KΩΔ. ENTYΠOY: ISSN Tριμηνιαία έκδοση Τόμος 67 Τεύχος 4 Oκτώβριος - Νοέμβριος - Δεκέμβριος 2016 AΘΗΝΑΙ

Transcript

1 EΛΛHNIKH XEIPOYPΓIKH OPΘOΠAIΔIKH KAI TPAYMATOΛOΓIA TOMOΣ 67ος TEYXOΣ 4ο - oktωβριοσ - νοεμβριος - δεκεμβριος 2016 Bραβείο Ακαδημίας Αθηνών 2004 A. Φλεμινγκ 20, T.K , Mαρουσι KEMΠΑ 1543/2000 Tριμηνιαία έκδοση Τόμος 67 Τεύχος 4 Oκτώβριος - Νοέμβριος - Δεκέμβριος 2016 AΘΗΝΑΙ Athens Academy Award 2004 Quarterly edition Volume 67 Number 4 October - November - December 2016 ΑΤΗΕΝS ISSN KΩΔ. ENTYΠOY:

2 ΠΡΟΕΔΡΟΣ: Mέλη: EKΔOTIKH EΠITPOΠH ΠΑΠΑΪΩΑΝΝΟΥ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΡΙΒΑΣ Β. ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΣΕΡΓΙΟΣ ΚΑΤΕΡΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΟΡΡΕΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΥΛΑΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΑΡΚΕΑΣ Γ. ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΜΑΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ ΜΑΧΑΙΡΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΕΓΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΜΠΑΜΠΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΞΕΝΑΚΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ ΣΤΑΜΑΤΙΟΣ ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ EDITORIAL BOARD Editor in chief: PAPAIOANNOU NIKOLAOS Members: BABIS GEORGIOS EVAGELOPOULOS DIMITRIOS - SERGIOS GRIVAS THEODOROS KATEROS KONSTANTINOS KORRES DIMITRIOS KOULALIS DIMITRIOS MACHERAS GEORGIOS ΜARKEAS G. NIKOLAOS MAVROGENIS ANDREAS MEGAS PANAGIOTIS PAPADAKIS STAMATIOS TRIANTAFYLOPOULOS IOANIS XENAKIS THEODOROS I Δ Ι O Κ Τ Η Τ Η Σ : ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ OΡΘOΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤOΛOΓΙΑΣ Βραβείο Ακαδημίας Αθηνών 2004 Φλέμινγκ 20 (Ν. Φιλοθέη), Μαρούσι, Αθήνα, Tηλ.: , Fax: Website: info@eexot.gr Eθνική Αναγνώριση του Acta Orthopaedica et Traumatologica Hellenica: Σύμφωνα με την Απόφ. ΚΕΣΥ αριθμ. 2339/ , Νόμος 2256/94, άρθρο 1 παρ. 2, ΦΕΚ 1287/ οι δημοσιευμένες εργασίες των ιατρών αποτελούν κριτήριο συγκριτικής αξιολόγησης για την κατάληψη θέσης του κλάδου ιατρών ΕΣΥ. ΕΚΔΟΤΗΣ: Έλενα Λαγανά Διεύθυνση Μarketing και Διαφημιστικού Τμήματος: Νατάσα Παπαθανασίου Σύμβουλοι Διαφήμισης και Επικοινωνίας: Ένια Ζεντέλη, Έφη Παπαγεωργοπούλου Διεύθυνση Σύνταξης: Μαρία Γκελντή Επιμέλεια-Διόρθωση κειμένων: Άννα Ραπάνη Υπεύθυνος Παραγωγής: Μιχάλης Σπυρόπουλος EKΔOΣEIΣ KAYKAΣ: ΑΓ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ 4, ΑΓ. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ - THΛ./ FAX: kafkas@otenet.gr, Website: PUBLISHED BY KAFKAS MEDICAL PUBLICATIONS: AG. GEORGIOY 4, AG. PARASKEVI - TEL./FAX:

3 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ AYDINU UFUK COMBALIA ANDRES ROSE PETER RUGGIERI PIETRO SEIBELROCK KLAUS TURCOTTE ROBERT ULLRICH CHRISTOFER VILLAS -TOMÉ CARLOS ΒΕΡΕΤΤΑΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΡΙΒΑΣ Β. ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΚΑΝΑΒΑΚΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΟΡΟΒΕΣΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΜΑΛΙΖΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΜΗΤΣΟΥ ΑΡΓΥΡΙΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΠΟΥΛΟΣ ΗΛΙΑΣ ΠΑΠΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΑΠΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΙΡΙΚΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΤΥΛΛΙΑΝΑΚΗΣ ΜΙΝΩΑΣ, ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΚΡΙΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ANGELINI ANDREA COLL MESA LUIS FLIGGER ΙΩΑΝΝΗΣ HALDI LOUMBNA HANTES MIHAIL LOSENSKY JAN PRAGUE ΑΓΓΟΥΡΑΚΗΣ ΠΑΥΛΟΣ ΑΛΕΞΑΚΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΝΤΩΝΟΓΙΑΝΝΑΚΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΒΑΪΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΕΩΡΓΑΚΟΥΛΙΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΓΚΛΙΑΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΙΒΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΑΛΙΑΝΑ ΖΩΗ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΘΕΟΛΟΓΟΣ ΚΑΖΑΚΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΡΑΔΗΜΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΚΚΙΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΟΡΜΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΚΩΣΤΑΚΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΛΥΚΟΜΗΤΡΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΜΑΓΝΗΣΑΛΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΜΑΣΤΡΟΚΑΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΙΧΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΑΔΕΚΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΜΠΑΜΠΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΑΣΙΑΡΗΣ ΧΑΡΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΜΠΕΛΤΣΙΟΣ ΜΙΧΑΗΛ ΜΠΕΝΕΤΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΝΙΚΟΛΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ-ΣΑΒΒΑΣ ΝΤΟΥΝΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΠΑΛΑ ΕΛΙΖΑ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΠΑΗΛΙΟΥ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΚΩΣΤΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣ ΙΩΣΣΗΦ ΠΑΤΡΙΚΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΤΣΙΑΟΥΡΑΣ ΘΩΜΑΣ ΠΑΥΛΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΕΤΣΑΤΩΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΚΟΠΑ ΧΡΥΣΟΥΛΑ ΣΤΑΜΑΤΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΡΟΒΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΑΜΤΣΙΟΥΡΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΦΑΝΔΡΙΔΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΧΑΝΤΖΩΚΟΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΧΡΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ SCIENTIFIC COMMITTEE Aydinu Ufuk Christodoulou Anastasios Combalia Andres Grivas B Theodoros Kanavakis Emmanouil Kapetanos George Korovessis Panagiotis Malizos Konstantinos Mitsou Argirios Panagiotopoulos Elias Papagelopoulos Panayiotis Rose Peter Ruggieri Pietro Sapkas George Seibelrock Klaus Tsirikos Athanasios Turcotte Robert Tyllianakis Minos Ullrich Christofer Verettas Dionysios Alexandros Villas -Tomé Carlos REVIEWERS Aggourakis Pavlos Alexakis Demetrios Angelini Andrea Antonogiannakis Emmanouil Babis George Badekas Athanasios Basiaris CharALAMPOS Beltsios Michail Benetos IOANNIS Chronopoulos EfstatHios Coll Mesa Luis Daliana Zoi Dimitriadis Demetrios Dounis Eleftherios Fandridis Emmanouil Fligger Ioannis Georgakoulias NIKOLAOS Giannakopoulos Christos Gliatis Ioannis Grivas Theodoros Haldi Loumbna Hantes Mihail Hatzokos Ippokratis Ioannidis George Ioannidis Theologos Karadimas Ioannis Kazakos Konstantinos Kokkinis Konstantinos Kormas Theodoros Kostakos Athanassios Losenskυ Jan Prague Lykomitros Vassilios Magnisalis Evangelos Mastrokalos Demetrios Michos Ioannis Nikolaou Vassilios Nikolopoulos Konstantinos-Savvas Pala Elisa Papadopoulos Antonios Papadopoulos George Papailiou Ioannis Papakostas Ioannis Papaparaskevas Iossif Patsiaouras Thomas Pavlidis Nikolaos Patrikos George Petsatodis George Skopa Chrysoula Stamatis Emmanouil Triantafylopoulos Ioannis Trovas George Tsamtsiouris Konstantinos Vaiopoulos George Vassiliou Ioannis

4 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ OΡΘOΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤOΛOΓΙΑΣ Βραβείο Ακαδημίας Αθηνών 2004 ΔIOIKHTIKO ΣYMBOYΛIO EΛΛHNIKHΣ ETAIPEIAΣ XEIPOYPΓIKHΣ OPΘOΠAIΔIKHΣ KAI TPAYMATOΛOΓIAΣ 2016 Πρόεδρος Πρόεδρος 2015 Α Αντιπρόεδρος Β Αντιπρόεδρος Γενικός Γραμματέας Ταμίας Ειδικός Γραμματέας Εκπρόσωπος Μακεδονίας Θράκης Εκπρόσωπος Εκτάκτων Μελών Παναγιώτης Α.Ευσταθίου Θεόφιλος Σ. Καραχάλιος Παντελής Κ. Νικολάου Σταμάτιος Α. Παπαδάκης Θεόδωρος Π. Κορμάς Κωνσταντίνος Θ. Κατέρος Οδυσσέας Α. Παξινός Αλέξανδρος Α. Ελευθερόπουλος Δημήτριος Ε. Μαντάκος EXECUTIVE BOARD OF THE HELLENIC ASSOCIATION OF ORTHOPAEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY 2016 President Immediate Past President President Elect Vice-President Secretary Treasurer Deputy Secretary Council Members Panagiotis A. Efstathiou Theophilus S. Karachalios Pantelis K. Nicholaou, MD, DSc Stamatios A. Papadakis, M.D., PhD Theodore P. Kormas Κonstantinos T. Kateros Odysseas A. Paxinos, M.D., PhD Alexandros A. Eleftheropoulos, M.D. Dimitrios E. Mantakos

5 Eλληνική Χειρουργική Ορθοπαιδική και Τραυματολογία Τόμος 67 Τεύχος ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σπονδυλοπλαστική - Κυφοπλαστική. Σύγχρονες απόψεις Σάπκας Γεώργιος, Κάππος Θεοχάρης, Ηγουμένου Βασίλειος Ελάχιστα επεμβατική αντιμετώπιση των καταγμάτων κνημιαίου plateau. Συσχέτιση της απεικόνισης πώρωσης του κατάγματος με CT και των κλινικών αποτελεσμάτων Κατέρος Κ., Κυριακόπουλος Γ., Οικονόμου Λ., Παλτατζίδης Λ., Τσούμας Χ., Κοτσαρίνης Γ., Βλάχου Μ Εξαρθρήματα μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων του άκρου πόδα. Περιγραφή μίας περίπτωσης μη ανατασσόμενου εξαρθρήματος Αγγούρης Χ. Κωνσταντίνος Ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα του ισχίου. Παρουσίαση περιστατικού Μεγαλοοικονόμος Δ. Παναγιώτης, Γαλανόπουλος Ιωάννης, Παναγόπουλος Ν. Γεώργιος, Ηγουμένου Βασίλειος, Βώττης Χρήστος, Κουλούβαρης Παναγιώτης, Μαυρογένης Φ. Ανδρέας, Σδρένιας Χρήστος

6 Acta Orthopaedica Traumatologica Hellenica Volume 67 Number CONTENTS Vertebroplasty and Kyphoplasty. A review Sapkas G; Kappos T; Igoumenou V Minimally invasive treatment of complex tibial plateau fractures. Correlation of ct-derived quality of reduction with clinical results Kateros K; Kyriakopoulos G; Oikonomou L; Paltatzidis L; Tsoumas C; Kotsarinis G; Vlachou M Reducible and irreducible dislocation of the metatarsophalangeal joints of the foot. A case report Aggouris Konstantinos Rapid destructive arthritis of the hip. A case report Megalooikonomos D Panayiotis; Galanopoulos Ioannis; Panagopoulos N Georgios; Igoumenou Vasilios; Vottis Christos; Koulouvaris Panayiotis; Mavrogenis F Andreas; Sdrenis Christos

7 OδηγΙεσ πρoσ τoυσ συγγραφεισ - Tο Acta Orthopaedica et Traumatologica Hellenica δέχεται άρθρα που αναφέρονται και συμβάλλουν στην πρόοδο της ορθοπαιδικής και τα οποία προέρχονται από την Eλλάδα και το εξωτερικό. - Tα άρθρα γίνονται δεκτά μόνο για αποκλειστική δημοσίευση στο Acta Othopaedica et Traumatologica Hellenica. - Oι δημοσιευμένες εργασίες και οι εικόνες γίνονται ιδιοκτησία του επιστημονικού περιοδικού. - Eργασίες που δημοσιεύονται, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD που υποβάλλονται προς δημοσίευση, δεν επιστρέφονται. Yποβολή εργασίας Όταν αποστέλλεται για δημοσίευση ένα άρθρο πρέπει να συνοδεύεται από τα παρακάτω: 1. Mία συνοδευτική επιστολή η οποία θα περιέχει την ακόλουθη παράγραφο, υπογεγραμμένη από όλους τους συγγραφείς: "O (οι) κάτωθι υπογεγραμμένος (-οι) συγγραφέας της υποβαλλόμενης προς κρίση εργασίας της παρούσης μεταθέτει (-ουν), εκχωρεί (-ουν), ή άλλως μεταβιβάζει (-ουν) κάθε δικαίωμα πνευματικής ιδιοκτησίας στο Acta Orthopaedica et Traumatologica Hellenica και συνηγορεί ότι αυτό κατέχει όλα τα δικαιώματα ως προς το υποβαλλόμενο υλικό. O(οι) συγγραφέας (-είς) βεβαιώνει (-ουν) επιπρόσθετα ότι το άρθρο είναι πρωτότυπο και δεν τελεί υπό κρίση σε άλλο επιστημονικό περιοδικό, καθώς και ότι το υλικό αυτό δεν έχει προηγουμένως δημοσιευθεί". Aυτή η συμφωνία πρόκειται να τεθεί σε ισχύ μόνο στην περίπτωση που μία τέτοια εργασία δημοσιευθεί στο περιοδικό. Όταν στο άρθρο υπάρχουν περισσότεροι από έναν συγγραφείς, πρέπει η επιστολή να περιέχει επίσης την ακόλουθη πρόταση: "Kαθένας από τους συγγραφείς συνηγορεί ότι έχει αναγνώσει και εγκρίνει το τελικό κείμενο". 2. Tο πρωτότυπο κείμενο και τρία πλήρη αντίγραφα του κειμένου, με εικόνες (τέσσερα πλήρη σετ). Aυτά τα τέσσερα πλήρη σετ θα χρησιμοποιηθούν από τους κριτές. Oι εργασίες οι οποίες παραλαμβάνονται προς κρίση δεν επιστρέφονται. 3. Δύο συνοδευτικά εξώφυλλα σε κάθε εργασία. Tο πρώτο εξώφυλλο πρέπει να περιέχει τον τίτλο της εργασίας, το όνομα και τη διεύθυνση κάθε συγγραφέα, ενώ το δεύτερο πρέπει να συμπεριλαμβάνει μόνο τον τίτλο της εργασίας. Tο κέντρο στο οποίο έλαβε χώρα η μελέτη δεν πρέπει να αναφέρεται πουθενά στο κείμενο. 4. H εργασία πρέπει να αποστέλλεται και σε ηλεκτρονική μορφή, σε CD, στo οποίo το κείμενο θα είναι γραμμένο σε WORD. Tρόπος συγγραφής Tα κείμενα πρέπει να είναι δακτυλογραφημένα με διπλό διάστιχο και άνετα περιθώρια. Γενικά, ένα άρθρο θα πρέπει να αποτελείται από τα ακόλουθα: 1. Mία περίληψη από 200 έως 300 λέξεις, η οποία θα περιλαμβάνει: Σκοπό, Mέθοδο, Aποτελέσματα και Συμπεράσματα. Eπίσης, θα πρέπει να αναφέρεται η κλινική σημασία της υποβαλλόμενης εργασίας. H περίληψη προηγείται του κυρίως κειμένου της εργασίας. H περίληψη δεν είναι απαραίτητη όταν υποβάλλονται περιγραφές περιπτώσεων (case report). 2. H εργασία θα πρέπει, κατά κανόνα, να αποτελείται από μία Eισαγωγή, ένα κεφάλαιο με τον τίτλο Yλικό και Mέθοδος, ένα κεφάλαιο με τον τίτλο Aποτελέσματα και τη Συζήτηση. H Εισαγωγή θα πρέπει να διατυπώνει την υπόθεση η οποία οδήγησε στη διενέργεια της μελέτης και το συγκεκριμένο σκοπό της εν λόγω μελέτης. Πρέπει να περιλαμβάνει επίσης μία σύντομη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Tο κεφάλαιο Yλικό και Mέθοδος θα πρέπει να περιλαμβάνει δημογραφικά στοιχεία του πληθυσμιακού δείγματος στο οποίο στηρίχθηκε η μελέτη, να καθορίζει την περίοδο κατά τη διάρκεια της οποίας διενεργήθηκε, τα κριτήρια που ελήφθησαν υπόψη, τις ενδείξεις για την εγχειρητική διαδικασία και το χρόνο της παρακολούθησης. Tο κεφάλαιο με τίτλο Aποτελέσματα θα πρέπει να παρέχει μία λεπτομερή έκθεση των δεδομένων που προέκυψαν από τη μελέτη. Eίναι αυτονόητο ότι όλα τα δεδομένα που παρατίθενται στην εργασία πρέπει να συμφωνούν με εκείνα της περίληψης, καθώς και με εκείνα που εμπεριέχονται στις εικονογραφήσεις, τις λεζάντες ή τους πίνακες. H Συζήτηση θα πρέπει να περιλαμβάνει μία ανασκόπηση της σχετικής με το αντικείμενο βιβλιογραφίας, με ταυτόχρονη έμφαση σε προηγούμενα δεδομένα που συμφωνούν ή είναι σε αντιπαράθεση με αυτά της παρούσας εργασίας. H συζήτηση θα πρέπει επίσης να διατυπώνει τα πλεονεκτήματα, καθώς και τις αδυναμίες της μελέτης. 3. Oι εικόνες πρέπει να είναι ασπρόμαυρες ιλουστρασιόν εκτυπώσεις φωτογραφιών και πρωτότυπων σχεδίων ή σχεδιαγραμμάτων. Στην πίσω όψη κάθε εικόνας πρέπει να επικολλάται αυτοκόλλητη ετικέτα, στην οποία να αναφέρεται ο αριθμός της εικόνας και ο τίτλος της εργασίας (όχι το όνομα των συγγραφέων ή το όνομα του ιδρύματος). Mολονότι το περιοδικό αποθαρρύνει την υποβολή εικόνων που έχουν δημοσιευθεί σε άλλα περιοδικά, σε περίπτωση που τέτοιου είδους εικόνες θεωρηθούν απαραίτητες, ο συγγραφέας οφείλει να συμπεριλάβει μια επιστολή προερχόμενη από τον αρχικό κάτοχο του πνευματικού δικαιώματος, η οποία παρέχει άδεια για την ανατύπωση της εικονογράφησης. Eπίσης, στην επιστολή αυτή πρέπει να παρέχεται ολοκληρωμένη ενημέρωση για την προηγούμενη δημοσίευση, περιλαμβάνοντας τη συγκεκριμένη σελίδα στην οποία εμφανίζεται η εικονογράφηση. 4. Oι λεζάντες για όλες τις εικόνες θα πρέπει να υποβάλλονται σε ξεχωριστό κείμενο και να είναι δακτυλογραφημένες σε διπλό διάστημα. Nα επεξηγείτε επακριβώς τι απεικονίζει κάθε εικονογράφηση και όχι να αναφέρετε απλά, όπως για παράδειγμα "μια μετεγχειρητική ακτινογραφία". Oι μικροφωτογραφίες να υποβάλλονται μεγεθυμένες. 5. Η βιβλιoγραφία να υπoβάλλεται σύμφωνα με τo σύστημα Vancοuver. O βιβλιoγραφικός δηλαδή πίνακας και oι βιβλιoγραφικές παραπoμπές τoυ κειμένoυ πρέπει να συμπίπτoυν απoλύτως, έτσι ώστε όσoι συγγραφείς και εργασίες αναφέρoνται στo κείμενo

8 να αναγράφoνται και στoν πίνακα με τη σειρά αναφoράς τoυς και όχι αλφαβητικά. Στις αναφoρές σε άρθρα από περιοδικά πρέπει να αναγράφoνται τα oνόματα των συγγραφέων, o τίτλoς της εργασίας, τo περιoδικό όπoυ έχει δημoσιευθεί η εργασία, τo έτoς δημoσίευσης, o τόμoς τoυ περιoδικoύ, τo τεύχoς και oι σελίδες (η πρώτη και η τελευταία). Παράδειγμα: Adams JC. Reccurent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg. (Br) 1948;30B(4): Όταν πρόκειται για βιβλίo, η σειρά πoυ πρέπει να ακoλoυθείται είναι η εξής: πρώτα τo όνoμα τoυ συγγραφέα, μετά o τίτλoς τoυ βιβλίoυ, η έκδoση, o τόπoς έκδoσης, o εκδoτικός oίκoς και η χρoνoλoγία έκδoσης. Παράδειγμα: Ford MJ, Munro JF. Introduction to clinical examination. 7th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Όταν πρόκειται για κεφάλαιo βιβλίoυ, αναφέρεται ως εξής: Catagni M. Classification and treatment of nonunion. In: Bianchi- Maiocchi A, Aronson J, editors. Operative principles of Ilizarov: Fracture treatment, nonunion, osteomyelitis, deformity correction. Baltimore: Williams and Wilkins; p Όταν παραθέτετε αποσπάσματα από ένα βιβλίο να αναφέρεστε στις συγκεκριμένες σελίδες που χρησιμοποιούνται, εκτός και εάν έχει χρησιμοποιηθεί ολόκληρο το βιβλίο. Kατά τη συγγραφή του κειμένου πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη οι παρακάτω οδηγίες: α. Nα γράφετε ολογράφως τους μικρότερους από το 100 αριθμούς, εκτός από τα ποσοστά επί τοις εκατό, τις μοίρες και τα δεκαδικά ψηφία. O αριθμητής και παρονομαστής θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται σε όλα τα ποσοστά επί τοις εκατό. Nα στρογγυλεύετε τα ποσοστά όταν ο παρονομαστής είναι μικρότερος από το 100. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ποσοστά όταν η τιμή τους είναι μικρότερη από το είκοσι. β. Όλες οι μετρήσεις θα πρέπει να εκφράζονται σε μονάδες των διεθνών προτύπων. γ. Kατά κανόνα δε θα πρέπει να χρησιμοποιούνται συντομογραφίες ή ακρωνύμια. δ. Για λέξεις που τοποθετούνται εντός εισαγωγικών, τα οποία υποδεικνύουν ότι έχουν άλλο νόημα από αυτό που ανευρίσκεται σε κάποιο λεξικό, θα πρέπει να αναφέρεται η ακριβής τους έννοια. ε. H λέξη "σημαντικός" θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για να περιγράψει μία στατιστική σημαντικότητα. Aπαιτείται μία τιμή p όταν χρησιμοποιείται η συγκεκριμένη λέξη. Στατιστική 1. Oι στατιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν θα πρέπει να περιγράφονται στο κεφάλαιο Yλικό-Mέθοδος. 2. H διατύπωση ότι "δε βρέθηκε καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων" δεν μπορεί να αναφέρεται, εκτός και εάν έχει πραγματοποιηθεί μία στατιστική ανάλυση και η τιμή του άλφα ή του βήτα έχει καταγραφεί. Aπαιτείται ένας ικανός αριθμός ασθενών (τουλάχιστον 60, και συχνά περισσότεροι, σε κάθε ομάδα ή υπο-ομάδα), για να γίνει μια τέτοια διατύπωση. Eάν δεν έχει πραγματοποιηθεί μια τέτοιου είδους στατιστική ανάλυση, ο συγγραφέας θα πρέπει να χρησιμοποιεί τη διατύπωση: "Mε τα διαθέσιμα στοιχεία δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί καμία σημαντική διαφορά". 3. H χρήση της λέξης "συσχέτιση" απαιτεί αναφορά στο συντελεστή συσχέτισης r του Pearson product-moment. Συγκατάθεση Όλα τα κείμενα που ασχολούνται με τη μελέτη ανθρώπινων δεδομένων θα πρέπει να συμπεριλαμβάνουν μια δήλωση, όπου θα αναφέρεται ότι οι ασθενείς έχουν δώσει τη συγκατάθεσή τους και η μελέτη έχει εγκριθεί από κάποια αρμόδια επιτροπή. Συγγραφική ιδιότητα Πρέπει να γίνει απόλυτα κατανοητό ότι κάθε συγγραφέας έχει συμμετάσχει στο σχεδιασμό της μελέτης, έχει συνεισφέρει στη συλλογή των δεδομένων, έχει λάβει μέρος στη συγγραφή του χειρόγραφου και λαμβάνει πλήρη ευθύνη για το περιεχόμενο της εργασίας. Συνήθως δε θα πρέπει να αναφέρονται περισσότεροι από έξι συγγραφείς. Άτομα που έχουν συνεισφέρει μόνο σε ένα τμήμα της εργασίας ή έχουν προσφέρει προς ανασκόπηση μερικές μόνο περιπτώσεις θα πρέπει να αναφέρονται σε μια υποσημείωση του κειμένου. Tο περιοδικό δεν επιτρέπει τη χρήση τέτοιων υποσημειώσεων για την απόδοση ευχαριστιών σε άτομα που συνεισέφεραν σε γραμματειακό και τεχνικό ή άλλο επίπεδο στα πλαίσια της κανονικής τους εργασίας, για την οποία αμείφθηκαν. Kατοχύρωση πνευματικών δικαιωμάτων Tο υλικό που δημοσιεύεται στο περιοδικό κατοχυρώνεται ως πνευματική ιδιοκτησία. Ως γενικός κανόνας ισχύει ότι θα δίνεται άδεια σε αναγνωρισμένα ιατρικά επιστημονικά περιοδικά για την ανατύπωση οποιουδήποτε κειμένου ή τμήματος κειμένου, εάν πρώτα χορηγείται η άδεια από το περιοδικό. Kρίση εργασιών Tα κείμενα των εργασιών παραλαμβάνονται και ελέγχονται από τη συντακτική επιτροπή του περιοδικού και αποστέλλονται στους κριτές. Eργασία που έχει απορριφθεί συνήθως επιστρέφεται περίπου σε δύο μήνες. Διεύθυνση αλληλογραφίας: Ελληνικη Εταιρεια Χειρουργικησ Oρθοπαιδικhσ και Τραυματολογiασ Για το περιοδικό: "ΑCTA ORTHOPAEDICA ET TRAUMATOLOGICA HELLENICA" A. Φλέμιγκ 20, Μαρούσι, Tηλ.: , Fax: , Website:

9 Instructions to Authors - The Acta Orthopaedica et Traumatologica Hellenica welcomes articles that contribute to orthopaedic knowledge from all sources in all countries. - Articles are accepted only for exclusive publication in the Acta Orthopaedica et Traumatologica Hellenica. - Publication does not constitute official endorsement of opinions presented in articles. Published articles and illustrations become the property of the journal. - Published articles, as well as figures, photos, slides and CD's that are submitted for publication, are not returnable. Submission of manuscript When you send an article, the following items must be submitted: 1. The original manuscript and three duplicate manuscripts complete with illustrations. These four complete sets are necessary for reviewers. The editorial process cannot begin unless they are received. Manuscripts of accepted articles will not be returned. 2. A copy of the letter granting approval from the institutional review board or the animal utilisation study committee. 3. Two cover sheets, to comply with our policy of blinded peer review. The first sheet must contain the title of the manuscript, the name and the address of each author; the second must include only the title of the manuscript. Page headers can include the title but not the authors' names. The institution at which the study was done cannot be mentioned in the text. Preparation of manuscript Manuscripts must be typewritten, double-spaced with wide margins. In general, an article should consist of the following: 1. A structured abstract of no more than 200 to 300 words, consisting of four paragraphs, with the headings Background (the hypothesis of the study must be clearly stated here), Methods, Results and Conclusions. A fifth paragraph, headed Clinical Relevance, should be added for basic-science articles. The abstract will precede the text of the published paper. An abstract is not needed for case reports. 2. The body, which consists of: Introduction: State the problem that led to the study, including a concise review of only the relevant literature. State your hypothesis and the purpose of the study. Materials and Methods: Describe the study design (prospective or retrospective, inclusion and exclusion criteria, duration of study) and the study population (demographics, length of follow-up). Results: Provide a detailed report on the data obtained during the study. All data in the text must be consistent throughout the manuscript, including any illustrations, legends, or tables. Discussion: Be succinct. What does your study show? Is your hypothesis affirmed or refuted? Discuss the importance of this article with regard to the relevant world literature; a complete literature review is unnecessary. Analyse your data and discuss its strengths, its weaknesses and the limitations of the study. 3. Illustrations, which can be photographs or black-and-white drawings and which should be professionally drawn or photographed. Each illustration should have a label on the back that indicates the number of the figure, the title of the article (but not the authors' names or the name of the institution) and the top of the figure. Do not write directly on the back of a figure and do not scratch a figure by using paperclips. Colour illustrations will be considered. If you are submitting illustrations electronically, files must be in PC format, not Macintosh, and submitted on a 3.5-inch floppy disc, standard 100MB Zip disc or CD-ROM or sent by . If submitting by , please use ZIP compression. Images must be in TIFF, EPS or PSD format. Halftone images must have a minimum resolution of 300 ppi (pixels per inch) and line-art drawings must have a minimum resolution of 1200 ppi. Do not submit colour figures electronically; we cannot vouch for the quality of the colour reproduction. The journal discourages submission of illustrations that have been published elsewhere. When such illustrations are deemed essential, the author must include a letter, from the original holder of the copyright, granting permission to reprint the illustration. Give full information about the previous publication, including the page on which the illustration appeared. 4. Legends for all illustrations submitted, listed in order and typed double-spaced. Explain what each illustration shows. 5. The bibliography should be submitted according to the Vancouver system. That means that the references made in the text and at the end of it must coincide, so that the authors and articles referred to in the text are also quoted in the references in order of citation and not in alphabetical order. The references to journal articles must include the names of the authors, the title of the paper, the journal in which the paper has been published, the year of publication, the volume, the number and the pages (the first and the last one).

10 Example: Adams JC. Reccurent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg. (Br) 1948;30B(4): When you refer to a book, the order is the following: first the name of the author, then the title of the book, the edition, the place of publication, the publisher 's name and the year of publication. Example: Ford MJ, Munro JF. Introduction to clinical examination. 7th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone When you refer to a chapter in a book, it must be quoted according to the following example: Catagni M. Classification and treatment of nonunion. In: Bianchi-Maiocchi A, Aronson J, editors. Operative principles of Ilizarov: Fracture treatment, nonunion, osteomyelitis, deformity correction. Baltimore: Williams and Wilkins; p a. The numerator and denominator should be included for all percentages. Round off percentages when the denominator is less than 200. Percentages should not be used when the value of n is less than twenty. b. All measurements should be given in metric or SI units, which are abbreviated. c. No other abbreviations or acronyms should be used. Authorship The order of names reflects only the preference of the authors. Each author must have participated in the design of the study, in the collection of the data, in the writing of the manuscript and must also assume full responsibility for the content of the manuscript. No more than six authors should be listed; individuals who have only contributed to one segment of the manuscript or have contributed to only some of the cases should be credited in a footnote. If there are more than six authors, the letter of transmittal must detail why the authors have taken exception to these recommendations and should state how each author has contributed to the manuscript. Review of manuscripts Manuscripts are evaluated by the editorial staff of the journal and are sent to outside reviewers. A manuscript that has been rejected is usually returned in approximately two months. It may take more time to make a decision regarding a paper being considered for publication. Mailing address: HELLENIC ASSOCIATION OF ORTHOPAEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY For the journal: "Acta Orthopaedica et Traumatologica Hellenica" 20 A. Fleming str., Maroussi, Athens, Greece, Tel.: , Fax: , Website:

11 121 Σπονδυλοπλαστική - Κυφοπλαστική Σύγχρονες απόψεις EEXOT Τόμος 67, (4): , 2016 Σάπκας Γεώργιος 1, Κάππος Θεοχάρης 2, ΗγούμενΟΥ ΒασίλΕΙΟς 3 1. Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστημίου Αθηνών Κλινική Σπονδυλικής Στήλης και Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος, Θεραπευτήριο Metropolitan 2. Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικός, Συνεργάτης Κλινικής Σπονδυλικής Στήλης και Παθήσεων Μυοσκελετικού Συστήματος, Θεραπευτήριο Metropolitan 3. Ειδικευόμενος Ορθοπαιδικός, 1 η Ορθοπαιδική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Γεώργιος Σ. Σάπκας, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Ιατρικής Σχολής Αθηνών, Νεοφύτου Βάμβα 4, Κολωνάκι gsapkas1@gmail.com Οι ασθενείς με οστεοπόρωση ή όγκους στη σπονδυλική στήλη πολύ συχνά παρουσιάζουν κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων. Τα κατάγματα αυτά είναι εξαιρετικά ε- πώδυνα και επηρεάζουν δυσμενώς την κινητικότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών. 1,2 Εκτός από το ζήτημα του άλγους, οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης λόγω των καταγμάτων είναι συνδεδεμένες με σοβαρό βαθμό νοσηρότητας. 3 Στις βλάβες που εντοπίζονται στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, η νοσηρότητα οφείλεται στη μειωμένη λειτουργική ικανότητα των πνευμόνων, λόγω του περιορισμού του διαθέσιμου χώρου έκπτυξής τους. 4,5 Η λειτουργική ικανότητα των πνευμόνων επηρεάζεται και από τα συμπιεστικά κατάγματα της οσφυϊκής μοίρας 5, πιθανώς λόγω του περιορισμού της λειτουργικής ικανότητας των α- εροφόρων οδών που προκαλείται από τη μείωση του ύ- ψους του σώματος του ασθενούς 6. Άλλη συνέπεια της μείωσης του ύψους του σώματος είναι η μείωση του διαθέσιμου χώρου της κοιλιακής κοιλότητας, η οποία είναι συνδεδεμένη με την ανορεξία και κατά συνέπεια την πτωχή θρέψη. 6 Επιπλέον, τα συμπιεστικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων προκαλούν χρόνιο άλγος, αϋπνία, μειωμένη κινητικότητα, κατάθλιψη και απώλεια της ανεξαρτησίας του ασθενούς Η φαρμακευτική αγωγή που χορηγείται για τη συμπτωματική ανακούφιση των ασθενών αυτών μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές της διάθεσης ή της πνευματικής κατάστασης, οι οποίες μπορεί να επιβαρύνουν τα προβλήματά τους. 9 (Εικόνες 1, 2, 3) Συνήθως τα επώδυνα συμπιεστικά οστεοπορωτικά κατάγματα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά με κλινοστατισμό, αναλγητικά, κηδεμόνες και με πολλή υπομονή εκ μέρους του ασθενούς. Όμως, ο κλινοστατισμός επιταχύνει την α- πώλεια οστικής μάζας και οδηγεί σε μυϊκή ατροφία 12 με αποτέλεσμα την επιδείνωση του πόνου. Οι καθιερωμένες φαρμακευτικές αγωγές για την οστεοπόρωση (ορμονική υποκατάσταση, διφωσφονικά, καλσιτονίνη) παίζουν σημαντικό ρόλο στη μακροχρόνια αντιμετώπιση της πάθησης, αλλά συνήθως δεν απαλλάσσουν τον ασθενή από τον πόνο βραχυπρόθεσμα. 11 Όσον αφορά στην αντιμετώπιση των εξαιρετικά επώδυνων παθολογικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης που προκαλούνται από πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς ό- γκους της σπονδυλικής στήλης, η ακτινοθεραπεία δρα επιβοηθητικά στο 70% των περιπτώσεων και χρειάζονται δύο με έξι εβδομάδες για να ανακουφιστεί ο ασθενής από τον πόνο. Επιπλέον, δεν είναι σε θέση να παρέχει σταθερότητα ούτε μπορεί να αποτρέψει την περαιτέρω καθίζηση των σπονδυλικών σωμάτων. Η καθιερωμένη χειρουργική θεραπεία των οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης περιορίζεται στις περιπτώσεις που συνυπάρχει εκσεσημασμένη σπονδυλική αστάθεια ή νευρολογική σημειολογία. Η ανακατασκευή του σπονδυλικού σώματος γίνεται με αυτομόσχευμα, με πολυμεθυλμεθακρυλικό τσιμέντο και με υλικά σπονδυλοδεσίας, είτε με πρόσθια είτε με οπίσθια προσπέλαση. Όμως, η επιτυχία αυτών των επεμβάσεων είναι περιορισμένη, λόγω του αυξημένου κινδύνου από την κακή ποιότητα του ο- στού και των προβλημάτων που προκύπτουν από την προχωρημένη ηλικία αυτών των ασθενών. 14 Τελευταία έχουν αναπτυχθεί νέες χειρουργικές τεχνικές ε- λάχιστης επεμβατικότητας που σταθεροποιούν τον θραυσμένο σπόνδυλο, ανακουφίζουν τον ασθενή από τον πόνο και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών με επώδυνα ο- στεοπορωτικά κατάγματα. Οι τεχνικές αυτές είναι η διαδερ-

12 122 E.E.X.O.T., Τόμος 67, Τεύχος 4, 2016 Εικόνα 1. Μαγνητική τομογραφία Θωρακοοσφυϊκής μοίρας Σ.Σ., οβελιαία τομή ακολουθία Τ1 παρατηρείται η καθίζηση πρώτου και δευτέρου οσφυϊκού σπονδύλου λόγω οστεοπόρωσης Εικόνα 2. Πλάγια ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης. Παρατηρείται καθίζηση πολλών σπονδυλικών σωμάτων συνεπεία οστεοπορώσεως Εικόνα 3. Μαγνητική τομογραφία οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης. Κάταγμα τρίτου οσφυϊκού σπονδύλου Εικόνα 4. Σπονδυλοπλαστική μική σπονδυλοπλαστική και η διαδερμική κυφοπλαστική. Σπονδυλοπλαστική Η σπονδυλοπλαστική παρέχει σταθερότητα και ανακούφιση από τον πόνο, χωρίς να βελτιώνει την υπάρχουσα σπονδυλική παραμόρφωση. (Εικόνα 4) Κυφοπλαστική Η κυφοπλαστική ελαττώνει επιπλέον και την κύφωση. Η κυφοπλαστική συνίσταται στην εισαγωγή ενός λεπτού σωλήνα στο σπονδυλικό σώμα διαμέσου του οποίου εισάγεται ένα μπαλονάκι, το οποίο διαστελλόμενο ανατάσσει το κατεαγέν σπονδυλικό σώμα στο αρχικό του ύψος και δημιουργεί μία κοιλότητα εντός του σπονδυλικού σώματος, η οποία πληρούται με πολυμεθυλμεθακρυλικό τσιμέντο. Έτσι, η πάκτωση του τσιμέντου είναι πλήρως ελεγχόμενη σε ένα περιβάλλον χαμηλής πίεσης, γεγονός που περιορίζει σημαντικά τον κίνδυνο εξόδου του τσιμέντου από το σπονδυλικό σώμα. (Εικόνες 5, 6) Αυτό γίνεται με διαυχενική προσπέλαση στην οσφυϊκή μοίρα και με εξωαυχενική προσπέλαση μεταξύ της κεφαλής της πλευράς και της έξω επιφάνειας του αυχένα του σπονδύλου στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η όλη διαδικασία πραγματοποιείται υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η επέμβαση γίνεται με τοπική, περιοχική ή γενική αναισθησία. Στην κυφοπλαστική, μετά την εισαγωγή ενός οδηγού υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, δημιουργείται ένας σωλήνας εργασίας διαμέτρου 5mm με τη χρήση μιας σειράς εργαλείων. Στη συνέχεια, εισάγονται τα μπαλονάκια και διαστέλλονται υπό οπτικό ακτινοσκοπικό έλεγχο και ελέγχεται ο όγκος και η πίεση του μπαλονιού που παρέχονται από ειδικό μηχάνημα, μέχρι να δημιουργηθεί κοιλότητα εντός του σπονδυλικού σώματος και να αναταχθεί η σπονδυλική παραμόρφωση. Ακολούθως, τα μπαλονάκια αφαιρούνται και μέσω ενός σωλήνα εγχέεται τσιμέντο υπό χαμηλή πίεση, εώς ό- του γεμίσει το κενό που δημιουργήθηκε από τα μπαλονάκια. (Εικόνες 7, 8, 9) Προοπτικές μελέτες έχουν δείξει σημαντική βελτίωση της κινητικότητας και της λειτουργικότητας των ασθενών μετά από την εφαρμογή αυτής της μεθόδου. 14 Η παραμονή των ασθενών στο νοσοκομείο και με τις δύο μεθόδους είναι σύντομη (1-3 ημέρες), ενώ έχουν γίνει αρκετές επεμβάσεις χωρίς νοσηλεία των ασθενών. Στη διεθνή βιβλιογραφία οι αναφορές για τη διαδερμική σπονδυλοπλαστική αναφέρουν ποσοστό σημαντικών επιπλοκών μικρότερο του 10%. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν

13 Σπονδυλοπλαστική - Κυφοπλαστική: Σύγχρονες απόψεις 123 Εικόνα 5. Κυφοπλαστική επί καθιζήσεως σπονδύλου Εικόνα 6. Κυφοπλαστική επί νεοπλασίας Εικόνα 7. Εργαλεία που χρησιμοποιούνται κατά την προσπέλαση στο σπονδυλικό σώμα Εικόνα 8. Διεγχειρητική εικόνα κυφοπλαστικής. Παρατηρούνται τα τροκάρ εισόδου στο σπονδυλικό σώμα και η έκπτυξη του κλωβού εντός του σπονδύλου προ της εγχύσεως τσιμέντου Εικόνα 9α. Μαγνητική τομογραφία της Μ.Γ. 68 ετών με μετάσταση στον τρίτο οσφυϊκό σπόνδυλο από το νεφρό. 9β. Πλάγια ακτινογραφία μετά από αμφοτερόπλευρη κυφοπλαστική την αύξηση του πόνου μετεγχειρητικά, τη ριζοπάθεια, την πίεση του νωτιαίου μυελού, την πνευμονική εμβολή, τη μετεγχειρητική φλεγμονή και τα κατάγματα των πλευρών. 12,15,16 Η συχνότερη επιπλοκή της διαδερμικής σπονδυλοπλαστικής είναι η έξοδος του τσιμέντου από το σπονδυλικό σώμα που, σύμφωνα με τις βιβλιογραφικές αναφορές, φτάνει εώς και το 65% σε περιπτώσεις μεταστατικών όγκων 17 και εώς 30% σε περιπτώσεις οστεοπορωτικών καταγμάτων 18, χωρίς όμως αντίστοιχη κλινική σημασία. Το ποσοστό ριζοπάθειας λόγω της εξόδου του τσιμέντου από το σπονδυλικό σώμα φτάνει το 4% και το ποσοστό πίεσης του νωτιαίου μυελού είναι μικρότερο του 1%. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα ήταν παροδικά. Για τη διαδερμική κυφοπλαστική έχουν αναφερθεί λίγες σοβαρές επιπλοκές (0,7% ανά αντιμετωπισθέν κάταγμα και 1,2% ανά ασθενή). Αυτές είναι η παροδική πυρετική κίνηση συνοδευόμενη από υποξία και η μερική απώλεια της κίνησης των κάτω άκρων λόγω της εξόδου του τσιμέντου στο σπονδυλικό σωλήνα. 11 Η διαδερμική κυφοπλαστική είναι μία χειρουργική τεχνική που επιτυγχάνει ανακούφιση από το άλγος σε ασθενείς με συμπιεστικά οστεοπορωτικά σπονδυλικά κατάγματα, πολλαπλούν μυέλωμα, αιμαγγειώματα και μεταστατικούς όγκους της σπονδυλικής στήλης, με χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. Επιπλέον, με την κυφοπλαστική επιτυγχάνεται και η διόρθωση της σπονδυλικής παραμόρφωσης σε πρόσφατες βλάβες (έως 3 μήνες). Με αυτές τις τεχνικές επιτυγχάνεται άμεση ανακούφιση από το άλγος και η λειτουργική αποκατάσταση σε επιλεγμένους ασθενείς, ενώ συνεχίζονται οι καθιερωμένες θεραπείες για την οστεοπόρωση ή τους μεταστατικούς όγκους που προσδοκούν σε μακροπρόθεσμα καλά αποτελέσματα. Οστικό τσιμέντο Το οστικό τσιμέντο είναι ένα βιοϋλικό το οποίο πρέπει να είναι βιοσυμβατό. Από την ώρα που θα χορηγηθεί ενεσίμως, η κύρια δράση του είναι να μεταφέρει φορτία δυνάμεις από το οστούν προς το εμφύτευμα (τσιμέντο) και από το εμφύτευμα προς το οστό. Για τον λόγο αυτό, τα υλικά που χρησιμοποιούνται σαν οστικό τσιμέντο πρέπει να έχουν μηχανικές και φυσικές ιδιότητες, όπως είναι η δυσκαμψία (καμπτικές δυνατότητες, ελαστικότητα και δυνατότητα δυναμικής αποθήκευσης ενέργειας), σκληρότητα, ακτινοσκιερότητα, ορισμένες ρεολογικές ιδιότητες που σχετίζονται με χαρακτηριστικά της μίξης των μερών του τσιμέντου και γλοιοελαστικές ιδιότητες. Το οστικό τσιμέντο υποβάλλεται σε μεγάλες φορτίσεις μέσα σε ένα περιβάλλον που πρέπει να αντιμετωπίσει συνεχείς απαιτητικές καταπονήσεις. Εάν ο εξωτερικός παράγων φόρτισης είναι μεγαλύτερος από την ενδογενή αντοχή, τότε το οστικό τσιμέντο θα θρυμματιστεί με την πάροδο του χρόνου. Για να αντέχει στο χρόνο, το οστικό τσιμέντο πρέπει να έχει μηχανική σταθερότητα με σημαντικό βαθμό α- ντοχής και σκληρότητας. Μερικά ιδιαίτερα χαρακτηριστικά στα οποία περιλαμβάνονται η βιο-αδράνεια, η ευκολία χειρισμού, η επαρκής α- ντοχή από εμβιομηχανική άποψη και το κόστος, καθιστούν το Polymethylmethacrylate (PMMA) υπεύθυνη επιλογή

14 124 E.E.X.O.T., Τόμος 67, Τεύχος 4, 2016 Εικόνα 10. Κυφοπλαστική σε πολλαπλά επίπεδα σε ασθενή με πολλαπλούν μυέλωμα Εικόνα 11. Ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης. Κυφοπλαστική σε 3 σπονδυλικά σώματα με τη χρήση κλωβού τιτανίου (VBS) για οστικό τσιμέντο. Ωστόσο, σημαντικά μειονεκτήματα του PMMA είναι η τοξικότητα του μονομερούς ΜΜΑ και η θερμότητα που α- ναπτύσσεται κατά τον εξώθερμο πολυμερισμό, υπάρχουν πλην όμως μελέτες που έδειξαν ότι ο εξώθερμος πολυμερισμός δεν έχει επίδραση στην οστική δημιουργία και δεν επιβαρύνει το χειρουργικό τραύμα. Η διαφυγή του μονομερούς επίσης μειώνεται μετά την φάση της σταθεροποίησης (curing) του μεταβολισμένου τσιμέντου. Η θερμοκρασία στην περιοχή επαφής οστού - τσιμέντου φθάνει το maximum τους 55 ο C, για αυτό και θεωρείται ότι η θερμική νέκρωση δεν αποτελεί σημαντικό παράγοντα. 21 (Εικόνες 10, 11) Μηχανισμός ανακούφισης από τον πόνο Οι πιθανοί μηχανισμοί που συντελούν στην ανακούφιση από τον πόνο μετά την κυφοπλαστική σπονδυλοπλαστική είναι η χημειοτοξικότητα του ΡΜΜΑ, η θερμική νέκρωση κατά τη διάρκεια του εξώθερμου πολυμερισμού και η μηχανική σταθερότητα η οποία παρέχεται από το πολυμερισμένο (cured) οστικό τσιμέντο. Το μονομερές συστατικό Methylmethacrylate (ΜΜΑ) του πλέον χρησιμοποιούμενου οστικού τσιμέντου (ΡΜΜΑ) ήταν γνωστό για αυτή την τοξική δράση του στα κύτταρα, όπως επίσης και για την νευροτοξικότητά του, για αυτό και θεωρήθηκε ότι η χημική δράση του ήταν εκείνη που επιτύγχανε την ανακούφιση από τον πόνο. 22,23 Η υπόθεση αυτή, ωστόσο, εγκαταλείφθηκε όταν έγιναν ελεγχόμενες κλινικές μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε Calcium phosphate σαν οστικό τσιμέντο (χωρίς κανένα τοξικό μονομερές) και διαπιστώθηκε παρόμοια ανακούφιση από τον πόνο. 24 Σε μελέτες που έγιναν σε πειραματόζωα είχε φανεί ότι θερμική νέκρωση στους οστικούς ιστούς συμβαίνει όταν η θερμοκρασία υπερβεί τους 50 ο C για πάνω από ένα λεπτό 25, ενώ βλάβη επέρχεται στα αισθητικά νεύρα όταν η θερμοκρασία διατηρείται στους 45 ο C για πάνω από 30 λεπτά. Θεωρήθηκε, βάσει αυτών των αποτελεσμάτων, ότι η θερμική νέκρωση των σπονδυλικών νευρικών απολήξεων, κατά τη διάρκεια του εξώθερμου πολυμερισμού του ΡΜΜΑ, είναι ο μηχανισμός που προκαλεί τη μείωση του πόνου. 26 Μερικές ωστόσο ex vivo μελέτες σε πτωματικά παρασκευάσματα, τα οποία τοποθετούσαν σε λουτρό θερμοκρασίας 37 ο C, έγιναν προκειμένου να δείξουν την επίδραση του πολυμεριζόμενου ΡΜΜΑ στο οστούν. 26 Οι πειραματικές συνθήκες όμως δεν είναι σε θέση να δημιουργήσουν περιβάλλον ανάλογο εκείνου που συμβαίνει στην πραγματικότητα στο ζωντανό ιστό του οστού και των μαλακών μορίων, διότι εκεί η θερμοκρασία μειώνεται συνεπεία της συνεχούς ροής αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Ακόμη και με τους προφανείς περιορισμούς όταν τα πειράματα είναι in-vivo, η θερμοκρασία στο σπονδυλικό σωλήνα δεν υπερβαίνει τους 45 ο C κατά τον πολυμερισμό του ΡΜΜΑ και για αυτό θεωρήθηκε ότι η ανακούφιση από τον πόνο είναι μάλλον απίθανο να οφείλεται στη θερμική νέκρωση των σπονδυλικών νευρικών απολήξεων. 27 Σε μια in vivo μελέτη οι Valaan et al έδειξαν σε πειραματόζωα ότι η τοπική θερμοκρασία ποτέ δεν φθάνει σε τέτοιες τιμές που να προκαλεί νέκρωση του οστίτου ιστού. Η πρώτη μελέτη in vivo σε άνθρωπο για τη μέτρηση της θερμοκρασίας που αναπτύσσεται κατά τον πολυμερισμό σε διάφορα οστικά τσιμέντα, πραγματοποιήθηκε από τους Anselenti et al οι οποίοι βρήκαν ότι κανένα από τα οστικά τσιμέντα δεν διατήρησε τη θερμοκρασία στους 45 ο C περισσότερο από 30 λεπτά, χρόνος που είναι αναγκαίος για τη θερμική νέκρωση των αισθητικών νευρικών απολήξεων. Γενικότερα, όλες οι σχετικές μελέτες απέκλεισαν τη θερμική νέκρωση

15 Σπονδυλοπλαστική - Κυφοπλαστική: Σύγχρονες απόψεις 125 Εικόνα 12. Εμφυτεύματα Nitinol ανοικτά σε πλάγια προβολη και προσθιοπίσθια προβολή πριν και μετά την εφαρμογή τους αρθροσκοπικά. Δεξιά το εμφύτευμα κλειστό και ανοικτό Εικόνα 13. Έγχυση PMMA. Σύριγγα PMMA με ενσωματωμένο προωθητή και τα εμφυτεύματα Nitinol έγκλειστα στο οστικό τσιμέντο. CT πολυεπίπεδη ανακατασκευή έγινε για μετρήσεις ύψους, μετά την ε- πέκταση του εμφυτεύματος και PMMA ένεση Εικόνα 14. Περίπτωση 1: Τα σπονδυλικά συμπιεστικά κατάγματα του δωδέκατου θωρακικού σπονδύλου 7 ημερών, Grade 1, (α) πλευρική ακτίνων Χ, (β) οβελιαία PDW fs MRT, (γ) πλευρική x-ray μετά την επεξεργασία, (d-f) μονομερή αύξηση (προσθιο-οπίσθια fluoroscopy): μετά από μια πρώτη κεντρική αποθήκη τσιμέντο, πρόσθετο PMMA εφαρμόστηκε ώστε το πρόσθιο περιθώριο του σπονδύλου να υποστηρίζεται καλά. Ελεγχόμενη διείσδυση στο οπίσθιο περιθώριο. Α- ποτέλεσμα η συμμετρική κατανομή του τσιμέντου, η ήπια πρόσθια ανοικοδόμηση του ύψους και η διόρθωση της κύφωσης των αισθητικών νευρικών απολήξεων σαν αιτία ανακούφισης από τον πόνο μετά από κυφοπλασική-σπονδυλοπλαστική. 27 Μετά την εξαίρεση της χημικής και θερμικής δράσης στην ανακούφιση από τον πόνο μετά από κυφοπλαστική σπονδυλοπλαστική, η μηχανική σταθεροποίηση πιστεύεται ότι είναι ο πιθανότερος μηχανισμός ανακούφισης από τον πόνο. Το σπογγώδες σπονδυλικό οστούν μπορεί επίσης να α- ποτελεί πηγή πόνου. Κατά την ακτινοσκοπική παρατήρηση του σπονδυλικού κατάγματος, αρκετά συχνά παρατηρείται κίνηση των τελικών σπονδυλικών πλακών (end plates) ό- ταν υπάρχει σχισμή ή κενό μέσα στο σπονδυλικό σώμα, ε- ξαιτίας οστεονεκρώσεως. Τυπικά, οι ασθενείς με κατάγματα που έχουν κίνηση υ- ποφέρουν όταν βήχουν, πτερνίζονται, αναπνέουν και ακόμη περισσότερο όταν κάνουν στροφικές και καμπτικές κινήσεις της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος οφείλεται κυρίως σε κινήσεις της τελικής πλάκας των σπονδυλικών σωμάτων και στις μετακινήσεις των δοκιδικών καταγμάτων αμφότερες δε οι καταστάσεις αυτές είναι τα πιο συχνά ιστολογικά ευρήματα των οστεπωρωτικών καταγμάτων. 28,29 Έτσι, η άμεση ανακούφιση από τον πόνο μετά από κυφοπλαστική ή σπονδυλοπλαστική μπορεί άνετα να συσχετισθεί με την κατάργηση της μικροκίνησης στο επίπεδο της σχισμής του σπονδυλικού κατάγματος που επιτυγχάνεται μετά τον πολυμερισμό του οστικού τσιμέντου. Ποικίλες ποσότητες οστικού τσιμέντου απαιτείται να μπουν στο σπονδυλικό σώμα, αυτό δε εξαρτάται από την έκταση-μέγεθος του κατάγματος προκειμένου να αποκατασταθεί η αρχική μηχανική σταθερότητα του σπονδυλικού σώματος. Το πολυμερισμένο οστικό τσιμέντο προκαλεί άμεση και μεγάλη ανακούφιση από τον πόνο, γεγονός που καθιστά σαφές ότι η αποκατάσταση της μηχανικής σταθερότητας του σπονδυλικού σώματος είναι η αιτία της ανακούφισης από τον πόνο. 30 Το τσιμέντο είναι σήμερα το υλικό εκλογής για την πλήρωση του οστικού κενού των σπονδυλικών σωμάτων. Ε- ξασφαλίζει καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, δεν έχει αστοχίες ούτε κατάγματα των χειρουργηθέντων σπονδυλικών σωμάτων. Εν τω μεταξύ, διάφορα περισσότερο βιοσυμβατά προϊόντα σε σχέση με το ακρυλικό τσιμέντο και με ανάλογες ιδιότητες βρίσκονται στο στάδιο προχωρημένων κλινικών μελετών και αναμένεται να συνεισφέρουν στην περαιτέρω ελάττωση των επιπλοκών. Τα πρώιμα αποτελέσματα της τεχνικής αυτής είναι πολύ ενθαρρυντικά. Ωστόσο, θεωρούμε ότι χρειάζεται καλύτερη κατανόηση της φυσικής ιστορίας των αντιμετωπιζόμενων παθήσεων, ακριβέστερος καθορισμός του χρόνου της επέμβασης και προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που θα εξετάσουν επιπλέον και τον ρόλο που παίζει η επέμβαση και η διόρθωση της παραμόρφωσης στην αποτροπή των επιπλοκών που σχετίζονται με την παραμόρφωση και γενικότερα με την όλη πορεία της υποκείμενης νόσου. Μελλοντικές εξελίξεις Η έρευνα θα πρέπει να εστιάζεται στο σχεδιασμό και την ανάπτυξη υλικών και τεχνικών για να περιορισθούν οι πιθανές επιπλοκές, να μεγιστοποιηθούν η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια και να επεκταθούν το πεδίο και οι ενδείξεις εφαρμογής αυτών των τεχνικών. Η έρευνα έχει ε- στιασθεί στην ανάπτυξη βιοενεργών υλικών οστικού «τσιμέντου», τα οποία όχι μόνο θα ελαχιστοποιήσουν την τοξικότητα, αλλά επίσης θα θέσουν τη βάση για τη δημιουργία νέου οστού που μπορεί να επιτύχει μακροπρόθεσμα καλά αποτελέσματα. Το άλλο πεδίο που χρειάζεται ιδιαίτερης προσοχής είναι η δημιουργία νέων υλικών (stent) τα οποία μπορεί να επι-

16 126 E.E.X.O.T., Τόμος 67, Τεύχος 4, 2016 Εικόνα 15. Περίπτωση 2: Νεοπλασματική οστεόλυση - thymoma μετάσταση. (α) Προ παρεμβατικές CT με ευρεία συμμετοχή του από το οπίσθιο περιθώριο. (β) CT με ασφαλή και κεντρική εισαγωγή του τσιμέντου τύχουν επιπλέον ενίσχυση της αντοχής του καταγματικού σπονδυλικού σώματος. Οι Rotter και συνεργάτες εφάρμοσαν την τεχνική ενίσχυσης του θραυσμένου σπονδύλου με την τοποθέτηση σπονδυλικού εμφυτεύματος εντός του σώματος του σπονδύλου (VBS Σ.Ε.Σ.), προκειμένου να αποφευχθούν τα μειονεκτήματα που σχετίζονται άμεσα διεγχειρητικά με την τεχνική και την επερχόμενη απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος μετά από κυφοπλαστική - σπονδυλοπλαστική. Έγινε σύγκριση της αποτελεσματικότητας αυτής της νέας τεχνικής ενίσχυσης του σπονδυλικού σώματος με την εφαρμογή του σπονδυλικού ενισχυτού σε σύγκριση με την κλασική κυφοπλαστική - σπονδυλοπλαστική. Η μελέτη πιστοποίησε ότι η μεγαλύτερη απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος παρατηρήθηκε όταν δεν είχε τοποθετηθεί εμφύτευμα μέσα στο σπονδυλικό σώμα. Για τον λόγο αυτό, θεωρείται ότι η νέα τεχνική (VBS) δίνει το καλύτερο αποτέλεσμα στην ενίσχυση του σπονδυλικού σώματος. Μια άλλη τεχνική που επιτυγχάνει ενίσχυση του σπονδυλικού σώματος, αφορά στη χρήση του Nitinol το οποίο είναι υλικό «μνήμης». Το υλικό αυτό έχει υπερ ελαστικές ιδιότητες και είναι πολύ αποτελεσματικό στη χειρουργική θεραπεία της σκολίωσης. 31 (Εικόνες 12, 13) Ο ενδοπρόσθετος κλωβός Nitinol (Nitinol cage) έχει χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία σπονδυλικών καταγμάτων. Αυτή η μέθοδος τεχνική είναι κατά κάποιο τρόπο παρόμοια προς την σπονδυλοπλαστική κυφοπλαστική και γίνεται με την έγχυση οστικού τσιμέντου (PMMA). Βάσει της ίδιας κλασικής τεχνικής, εισάγεται μέσα στο σπονδυλικό σώμα το μεταλλικό εμφύτευμα και δια ειδικού μηχανισμού εκπτύσσεται, ώστε να γίνει στη συνέχεια εντός αυτού η έγχυση του οστικού τσιμέντου. Στην κλασική κυφοπλαστική, το «μπαλόνι» που επιτυγχάνει δια της εκπτύξεώς του την ανασήκωση του καθισμένου σπνδυλικού σώματος αφαιρείται προτού γίνει έγχυση του οστικού τσιμέντου. Στην τεχνική όπου τοποθετείται το εμφύτευμα κλωβός από Nitinol, αυτό παραμένει μέσα στο σπονδυλικό σώμα, ενισχύοντας κατά αυτό τον τρόπο ουσιαστικά την αντοχή του θραυσμένου σπονδυλικού σώματος. Θεωρητικά το εμφύτευμα κλωβός από Nitinol μπορεί να εμποδίσει την απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος 32 διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά (Εικόνες 14, 15), δεδομένου ότι αυτά τα εμφυτεύματα είναι έτσι σχεδιασμένα ώστε να κάμπτονται γύρω από τις τελικές σπονδυλικές πλάκες, διευρύνοντας κατά αυτόν τον τρόπο την κατανομή των πιέσεων και εμποδίζοντας κατά συνέπεια την καταστροφή των τελικών πλακών. Σε αντίθεση προς την κυφοπλαστική όπου απώλεια ύψους του σπονδυλικού σώματος είναι πολύ πιθανόν να συμβεί μετά την έκπτυξη του «μπαλονιού», ο κλωβός από Nitinol (Nitinol Vertelift) αποκαθιστά το σπονδυλικό ύψος κατά τη διάρκεια της έγχυσης του οστικού τσιμέντου και μετά τον πολυμερισμό. Το «τσιμεντοποιημένο» εμφύτευμα κλωβός Nitinol αποκαθιστά το σπονδυλικό ύψος που διατηρείται ακόμη και μετά από ένα χρόνο, ενώ αντίθετα υπολογίσιμη απώλεια ύψους παρατηρήθηκε μετά από σπονδυλοπλαστική και κυφοπλαστική. Αξιοσημείωτο είναι ότι δεν έχει παρατηρηθεί διαφυγή «τσιμέντου» όταν τοποθετείται κλωβός από Nitinol. Για τον λόγο αυτό, ο κλωβός Nitinol είναι ασφαλής και αποτελεσματικός στην ενίσχυση του σπονδυλικού σώματος και παρέχει μακρόχρονη ανακούφιση από τον πόνο και διατήρηση του αποκατασταθέντος ύψους του σπονδυλικού σώματος. Κυφοπλαστική με τη χρήση ραδιοσυχνότητας Πρόσφατα αναπτύχθηκε μια νέα τεχνική γνωστή σαν κυφοπλαστική με τη χρήση ραδιοσυχνότητας [Radiothepeutic kyphoplasty or Radiofrequency Targeted Vertical Augmentation (RTVA)].(Εικόνα 16) Σε αυτή την τεχνική πραγματοποιείται η έγχυση με ραδιοσυχνότητα (RF) ενεργοποιημένου, θερμού, υψηλής γλοιότητας, οστικού τσιμέντου (PMMA) χρησιμοποιώντας έ- ναν αρθρωτό οστεοτόμο. Δεν απαιτείται η ύπαρξη «μπαλονιού». Με τη χρήση του ειδικού αρθρωτού οστεοτόμου δημιουργούνται κοιλότητες μέσα στο θραυσμένο σπονδυλικό σώμα. Οι κοιλότητες στη συνέχεια πληρούνται αργά με ενεργοποιημένο με ράδιοσυχνότητα θερμό οστικό τσιμέντο (PMMA) με τη χρήση υδραυλικού συστήματος προωθήσεως τσιμέντου. Η ενέργεια της ραδιοσυχνότητας (RF) αυξάνει το χρόνο εργασίας, γεγονός που επιτρέπει σταθερή ροή του εξαιρετικά υψηλής γλοιότητας οστικού τσιμέντου, χωρίς να προκαλείται πρόωρη σκλήρυνσή του. Η ελεγχόμενη στοχευμένη διανομή του ενεργοποιημένου με RF υψηλής γλοιότητας οστικού τσιμέντου, εντός του μέσου τρίτου του σπονδυλικού σώματος, όχι μόνον αντιμετωπίζει το πρόβλημα της διαφυγής τσιμέντου, αλλά ε- πίσης βοηθά στη βελτίωση της αποκατάστασης του ύψους του σπονδυλικού σώματος. 33,34 Συμπεράσματα Η διαδερμική σπονδυλοπλαστική - κυφοπλαστική είναι αποτελεσματική στην ενίσχυση του σπονδυλικού σώματος και στην ανακούφιση από τον πόνο σε ασθενείς με σπονδυλικά συμπιεστικά κατάγματα, οστεοπωρωτικής και νεοπλασματκής αιτιολογίας. Οι δυο αυτές τεχνικές έχει αποδειχθεί ότι είναι σαφώς ανώτερες στην αντιμετώπιση του πόνου σε σύγκριση με τα από του στόματος λαμβανόμενα αναλγητι-

17 Σπονδυλοπλαστική - Κυφοπλαστική: Σύγχρονες απόψεις 127 Εικόνα 16. Radiofrequency Kyphoplasty κά φάρμακα. Ωστόσο, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες, είναι δύσκολο να υποστηριχθεί ότι μια εξ αυτών των τεχνικών υπερέχει της άλλης ως προς την ανακούφιση από τον πόνο και μάλλον, όπως υ- ποστηρίζεται χωρίς απόλυτη τεκμηρίωση, υπερέχει η κυφοπλαστική δεδομένου ότι εξασφαλίζει καλύτερη μηχανική στήριξη του σπονδυλικού σώματος. Οπωσδήποτε και οι δύο τεχνικές δίνουν άμεση ανακούφιση από τον πόνο και επιτυγχάνουν βελτίωση της φυσικής δραστηριότητας και λειτουργικότητας των πασχόντων, αν και τα αποτελέσματα ενδεχομένως να μη διαρκούν για μεγάλο χρονικό διάστημα, το οποίο όμως είναι απροσδιόριστο. Η συχνότητα των επιπλοκών που συνδέονται με τις δυο τεχνικές είναι σχετικά χαμηλό, όμως η συχνότητα διαφυγής «τσιμέντου» είναι μεγαλύτερη στη σπονδυλοπλαστική. Υ- πάρχει διχογνωμία σχετικά με τη συμπτωματική και ασυμπτωματική διαφυγή τσιμέντου, επειδή η διαφυγή τσιμέντου στη σπονδυλοπλαστική στις πλείστες μελέτες είναι α- συμπτωματική. Διχογνωμία υπάρχει επίσης ως προς την αποκατάσταση του ύψους του σπονδυλικού σώματος δια της κυφοπλαστικής, διότι το αρχικό κέρδος της αύξησης του σπονδυλικού ύψους στην κυφοπλαστική είναι μεγαλύτερο σε σύγκριση με τη σπονδυλοπλαστική, όμως αυτό το κέρδος χάνεται σε ένα βαθμό στη συνέχεια με τη φόρτιση και την επαναλαμβανόμενη καταπόνηση. Η μετεγχειρητική πρόκληση σπονδυλικού κατάγματος στους παρακείμενους εκατέρωθεν σπονδύλους αποτελεί α- κόμα ένα θέμα διαμάχης. Η πρόσφατα αναπτυχθείσα τεχνική της δια ραδιοσυχνότητας κυφοπλαστικής (Radiofrequency kyphoplasty) έδωσε ικανοποιητικά αποτελέσματα ως προς την αποκατάσταση του ύψους του σπονδυλικού σώματος και όσον αφορά επιπρόσθετα άλλες επιπλοκές που σχετίζονται με αυτές τις επεμβάσεις, όπως είναι η καταστροφή των σπονδυλικών δοκίδων, η οποία συμβαίνει συχνά στη κυφοπλαστική. Γενικά, προκειμένου να πιστοποιηθούν τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα αυτών των τεχνικών χρειάζονται πολλές μακροπρόθεσμες τυχαιοποιημένες μελέτες. Περαιτέρω έρευνα απαιτείται να επικεντρωθεί στη δημιουργία νέων υλικών και τεχνικών, οι οποίες θα ξεπεράσουν τα μειονεκτήματα των υφισταμένων επεμβάσεων, ιδιαίτερα ως προς την μακρόχρονη διατήρηση των καλών αποτελεσμάτων και την αύξηση της ασφάλειας εφαρμογής τους. Ωστόσο, η κυφοπλαστική φαίνεται να προσφέρει σημαντική ανακούφιση από τον πόνο και βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των, άλλως καταδικασμένων να υποφέρουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, ασθενών. Βιβλιογραφία 1. Garfin S, Yuan H, Lieberman I, Reiley M. Early outcomes in

18 128 the minimally invasive reduction and fixation of compression fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons Annual Meeting, San Francisco, California, USA Riggs LR, Melton LJ. The worldwide problem of osteoporosis: lessons from epidemiology. Bone 1995; 17:505S-511S 3. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O Fallon WM, Melton LJ III. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, J Bone Miner Res 1993; 7: Leech JA, Dulberg C, Kellie S, Pattee L, Gay J. Relationship of lung function to severity of osteoporosis in women. Am Rev Respir Dis 1990; 141: Schlaich C, Minnie HW, Bruckner T et al. Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fractures. Osteoporos Int 1998; 8: Ross PD, David JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions. J Clin Epidemiol 1994; 47: Cook DJ, Guyatt GH, Adachi JD et al. Quality of life issues in women with vertebral fractures due to osteoporosis. Arthritis Rheum 1993; 36: Gold DT. The clinical impact of vertebral fractures: quality of life in women with osteoporosis. Bone 1996; 18(3): Nevitt MC, Ettinger B, Black DM et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med 1998; 15: Silverman S. The clinical consequences of vertebral compression fracture. Bone 1992; 13(2): Garfin SR, Yuan HA, Reiley MA. Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures. Spine 2001; 26: Convertino VA, Bloomfield SA, Greenleaf JF. An overview of the issues: physiological effects of bed rest and restricted physical activity. Med Sci Exerc 1997; 29: Uthoff HK, Jaworski ZF. Bone loss in response to long term immobilization. J Bone Joint Surg Br 1978; 60: Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial outcome and efficacy of Kyphoplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2001; 26: Padovani B, Kasriel O, Brunner P, Peretti-Viton P. Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20: Tomeh AG, Mathis JM, Fenton DC, Levine AM, Belkoff SM. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures. Spine 1999; 24: Weill A, Chiras J, Simon JM, Rose M, Sola-Martinez T, Enkaoua E. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic cement. Radiology 1996; 199: Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous polymethylmathacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures. Am J Neuroradiol 1997; 18: Giovanni Carlo, Anselmetti Antonio, Manca Stefano, Marcia Gabriele, Chiara Stefano Marin,i Gamal Baroud, E.E.X.O.T., Τόμος 67, Τεύχος 4, 2016 Daniele Regge, Filippo Montemurro, Vertebral Augmentation with Nitinol Endoprosthesis: Clinical Experience in 40 Patients with 1-Year Follow-upCardiovasc Intervent Radiol, F. Elgeti, B. Gebauer Radiofrequency Kyphoplasty for the Treatment of Osteoporotic and Neoplastic Vertebral Body Fractures, MINER STOFFWECHS, Rhinelander FW, Nelson CL, Steward RD, Steward CL: Experimental reaming of the proximal femur and acrylic cement implantation: vascular and histologic effects. Clin Orthop, 1979; 141: Dahl OE, Garvik LJ, Lyberg T: Toxic effects of methylmethacrylate monomer onleukocytes and endothelial cells in vitro. Acta Orthop Scand, 1994; 65(2): Seppalainen AM, Rajaniemi R: Local neurotoxicity of methyl methacrylate among dental technicians. Am J Ind Med, 1984; 5(6): Nakano M, Hirano N, Ishihara H et al: Calcium phosphate cement-based vertebroplasty compared with conservative treatment for osteoporotic compression fractures: a matched case-control study. J Neurosurg Spine, 2006; 4(2): Eriksson RA, Albrektsson T, Magnusson B: Assessment of bone viability after heat trauma: a histological, histochemical and vitalmicroscopic study in the rabbit. Scand J Plast Reconstr Surg, 1984; 18: Deramond H, Wright NT, Belkoff SM: Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty. Bone, 1999; 25(2 Suppl.): 17S 21S 27. Urrutia J, Bono CM, Mery P, Rojas C: Early histologic changes following polymethylmethacrylate injection (vertebroplasty) in rabbit lumbar vertebrae. Spine (Phila Pa 1976), 2008; 33(8): McKiernan F, Faciszewski T: Intravertebral clefts in osteoporotic vertebral compression fractures. Arthritis Rheum, 2003; 48(5): Antonacci MD, Mody DR, Rutz K et al: A histologic study of fractured human vertebral bodies. J Spinal Disord Tech, 2002; 15(2): Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, Deramond H: The biomechanics of vertebroplasty.the effect of cement volume on mechanical behavior. Spine (Phila Pa 1976), 2001; 26(14): Wang Y, Zheng G, Zhang X et al: Comparative analysis between shape memory alloy-based correction and traditional correction technique in pedicle screws constructs for treating severe scoliosis. Eur Spine J, 2010; 19(3): Manca A: Vertebral Augmentation with Nitinol Endoprosthesis: Clinical Experience with one year follow-up in 40 patients. Doctoral Thesis: Dalton BE, Kohm AC, Miller LE et al: Radiofrequencytargeted vertebral augmentation versus traditional balloon kyphoplasty: radiographic and morphologic outcomes of an ex vivo biomechanical pilot study. ClinInterv Aging, 2012; 7: Röllinghoff M, Zarghooni K, Zeh A et al: Is there a stable vertebral height restoration with the new radiofrequency kyphoplasty? A clinical and radiological study. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2013; 23(5):

19 129 Ελάχιστα επεμβατική αντιμετώπιση των καταγμάτων κνημιαίου plateau EEXOT Τόμος 67, (4): , 2016 Συσχέτιση της απεικόνισης πώρωσης του κατάγματος με CT και των κλινικών αποτελεσμάτων Κ. Κατέρος 1, Γ. Κυριακόπουλος 2, Λ. Οικονόμου 2, Λ. Παλτατζίδης 2, Χ.Τσούμας 2, Γ. Κοτσαρίνης 2, Μ. Βλάχου 2 1. Α Ορθοπαιδική Κλινική ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς» 2. Δ Ορθοπαιδική Κλινική ΓΝΑ «ΚΑΤ» ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός Τα κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων είναι συνήθη σήμερα λόγω των συχνών τραυματισμών υψηλής ενέργειας. Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να αξιολογήσει τα αποτελέσματα του συνδυασμού θεραπείας με εξωτερική οστεοσύνθεση και ελάχιστα επεμβατική εσωτερική οστεοσύνθεση, μαζί με τα πλεονεκτήματα της χρήσης μετεγχειρητικού CT ελέγχου. Υλικό και μέθοδος Από τον Οκτώβριο του 2010 έως τον Σεπτέμβριο του 2013, 55 ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας τα 42 έτη (εύρος: 17-65), με κάταγμα κνημιαίων κονδύλων, αντιμετωπίστηκαν στο ίδρυμά μας. Είκοσι κατάγματα ταξινομήθηκαν ως Schatzker VI και τριάντα πέντε ως Schatzker V. Καταγράφηκαν 8 ανοικτά κατάγματα (2 Gustillo 3A και 6 Gustillo 2). Όλα τα κατάγματα αντιμετωπίστηκαν με κλειστή ανάταξη και υβρίδιο εξωτερικής οστεοσύνθεσης. (21/38,2%) ή με ελάχιστα επεμβατική ανοικτή ανάταξη και υβρίδιο εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Μετά την αφαίρεση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης, όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε α- ξονική τομογραφία γόνατος, με στόχο το βέλτιστο έλεγχο των αποτελεσμάτων. Στον τελευταίο έλεγχο παρακολούθησης οι ασθενείς αξιολογήθηκαν με το AKSS (American Knee Society Score). Αποτελέσματα Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για τουλάχιστον ένα έτος μετά το χειρουργείο (εύρος: μήνες). Μέσος Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Κωνσταντίνος Κατέρος, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς», Λ. Μεσογείων 154, Αθήνα χρόνος για την πώρωση του κατάγματος ήταν 15,5 εβδομάδες (εύρος: 13-19). Η μετεγχειρητική ακεραιότητα της αρθρικής επιφάνειας, όπως εκτιμήθηκε από το μετεγχειρητικό CT-scan, ήταν λιγότερο από 2mm αρθρικού step off («σκαλοπάτι») σε 8 ασθενείς (14,5%), μεταξύ 2 και 4mm σε 18 ασθενείς (32,7%) και πάνω από 4mm σε 29 ασθενείς (52,7%). Ο μηχανικός άξονας του τραυματισμένου σκέλους αποκαταστάθηκε με απόκλιση περίπου 5 μοιρών σε σχέση με τον άξονα του φυσιολογικού άκρου σε 36 ασθενείς (65%) και με γωνίωση μεγαλύτερη των 5 μοιρών σε 19 περιπτώσεις (35%). Οι ασθενείς με αρθρική εμβύθιση μικρότερη από 3,5mm είχαν 95% άριστα αποτελέσματα (AKSS knee score). Η σχέση της απόκλισης του μηχανικού άξονα του χειρουργημένου άκρου έως 5 μοίρες από τον άξονα του φυσιολογικού έτερου άκρου και τα knee score ή- ταν στατιστικά σημαντική, τόσο για το λειτουργικό όσο και για το συνολικό AKSS score. Το AKSS εμφάνισε στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση με τη μετεγχειρητική αρθρική εμβύθιση. Συμπεράσματα Ο μετεγχειρητικός έλεγχος με CT προσφέρει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την πώρωση, την ακριβή ποιότητα της ανάταξης της αρθρικής επιφάνειας και τον μηχανικό άξονα. Οι μετεγχειρητικές ακτινογραφίες μπορεί να οδηγήσουν σε υποτίμηση της εναπομείνασας παραμόρφωσης. Συνεπώς, το CT-scan δείχνει τον ακριβή βαθμό της αρθρικής παρεκτόπισης και τα αποτελέσματα που βασίζονται σε CT έλεγχο μπορούν να μας καθοδηγήσουν καλύτερα αναφορικά με τη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Εισαγωγή Τα κατάγματα κνημιαίων κονδύλων κατα Shatzker V και VI αποτελούν συνήθως τραύματα υψηλής ενέργειας με σημαντική αρθρική και ιστική βλάβη. Η αποκατάσταση της αρ-

20 130 E.E.X.O.T., Τόμος 67, Τεύχος 4, 2016 θρικής επιφάνειας του ανατομικού άξονα και της σταθερότητας της άρθρωσης, αποτελούν τεχνικά δύσκολους στόχους. Η βλαβη των μαλακών μορίων που σχετίζεται με τη βαρύτητα της κάκωσης, δυσχεραίνει περαιτέρω τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων σε αυτές τις κακώσεις. 1 Η παραδοσιακή θεραπευτική προσέγγιση αυτών των καταγμάτων συνίστατο σε ανοικτή ανάταξη και εσωτερική ο- στεοσύνθεση με πλάκα και βίδες. 2-4 Ωστόσο, το πλεονέκτημα της ανατομικής ανάταξης και της σταθερής οστεοσύνθεσης, η οποία επιτρέπει πρώιμη κινητοποίηση, συχνά αναιρείται απο επιπλοκές από τα μαλακά μόρια. 5-7 Η επίδραση του χειρουργικού τραύματος στους ήδη ταλαιπωρημένους ιστούς μπορεί να επιφέρει λοίμωξη τραύματος, μια καταστροφική επιπλοκή που οδηγεί σε αυξημένη συχνότητα ε- πανεπεμβάσεων και πτωχά αποτελέσματα. 2,8 Για την αποφυγή των επιπλοκών αυτών προτάθηκε η χρήση συστήματος εξωτερικής οστεοσύνθεσης σε συνδυασμό με κλειστή ή ελάχιστα επεμβατική ανοικτή ανάταξη. 2,9-12 Η Καναδική Ορθοπεδική Τραυματολογική Εταιρεία με μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι η διαδερμική ανάταξη και η χρήση υβριδίων οστεοσύνθεσης έχουν παρόμοια αποτελέσματα με τη μέθοδο ανοικτής α- νάταξης και εσωτερικής οστεοσύνθεσης στα υψηλής ενέργειας κατάγματα κνημιαίων κονδύλων, με σημαντικά λιγότερες σοβαρές επιπλοκές, προτείνοντάς την ως ασφαλή ε- ναλλακτική θεραπεία. 2 Ο στόχος αυτής της προοπτικής μελέτης ήταν να αξιολογήσει τα ακτινολογικά και κλινικά αποτελέσματα μετά τη θεραπεία με υβρίδιο εξωτερικής οστεοσύνθεσης των καταγμάτων της εγγύς κνήμης. Η αξιολόγηση έγινε βάσει προεγχειρητικού και μετεγχειρητικού CT ελέγχου και χρησιμοποιώντας το American Knee Society Score. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ Μέθοδος Σε βάθος τριών ετών, 55 ασθενείς με κατάγματα κνημιαίου plateau Schatzker V και VI συμπεριλαμβάνονται σε αυτή τη μελέτη. Κριτήρια αποκλεισμού αποτέλεσαν: η πολλαπλή συνδεσμική αστάθεια, ασθενείς με σοβαρή αγγειακή βλάβη απειλητική για τη ζωή, αμφοτερόπλευρα κατάγματα, κάταγμα του σύστοιχου μηριαίου, προυπάρχουσα αρθρίτιδα του γόνατος, παθολογικά κατάγματα και ασθενείς οι οποίοι δεν κινητοποιούνταν πλήρως πριν τον τραυματισμό. Από τον Οκτώβριο του 2010 μέχρι τον Σεπτέμβριο του 2013 καταγράφηκαν κατάγματα σε 64 ασθενείς. Έξι ασθενείς είχαν προϋπάρχουσα αρθρίτιδα στο γόνατο, δύο είχαν μη φυσιολογική λειτουργικότητα της άρθρωσης εξαιτίας παλαιών ΑΕΕ και ένας είχε αγγειακή βλάβη. Επομένως, μετά τον αποκλεισμό των ανωτέρω, 55 κατάγματα σε 55 ασθε- Πίνακας 1. Δεδομένα Μελέτης Case No Age Sch Open fx Pre-op step MDA Joint collapse AKSS Total 1 65 V No 14 4 o varus 5 mm V No o varus 2 mm VI Gust II 13 4 o varus 6 mm V No 11 3 o valgus 3 mm VI No o valgus 5 mm V No 10 3 o varus 5 mm VI No 9 8 o valgus 2 mm V No 12 4 o varus 5 mm V No 10 5 o varus 5 mm V No 9 3 o valgus <2mm VI Gust II 11 8 o varus 5 mm VI No 12 7 o varus 6 mm V No 9 4 o varus 3 mm V No 8 anatomical 5 mm VI No o varus 6 mm V No 8 anatomical <2mm V No 7 anatomical <2mm VI No 13 3 o valgus 6 mm V Gust II o varus 5 mm VI No 11 3 o varus 5 mm VI No 10 8 o varus 5 mm V No 9 4 o varus 3 mm V Gust II 10 5 o valgus 6 mm VI No 11 7 o varus 5 mm V No 10 anatomical 6 mm VI No 13 8 o valgus 7 mm V No 9 anatomical 2 mm VI No 9 3 o valgus 3 mm 176

21 Ελάχιστα επεμβατική αντιμετώπιση των καταγμάτων κνημιαίου plateau - Συσχέτιση της απεικόνισης πώρωσης του κατάγματος με CT και των κλινικών αποτελεσμάτων 131 νείς συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη μας. (Πίνακας 1) Η πλειονότητα ήταν άνδρες (31 άνδρες και 24 γυναίκες), με μέσο όρο ηλικίας τα 42 έτη, (εύρος 17-65). Είκοσι κατάγματα ταξινομήθηκαν ως Schatzker VI και τριάντα πέντε ως Schatzker V. Καταγράφηκαν 8 ανοικτά κατάγματα (2 Gustillo 3A και 6 Gustillo 2). Η μελέτη εγκρίθηκε από τα επιστημονικά συμβούλια των νοσοκομείων μας. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε προσθιοπίσθιες και πλάγιες α- κτινογραφίες στο Τ.Ε.Π.. Επιπλέον, όλοι οι ασθενείς έκαναν έλεγχο με CT ώστε να αξιολογήσουμε τον βαθμό και το σημείο της αρθρικής καταστροφής και μετατόπισης, το αρθρικό σκαλοπάτι, καθώς επίσης και να αναγνωρίσουμε τα μεγαλύτερα οστικά τεμάχια πάνω στα οποία θα επιτύχουμε μια σταθερή οστεοσύνθεση και θα τοποθετήσουμε τις βελόνες. Αξονομετρικές λήψεις πραγματοποιήθηκαν στο τελευταίο follow-up για έλεγχο του άξονα του άκρου. Χειρουργική Τεχνική Ενδοφλέβια προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή χορηγήθηκε σε όλους τους ασθενείς. Στα ανοικτά κατάγματα χορηγήθηκε εμπειρική αντιβιοτική αγωγή αποτελούμενη απο κεφαλοσπορίνη 2 ης γενιάς και αμινογλυκοσίδη τις πρώτες ημέρες, ουσίες που αντικαταστάθηκαν αργότερα ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών του τραύματος. Τόσο τα ανοικτά όσο και τα κλειστά κατάγματα έλαβαν προεγχειρητικά μια μόνο δόση τεικοπλανίνης. Οι ασθενείς με ανοικτό τραύμα έλαβαν αντιβιοτική αγωγή τουλάχιστον για πέντε ημέρες. Το χειρουργείο διεξήχθη υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία. Η κλειστή ανάταξη επιτεύχθη με ακτινοσκοπική καθοδήγηση και συνδεσμόταξη, είτε σε τραπέζι έλξεως είτε με τη δύναμη έλξεως ενός βοηθού χειρουργού και ήπια πίεση όπου αυτό ήταν απαραίτητο. Επίσης, πραγματοποιήθηκε ελάχιστα ανοικτή ανάταξη ή ανύψωση της αρθρικής επιφάνειας μέσω οστικού παραθύρου και συμπίεση με lag screw Τα αρθρικά τεμάχια στο εγγύς τμήμα τοποθετήθηκαν στη διάφυση μέσω ενός υβριδίου εξωτερικής ο- στεοσύνθεσης με ενα δακτυλίο Ilizarov κεντρικά και κοχλίες Schanz περιφερικά. Μετεγχειρητική Θεραπεία Όλα τα άκρα τοποθετήθηκαν σε ανάρροπη θέση μέχρι να υποχωρήσει επαρκώς το οίδημα. Οι ασθενείς ενθαρρύνθηκαν να αρχίσουν άμεσα ασκήσεις εύρους κίνησης και έ- καναν φυσικοθεραπεία κατά τη νοσηλεία τους και αφότου έλαβαν εξιτήριο. Οι ασθενείς και το περιβάλλον τους εκπαιδεύτηκαν στον καθαρισμό των βελονών. Όλοι οι α- σθενείς αποφόρτισαν το σκέλος για 6 εβδομάδες και αναλόγως με την αρθρική συντριβή τούς επετράπη σταδιακή Case No Age Sch Open fx Pre-op step MDA Joint collapse AKSS Total V No 8 anatomical <2mm VI No 11 4 o varus 6 mm V Gust II 10 8 o varus 5 mm V No 9 5 o varus <2mm VI No 7 anatomical 2 mm VI No 12 5 o valgus 6 mm V No 8 9 o varus 2 mm V No 9 4 o varus 3 mm VI Gust IIIa 14 7 o varus 8 mm VI No 12 6 o valgus 6 mm VI No 11 3 o varus 6 mm V No 8 anatomical <2mm V No 9 5 o varus 3 mm V No 8 4 o valgus 3 mm V No 8 8 o varus 4 mm VI No 12 4 o varus 6 mm V No 8 8 o varus 4 mm V No 7 5 o varus 3 mm V No 8 2 o valgus 3 mm V No 6 anatomical <2mm V No 7 6 o varus <2mm VI Gust IIIa 14 4 o varus 8 mm V No 9 2 o varus 4 mm V No 10 6 o varus 7 mm V No 10 anatomical 4 mm V No 11 4 o varus 7 mm V Gust II 12 8 o valgus 8 mm 121

22 132 φόρτιση από την 6 η έως την 8 η εβδομάδα. Η πλήρης φόρτιση δεν ξεκίνησε μέχρι να παρατηρηθούν σημεία ακτινολογικής και κλινικής πώρωσης. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν στα τακτικά ιατρεία με επαναληπτικές ακτινογραφίες μέχρι να επιτευχθεί ακτινολογική πώρωση, την οποία ορίσαμε ως παρουσία πώρου σε 3 από τους 4 φλοιούς και ανώδυνη φόρτιση. Στη συνέχεια, η εξωτερική οστεοσύνθεση αφαιρέθηκε και πραγματοποιήθηκε CT έλεγχος στο γόνατο. Στην τελευταία επανεξέταση αξιολογήθηκαν με το AKSS score. Οι ακτινογραφίες και οι αξονικές τομογραφίες εξετάστηκαν από τους πιο έμπειρους ερευνητές σε συνεργασία με έ- μπειρο ακτινολόγο. Αξιολόγησαν την παρουσία άξονα, την αρθρική εμβύθιση σε mm και το step-off. Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση βασίστηκε στο SPSS (Statistical Package for Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, III., USA ver 17). Τα δεδομένα εκφράστηκαν ως μέση +/- σταθερή απόκλιση (S.D.) ή μέση (IQR) για ποιοτικά και ποσοτικά δεδομένα. Το test Kolmogorov Smirnov χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση κανονικότητας των παραμέτρων. Η ανάλυση των ποσοτικών μεταβλητών ανάμεσα στις υπό σύγκριση ομάδες διενεργήθηκε με το μονόδρομο μοντέλο ANOVA. Οι συγκρίσεις ζευγών έγιναν με το Bonferoni test. Σε περιπτώσεις μη κανονικών κατανομών χρησιμοποιήθηκαν τα test Kruskal-Wallis και Mann-Whitney. Η συσχέτιση μεταξύ ποιοτικών μεταβλητών έγινε με τη δοκιμασία χ 2. Η συσχέτιση μεταξύ ποσοτικών μεταβλητών έγινε με τα Pearson s και Spearman s correlation coefficient. Ανάλυση ROC (receiver operating curve analysis) χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της διαγνωστικής ικανότητας και για να βρεθούν τα cut-off levels για το αρθρικό σκαλοπάτι που αντιστοιχούν στα excellent/no excellent αποτελέσματα. Ως στατιστική σημαντικότητα ορίστηκε το p <0,05. Αποτελέσματα Η μετεγχειρητική νοσηλεία ήταν κατά μέσο όρο 4,2 ημέρες. Η πώρωση καθορίστηκε από την ανώδυνη φόρτιση και τον ακτινολογικά εμφανή πώρο σε τουλάχιστον τρεις φλοιούς. Μέσος χρόνος για την πώρωση του κατάγματος ήταν 15,5 εβδομάδες (εύρος: 13-19). Παρατηρήθηκαν εννέα περιστατικά φλεγμονής γύρω από τις βελόνες τα οποία θεραπεύτηκαν με p.os. αντιβιοτική αγωγή σε συνδυασμό με ε- πιθετικό καθαρισμό. Δεν καταγράφηκε περιστατικό λοίμωξης σε εν τω βάθει ιστούς ή περιστατικό σηπτικής αρθρίτιδας. Επίσης, δεν υπήρξε περιστατικό με σύνδρομο διαμερίσματος ή εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση. Μετά την πώρωση του κατάγματος, αφαιρέθηκε η εξωτερική οστεοσύνθεση και διεξήχθη μετεγχειρητικός έλεγχος με αξονική τομογραφία. Όλοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν σε εβδομαδιαία βάση στα τακτικά ιατρεία μέχρι την αφαίρεση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης και σε μηνιαία βάση για τουλάχιστον ένα χρόνο μετεγχειρητικά (εύρος: μήνες). Έπειτα, πραγματοποιήθηκε το knee score. Το AKSS knee score ήταν ικανοποιητικό ή άριστο σε 22 E.E.X.O.T., Τόμος 67, Τεύχος 4, 2016 ασθενείς, πτωχό ή μέτριο σε 23 ασθενείς με μέση τιμή το 73. Το AKSS function score ήταν ικανοποιητικό ως άριστο σε 35 ασθενείς (64%) και πτωχό ή μέτριο σε 20 (36%) με μέση τιμή το 75. (Πίνακας 2) Η μετεγχειρητική αρθρική εμβύθιση που εκτιμήθηκε με CT ήταν λιγότερο από 2mm σε 8 ασθενείς (14,5%), μεταξύ 2 και 4mm σε 18 ασθενείς (32,7%) και πάνω από 4mm σε 29 (52,7%). (Πίνακας 3) Ο άξονας του τραυματισμένου σκέλους ήταν με απόκλιση περίπου 5 μοιρών σε σχέση με τον άξονα του φυσιολογικού άκρου σε 36 ασθενείς (65%) και με γωνίωση μεγαλύτερη των 5 μοιρών σε 19 περιπτώσεις (35%). Πίνακας 2. Κατανομή knee scores AKSS Knee score category Poor (<60) Fair (60-69) Good (70-79) Excellent (80-100) 4 (7.2%) 18 (32.7%) 13 (23.6%) 20 (36.4%) AKSS Function score category Poor (<60) Fair (60-69) Good (70-79) Excellent (80-100) 7 (12.7%) 13 (23.6%) 7 (12.7%) 28 (50.9%) Το AKSS είχε στατιστικώς σημαντικά αρνητική συσχέτιση με τη μετεγχειρητική παραμόρφωση της άρθρωσης. Η στατιστική ανάλυση απέδειξε ότι οι ασθενείς με υπολειπόμενη αρθρική εμβύθιση λιγότερο από 3,5mm είχαν 95% πιθανότητα ενός άριστου AKSS knee score και 80% πιθανότητα ενός άριστου AKSS functional score. Από την άλλη, υπολειπόμενη παραμόρφωση μεγαλύτερη των 4,5mm οδηγούσε σε 100% πτωχά αποτελέσματα, τόσο στο AKSS knee score όσο και στο AKSS function score. Η σχέση της απόκλισης του μηχανικού άξονα του χειρουργημένου ά- κρου έως 5 μοίρες από τον άξονα του φυσιολογικού έτερου άκρου και τα knee score ήταν στατιστικά σημαντική, τόσο για το AKSS score λειτουργικότητας όσο και για το συνολικό. (Πίνακας 4) Πίνακας 3. Συσχέτιση του AKSS με τη ΜΤΧ παραμόρφωση αρθρικής επιφάνειας Scores AKSS Knee AKSS Function AKSS Total Joint Depression N Mean Value SD < 2 mm 8 87,88 3,182 2 to 4 mm 18 79,89 4,042 > 4 mm 29 65,28 5,457 < 2 mm 8 95,00 3,780 2 to 4 mm 18 85,56 6,157 > 4 mm 29 64,31 10,583 < 2 mm 8 182,88 6,556 2 to 4 mm ,44 9,376 > 4 mm ,59 14,319 p-value < < < Οι ασθενείς με μετεγχειρητικό μηχανικό άξονα ο οποίος είχε απόκλιση έως 5 μοίρες από τον αντίστοιχο του φυσιολογικού σκέλους σχετίζονται με καλύτερο knee function score (άριστο, καλό). Ευαισθησία: 77%, Ειδικότητα: 55%, p=0,021.

23 Ελάχιστα επεμβατική αντιμετώπιση των καταγμάτων κνημιαίου plateau - Συσχέτιση της απεικόνισης πώρωσης του κατάγματος με CT και των κλινικών αποτελεσμάτων 133 Πίνακας 4. Συσχέτιση του AKSS με το ΜΤΧ μηχανικό άξονα Mean Scores Angulation N SD p-value Value AKSS Knee AKSS Function AKSS Total < 5 o 36 74,94 10,057 > 5 o 19 70,32 9,787 < 5 o 36 79,03 14,678 > 5 o 19 69,47 14,327 < 5 o ,97 23,974 > 5 o ,79 23, Παρόλα αυτά, μόνο ο βαθμός της αρθρικής εμβύθισης ταυτοποιήθηκε ως προγνωστικός παράγοντας με τη χρήση multivariate regression analysis. Τα ανοικτά κατάγματα είχαν κατά μέσο όρο χαμηλότερο AKSS score (Gustillo vs 149 Overall), αλλά αυτό δεν έχει στατιστική σημασία λόγω του μικρού αριθμού περιστατικών. Συζήτηση Η αντιμετώπιση των υψηλής ενέργειας καταγμάτων της εγγύς κνήμης αποτελεί πρόκληση, διότι μέχρι σήμερα δεν έχει αποσαφηνισθεί η ιδανική μέθοδος θεραπείας. Υπάρχουν δεδομένα την τελευταία δεκαετία που υποδεικνύουν ότι η ελάχιστα επεμβατική ή η κλειστή ανάταξη σε συνδυασμό με δακτύλιο ή υβρίδιο εξωτερικής οστεοσύνθεσης είναι πιο ασφαλής επιλογή σε σχέση με την ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση για κατάγματα τύπου Schatzker V και VI. 2,11-14 Στην παρούσα μελέτη η μετεγχειρητική συντριβή της άρθρωσης δείχνει να έχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση με το AKSS. Οι ασθενείς με υπολειπόμενη εμβύθιση μεγαλύτερη από 4,5mm είχαν πτωχά αποτελέσματα, ενώ όλοι οι ασθενείς με εμβύθιση λιγότερο από 4mm παρουσίασαν ά- ριστα αποτελέσματα. Στη βιβλιογραφία περιγράφεται ένα μεγάλο εύρος υπολειπόμενης παραμόρφωσης από 2 έως 10mm, το οποίο θεωρείται αποδεκτό ,20 Οι Rademakers et al. στην αναδρομική μελέτη για τα κατάγματα κνημιαίου plateau βρήκαν ότι ένα αρθρικό σκαλοπάτι μέχρι 4mm δεν έχει στατιστική διαφορά από ένα αρθρικό σκαλοπάτι της τάξεως των 2mm ως προς τα ακτινολογικά και κλινικά αποτελέσματα σε μέσο όρο παρακολούθησης τα 14 έτη. 19 Αυτό συνάδει με τα δεδομένα μας, πλην όμως η προαναφερθείσα μελέτη περιλαμβάνει όλα τα κατάγματα κνημιαίου plateau και ενδέχεται να μη συνυπολογίζεται η βλάβη που έχει υποστεί ο αρθρικός χόνδρος σε τραύματα υψηλής ενέργειας, όπως αυτά που περιγράφονται στην παρούσα μελέτη. Οι Kumar et al. κατέγραψαν καλύτερα knee scores σε βραχύ και ενδιάμεσης διάρκειας follow-up σε ασθενείς που είχαν σχεδόν ανατομική αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας, συγκριτικά με ασθενείς οι οποίοι είχαν δυσαρμονία της αρθρικής επιφάνειας, πλην όμως δεν αξιολόγησαν το ποσοστό εμβύθισης σε αυτές τις περιπτώσεις. 15 Μια πειραματική μελέτη σε πρόβατα από τους Trumble et al. 20 υποστηρίζει ότι αρθρικό step-off μικρότερο των 2mm είναι καθοριστικό για ικανοποιητικά αποτελέσματα. Βρέθηκε ότι είναι δυνατή η βελτίωση της συνέχειας της αρθρικής επιφάνειας σε παρεκτοπισμένα αρθρικά τμήματα εφόσον το μέγεθος της παρεκτόπισης είναι μικρότερο από το πάχος του αρθρικού χόνδρου. 20 Η σπουδαιότητα της αποκατάστασης της αρθρικής επιφάνειας υπογραμμίζεται στη μελέτη των Bokker et al., ό- που υπολειπόμενο σκαλοπάτι μεγαλύτερο των 5mm σχετίζεται με μη ικανοποιητικά αποτελέσματα. 22 Οι Bai et al. παρουσίασαν μια πτωματική εμβιομηχανική μελέτη, με κατάγματα έξω κνημιαίου κονδύλου, δείχνοντας τη σημασία της μείωσης του αρθρικού step off και της διατήρησης των μηνίσκων. 23 Αντιθέτως, ο Honkonen βρήκε μια μικρή συσχέτιση μεταξύ της αρθρικής παραμόρφωσης και της ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας, ενώ ανέδειξε το ρόλο των μηνίσκων και της αποκατάστασης του άξονα. 16 Από τα δεδομένα της μελέτης μας, προκύπτει μια στατιστικά σημαντική μείωση στα knee scores σε ασθενείς με α- πόκλιση του μετεγχειρητικού μηχανικού άξονα πάνω απο 5 μοίρες σε σχέση με τον άξονα του άλλου σκέλους. Η επίδραση της αρθρικής εμβύθισης στα μακροχρόνια αποτελέσματα ασθενών, οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν για κατάγματα κνημιαίου plateau, δεν έχει ακόμη αποσαφηνιστεί στη βιβλιογραφία. Οι Houben et al. 21 παρουσίασαν μια δικόρυφη κατανομή της επιδείνωσης της λειτουργικότητας του γόνατος μετά από ένα κάταγμα plateau. Οι ασθενείς ανέφεραν τα μεγαλύτερα λειτουργικά προβλήματα τα πρώτα τρία έτη ή μετά τα έξι έτη από το χειρουργείο, με μια βελτίωση σύμφωνα με υποκειμενικά knee scores από το τρίτο στο έκτο έτος. Επομένως, η διάρκεια και ο χρόνος παρακολούθησης παίζουν έναν σημαντικό ρόλο στα αναφερόμενα συμπεράσματα. Η αξία των ακτινολογικών σημείων αρθρίτιδας αμφισβητήθηκε στη μελέτη των Katsenis et al., οι οποίοι παρακολούθησαν ασθενείς με κυκλικά πλαίσια στα τρία και πέντε χρόνια μετεγχειρητικά και βρήκαν επιδείνωση της ακτινολογικής εικόνας της άρθρωσης του γόνατος, χωρίς σημαντική επιδείνωση των κλινικών αποτελεσμάτων. 14 Οι Conserva et al. στη μελέτη τους με μέσο χρόνο παρακολούθησης τα τρία έτη (38 μήνες) παρατήρησαν μεγαλύτερη επίπτωση ακτινολογικής αρθρίτιδας σε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με εξωτερική οστεοσύνθεση για κατάγματα κνημιαίων κονδύλων, σε σύγκριση με αυτούς που θεραπεύτηκαν με εσωτερική οστεοσύνθεση. 13 Ωστόσο, οι ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με εξωτερική οστεοσύνθεση είχαν υψηλότερα WOMAC scores, παρόλο που αυτό δεν ήταν στατιστικά σημαντικό. Το βασικό πλεονέκτημα αυτής της μελέτης είναι η εξάλειψη των μεθοδολογικών αδυναμιών που σχετίζονται με τις ακτινολογικές μετρήσεις και τη μεταβλητότητα μεταξύ παρατηρητών με τη χρήση της μετεγχειρητικής αξονικής τομογραφίας. Προκειμένου να εκτιμήσουμε την επίδραση της αποκατάστασης της αρθρικής επιφάνειας, η ανάταξη του κατάγματος πρέπει να μπορεί να προσδιορισθεί με ακριβή και αναπαραγώγιμο τρόπο. Οι απλές ακτινογραφίες δεν ε-

24 134 E.E.X.O.T., Τόμος 67, Τεύχος 4, 2016 χουν βρεθεί να επιτρέπουν την ακριβή και αναπαραγώγιμη μέτρηση της ανάταξης της αρθρικής επιφάνειας και της ευθυγράμμισης του άξονα. Εξ όσων γνωρίζουμε δεν υπάρχει άλλη μελέτη η οποία να συσχετίζει τα λειτουργικά αποτελέσματα με τις ακτινολογικές παραμέτρους, όπως αυτές προκύπτουν απο αξονική τομογραφία, σε υψηλής ενέργειας κατάγματα των κνημιαίων κονδύλων. Το κύριο μειονέκτημα της μελέτης μας είναι η βραχυπρόθεσμη παρακολούθηση των ασθενών, η οποία δεν επιτρέπει πρόγνωση σε βάθος χρόνου. Εν τούτοις, οι Kumar et al. υποστηρίζουν ότι τα αποτελέσματα σε ασθενείς με καλή αρθρική ανάταξη δεν επιδεινώνονται με το πέρασμα του χρόνου. 15 Ομοίως, οι Weigel και Marsh απέδειξαν ότι η λειτουργία του γόνατος στα επιπλεγμένα κατάγματα plateau δεν επιδεινώνεται σημαντικά μετά τα 5 έτη. 17 Συμπεράσματα Βασιζόμενοι στα αποτελέσματα της έρευνάς μας, η χρήση υβριδίου εξωτερικής οστεοσύνθεσης ως θεραπεία των υψηλής ενέργειας καταγμάτων των κνημιαίων κονδύλων, αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική επιλογή αναφορικά με τις ελάχιστες επιπλοκές και τα ικανοποιητικά λειτουργικά αποτελέσματα. Κάθε προσπάθεια για αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας και του άξονα του σκέλους θα πρέπει να γίνεται, καθώς εμβύθιση μεγαλύτερη των 4mm εμφανίζει ισχυρή συσχέτιση με χειρότερα αποτελέσματα. Η απόκλιση του μηχανικού άξονα στο μετωπιαίο επίπεδο πρέπει να είναι μικρότερη από 5 μοίρες εν συγκρίσει με το ετερόπλευρο σκέλος, για τη βελτίωση των βραχυπρόθεσμων αποτελεσμάτων. Πιστεύουμε ότι περισσότερες μελέτες μεγαλύτερης εμβέλειας είναι απαραίτητες για να καθοριστεί η επίδραση του μικρότερου step off στα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Καθώς, επίσης, απαιτείται να διευκρινισθεί ο ρόλος που παίζουν στα αποτελέσματα της α- ντιμετώπισης αυτών των καταγμάτων η εμπειρία και η εξειδίκευση του χειρουργού. Βιβλιογραφία 1. papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, Themistocleous GS, Mavrogenis AF, Korres DS, Soucacos PN: Complications after tibia plateau fracture surgery. Injury 2006, 37: Canadian Orthopaedic Trauma Society. Open reduction and internal fixation compared with circular fixator application for bicondylar tibial plateau fractures. Results of a multicenter, prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am Dec;88(12): Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, eds. Rationale of operative fracture care. New York: Springer; p Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures. Management and expected results. Clin Orthop Relat Res Jul;(292): Moore TM, Patzakis MJ, Harvey JP. Tibial plateau fractures: definition, demographics, treatment rationale, and long-term results of closed traction management or operative reduction. J Orthop Trauma. 1987;1: Mallik AR, Covall DJ, Whitelaw GP. Internal versus external fixation of bicondylar tibial plateau fractures. Orthop Rev. 1992;21: Barei DP, Nork SE, Mills WJ, Henley MB, Benirschke SK. Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two-incision technique. J Orthop Trauma Nov-Dec;18(10): Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev 1994;23: Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M. Hybrid external fixation of comminuted tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res Jul;(328): Mikulak SA, Gold SM, Zinar DM. Small wire external fixation of high energy tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res Nov;(356): Piper KJ, Won HY, Ellis AM. Hybrid external fixation in complex tibial plateau and plafond fractures: an Australian audit of outcomes. Injury 2005;36(1): Watson JT, Ripple S, Hoshaw SJ, Fhyrie D. Hybrid external fixation for tibial plateau fractures: clinical and biomechanical correlation. Orthop Clin North Am Jan;33(1): , ix. 13. Conserva V, Vicenti G, Allegretti G, Filipponi M, Monno A, Picca G, Moretti B. Retrospective review of tibial plateau fractures treated by two methods without staging. Injury Oct;46(10): Katsenis D, Dendrinos G, Kouris A, Savas N, Schoinochoritis N, Pogiatzis K. Combination of fine wire fixation and limited internal fixation for high-energy tibial plateau fractures: functional results at minimum 5-year follow-up. J Orthop Trauma Aug;23(7): Kumar A, Whittle AP. Treatment of complex (Schatzker Type VI) fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation: retrospective case review. J Orthop Trauma Jun-Jul;14(5): Honkonen SE. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 1995;9(4): Weigel DP, Marsh JL. High-energy fractures of the tibial plateau. Knee function after longer follow-up. J Bone Joint Surg Am Sep;84-A(9): Duwelius PJ, Connolly JF. Closed reduction of tibial plateau fractures. A comparison of functional and roentgenographic end results. Clin Orthop Relat Res May;(230): Rademakers MV, Kerkhoffs GM, Sierevelt IN, Raaymakers EL, Marti RK. Operative treatment of 109 tibial plateau fractures: five- to 27-year follow-up results. J Orthop Trauma Jan;21(1): Trumble T, Allan CH, Miyano J, Clark JM, Ott S, Jones DE, Fernacola P, Magnusson M, Tencer A. A preliminary study of joint surface changes after an intraarticular fracture: a sheep model of a tibia fracture with weight bearing after internal fixation. J Orthop Trauma Jun-Jul;15(5): Houben PF, van der Linden ES, van den Wildenberg FA, Stapert JW. Functional and radiological outcome after intra-articular tibial plateau fractures. Injury Sep;28(7): Blokker CP, Rorabeck CH, Bourne RB. Tibial plateau fractures. An analysis of the results of treatment in 60 patients. Clin Orthop Relat Res Jan-Feb;(182): Bai B, Kummer FJ, Sala DA, Koval KJ, Wolinsky PR. Effect of articular step-off and meniscectomy on joint alignment and contact pressures for fractures of the lateral tibial plateau. J Orthop Trauma Feb;15(2):101-6.

25 135 EEXOT Τόμος 67, (4): , 2016 Εξαρθρήματα μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων του άκρου πόδα Περιγραφή μιας περίπτωσης μη ανατασσόμενου εξαρθρήματος Κωνσταντίνος Χ. Αγγούρης Επικουρικός Επιμελητής Β, Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας Γενικό Νοσοκομείο Ηλείας Νοσηλευτική Μονάδα Αμαλιάδας Περίληψη Τα εξαρθρήματα των μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων, συνεπεία τραυματισμών, που δεν ανατάσσονται κλειστά, αποτελούν σχετικά σπάνιες κακώσεις. Περιγράφεται η περίπτωση ενός παρόμοιου εξαρθρήματος στην τέταρτη και πέμπτη μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση, της οποίας η κλειστή ανάταξη κατέστη αδύνατη. Η ανοικτή ανάταξη και η σταθεροποίηση με βελόνες Kirschner ήταν απαραίτητη. Αν και οι ανατομικές δομές στην περίπτωση αυτή ήταν διαταραγμένες, γίνεται προσπάθεια να καθοριστούν ποιές από αυτές παίζουν σημαντικό ρόλο, παρεμποδίζοντας την κλειστή ανάταξη και απαιτούν άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Λέξεις κλειδιά: Μεταταρσιοφαλαγγική άρθρωση, μη ανατασσόμενο εξάρθρημα Εισαγωγή Τα μη ανατασσόμενα εξαρθρήματα των μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων, συνεπεία τραυματισμών, είναι σπάνιες κακώσεις. Υποκινούμενοι από τη δική μας περίπτωση ανατρέξαμε στη διεθνή βιβλιογραφία και διαπιστώσαμε ότι υπήρχαν ελάχιστες αναφορές. Περιγραφή περιπτωσησ Ένας άνδρας εικοσιέξι ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, μεταφέρθηκε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών έ- πειτα από τροχαίο ατύχημα με αυτοκίνητο. Ο αριστερός ά- κρος πόδας χτύπησε στα πεντάλ του αυτοκινήτου κατά τη στιγμή της πρόσκρουσης. Η περιοχή ήταν επώδυνη με έ- Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Κωνσταντίνος Χ. Αγγούρης Επιμελητής Β Τμήματος Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας Γενικό Νοσοκομείο Ηλείας Νοσηλευτική Μονάδα Αμαλιάδας Ευαγγελίστριας 128, Τ. Κ , Αμαλιάδα - Ηλεία costasaggr@hotmail.com Εικόνα 1. Kατάγματα στη βάση του πέμπτου και στην κεφαλή του τρίτου μεταταρσίου, συνοδευόμενα από εμφανή εξαρθρήματα της τέταρτης και πέμπτης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης του αριστερού άκρου πόδα ντονο οίδημα, αλλά οι νευραγγειακές δομές ήταν άθικτες. Η απλή ακτινογραφία ανέδειξε κατάγματα στη βάση του πέμπτου και στην κεφαλή του τρίτου μεταταρσίου, συνοδευόμενα από εμφανή εξαρθρήματα της τέταρτης και πέμπτης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης του αριστερού άκρου πόδα. Οι φάλαγγες είχαν παρεκτοπιστεί ραχιαία (Εικόνα 1). Έγινε άμεση προσπάθεια κλειστής ανάταξης των εξαρθρημάτων στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με αυτό της πέμπτης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης να ανατάσσεται, ενώ αυτό της τέταρτης να παραμένει σε θέση εξαρθήματος παρά τις επανειλημμένες προσπάθειες (Εικόνα 2). Αποφασίστηκε η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση με α- νοικτή ανάταξη και σταθεροποίηση με βελόνες Kirschner. Έχοντας υπόψη να σταθεροποιήσουμε το κάταγμα της κεφαλής του τρίτου μεταταρσίου και το εξάρθρημα της τέταρτης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης, η τομή έγινε ε-

26 136 E.E.X.O.T., Τόμος 67, Τεύχος 4, 2016 Εικόνα 2. Κλειστή ανάταξη της πέμπτης μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης με την τέταρτη να παραμένει σε θέση εξαρθήματος πιμήκως ανάμεσα στο τρίτο και τέταρτο μετατάρσιο. Ένα μεγάλο, υπό τάση, αιμάτωμα παροχετεύτηκε και η ανάσπαση των εκτεινόντων τενόντων άφησε ένα νεκρό χώρο εκεί όπου το τέταρτο μετατάρσιο θα έπρεπε να βρίσκεται (Εικόνα 3). Μακρός και βραχύς καμπτήρες τένοντες του τέταρτου δακτύλου είχαν παγιδεύσει το τέταρτο μετατάρσιο δίκην κομβίου σε κομβιοδόχη, ωθώντας το κάτω από το γειτονικό τρίτο μετατάρσιο. Ο ινοχόνδρινος πελματιαίος δίσκος και ο εν τω βάθει σύνδεσμος των μεταταρσίων δεν ήταν δυνατό να αναγνωριστούν εξαιτίας της καταστροφής που προκάλεσε η κάκωση. Με τη βοήθεια μιας λαβίδας ρούχων το μετατάρσιο ανατάχθηκε στην ανατομική του θέση. Ένα K wire 1,6mm χρησιμοποιήθηκε για τη σταθεροποίηση της τρίτης ακτίνας αρχικά και ένα ακόμη για την τέταρτη ακτίνα αμέσως μετά. Και τα δύο τοποθετήθηκαν με ανάστροφη τεχνική. Ο ακτινολογικός έ- λεγχος επιβεβαίωσε τη σωστή τοποθέτηση των βελονών και την αντιστοιχία των αρθρικών επιφανειών (Εικόνα 4). Μετεγχειρητικά τοποθετήθηκε βραχύς γύψινος νάρθηκας που διατηρήθηκε έως έξι εβδομάδες, χρόνος όσος ακριβώς διατηρήθηκαν και οι βελόνες Kirschner. Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε σταδιακά πώρωση των καταγμάτων με σταθερότητα των μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων, ενώ ο ασθενής ξεκίνησε βάδιση με προοδευτική φόρτιση του χειρουργημένου σκέλους (Εικόνα 5). Ακολουθήθηκε πρόγραμμα φυσικοθεραπείας για την ανάκτηση του εύρους κίνησης. Ένα έτος αργότερα η κίνηση των μικρών αρθρώσεων του άκρου πόδα ήταν ανώδυνη και είχε α- ποκατασταθεί πλήρως. Συζήτηση Τα εξαρθρήματα των μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων συνήθως είναι ραχιαία με μετατόπιση της εγγύς φάλαγγας του δακτύλου πάνω από την κεφαλή του μεταταρσίου, σαν αποτέλεσμα βίαιης ραχιαίας κάμψης. Η κεφαλή Εικόνα 3. Ανάσπαση των εκτεινόντων τενόντων άφησε ένα νεκρό χώρο εκεί όπου το τέταρτο μετατάρσιο θα έπρεπε να βρίσκεται του μεταταρσίου συνήθως διαπερνά τον ινοχόνδρινο πελματιαίο δίσκο και βρίσκεται πελματιαία. 1 Αυτό είναι το α- ποτέλεσμα εφαρμογής μιας βίαιης δύναμης με ραχιαία φορά. Ο συνδυασμός εφαρμογής μιας δεύτερης δύναμης με κατεύθυνση από έξω προς τα έσω θα μπορούσε να δικαιολογήσει την μετατόπιση του μεταταρσίου κάτω από το γειτονικό του. Για να γίνει αυτό θα πρέπει ο ινοχόνδρινος πελματιαίος δίσκος και ο εν τω βάθει σύνδεσμος των μεταταρσίων να καταστραφούν πλήρως. Στη συνέχεια η παγίδευσή του από τους καμτήρες τένοντες, μακρό και βραχύ, δίκην κομβίου σε κομβιοδόχη, δικαιολογούν την αδυναμία κλειστής ανάταξης. Θα μπορούσαμε να αναρρωτηθούμε τι θα συνέβαινε εάν η δεύτερη δύναμη είχε κατεύθυνση από έσω προς τα έξω. Τότε το αποτέλεσμα ίσως να ήταν μια κάκωση Lisfranc παρά ένα αμιγές εξάρθρημα μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης. Στην αναφορά μιας άλλης περίπτωσης αντίστοιχα, ο ι- νοχόνδρινος πελματιαίος δίσκος, το ραχιαίο τμήμα του θυλάκου και ο εν τω βάθει σύνδεσμος των μεταταρσίων ήταν τα ανατομικά στοιχεία που εμπόδιζαν την ανάταξη. 1,2,3,4,5 Έ- χουν περιγραφεί και πελματιαιές και ραχιαίες προσπελάσεις. 4,5 Στη δική μας περίπτωση, η κύρια αιτία της παγίδευσης ήταν το πέρασμα του μεταταρσίου ανάμεσα από μια νοητή αψίδα που δημιουργούν οι καμτήρες τένοντες μαζί με το γειτονικό του μετατάρσιο 4 και η χειρουργική προσπέλαση έγινε ραχιαία. Συμπεράσματα Ο σκοπός αυτής της αναφοράς είναι να παρουσιάσει μια σπάνια κάκωση η οποία απαιτεί άρτια κλινική εξέταση με σωστή απεικονιστική μέθοδο και επείγουσα απόφαση προς χειρουργική αντιμετώπιση ιδιαίτερα σε πολυτραυματίες με απώλεια συνείδησης. 1,5,6 Το γεγονός μπορεί να μας βοηθήσει να αποφύγουμε τη δυσάρεστη επιπλοκή του συνδρόμου διαμερίσματος με άλλες δυσάρεστες συνέπειες για τα

27 Εξαρθρήματα μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων του άκρου πόδα: Περιγραφή μιας περίπτωσης μη ανατασσόμενου εξαρθρήματος 137 Εικόνα 4. Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες μαλακά μόρια και τη λειτουργικότητα του άκρου πόδα. Ε- πίσης, έγινε προσπάθεια να αναφερθούν οι ανατομικές δομές που είναι υπεύθυνες για ένα παρόμοιο μη ανατασσόμενο εξάρθρημα, ώστε να αντιμετωπιστεί επιτυχώς. Βιβλιογραφία 1. Pai Vas, Mitchell R, Pai Vis. Irreducible Dislocation of the Metatarsophalangeal Joints of the Foot: A Case Report. The Foot & Ankle Journal 1 (5): 5, May Boussouga M, Boukhriss J, Jaafar A, Lazrak KH. Irreducible Dorsal Metatarsophalangeal Joint Dislocation of the Fifth Toe: A Case Report. The Journal of Foot and Ankle Surgery, Vol. 49, Issue 3, p298.e e Εικόνα 5. Ακτινογραφίες επανελέγχου με πώρωση των καταγμάτων και σταθερότητα των μεταταρσιοφαλαγγικών αρθρώσεων 3. Hibino N, Amari R, Aoki M, Yoshizunii Y, Hamada D, Imada K. Irreducible Dislocation of the Metatarsophalangeal Joints of the Fourth and Fifth Toes: A Case Report and Anatomical Study. Foot & Ankle Int Vol. 31, No. 4, April Larkin EB and Rose JH. An unusual forefoot dislocation. Injury, Jul 1989 Vol 20, Issue 4, pg Nakano Y, Mogami A, Kaneko K, Inoue Y. Irreducible dorsal MTP joint dislocation in the second and third toes. Injury, Int. J. Care Injured 34 (2003) Leung WY, Wong SH, Lam JJ, Ip FK, Ko PS. Presentation of a missed injury of a metatarsophalangeal joint dislocation in the lesser toes. J Trauma 50(6):1150-2, Jun Kουσκούκης Κωνσταντίνος Καθηγητής Δερματολογίας - π. Αντιπρύτανης Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης Τουρισμός Υγείας ΙΑΜΑΤΙΚΟΣ ΤΟΥΡΙΣΜΟΣ ΘΕΡΜΑΛΙΣΜΟΣ Προοπτικές του Θερμαλισμού στην Ελλάδα O Ιαµατικός Τουρισµός Θερµαλισµός, ως κυρίαρχη µορφή του εναλλακτικού τουρισµού υγείας, είναι ιδιαίτερα σηµαντικός όχι µόνο για την πρόληψη, διατήρηση και βελτίωση της υγείας, αλλά και για την αντιµετώπιση διαφόρων παθήσεων, ενώ δρα και συµπληρωµατικά στην ιατρική καθώς και στις θεραπείες µε φάρµακα. H ύπαρξη σηµαντικών ιαµατικών πηγών στον ελλαδικό χώρο µαζί µε το εξαιρετικό φυσικό περιβάλλον και κλίµα, παρέχει µεγάλες δυνατότητες ώστε, µε την αξιοποίησή τους, να εξελιχτούν από θεραπευτικά κέντρα που είναι σήµερα σε παραθεριστικά κέντρα υγείας κατά το πρότυπο των µεγάλων κέντρων τουρισµού υγείας της Κεντρικής Ευρώπης, δηλαδή κέντρα υποδοχής λουοµένων όλων των ηλικιών για θεραπεία, πρόληψη, ξεκούραση και αναψυχή. Aγ. Γεωργίου 4, Αγ. Παρασκευή Τηλ/Fax: kafkas@otenet.gr

28 138 EEXOT Τόμος 67, (4): , 2016 Ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα του ισχίου Παρουσίαση περιστατικού Παναγιώτης Δ. Μεγαλοοικονόμος 1, Ιωάννης Γαλανόπουλος 1, Γεώργιος Ν. Παναγόπουλος 1, Βασίλειος Ηγουμένου 1, Χρήστος Βώττης 1, Παναγιώτης Κουλουβάρης 1, Ανδρέας Φ. Μαυρογένης 1, Χρήστος Σδρένιας 2 1. Α Ορθοπαιδική Κλινική, ΑΤΤΙΚΟΝ Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο, Αθήνα 2. Ορθοπαιδική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Καρπενησίου, Ευρυτανία ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα του ισχίου είναι μια σπάνια νόσος άγνωστης αιτιολογίας που έχει σαν αποτέλεσμα, μέσα σε λίγους μήνες από την έναρξη των συμπτωμάτων, την πλήρη καταστροφή της άρθρωσης και εκσεσημασμένη οστική απώλεια. Δεν υπάρχουν στη βιβλιογραφία μελέτες με μεγάλες σειρές ασθενών. Περιγράφονται κυρίως μεμονωμένες περιπτώσεις ή μικρές σειρές. Για τη διάγνωση της νόσου απαιτείται πλήρες ιστορικό, επιμελής ακτινολογικός έλεγχος, καθώς και υψηλή κλινική υποψία για τη διαφορική διάγνωση από άλλες κλινικές οντότητες που προσομοιάζουν. Η μαγνητική τομογραφία και η βιοψία είναι χρήσιμες για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της νόσου. Η θεραπεία εκλογής είναι η ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Η έκβαση δεν είναι γνωστή. Το παρόν άρθρο παρουσιάζει την περίπτωση μιας ασθενούς με ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα του ισχίου η οποία αντιμετωπίστηκε με ολική αρθροπλαστική του ισχίου και συνοψίζει τη σχετική βιβλιογραφία. Λέξεις κλειδιά: Ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα, οστεοαρθρίτιδα, ισχίο Διεύθυνση αλληλογραφίας: Ανδρέας Φ. Μαυρογένης Α Ορθοπαιδική Κλινική ΑΤΤΙΚΟΝ Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Tel/Fax: Εmail: afm@otenet.gr ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα του ισχίου είναι μια σπάνια νόσος άγνωστης αιτιολογίας και έκβασης που χαρακτηρίζεται από ταχεία καταστροφή της άρθρωσης του ισχίου με οστική απώλεια από τη μηριαία κεφαλή και συχνά την κοτύλη και εγκατάσταση βαριάς αρθρίτιδας. Η εξέλιξη της νόσου είναι ταχεία σε διάστημα λίγων (4-6) μηνών. 1 Η τυπική νόσος για πρώτη φορά περιγράφηκε το 1957 από τον Forestier χωρίς να α- ναγνωριστεί η αιτιοπαθογένειά της, ενώ μόλις το 1970 ο Lequesne και οι Postel και Kerboull χρησιμοποίησαν τον όρο «ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα του ισχίου». 2,3 Από τότε, έχουν παρουσιαστεί μεμονωμένες περιπτώσεις αλλά και μικρές σειρές ασθενών και έχουν προταθεί αρκετές διαφορετικές ονομασίες για τη νοσολογική αυτή οντότητα, χωρίς ωστόσο να έχουν διευκρινιστεί η ακριβής αιτιοπαθογένεια και η έκβασή της. 1,4 Το παρόν άρθρο παρουσιάζει την περίπτωση μιας 43χρονης ασθενούς με ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα του ισχίου η οποία αντιμετωπίστηκε με ολική αρθροπλαστική του ισχίου και συνοψίζει τη σχετική βιβλιογραφία σχετικά με τη διάγνωση και θεραπεία. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Γυναίκα 43 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία με πόνο στο δεξί ισχίο από μερικές εβδομάδες. Η ασθενής είχε ελεύθερο ατομικό ιστορικό και δεν είχε εκδηλώσει στο παρελθόν συμπτώματα από τις αρθρώσεις των ισχίων της. Κατά την κλινική εξέταση, το ισχίο της ασθενούς ήταν επώδυνο, με πλήρες όμως εύρος κίνησης. Διενεργήθηκε ακτινολογικός έλεγχος όπου διαπιστώθηκαν στοιχεία αρχόμε-

29 Ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα του ισχίου: Παρουσίαση περιστατικού 139 νης αρθρίτιδας στο επώδυνο ισχίο (Εικόνα 1ΑΒ). Η ασθενής έλαβε οδηγίες για αντιφλεγμονώδη αγωγή, αποφόρτιση και επανεξέταση. Έξι μήνες αργότερα, η ασθενής προσήλθε εκ νέου λόγω έντονου άλγους στο δεξί ισχίο και χωλότητας. Κατά τη κλινική εξέταση, η άρθρωση παρουσίαζε σημαντικό περιορισμό του εύρους κίνησης και η ασθενής εμφάνιζε ανισοσκελία, με βραχύτερο το πάσχον σκέλος κατά 2 εκατοστά. Η ασθενής υπεβλήθη εκ νέου σε ακτινολογικό έλεγχο ό- που πλέον παρατηρήθηκε η πλήρης καταστροφή της μηριαίας κεφαλής και της κοτύλης (Εικόνα 2ΑΒ). Η μαγνητική τομογραφία του δεξιού ισχίου ανέδειξε πλήρη καταστροφή της μηριαίας κεφαλής με διάχυτο ετερογενές, χαμηλής έντασης σήμα στην Τ1 και υψηλής έντασης σήμα στην Τ2 ακολουθία, χωρίς ενδείξεις για μάζα μαλακών μορίων. Ο εργαστηριακός έλεγχος ήταν φυσιολογικός. Έγινε κλειστή κατευθυνόμενη με αξονικό τομογράφο βιοψία. Η ιστολογική εξέταση του δείγματος έδειξε εκτεταμένη ίνωση, φλεγμονή με μη ειδικά φλεγμονώδη κύτταρα και απουσία στοιχείων λοίμωξης ή κακοήθειας. Με την πιθανή διάγνωση της ταχείας καταστροφικής αρθρίτιδας του ισχίου αποφασίστηκε χειρουργική αντιμετώπιση με ολική αρθροπλαστική του ισχίου. Διεγχειρητικά, η άρθρωση ήταν κατειλημμένη από υγρό με κατακερματισμένο χόνδρο και οστό, ενώ η μηριαία κεφαλή ήταν πλήρως κατεστραμμένη (Εικόνα 3ΑΒ). Μετά πλήρη χειρουργικό καθαρισμό και προετοιμασία της κοτύλης και του μηριαίου οστού έγινε ολική αρθροπλαστική του ισχίου χωρίς οστικό τσιμέντο. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Ένα έτος μετεγχειρητικά, η ασθενής είναι ασυμπτωματική, χωρίς πόνο και με πλήρη κινητικότητα στο δεξί ισχίο. Η απλή ακτινογραφία λεκάνης δεν αναδεικνύει στοιχεία χαλάρωσης της αρθροπλαστικής (Εικόνα 4). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα του ισχίου τυπικά προσβάλλει γυναίκες στην έκτη με έβδομη δεκαετία της ζωής τους, με εντόπιση ετερόπλευρη σε ποσοστό 80% έως 90%. 5 Η μέση ηλικία προσβολής φαίνεται να είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την πρωτοπαθή οστεοαρθρίτιδα του ισχίου. Η εκδήλωση σε νεότερη ηλικία, όπως στην παρούσα περίπτωση, είναι ασυνήθιστη. Κατά μέσον όρο η ακτινολογική εμφάνιση της εκσεσημασμένης καταστροφής της άρθρωσης παρατηρείται μετά από 2 έως 6 μήνες (έχει περιγραφεί έως 16 μήνες) από την έναρξη των συμπτωμάτων. 6,7 Οι περιπτώσεις ταχείας εξέλιξης χαρακτηρίζονται ακτινολογικά από προσβολή του έξω διαμερίσματος της άρθρωσης, συνήθως με ακτινολογικά ατροφική εικόνα και πλήρη απουσία οστεοφύτων. 8,9 Ο πόνος σε ένα ακτινολογικά φυσιολογικό ισχίο αποτελεί την πρώτη ένδειξη της νόσου. Σε διάστημα μηνών, ο προοδευτικά επιδεινούμενος πόνος συνοδεύεται από στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος ακτινολογικά, ταχεία οστική καταστροφή της μηριαίας κεφαλής και κάποιες φορές και της κοτύλης και βαριά οστεοαρθρίτιδα. Σε σπάνιες Εικόνα 1ΑΒ. Απλή ακτινογραφία λεκάνης (Α) και δεξιού ισχίου (Β) κατά την πρώτη εξέταση της ασθενούς δείχνουν αρχόμενη αρθρίτιδα στο δεξί ισχίο Εικόνα 2ΑΒ. Απλή ακτινογραφία λεκάνης (Α) και δεξιού ισχίου (Β) 6 μήνες μετά την πρώτη κλινική εξέταση της ασθενούς δείχνουν πλήρη καταστροφή της μηριαίας κεφαλής περιπτώσεις, η ταχεία εκφύλιση της άρθρωσης μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με ιστορικό προϋπάρχουσας, αρχόμενης οστεοαρθρίτιδας του ισχίου. 5,10 Στις περιπτώσεις αυτές, είναι δύσκολο να αναγνωρίσει κανείς ακτινολογικά ευρήματα με την έναρξη της συμπτωματολογίας. Συνήθως, απεικονίζεται φυσιολογική άρθρωση ή ήπιες αρθριτικές αλλοιώσεις. Οι αλλοιώσεις αυτές αφορούν σε ασύμμετρη στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος στην έξω ε- πιφάνεια της άρθρωσης, οστική σκλήρυνση, υποχόνδριες κύστεις και ελάχιστα ή καθόλου οστεόφυτα στην φορτιζόμενη επιφάνεια της μηριαίας κεφαλής και του αντίστοιχου έξω τριτημορίου της κοτύλης. 11 Λίγους μήνες αργότερα, η ακτινολογική εικόνα δείχνει εκτεταμένη απώλεια υποχόνδριου οστού με αποπλάτυνση της κοτύλης και πλήρη εξαφάνιση της μηριαίας κεφαλής. Οι Lequesne και συν. αναφέρουν ως τυπικά ακτινολογικά ευρήματα της ταχείας καταστροφικής αρθρίτιδας του ισχίου τη μείωση του μεσαρθρίου διαστήματος άνω των 2 χιλιοστών ή τη στένωση αυτού κατά 50% κατά τη διάρκεια ενός έτους. Σπανιότερα, τα ακτινολογικά ευρήματα της νόσου μπορεί να προσομοιάζουν με άλλες καταστάσεις όπως τη σηπτική, τη φλεγμονώδη ή τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, την οστεονέκρωση και την αρθροπάθεια Charcot. 5 Εφόσον υποψιαστεί κανείς ταχεία καταστροφική αρθρί-

30 140 E.E.X.O.T., Τόμος 67, Τεύχος 4, 2016 Εικόνα 3ΑΒ. Διεγχειρητικές φωτογραφίες δείχνουν πλήρη καταστροφή της μηριαίας κεφαλής (Α) μετά την αφαίρεση αυτής (Β) Εικόνα 4. Απλή ακτινογραφία λεκάνης 1 έτος μετεγχειρητικά δείχνει σταθερή ολική αρθροπλαστική του δεξιού ισχίου χωρίς σημεία χαλάρωσης τιδα του ισχίου, με δεδομένη την ανεπάρκεια των απλών ακτινογραφιών για πρώιμη διάγνωση, οφείλει να προχωρήσει σε μαγνητική τομογραφία. 12 Σημεία κλειδιά στη μαγνητική τομογραφία αποτελούν η ενδαρθρική συλλογή υ- γρού και το οστικό οίδημα στη μηριαία κεφαλή και τον αυχένα, την κοτύλη ή αμφότερα. Κρίσιμο και πρώιμο διαγνωστικό εύρημα αποτελεί μια ταινιοειδής, χαμηλής έντασης βλάβη που περιβάλλεται από διάχυτο οστικό οίδημα κοντά στην αρθρική επιφάνεια που είναι εμφανέστερη στην Τ1 ακολουθία, αντίστοιχη του υποχόνδριου κατάγματος και της σχετιζόμενης με αυτό οστεόλυσης. Καθώς προχωρά η καταστροφή της άρθρωσης, σε μερικούς μήνες η ε- ξοίδηση επεκτείνεται στο μηριαίο αυχένα και τους παρακείμενους μαλακούς ιστούς Πολλές φορές στην Τ2 ακολουθία, ή μετά τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας, παρατηρείται περιοχή αυξημένης έντασης σήματος, γραμμοειδούς μορφολογίας, ανάμεσα στη χαμηλού σήματος ταινιοειδή βλάβη στην αρθρική επιφάνεια. Αυτό αποτελεί σχετική ένδειξη πρώιμου οστεοχόνδρινου κατάγματος σε αντίθεση με την πρωτοπαθή οστεονέκρωση όπου τα υποχόνδρια οστικά τεμάχια είναι νεκρωτικά. Πρόσφατες αναφορές περιγράφουν παθολογικά ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία και στην κοτύλη πριν από την εμφάνιση ευρημάτων στις απλές ακτινογραφίες. 12,16 Ιστολογικά, η νόσος χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη ίνωση του αρθρικού θυλάκου, εξαφάνιση του χόνδρου και ήπια σημεία οξείας και χρόνιας φλεγμονής του αρθρικού υμένα και του οστού με μη ειδικά φλεγμονώδη κύτταρα, οστική καταστροφή από οστεοκλάστες και εστίες οστεονέκρωσης. 17 Σε προχωρημένα στάδια ανευρίσκονται κοκκιωματώδεις εστίες θρυμματισμένου οστού και χόνδρου α- νάμεσα στον οστικό μυελό, ευρήματα που θεωρούνται α- ποτέλεσμα της ταχύτατης οστικής καταστροφής που χαρακτηρίζει τη νόσο. 18,19 Για τη διάγνωση της νόσου είναι απαραίτητα ένα προσεκτικό ιστορικό και ο ακτινολογικός έλεγχος. Παλαιότερη μελέτη έθεσε τα ακόλουθα κριτήρια για τη διάγνωση: (1) πόνος στο ισχίο διάρκειας 1-6 μηνών, (2) ακτινολογική α- πεικόνιση ταχείας καταστροφής οστικής ατροφίας που α- φορά τη μηριαία κεφαλή και την κοτύλη, (3) απουσία κλινικής και εργαστηριακής εικόνας λοίμωξης, νευρολογικής, μεταβολικής, ενδοκρινούς ή φλεγμονώδους διαταραχής, και (4) αποκλεισμός μετατραυματικής αρθρίτιδας και σηπτικής αρθρίτιδας με παρακέντηση της άρθρωσης και βιοψία. 20 Στη διαφορική διάγνωση συμπεριλαμβάνονται η πρωτοπαθής αρθρίτιδα του ισχίου και η οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής. Ωστόσο, στην ταχεία καταστροφική αρθρίτιδα απουσιάζει ο σχηματισμός νέου οστού και οστεοφύτων και η νόσος εγκαθίσταται και εξελίσσεται ταχέως. 21 Η θεραπεία είναι η ολική αρθροπλαστική του ισχίου, με στήριξη των προθέσεων με οστικό τσιμέντο ή χωρίς. Η ε- πιλογή του οστικού τσιμέντου εξαρτάται ασφαλώς και από την οστική απώλεια ειδικά της κοτύλης που αποτελεί και το πιο δύσκολο τεχνικά πρόβλημα. 21 Ωστόσο, δεν έχει παρατηρηθεί διαφορά ανάμεσα στις αρθροπλαστικές με οστικό τσιμέντο και σε αυτές χωρίς. Ασφαλώς, η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση με πρώιμη διάγνωση της νόσου είναι πολύ σημαντικές για τη θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη ότι η καθυστερημένη αντιμετώπιση της νόσου φέρνει ενδεχομένως το χειρουργό αντιμέτωπο με μεγάλη οστική απώλεια,