκε από το ρήμα της κοινής ελληνιστικής ἀναζωογονῶ και που σημαίνει δίνω σε κάτι ξανά ζωή. Στην αναζωογόνηση οι υψηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις, η έγκαιρη χρήση απινίδωσης, όταν ενδείκνυται, και η άμεση διόρθωση των αναστρέψιμων αιτίων ανακοπής, φαίνεται ότι βελτιώνουν την μακροπρόθεσμη επιβίωση με ως επί το πλείστον ακέραιη νευρολογική λειτουργία των θυμάτων καρδιακής ανακοπής. Οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση σε εθνικό επίπεδο δημοσιεύθηκαν από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία το Το Συμβούλιο Αναζωογόνησης του Ηνωμένου Βασιλείου δημοσίευσε τις δικές του οδηγίες το Έκτοτε, ακολούθησαν το Συμβούλιο Αναζωογόνησης των Σκανδιναβικών χωρών κ.ά. Αυτός ήταν και ο λόγος ίδρυσης του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης (ERC) το 1989, το οποίο δημοσίευσε τις πρώτες Ευρωπαϊκές οδηγίες για την ΚΑΡΠΑ το Τον επόμενο χρόνο ιδρύθηκε η Διεθνής Επιτροπή για την Αναζωογόνηση, η οποία δημοσίευσε τις πρώτες Διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες το 2000, οι οποίες απετέλεσαν και την πρώτη συναίνεση μεταξύ Αμερικής και Ευρώπης σε θέματα αναζωογόνησης. Τα τελευταία 35 χρόνια έχει αρχίσει μια προσπάθεια κωδικοποίησης της γνώσης στην ιατρική κοινότητα με αποτέλεσμα να αναδημοσιεύονται κάθε 5 χρόνια επιστημονικά αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες, με τελευταίες αυτές του Οκτωβρίου Από το

11 μέχρι σήμερα, η συστηματική ενημέρωση για την ανάνηψη και η επιστημονική έρευνα οδήγησαν σε νέες τεχνικές μειώνοντας σημαντικά τον αριθμό των θανάτων από ανακοπή. Πέρα από τη δημοσίευση κατευθυντήριων οδηγιών και ανανέωση της βιβλιογραφίας με νέες ερευνητικές μελέτες, γίνεται προσπάθεια εκπαίδευσης τόσο του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού όσο και απλών πολιτών πάνω στην αναζωογόνηση με διάφορες μορφές σεμιναρίων με στόχο την άμεση έναρξη καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης όταν αυτή απαιτείται. 1.2 H ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση με τη μορφή που τη γνωρίζουμε σήμερα, αναπτύχθηκε ουσιαστικά στα τέλη της δεκαετίας του 50 με αρχές της δεκαετίας του 60. Πρωτεργάτισσες στην εξέλιξη της αναζωογόνησης υπήρξαν οι Μαίες, οι οποίες κατά τον Μεσαίωνα εμπειρικά εφάρμοζαν χωρίς να γνωρίζουν το γιατί τη μέθοδο στόμα με στόμα, στα νεογνά που γεννιόντουσαν με αναπνευστική παύση. Εικόνα 1. Η Ιστορία της Αναζωογόνησης Ωστόσο, οι προσπάθειες αναζωογόνησης ανθρώπων που σταμάτησαν να αναπνέουν ξαφνικά και ήταν φαινομενικά νεκροί χρονολογούνται από την αρχαιότητα. Η πρώτη αναφορά ανάνηψης χρονολογείται την εποχή της Αρχαίας Αίγυπτου, όπου η θεά Ίσιδα, η Θεά της Ίασης, έδωσε πνοή στον νεκρό σύζυγό της, τον θεό Όσιρη, όπως αναγράφεται στον Πάπυρο Ebers 3. Στην Αρχαία Ελλάδα, οι πρώτες επιτυχείς ανανήψεις αποδίδονται στον Πατέρα της Ιατρικής, Ασκληπιό. Ο Ασκληπιός διδάχτηκε την Ιατρική από τον πατέρα του Απόλλωνα και τον Κένταυρο Χείρωνα και κατέστη ο διάσημος πρώτος ιατρός ο οποίος: «..ου μόνο ιώμενος τας νόσους δι επωδών, φαρμάκων και εγχειρήσεων, αλλά και ανιστών αυτούς τους νεκρούς» 3,8. 11

12 Στην Αρχαία Ελλάδα (Εικόνα 1) πίστευαν ότι με την τελευταία αναπνοή η ψυχή του ανθρώπου έβγαινε από το σώμα του πετυχαίνοντας έτσι την αθανασία. Ο πνιγμός, θεωρείτο κακός οιωνός διότι στεκόταν εμπόδιο στην έξοδο της ψυχής και στην πολυπόθητη αθανασία. Ο Ιπποκράτης ( π.χ) πρότεινε να φυσάνε αέρα από το στόμα στο σώμα του θύματος που πνίγηκε βάζοντας έναν σωλήνα και σε κάθε θύμα με απώλεια συνειδήσεως να τοποθετούν κάρβουνα στο στήθος για να επαναφέρουν την καρδιά και να μην κρυώσει το σώμα του. Σύμφωνα με την Παλιά Διαθήκη, ο Θεός για να δημιουργήσει τον άνθρωπο τον έπλασε από πηλό και «του ενεφύσησε πνοήν ζώσα και έγινε ο άνθρωπος ζωντανό όν» 5. Στην Καινή Διαθήκη, γίνεται αναφορά στην αναζωογόνηση όταν ο Προφήτης Ηλίας 3 έσωσε ένα παιδί από πνιγμό φυσώντας αέρα από το στόμα του, το οποίο εκλήφθηκε ως θαύμα. Εικόνα 2. Η Ανάνηψη στην Αρχαιότητα Ιστορικά εφαρμόστηκαν διάφορες μέθοδοι αναζωογόνησης, οι οποίες κάποιες εξελίχθηκαν και κάποιες άλλες δεν έχρησαν ευρείας αποδοχής και αποσύρθηκαν για να ανακαλυφθούν εκ νέου αργότερα. Ενδεικτικά, το 1530 εφαρμόστηκε για πρώτη φορά η μέθοδος των φυσητήρων φωτιάς (Εικόνα 3) από τον Παρασέλκο 4 εμφυσώντας αέρα στους πνεύμονες από το στόμα του θύματος. Τα πολύ καλά αποτελέσματα αυτής της μεθόδου ώθησαν τους κατασκευαστές πρώτων βοηθειών να σχεδιάσουν μάσκες με βαλβίδα αναζωογόνησης. Εικόνα 3. Η χρήση Φυσητήρων φωτιάς 12

13 Τα πειράματα του Vesalius 7 τον 17ο αιώνα και του J. Major 8 έναν αιώνα αργότερα σε ζώα, έδειξαν ότι ο αερισμός και το οξυγόνο κατ' επέκταση είναι απαραίτητα για τη σωστή λειτουργία της καρδιάς. Το 1740 θεσπίζεται επίσημα η πρώτη επίσημη οδηγία για τα θύματα πνιγμού από τον βασιλιά Louis XV της Γαλλίας με την Ακαδημία των Επιστημών στο Παρίσι, ο οποίος συνιστούσε την στόμα-με-στόμα ανάνηψη για τα θύματα πνιγμού. Ένας χειρούργος το 1744, ο W.Tossach 6, διέσωσε έναν ανθρακωρύχο ακολουθώντας αυτή την οδηγία, δίνοντας εμφυσήσεις στόμα με στόμα. Αναφέρεται ότι την πρώτη φορά δεν έκλεισε τα ρουθούνια του θύματος και όλος ο αέρας βγήκε προς τα έξω. Την δεύτερη τα έκλεισε και με το άλλο του χέρι ένιωσε να ανασηκώνεται το στήθος του θύματος και να χτυπάει η καρδιά του. Αυτή είναι η πρώτη αναφορά ανάνηψης θύματος με την μέθοδο στόμα με στόμα, όπως εφαρμόζεται μέχρι και σήμερα. Μετά από μόλις 13 χρόνια, το 1767 ιδρύεται ο πρώτος σύλλογος διάσωσης θυμάτων από πνιγμό στο Άμστερνταμ της Ολλανδίας και το 1774 ο Αγγλικός Βασιλικός σύλλογος διάσωσης, με στόχο τη μείωση του φόβου των διασωστών, τη διεξαγωγή επιστημονικής έρευνας και την εκπαίδευση του κοινού. Το 1780 ο Chaussier 7 κατασκεύασε έναν απλό ασκό και μία μάσκα προσώπου για τεχνητό αερισμό, ως εναλλακτική μέθοδο στον αερισμό στόμα με στόμα. Στις αρχές του 18 ου αιώνα εμφανίζεται η ρωσική μέθοδος ανάνηψης με τη βοήθεια της ψύξης, που μπορεί να εκληφθεί ως η πρώτη αναφορά θεραπευτικής υποθερμίας. Χρησιμοποιείτο με την σκέψη να μειωθεί ο μεταβολισμός και οι ανάγκες του σώματος κάτω από ένα στρώμα παγωμένου χιονιού. Τότε άρχισαν να παρουσιάζονται και οι πρώτες αμφισβητήσεις για την ανάγκη ή και την πιθανή ζημία όλων αυτών των ενεργειών και της ίδιας της αναζωογόνησης. Καθοριστικός στάθηκε ο Jean Jacques Leroy D Etioles 9 στα μέσα του ίδιου αιώνα, ο οποίος απέδειξε ότι ο εργώδης αερισμός με φυσερό μπορούσε να προκαλέσει πνευμοθώρακα, ακόμη και θάνατο. Αυτό το γεγονός προκάλεσε αντιδράσεις και τελικώς έπεισε την ιατρική κοινότητα της εποχής να αποσυρθεί η τεχνική ανάνηψης με αερισμό θετικών πιέσεων και στη θέση της εμφανίστηκαν άλλες προτάσεις αερισμού. Τα επόμενα χρόνια, παρουσιάστηκαν πολλές μέθοδοι ανάνηψης, κάποιες εκ των οποίων ήταν δυσνόητες και αρκετά αλλόκοτες και βασίστηκαν σε κάποια παρατήρηση επιτυχούς 13

14 αναζωογόνησης, όπως η μέθοδος Marshall Hall, κατά την οποία το στήθος είναι ψηλά και το θύμα τοποθετείται στο πλάι, η μέθοδος Sylvester, όπου ο διασώστης κρατά τους καρπούς του θύματος και πιέζει το στήθος του για να προκαλέσει την παθητική εκπνοή του αέρα από τους πνεύμονες ή άλλες με τη χρήση αλόγου, σκοινιού, τραμπάλας ή υφάσματος κ.ά.. Τελικά, αποδείχθηκε ότι οι πιέσεις στα πειράματα του Leroy D Etioles υπερέβαιναν κατά πολύ τις πιέσεις που αναπτύσσονταν στην κλινική πράξη 9 και αποσύρθηκαν τα αποτελέσματα της έρευνάς του. Εικόνα 4. Η μέθοδος ψύξης στο χιόνι Το 1891 εφαρμόστηκαν επίσημα οι πρώτες τεκμηριωμένες θωρακικές συμπιέσεις σε θύμα καρδιακής ανακοπής. Η πρώτη αναφορά επιτυχημένης καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης με ανοιχτό θώρακα μετά από καρδιακή ανακοπή σε χειρουργικό ασθενή χρονολογείται το 1901 από τον Νορβηγό Igelsrud. Το 1903 αναφέρεται η πρώτη επιτυχημένη χρήση εξωτερικών θωρακικών συμπιέσεων. Στις αρχές του 19 ου αιώνα αρχίζουν να κατασκευάζονται και τα πρώτα μηχανήματα στην αναζωογόνηση. Ένα σημαντικό βήμα στην ιστορία της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης αποτελεί η κατασκευή του αναπνευστήρα Pulmotor της εταιρείας Draeger από τον μηχανικό Hans Schroeder 3. Το 1918 για πρώτη φορά χρησιμοποιείται θάλαμος συνδεδεμένος με φυσερό που δημιουργεί εναλλαγή θετικών και αρνητικών πιέσεων στην κοιλιά του θύματος. Χρησιμοποιήθηκε ακόμη και το ηλεκτρικό σοκ για να προκαλείται συμπίεση της κοιλιάς προς τα μέσα και προς τα πάνω κατά την εκπνοή, με αποτέλεσμα να δημιουργείται παθητικά εισπνοή. Το 1937 αναγνωρίζεται ευρέως η σημασία της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης με την ίδρυση των πρώτων εταιρειών και την εγγραφή μελών. Ο Αμερικάνικος Ερυθρός Σταυρός και ο Αμερικάνικος Καρδιολογικός Σύλλογος ξεκινούν μια εκστρατεία ενημέρωσης με στόχο την εκπαίδευση του κοινού 12 στις βασικές αρχές υποστήριξης της ζωής και ανάνηψης. Οι Elam και Safar, είναι αυτοί περιέγραψαν την αποτελεσματικότητα του αερισμού στόμα με στόμα και η γενίκευση της μεθόδου έγινε στα μέσα του Για πρώτη φορά, το 1947 εμφανίζεται ο απινιδωτής και οι 14

15 εξωτερικές θωρακικές συμπιέσεις. Τότε έγινε και η πρώτη απινίδωση με επιτυχία κατά τη διάρκεια επέμβασης από τον Beck, ο οποίος θεωρείται ο πατέρας της απινίδωσης. Παράλληλα άρχισε να εμφανίζεται και η εκπαίδευση πάνω σε μοντέλο ανθρώπινου σώματος, η γνωστή Resusci Anne, η οποία αναπτύχθηκε από έναν ιδιοκτήτη εταιρείας παιχνιδιών και μια ομάδα ιατρών. Εικόνα 5. Ο πρώτος απινιδωτής που χρησιμοποίησε ο Claude S. Beck σε εγχειρητικό ασθενή. Η εκπαίδευση εισάγεται το 1960 όταν οι Jude 3,10, Kouwenhoven και Knickerbocker 13 δημοσιεύουν στην Επιθεώρηση της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης ένα έγγραφο ως οδηγία «επί κλειστού θώρακα καρδιακή συμπίεση», η οποία εξελίχθηκε ως οδηγία καρδιοπνευμονικής ανάνηψης, αφού είχαν αποδείξει ότι οι θωρακικές συμπιέσεις προκαλούσαν αρτηριακό παλμό, με επέκταση να υποκαθιστούν, έστω και προσωρινά, την αντλιακή λειτουργία της καρδιάς. Το 1963 η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία εγκρίνει επίσημα την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και τρία χρόνια αργότερα δημοσιεύονται οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες από την Εθνική Ακαδημία Επιστημών και το Εθνικό Συμβούλιο Έρευνας στην Αμερική. Το 1972 πραγματοποιείται το πρώτο πρόγραμμα μαζικής εκπαίδευσης στον κόσμο, και συγκεκριμένα στο Seattle, όπου περισσότεροι από άνθρωποι πιστοποιήθηκαν κατά τα δύο πρώτα έτη εφαρμογής του προγράμματος. Επανάσταση στην ιστορία της αναζωογόνησης αποτελεί το έτος 1979 όταν εισήχθη στην κλινική πρακτική ο πρώτος φορητός αυτόματος εξωτερικός απινιδωτής που διέθετε έναν απλό αλγόριθμο για την ανίχνευση των απινιδώσιμων ρυθμών 3,8,11. Κατά τη δεκαετία του 90 προτείνεται η αλυσίδα επιβίωσης 14 ως διδακτικό εργαλείο στην ναυαγοσωστική και στις οργανώσεις πρώτων βοηθειών δίνοντας κυρίως έμφαση στην έγκαιρη απινίδωση. Τελειώνοντας, μέσω προγραμμάτων δημόσιας πρόσβασης στην απινίδωση μετά την αναγνώριση της σπουδαιότητάς της αρχίζει η τοποθέτηση αυτοματοποιημένων εξωτερικών απινιδωτών (Α.Ε.Α) σε δημόσιους χώρους, παρέχοντας ταυτόχρονα την κατάλληλη εκπαίδευση στο ευρύ κοινό. 15

16 Εικόνα 6. Η Αλυσίδα Επιβίωσης (ERC 1.3 Η ΕΚΤΑΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ Η αιφνίδια διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος και της αναπνοής αν δεν αναγνωριστεί και αντιμετωπιστεί άμεσα οδηγεί στο θάνατο. Στην Ευρώπη 16, περίπου άτομα υφίστανται καρδιακή ανακοπή κάθε χρόνο και η πλειοψηφία των περιστατικών συμβαίνει σε χώρους εκτός νοσοκομείου. Η επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή είναι μόλις ένας στους δέκα, αλλά το ποσοστό αυτό μπορεί να τριπλασιαστεί εάν ένας μάρτυρας του συμβάντος καρδιακής ανακοπής γνωρίζει και εφαρμόσει άμεσα καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση με τη χρήση αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή εντός 3-5 λεπτών από την κατάρρευση του θύματος έως ότου φτάσει η εξειδικευμένη βοήθεια. Η επιβίωση μπορεί τότε να αγγίξει το 60-70%. Η ισχαιμική καρδιακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως. Σε ευρωπαϊκά επίπεδα, η καρδιαγγειακή νόσος ευθύνεται για περίπου το 50% των θανάτων σε άτομα κάτω των 70 ετών και σε περίπτωση αιφνίδιου καρδιακού θανάτου 15,16, η στεφανιαία νόσος ευθύνεται για το περίπου 60%. Η συχνότητα των καρδιακών ανακοπών σε προ-νοσοκομειακό επίπεδο, στα οποία επιχειρείται αναζωογόνηση είναι πάνω από 50% στην Βόρεια Αμερική και μόλις 43% στην Ευρώπη 17 με ποσοστά επιβίωσης μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο πολύ χαμηλότερα από 28% και 11% αντίστοιχα. Μια ανασκόπηση στη βιβλιογραφία δείχνει μια αισιόδοξη τάση αύξησης 16

17 της μακροπρόθεσμης επιβίωσης μετά από καρδιακή ανακοπή. Υπολογίζεται ότι το ένα τρίτο των ατόμων, τα οποία θα πάθουν έμφραγμα του μυοκαρδίου, πεθαίνουν πριν ακόμη φτάσουν στο νοσοκομείο. Στους περισσότερους από αυτούς τους θανάτους ο υποκείμενος ρυθμός ανακοπής είναι κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία, για τους οποίους η μόνη αποτελεσματική αντιμετώπιση είναι η χορήγηση άμεσης και ασφαλούς απινίδωσης 15. Σε απουσία άμεσης έναρξης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης από μάρτυρες, οι πιθανότητες επιτυχούς έκβασης μειώνονται δραματικά περίπου στο 10% για κάθε λεπτό καθυστέρησης. Ειδικότερα, στην Ευρώπη 18 ετησίως η επιβίωση είναι 10,7% για όλους τους ρυθμούς και 21,2% για καρδιακή ανακοπή με ρυθμό ανακοπής κοιλιακή μαρμαρυγή. Εφαρμόζοντας αυτά τα αποτελέσματα στον γενικό ευρωπαϊκό πληθυσμό, περίπου άνθρωποι θα υποστούν καρδιακή ανακοπή χωρίς να λαμβάνεται υπόψιν ο ρυθμός ανακοπής και περίπου θα επιβιώσουν και θα πάρουν εξιτήριο από το νοσοκομείο. Όσον αφορά την Βόρεια Αμερική και ειδικότερα τις Η.Π.Α 19, ετησίως άνθρωποι θα πάθουν καρδιακή ανακοπή και εξ αυτών οι θα έχουν κοιλιακή μαρμαρυγή ως ρυθμό ανακοπής. Η επιβίωση τους είναι 8,4% για όλους τους ρυθμούς και 17,7% επί κοιλιακής μαρμαρυγής καρδιακή ανακοπή. Οι παρεμβάσεις-ενέργειες που παίζουν σημαντικό ρόλο σε ένα θετικό αποτέλεσμα μετά από μία καρδιακή ανακοπή και μια υψηλότερη μακροπρόθεσμη επιβίωση απεικονίζονται σε μία αλυσίδα, που ονομάζεται Αλυσίδα Επιβίωσης 14 (Εικόνα 6). Η ισχύς της αλυσίδας επηρεάζεται και ενισχύεται εξίσου από κάθε κρίκο της και για αυτό πρέπει να είναι εξίσου ισχυροί και αδιάσπαστοί μεταξύ τους. Ειδικότερα, αυτοί είναι η έγκαιρη αναγνώριση και κλήση για εξειδικευμένη βοήθεια, η έγκαιρη αν όχι άμεση έναρξη καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης, η έγκαιρη απινίδωση, η οποία δεν πρέπει να καθυστερήσει σε αναμονή της ομάδας αναζωογόνησης και να χορηγείται εφόσον υπάρχει ένδειξη εντός των 5 λεπτών από την κλήση και τέλος, η φροντίδα μετά την επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας με απώτερο στόχο την επαναφορά της εγκεφαλικής λειτουργίας, ενός σταθερού καρδιακού ρυθμού και μιας όσο πιο κοντά γίνεται στα φυσιολογικά αιμοδυναμικής κατάστασης 15,17. 17

18 1.4 Η ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ & ΟΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Η δημοσίευση της Διεθνούς Συναίνεσης στην Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση και την Επιστήμη της Επείγουσας Καρδιοαγγειακής Φροντίδας και των Θεραπευτικών Οδηγιών το 2010 ήταν το αποκορύφωμα μιας μακροχρόνιας συνεργασίας ειδικών στην αναζωογόνηση από όλον τον κόσμο. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την Αναζωογόνηση του 2010 από το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης προέρχονται από τη Διεθνή Συναίνεση του 2005 και ανανεώνονται κάθε πέντε χρόνια με τελευταίες αυτές του Οκτωβρίου του Η αιφνίδια καρδιακή ανακοπή είναι μια από τις κύριες αιτίες πρόωρων θανάτων. Ένα ποσοστό αυτών των θανάτων μπορούν να αποφευχθούν, αν οι παρευρισκόμενοι πολίτες δράσουν άμεσα εφαρμόζοντας καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Η αύξηση της συχνότητας εφαρμογής ΚΑΡΠΑ από παρευρισκόμενους, είναι μια από τις πιο επιτυχείς στρατηγικές χάρη στην εκπαίδευση πολιτών. Η αναζωογόνηση και η υποστήριξη της ζωής είναι μια σειρά απλών ενεργειών, όπως οι εμφυσήσεις και οι θωρακικές συμπιέσεις, η διασφάλιση του αεραγωγού, η εκπαίδευση και χρήση απινιδωτή, για να μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια ηλεκτρικό ρεύμα. Όλα αυτά αντικαθιστούν το έργο της καρδιάς που έχει σταματήσει με στόχο να βοηθήσουν το θύμα καρδιακής ανακοπής να κρατηθεί στη ζωή με τις καλύτερες προϋποθέσεις μέχρι την άφιξη της εξειδικευμένης βοήθειας και περαιτέρω φροντίδας. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση από περαστικούς και απλούς πολίτες αυξάνει 2 έως 3 φορές την επιβίωση. Τα στοιχεία δείχνουν ότι στις Η.Π.Α 19 ετησίως πάνω από 6000 άνθρωποι θα μπορούσαν να έχουν σωθεί, εάν εφαρμοζόταν καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση από τους παρευρισκόμενους μάρτυρες. Αυξάνοντας τον αριθμό των μελών στον γενικό πληθυσμό που γνωρίζουν τις δεξιότητες αυτές, αυξάνονται οι πιθανότητες να επιβιώσει ένα θύμα καρδιακής ανακοπής. Συμμετέχοντας σε ένα πιστοποιημένο σεμινάριο απλοί πολίτες μπορούν πραγματικά να αποκτήσουν τις θεωρητικές και πρακτικές δεξιότητες, όπως και την αυτοπεποίθηση της αρχικής προσέγγισης ενός θύματος που έχει καταρρεύσει κοντά τους. Έχει αποδειχθεί ότι απαιτείται επαναπιστοποιήση μετά το πέρας κάποιων ετών διότι μειώνεται η επάρκεια γνώσεων και δεξιοτήτων. Έτσι δίνεται η δυνατότητα 18

19 ανανέωσης τόσο των δεξιοτήτων όσο και των κατευθυντήριων οδηγιών που μπορεί να έχουν ανανεωθεί στο ενδιάμεσο χρονικό διάστημα. Ένα από τα πιο σημαντικά βήματα που απαιτούνται για να αυξηθεί η συχνότητα εφαρμογής της από παρευρισκόμενους πολίτες, είναι να εκπαιδευτούν οι μαθητές στα σχολεία 21. Εκπαιδεύοντας τους μαθητές αυξάνεται ο αριθμός των μελών στην κοινότητα που γνωρίζουν ΚΑΡΠΑ, ενώ παράλληλα καλλιεργείται το αίσθημα της κοινωνικής ευθύνης και αλτρουισμού από νεαρή ηλικία και αυξάνεται το αίσθημα ασφάλειας στην τοπική κοινωνία. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, με πρόσφατη σύστασή του, προτείνει την εκπαίδευση των μαθητών στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, από την ηλικία 12 ετών ή και νωρίτερα, για 2 ώρες το χρόνο, σ όλο τον κόσμο. Με την εκπαίδευση στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση οι μαθητές μαθαίνουν τις ζωτικής σημασίας δεξιότητες ώστε να είναι έτοιμοι, πρόθυμοι και ικανοί να δράσουν άμεσα, όταν παρουσιαστεί ανάγκη. Με το να διδάσκονται την αναζωογόνηση τα παιδιά μαθαίνουν να βοηθούν τους άλλους και αναπτύσσουν το αίσθημα της αλληλεγγύης, του αλτρουισμού και της κοινωνικής ευθύνης. Από τους μαθητές ενημερώνονται οι οικογένειές τους, το συγγενικό και το ευρύτερο περιβάλλον. Σε ένα σύγχρονο εκπαιδευτικό σύστημα δεν θα έπρεπε να λείπει το μάθημα των πρώτων βοηθειών από όλες τις βαθμίδες της εκπαίδευσης. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει ακόμη κάτι επισήμως, αλλά το 2016 πάνω από 30 σχολεία όλων των βαθμίδων της Βόρειας Ελλάδας εκπαιδεύτηκαν στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και πολλά από αυτά εγκατέστησαν στις μονάδες τους και έναν αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή. Οι περισσότεροι διεθνείς οργανισμοί, όπως το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης, ο Διεθνής Σύνδεσμος Επιτροπών Αναζωογόνησης, η Παγκόσμια Ομοσπονδία Αναισθησιολογικών Εταιρειών τονίζουν τη σημασία της εκπαίδευσης των μαθητών στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, αναδεικνύοντας το σχολείο ως ιδεώδες περιβάλλον για την εκμάθηση αυτών των βασικών και σωτήριων για τη ζωή δεξιοτήτων. Η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία έχει καταφέρει κάθε χρόνο να εκπαιδεύσει πάνω από αποφοίτους δημοσίων λυκείων. 19

20 1.5 Η ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση απευθύνεται εκτός από τους επαγγελματίες υγείας και στον γενικό πληθυσμό, και για αυτό αποτελείται από απλές δεξιότητες και εύκολους χειρισμούς χωρίς σημαντική απαιτούμενη θεωρητική κατάρτιση για την εφαρμογή τους. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση από μόνη της δεν ανατάσσει τον ρυθμό ανακοπής, αυξάνει όμως το χρονικό περιθώριο έως και τρεις φορές μέχρι την εφαρμογή απινίδωσης. Αποτελείται βασικά από δύο δεξιότητες, τις θωρακικές συμπιέσεις για να αποκατασταθεί όσο το δυνατόν η κυκλοφορία του αίματος, και τις εμφυσήσεις διάσωσης, για να μεταφερθεί οξυγόνο στους πνεύμονες και στον εγκέφαλο. Με την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση μπορούμε να κερδίσουμε χρόνο έως ότου φτάσει η εξειδικευμένη βοήθεια η οποία θα χρησιμοποιήσει άλλες τεχνικές μεθόδους για την ανάνηψη του θύματος. Ως επί το πλείστον, η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση από μόνη της δεν μπορεί να επαναφέρει την καρδιακή λειτουργία. Ωστόσο, η καλή εφαρμογή και ιδιαίτερα η υψηλή ποιότητα θωρακικών συμπιέσεων αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχούς απινίδωσης, ιδιαίτερα εάν το θύμα τοποθετηθεί σε ύπτια θέση σε σκληρή επιφάνεια, κάτι που επιτρέπει την αποτελεσματικότερη συμπίεση του στέρνου. Ο ανανήπτης που κάνει τις θωρακικές συμπιέσεις θα πρέπει να βρίσκεται αρκετά ψηλότερα από το θύμα, χρησιμοποιώντας το βάρος του ως υπομόχλιο για να μην κουραστεί γρήγορα και μειωθεί ακολούθως η ποιότητα των συμπιέσεων που κάνει. Αν υπάρχει και δεύτερο άτομο που μπορεί να βοηθήσει και να εναλλάσσονται κάθε δύο λεπτά όπου γίνεται η ανάλυση του ρυθμού σε περίπτωση ταυτόχρονης χρήσης απινιδωτή, ώστε να εξασφαλίζεται η καλή ποιότητα θωρακικών συμπιέσεων με ταυτόχρονη ελαχιστοποίηση των διακοπών τους. Απινίδωση ονομάζεται η χορήγηση ηλεκτρικού σοκ με μια συσκευή που αποτελείται από τις απαγωγές, που χρησιμοποιούνται ομοίως με αυτές του καρδιογράφου για να απεικονίσουν τον ρυθμό ανακοπής, και τις κουτάλες που χορηγούν το ηλεκτρικό ρεύμα. Οι πιο εξελιγμένοι απινιδωτές έχουν αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια που κάνουν και τις δύο λειτουργίες ταυτόχρονα και με ασφάλεια. Στους χώρους μεγάλης συγκέντρωσης κόσμου τοποθετούνται αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές ενώ στην επείγουσα ιατρική προτιμώνται οι χειροκίνητοι απινιδωτές που έχουν και άλλες 20

21 χρησιμότητες. Ένας απινιδωτής παρέχει μια ελεγχόμενη ηλεκτρική εκκένωση (shock) για την αποκατάσταση φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού και της καρδιακής λειτουργίας. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση πρέπει να ξεκινά αμέσως μόλις καταρρεύσει το θύμα, αφού γίνει η επιβεβαίωση της καρδιακής ανακοπής με τον έλεγχο για παρουσία σημείων ζωής δηλαδή αναπνοής και σφυγμού και κλήση για βοήθεια. Συνεχίζεται έως ότου φτάσει και συνδεθεί ο απινιδωτής, σταματάει για μερικά δευτερόλεπτα για τον έλεγχο του ρυθμού της καρδιακής ανακοπής, που θα καθορίσει την ανάγκη για χορήγηση απινίδωσης ή όχι, την χορήγηση ή όχι φαρμάκων και ξεκινά εκ νέου νέος κύκλος σύμφωνα με τον αλγόριθμο της καρδιακής ανακοπής. Οι ρυθμοί ανακοπής χωρίζονται σε δυο κατηγορίες: τους απινιδώσιμους, που είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή και η άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία, και τους μη απινιδώσιμους, που είναι η ασυστολία και η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται μέχρι την επαναφορά της αυτόματής κυκλοφορίας και παρουσίας σημείων ζωής από το θύμα και την άφιξη εξειδικευμένης βοήθειας. Οι περισσότερες ανακοπές τουλάχιστον στο ενδονοσοκομειακό περιβάλλον είναι προβλέψιμες και με τακτικούς επανελέγχους μπορούν να αποφευχθούν. Για αυτόν τον λόγο έχουν δημιουργηθεί Κλίμακες Πρώιμων Προειδοποιητικών Σημείων, οι οποίες εκτιμούν βασικά ζωτικά σημεία του ασθενούς όπως η αρτηριακή πίεση, η καρδιακή συχνότητα, η συχνότητα αναπνοών, η θερμοκρασία σώματος κ.ά. και ανάλογα με το τελικό αποτέλεσμα της κλίμακας προτείνεται να γίνεται επανεκτίμηση αυτών σε αντίστοιχο ελάχιστο χρονικό μεσοδιάστημα καθώς και κλήση ενός ατόμου ικανού να εκτιμήσει λεπτομερέστερα τον ασθενή, όπως ο αρχαιότερος νοσηλευτής έως κάποιος εξειδικευμένος στην αναζωογόνηση ή την αυξημένη φροντίδα. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει ακόμη κάποιο ανάλογο επίσημο οργανωμένο σύστημα αξιολόγησης στην καθημερινή πρακτική, αλλά γίνεται προσπάθεια εξομοίωσής του από τους εφημερεύοντες ιατρούς και νοσηλευτές βάρδιας. Το πρόβλημα συνεπώς δεν είναι το εάν μπορεί να αναταχθεί η καρδιακή ανακοπή, αλλά εάν γίνει η έγκαιρη πρόσβαση στο θύμα ανακοπής και η αναζήτηση εγκαίρως επιπρόσθετης βοήθειας. Στόχος λοιπόν είναι η ενθάρρυνση της έγκαιρης, αποτελεσματικής καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης σε όσο το δυνατόν περισσότερα θύματα, λαμβάνοντας υπόψιν την σπουδαιότητα των περιστασιακών 21

22 εκπαιδευμένων πολιτών και των απαραίτητων μέσων διάσωσης με την παρουσία αυτόματων εξωτερικών απινιδωτών σε διάφορα σημεία προσέλευσης ή συγκέντρωσης κόσμου. ΜΕΡΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ 2. Η ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ & ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ 2.1 Η ΒΙΟΗΘΙΚΗ & ΟΙ ΑΞΙΕΣ ΤΗΣ Η βιοηθική είναι ένας νέος επιστημονικός κλάδος που ασχολείται με ηθικά ζητήματα που προκύπτουν από τις νέες ανακαλύψεις σε διάφορους τομείς, ο οποίος δημιουργήθηκε παράλληλα με την ραγδαία ανάπτυξη της τεχνολογίας, της βιολογίας, της βιοχημείας. Από αυτήν εξελίχθηκε κι ένας νέος κλάδος, αυτός της βιοιατρικής. Ετυμολογικά ο ορισμός της προέρχεται από τις λέξεις βίος και ηθική, η οποία χρησιμοποιήθηκε πρώτη φόρα το 1971 από τον Potter στο βιβλίο του Bioethics: A Bridge to the future. 22 Ο Potter προσπάθησε με αυτή την λέξη να περιγράψει την σχέση της ιατρικής επιστήμης με τις ανθρώπινες αξίες και τα χρηστά ήθη. Η βιοηθική από την φύση της εγείρει φιλοσοφικά και κοινωνιολογικά ερωτήματα σχετικά με την αξία και τη σημασία της ανθρώπινης ζωής. Αναδεικνύει και προσπαθεί να δώσει απάντηση σε ζητήματα δημόσιας υγείας και πολιτικής αναλύοντας τις βασικές αρχές και τα όρια πάνω στις οποίες στηρίζεται η βιοιατρική εξέλιξη, όπως για παράδειγμα τις σχέσεις ιατρού, ασθενή και νοσηλευτικού προσωπικού, για τα δικαιώματα ασθενών και ειδικές καταστάσεις σχετικά με την αρχή ή το τέλος της ζωής κ.ά. Οι τέσσερις βασικές αρχές της ιατρικής ηθικής 22,23 είναι η ωφέλεια, το μη βλάπτειν, η απουσία βούλησης προκλήσεως βλάβης, η δικαιοσύνη και η αυτονομία του ασθενούς, η οποία συμπεριλαμβανομένων και άλλων έγκειται στο δικαίωμα του ασθενούς να συμμετέχει στη λήψη αποφάσεων με το να αποδεχθεί ή να αρνηθεί οποιαδήποτε θεραπεία. 22

23 Η αρχή της ωφέλειας περιέχει κανόνες για την παροχή ωφελειών και την εξισορρόπησή τους ενάντια στους πιθανούς κινδύνους και τις άσκοπες δαπάνες. Υποδηλώνει ενέργειες και πράξεις φιλανθρωπίας, ευγενείας και καλοσύνης. Περιλαμβάνει την αυταπάρνηση, τον αλτρουισμό, την αγάπη και την ανθρωπιά. Προστατεύει και υπερασπίζει τα δικαιώματα του ασθενούς αλλά αποτρέπει τη ζημιά και την εμφάνισή της σε τρίτους. Τα επιμέρους ζητήματα που προκύπτουν είναι η υπεράσπιση των δικαιωμάτων του ασθενούς, η πρόληψη και η θεραπεία της νόσου, η προαγωγή της υγείας, η μείωση της αναπηρίας και η ελάφρυνση της ψυχικής και σωματικής ταλαιπωρίας. Εδώ, περιλαμβάνεται και ο καθορισμός της ποιότητας της ζωής, ένα σημαντικό ζήτημα για την απομάκρυνση και διακοπή της οποιαδήποτε αγωγής ή θεραπείας. Η αρχή του μη βλάπτειν υποδηλώνει την υποχρέωση του κάθε ατόμου να μη βλάπτει τον συνάνθρωπό του, κάτι που εμπεριέχεται και στον Ιπποκρατικό όρκο...πάνω από όλα να μην βλάψεις.... Περιλαμβάνει επίσης και άλλες ηθικές αρχές όπως για παράδειγμα μη σκοτώσεις, μην προκαλέσεις ή μην προσβάλεις την αξιοπρέπεια κάποιου κ.ά. Σχετίζεται με τη μη επιβολή πραγμάτων που μπορεί να βλάψουν άλλους ανθρώπους, κάτι που μπορεί να θεωρηθεί από ορισμένους και η απόσυρση ή μη κλιμάκωση θεραπευτικής αγωγής σε περιπτώσεις ματαιοπονίας στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Η αρχή της δικαιοσύνης περιέχει κανόνες για τη διανομή δίκαιων και ισότιμων αξιών, ρίσκων και δαπανών. Ο ίσος χειρισμός και η δίκαιη μεταχείριση του ασθενή από τον θεράποντα ιατρό σχετίζονται άμεσα με τη δικαιοσύνη. Δίνει απαντήσεις στα ερωτήματα όπως ποια είδη υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να υπάρχουν, ποιος δικαιούται να λάβει και υπό ποιες προϋποθέσεις αυτές τις υπηρεσίες και όλα αυτά ανεξάρτητα από την κοινωνικοοικονομική τους κατάσταση, φύλο, θρησκεία, εθνικότητα, ηλικία και χρώμα, με άλλα λόγια μια διανεμητική δικαιοσύνη. Η αρχή της αυτονομίας αναφέρεται στο δικαίωμα του κάθε ανθρώπου να κάνει τις δικές του επιλογές όσον αφορά την υγεία και τις επιλογές για την διερεύνηση ή αντιμετώπιση κάποιας ασθένειας, βασιζόμενος στις δικές του προσωπικές πεποιθήσεις και αξίες. Ο θεράπων ιατρός και η ομάδα του πρέπει να σέβονται τις απόψεις και τα δικαιώματα του ασθενούς, εφόσον δε βλάπτουν πρωτίστως τον ίδιο τον ασθενή κι έπειτα τους άλλους. Η επιλογή του ασθενούς θεωρείται αυτόνομη όταν 23

24 είναι σκόπιμη, ελεύθερη από επιρροές και βασίζεται σε μία στοιχειώδη κατανόηση του προβλήματός του. Κατοχυρώνεται με συγκεκριμένους κανόνες, όπως με το να λέγεται η αλήθεια, να υπάρχει σεβασμός της προσωπικότητας του κάθε ατόμου και της ιδιαιτερότητάς του, να υπάρχει η συγκατάθεση και η συναίνεση του ανθρώπου κατόπιν πλήρους, απλής και κατανοητής ενημέρωσης πριν από κάθε παρέμβαση. Συνοψίζοντας, η αρχή της ωφέλειας υπαγορεύει την ηθική υποχρέωση του ιατρού να δρα προς όφελος του ασθενούς. Το μη βλάπτειν επιβάλλει την αποχή από ενέργειες που βλάπτουν τον ασθενή και αποτελεί αυστηρότερη απαίτηση από την πρώτη. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι πρέπει να σταματήσει ο ιατρός να αντιμετωπίζει τον κάθε ασθενή ως ένα μοναδικό και ανεπανάληπτό περιστατικό που χρειάζεται βοήθεια και την απαραίτητη φροντίδα. Η αναζωογόνηση όπως άλλες ιατρικές παρεμβάσεις έχει ως στόχο τη διατήρηση της ζωής, την αποκατάσταση της υγείας, να απαλύνει τον πόνο, να περιορίσει την αναπηρία και τέλος να αναστρέψει έναν κλινικό θάνατο, κάτι δυστυχώς με πολύ μικρά ποσοστά επιτυχίας 24. Η αναζωογόνηση απασχολεί τη σύγχρονη βιοηθική, νομική, ιατρική, νοσηλευτική, αλλά και γενικότερα την κοινωνία διότι εγείρονται διάφορα θεμελιώδη ηθικά ζητήματα 25, όπως πότε πρέπει να ξεκινάει ή να σταματάει μια προσπάθεια αναζωογόνησης, ποιος παίρνει τις αποφάσεις κ.ά. Η αναζωογόνηση είναι ένα είδος θεραπευτικής παρέμβασης, το οποίο δεν έχει ένδειξη για το πότε πρέπει να εφαρμόζεται. 2.2 Ο ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Ο βιολογικός ορισμός του θανάτου χαρακτηρίζεται από ένα είδος πλαστικότητας που μεταβάλλεται ανάλογα με την εποχή και πιο συγκεκριμένα την εξέλιξη της ιατρικής. Στην πραγματικότητα πρόκειται για μεταβαλλόμενους τρόπους διαπίστωσης του ίδιου του θανάτου. Για αιώνες ήταν ταυτόσημος με την παύση της αναπνοής. Μετά την ανακάλυψη του στηθοσκοπίου, των υπερήχων και του ηλεκτροκαρδιογραφήματος συμπεριλήφθηκε και η παύση της καρδιακής λειτουργίας. Σήμερα με την ανάπτυξη της τεχνολογίας, της τεχνογνωσίας και των τεχνικών αναζωογόνησης σε μονάδες 24

25 εντατικής θεραπείας υπάρχει και ο εγκεφαλικός θάνατος με την παύση λειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους Ιστορικά, στα τέλη της δεκαετίας του 60 μια επιτροπή του πανεπιστημίου Harvard αποτελούμενη από ιατρούς, νομικούς και θεολόγους καθόρισε τα κριτήρια της μη αναστρέψιμης βλάβης ολόκληρου του εγκεφάλου (φλοιού και στελέχους) στους ενήλικες. Εισήγαγε για πρώτη φορά τον όρο εγκεφαλικός θάνατος, τον οποίο και ταύτισε με είδος βιολογικού θανάτου. Στις μέρες μας, η παγκόσμια ιατρική κοινότητα, οι εταιρείες νευρολογίας και όλες οι επιτροπές νευροηθικής δέχονται ότι ο εγκεφαλικός θάνατος ταυτίζεται με τον βιολογικό θάνατο του ανθρώπου. Κάθε σοβαρή εγκεφαλική βλάβη οδηγεί σε παύση της αναπνευστικής λειτουργίας και στη συνέχεια σε καρδιακή παύση. Επομένως, δεν έχει νόημα οποιοσδήποτε διαχωρισμός μεταξύ του καρδιακού, αναπνευστικού ή εγκεφαλικού θανάτου. Μετά από μια επιτυχή καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και την επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας, η φροντίδα μετά την αναζωογόνηση παίζει σημαντικό ρόλο ως ισότιμος κρίκος της αλυσίδας της επιβίωσης. Το σύνδρομο μετά την ανακοπή αναφέρεται στη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού ως αποτέλεσμα της κατάστασης ισχαιμίας - επαναιμάτωσης των ιστών που μεσολάβησε. Η αναγνώριση και η αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου που οδήγησε στην καρδιακή ανακοπή, η παρουσία συνοδών νοσημάτων, η ποιότητα της φροντίδας μετά την αναζωογόνηση και η διαθεσιμότητα επιπρόσθετων μεθόδων θεραπείας όπως η θεραπευτική υποθερμία δύνανται να επηρεάσουν τη νευρολογική κατάσταση του ασθενούς και συνολικά την τελική έκβαση. Για την αξιολόγηση της πρόγνωσης μετά από ανακοπή δίνεται επίσης ιδιαίτερη σημασία στο να έχει παρέλθει ένα ικανοποιητικό χρονικό διάστημα από την επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας προκειμένου να αποκατασταθούν στον βαθμό που δύνανται οι ζωτικές λειτουργίες και δη η εγκεφαλική, να μεταβολιστούν και να απεκκριθούν τυχόν χορηγηθέντα φάρμακα ή/και τοξίνες που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την εκτίμηση. Δυστυχώς, τα δύο τρίτα των ασθενών μετά από καρδιακή ανακοπή καταλήγουν από κάποια νευρολογική βλάβη 31, γεγονός που εγκυμονεί τον κίνδυνο λανθασμένης εκτίμησης της πρόγνωσης εις βάρος του συνήθως κωματώδους ασθενούς μετά από καρδιακή ανακοπή. Για να αποφευχθεί αυτό ή απεναντίας να διαγνωσθεί η νευρολογική βλάβη σε περίπτωση που δεν έχει ήδη γίνει, απαιτείται μια προσεχτική 25

26 κλινική νευρολογική εκτίμηση με την επιπρόσθετη χρήση διαγνωστικών εξετάσεων όπως η αξονική τομογραφία εγκεφάλου, η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, η χρήση προκλητών δυναμικών και βιοχημικών δεικτών. Η οριστική νευρολογική εκτίμηση πρέπει να γίνεται μετά από 72 ώρες από την επαναφορά της αυτόματης κυκλοφορίας και αφού έχει παρέλθει ένα χρονικό διάστημα συμβατό με τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά κατασταλτικών φαρμάκων σε περίπτωση που αυτά χορηγήθηκαν, δηλαδή συνήθως ώρες. Σήμερα όμως, με την ανάπτυξη της τεχνολογίας και των τεχνικών αναζωογόνησης καθίσταται δυνατή η διατήρηση της αναπνοής και της καρδιακής λειτουργίας ακόμα και σε περιπτώσεις που έχει επέλθει η νέκρωση του εγκεφαλικού στελέχους με στόχο τη διατήρηση στην καλύτερη δυνατή κατάσταση ζωτικών οργάνων, όταν είναι προς μεταμόσχευση. Η ιδέα της δωρεάς οργάνων θα πρέπει να παρουσιάζεται προς συζήτηση στους συγγενείς ασθενών μετά από καρδιακή ανακοπή που πληρούν τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου ή σε μη επιτυχή εφαρμογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης για τη λήψη οργάνων που δεν επηρεάστηκαν (αμφιβληστροειδής). 2.3 ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ Η διακοπή ιατρικών πράξεων, που τις περισσότερες φορές είναι πολυέξοδες, επεμβατικές και συνήθως δυσανάλογες με το προσδοκώμενο αποτέλεσμα, είναι μια πρακτική που πρέπει να γίνεται αποδεκτή και να λαμβάνεται υπόψιν. Με αυτόν τον τρόπο δεν προκαλείται ο θάνατος, απλά δεν παρατείνεται το αναπόφευκτο και γίνεται ευκολότερη η αποδοχή ότι δεν μπορεί να εμποδιστεί. Ο ιατρός που ασχολείται με το τέλος της ζωής θα πρέπει να συνδυάσει την ιατρική του εκπαίδευση με τις αρχές τις βιοηθικής πριν δώσει οποιαδήποτε ιατρική οδηγία ή προβεί σε οποιαδήποτε πράξη. Αναφορικά με τις αποφάσεις στο τέλος της ζωής και τις αρχές βιοηθικής που αναφέρθηκαν προηγουμένως, η ωφέλεια δεν υπηρετείται από την παράταση του θανάτου αλλά κατά τη συγκέντρωση της ιατρικής φροντίδας στην ανακούφιση των τελευταίων στιγμών του ατόμου. Οι ιατρικές πράξεις που επαυξάνουν τη διάρκεια και την ένταση της προθανάτιας κατάστασης έρχονται σε αντίθεση με την αρχή του μη 26

27 βλάπτειν, διότι δεν αυξάνουν το προσδόκιμο του ασθενούς, απλά αναβάλλουν το τελικό αποτέλεσμα που είναι ο θάνατος, συχνά με συνοδό χαρακτηριστικό την ταλαιπωρία του ιδίου και των οικείων του. Σύμφωνα με τον σεβασμό της αυτονομίας, ο ασθενής δικαιούται να αρνηθεί ακόμη και θεραπείες που παρατείνουν τη ζωή του αλλά δεν δικαιούται να απαιτεί θεραπείες που ο ιατρός κρίνει μάταιες ή χωρίς ένδειξη στη προκειμένη περίπτωση. Όταν τα υπάρχοντα διαθέσιμα μέσα είναι περιορισμένα, η ανάλωσή τους στην επιβράδυνση του θανάτου καταληκτικών αρρώστων, στερεί πολύτιμες υπηρεσίες από ασθενείς των οποίων η κατάσταση είναι δυνητικά αναστρέψιμη και με καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης, κάτι το οποίο έρχεται σε αντίθεση με την αρχή της δικαιοσύνης και ίσης πρόσβασης. Πρέπει να γίνεται αξιολόγηση και επιλογή της διανομής των διαθέσιμων μέσων θεραπείας, ώστε να εξασφαλίζεται το καλύτερο κόστους- οφέλους αποτέλεσμα σε μεγαλύτερο δυνατό αριθμό ασθενών. Οι δημόσιοι πόροι και μέσα πρέπει να μοιράζονται με τρόπο δίκαιο ώστε να εξυπηρετούνται οι ανάγκες των πολιτών. Ασθενείς οι οποίοι είναι σε κρίσιμη κατάσταση ώστε να έχουν κακή πρόγνωση ανεξάρτητα εάν νοσηλευτούν ή όχι σε μονάδες εντατικής θεραπείας δεν πρέπει να δεσμεύουν πόρους από έναν ασθενή που θα ωφεληθεί. Ως εκ τούτου, η υποστήριξη ζωής εφαρμόζεται με στόχο τη βελτίωση και διατήρηση της λειτουργικής ικανότητας και όχι απλά ως μια τεχνητή παράταση αυτής. Πριν από 25 χρόνια η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση ήταν πρακτική επιλογής σε όλους τους ασθενείς σε καρδιακή ή αναπνευστική ανακοπή, ανεξάρτητα από την υποκείμενη νόσο. Σήμερα πραγματοποιείται σε ένα μόνο 10% των ασθενών. Εξ αυτών το 0-25% επιβιώνουν και εγκαταλείπουν το νοσοκομείο με εξιτήριο και σε μία καλή γενική κατάσταση, με την μακροπρόθεσμη επιβίωση τους να εκτιμάται σε ένα 15% 35,36. Ασθενείς μετά από επιτυχή αναζωογόνηση περνούν τις τελευταίες στιγμές σε μονάδες αυξημένης ή εντατικής θεραπείας με κακό επίπεδο επικοινωνίας, υφιστάμενοι συχνά επώδυνες θεραπευτικές παρεμβάσεις με πολύ μικρό ιατρικό όφελος. Όσον αφορά το είδος της θεραπείας στο τέλος της ζωής που εφαρμόζεται στις μονάδες εντατικής θεραπείας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, αυτό είναι η μη κλιμάκωση και η απόσυρση της θεραπείας, χωρίς να σημαίνει ότι εγκαταλείπεται ο ασθενής αλλά απλά αλλαγή στόχων 29,31,36. 27

28 2.3.1 ΜΗ ΚΛΙΜΑΚΩΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (WITHHOLD OF THERAPY) Ορίζεται ως η μη εφαρμογή επιπρόσθετων θεραπειών ή μη αύξηση εντάσεως των ήδη παρεχόμενων θεραπευτικών μέτρων ΑΠΟΣΥΡΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (WITHDRAWAL OF THERAPY) Ορίζεται ως η διακοπή του συνόλου ή μέρους της χορηγουμένης αγωγής, χωρίς υποκατάσταση από ισοδύναμη εναλλακτική θεραπεία. Ενδεικτικά, στις αρχές της δεκαετίας του 90 το 83% των Ευρωπαίων γιατρών εφάρμοσαν μη κλιμάκωση και μόλις το 63% απόσυρση της θεραπείας στην υποστήριξη της ζωής 37,38. Γενικά, υπάρχουν ευρείες διακυμάνσεις της ιατρικής πρακτικής μεταξύ των διαφόρων μονάδων εντατικής θεραπείας ανά κράτη, με γενικότερη τάση να προτιμάται η μη κλιμάκωση της θεραπείας. Δεν πρέπει να συγχέονται όμως με την ευθανασία διότι ο ιατρός δεν αποσκοπεί στο θάνατο, αλλά στην ανακούφιση του ασθενούς, ενώ ο θάνατος επέρχεται ως φυσική και αναπότρεπτη συνέπεια της προόδου της υποκείμενης νόσου όπου ο ιατρός και οι οδηγίες του δεν επηρεάζουν στην εξέλιξή της. 2.4 ΟΙ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Η καρδιακή ανακοπή είναι η αιφνίδια διακοπή της καρδιακής λειτουργίας σε έδαφος διαγνωσμένης καρδιακής νόσου ή όχι. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση εφαρμόζεται για να διατηρήσουμε την προσφορά οξυγόνου σε όλα τα όργανα του ασθενούς και ιδίως στον εγκέφαλό του αντικαθιστώντας το έργο της καρδιάς ως αντλία. Ο χρόνος που απαιτείται για την πρόκληση μη αναστρέψιμων εγκεφαλικών βλαβών από τη στιγμή της καρδιακής ανακοπής είναι περίπου 4 με 5 λεπτά. Ο χρόνος είναι επομένως πολύτιμος αφού για κάθε λεπτό καθυστέρησης μειώνεται κατά 7-10% η πιθανότητα επιβίωσης 16,35. 28

29 Στην επείγουσα ιατρική υπάρχουν όμως και ειδικές καταστάσεις που μπορεί να μην υπάρχει ως ένδειξη η αναζωογόνηση ή ακόμη μεγαλύτερη συζήτηση προκαλείται για το πότε πρέπει η τελευταία να σταματάει ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΞΕΚΙΝΑΕΙ ΚΑΡΠΑ Δεν υπάρχει ακόμη επιστημονικά επίσημη θέση τεκμηριωμένη βιβλιογραφικά που να προσδιορίζει πότε μια προσπάθεια αναζωογόνησης είναι μάταιη ή και ανώφελη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη σύσταση ότι όλα τα θύματα καρδιακής ανακοπής έχουν ένδειξη προσπάθειας ανάνηψης εκτός των περιπτώσεων που προβλέπεται και αναγνωρίζεται από την εθνική νομοθεσία και κατ επέκταση και από το εθνικό σύστημα υγείας οδηγία μη ανάνηψης. Ομοίως και στην περίπτωση που το θύμα ανακοπής έχει σαφή σημάδια μη αναστρέψιμου θανάτου όπως νεκρική ακαμψία, το σημείο αποκεφαλισμού κ.ά. Συζήτηση τίθεται στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τα κλινικά κριτήρια όπως για παράδειγμα ένα βεβαρημένο ατομικό ιστορικό, μια τελικού σταδίου νόσος, η ηλικία, η προηγούμενη λειτουργική κατάσταση κ.ά. Επίσης, δεν έχει ακόμη απαντηθεί το ερώτημα περί του αν πρέπει να ξεκινάει προσπάθεια ή είναι μάταιη, όταν έχει μεσολαβήσει άγνωστο χρονικό διάστημα από την κατάρρευση έως την προσέλευση εκπαιδευμένου προσωπικού επί απουσίας αναζωογόνησης από παρευρισκόμενους μάρτυρες ΠΟΤΕ ΣΤΑΜΑΤΑΕΙ Η ΚΑΡΠΑ Σε καρδιακές ανακοπές που συμβαίνουν εντός του νοσοκομείου η απόφαση διακοπής στηρίζεται σε παράγοντες σχετικούς με την πρόγνωση και καλή έκβαση, όπως το χρονικό διάστημα έως την απινίδωση, την έγκαιρη, άμεση και καλής ποιότητας προσπάθεια αναζωογόνησης έως την έλευση του απινιδωτή, το ατομικό αναμνηστικό, την παρουσία συνοδών παθήσεων, ο αρχικός ρυθμός ανακοπής και η διάρκεια της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής κ.ο.κ. Αυτοί είναι καθοριστικοί παράγοντες 29

30 μονομερώς ή στο σύνολό τους για την πρόγνωση, αλλά κανένας δεν έχει απόλυτη προγνωστική αξία, και δεν μπορεί καμία ιατρική απόφαση και οδηγία να στηριχθεί από μόνη της σε αυτούς 2. Ο ιατρός μαζί με όλη την ομάδα ανθρώπων που συμμετέχει, πρέπει να επανεκτιμάει τακτικά την κατάσταση του θύματος και να αποφασίσει εάν υπάρχει επιστημονική ένδειξη ότι το θύμα θα ανταποκριθεί σε περαιτέρω προσπάθειες ή θεραπευτικές ενέργειες αναζωογόνησης. Δυστυχώς δεν υπάρχουν αξιόπιστα κριτήρια για τον προσδιορισμό της πιθανής νευρολογικής έκβασης κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. Μέσω της μελέτης της έως τώρα πρακτικής φάνηκε ότι σε έλλειψη αναστρέψιμων αιτιών και σε παρατεταμένη προσπάθεια ανάνηψης είναι πολύ λίγες οι πιθανότητες η προσπάθεια να είναι επιτυχής και μπορεί να διακοπεί. Αυτό συμβαίνει όταν η περαιτέρω εφαρμογή ΚΑΡΠΑ θεωρείται μάταιη, ή όταν υπάρχει ασυστολία για διάστημα μεγαλύτερο των 20 λεπτών μετά την έναρξη εξειδικευμένης προσπάθειας αναζωογόνησης απουσία κάποιου αναστρέψιμου αιτίου. Σε ειδικές καταστάσεις καρδιακής ανακοπής όπως μετα από χρήση ναρκωτικών ουσιών ή σοβαρή υποθερμία λόγω παρ 'ολίγου πνιγμού σε παγωμένα νερά υπάρχει ένδειξη να επεκταθεί περαιτέρω η προσπάθεια αναζωογόνησης έως ότου το σώμα του θύματος αναθερμανθεί ή απομακρυνθούν από αυτό ουσίες που μπορούν να προκαλούν καταστολή ΠΟΙΟΣ ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ Δεν υπάρχει επίσημη κατευθυντήρια οδηγία ποιος πρέπει να παίρνει την απόφαση αλλά έχει καθιερωθεί να λαμβάνεται από τον αρχαιότερο γιατρό ή από γιατρό με ειδικότητα σχετική με την αναζωογόνηση όπως του αναισθησιολόγου ή του καρδιολόγου. Ακόμη υπάρχει κενό και στη νομική κοινότητα, σχετικά με το ποιος πρέπει να παίρνει τις αποφάσεις σχετικές με το τέλος της ζωής στο επείγον. Όμως η προβληματική έγκειται σε περιπτώσεις που η πρώτη ανταπόκριση γίνεται από διασώστη ή νοσηλευτικό προσωπικό, οι οποίοι θα μπορούσαν να πάρουν μόνοι τους την απόφαση; Εδώ υπάρχει ένα κενό τόσο νομικό όσο και στην ιατρική κοινότητα 41, το σίγουρο είναι ότι θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν η γνώμη τους και να 30

31 λαμβάνεται μια συλλογική απόφαση από τον γιατρό και τους υπόλοιπους που συμμετέχουν στην προσπάθεια αναζωογόνησης Η ΣΧΕΣΗ ΙΑΤΡΟΥ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΗ Είναι εύλογο να αναπτύσσεται μια ιδιαίτερή σχέση μεταξύ του ιατρού και του ασθενή που έχει ανθρώπινες, επιστημονικές και υπερφυσικές διαστάσεις. Ο γιατρός αναλαμβάνει μέσω μιας γονεϊκής μορφής, που του προσάπτει ο ασθενής, ιδιότητες προσοχής, φροντίδας (μητρική μορφή) αλλά και την ίδια στιγμή ικανότητα για διαχείριση καταστάσεων και λήψη αποφάσεων (πατρική μορφή). Ο άρρωστός και κατ επέκταση η οικογένειά του αναμένουν ένα αποκλειστικό ενδιαφέρον και φροντίδα μαζί με δεξιοτεχνία και αποφασιστικότητα. Βασικό στοιχείο στη σχέση γιατρού και αρρώστου είναι η εμπιστοσύνη με την οποία προσέρχεται ο ασθενής σε αυτόν. Κατά κανόνα, ο ασθενής χαρακτηρίζεται από ανησυχίες, φόβους και ερωτήσεις σχετικά με την κατάσταση της υγείας του. Το ενδιαφέρον του γιατρού, η φιλική και ήρεμη στάση του και η διακριτικότητα με μια πιθανή ευαισθησία θα βοηθήσουν να ξεπεράσει ο άρρωστος οποιαδήποτε αμφισβήτηση και να του προσφέρει την εμπιστοσύνη στο πρόσωπό του και εν συνεχεία στις οδηγίες που θα του δώσει. Η αντίληψη για τον γιατρό κατά την αγωνία του αρρώστου και των συγγενών του για την εξέλιξη της υγείας του κυμαίνεται από τον απόλυτο εξουσιαστή 42 της υγείας τους έως έναν οποιοδήποτε συνηθισμένο άνθρωπο με αδυναμίες και ελαττώματα. Τη διττή αυτή μορφή πρέπει να λαμβάνουν υπόψιν οι γιατροί και οι συνεργάτες τους για να μπορέσουν να προσεγγίσουν καλύτερα τον άρρωστο και να κατανοήσουν τους πιθανούς φόβους, ανησυχίες και ελπίδες που μπορούν να επηρεάσουν σε σημαντικό βαθμό τη συνεργασία του γιατρού με τον ίδιο τον ασθενή και την οικογένειά του, οι οποίοι περιμένουν υποστήριξη και μια αισιόδοξη στάση για το μέλλον. Η σκέψη του θανάτου αντιμετωπίζεται με άγχος και το ανάλογο δέος σε οποιαδήποτε ηλικία και φάση ζωής. Βασικός φόβος και πηγή ανησυχίας το άγνωστο στο οποίο πορεύεται και η απομάκρυνσή του από το οικείο και γνώριμο προς το άγνωστο και μοναχικό. Υπάρχει ένας έντονος προβληματισμός ως προς το άγνωστο που τον περιμένει και μια μεγαλύτερη ανησυχία όσο πλησιάζει το τέλος να μην πεθάνει μέσα 31

32 στον πόνο και εγκαταλελειμμένος. Το γενικότερο άγχος και πίεση πολλές φορές υποβαθμίζονται χάριν στην παρέμβαση κάποιων αντιρροπιστικών ψυχολογικών μηχανισμών που προσπαθούν να αμβλύνουν την γενικότερη αίσθηση του επικείμενου και αναπόδραστου τέλους και όλα αυτά τα στάδια δε βιώνονται το ίδιο από όλους. Οι μηχανισμοί αυτοί είναι το άγχος, η άρνηση, η προβολή, η παλινδρόμηση, η κατάθλιψη, η διαπραγμάτευση και τέλος η αποδοχή. Η απελπισία μπορεί να καταστήσει δυσκολότερη τη συνεργασία και να μειώσει το εναπομείναν ψυχικό σθένος του ασθενούς και των οικείων του, οι οποίοι αναζητούν μια πίστωση χρόνου 42. Η στάση του γιατρού απέναντι στον άρρωστο που πεθαίνει εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η φύση της αρρώστιας, η ηλικία του αρρώστου, η απουσία κάποιας θεραπείας κ.ά, που μπορεί να τον κάνουν να νιώσει ανήμπορος και ανίκανος να βοηθήσει. Την ψυχική επιβάρυνση που επωμίζεται και τους ενδεχόμενους προβληματισμούς του είναι προτιμότερο να τα μοιράζεται με συναδέλφους, ώστε στο τέλος να του μένει ότι έκανε το βέλτιστο για τον ασθενή σύμφωνα με ό,τι όριζε η εκπαίδευση και η επιστήμη του. Ένα επιπλέον στοιχείο είναι το ερώτημα που προκύπτει αν και πώς θα αποκαλύψει την αλήθεια στον ασθενή και/ή στην οικογένεια. Η πιο συχνή λύση είναι να εξατομικεύσει τις ανάγκες του συγκεκριμένου αρρώστου και του περίγυρού του με στοχευμένες αλλά ανοιχτές ερωτήσεις ως προς την αντοχή του/τους στην ανακοίνωση δυσάρεστων πληροφοριών. Υπάρχουν άρρωστοι και συγγενείς που προτιμούν να μείνουν στο σκοτάδι και άλλοι που θέλουν να ξέρουν τι μέλλει γενέσθαι. Οι τελευταίοι χρειάζονται περισσότερο χρόνο και συζήτηση για να αντιληφθούν τις πληροφορίες αλλά και να αντιληφθούν το γνήσιο ενδιαφέρον του γιατρού. Είναι επίσης φανερό ότι ο γιατρός οφείλει να διατηρεί μια πιο συχνή επαφή με τους ψυχραιμότερους συγγενείς για να εξασφαλίσει ένα ήρεμο και αξιοπρεπές τέλος. 2.6 ΟΙ ΠΡΟΓΕΝΕΣΤΕΡΕΣ ΕΠΙΘΥΜΙΕΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Οι προγενέστερες επιθυμίες είναι επίσημα συμβολαιογραφικά έγγραφα με τα οποία ένα ενήλικο άτομο με ικανότητα συναίνεσης δύναται να περιγράψει το είδος της ιατρικής φροντίδας που θα επιθυμούσε να λάβει μελλοντικά στην περίπτωση 32

33 ατυχήματος ή σοβαρής νόσου, η οποία θα του καθιστούσε αδύνατο να επικοινωνεί ή να συμμετέχει ενεργά στην λήψη αποφάσεων. Προσφέρεται η δυνατότητα να εκφράσει τις προσωπικές επιθυμίες βάσει του προσωπικού συστήματος αξιών, όσον αφορά τη θεραπεία που επιθυμεί γραπτώς σαφώς προσδιορισμένη, και ακόμη να ορίσει ως εκπρόσωπό του ένα τρίτο πρόσωπο σε περίπτωση που καταστεί ανάγκη 43. Το δικαίωμα αυτού που πεθαίνει να μπορεί να ελέγχει ό,τι αφορά την ιατρική του περίθαλψη πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά στις Η.Π.Α το 1967, και το 1976 η Καλιφόρνια έγινε η πρώτη πολιτεία που θέσπισε νομικά μια μορφή διαθήκης ζωής που αποτέλεσε την πρώτη επίσημη μορφή προγενέστερων οδηγιών 44. Με την πάροδο των ετών δημιουργήθηκαν οι προγενέστερες οδηγίες δεύτερης και τρίτης γενιάς με κύριο εκπρόσωπο τα πληρεξούσια έγγραφα για ζητήματα υγείας καθορίζοντας έναν επίσημο νομικό αντιπρόσωπο, ο οποίος δύναται να πάρει αποφάσεις εκ μέρους του αφού είχε προηγηθεί πλήρης ενημέρωση και επικοινωνία. Οι διαθήκες ζωής και τα πληρεξούσια έγγραφα είναι οι δύο πιο γνωστές και με την ευρύτερη εφαρμογή μορφές προγενέστερων οδηγιών 45. Δημιουργήθηκαν ως απάντηση στην όλο αυξανόμενη εξέλιξη της ιατρικής επιστήμης και ιατρικής τεχνολογίας που είχε ως αποτέλεσμα τη δυνατότητα τεχνητής διατήρησης της ζωής μέσω μηχανημάτων υποστήριξής της. Έχει διαπιστωθεί πως όταν η ζωή παρατείνεται άσκοπα, είναι ένα γεγονός επώδυνο, συναισθηματικά ψυχοφθόρο και οικονομικά ασύμφορο τόσο για τους ασθενείς όσο και για τις οικογένειές τους. Οι αποφάσεις στο τέλος της ζωής πρέπει να συνιστούν το αποτέλεσμα μιας συλλογικής, δυναμικής διαδικασίας που αποσκοπεί στο ανιδιοτελές συμφέρον του ασθενούς και στην όσο πιο κοντινή υλοποίηση των προσωπικών του επιθυμιών. Όταν οι ασθενείς είναι ικανοί να λάβουν μέρος στη διαδικασία λήψης αποφάσεων, τότε έχουν τη δυνατότητα μιας επιθυμητής ιατρικής φροντίδας κατόπιν ενημέρωσης και επικοινωνίας με τον γιατρό. Στις περιπτώσεις που οι ασθενείς δεν μπορούν να συμμετάσχουν στη διαδικασία λήψης αποφάσεων, τους παρέχεται η δυνατότητα συμμετοχής μέσω των προηγουμένως εκφρασμένων επιθυμιών τους. Η υποκειμενικότητα, οι διαφορετικές και πιθανώς αντίθετες προσωπικές αντιλήψεις και το βάρος της ευθύνης που βιώνει το τρίτο άτομο που καλείται να αποφασίσει, πιθανότατα να δυσκολέψουν τη διαδικασία λήψης απόφασης καθώς και τον απώτερο 33

34 στόχο που είναι η εκπλήρωση των επιθυμιών του ασθενούς. Ο μοναδικός ασφαλής τρόπος προκειμένου να γίνουν γνωστές οι επιθυμίες ενός ασθενή και να υπερισχύσουν από οποιαδήποτε άλλη άποψη διαφυλάσσοντας έτσι την αυτονομία και την αξιοπρέπειά του, με νομική ισχύ, είναι οι προγενέστερες οδηγίες 46. Οι επιθυμίες υπάρχει περίπτωση να αλλάξουν με το πέρασμα του χρόνου και για αυτό πρέπει να επικαιροποιούνται ανά χρονικά διαστήματα για να διασφαλίζεται ο στόχος τους, που είναι η εκπλήρωση των προσωπικών επιθυμιών και αρχών, κάτι το οποίο ακόμη λείπει από την ελληνική νομοθεσία περιπλέκοντας ακόμη περισσότερο τόσο τον ιατρικό όσο και τον νομικό κόσμο στον προσδιορισμό των ορίων της σύγχρονης ιατρικής πράξης. 2.7 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΣΥΓΓΕΝΩΝ Από το 1980, ξεκίνησε με αργούς ρυθμούς να γίνεται αποδεκτό να παρίσταται μέλος της οικογένειας στην προσπάθεια αναζωογόνησης Η πλειοψηφία των συγγενών και οικείων προσώπων που έχουν παρευρεθεί σε προσπάθεια αναζωογόνησης δήλωσε μεταγενέστερα ότι θα το επαναλάμβανε σε περίπτωση ανάγκης και ότι δεν είχε κάποιο συναισθηματικό ή ψυχολογικό τραύμα από την όλη εμπειρία Το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης 26 στηρίζει την αντίληψη στο να προσφέρεται η επιλογή στους συγγενείς και οικείους εάν το επιθυμούν και τα τοπικά ήθη και έθιμα το επιτρέπουν, να είναι παρόντες κατά τη διάρκεια μιας προσπάθειας αναζωογόνησης 2. Από την μεριά τους, τα μέλη της οικογένειας σπάνια ρωτούν εάν μπορούν να είναι παρόντες, εκτός αν έχουν ενθαρρυνθεί να το πράξουν. Η ομάδα αναζωογόνησής θα πρέπει να προσφέρει την ευκαιρία στα μέλη της οικογένειας, όποτε είναι δυνατόν και οι συνθήκες το επιτρέπουν, να παρευρίσκονται και, εάν μπορούν, να συμμετέχουν στην προσπάθεια. Η συμμετοχή βοηθάει να αποδεχθεί η οικογένεια την πραγματικότητα του επικείμενου θανάτου και θρήνου όχι μόνο με λιγότερο άγχος και κατάθλιψη αλλά και με εποικοδομητική συμπεριφορά και λιγότερη θλίψη από ότι στα μέλη της οικογένειας που δεν ήταν παρόντες κατά τη διάρκεια της προσπάθειας αναζωογόνησης

35 Όταν υπάρχει αυτή η δυνατότητα, ένα μέλος της ομάδας αναζωογόνησης θα πρέπει να διευκολύνει και να εξηγεί τι συμβαίνει, να απαντάει σε τυχόν ερωτήσεις, να διευκρινίζει τις πληροφορίες σχετικά με το τι ακριβώς συμβαίνει. Δεν υπάρχουν ενδείξεις έως σήμερα που να υποστηρίζουν ότι κάποιο μέλος της οικογένειας μπορεί να καταστεί εμπόδιο στην όλη προσπάθεια ή να έχει τραυματιστεί σωματικά κατά τη διάρκεια. Επιπρόσθετα, φαίνεται ότι η ιατρική ομάδα δεν επηρεάζεται από την παρουσία τους Αντίθετα ενισχύει την σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ των πολιτών και υγειονομικών και γίνεται αντιληπτή η όλη προσπάθεια που λαμβάνει χώρα τη δεδομένη στιγμή. 2.8 ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ Η τεχνική της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης περιγράφηκε επισήμως και οργανωμένα για πρώτη φορά στο τέλος της δεκαετίας του Αρχικά εφαρμόστηκε σε ανθρώπους κατά τα άλλα υγιείς, οι οποίοι εμφάνιζαν καρδιακή ανακοπή στο χειρουργείο ή σε θύματα πνιγμού όπως έχει αναφερθεί ήδη παραπάνω. Η επέκταση της χρήσης της ήταν ταχεία λόγω των καλών αποτελεσμάτων της, της απλότητας και της εύκολης εκμάθησής της. Σημείο προβληματισμού είναι η άνευ κριτηρίων εφαρμογή 44 της, κάτι το οποίο μπορεί να επιμηκύνει τη διαδικασία του θανάτου χωρίς όμως να αποφέρει το ανάλογο όφελος. Σύμφωνα με την Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής 56, η σημασία της απόφασης να μην επιχειρηθεί ανάνηψη, έχει νόημα μόνον όταν ο ιατρός κρίνει ότι η αναζωογόνηση δεν έχει να επιφέρει κάποιο όφελος στην γενικότερη κατάσταση του ασθενούς. Η δυνητικά αναστρέψιμη, αιφνίδια, μη αναμενόμενη καρδιακή ανακοπή θα πρέπει να διαχωριστεί από την αναμενόμενη καρδιοαναπνευστική παύση συνοδεία κάποιων καταστάσεων. Στη δεύτερη περίπτωση, δεν υπάρχουν οι ιατρικές ενδείξεις για την καλή έκβαση ή προσδόκιμο επιβίωσης, παρά μόνο μια παράταση του αναπόφευκτου. Δεν πρέπει να λησμονάται ότι οι προθέσεις τόσο του θεράποντος ιατρού όσο και των υπόλοιπών μελών της ομάδας αναζωογόνησης παραμένουν ως προς το μεγαλύτερο όφελος, χωρίς όμως την πρόκληση κάποιου ζημιογόνου αποτελέσματος ή ταλαιπωρίας προς τον ασθενή. 35

36 Οι Οδηγίες Μη Ανάνηψης (Do Not Resuscitate Orders-DNR) ή Να Μην Επιχειρηθεί Ανάνηψη (Do Not Attempt Resuscitation Orders - DNAR) ή Να Μην Επιχειρηθεί ΚΑΡΠΑ (Do Not Attempt CPR) είναι οι νομικές οδηγίες 41,44,57 που δίνουν την δυνατότητα στον ασθενή να εκφράσει εγγράφως εκ των προτέρων την επιθυμία του, να μην επιχειρηθεί αναζωογόνηση, σε περίπτωση καρδιακής ή αναπνευστικής ανακοπής. Δυστυχώς, δεν υπάρχει ακόμη ομοφωνία στην επιστημονική κοινότητα όσον αφορά την ορολογία των οδηγιών και εξαρτάται από κάθε εθνικό σύστημα υγείας και νομοθεσία ο τρόπος που θα προσδιοριστούν. Η δήλωση στην εκάστοτε διαθήκη ζωής πως δεν επιθυμεί να επιχειρηθεί αναζωογόνηση σε περίπτωση που απαιτείται δεν επαρκεί δυστυχώς. Πρέπει να συμπληρωθεί το έγγραφο και να υπογραφεί από τον θεράποντα ιατρό και κάποιον μάρτυρα, εφόσον έχει γίνει μια εκτίμηση της ψυχικής υγείας του ενδιαφερόμενου. Εξ ορισμού, η εντολή μη αναζωογόνησης αφορά μόνο στη μη εφαρμογή προσπάθειας καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης και δεν πρέπει να επηρεάζει την εφαρμογή άλλων θεραπευτικών παρεμβάσεων που είναι πιθανώς επωφελείς για τον ασθενή. Η παρηγορητική φροντίδα, η ανακούφιση από τον πόνο και οποιαδήποτε άλλη υποστηρικτική θεραπεία που χρειάζεται, θα πρέπει να συνεχιστεί ανεξάρτητα από τις οδηγίες μη αναζωογόνησης. Μέχρι το πρόσφατο παρελθόν, το σύνηθες ήταν οι οδηγίες να παίρνονται αποκλειστικά από τους θεράποντες ιατρούς, χωρίς τη συμμετοχή του ασθενούς, των οικείων ή του λοιπού ιατρικού προσωπικού στην όλη διαδικασία. Στις μέρες μας η οδηγία είναι προϊόν συλλογικής απόφασης της θεραπευτικής ομάδας και του ασθενούς (ή των οικείων του, εφόσον ο ίδιος αδύνατεί να συμμετέχει) και καταγράφεται με σαφήνεια στο φύλλο νοσηλείας ή κάποιο άλλο επίσημο έγγραφο. Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να αρνηθεί θεραπεία μετά από σαφή, πλήρη και κατανοητή ενημέρωση, αλλά όχι και να απαιτήσει οποιαδήποτε άλλη στην περίπτωση που ο θεράποντας ιατρός κρίνει πως είναι μάταιη. Σε περίπτωση διαφωνίας μεταξύ του ιατρού και του ασθενούς (ή των οικείων), σύμφωνα με τις οδηγίες και τις συστάσεις του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης 26,44, υπερισχύει η κρίση του ιατρού προστατεύοντας το υπέρτατο αγαθό, την ίδια τη ζωή και την ανθρώπινη αξιοπρέπεια. 36

37 2.9 Ο ΟΡΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΜΑΤΑΙΟΠΟΝΙΑ Στην ιατρική πραγματικότητα, το ιατρικώς ανώφελο δεν αναφέρεται στο αδύνατο, στο ανεφάρμοστο ή στο ασυνήθιστο αλλά έχει την έννοια της μικρής πιθανότητας επιτυχίας μιας θεραπείας ή και της μικρής αξίας του επιθυμητού αποτελέσματος. Έχει κυρίως συνδεθεί με τις θεραπείες παράτασης της ζωής και τις αποφάσεις στις μονάδες εντατικής θεραπείας. Η Παγκόσμια Ιατρική Ένωση ορίζει ως μάταιη ιατρική θεραπεία τη θεραπεία που δεν προσφέρει μια ελπίδα ανάρρωσης ή βελτίωσης και ο ασθενής αδυνατεί να βιώσει οποιοδήποτε όφελος 44. Οι αγγλοσαξονικοί όροι futile treatment και medical futility αποδίδονται στα ελληνικά ως ανώφελη θεραπεία και ως ιατρική ματαιοπονία αντίστοιχα. Η ετυμολογική προέλευση παραπέμπει στον ελληνικό μύθο των Δαναΐδων, που καταδικάστηκαν στον Άδη να προσπαθούν αέναα να γεμίσουν με νερό τρύπια πιθάρια, ως τιμωρία για τη δολοφονία των συζύγων τους. Αντίστοιχα με το μύθο, το εννοιολογικό περιεχόμενο του ανώφελου αναφέρεται σε μια προσπάθεια που δεν πρόκειται να πετύχει το σκοπό της όσες φορές κι αν αυτό επαναληφθεί. Η παροχή ιατρικής φροντίδας θεωρείται ανώφελη και μάταιη όταν δεν μπορεί να επιτευχθεί ο σκοπός της, που είναι η επίτευξη μιας σωματικής και ψυχικής ευεξίας 26. Οι δύο παράγοντες που καθορίζουν την ματαιοπονία είναι η ποιότητα ζωής και η διάρκεια αυτής. Μια παρέμβαση που δεν μπορεί να αυξήσει ή να διατηρήσει αυτούς τους δύο παράγοντες θεωρείται μάταιη. Στην αναζωογόνηση τώρα, μια προσπάθεια προσδιορισμού της είναι η χαμηλή πιθανότητα επιβίωσης με ή χωρίς χαμηλή ποιότητα ζωής αργότερα. Βασικοί παράγοντες είναι η υποκείμενη νόσος πριν την καρδιακή ανακοπή και η αναμενόμενη κατάσταση της υγείας του ασθενούς μετά την ανάνηψη. Κατά συνέπεια, αυτή η προσεκτική συσχέτιση μεταξύ της ποιότητας ζωής που θα έχει το άτομο που βρίσκεται σε καρδιακή ανακοπή σε σχέση με το ιατρικό ιστορικό του, θα καθορίσει εάν η διενέργεια προσπάθειας αναζωογόνησης είναι κατάλληλη ή όχι ως θεραπεία. Το ζήτημα γίνεται ακόμη πιο δύσκολο όταν εμπλέκονται νομικοί, κοινωνιολογικοί και θεολογικοί προβληματισμοί. Η αξία της ζωής σε έναν ασθενή ο οποίος είναι εντελώς ανίκανος να επικοινωνήσει με το περιβάλλον αντιμετωπίζεται διαφορετικά ανά τον κόσμο, ανάλογα με τις τοπικές πρακτικές και αντιλήψεις 59. Έχουν τεθεί πολλά ερωτήματα προς συζήτηση 37

38 και περαιτέρω προβληματισμό, όπως πού και πότε εξαντλούνται τα όρια και οι δυνατότητες υποστήριξης της ανθρώπινης ζωής από τη σύγχρονη Ιατρική και πώς εξασφαλίζεται η αξιοπρέπεια ενός ασθενούς που δεν είναι σε θέση να αποφασίσει για τον εαυτό του κ.ά. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης 26, ο ασθενής ή το οικείο περιβάλλον του, δεν μπορεί να ζητήσει να του παρέχουν θεραπεία όταν δεν υπάρχει η αντίστοιχη ιατρική ένδειξη. Ο γιατρός δεν υποχρεούται να προβεί σε ιατρικές πράξεις ή οδηγίες όταν υπάρχει επιστημονική και κοινωνική αποδοχή ότι η εν λόγω θεραπεία είναι ανώφελη. ΜΕΡΟΣ ΤΡΙΤΟ 3. Η ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ & ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ (ΑΠΛΗ ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ) 3.1 Η ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ Η υγεία ως ατομικό και κοινωνικό αγαθό απασχολούσε ανέκαθεν την κοινωνία και τις αρμόδιες δημόσιες αρχές. Το Δίκαιο της Υγείας, όπως πρώτος ο Auby 60 προσδιόρισε το 1981, αποτελεί ένα σύνολο νομικών κανόνων που εφαρμόζονται στις δραστηριότητες της υγείας και στοχεύει στην αντιμετώπιση και καλύτερη διαχείριση κρίσιμων προβλημάτων δημόσιας υγείας. Ένας κλάδος που τροποποιείται και εξελίσσεται συνεχώς τα τελευταία χρόνια παράλληλα με την εξέλιξη της τεχνολογίας και της ιατρικής γενικότερα. H ιδιαιτερότητά του έγκειται στο γεγονός ότι συγκροτεί ένα σύγχρονο δίκαιο, του οποίου οι ρυθμίσεις και οι αποφάσεις αφορούν την πρόληψη, διάγνωση, θεραπεία, καθώς και άλλες ιατρικές πρακτικές ρυθμίζοντας έτσι την οργάνωση και τη δράση των μονάδων υγείας, την άσκηση της ιατρικής, την ιατρική ευθύνη, τα δικαιώματα των ασθενών κ.ά. Οι επιτεύξεις στην ιατρική επιστήμη και στην βιοτεχνολογία δημιούργησαν ερωτήματα και ιδιαίτερο ενδιαφέρον για ηθικά και δεοντολογικά ζητήματα, όπως η σχέση ιατρού - ασθενή, η ενημέρωση του ασθενή, η συναίνεση κ.ά. Η ιατρική 38

39 επιστήμη ασχολείται με αγαθά πολύτιμα, όπως η ζωή, η υγεία, η σωματική ακεραιότητα και εν γένει με την προσωπικότητα του ασθενούς που συνεπάγεται αυτομάτως την ύπαρξη μιας επικινδυνότητας στην άσκησή της και καθιστά επίσης αναγκαία και απαραίτητη τη συχνή αποτίμηση της προσωπικής επαγγελματικής ευθύνης, όπως προσδιορίζονται από τους γενικά παραδεδεγμένους κανόνες άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος. Περαιτέρω, ένας πρόσθετος λόγος είναι και η ιδιαίτερη προσωπική σχέση που αναπτύσσεται ανάμεσα στον θεράποντα ιατρό και τον ασθενή του, βασικό χαρακτηριστικό της οποίας αποτελεί η ιδιαίτερη εμπιστοσύνη που ευλόγως επιδεικνύει ο τελευταίος στον πρώτο, λόγω ακριβώς της ιδιότητάς του, με αποτέλεσμα να συμβάλλει στη διαμόρφωση ενός ιδιαίτερου συνόλου υποχρεώσεων του ιατρού απέναντι στον εκάστοτε ασθενή του. 3.2 Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ Η ευθύνη του ιατρού στο ελληνικό δικαιικό σύστημα είναι άρρηκτα συνυφασμένη με την άσκηση της επαγγελματικής δραστηριότητάς του. Συνέπεια αυτού, οι πράξεις ή οι παραλείψεις του ιατρού κατά την ενάσκηση των καθηκόντων του, δύνανται να θεμελιώσουν για αυτόν αστική, ποινική ή και πειθαρχική ευθύνη. Ως αστική ευθύνη, νοείται η υποχρέωση του ιατρού να καταβάλλει αποζημίωση όταν προκαλεί στον ασθενή παράνομη και υπαίτια βλάβη 61. Από την άλλη ποινική ευθύνη, στοχεύει στην επιβολή κυρώσεων στον ιατρό, με την επιβολή ποινής φυλάκισης. Σε κάθε περίπτωση, η απόδοση σφάλματος και η αντίστοιχη θεμελίωση της αστική ή ποινικής ευθύνης του ιατρού, είναι δύσκολο να προσδιοριστούν από τους δικαστές ή εισαγγελείς που καλούνται να αξιολογήσουν τις σχετικές συμπεριφορές, τόσο λόγω των αποδεικτικών δυσχερειών, όσο και λόγω της ίδιας της πολυπλοκότητας των ιατρικών πράξεων, ιδίως μάλιστα όταν στο βλαπτικό αποτέλεσμα έχουν μεσολαβήσει πράξεις ή παραλείψεις περισσοτέρων προσώπων. Ειδικότερα, σε εθνικό νομοθετικό επίπεδο το πλέγμα των υποχρεώσεων του ιατρού οριοθετήθηκε αρχικά από τον Αναγκαστικό Νόμο 1565/1939 «Περί Κώδικος ασκήσεως του Ιατρικού επαγγέλματος», που διατηρήθηκε και μετέπειτα σε ισχύ κατά το άρθρο 47 του Αστικού Κώδικα 61, ενώ στη συνέχεια, από το Ν. 3418/2005, ο οποίος αποτελεί τον σύγχρονο «Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας» 62. Από την άλλη 39

40 πλευρά, σε διεθνές επίπεδο αξιοσημείωτη υπήρξε, μεταξύ άλλων διεθνών συμβάσεων και κειμένων, η συμβολή της «Ευρωπαϊκής Σύμβασης για την προστασία των ανθρωπίνων δικαιωμάτων και της αξιοπρέπειας του ατόμου σε σχέση με τις εφαρμογές της βιολογίας και της ιατρικής: Σύμβαση για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοϊατρική» του Συμβουλίου της Ευρώπης που υπογράφηκε στο Οβιέδο της Ισπανίας στις 4/4/1997 (Σύμβαση του Οβιέδο 63 ) και η οποία ενσωματώθηκε στην ελληνική έννομη τάξη με το Ν. 2619/1998, με τις διατάξεις της να απολαμβάνουν αυξημένης τυπικής ισχύος. 3.3 Ο ΚΩΔΙΚΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ Ο Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας 62 βασίζεται στον νόμο 3418/2005, ο οποίος αντικατέστησε το Βασιλικό Διάταγμα του 1955, όπου εξασφαλίζεται η ηθική και επιστημονική ανεξαρτησία του ιατρικού λειτουργήματος με σεβασμό της ανθρώπινης αξιοπρέπειας. Σε αυτόν, επίσης, δηλώνεται επίσης η σχέση ιατρού και ασθενούς ως σχέση σεβασμού και εμπιστοσύνης. Προβλέπεται σαφώς σε περίπτωση ασθένειας τελικού σταδίου, ακόμη και αν εξαντληθούν όλα τα ιατρικά θεραπευτικά περιθώρια, ο ιατρός οφείλει να φροντίζει για την ανακούφιση των ψυχοσωματικών πόνων του ασθενή και να συνεργάζεται με τους οικείους του ασθενή προς αυτήν την κατεύθυνση, σεβόμενος πάντα τις επιθυμίες που είχε εκφράσει ο ίδιος ο ασθενής προγενέστερα. Η ενημέρωση του ασθενούς και η σχετική υποχρέωση του ιατρού αλλάζει σε μια ειδική περίπτωση που ο ασθενής εκφράσει ελεύθερα και συνειδητά ότι παραιτείται από το σχετικό δικαίωμά του. Πρόκειται για εναλλακτική εκδοχή του δικαιώματος αυτοδιάθεσης που έχει ο κάθε ασθενής, που είναι το δικαίωμα μη γνώσης. Πράγματι, το δικαίωμα αυτοδιάθεσης περιλαμβάνει και το δικαίωμα του ασθενούς να εμπιστευτεί τον ιατρό του και να ακολουθήσει τις οδηγίες και συστάσεις του, χωρίς να γνωρίζει επακριβώς τις λεπτομέρειες της κατάστασής του, της θεραπευτικής αγωγής και τους επαπειλούμενους κινδύνους. Είναι ισότιμη έκφραση του δικαιώματος αυτοδιάθεσης η συνειδητή άρνηση του ασθενούς να υποβληθεί στην πίεση της γνώσης και στην ταλαιπωρία εξισορρόπησης ωφέλειας και κινδύνων, 40

41 δείχνοντας εμπιστοσύνη στην επιστημονική γνώση και επαγγελματική πείρα του ιατρού. Σε κάθε περίπτωση, καλό είναι ο ασθενής να έχει μια αδρή εικόνα της κατάστασής του, ώστε να μπορεί καταρχήν να εκτιμήσει από τι παραιτείται. Σύμφωνα με τη θεωρία του θεραπευτικού προνομίου 56,64, η ενημέρωση του ασθενούς μπορεί να περιοριστεί ή και να παραλειφθεί όταν η πράξη της ενημέρωσης καθ' αυτή θα μπορούσε να προκαλέσει βλάβη στον ίδιο τον ασθενή. Βασίζεται στο ότι πρωταρχική υποχρέωση του ιατρού είναι η βελτίωση της υγείας του ασθενούς και σε κάθε περίπτωση η μη επιδείνωσή της κάτι το οποίο προβλέπεται στην Σύμβαση του Οβιέδο 63 αλλά δεν υπάρχει καμία αναφορά στον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας. 3.4 ΟΙ ΠΡΟΓΕΝΕΣΤΕΡΕΣ ΕΠΙΘΥΜΙΕΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Οι προγενέστερες επιθυμίες αναφέρονται επίσης στον ν.2619/1998 της Σύμβασης του Οβιέδο 63 και συγκεκριμένα στο άρθρο 9. Οι προγενέστερα εκφρασθείσες επιθυμίες του ασθενούς σχετικά με ιατρική επέμβαση πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, όταν πρόκειται για ασθενή ο οποίος κατά το χρόνο της επέμβασης, δεν είναι σε θέση να εκφράσει τις επιθυμίες του. Φαίνεται ωστόσο να υπάρχει μια ελαστικότητα ως προς τη δεσμευτικότητά τους για τον ιατρό και για τους συγγενείς, όπως φαίνεται με τη διατύπωση «..λαμβάνονται υπόψη..», και επομένως αποτελούν μια εν μέρει αναγνώριση των προγενέστερων επιθυμιών ως νομικά δεσμευτικές οδηγίες 56,64. Η δεσμευτικότητα τέτοιων επιθυμιών έχει προκαλέσει έντονη συζήτηση, ιδίως σε σχέση με τις λεγόμενες «διαθήκες ζωής». Σύμφωνα με την αγγλοσαξονική ορολογία, λαμβάνεται υπόψιν νομικά το τι θα ήθελε ο ασθενής, με συνέπεια να υπολογίζεται μόνο η ευκρινώς εκπεφρασμένη επιθυμία του ασθενούς 42,65. Ως διαθήκη ζωής ορίζεται η έκφραση εκ μέρους ενός προσώπου, σε χρόνο που έχει πλήρη ικανότητα συναίνεσης, της επιθυμίας του να υποβληθεί ή να μην υποβληθεί σε συγκεκριμένη ιατρική θεραπεία, σε περίπτωση που στο μέλλον η κατάσταση της υγείας του δημιουργήσει την ανάγκη της επιλογής και δεν έχει τότε ικανότητα έκφρασης συναίνεσης 66. Η απόφαση τεκμηριώνεται εγγράφως με συγκεκριμένη διαδικασία στις χώρες που αναγνωρίζεται και πραγματοποιείται, και ο θεράπων 41

42 ιατρός με τη σειρά του, ακολουθεί κατά κανόνα τη θέληση του ασθενούς, έστω και αν προσωπικά και επιστημονικά ο ίδιος δεν συμφωνεί ή ακόμη βρίσκεται αντίθετος. Ο κώδικας ιατρικής δεοντολογίας κατοχυρώνει το σεβασμό της αυτονομίας του ασθενούς και προβλέπει την αντιπροσώπευση από τους οικείους στην περίπτωση που ο άρρωστος χάσει την ικανότητα συμμετοχής στη λήψη αποφάσεων. Ειδικότερα, αρ12 1 «ο ιατρός δεν επιτρέπεται να προβεί στην εκτέλεση οποιασδήποτε ιατρικής πράξης χωρίς την προηγούμενη συναίνεση του ασθενή». Επίσης, αρ12 2 «αν ο ασθενής δεν διαθέτει ικανότητα συναίνεσης, η συναίνεση για την εκτέλεση ιατρικής πράξης δίδεται από τον δικαστικό συμπαραστάτη, εφόσον αυτός έχει ορισθεί». «Αν δεν υπάρχει δικαστικός συμπαραστάτης, η συναίνεση δίδεται από τους οικείους του ασθενή». Προβλέπει επίσης ότι οι προγενέστερα εκφρασθείσες επιθυμίες του ασθενούς πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά το σχεδιασμό της θεραπευτικής τακτικής, όπως αναφέρεται στην Σύμβαση του Οβιέδο αρ9 «ο ιατρός λαμβάνει υπόψη τις επιθυμίες που είχε εκφράσει ο ασθενής, ακόμη και αν, κατά το χρόνο της επέμβασης, ο ασθενής δεν είναι σε θέση να τις επαναλάβει». Όμως, δεν επιτρέπει την ευθανασία ο κώδικας ιατρικής δεοντολογίας αρ 29 «ο ιατρός οφείλει να γνωρίζει ότι η επιθυμία ενός ασθενή να πεθάνει, όταν αυτός βρίσκεται στο τελευταίο στάδιο, δεν συνιστά νομική δικαιολόγηση για τη διενέργεια πράξεων οι οποίες στοχεύουν στην επίσπευση του θανάτου». Ανάγει σε βασική υποχρέωση του ιατρού την προσφορά παρηγορητικής φροντίδας: «ο ιατρός, σε περίπτωση ανίατης ασθένειας που βρίσκεται στο τελικό της στάδιο, ακόμη και αν εξαντληθούν όλα τα ιατρικά θεραπευτικά περιθώρια, οφείλει να φροντίζει για την ανακούφιση των ψυχοσωματικών πόνων του ασθενή. Του προσφέρει παρηγορητική αγωγή, συμπαρίσταται στον ασθενή μέχρι το τέλος της ζωής του και φροντίζει ώστε να διατηρεί την αξιοπρέπεια του». 3.5 Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΕΠΕΙΓΟΝΤΟΣ Σύμφωνα με το άρθρο 12 του κώδικα ιατρικής δεοντολογίας 62, ο ιατρός μπορεί να προχωρήσει στη διενέργεια της ιατρικής πράξης χωρίς τη συναίνεση του ασθενούς, σε περίπτωση που συντρέχει κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας στον 42

43 ασθενή, προκειμένου να αποφευχθεί κάποια μη αναστρέψιμη βλάβη στην υγεία του, ακόμη και στην περίπτωση που η συναίνεσή του δεν μπορεί να ληφθεί λόγω αδυναμίας έκφρασης του ίδιου του ασθενούς. Είναι αναμενόμενο να μην υπάρχουν ρεαλιστικές προσδοκίες σχετικά με την έκβαση, και πολλές φορές λόγω των συνθηκών να πραγματοποιείται μια πλημμελής ενημέρωση, η οποία να υπονομεύει την ικανότητα για ορθολογιστικές αποφάσεις. Η διατύπωση των δύο προϋποθέσεων που θέτει είναι αρκετά ελαστική και δίνει το περιθώριο ερμηνειών που θα μπορούσαν να υπονομεύουν τελικά την αρχή της αυτοδιάθεσης. Στις περιπτώσεις αυτές, όπως της καρδιακής ανακοπής, όπου δεν μπορούσε να έχει προβλεφθεί και ο ασθενής να έχει ενημερωθεί σχετικά, λόγω του αιφνίδιου μη αναμενόμενου χαρακτήρα της ανακοπής, συνήθως συνιστά μια μη προσχεδιασμένη και αιφνίδια πρώτη επαφή ιατρού-ασθενούς. Είναι ξεκάθαρο και δεν υπάρχει χώρος αμφισβήτησης ότι συντρέχουν και οι δυο προϋποθέσεις, τόσο της αδυναμίας έκφρασης του ασθενούς, όσο και της κατεπείγουσας ανάγκης παροχής ιατρικής φροντίδας. Η ιατρική παρέμβαση δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι προσβάλλει το δικαίωμα αυτοδιάθεσης, του ούτως ή άλλως ανίκανου να εκφράσει ο ίδιος τη βούλησή του 66. Ωστόσο, κάτι το ξεχωριστό είναι η δυνατότητα ενημέρωσης και λήψης συναίνεσης στην περίπτωση, κατά την οποία η κατεπείγουσα ανάγκη ιατρικής φροντίδας ή η αδυναμία έκφρασης δεν εμφανίζονται απρόοπτα, αλλά αποτελούν εξέλιξη πορείας νόσου, κατά την οποία έχουν μεσολαβήσει και άλλες προηγούμενες επαφές μεταξύ ιατρού και ασθενούς. Στην περίπτωση αυτή, αν ο ασθενής έχει εκφραστεί εκ των προτέρων αρνούμενος τη συναίνεσή του για οποιαδήποτε παροχή ιατρικής φροντίδας, η βούλησή του θα πρέπει να γίνεται σεβαστή. Τέλος στην περίπτωση που η αρμοδιότητα για τη χορήγηση της συναίνεσης ανήκει σε κάποιο τρίτο πρόσωπο, το οποίο όμως αρνείται να συναινέσει στη διενέργεια της απολύτως απαραίτητης και επείγουσας επέμβασης, η χορήγηση της απαιτούμενης συναίνεσης ανατίθεται από το νόμο σε τρίτο πρόσωπο, όταν ο ασθενής, λόγω έλλειψης της απαιτούμενης πνευματικής ωριμότητας, δεν έχει την ικανότητα να αποφασίζει αυτοπροσώπως και να χορηγήσει έτσι ο ίδιος τη συναίνεση του 67,68. Στην προκειμένη περίπτωση, για ενήλικους ασθενείς μη διαθέτοντες ικανότητα συναίνεσης καλούνται να αποφασίσουν ο δικαστικός συμπαραστάτης, αν υφίσταται, αλλιώς οι 43

44 οικείοι του ασθενούς. Κατά τη διαδικασία αυτή, συνήθως κάποιος συγγενής εξουσιοδοτείται να λαμβάνει αποφάσεις αντί του ασθενούς όταν δεν είναι σε θέση να αποφασίζει ο ίδιος. Το δικαίωμά τους είναι, όπως λέγεται, λειτουργικό σύμφωνα με το άρθρο 1511 του Αστικού Κώδικα. Δεν υπάρχει προς το δικό τους συμφέρον, αλλά προς το συμφέρον του τρίτου ατόμου, δηλαδή του ασθενούς. Αν υπάρχει χρόνος, είναι σκόπιμο να ζητείται η άδεια του αρμόδιου Εισαγγελέα, σύμφωνα με το άρθρο 1534 του Αστικού Κώδικα. Διαφορετικά, η διενέργεια της ιατρικής πράξης από τον ιατρό καλύπτεται σε κάθε περίπτωση από τον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας προς το σκοπό της προστασίας του αντικειμενικού συμφέροντος του ασθενούς, της ίδιας του της ζωής. Το εν λόγω δικαίωμα του τρίτου προσώπου δεν μπορεί να έχει όμως την ίδια έκταση με το καθαυτό δικαίωμα της αυτοδιάθεσης του ικανού προς συναίνεση ασθενούς, αφού πρόκειται για ετεροκαθορισμό και πρόκειται να πάρει αποφάσεις για ένα άλλο άτομο για το οποίο τρέφει συναισθήματα αγάπης σεβασμού και αίσθημα ευθύνης και θα πρέπει να αποφασίζει με μοναδικό κριτήριο το αντικειμενικό συμφέρον του ασθενούς. Σύμφωνα με όσα προαναφέρθηκαν, όταν αντιμετωπίζεται περιστατικό καρδιοπνευμονικής ανακοπής, για το οποίο ενδείκνυται η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, ο ιατρός δεν χρειάζεται τη συναίνεση των οικείων, λόγω του ότι συντρέχει η προϋπόθεση του κατεπείγοντος. Επιπροσθέτως, δε χρειάζεται να λάβει υπόψιν του τυχόν υπάρχουσα οδηγία μη ανάνηψης του ασθενούς, παρά μόνον στην περίπτωση που κρίνει ότι η ανάνηψη ισοδυναμεί με ματαιόπονη πράξη και δεν θα υπάρξει κάποιο μόνιμο θεραπευτικό όφελος. 3.6 ΛΟΓΟΣ ΠΕΡΙ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΜΕΛΕΙΑΣ Ιατρική αμέλεια υφίσταται στις περιπτώσεις εκείνες που ο ιατρός κατά την άσκηση του επαγγέλματός του, κατά την παροχή ιατρικής φροντίδας στον ασθενή του, δεν εκδηλώνει τη συμπεριφορά την οποία θα τηρούσε υπό τις ίδιες συνθήκες ο μέσος συνετός ιατρός της ίδιας ειδικότητας και των ίδιων επαγγελματικών ικανοτήτων. Επίσης έχουν προταθεί ως κριτήρια η χρήση ως σημείο αναφοράς των προτύπων ποιότητας προδιαγραφών του ιατρικού επαγγέλματος, ή το συμφέρον σε κάθε περίπτωση του ασθενή

45 Υπό τα ανωτέρω δεδομένα, οι προσωπικές ιδιότητες και επιδόσεις δεν θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και να διαδραματίζουν κάποιο ρόλο, καθώς η ανεύρεση του ως άνω προτύπου του επιμελούς ιατρού θα πρέπει να υπακούει σε αντικειμενικούς και αφηρημένους κανόνες, σύμφωνα με τα γενικότερα διδάγματα της κοινής πείρας και λογικής αλλά και της ιατρικής επιστήμης ειδικότερα. Η κατά τα ανωτέρω οριοθέτηση της ιατρικής αμέλειας προσεγγίζει σε πολύ μεγάλο βαθμό την έννοια του ιατρικού σφάλματος και της πλημμελούς εκπλήρωσης της σύμβασης ιατρικής αγωγής, με αποτέλεσμα εν προκειμένω να αναδεικνύεται ευκρινώς η «διπλή λειτουργία της αμέλειας», υπό την έννοια ότι το αυτό βιοτικό συμβάν, δηλαδή η ανθρώπινη συμπεριφορά, εμπίπτει τόσο στην έννοια του ιατρικού σφάλματος ή της πλημμελούς εκπλήρωσης της σύμβασης αντίστοιχα, όσο και στην πλήρωση της προϋπόθεσης της υπαιτιότητας. Σύμφωνα, δηλαδή, με την κρατούσα στη νομολογία άποψη, η παράβαση των κανόνων επιμέλειας που διέπουν την ιατρική δραστηριότητα συνιστά παρανομία εκ μέρους του ιατρού, ο οποίος δεν έπραξε βάσει των κανόνων της επιστήμης του και με απώτερο σκοπό το συμφέρον του ασθενούς. Στην περίπτωση της αναζωογόνησης, δεν έχουν καταγραφεί περιστατικά ιατρικής αμέλειας. Πράγμα δικαιολογημένο γιατί ο γιατρός πράττει υπό κατάσταση κατεπείγοντος με γνώμονα τη διατήρηση στη ζωή του θύματος καρδιακής ανακοπής. Η προβληματική ξεκινά στις οδηγίες Μη αναζωογόνησης και πότε πρέπει να διακόπτεται η προσπάθεια αναζωογόνησης. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες αλλά με ό,τι αναφέρθηκε παραπάνω γίνεται κατανοητό ότι οι υπερφυσικές ιδιότητες του γιατρού και της ομάδας του έχουν κάποια όρια και πρέπει να γίνεται αποδεκτό και το δυσάρεστο γεγονός ως μέρος της πορείας της νόσου. 3.7 ΤΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Ως ιατρικό σφάλμα ορίζεται η συμπεριφορά του ιατρού, η οποία αξιολογείται ότι υπολείπεται από την επιμέλεια την οποία επιβάλλεται αυτός να επιδείξει στο επάγγελμά του και στη συγκεκριμένη περίπτωση ενός ασθενή 70. Τα ιατρικά σφάλματα διακρίνονται σε: 45

46 3.7.1 ΣΦΑΛΜΑ ΑΝΑΛΗΨΗΣ Όταν δηλαδή ο ιατρός διενεργεί την ιατρική πράξη, χωρίς αυτός να διαθέτει τις απαιτούμενες ατομικές ικανότητες και τις αντικειμενικές προϋποθέσεις για την τήρηση του οφειλόμενου αντικειμενικού προτύπου επιμέλειας ΣΦΑΛΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Όταν ο ιατρός καταλήγει σε εσφαλμένη διάγνωση του περιστατικού, χωρίς ωστόσο αυτό να σημαίνει ότι κάθε εσφαλμένη διάγνωση συνιστά οπωσδήποτε και ιατρικό σφάλμα. Επίσης, διαπράττεται διαγνωστικό σφάλμα, όταν ο ιατρός παραλείπει διαγνωστική μέθοδο επειδή, κατά παράβαση των κανόνων της επιστήμης και της τέχνης, είτε την αγνοεί είτε δε σταθμίζει σωστά την αναγκαιότητά της ΠΑΡΑΛΕΙΨΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ Δηλαδή της πληροφόρησης του ασθενή σχετικά με τη θεραπευτικά ορθή συμπεριφορά που οφείλει να τηρήσει. Αποτελεί εκδήλωση της γενικής υποχρέωσης της επιμέλειας του ιατρού ΣΦΑΛΜΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ Το οποίο σχετίζεται με την οργάνωση της παροχής της ιατρικής υπηρεσίας, από άποψη εξασφάλισης των αντικειμενικών προϋποθέσεων της τήρησης της οφειλόμενης επιμέλειας, κατανομής αρμοδιοτήτων, ελέγχου και επίβλεψής τους. Αναλύοντας και συνοψίζοντας τα παραπάνω, θέση ιατρικού σφάλματος δεν χωράει στη αναζωογόνηση παρά μονάχα, ίσως το σφάλμα παράλειψης θεραπευτικής ενημέρωσης, εάν και εφόσον ο γιατρός είχε τη δυνατότητα να έχει μια προγενέστερη επαφή πριν την καρδιακή ανακοπή και αυτή μπορούσε να προβλεφθεί ως πιθανό γεγονός. 46

47 3.8 Η ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ Προβλέπεται με νόμο του κράτους, και ειδικότερα σύμφωνα με το ΦΕΚ 219/τΒ/ της Υπουργικής Απόφασης Υ4Α/οικ.15576: Κανόνες οργάνωσης συστήματος Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης, είναι υποχρεωτική η εκπαίδευση για όλους τους επαγγελματίες υγείας όπως ιατροί, νοσηλευτές, πληρώματα ασθενοφόρων και παραϊατρικό προσωπικό. Εκτός αυτού, προβλέπεται και η εκπαίδευση σε βασικές δεξιότητες και μη υγειονομικού προσωπικού, δηλαδή του γενικού πληθυσμού με απώτερο στόχο το συλλογικό όφελος. Με αυτόν τον τρόπο, επιδιώκεται η θέσπιση βασικών κανόνων χρήσης αυτόματων εξωτερικών απινιδωτών από τον γενικό πληθυσμό και η υποχρεωτική εγκατάστασή τους σε σημεία συγκέντρωσης για την άμεση και αποτελεσματική αντιμετώπιση καρδιακής ανακοπής. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4. Ο ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΣ ΣΚΟΠΟΣ Στόχος της παρούσας έρευνας είναι η καταγραφή των απόψεων των επαγγελματιών υγείας σε ζητήματα ηθικής σχετικά με την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση αλλά και των εφαρμοζόμενων πρακτικών στην καθημερινή κλινική πράξη. Βασιζόμενη στην βιβλιογραφική ανασκόπηση, η οποία αναπτύχθηκε στο γενικό μέρος της εργασίας και ειδικότερα μέσω ενός ερωτηματολογίου διερεύνησα τα παρακάτω ερωτήματα, τα οποία γίνεται προσπάθεια να συζητηθούν εκτενέστερα: Η απόφαση για μη έναρξη ή διακοπή της προσπάθειας, σε ποια κριτήρια θα πρέπει να στηρίζονται και από ποιόν πρέπει να λαμβάνονται. 47

48 Οι συγγενείς θα πρέπει να είναι παρόντες στην προσπάθεια ΚΑΡΠΑ ή να συμμετέχουν στην λήψη αποφάσεων; Οι προγενέστερες επιθυμίες του ασθενούς πρέπει να λαμβάνονται υπόψη; Παρά το γεγονός ότι η προσπάθεια αναζωογόνησης μερικές φορές είναι μάταιη, εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ. Αν ναι, γιατί; Eίναι το ηθικό, το ιατρικώς σωστό ή από φόβο για νομικές κυρώσεις; 5. ΥΛΙΚΟ & ΜΕΘΟΔΟΣ Επαγγελματίες υγείας, γιατροί, νοσηλευτές και διασώστες, κλήθηκαν να συμμετέχουν εθελοντικά στη μελέτη. Η ερευνητική προσέγγιση έγινε µε ειδικά διαμορφωμένο ερωτηματολόγιο (βλ. Παράρτημα 1) με σκοπό να καταγραφούν οι απόψεις των ανθρώπων που εμπλέκονται στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση στα πλαίσια των επαγγελματικών τους υποχρεώσεων. Η έρευνα ακολούθησε τους διεθνείς και εθνικούς κανόνες ιατρικής ερευνητικής δεοντολογίας για την ενημέρωση, τη συναίνεση και τον σεβασμό του απόρρητου. Το ερωτηματολόγιο διαμορφώθηκε σύμφωνα με τα επιμέρους θέματα που αναφέρονται και αναλύονται στο γενικό μέρος, και περιλαμβάνονται στο κεφάλαιο για την ηθική στην αναζωογόνηση, των κατευθυντήριων οδηγιών για την αναζωογόνηση 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης. Το δείγμα επιλέχθηκε χωρίς να χρησιμοποιηθεί μεθοδολογία τυχαιοποίησης, επαγγελματίες υγείας ανεξαρτήτως φύλου, βαθμίδας ή ειδικότητας. Από τη μελέτη αποκλείσθηκαν εθελοντές διασώστες και μέλη μη κυβερνητικών οργανώσεων, πολλοί από τους οποίους είναι εκπαιδευμένοι στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνησης αλλά η εφαρμογή της δεν είναι μέρος των επαγγελματικών τους υποχρεώσεων. Το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε περιέλαβε μια εισαγωγική ενότητα ενημέρωσης των συμμετεχόντων για τον σκοπό της μελέτης. Τα δημογραφικά στοιχεία που ζητήθηκαν να συμπληρωθούν ήταν η ηλικία, η οποία κατηγοριοποιήθηκε σε <30 ετών, ετών και >51 ετών, το φύλο και το επάγγελμά ως μεταβλητή διαχωρισμού (ιατρός νοσηλευτής - διασώστης) και ως διχότομη μεταβλητή το περιβάλλον εργασίας (Νοσοκομειακό Προνοσοκομειακό). 48

49 Ζητήθηκε η προσωπική άποψή τους σχετικά με θέματα βιοηθικής και αναζωογόνησης, σε σχέση με το τι κάνουν στην καθημερινότητα τους στον χώρο εργασίας τους σχετικά. 5.1 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ Η ανάλυση του δείγματος έγινε με το πρόγραμμα IBM SPSS Statistics v23 και τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ακολούθως με πίνακες και γραφήματα (βλ. Παράρτημα 2). Για τη σύγκριση των ποιοτικών δεδομένων και μελέτη πιθανής συσχέτισης μεταξύ των μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε το Στατιστικό Κριτήριο Χ 2, αφού πρώτα διαπιστώθηκε ότι πληρούνται οι προϋποθέσεις χρήσης του, ως αναφορά της φύσης των δεδομένων, το πλήθος του δείγματος και των αναμενόμενων συχνοτήτων, για να είναι έγκυρη η χρήση του. Στην περίπτωση που μας δινόταν από τον πίνακα συνάφεια ότι ένας αριθμός κελιών ήταν με αναμενόμενες συχνότητες μικρότερες του 5, τότε χρησιμοποιήθηκε το Fisher s exact test, στις περιπτώσεις που ο πίνακας συνάφειας ήταν 2Χ2 για να καταλήξουμε σε ένα ασφαλές και έγκυρο συμπέρασμα. 6. ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6.1 ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ Η μελέτη πραγματοποιήθηκε τη χρονική περίοδο έως και συμμετείχαν 203 άτομα, από τα οποία αποκλείσθηκαν 8 λόγω των κριτήριων αποκλεισμού που προαναφέρθηκαν. Από τους επαγγελματίες υγείας που δέχτηκαν να συμμετέχουν στη μελέτη, οι ήταν 88 (45,1%) άνδρες και οι 107 (54,9%) γυναίκες (Πίνακας 1) εκ των οποίων οι 95 (48,7%) ήταν ιατροί, οι 71 (36,4%) νοσηλευτές και οι 29 (14,9%) διασώστες (Πίνακας 3). 49

50 Πίνακας 1 : Φύλο ΦΥΛΟ Συχνότητα ΑΝΔΡΑΣ 88 45,1% ΓΥΝΑΙΚΑ ,9% ΣΥΝΟΛΟ % Γράφημα 1. Το Φύλο Με βάση την ηλικία δημιουργήθηκαν τρείς ηλικιακές υποομάδες. Οι 36 (18,5%) ήταν κάτω των 30 ετών, οι 137 (70,3%) από 31 έως 50 ετών και οι 15 (7,7%) άνω των 51 ετών, 7 από τους συμμετέχοντες δεν ανέφεραν την ηλικία τους (Πίνακας 2). Αναφορικά με το χώρο εργασία οι 49 (25,1%) δούλευαν σε προνοσοκομειακό περιβάλλον (ΕΚΑΒ, Κέντρα Υγείας) και οι 146 (74,9%) σε κάποιο νοσοκομειακό ίδρυμα (Πίνακας 4). Πίνακας 2 : Ηλικία ΗΛΙΚΙΑ Συχνότητα <30 ετών 36 18,5% ετών ,3% >51 ετών 15 7,7% ΣΥΝΟΛΟ ,4% Πίνακας 3 : Επάγγελμα ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ Συχνότητα ΔΙΑΣΩΣΤΗΣ/ΔΙΑΣΩΣΤΡΙΑ 29 14,9% ΙΑΤΡΟΣ 95 48,7% ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ/ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ 71 36,4% ΣΥΝΟΛΟ % 50

51 Πίνακας 4 : Περιβάλλον Εργασίας ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Συχνότητα ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ,9% ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ 49 25,1% ΣΥΝΟΛΟ % Από τους συνολικά 195 συμμετέχοντες, πιστοποιημένη εκπαίδευση (από το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης) στη Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση με χρήση Αυτόματου Εξωτερικού Απινιδωτή (CPR/AED) είχαν οι 94 (48,2%) (Πίνακας 5) στην Άμεση Υποστήριξη Ζωή (ILS) οι 42 (21,5%) (Πίνακας 6) και στην Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής (ALS) οι 89 (45,6%) (Πίνακας 7). Πίνακας 5 : Πιστοποιημένη εκπαίδευση στην Βασική Υποστήριξη Ζωής (BLS) ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ BLS Συχνότητα NAI 94 48,2% ΟΧΙ ,8% ΣΥΝΟΛΟ % Πίνακας 6 : Πιστοποιημένη εκπαίδευση στην Άμεση Υποστήριξη Ζωής (ILS) ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ILS Συχνότητα ΝΑΙ 42 21,5% ΟΧΙ ,5% ΣΥΝΟΛΟ % Πίνακας 7 : Πιστοποιημένη εκπαίδευση στην Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής (ALS) ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ALS Συχνότητα ΝΑΙ 89 45,6% ΟΧΙ ,4% ΣΥΝΟΛΟ % Πίνακας 8 : Πιστοποιημένη εκπαίδευση από το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ERC) ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΠΟ ΤΟ Συχνότητα ERC BLS 94 48,2% ILS 42 21,5% ALS 89 45,6% 51

52 Αντιστοίχως, πιστοποιημένοι εκπαιδευτές του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης, CPR/AED ήταν οι 57 (29,2%), ILS οι 20 (10,3%) και ALS οι 41 (21,0%) (Πίνακες 9-12). Πίνακας 9 : Πιστοποιημένος Εκπαιδευτής/Εκπαιδεύτρια στη Βασική Υποστήριξη Ζωής (BLS) ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗΣ BLS Συχνότητα NAI 57 29,2% ΟΧΙ ,8% ΣΥΝΟΛΟ % Πίνακας 10 : Πιστοποιημένος Εκπαιδευτής/Εκπαιδεύτρια στην Άμεση Υποστήριξη Ζωής (ILS) ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗΣ ILS Συχνότητα ΝΑΙ 20 10,3% ΟΧΙ ,7% ΣΥΝΟΛΟ % Πίνακας 11 : Πιστοποιημένος Εκπαιδευτής/Εκπαιδεύτρια στην Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής (ALS) ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗΣ ALS Συχνότητα ΝΑΙ 41 21% ΟΧΙ % ΣΥΝΟΛΟ % Πίνακας 12 : Πιστοποιημένος Εκπαιδευτής/Εκπαιδεύτρια από το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ERC) ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗΣ ΑΠΟ ΤΟ Συχνότητα ERC BLS 57 29,2% ILS 20 10,3% ALS 41 21% 52

53 Γράφημα 2. Η Εκπαίδευση πιστοποιημένη από το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης Η έρευνα κατέδειξε ότι οι 189 (96,9%) ερωτηθέντες έχουν πάρει μέρος σε προσπάθεια αναζωογόνησης κατά την εργασία τους (Πίνακας 13) και η συμμετοχή τους ανά έτος οι 55 (28,2%) ήταν κάτω από 5 φορές, οι 34 (17,4%) 5 με 10 φορές και οι 100 (51,3%) πάνω από 10 φορές (Πίνακας 14). Από τους 195 συμμετέχοντες, οι 154 (79,0%) έχουν ξεκινήσει πρώτοι την προσπάθεια αναζωογόνησης πριν την άφιξη της ομάδας αναζωογόνησης (Πίνακας 15). Πίνακας 13 : Στα πλαίσια των επαγγελματικών σας υποχρεώσεων έχετε συμμετέχει σε προσπάθεια ΚΑΡΠΑ; (Ερώτηση 7 ερωτηματολογίου) ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ Συχνότητα ΚΑΡΠΑ ΝΑΙ ,9% ΟΧΙ 6 3,1% ΣΥΝΟΛΟ % 53

54 Πίνακας 14 : Στη διάρκεια ενός έτους πόσο συχνά συμμετέχετε σε προσπάθεια ΚΑΡΠΑ; (Ερώτηση 8 ερωτηματολογίου) ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Συχνότητα ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΚΑΡΠΑ / ΕΤΟΣ < 5 ΦΟΡΕΣ 55 28,2% 5-10 ΦΟΡΕΣ 34 17,4% > 5 ΦΟΡΕΣ ,3% ΣΥΝΟΛΟ ,9% Πίνακας 15 : Έχετε ξεκινήσει ποτέ μόνος σας ΚΑΡΠΑ; (Ερώτηση 9 ερωτηματολογίου) ΕΝΑΡΞΗ ΚΑΡΠΑ Ο Συχνότητα ΙΔΙΟΣ ΝΑΙ % ΟΧΙ 41 21% ΣΥΝΟΛΟ % Στη συνέχεια, η έρευνα βασίστηκε σε ερωτήσεις κλειστού τύπου ως αναφορά στο τι γίνεται στην καθημερινή τους επαγγελματική δραστηριότητα και ποια είναι η προσωπική τους άποψη επί του θέματος. Οι 112 (57,4%) απάντησαν ότι στον χώρο εργασίας τους γίνεται προσπάθεια αναζωογόνησης σε όλα τα θύματα καρδιακής ανακοπής και οι 80 (41,0%) πως όχι (Πίνακας 17), ενώ στην ερώτηση εάν υπάρχουν περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής που δεν εφαρμόζεται προσπάθεια αναζωογόνησης στον χώρο εργασίας τους απάντησαν οι 134 (68,7%) πως ναι και οι 80 (41%) πως όχι (Πίνακας 18),. Στην ερώτηση εάν πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με καρδιακή ανακοπή προσπάθεια αναζωογόνησης απάντησαν οι 98 (50,3%) ναι και οι 95 (48,7%) όχι (Πίνακας 16). Πίνακας 16 : Κατά την γνώμη σας σε κάθε ασθενή που υπάρχει διακοπή της καρδιακής λειτουργίας, χρειάζεται εφαρμογή ΚΑΡΠΑ; (Ερώτηση 10 ερωτηματολογίου) ΑΠΟΨΗ: ΣΕ ΚΑΘΕ Συχνότητα ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΑΝΑΚΟΠΗ, ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΚΑΡΠΑ; ΝΑΙ 98 50,3% ΟΧΙ 95 48,7% ΣΥΝΟΛΟ % 54

55 Πίνακας 17 : Στον χώρο που δουλεύετε, εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ σε όλους τους ασθενείς με καρδιακή ανακοπή; (Ερώτηση 11 ερωτηματολογίου) ΕΡΓΑΣΙΑ: ΚΑΡΠΑ ΣΕ Συχνότητα ΟΛΟΥΣ ΝΑΙ ,4% ΟΧΙ 80 41,0% ΣΥΝΟΛΟ ,4% Πίνακας 18 : Στον χώρο που δουλεύετε, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες δεν εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ; (Ερώτηση 12 ερωτηματολογίου) ΕΡΓΑΣΙΑ: ΥΠΑΡΧΟΥΝ Συχνότητα ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ ΚΑΡΠΑ; ΝΑΙ ,7% ΟΧΙ 55 28,2% ΣΥΝΟΛΟ ,9% Όσον αφορά τις ερωτήσεις σχετικά με την οδηγία Μη Έναρξης προσπάθειας αναζωογόνησης, ποιος παίρνει την απόφαση και ποιος θα έπρεπε να την παίρνει, απάντησαν ότι στον χώρο που δουλεύουν την απόφαση την παίρνει: οι 133 (68,2%) ο γιατρός, οι 11 (5,6%) ο διασώστης νοσηλευτής και συλλογικά οι 49 (25,1%) (Πίνακας 19). Στην ερώτηση, ποιος θα έπρεπε να την λαμβάνει απάντησαν οι 110 (56,4%) ο γιατρός, οι 6 (3,1%) ο διασώστης νοσηλευτής και οι 78 (40,0%) συλλογικά (Πίνακας 20). Πίνακας 19 : Στον χώρο που δουλεύετε, ποιος παίρνει την απόφαση για Μη έναρξη ΚΑΡΠΑ; (Ερώτηση 13 ερωτηματολογίου) ΕΡΓΑΣΙΑ: ΠΟΙΟΣ Συχνότητα ΠΑΙΡΝΕΙ ΤΗΝ ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΜΗ ΕΝΑΡΞΗ ΚΑΡΠΑ; ΙΑΤΡΟΣ ,2% ΔΙΑΣΩΣΤΗΣ/ΡΙΑ ,6% ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ/ΡΙΑ ΣΥΛΛΟΓΙΚΑ 49 25,1% ΣΥΝΟΛΟ % 55

56 Πίνακας 20 : Η απόφαση για Μη έναρξη ΚΑΡΠΑ, από ποιόν πρέπει να λαμβάνεται; (Ερώτηση 14 ερωτηματολογίου) ΑΠΟΨΗ: Η ΑΠΟΦΑΣΗ Συχνότητα ΓΙΑ ΜΗ ΕΝΑΡΞΗ ΚΑΡΠΑ ΑΠΟ ΠΟΙΟΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ; ΙΑΤΡΟΣ ,4% ΔΙΑΣΩΣΤΗΣ/ΡΙΑ- 6 3,1% ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ/ΡΙΑ ΣΥΛΛΟΓΙΚΑ 78 40% ΣΥΝΟΛΟ ,5% Οι παράγοντες που λαμβάνονται υπόψιν για την λήψη απόφασης Μη Έναρξης είναι πολλοί και διαφορετικοί κάθε φόρα, αλλά η νόσος τελικού σταδίου να αποτελεί στους 158 (81,0%) ο λόγος για να μην ξεκινήσει προσπάθεια αναζωογόνησης. Ενδεικτικά και πιο λεπτομερώς φαίνεται στον πίνακα 21. Πίνακας 21 : Παράγοντες που λαμβάνονται υπόψιν στην λήψη της απόφασης για Μη Έναρξη ΚΑΡΠΑ. (Ερώτηση 20 ερωτηματολογίου) ΣΤΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΜΗ ΕΝΑΡΞΗ Συχνότητα ΚΑΡΠΑ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΥΠΟΨΙΝ: Καρδιακή ανακοπή απουσία μαρτύρων 40 20,5% Ηλικία του ασθενή 84 43,1% Νόσος τελικού σταδίου ,0% Προηγούμενη λειτουργική κατάσταση 74 37,9% Παρούσα νόσος 64 32,8% Βεβαρημένο ατομικό ιστορικό 85 43,6% Μεγάλο διάστημα έως την έναρξη ΚΑΡΠΑ 97 49,7% Απουσία ΚΑΡΠΑ από μάρτυρες 43 22,1% Ο όρος οδηγία Να μην επιχειρηθεί αναζωογόνηση, όπως έχει ήδη αναφερθεί παραπάνω είναι κάτι σχετικά νέο για την ελληνική πραγματικότητα και νομοθεσία. Στην ερώτηση εάν γνωρίζουν την οδηγία οι 160 (82,1%) απάντησαν πως ναι και μόλις οι 34 (17,4%) πως όχι (Πίνακας 22). Ενώ στην ερώτηση εάν προβλέπεται στο ελληνικό δίκαιο οι 105 (53,8%) απάντησαν πως δεν γνωρίζουν, οι μόλις 18 (9,2%) ναι και οι 72 (36,9%) όχι (Πίνακας 23). 56

57 Πίνακας 22 : Γνωρίζετε τον όρο οδηγία ΝΑ ΜΗΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΘΕΙ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ; (Ερώτηση 15 ερωτηματολογίου) ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΤΗΝ Συχνότητα ΟΔΗΓΙΑ ΝΑ ΜΗΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΘΕΙ ΚΑΡΠΑ ; ΝΑΙ ,1% ΟΧΙ 34 17,4% ΣΥΝΟΛΟ ,5% Πίνακας 23 : Ο όρος οδηγία ΝΑ ΜΗΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΘΕΙ ΑΝΑΖΩΟΓΩΝΗΣΗ προβλέπεται από την Ελληνική Νομοθεσία; (Ερώτηση 16 ερωτηματολογίου) ΠΡΟΒΛΕΠΕΤΑΙ ΑΠΟ Συχνότητα ΤΗΝ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ Η ΟΔΗΓΙΑ DNAR; ΝΑΙ 18 9,2% ΟΧΙ 72 36,9% ΔΕΝ ΓΝΩΡΙΖΩ ,8% ΣΥΝΟΛΟ % Οι 109 (55,9%) απάντησαν πως θα πρέπει να συμμετέχουν οι συγγενείς στη λήψη της απόφασης για την μη έναρξη προσπάθειας αναζωογόνησης και οι 84 (43,1%) πως όχι (Πίνακας 24). Στην ερώτηση εάν θα πρέπει να παρευρίσκονται οι συγγενείς κατά την προσπάθεια αναζωογόνησης οι 43 (22,1%) απάντησαν θετικά και οι 149 (76,4%) πως όχι δεν θα πρέπει να είναι παρόντες (Πίνακας 25). Πίνακας 24 : Οι συγγενείς θα πρέπει να συμμετέχουν στην λήψη απόφασης για Μη Έναρξη ΚΑΡΠΑ; (Ερώτηση 17 ερωτηματολογίου) ΑΠΟΨΗ: ΟΙ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ Συχνότητα ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΣΤΗΝ ΜΗ ΕΝΑΡΞΗ ΚΑΡΠΑ; ΝΑΙ ,9% ΟΧΙ 84 43,1% ΣΥΝΟΛΟ % 57

58 Πίνακας 25 : Οι Συγγενείς θα πρέπει να παρευρίσκονται κατά την προσπάθεια αναζωογόνησης; (Ερώτηση 23 ερωτηματολογίου) ΑΠΟΨΗ:ΟΙ Συχνότητα ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΠΑΡΟΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΠΑ; ΝΑΙ 43 22,1% ΟΧΙ ,4% ΣΥΝΟΛΟ ,5% Γράφημα 3. Η Παρουσία των Συγγενών στην Αναζωογόνηση Εν συνεχεία, οι 101 (51,8%) απάντησαν πως έχει τύχει να κάνουν ΚΑΡΠΑ παρουσία συγγενών (Πίνακας 26) και από αυτούς οι 67 (66,4%) απάντησαν πως δεν τους δημιούργησε κανένα πρόβλημα κατά την διάρκεια (Πίνακας 27). Πίνακας 26 : Έχετε κάνει ΚΑΡΠΑ παρουσία Συγγενών; (Ερώτηση 24 ερωτηματολογίου) ΚΑΡΠΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑ Συχνότητα ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΝΑΙ ,8% ΟΧΙ 92 47,2% ΣΥΝΟΛΟ ,0% 58

59 Πίνακας 27 : Εάν έχετε κάνει ΚΑΡΠΑ παρουσία Συγγενών, σας δημιούργησαν κάποιο πρόβλημα; (Ερώτηση 25 ερωτηματολογίου) ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑ Συχνότητα ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΠΑ ΝΑΙ 34 33,6% ΟΧΙ 67 66,4% ΣΥΝΟΛΟ % Ποιος είναι αυτός που παίρνει την απόφαση για διακοπή της προσπάθειας αναζωογόνησης, οι 147 (75,4%) απάντησαν ο γιατρός, οι 4 (2,1%) ο διασώστης νοσηλευτής και οι 40 (20,5%) συλλογικά (Πίνακας 28). Οι λόγοι που λαμβάνουν υπόψιν για την απόφαση διακοπής, φαίνονται αναλυτικότερα στον πίνακα 29 αλλά η διάρκεια καθαυτή φαίνεται να παίζει τον πρωτεύοντα ρόλο και η απουσία αναστρέψιμων αιτιών όπως και η μη επίτευξη επαναφοράς της αυτόματης κυκλοφορίας να ακολουθούν. Πίνακας 28 : Στον χώρο εργασίας σας,ποιος παίρνει την απόφαση για Διακοπή της προσπάθειας αναζωογόνησης; (Ερώτηση 22 ερωτηματολογίου) ΕΡΓΑΣΙΑ: ΠΟΙΟΣ Συχνότητα ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ ΓΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΡΠΑ; ΙΑΤΡΟΣ ,4% ΔΙΑΣΩΣΤΗΣ/ΡΙΑ- 4 2,1% ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ/ΡΙΑ ΣΥΛΛΟΓΙΚΑ 40 20,5% ΣΥΝΟΛΟ ,9% Πίνακας 29 : Παράγοντες που λαμβάνονται υπόψιν στην λήψη της απόφασης για διακοπή της προσπάθειας ΚΑΡΠΑ. (Ερώτηση 21 ερωτηματολογίου) ΓΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΚΑΡΠΑ Συχνότητα ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΥΠΟΨΙΝ: Η διάρκεια της ΚΑΡΠΑ ,5% Το αναμενόμενο αποτέλεσμα 79 40,5% Ο αρχικός ρυθμός ανακοπής 36 18,5% Ο χρόνος έως την απινίδωση 36 18,5% Η απουσία αναστρέψιμων αίτιων 92 47,2% Η μη επίτευξη ROSC 93 47,7% 59

60 Γράφημα 4. Λόγοι λήψης απόφασης για Διακοπή της Αναζωογόνησης Οι προγενέστερες επιθυμίες του ασθενούς εάν λαμβάνονται υπόψιν στον χώρο εργασίας τους οι 114 (58,5%) απάντησαν πως όχι, ενώ στην ερώτηση εάν θα έπρεπε να λαμβάνονται υπόψιν οι 166 (85,1%) απάντησαν πως ναι (Πίνακες 30-31). Πίνακας 30 : Οι προγενέστερες επιθυμίες του ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν; (Ερώτηση 18 ερωτηματολογίου) ΑΠΟΨΗ: ΟΙ Συχνότητα ΠΡΟΓΕΝΕΣΤΕΡΕΣ ΕΠΙΘΥΜΙΕΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΥΠΟΨΙΝ; ΝΑΙ ,1% ΟΧΙ 27 13,8% ΣΥΝΟΛΟ ,0% 60