ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΕΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΙΕΣ

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ 1994; 2: 6-11 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΕΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΙΕΣ Α. ΑΡΑΜΠΑΤΖΗΣ, Χ. ΣΑΡΙΔΗΣ, Γ. Γ ΑΛΑΖΙΟΣ, Β. Λ ΥΜΠΕΡΗΣ, Γ. ΚΟΥΤΣΟΥΓΕΡΑΣ, Π. ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης Δ/ντης Καθηγητής Π. Α ναστασιάδης Περίληψη: Απ μέχρι υποβλήθηκαν σε υστερεκτομία 942 γυναίκες ηλικίας, ετών λόγω διαφ6ρων γυναικολογικών παοήσεων. Οι ασοενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιελάμβανε 594 γυναίκες που υποβλήοηκαν σε κοιλιακή υστερεκτομία και η δεύτερη 348 γυναίκες που υποβλrίοτrιων σε κολπική υστερεκτομία. Συγκρίθηκε η συχνότητα και το είδος των πέρι και μετεγχειρητικών επιπλοκών των δύο παραπάνω ομάδων. Τα αποτελέσματα που προέκυψαν έδειξαν ότι η συχνότητα και η βαρύτητα των επιπλοκών είναι σημαντικά μικρ6τερη στις ασοενείς της δεύτερης ομάδας. Από τα παραπάνω κατέστη εμφανές ότι η κολπική υστερε-ι<τομία πλεονεκτεί έναντι της κοιλιακής και προτείνεται η εκτέλεσή της ακόμη και σε περιπτώσεις χωρίς πρόπτωση μήτρας και ακράτεια ούρων. Εισαγωγή Όπως σμβαί νει με όλες τις χειρουργικές ειδικότητες έτσι και η χειρουργική γυναικολογία υπόκειται σε μία συνεχή εξέλιξη και βελτίωση των διαφόρων μεθόδων, τεχνικών και ενδείξεών της. Μέχρι το τέλος της δεκαετίας του 60, λόγω ευκολίας και αποφυγής επιπλοκών, η αφαίρεση της μήτρας σε καλοήθεις παθήσεις γινόταν με τη μέθοδο της κοιλιακής υφολικής υστερεκτομίας. Η επέμβαση αυτή ήταν εύκολη από τεχνικής πλευράς και απέκλειε τους τραυματισμούς των ουρητήρων, της κύστης και γενικά μείωνε σημαντικά τις μετεγχειρητικές επιπλοκέςl.2. Κατά την επέμβαση αυτή δεν υπήρχαν αλλαγές στην ανατομία της πυέλου και του κόλπου, γεγονός σημαντικό στην ποιότητα της μετεγχειρητικής σεξουαλικής ζωής της γυναίκας 3. Η τεχνική εξέλιξη των χειρουργικών επεμβάσεων και η πρόοδος στον τομέα της Αναισθησιολογίας, επέτρεψαν την εκτέλεση της ολικής υστερεκτομίας από την έναρξη της δεκαετίας του 70. Με την παραπάνω μέοοδο, κατέστη δυνατή η εξάλειψη του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου στο κολόβωμα του τραχήλου της μήτρας (που παρέμενε μετά την υφολική υστερεκτομία), του οποίου η συχνότητα κυμαινόταν μεταξύ 0,3-1,9%4. Η άνοδος του μέσου όρου ζωής των γυναικών και κυρίως η πλέον ενεργός συμμετοχή τους στην οικονομική και παραγωγική δραστηριότητα, καοώς επίσης και η αυ ξημένη συχνότητα χορήγησης ορμονικών σκευασμάτων, οδήγησαν σε αύξηση της συχνότητας του καρκίνου του ενδομητρίου. Τhτίσης αυξήοηκε και η συχνότητα άλλων γυναικολογικών παοήσεων, των οποίων η χειρουργική αντιμετώπιση με τη μέοοδο της υφολικής κοιλιακής υστερεκτομίας ήταν ανεπαρκής. Αναφορικά με την κολπική υστερεκτομία, η πρώτη εκτέλεσή της αναφέρεται τον So π.χ. αιώνα στην Ελλάδα από τον Θέμισοs. Στην διεθνή βιβλιογραφία

2 αναφέρεται εκτέλεση κολπικής υστερεκτομίας στις αρχές του 19ου αιώνα από τον CZERNY 6. Η βελτίωση στη γνώση της ανατομίας της γυναικείας πυέλου και η εξέλιξη των χειρουργικών εργαλείων και των μεθόδων αντισηψίας, επέτρεψαν ήδη από τις αρχές του 20ου αιώνα την μαζική εκτέλεση κολπικής υστερεκτομίας, κυρίως από τη σχολή της Βιέννης, ακόμη και σε περιπτώσεις καρκίνου της μήτρας7.8,9,ιο. Ασθενείς και μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπισης Από μέχρι και ασθενείς υποβλήθηκαν σε ολική υστερεκτομία για διάφορες γυναικολογικές παθήσεις. Η νεότερη ήταν 24 ετών και η μεγαλύτερη 78 ετών. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιελάμβανε 594 γυναίκες που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή υστερεκτομία, και η δεύτερη ομάδα 348 γυναίκες με κολπική υστερεκτομία. Οι ενδείξεις εκτέλεσης κοιλιακής υστερεκτομίας αναλυτικά ήταν: Πρόπτωση μήτρας 24 περιπτώσεις, ινομύωμα 378 περιπτώσεις, Ca τραχήλου 24 περιπτώσεις, μητρορραγία 48 περιπτώσεις, δυσπλασίες και Ca ενδομητρίου 12 περιπτώσεις, όγκοι ωοθηκών 90 περιπτώσεις και ενδομητρίωση 18 περιπτώσεις. Οι ενδείξεις για την κολπική ήταν: πρόπτωση μήτρας 312 περιπτώσεις και ινομυώματα 36 περιπτώσεις. Ο χειρουργικός χρόνος στις κοιλιακές υστερεχτομίες ήταν κατά μέσο όρο μία ώρα και 15 λεπτά και στις κολπιχές 45 λεπτά. Ως μετεγχειρητικές επιπλοκές θεωρήθηχαν η καθυστέρηση επούλωσης κοιλιακού τραύματος, η διαπύηση κολπικού κολοβώματος, οι ουρολοιμώξεις, οι λοιμώξεις του αναπνευστικού, οι αιμορραγίες, τα κυστεοκολπικά συρίγγια, τα αιματώματα, οι πνευμονικές εμβολές, τα κυστικά ενοχλήματα και ο μετεγχειρητικός πυρετός πάνω από 38 βαθμούς C για τρεις περίπου συνεχόμενες ημέρες. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν για τις κοιλιακές υστερεκτομίες 12 ημέρες και για τις κολπικές υστερεκτομίες 10 ημέρες. Αποτελέσματα Τα αποτελέσματά μας αναφορικά με τον αριομό των μετεγχειρητικών επιπλοκών στις κοιλιακές και κολπικές υστερεκτομίες ήταν τα παρακάτω: Στις ασθενείς της πρώτης ομάδας διαπιστώσαμε 94 περιπτώσεις με καουστέρηση επούλωσης κοιλιακού τραύματος, 32 με ουρολοίμωξη, 7 με λοίμωξη αναπνευστικού, 11 με πυελική φλεγμονή, 10 με θρομβοφλεβίτι δα, 22 με ειλεό, 4 με αιμορραγία, 4 με κυστεοκολπικά συρίγγια, 12 με αιματώματα, 6 με πνευμονική μικροεμβολή, 36 με κυστικά ενοχλήματα και 30 με πυρετούς οφειλόμενους σε απορροφήσεις. Στις ασοενείς με κολπικές υστερεκτομίες παρουσιάστηκαν οι εξής επιπλοκές: 10 διαπυήσεις κολπικού κολοβώματος, 30 ουρολοιμώξεις, 18 πυελικές φλεγμονές, 20 περιπτώσεις με κυστικά ενοχλήματα και 8 πυρετοί οφειλόμενοι σε απορροφήσεις. Η σύγκριση των μετεγχειρητικών επιπλοκών στις δύο ομάδες (σχήμα 1) δείχνει στατιστικά σημαντική αύξηση στη συχνότητα και στη βαρύτητά τους στις κοιλιακές υστερεκτομίες απ' ότι στις κολπικές (Χ 2=5.38 p<0.05). Πρέπει να σημειωθεί ότι, αντίθετα με τις αναφορές της διεθνούς βιβλιογραφίαςs.6 δεν είχαμε περισσότερες ουρολοιμώξεις στις κολπικές από ότι στις κοιλιακές υστερt",<τομίες. Σημαντικό είναι επίσης ότι οι πνευμονικές επιπλοκές παρουσιάστηκαν μόνο μετά από κοιλιακή υστερεκτομία. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στις κολπικές υστερεκτομίες δεν διανοίγονται τα κοιλιακά τοιχώματα και έτqι δεν εμποδίζεται μετεγχειρητικά

3 η αναπνευστική λειτουργία. Παρά το γεγονός ότι σε κολπικές υστερεκτομίες υποβλήθηκαν γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας (σχήμα 2), και επομένως υψηλότερου κινδύνου, οι μετεγχειρητικές επιπλοκές ήταν σημαντικά λιγότερες σε σύγκριση με αυτές των κοιλιακών υστεροκτομιών..σχόw:ι.j υοτερεκτομjες Επιπλοκές Ο Κοιλ.Υο«ρ. Ι Ι 8 Κοι....Υοτ [ Μι:τεyχειρητικtς εηιηλοκtς σε κσλη0<tς κοι κοιλιοκtς ~ :~ ι 8 > 30 c , ω 'Ο ο 20 >,ο χ c:ω 15 ::ι 1 w ~ 10 w Ν ~ ~ ω ω ~ ω ω ~ Η).uι:(αο.οθινΦν ΣχόluιΖ Ι:οτονομή λλικfος ασθενών σε κοwοιc:tς κοι κσλnι<tς υοτερεκτομ.ιες Συζήτηση Η κύρια ένδειξη για την εκτέλεση κοιλιακής υστερεκτομίας ήταν τα ινομυώματα της μήτρας και για την κολπική ο συνδυασμός πρόπτωσης μήτρας - κόλπου με ακράτεια ούρων. Αναφορικά με την ηλικία των ασθενών, πρατηρεί κανείς μ ία βαθμιαία τάση εκτέλεσης των επεμβάσεων αυτών σε νεότερες ηλικίες, γεγονός που αποδίδεται στην προσπάθεια αντιμετώπισης του γυναικολογικού καρκίνου σε πρώιμα στάδιαs.11. Αν και παλαιότεραι2 η κολπική υστερεκτομία χαρακτηριζόταν ακατάλληλη για την αντιμετώπιση πρόπτωσης των έσω γεννητικών οργάνων, σήμερα έχει καοιερωοε ί και αναγνωρισοεί σαν πρώτη μέοοδος επιλογήςs.ι ι. ι 3. Κατά τη δική μας άποψη, η κολπική υστερεκτομία πρέπει να προτιμάται κυρίως σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας. διότι η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών ε ίναι μικρήs Επίσης, η ένδειξη εκτέλεσής της πρέπει να επεκταοεί και σε άλλες παθήσεις. Α ναφορικά με την συχνότητα των εμπυρέτων λοιμώξεω ν, διαπιστώσαμε ότι αυτή συμπίπτει εν μέρει με τις αναφορές της διεονούς βιβλιογραφίας, αν και ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν σαφώς μι κρ<)τερη συχνότητα μετεγχειρητικών λοιμώξεωνs.ιs. Ι1 ιοανόν αυτό να οφείλεται στην ικανοποιητική πρό και περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη των ασθενών τ6σο σε κοιλιακές όσο και σε κολπικές υοτερεκτομίεςs.ιs. Παρά το γεγονός ότι ή προληπτική χορήγηση αντιβιωτικών εφαρμόζεται και στ ην κλινική μας, ο αριομός 38 εμπυρέτων μετεγχειρητικών λοιμώξεων δημιουργεί πολλά ερωτηματικά για την αποτελεσματικότητα της ;τροφυλακτικής αντιβίωσης. ΠιΟανόν να χρειαστεί περισσότερο ακριβής διερεύνη ση του ρόλου της προφυλακτικής αντιβίωσης. Από τα αποτελέσματά μας διαπιστώσαμε στjμιιντική αύξηση της συχνότητας των μετεγχειρητικών επιπλοκών στην

4 πρώτη ομάδα. Για το λόγο αυτό, λαβόντες υπόψη τα πλεονεκτήματα της κολ πικής υστερεκτομίας συγκριτικά με την κοιλιακή, δηλαδή, το μικρότερο χρόνο επέμβασης και μετεγχειρητικής νοση λείας, το μικρότερο ποσοστό τραυματισμών και κακώσεων του περιτοναίου και κατά συνέπεια αιμορραγιών, την ευκολότερη προσπέλαση του χειρουργικού πεδίου για τις παχύσαρκες γυναίκες και τέλος το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα (απουσία μετεγχειρητικής ουλής δέρματος), πιστεύουμε ότι η κολπική οδός αφαίρεσης μήτρας πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή. Τέλος, η πολλά υποσχόμενη τελευταία ενδοσκοπική υστερεκτομία 1,16 φαίνεται ότι δεν θα ελαττώσει σημαντικά τη συχνότητα εκτέλεσης κολπικής υστερεκτομίας, διότι δεν μπορεί να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά την πρόπτωση των γυναικείων γεννητικών οργάνων και την ακράτεια ούρων. Summary ίη Postoperative complications abdominal and vaginal total hysterectomies Α. Arabatzis, Ch. Saridis, G. Galazios, V. Liberis, Ger. Koutsougeras, Ρ. Anastasiadis. From to nine hundred and forty two women, aged bctwcen 24 and 78, undezwent total hysterectomy. The patients were dividcd in ιwο groups. Thc first group included 594 women on whom abdominal hysterecιomy was perfoπncd, and the second one included 348 women on whom vaginal hystcrectomy was carncd out. The results showed that the frequency and the sevcrity of thc postopcrative complications were significantly smallcr in the second - group paticnts. Βιβλιογραφία 1. Κ. Semm, Kiel. Hysterektomie per laparotomiam oder pcr pelviskopiam. Ein neuer Weg ohne Kolpotomie durch CAS Η. Geburtsh. u. Fraunheilk. 51 (1991) Ries, j.: Individuelle indikation zur Art der Myomoperation. Archiv fίir Gynakologie 195 (1961), Kilkku, Ρ., Gronroos, Τ. Hiirνonen. L. Rauramo: Supravaginal uteήne amputation vs. hysterectomy. Effects οη libido and orgasm. Acta Obstet. Gyneol. Scand , Tervila, L.: Carcinoma of the cervical stump. Acta Obstet. Gyneol. Scand. 42 (1963), 200 zit. nach: Kilkku, Ρ., Gronroos, Μ. : Preoperative elcctrocoagulation of cndocervical mucosa and later carcinoma of the ccrvical stump. Acta Obstet. Gyncol. Scand. 61 (1982), Ρ. Hohlwcg - Majcrt; R. Kirn; Α. Mechcla Zur Klinik dcr vaginalcn Uterusexstήrpat ion Gcbursth. u. Fraucnheilk. 47 (1987) Czerny, V.: Vaginale totalexstirpation dcs Uterus nach modcrner Technik. Wien. med Wschr. 29 (1979) Schauta, F: Die erwciterte νaginale Totalexstirpation des Uterus bei Kollum - Karzinom. Safar, Wien (1908).

5 8. Schuchart, Κ: Uber die paravaginale Methode der exstirpatio uteή und ihre Enderfolge beim Uterus-krebs. Arch. Klin. Chir. 64 (1901) Wertheim, Ε. : Die Technik der vaginalen Bauchhohlen - Operation. Leipzig (1906). 10. Peham: Gynakologische operationslehre. Arch. Gynak. 142 (1930) R. Schwarz. Der Gynakologe und die Hysterektomie. Zent bl. Gynakol. 114 (192) Shaw, W. F.: Final thoughts of Manchester operation of colpoπhaphy for genital prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 54 (1968) Gerlinde Debus - Thiede, Κ. Kraus, Τ. Klosterhalfen, Τ. Dimpft. Erfolgs - und Qualitatskontrolle νοη Deszensus - und Stressinkontinezoperationen - Vergleichende Anwendung von Urodynamik und trasnrektalcr Endosonographie. Geburtsh. u.frauenheilk.53(1993) Gerlinde llcbus -Tiedc, V. Maassen, Τ. Dimpfl, Τ. Klosterhalfen, G. Kindermann Spate BlascnfunkionsstOrungen nach Wertheim - Opcration - eine Analyse νοη urodynamischen parametern unter Berticksichtigung der operativen Radikalitat. Geburtsh. u. r:rauenhcilk. 53 (1993) Μ. Queck, Ε. Weiss, Ρ. llerle Lokale Applikation νοη Mctronidazol vor Hysterektomie - Einfluss auf infcktiose Morbiditat. Eine prospcktivc Studie. Geburtsh. u. Frauenhcilk. 51 (1991) Rcich, Η: Laparoscopic Hcsterectomy. Postgraduaιe course operative gynecologic endoscopy - The Ameήcan Course Obstct. a. Gynec., Grand Hyatt hotel, Ncw York, Dec , 1990.