<< ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ>>

Transcript

1 ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: << ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ>> ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΣΤΑΣΗΣ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΑΠΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ.ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΜΗΚΥΝΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΟΔΗΓΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΩΡΗ ΔΙΑΚΟΠΗ. ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ:ΜΑΡΙΝΟΓΛΟΥ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012

2 ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: << ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ>> ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΣΤΑΣΗΣ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΑΠΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ.ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΜΗΚΥΝΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΟΔΗΓΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΩΡΗ ΔΙΑΚΟΠΗ. ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ:ΜΑΡΙΝΟΓΛΟΥ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ:ΝΕΝΑ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012

3

4 COPYRIGHT Μαρίνογλου Αγγελική 2012 Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος. All rights reserved.

5 ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ ΓΡΑΦΗΜΑ 8.1: Ποσοστά θηλασμού στους 3 μήνες σε Ευρωπαϊκές χώρες 80 ΓΡΑΦΗΜΑ 8.2: θηλασμού στους 6 μήνες σε Ευρωπαϊκές χώρες....81

6 ΠΙΝΑΚΕΣ Πίνακας 3.1 Συστατικά μητρικού γάλακτος...33 Πίνακας 3.2 Περιεκτικός πίνακας με τις διαφορές ανάμεσα στα τρία είδη γάλακτος που διατίθενται για τη σίτιση του νεογνού..34 Πίνακας 8.1 Ποσοστά αποκλειστικού θηλασμού στην Ευρώπη...80

7 ΕΙΚΟΝΕΣ Κεφάλαιο 1 Εικόνα 1.1 Σκεύη που χρησιμοποιούνταν όταν η μητέρα είχε πολύ γάλα και έπρεπε να το βγάλει προς αποφυγή της μαστίτιδας.3 Εικόνα 1.2 Μητρικός θηλασμός..4 Κεφάλαιο 2 Εικόνα 2.1 Ανατομία μαστού 10 Εικόνα 2.2 Λεμφαδένες μασχάλης 12 Εικόνα 2.3 Αγγείωση μαστού 14 Εικόνα 2.4 Ανατομική και μύες του μαστού.17 Εικόνα 2.5 a.μαστός στην ήβη, b. Μαστός 20χρονής, c. Μαστός ώριμης ηλικίας, d. Μαστός γήρατος 23 Εικόνα 2.6 a.ωκυτοκίνη, b.μήτρα, c.θηλασμός, d.προλακτίνη..26 Κεφάλαιο 3 Εικόνα 3.1 Σωστή θέση θηλασμού 38 Εικόνα 3.2 Λάθος θέση θηλασμού 38 Εικόνα 3.3 Football hold...39 Εικόνα 3.4 Ξαπλωμένη στο πλάι...39 Εικόνα 3.5 Καθισμένη στον καναπέ..40 Εικόνα 3.6 Καθισμένη στην καρέκλα 40 Εικόνα 3.7 Πατέρας και παιδί 45 Κεφάλαιο 4 Εικόνα 4.1 Μητρικός θηλασμός 47

8 Κεφάλαιο 5 Εικόνα 5.1Βήματα του μασάζ στήθους..55 Κεφάλαιο 6 Εικόνα 6.1 Σακουλάκια αποθήκευσης γάλακτος..60 Εικόνα 6.2 Φυλλάδιο του Συνδέσμου Θηλασμού Ελλάδος..63 Εικόνα 6.3 Σήμα Διεθνή Συνδέσμου Θηλασμού...63 Εικόνα 6.4 Χρυσός φιόγκος...64

9 Από τα σπλάχνα σου βγαίνει η ζωή κι απ την αγκάλη σου ζεστή κι ασφαλής αναβλύζει του μαστού η πηγή. Έρπει το σπλάχνο σου με μιας και τη βρίσκει τώρα δα δίνει το πρώτο φιλί. Και παίρνει δώρο μητρικό το γάλα αυτό το γιατρικό. Πόσο ευφραίνεται η καρδούλα του που από στοργή διψά κι εσύ μάνα το κοιτάς ευλαβικά. Το λικνίζεις στην αιώρα της αγκάλης σου κι αυτό χορτάτο, ήρεμο, τείνει ν αποκοιμηθεί με τη ρόγα σου στο στόμα του και το χεράκι του το στήθος να κρατεί. Τον πόθο σου μάνα στοργική, τον πόθο σου να ναι γερό τώρα θαρρείς πως τον βγάζεις κι ησυχάζεις. Το στοματάκι του μωρού σου που τώρα σε τραβάει ξέρεις εσύ ότι σ ολάκερη ζωή για Εσένα μητέρα θα μιλάει Και μέσα από εσένα Όλο τον κόσμο θα αγαπάει. Αφιερωμένο σε κάθε μητέρα που προσπαθεί να θηλάσει... Μ. Μπουρουτζόγλου

10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εργασία αυτή εκπονήθηκε στα πλαίσια της πτυχιακής εργασίας με θέμα το μητρικό θηλασμό. Σκοπός της εργασίας είναι ο αναγνώστης να είναι σε θέση να γνωρίσει και να έχει μια ολοκληρωμένη άποψη για τα οφέλη του μητρικού θηλασμού και να κατανοήσει τις διαδικασίες που πρέπει να ακολουθήσει κάποια μητέρα ώστε να μπορέσει να θηλάσει σωστά. Θα ήθελα να ευχαριστήσω την Dr. Ευαγγελία Νένα για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε, για τη βοήθεια, τις πολύτιμες γνώσεις και την εμπειρία της που μοιράστηκε μαζί μου. Επίσης ευχαριστώ την οικογένειά μου που με βοήθησε με την ηθική υποστήριξη για την υλοποίηση της εργασίας. Για αυτό και η εργασία είναι αφιερωμένη στους γονείς μου και στον αδερφό μου, οι οποίοι με στηρίζουν και με γεμίζουν με πίστη για να υλοποιήσω τα όνειρά μου.

11 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ....1 ΔΟΜΗ.2 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Μητρικός θηλασμός. Από την αρχαιότητα έως τη σύγχρονη εποχή Ο μητρικός θηλασμός και η υποστήριξη του στη σύγχρονη εποχή Ιστορική ανασκόπηση του θηλασμού στην Ελλάδα Επιδημιολογικά στοιχεία θηλασμού στην Ελλάδα. Σίτιση των βρεφών κατά τον19ο και 20 ο αιώνα Περίοδος μεσοπολέμου Μεταπολεμική περίοδος Συμπεράσματα..9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Ανατομία μαστού Μαστικός αδένας Αγγείωση μαστού Λεμφογάγγλια του μαστού Νεύρα Μύες του μαστού..17

12 2.2 Κατασκευή μαστού Ανάπτυξη μαστού Φυσιολογία μαστού Έκκριση γάλακτος Έναρξη έκκρισης γάλακτος Διατήρηση έκκρισης γάλακτος...27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Μητρικό γάλα Πρωτόγαλα Ώριμο γάλα Γάλα Συστατικά Υπεροχή μητρικού γάλακτος Προετοιμασία θηλασμού και φροντίδα στήθους Σωστός θηλασμός Στάσεις θηλασμού Απαραίτητες προϋποθέσεις για επιτυχή θηλασμό Η συμμετοχή του πατέρα...43 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Πλεονεκτήματα θηλασμού Πλεονεκτήματα θηλασμού για τη μητέρα και την οικογένεια Πλεονεκτήματα για το νοσοκομείο και την κοινωνία Ενδείξεις Αντενδείξεις Αιτίες αποτυχίας ή απαγόρευσης του θηλασμού Συχνότερα προβλήματα θηλασμού.52

13 4.5.1 Επίπεδες ή εισέχουσες θηλές Τραυματισμός μαστών Υπερφόρτωση των μαστών Μαστίτιδα Πέτρωμα Πολύ γάλα Κερνίκτερος.53 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Μασάζ στήθους Φυσικός απογαλακτισμός Τεχνητή διατροφή Μικτή διατροφή Πρώτες τροφές.. 58 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Τράπεζα μητρικού γάλακτος Ατομική τράπεζα γάλακτος Πρακτικές συμβουλές για τη συντήρηση και τη μεταφορά Εβδομάδα μητρικού θηλασμού Σύνδεσμος θηλασμού Ομάδες υποστήριξης του Συνδέσμου Θηλασμού Ελλάδος Διεθνής Σύνδεσμος Θηλασμού Χρυσός φιόγκος- Χρυσός κανόνας Τα δέκα βήματα για το μητρικό θηλασμό Φιλικά για το βρέφος νοσοκομεία..67

14 6.6 Μονάδα προαγωγής μητρικού θηλασμού...69 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Προτάσεις για την ενίσχυση του θηλασμού...74 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Επιδημιολογικά στοιχεία θηλασμού στις ΗΠΑ Επιδημιολογικά στοιχεία σε συγκεκριμένες χώρες της Ευρώπης Παράγοντες που αποτρέπουν το θηλασμό Παράγοντες που ενισχύουν το θηλασμό...84 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Επίλογος.86 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..87

15 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το μητρικό γάλα είναι αναμφίβολα η καλύτερη τροφή για το βρέφος όπως προκύπτει από τη σύνθεσή του και τις πρωτεΐνες που διαθέτει. Περιέχει όλα τα θρεπτικά συστατικά που χρειάζεται συμπεριλαμβανομένων των ορμονών και των αντισωμάτων. Το ότι η ίδια η φύση έχει επιλέξει το μητρικό γάλα ως τροφή για το νεογέννητο μωρό είναι η επισφράγιση του ότι είναι η καλύτερη τροφή για την αρχή της ζωής του. Και αυτό γιατί το μητρικό γάλα προσφέρει όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά που χρειάζεται το νεογνό για να αναπτυχθεί με σωστό τρόπο. Η αποδοχή του θηλασμού από τις μητέρες εξαρτάται από το κατά πόσο γνωρίζουν τα πλεονεκτήματα και τα οφέλη του. (23) Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συστήνει τον μητρικό θηλασμό για τους πρώτους έξι μήνες την ιδανικότερη και πληρέστερη διατροφή. Η ενημέρωση και η υποστήριξη των γυναικών για το θηλασμό θα είναι καλό να ξεκινάει από την αρχή της κύησης. Όλοι οι φορείς υγείας σε οποιοδήποτε χώρο και αν εργάζονται, όπου εξυπηρετούνται οι μητέρες και τα νεογέννητα, είναι υποχρεωμένοι να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον θετικό και φιλικό για το θηλασμό. Ο ρόλος των μαιευτήρων επίσης είναι σημαντικός παγκοσμίως για το θηλασμό. (23) Παρά τις προσπάθειες που γίνονται παγκοσμίως για την διάδοση του θηλασμού και την ενημέρωση του κόσμου για τα αναρίθμητα πλεονεκτήματά του, πολλές γυναίκες αμφισβητούν ακόμα την ποιότητα του γάλακτός τους και προτιμούν να δίνουν στα παιδιά τους αγελαδινό γάλα σε σκόνη. Ο θηλασμός του μωρού είναι θεωρητικά μια κίνηση απλή και φυσική. Στην πράξη όμως γεννιούνται ένα σωρό ερωτήματα Σήμερα πολλές μητέρες παρακολουθούν μαθήματα για το θηλασμό στο νοσοκομείο αφού γεννήσουν. Δυστυχώς αυτό το σύντομο μάθημα μπορεί να μην είναι αρκετό. Ο θηλασμός θέλει εξάσκηση και υπομονή. Οι μητέρες χρειάζονται γνώση και υποστηρικτικό περιβάλλον για να μπορέσουν να θηλάζουν και να αντισταθούν στο να αντικαταστήσουν το θηλασμό με γάλα εμπορίου. Σελίδα 1

16 ΔΟΜΗ Η συγκεκριμένη πτυχιακή εργασία αποτελείται από 8 κεφάλαια και την βιβλιογραφία που χρησιμοποιήθηκε. Αναφέρεται στην επιλογή του θέματος, στην μεθοδολογία που ακολουθήθηκε, στα αποτελέσματα και στην αξιολόγηση του. Στο πρώτο κεφάλαιο παρουσιάζεται μια διαχρονική αναφορά στον μητρικό θηλασμό. Στο δεύτερο κεφάλαιο παρουσιάζεται αναλυτικά η ανατομία και η φυσιολογία του μαστού, ώστε να διδαχθούμε τις λειτουργίες του. Το τρίτο κεφάλαιο αναφέρεται στο μητρικό γάλα. Σε αυτό το κεφάλαιο αναλύονται τα συστατικά του και παρουσιάζεται η μέθοδος ενός σωστού θηλασμού. Στο τέταρτο κεφάλαιο σημειώνονται τα πλεονεκτήματα του θηλασμού καθώς και τα αίτια της πρόωρης διακοπής του. Το πέμπτο κεφάλαιο αναφέρεται στον απογαλακτισμό και στην αντικατάσταση του μητρικού γάλακτος με προϊόντα από γαλακτοβιομηχανίες. Στο έκτο κεφάλαιο αναγράφονται οι σύνδεσμοι οι οποίοι υποστηρίζουν και προάγουν το μητρικό θηλασμό. Στο έβδομο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα συμπεράσματα ύστερα από την ανάλυση του θέματος. Στο όγδοο κεφάλαιο αναφέρεται η επιδημιολογία του θηλασμού τόσο στην Ευρώπη όσο και στην Ελλάδα. Και τέλος καταγράφεται η βιβλιογραφία που χρησιμοποιήθηκε για την υλοποίηση της εργασίας. Σελίδα 2

17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΡΧΑΙΟΤΗΤΑ ΕΩΣ ΤΗ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΕΠΟΧΗ Τα παιδιά θεωρούνταν ευλογία σε όλους τους αρχαίους πολιτισμούς. Δεν υπήρχε περίπτωση η μητέρα να μην θηλάσει το βρέφος. Βασική τροφή των παιδιών μέχρι τα δύο με τρία χρόνια στους Αιγύπτιους, τους Μεσοποτάμιους, τους Έλληνες και τους Ρωμαίους ήταν το γάλα. Το 350 π.χ. ο βασιλιάς της Σπάρτης θέσπισε νόμο που υποχρέωνε όλες τις μητέρες να θηλάζουν τα βρέφη. Μόνο οι πλούσιες γυναίκες θεωρούσαν ότι ήταν υπεράνω θηλασμού και χρησιμοποιούσαν μία τροφό για να περιποιείται το βρέφος. Εξαιτίας αυτού του το γεγονότος αναζητήθηκε τόσο τρόπος να αντλείται το μητρικό γάλα με τα γνωστά θήλαστρα ώστε να προσφέρεται στο βρέφος. (10,11) Εικόνα 1.1 Σκεύη που χρησιμοποιούνταν όταν η μητέρα είχε πολύ γάλα και έπρεπε να το βγάλει προς αποφυγή της μαστίτιδας Στα βυζαντινά χρόνια βασική τροφή του νεογνού αποτελούσε το μέλι σύμφωνα με αναφορές του Αέτιου και του Ορειβασίου. Το πύαρ, θεωρούνταν ακατάλληλο και ο ιδανικός χρόνος έναρξης θηλασμού τοποθετήθηκε μεταξύ 3 ης και 5 ης ημέρας. Ο μητρικός θηλασμός συνδέθηκε με το κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο της οικογένειας. Άγραφος νόμος επέβαλε στις γυναίκες της αριστοκρατίας την πρόσληψη τροφού, μίας ή Σελίδα 3

18 περισσοτέρων. Η τακτική αυτή έβρισκε αντίθετη την εκκλησία εκτός αν απαγορευόταν από λόγους υγείας. Οι γιατροί της εποχής δεν απορρίπτουν το θεσμό της τίτθης αλλά καθορίζουν σχολαστικά τους κανόνες θηλασμού και αυστηρά τα κριτήρια επιλογής τροφού. Απαραίτητη προυπόθεση ήταν η υγεία της τροφού διότι αποιοδήποτε νόσημα μπορούσε να μεταδοθεί στο βρέφος. (10,11) 1.2 Ο ΜΗΤΡΙΚΟΣ ΘΗΛΑΣΜΟΣ ΚΑΙ Η ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΟΥ ΣΤΗ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΕΠΟΧΗ Ο μητρικός θηλασμός είναι μία στάση ζωής που επιλέγουν οι μητέρες. Η υπεροχή του μητρικού γάλακτος είναι ευρέως αποδεκτή σε σχέση με οποιοδήποτε άλλο γάλα. Στις αρχές του αιώνα μας δεν υπήρχε πρόβλημα θηλασμού. Η ελάττωσή του μητρικού θηλασμού παρουσιάστηκε διεθνώς κατά το και μεγάλη ευθύνη για αυτήν είχαν όλοι οι επαγγελματίες υγείας καθώς και η ραγδαία ανάπτυξη και ευρεία κυκλοφορία των προϊόντων υποκατάστατων του γάλακτος. Στην Ελλάδα εκτιμάται ότι το ποσοστό των γυναικών που θηλάζουν αποκλειστικά το μωρό τους για τους πρώτους έξι μήνες είναι κάτω από το 5%. (37) Ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός δίνει στα παιδιά το καλύτερο ξεκίνημα στη ζωή. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO: World Health Organization) και η UNICEF συνιστούν αποκλειστικό θηλασμό από τη γέννηση και μέχρι τους 4-6 πρώτους μήνες ζωής και έπειτα διατήρηση του θηλασμού παράλληλα με την εισαγωγή της απαραίτητης στερεάς τροφής έως την ηλικία των 2 ετών ή και περισσότερο. (37) Εικόνα 1.2 Μητρικός θηλασμός Σελίδα 4

19 Αποκλειστικός θηλασμός ονομάζεται η σίτιση του νεογνού μόνο με μητρικό γάλα και με καμία άλλη στερεά τροφή ή υγρά (συμπεριλαμβανομένου και του νερού) ταυτόχρονα με το μητρικό γάλα Η πλειοψηφία των μητέρων, όμως, στις περισσότερες χώρες ξεκινούν να δίνουν στο παιδί τους στερεές τροφές και ξένο γάλα πριν την από τους 4 μήνες ζωής του μωρού και πολλές σταματούν τον θηλασμό πολύ πριν το παιδί τους φτάσει την ηλικία των 2 ετών. (37) 1.3 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΘΗΛΑΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ. ΣΙΤΙΣΗ ΒΡΕΦΩΝ ΚΑΤΑ ΤΩΝ 19 Ο ΚΑΙ 20 Ο ΑΙΩΝΑ Σύμφωνα με έρευνες των τελευταίων δεκαετιών, η υγεία του παιδιού στην παιδική, την εφηβική και την ενήλικη ζωή του συνδέεται και διαμορφώνεται από τη διατροφή στη βρεφική ηλικία και έτσι το συμπέρασμα αυτό φέρνει τη μελέτη της βρεφικής διατροφής στο επίκεντρο. Ο τρόπος με τον οποίο τα βρέφη σιτίζονται εξαρτάται από την εκπαίδευση των γυναικών, τις γενικότερες συνθήκες διαβίωσής τους, την ύπαρξη ενός κοινωνικού ιστού προστασίας και την υγειονομική φροντίδα που προσφέρει το κράτος. Καθοριστικό ρόλο επίσης παίζουν η ενημέρωση των γυναικών για τη σίτιση και τις διατροφικές απαιτήσεις των νεογνών από τους επαγγελματίες υγείας, η ενημέρωση του λαού για τη διατροφή σε όλη τη ζωή τους, καθώς και η εκάστοτε νομοθεσία για τη διασφάλιση υγιεινής και ασφαλούς τροφής. Οι προηγμένες κοινωνίες της δύσης έχοντας εισάγει νέες ιδέες και πρότυπα επηρεάζει και τις πρακτικές σίτισης στη χώρα μας. Λίγες είναι οι χώρες που έχουν διεξάγει εθνικές έρευνες για τη σίτιση των βρεφών τις τελευταίες δεκαετίες. Στις περισσότερες χώρες υπάρχουν μόνο αποσπασματικά και μη αντιπροσωπευτικά στοιχεία σχετικά με την σίτιση του βρέφους. Ακόμη οι μελέτες που αφορούν στην ιστορική διαδρομή των προτύπων σίτισης των βρεφών είναι πολύ περιορισμένες. Στην Ελλάδα, οι συνθήκες διατροφής των βρεφών κατά τη διάρκεια του 20ού αιώνα δεν έχουν μελετηθεί έως και σήμερα. (45,46) Στο τέλος του 19 ου και τις πρώτες δεκαετίες του 20 ού αιώνα, ένα μεγάλο ποσοστό Ελληνίδων μητέρων θήλαζαν οι ίδιες τα παιδιά τους. Στα λαογραφικά κείμενα καταγράφονται διάφορες μέθοδοι με τους οποίους κατέβαινε το γάλα της μητέρας και να Σελίδα 5

20 εξασφαλιστεί έτσι ένας κανονικός θηλασμός για το νεογέννητο. Οι πρακτικές αυτές δείχνουν πώς ο μητρικός θηλασμός είχε μεγάλη αξία στην παραδοσιακή κοινωνία. Σε περίπτωση που ήταν αδύνατο ή η μητέρα δεν ήθελε να θηλάσει, φρόντιζαν για τροφό ή χορηγούσαν φρέσκο ζωικό γάλα. Στις λαϊκές τάξεις, όταν οι μητέρες αδύνατουσαν να θηλάσουν, συνήθως η μητέρα της λεχωίδας, η αδελφή ή κάποια άλλη συγγενής ή γειτόνισσα θήλαζε το βρέφος. Η πρακτική αυτή συνεχίστηκε μέχρι τα μέσα του 20ού αιώνα.όταν χρησιμοποιούνταν φρέσκο ζωικό γάλα η διατροφή του μωρού δεν είχε τα επιθυμητά αποτελέσματα αφού τα βρέφη πλήττονταν από λοιμώξεις του πεπτικού λόγω έλλειψης καθαρού τρεχούμενου νερού αλλά και κατάλληλων συνθηκών υγιεινής σε σχέση με την παρασκευή των γευμάτων, και είχαν μοιραία κατάληξη. (45) Στις αρχές του 20ού αιώνα τα ιατρικά βιβλία που αφορούσαν τη διατροφή των βρεφών ήταν πολύ λίγα και τις περισσότερες φορές δυσφήμιζαν απόψεις από την ιατρική της αρχαιότητας. Τα περιοδικά της εποχής, όπως <<η Εφημερίς των Κυριών>> και <<Η Ευριδίκη>> Που κυρίως είχαν αναγνώστριες μορφωμένες γυναίκες, τοποθετούσαν και αυτά το στο επίκεντρο το μητρικό θηλασμό ωθώντας τις μητέρες να θηλάσουν οι ίδιες τα παιδιά τους. Οι γυναίκες της αστικής τάξης, ωστόσο, από τα μέσα του 19ου αιώνα είχαν αρχίσει να απομακρύνονται από το μητρικό θηλασμό. (45) Στις αρχές του 20ού αιώνα, η πολιτεία αναλαμβάνει να πάρει κάποια μέτρα ώστε να προστατέψει την υγεία των βρεφών. Σημαντική πρωτοβουλία αποτελεί η ίδρυση του Πατριωτικού Ιδρύματος Περίθαλψης (ΠΙΠ), που αργότερα μετονομάστηκε σε ΠΙΚΠΑ, το οποίο είχε ως αποστολή την αντιμετώπιση των βασικών αναγκών σίτισης των παιδιών. Το ΠΙΠ οργάνωσε αποστολές τροφίμων σε ιδρύματα που περιέθαλπαν βρέφη και παιδιά. (45) ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΜΕΣΟΠΟΛΕΜΟΥ Την περίοδο του μεσοπολέμου έγιναν κινητοποιήσεις των επαγγελματιών υγείας και της πολιτείας προκειμένου να προστατευθεί η ζωή των βρεφών. Οι ειδικοί επισημαίνουν τη μεγάλη βρεφική θνησιμότητα και τη σημασία της βελτίωσης της διατροφής των λαϊκών στρωμάτων. Η βρεφική θνησιμότητα, παρά το γεγονός ότι σημείωνε σταδιακή μείωση, συνέχιζε να βρίσκεται σε ανησυχητικά υψηλά επίπεδα. Σύμφωνα με τα στοιχεία που παρουσιάστηκαν στο Α Πανελλήνιο Συνέδριο Προστασίας Μητρότητας και Παιδικών Ηλικιών το 1930, τα ποσοστά θνησιμότητας κατά το πρώτο έτος ζωής ανέρχονταν σε 16,6%, 14,6%, 13,2% και 11,6% το 1924, 1927, 1928 και 1929, αντίστοιχα. Τη δεκαετία του 1930 η βρεφική θνησιμότητα παρέμεινε σε υψηλά επίπεδα 11,2% και 11,3% το 1934 και 1935, αντίστοιχα. (45) Σελίδα 6

21 Η ανθυγιεινή τροφή και το λάθος γάλα που δίνονταν στα βρέφη ήταν οι αιτίες για τη μεγάλη βρεφική θνησιμότητα. Έτσι η πολιτεία έκανε έκκληση να διατεθούν περισσότερα χρήματα για την καλύτερη θρέψη του λαού. Οι αντίστοιχες τιμές θνησιμότητας που αναφέρονταν για άλλα ευρωπαϊκά κράτη κυμαίνονταν μεταξύ 5% και 9%. Οι επιστήμονες της εποχής στη χώρα μας αποδίδουν τη βρεφική θνησιμότητα κυρίως στη μεγάλη επίπτωση της διάρροιας και της εντερίτιδας. Στους αγροτικούς πληθυσμούς η θνησιμότητα ήταν χαμηλότερη σε σχέση με εκείνη των αστικών, διότι το ποσοστό της εφαρμογής του μητρικού θηλασμού ήταν μεγαλύτερο. Την περίοδο αυτή, η ελληνική πολιτεία πραγματοποιεί νομοθετικές ρυθμίσεις και αναλαμβάνει να ενημερώσει τις γυναίκες. Ιδιαίτερα σημαντικός ήταν ο νόμος περί Οργανώσεως Εθνικού Παιδοκομικού Ινστιτούτου, της 20ής Νοεμβρίου 1926, όπου αναφέρεται: εργοστάσια οιαδήποτε ανά την χώραν απασχολούντα επαρκή αριθμόν θηλαζουσών μητέρων, οφείλουν χάριν τούτων και εφ όσον καθίσταται δυνατόν, να ιδρύσουν επί τόπου μικρούς βρεφικούς σταθμούς. Επίσης, ο νόμος 4061, που αφορούσε στην πρόσληψη τροφού, ανέφερε: ουδεμία γυνή δύναται να εξασκήσει το επάγγελμα της τροφού μακράν του τέκνου αυτής εάν δεν έχει πιστοποιητικό της αστυνομικής αρχής, δι ου να βεβαιούται ότι το υπ αυτής γαλουχηθέν και ζών τέκνοντης συνεπλήρωσε την ηλικίαν των τριών τουλάχιστον μηνών ή ότι το γεννηθέν απεβίωσε εκ φυσικού θανάτου. Οι νόμοι αυτοί όμως δεν βοήθησαν, επειδή ο πρώτος δεν εφαρμόστηκε καθόλου και ο δεύτερος παραβιαζόταν από τα ίδια τα μαιευτήρια. Το Υπουργείο Υγιεινής εκπόνησε το 1930 ένα εγκόλπιο με τίτλο <<Μητέρες πώς πρέπει να τρέφετε τα παιδιά σας ως που να γίνουν δύο χρονών>>. (45,46) Οι απόψεις διίστανται για το ποια είναι η κατάλληλη στιγμή για την έναρξη του μητρικού θηλασμού,. Το Υπουργείο Υγιεινής συνιστούσε τις μητέρες να μη θηλάζουν την πρώτη ημέρα και να δίνουν στο νεογέννητο τσάι ή χαμομήλι ή γλυκάνισο χωρίς ζάχαρη. Από τη δεύτερη μέρα ως τη δέκατη, να θηλάζουν κάθε 3 4 ώρες, συμπεριλαμβάνοντας και τη νύχτα,η διάρκειά του να είναι λεπτά και να γίνεται εναλλάξ από τον κάθε μαστό. Με τις παραπάνω συστάσεις δεν ήταν σύμφωνοι όλοι οι επιστήμονες της εποχής και καθένας πρότεινε διαφορετικές πρακτικές θηλασμού. Σε γενικές γραμμές όμως, οι μητέρες καλούνταν να θηλάζουν τα βρέφη τους σε τακτά χρονικά διαστήματα. Η χρήση βρεφικού γάλακτος σε μορφή σκόνης στην Ελλάδα, σύμφωνα με τις γραπτές μαρτυρίες, ανάγεται στο Στην αρχή, το προϊόν αντιμετωπίστηκε με πολλή δυσπιστία, αλλά σταδιακά αρκετοί γιατροί άρχισαν να το δοκιμάζουν. Η καθιέρωση του έγινε λίγα χρόνια πριν από το Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο όταν όλοι οι παιδίατροι το προτιμούσαν έναντι του φρέσκου ζωικού γάλακτος. Την ίδια εποχή, ωστόσο, υπήρχε και η άποψη που Σελίδα 7

22 υποστήριζε τη χρήση του φρέσκου γάλακτος, έναντι αυτών του εμπορίου. Οι υποστηρικτές της άποψης αυτής πίστευαν ότι τα γάλατα εμπορίου παρασκευάζονται από δεύτερης ποιότητας γάλα, και είναι ελλιπή σε βιταμίνες και έχουν χάσει πολλά από τα φυσικά συστατικά τους, ενώ περιέχουν πολλά τεχνητά και πολύ ζάχαρη. Οι ίδιοι δίνουν οδηγίες για το πώς μπορεί να βελτιωθεί το ζωικό γάλα, με την προσθήκη ασβεστόνερου, ώστε να προσομοιάζει καλύτερα στο μητρικό. Ο κατάλληλος χρόνος για την εισαγωγή των διαφόρων συμπληρωματικών τροφίμων ήταν ένα θέμα που απασχόλησε πολύ τη διεθνή βιβλιογραφία τη δεκαετία του Οι επαγγελματίες υγείας στην Ελλάδα, ανάλογα με τη χώρα της εκπαίδευσής τους, ακολουθούσαν κυρίως είτε τη Γαλλική σχολή, που απέκλειε γενικά τη χορήγηση συμπληρωματικών τροφίμων πριν συμπληρωθεί το πρώτο εξάμηνο, είτε τη Γερμανική σχολή, που υποστήριζε την εισαγωγή της αμυλώδους τροφής στη δίαιτα των βρεφών που δεν θήλαζαν, νωρίς, κατά τους πρώτους μήνες της ζωής τους. (45,46) ΜΕΤΑΠΟΛΕΜΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ Κατά τη διάρκεια της κατοχής στην Ελλάδα, όμως κυρίως στην Αθήνα και τον Πειραιά η βρεφική θνησιμότητα και ο αριθμός των λιποβαρών νεογνών αυξήθηκε, ενώ παρουσιάστηκε μείωση στον αριθμό γεννήσεων.τα βρέφη υποσιτίζονταν σε σοβαρό βαθμό. Τότε για να δωθεί μια λύση και να αντιμετωπιστεί η βρεφική θνησιμότητα ο επιστημονικός σύλλογος των μαιών επισήμανε την ανάγκη για την εκπαίδευση των μητέρων σε θέματα σχετικά με τη διατροφή των παιδιών. Ο σύλλογος κινητοποίησε την πολιτεία να ιδρύσει Σχολές Μητέρων ή, εάν δεν ήταν δυνατό να γίνει κάτι τέτοιο, να περιληφθούν τα θέματα μητρότητας στη διδακτέα ύλη του γυμνασίου. Μια νέα πρακτική που έκανε την εμφάνισή της στη δεκαετία του 1940 ήταν η μητέρα να ζυγίζει το βρέφος πριν και μετά από κάθε θηλασμό, ώστε όταν έβλεπε ότι το βρέφος δεν έπαιρνε την απαιτούμενη ποσότητα γάλακτος να χορηγεί συμπλήρωμα. Οι γιατροί προέτρεπαν και δίδαξαν στις μητέρες τεχνικές αξιολόγησης της ποιότητας του γάλακτός τους, που προφανώς ήταν εξέλιξη τεχνικών που χρησιμοποιούνταν κατά την αρχαιότητα. Το 1940 μερικοί παιδίατροι ήταν υπέρ της άποψης να δίδεται στο βρέφος ξένο γάλα κατά τον 3 ο ή 4 ο μήνα. Άλλοι, ωστόσο, συνιστούσαν την εισαγωγή φρέσκου ζωικού γάλακτος κατά τον 6ο μήνα. Επίσης παρουσίαζαν το αγελαδινό, το κατσικίσιο και το γάλα της γαϊδούρας σαν γάλατα τα οποία είναι όλα κατάλληλα για τη διατροφή του μωρού. (45) Σελίδα 8

23 1.3.4 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στο πρώτο μισό του 20ού αιώνα διαπιστώνεται, μέσα από τη μελέτη πηγών της εποχής, ότι συνέβησαν σημαντικές αλλαγές σε σχέση με τις πρακτικές σίτισης των βρεφών στην Ελλάδα, όπως η εισαγωγή της χρήσης των υποκατάστατων του μητρικού γάλακτος. Η υιοθέτηση των υποκατάστατων του μητρικού γάλακτος από τις μητέρες διευκολύνθηκε από κοινωνικές αλλαγές. Η εσωτερική μετανάστευση, μαζί με την υποδοχή των προσφύγων της Μικρασιατικής καταστροφής,, αύξησε τον πληθυσμό των αστικών κέντρων της χώρας. Η συμβολή της εργασίας των γυναικών αυξήθηκε και συνέβαλε σημαντικά στη βιοτεχνική και τη βιομηχανική ανάπτυξη της χώρας και στη βελτίωση του βιοτικού επιπέδου των Ελλήνων. Η εύκολη πρόσβαση στα διάφορα υποκατάστατα του μητρικού γάλακτος που κυκλοφορούσαν στο εμπόριο, όσο και η εξάπλωση νοσημάτων, συνέβαλαν στον περιορισμό του θηλασμού μέσω τροφού. Η χρήση των υποκατάστατων φαίνεται ότι υιοθετήθηκε πρώτα από τις αστές, που ακολούθησαν την προτροπή των ειδικών για αντικατάσταση του απογευματινού γεύματος, για να ασχοληθεί η γυναίκα με τις κοινωνικές της υποχρεώσεις, ήδη από το 2ο μήνα της ζωής του βρέφους τους. Οι νέες πρακτικές διαδόθηκαν στη συνέχεια και στις γυναίκες της εργατικής τάξης, αναπόφευκτα έως ένα βαθμό, καθώς οι υπάρχοντες θεσμοί για την προστασία της μητρότητας, που θα συνέβαλαν στη διατήρηση του μητρικού θηλασμού, ήταν ανεπαρκείς. Στις αγροτικές περιοχές, οι αλλαγές στη σίτιση των βρεφών ήρθαν αργότερα. (45,46) Εκεί, κατά την περίοδο του μεσοπολέμου, η διατροφή των βρεφών βασιζόταν ακόμη στον παρατεινόμενο μητρικό θηλασμό, γεγονός που ενίσχυε τη βρεφική θνησιμότητα. Οι συστάσεις των Ελλήνων επαγγελματιών υγείας είναι αυτές που ακολουθούσαν οι συνάδελφοί τους χρόνια πριν στο δυτικό κόσμο. Συστάσεις όπως αυτές για τακτικό ωράριο γευμάτων, απαγόρευση νυκτερινού γεύματος και ζύγισμα του βρέφους πριν και μετά από το θηλασμό συνέβαλαν ώστε ο μητρικός θηλασμός από μια απλή και φυσική διαδικασία να μετατραπεί σε πολύπλοκη. Υπήρξε μια συνεχής αλλαγή στον τρόπο που δίνονταν οι συμπληρωματικές τροφές. Επικράτησε η τάση να δίνονται όλο και πιο νωρίς, με αποτέλεσμα να περιορίζεται ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός και η σταδιακή επικράτηση της μεικτής διατροφής. Η παραδοσιακή σημασία του μητρικού θηλασμού ως βιολογική και πολιτισμική λειτουργία υψίστης σημασίας μειώνεται εξαιτίας αυτών των αλλαγών. Εν κατακλείδι, ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός πέρασε κρίση, με αποτέλεσμα να υποβαθμιστεί τελικά σε μια παράδοση η οποία τείνει να ξεχαστεί. Οι αλλαγές που ξεκίνησαν την περίοδο αυτή ολοκληρώθηκαν αργότερα και άλλαξαν ριζικά το τοπίο της βρεφικής διατροφής και στην Ελλάδα. (45,46) Σελίδα 9

24 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Ο μαστός είναι ένας εξωκρινής αδένας, ο οποίος βρίσκεται στο πρόσθιο τοίχωμα, μεταξύ του δεύτερου και έκτου μεσοπλεύριου χόνδρου, με τη θηλή αντίστοιχα στην τέταρτη πλευρά. Το σχήμα του αδένα είναι δισκοειδές. Η πρόσθια επιφάνεια του είναι υπόκυρτη και ανώμαλη με επάρματα και εντυπώματα και συνδέεται με το υπερκείμενο χόριο με καθεκτήριες ινώδεις δεσμίδες. Αποτελείται από δυο στιβάδες. Μια επιπολής λιπώδης στιβάδα και μια εν τω βάθει, μεμβρανώδη. Στην επιπολής στιβάδα, αναπτύσσεται ο μαζικός αδένας, καλυπτόμενος από στρώμα λίπους. Η περιφέρειά του δεν είναι αυστηρώς κυκλοτερής αλλά φέρει απόφυση προς την μασχαλιαία κοιλότητα, δηλαδή στο επιπολής πέταλο της περιτονίας του Scrapa. Τα 2/3 της μάζας του μαστού καλύπτουν το μείζονα θωρακικό μυ και το 1/3 τον πρόσθιο. Για να περιγράψουμε το μαστό τον χωρίζουμε σε πέντε μέρη. Το κεντρικό, το άνω έσω, το άνω έξω, το κάτω έξω και το κάτω έσω τεταρτημόριο. (30,32) Εικόνα 2.1 Ανατομία μαστού Σελίδα 10

25 Στην ενήλικη γυναίκα το κεφαλουραίο μήκος είναι περίπου εκατοστά, το πάχος 3-5 και το βάρος του κυμαίνεται στα γραμμάρια, ενώ κατά τη γαλουχία φθάνει από γραμμάρια. Παρατηρούνται ανατομικές αλλαγές ανάλογα με τον όγκο την ηλικία και τη λειτουργία του. Ο μαστός αποτελείται από το αδενικό παρέγχυμα, το στρώμα και το δέρμα. Το παρέγχυμα αποτελείται από τις κυψελίδες,τους λοβούς και τους γαλακτοφόρους πόρους. (32,33) Ο συνδετικός ιστός μέσα στο λοβό συνίσταται από ινοβλάστες μέσα σε ένα υπόστρωμα από κολλαγόνο και όξινης βλέννης με ιστιοκύτταρα και περιστασιακά με λεμφοκύτταρα. Το στρώμα ανάμεσα στα λόβια είναι υποκυτταρικό και συντίθεται από ινολιπώδη ιστό. Το στρώμα αποτελείται: από το συνδετικό ιστό, το λιπώδη ιστό, τα αιμοφόρα αγγεία και τα νεύρα. Υπάρχουν μυεοεπιθηλιακά κύτταρα τα οποία διαχέονται ανάμεσα στα εκκριτικά κύτταρα και στη βασική στιβάδα. (7,32,33) Στο άκρο των γαλακτοφόρων πόρων το επιθήλιο είναι πλακώδες. Τα μυοεπιθηλιακά κύτταρα όταν συστέλλονται συνθλίβουν τους πόρους και προωθούν το περιεχόμενό τους προς τη θηλή.η θηλή ( προεξέχει λίγο πολύ) και η σκούρα περιοχή που βρίσκεται γύρω από τη θηλή βρίσκονται φυσιολογικά στο κέντρο του μαστού. Η θηλή σηκώνεται στο κέντρο της σκούρας αυτής περιοχής. Συνήθως έχει μορφή κυλινδρική ή κωνική, αλλά μερικές φορές εμφανίζει μια εσοχή προς τα μέσα ( συμπιεσμένη θηλή). Οι διαστάσεις τους διαφέρουν, αν και σχετίζονται απευθείας με το μέγεθος του μαστού. Εξωτερικά η θηλή είναι ακανόνιστη και τραχιά, γεγονός που οφείλεται στο μεγάλο αριθμό αυλακιών που υπάρχουν στην επιφάνειά της. Στο εξωτερικό της παρατηρούμε 10 ή 12 στόμια στα οποία περιέχονται οι γαλακτοφόροι αδένες. (1,2,7,) Όσο για την περιοχή γύρω από τη θηλή, τη θηλαία άλως, είναι μια κυκλική περιοχή γύρω στα 15 με 25mm διαμέτρου και βρίσκεται στο προεξέχον τμήμα του μαστού, με χρώμα πιο σκούρο από το κανονικό δέρμα. Στην επιφάνεια της θηλαίας άλω υπάρχουν μικρά επάρματα, τα θηλαία οζίδια τα οποία έχουν ως υπόθεμα τους αλωαίους αδένες. Οι αλωαίοι αδένες είναι κυρίως οσμηγόνοι, αλλά και σμηγματογόνοι και υποτυπώδεις γαλακτικοί αδένες. Συνήθως η θηλή έχει πιο σκούρο χρώμα από αυτό του δέρματος και είναι ζαρωμένη. Η άλως, έχει επίσης πιο σκούρο χρώμα, έχει ακανόνιστη επιφάνεια λόγω των λιπωδών αδένων που βρίσκονται κάτω από την επιφάνεια. Το δέρµα της θηλής στερείται λίπους, τριχών και σµηγµατογόνων αδένων, οι τελευταίοι υπάρχουν στην περιφέρεια της άλω (αδένες Montgomery). Η θηλή και ο χώρος κάτω από την άλω συνίστανται από πολλές λείες µυϊκές ίνες που διανέµονται συγκεντρικά και ακτινωτά, καταφύονται δε στη βάση του δέρµατος της θηλής. Λειτουργία τους είναι η ανόρθωση της Σελίδα 11

26 θηλής µε απτικά ερεθίσµατα ώστε να κενώνονται ευκολότερα οι εκφορητικοί πόροι.ο βαθύτερος χρωµατισµός της θηλής και της άλω οφείλεται αφενός µεν στο µεγαλύτερο ποσοστό χρωστικής, αφετέρου δε στην ανάπτυξή δερµατικών θηλών δια µέσου των οποίων αίµα έρχεται κοντά στην επιφάνεια. (1,2,7) Η μορφή και το μέγεθος της θηλαίας άλω μεταβάλλονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι γαλακτοφόροι αδένες μεγάλου μεγέθους, που βρίσκονται στην περιοχή της θηλής, διακλαδώνονται στο εσωτερικό του μαστού καταλήγοντας στους μαστικούς αδένες. Καθένας από αυτούς τους αδένες είναι ένα σύστημα που οδηγεί στην έξοδο από τη θηλή. Βρίσκονται ενωμένοι με το δέρμα μέσω μιας κολλώδους μάζας που κάποιοι ειδικοί ονομάζουν συνδέσμους του Cooper. Σε όλο το μήκος τους, οι γαλακτοφόροι πόροι περικλείονται από δύο κυτταρικές στοιβάδες: μια εσωτερική που συνεχίζει στα επιθηλιακά κύτταρα και μια εξωτερική. (1,3,35) Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης αυξάνει η ορμονική δραστηριότητα με αποτέλεσμα να μεγαλώνουν οι κυψελίδες-εκεί δηλαδή που παράγεται το γάλα. Οι γαλακτοφόροι πόροιεκεί δηλαδή που προωθείται το γάλα, διευρύνονται στις γαλακτοφόρες λήκυθους. Όλες οι γαλακτοφόρες λήκυθοι συγκλίνουν στην κυκλική περιοχή γύρω από το μαστό τη θηλαιά άλω, που γίνεται μεγαλύτερη και σκουρότερη για να τη ξεχωρίζει καλύτερα το νεογέννητο. (10,11) Εικόνα 2.2 Λεμφαδένες μασχάλης Στους γαλακτοφόρους πόρους υπάρχουν δεσμίδες λείων μυϊκών ινών, οι οποίες επηρεάζουν τη στήση της θηλής στα εξωτερικά ερεθίσματα. Ο μαστός έχει μεγάλο αριθμό Σελίδα 12

27 νεύρων, ειδικότερα στη θηλή, με μεγάλη λειτουργική σημασία. Η αιμάτωση του μαστού προέρχεται από τη μασχαλιαία αρτηρία μέσω της ακρωμυοθωρακικής πλαγίας και θωρακικής και υποπλάτιας αρτηρίας και από την υποκλείδιο αρτηρία μέσω της έσω θωρακικής. Επίσης δέχεται διατιτρόντες κλάδους από τις άνω μεσοπλεύριες αρτηρίες. (10,11) ΜΑΣΤΙΚΟΣ ΑΔΕΝΑΣ Το λειτουργικό τμήμα του µαστού είναι ένας τροποποιηµένος επιθηλιακός αδένας που περικλείεται από την επιπολής λιπώδη και την εν τω βάθει µεµβρανώδη, στιβάδες της επιπολής θωρακικής περιτονίας. Ο αδένας είναι σφαιροειδής, εκτός από ένα τμήμα του, στο άνω έξω τεταρτηµόριο, όπου µια προσεκβολή του αδένα, η καλούµενη ουρά του Spence διατρυπά τη µασχαλιαία περιτονία (τμήμα του Langer) και εκτείνεται προς τη μασχάλη, καταλήγοντας στο πρόσθιο οδοντωτό µυ. Ο συνδετικός ιστός του µαστικού αδένα που διαχωρίζει τα αδενικά λόβια μεταξύ τους συγκεντρώνεται σε πολλά µέρη και σχηµατίζει ινώδεις ταινίες που εκτείνονται προς την υποδόρια περιτονία και το δέρµα (πρόσθιοι σύνδεσµοι του Cooper). Παρόµοιες ταινίες εκκινούν και από την οπίσθια επιφάνεια του αδένα διασχίζουν τον οπισθοµαζικό χώρο και ενώνονται µε τη θωρακική περιτονία (κρεµαστήρες σύνδεσµοι του Cooper). (11,35,40) ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Η αγγείωση του μαστού επιτελείται με τις αρτηρίες, τις φλέβες, και τα λεμφαγγεία,που διανέμονται στο πρόσθιο και στο πλάγιο τοίχωμα του θώρακα. (11) Α. Αρτηρίες. Προέρχονται από την έσω μαστική,την πλάγια και ανώτερη θωρακική, το θωρακικό κλάδο της ακρομιοθωρακικής, του ς διατιτρώντες κλάδους των μεσοπλεύριων αρτηριών και την υποπλάτιο αρτηρία που αναστομώνονται μεταξύ τους και σχηματίζουν πυκνό δίκτυο γύρω από τους γαλακτοφόρους πόρους και τις αδενοκυψέλες. (11) Έσω μαστική αρτηρία. Εκφύεται από το κάτω τοίχωμα τη υποκλείδιας αρτηρίας και από τους πρόσθιους διατρίτωντες κλάδους της σχηματίζοντας δίκτυο γύρω από τους πόρους και τις αδενοκυψέλες. Πλάγια θωρακική αρτηρία. Εκφύεται από τη μασχαλιαία αρτηρία πίσω από τον ελάσσονα θωρακικό μυ. Φτάνει ως τον οδοντωτό μυ και το δέρμα του μαστού. Σελίδα 13

28 Ακρομιοθωρακική αρτηρία. Είναι μια αμφισβητούμενη αρτηρία διότι φαίνεται πως οι κλάδοι φτάνουν μόνο ως το μείζονα θωρακικό μυ. Υποπλάτιος αρτηρία. Αποτελεί τον μεγαλύτερο κλάδο της μασχαλιαίας αρτηρίας, πορεύεται στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα και δίνει κλάδους στον πλατύ ραχιαίο και στον οδοντωτό μυ. Δεν συμβάλλει σημαντικά στην αγγείωση του μαστού. Εικόνα 2.3 Αγγείωση μαστού Β. Φλέβες. Ο µαστός έχει ένα πλούσιο αναστοµωτικό δίκτυο επιπολής υποδορίων φλεβών, οι οποίες στην πλειονότητα τους εκβάλλουν στην έσω µαστική φλέβα και από εκεί στην ανώνυμο. Επίσης έχουν μεγάλη σημασία γιατί με αυτές πολλές φορές συμβαίνουν μεταστάσεις του καρκίνου. Οι εν τω βάθει φλέβες του µαστικού αδένα ακολουθούν οδούς αντίστοιχες µε τα αρτηριακά στελέχη. Μια οδός αποχέτευσης είναι η δια των προσθίων διατιτρώντων µεσοπλευρίων φλεβών προς την έσω µαστική φλέβα, µια άλλη είναι η µε πολλαπλούς µικρούς κλάδους προς τη µασχαλιαία φλέβα. Η τρίτη οδός Σελίδα 14

29 είναι η δια των οπισθίων αναστοµωτικών κλάδων προς τις µεσοπλεύριες φλέβες, οι οποίες αναστοµώνονται µε τις σπονδυλικές φλέβες και καταλήγουν στην άζυγο φλέβα. Πράγµα που δικαιολογεί την εµφάνιση µεταστάσεων του καρκίνου του µαστού στη σπονδυλική στήλη ή ακόµα και στο ιερό οστούν. (3,11) Γ. Λεµφαγγεία. Ένα πολύ πλούσιο λεµφικό πλέγµα αποχετεύει το δέρµα και τον αδενικό ιστό του µαστού προς δυο κυρίως κατευθύνσεις: τα µασχαλιαία και τα έσω µαστικά λεµφογάγγλια. Η µελέτη των λεµφικών οδών κατέληξε σήµερα στην αποδοχή του γεγονότος ότι τα έσω µαστικά και τα µασχαλιαία γάγγλια δέχονται λέµφο από όλα τα τεταρτηµόρια του µαστού. Η εξωτερική οδός προς τη µασχάλη απάγει το 75% της λέµφου από τη θηλή και το έξω τμήμα του µαστού, η δε εσωτερική οδός προς τα έσω µαστικά γάγγλια αποχετεύει κυρίως τη λέμφο από το εν τω βάθει και έσω τμήμα του µαστού. Μεταξύ των δύο αυτών κυρίων οδών υπάρχουν πολλές αναστοµώσεις, καθώς και µε τις υπόλοιπες, μικρότερης σημασίας λεμφικές οδούς (π.χ. η οδός προς τα διαθωρακικά γάγγλια του Rotter). (3,11) ΛΕΜΦΟΓΑΓΓΛΙΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Α. Μασχαλιαία. Προς αυτά κατευθύνεται η κύρια έξω λεμφική οδός, η οποία καταλήγει στα κεντρικά γάγγλια και από εκεί στις διάφορες άλλες ομάδες οι οποίες αναστοµώνονται μεταξύ τους. (3,11) 1. Έξω µαστικά (έσω ομάδα ή θωρακικά) κατά μήκος της πλάγιας θωρακικής αρτηρίας. 2. Ωµοπλατιαία (οπίσθια ή υποπλάτια) κατά την πορεία της υποπλατίου φλέβας, πολύ κοντά στο θωρακορραχιαίο νεύρο. 3. Κεντρικά, είναι µια µεγάλη οµάδα που κείται επιφανειακά, κάτω από το δέρµα της µασχάλης. 4. ιαθωρακικά ή Rotter, μεταξύ των δυο θωρακικών µυών. 5. Γάγγλια της µασχαλιαίας φλέβας (έξω ομάδα ή βραχιόνια) κάτω από τον τένοντα του µείζονα θωρακικού µυός. 6. Υποκλείδια (κορυφαία της μασχάλης), κάτω από τον τένοντα του υποκλειδίου µυός. Σ αυτά καταλήγουν συλλεκτικές λεµφικές οδοί από όλες τις άλλες ομάδες των µασχαλιαίων γαγγλίων. Σελίδα 15

30 Β. Υπερκλείδια. ιηθούνται όταν πλέον έχουν προσβληθεί τα υποκλείδια γάγγλια της υποκλειδοσφαγιτιδικής γωνίας, και ψηλαφίζονται επιφανειακά και πλάγια στην υπερκλείδια χώρα. (9,11) Γ. Γάγγλια της έσω µαστικής. Συνήθως εντοπίζονται στο ύψος των τριών πρώτων μεσοπλεύριων διαστημάτων. Προς αυτά απάγεται η λέμφος της οπίσθιας και έσω επιφάνειας του µαστού, καθώς επίσης και λέμφος από το ήπαρ, το διάφραγμα και την άνω μοίρα του ορθού κοιλιακού µυός. (9,11) ΝΕΥΡΑ Η νεύρωση του μαστού γίνεται από το μεσοπλευροβραχιόνιο νεύρο, το θωρακορραχιαίο ή μέσο υποπλάτιο νεύρο, το μακρύ θωρακικό ή νεύρο τοθ Bell και από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. (9,11) Πιο αναλυτικά: Μεσοπλευροβραχιόνιο νεύρο: Το δέρμα του ανώτερου τμήματος του μαστού νευρώνεται από τον τρίτο και τέταρτο κλάδο του αυχενικού πλέγματος και του κατώτερου από τους πλάγιους δερματικούς κλάδους των μεσοπλεύριων νεύρων. Ο πλάγιος δερματικός κλάδος περνάει προς τα πλάγια με το μέσο βραχιόνιο δερματικό νεύρο και με τον τρίτο πλάγιο δερματικό κλάδο σχηματίζουν το μεσοπλευροβραχιόνιο. (11) Θωρακορραχιαίο ή μέσο υποπλάτιο νεύρο: Αναδύεται κάτω από την μασχαλιαία φλέβα, ενώνεται με τα θωρακορραχιαία αγγεία και νευρώνει τον πλατύ ραχιαίο μυ. (11) Μακρό θωρακικό νεύρο ή νεύρο του Bell: Αναδύεται κάτω από το μέσο τρίτο της μασχαλιαίας φλέβας. Το νεύρο αυτό μπορεί να μετατοπιστεί κατά τη διάρκεια μίας μαστεκτομίας. Εάν κοπεί επέρχεται μείωση της αποτελεσματικής λειτουργίας των μυών του βραχίονα και αδυναμία της ακινητοποίησης της ωμοπλάτης. (11) Αυτόνομο νευρικό σύστημα: Με συμπαθητικές ίνες που σχηματίζουν δίκτυα μαζί με τα αγγεία γύρω από τα τριχοειδή και τα αδενικά κύτταρα το σύστημα αυτό νευρώνει το μαστικό αδένα. (11) Σελίδα 16

31 Εικόνα 2.4 Ανατομική και μύες του μαστού ΜΥΕΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Οι μύες του μαστού είναι οι : Μείζον θωρακικός μυς, ο οποίος εκφύεται από το στερνικό άκρο της κλείδας, το στέρνο τους χόνδρους της 6 ης και 7 ης πλευράς και από την απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυ. (11) Ελάσσων θωρακικός μυς, ο οποίος εκφύεται από την πρόσθια επιφάνεια και το πάνω χείλος της 3 ης -6 ης πλευράς. (11) Πρόσθιος οδοντωτός, οπού εκφύεται με οδοντώματα από την εξωτερική επιφάνεια των εννέα πρώτων πλευρών. (11) Πλατύς ραχιαίος, που εκφύεται από τις ακανθωτές αποφύσεις των 5-6 κατώτερων θωρακικών και όλων των οσφυϊκών σπονδύλων, από τη λαγόνιο ακρολοφία και από τις 3-4 κατώτερες πλευρές. (11) Σελίδα 17

32 Υποπλάτιος,ο οποίος παίρνει μέρος στο σχηματισμό του προσθίου τοιχώματος της μασχάλης και συμβάλλει σημαντικά στις κινλησεις του βραχίονα. (11) Κορακοβραχιόνιος, ο οποίος εκφύεται από την κορακοειδή απόφυση. (11) Έξω λοξός κοιλιακός, ο οποίος παριστάνει το κάτω όριο κατά την εκτέλεση ριζικής μαστεκτομής. (11) 2.2 ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΜΑΣΤΟΥ-ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΜΑΣΤΟΥ Ο γυναικείος μαστός, γιατί και ο άνδρας έχει μαστό, αλλά τόσο η ανατομία του όσο και η φυσιολογία του διαφέρουν σημαντικά, είναι ένας εξωκρινής αδένας με τριπλό ρόλο. Είναι χαρακτηριστικό του φύλου, σημαντική ερωτογενής περιοχή και όργανο του θηλασμού. Η ανάπτυξη του στο έμβρυο αρχίζει από την έβδομη εβδομάδα της κυήσεως και η ολοκλήρωση του γίνεται με τον θηλασμό. Βρίσκεται στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και καλύπτεται από δέρμα, στο κέντρο περίπου του οποίου υπάρχει η θηλαία άλως[στρογγυλή επιφάνεια σκούρου χρώματος] και στο κέντρο της η θηλή. Κάτω από το δέρμα υπάρχει ένα στρώμα λίπους, όπως επίσης ανάμεσα στην οπίσθια επιφάνεια του και το θωρακικό τοίχωμα. Το εσωτερικό του μαστού αποτελείται από πολλά αδενικά στοιχεία,παράγουν και μεταφέρουν το γάλα στην θηλή, λίπος, συνδετικό ιστό, αγγεία και νεύρα. Η πρώτη ουσιαστική μεταβολή στον μαστό στα κορίτσια γίνεται στην ηλικία των 8 ετών περίπου, με την ανάπτυξη ενός μορφώματος πίσω από την θηλή, γνωστό και ως μαστικό μπουμπούκι. Η ανάπτυξη αυτή συχνά είναι ασύμμετρη δηλαδή δεν έχει το ίδιο μέγεθος και στις δυο πλευρές και άδικα τις περισσότερες φορές ανησυχεί τους γονείς. Στην ηλικία των ετών η θηλή αναπτύσσεται προς τα έξω, ο μαζικός αδένας αυξάνεται σε μέγεθος, ενώ στα 14 περίπου η θηλαία άλως μεγαλώνει ακόμη περισσότερο και η θηλή εξέχει πλέον φυσιολογικά. Για τις παραπάνω μεταβολές υπεύθυνες είναι ορμόνες αδένων του εγκεφάλου, η υπόφυση και ο υποθάλαμος, που ενεργοποιούν τις ωοθήκες για να παραχθούν τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη, που είναι οι κυρίως υπεύθυνες ορμόνες για την ανάπτυξη του μαστού. Άλλες ορμόνες που εμπλέκονται δευτερογενώς τόσο στην ανάπτυξη όσο και αργότερα στην λειτουργία του μαστού είναι η ινσουλίνη, η αυξητική ορμόνη, τα κορτικοειδή,η προλακτίνη,η ωκυτοκίνη και οι ορμόνες του θυρεοειδούς. (10,12,9) Σελίδα 18

33 Για κάθε γυναίκα η περιποίηση του στήθους αποτελεί ιδιαίτερη φροντίδα και συμπλήρωση της αισθητικής της εμφανίσεως. Η βασική ανάπτυξη των μαστών εξαρτάται κυρίως από την καλή λειτουργία των αδένων έσω εκκρίσεως και ιδιαίτερα των ωοθηκών. Υπάρχουν επίσης και ορισμένοι άλλοι παράγοντες, οι οποίοι επιδρούν μηχανικά και προκαλούν χαλάρωση και ατονία των μυών. Αυτό συμβαίνει γιατί οι μαστοί, λόγω του βάρους και του όγκου τους, δεν είναι δυνατό να συγκρατηθούν στην αρχική τους θέση. Τα χαρακτηριστικά του κανονικού στήθους είναι οι θηλές να βρίσκονται στο ίδιο ύψος, να είναι σταθερά στην αφή και συμφύονται καλά στο δέρμα, να μην παρουσιάζουν καμιά πτυχή κάτω από το δέρμα, οι θηλές πρέπει να σχηματίζουν το ισόπλευρο τρίγωνο με το στέρνο ως κορυφή και τέλος ένα στήθος είναι τέλειο, όταν χωρά σε ένα ποτήρι σαμπάνιας, όπως υποστηρίζουν οι ειδικοί. (10,13) Εμβρυϊκή ζωή Ο μαστός είναι το μόνο όργανο του ανθρωπίνου σώματος το οποίο κατά την γέννηση δεν είναι πλήρως ανεπτυγμένο, διαφοροποιημένο και πλήρως λειτουργικό. Η διάπλαση του μαστού αρχίζει από την ενδομήτριο ζωή. Ήδη από την πέμπτη ως έκτη εβδομάδα της κυήσεως αναγνωρίζεται η καταβολή των μαστών στο έμβρυο. Από τότε παρατηρούνται αμφοτερόπλευρα δύο παχύνσεις του «εξωδέρματος» που εκτείνονται από τις μασχαλιαίες έως τις βουβωνικές περιοχές τις οποίες ονομάζουμε «μαστικές γραμμές» ή «ακρολοφίες». Τα ακραία τμήματα των γραμμών αυτών ατροφούν έως την ένατη εβδομάδα της κυήσεως. Τα τμήματα της θωρακικής περιοχής αναπτύσσονται και από αυτά διαπλάθεται ο αρχέγονος μαστός δια πολλαπλασιασμού των επιθηλιακών τους κυττάρων και σχηματισμού συμπαγών βλαστών οι οποίες καταδύονται στο υποκείμενο χόριο. Στο τέλος του τρίτου μήνα της κυήσεως οι επιθηλιακές αυτές καταδύσεις διακλαδίζονται έχοντας σχηματίσει τις καταβολές γαλακτοφόρων πόρων οι οποίοι είναι ακόμα συμπαγείς. Στο τέλος της κυήσεως οι πόροι αποκτούν αυλό και εκεί που συνενώνονται σχηματίζονται οι θηλές των μαστών. (10,13) Παιδική ηλικία Η ανάπτυξη των μαστών συνεχίζεται κατά την παιδική ηλικία αλλά κυρίως κατά την εφηβεία οπότε υπό την επίδραση των γεννητικών ορμονών οι γαλακτοφόροι πόροι επιμηκύνονται και διακλαδίζονται περαιτέρω. Τότε αρχίζει και η ανάπτυξη του αδενικού Σελίδα 19

34 στοιχείου του μαστού παράλληλα με τον πολλαπλασιασμό των τελικών τμημάτων των γαλακτοφόρων πόρων αλλά και η εναπόθεση λίπους και συνδετικού ιστού που αποτελούν το 90 % των μαστών. Η τελική διαμόρφωση και η λειτουργική ωρίμανση του μαστού όμως, επέρχεται μόνον μετά από μια τελειόμηνη κύηση και κυρίως μετά την επέλευση της γαλουχίας. (10) Κατά την ανάπτυξη του μαστού οι αρχέγονοι πόροι καταλήγουν στις «τελικές βλάστες» οι οποίες βρίθουν από αρχέγονα αδιαφοροποίητα κύτταρα. Από τα σημεία αυτά δια διχοτομήσεων και επιμηκύνσεων των αρχέγονων πόρων σχηματίζεται το δίκτυο των γαλακτοφόρων πόρων οι οποίοι καταλήγουν στις κυψελιδικές ή «βοτρυοειδείς βλάστες» οι οποίες καλύπτονται από αδιαφοροποίητο επιθήλιο. Από τις βλάστες αυτές υπό την επίδραση των στεροειδών ορμονών σχηματίζονται τα λόβια σε διάστημα μεγαλύτερο των δύο ετών από την εμμηναρχή αν και η πλήρης ωρίμανση απαιτεί μεγαλύτερο διάστημα και τη συνεργητική δράση των ορμονών της κύησης. (10) Ήβη Ανάμεσα στο 10 ο 15 ο έτος της ηλικίας οι μαστοί έχουν αναπτυχθεί. Η θηλαία άλως μεγαλώνει, γίνεται μελαχρινότερη, δεν προβάλλει και κάτω από αυτή σχηματίζεται μικρή μάζα μαστικού ιστού σε σχήμα δίσκου. Αυτή η αύξηση οφείλεται στην ανάπτυξη των γαλακτοφόρων πόρων, που επιμηκύνονται και διογκώνονται κάτω από την επίδραση των οιστρογόνων ορμονών, και στην ανάπτυξη προσεκβολών των πόρων, από τις οποίες τελικά σχηματίζονται οι αδενοκυψέλες κάτω από την επίδραση της προγεστερόνης. Ιδιαίτερα στην ανάπτυξη του μαστού συμβάλλει η ύπαρξη συνδετικού ιστού γύρω από τους γαλακτοφόρους πόρους και τις αδενοκυψέλες και η εναπόθεση λιπώδους. Έτσι με την έναρξη της εμμηνορρυσίας οι μαστοί είναι καλά σχηματισμένοι. Απαραίτητες για αυτά είναι η παρουσία της αυξητικής ορμόνης και της προλακτίνης. (11) Σύμφωνα με τον Tanner υπάρχουν πέντε στάδια κατά την περίοδο της ήβης για τις εξελικτικές διεργασίες του μαστικού αδένα, συνδυάζοντας τες με την τριχοφυΐα. Στο πρώτο στάδιο ανήκουν οι γυναίκες που βρίσκονται πριν την ήβη όπου εμφανίζεται μικρή διόγκωση της θηλής χωρίς τριχοφυΐα στο εφήβαιο. Στο δεύτερο στάδιο, ανήκουν γυναίκες ηλικίας 8-9 ετών. Εμφανίζεται διόγκωση των μαστών και τη θηλαίας άλω, η οποία μεγαλώνει τη διάμετρό της και παρατηρείται αραιή τριχοφυΐα στο εφήβαιο η στα μεγάλα χείλη του αιδοίου. Το τρίτο στάδιο αναφέρεται σε γυναίκες ηλικίας έως 14 ετών, όπου η Σελίδα 20

35 διόγκωση των μαστών είναι μεγαλύτερη και διεύρυνση της θηλαίας άλω με ασαφές περίγραμμα. Υπάρχει επίσης πυκνότερη τριχοφυΐα στο εφήβαιο. Στο τέταρτο στάδιο ανήκουν γυναίκες ηλικίας έως 15 ετών στο οποίο εμφανίζεται διόγκωση της θηλής,προπέτεια της θηλαίας άλω με σαφές περίγραμμα της και αύξηση της τριχοφυΐας.στο πέμπτο και τελευταίο στάδιο ανήκουν οι γυναίκες ηλικίας έως 16 ετών. Παρατηρούμε ολοκληρωμένη αν άπτυξη των μαστών με την θηλή να προεξέχει και η θηλαία άλως δεν προέχει. Επίσης η τριχοφυΐα μοιάζει με της ώριμης γυναίκας. (11) Αναπαραγωγική ηλικία Στην ηλικία αυτή οι μαστοί παθαίνουν τέτοιες μεταβολές που θυμίζουν τις μεταβολές του ενδομητρίου. Στην προεμμηνορρυσιακή φάση οι μαστοί διογκώνονται γιατί διευρύνονται και επιμηκύνονται οι γαλακτοφόροι πόροι και αναπτύσσονται από αυτούς πολλές προσεκβολές. Επίσης το επιθήλιο των πόρων υπερπλάθεται και ο γύρω από τους πόρους συνδετικός ιστός είναι διογκωμένος, μαλακός και διηθημένος με λεμφοκύτταρα. Οι μεταβολές αυτές κάνουν το μαστό ευαίσθητο και προκαλούν αίσθημα πληρότητας, διάτασης ή ελαφρού πόνου. Όταν αρχίσει η εμμηνορρυσία, οι πόροι και το αδενικό επιθήλιο υποστρέφονται. Η υποστροφή τους αυτή γίνεται όλο και περισσότερο προοδευτική ως την ωοθυλακιορρηξία και την ανάπτυξη του ωχρού σωματίου. (10,11,12) Ο μαστός της ώριμης γυναίκας,που δεν θηλάζει, δεν έχει μόνο εκκριτική αλλά και απορροφητική ικανότητα. Δηλαδή, αν εξετάσουμε ιστολογικά τα αδενικά λόβια θα παρατηρήσουμε πως εμφανίζονται με τη μορφή ωχρού, άμορφου υλικού που περιέχει κύτταρα και λιποσφαίρια. Τέτοιο υλικό βρίσκουμε επίσης στο συνδετικό ιστό και στους επιχώριους λεμφαδένες. Αυτά δείχνουν πως το υλικό που εκκρίνεται στους γαλακτοφόρους πόρους απαναρροφάται από τους ίδιους και με τα λεμφαγγεία φτάνει ως τους επιχώριους λεμφαδένες. Οι εκκρίσεις των γαλακτοφόρων πόρων δεν φεύγουν από τη θηλή γιατί τα στόμια των εκφορητικών πόρων είναι φραγμένα με βύσματα κερατίνης. (10,11,13) Εγκυμοσύνη Κατά την κύηση ο μαστός υφίσταται τη μέγιστη ανάπτυξη και ωρίμανσή του. Στο πρώτο ήμισι της κυήσεως επέρχεται υπερανάπτυξη των λοβίων τα οποία παίρνουν «κυψελοειδή Σελίδα 21

36 βοτρυοειδή» μορφή (acini). Τα λόβια αυτά έχουν μεγαλύτερο μέγεθος και διαθέτουν πολλαπλάσια επιθηλιακά κύτταρα τα οποία αρχίζουν να εμφανίζουν κενοτόπια στο κυτταρόπλασμά τους (λόβια τύπου 2). Τέτοιου είδους λόβια απουσιάζουν τελείως από μαστούς άτοκων γυναικών. Στο δεύτερο τρίμηνο της κυήσεως υπερπλάσσεται περαιτέρω η πορολοβιακή μονάδα, αυξάνει ο αριθμός των αδενοκυψελών ενώ γίνονται περισσότερο εμφανή τα κενοτόπια στα επιθηλιακά κύτταρα και έκκριμα στο ελεύθερο άκρο τους. Η ανάπτυξη των λοβίων είναι τόσο έντονη ώστε δυσχερώς διακρίνονται οι δομές τους ιστολογικά. Στο τελευταίο τρίμηνο της κυήσεως οι αλλαγές αυτές έχουν ολοκληρωθεί μορφολογικά και παρατηρείται μεγαλύτερη εκκριτική δραστηριότητα του επιθηλίου. Ο πολλαπλασιασμός των κυψελίδων ολοκληρώνεται και επέρχεται πλέον «διαφοροποίηση» των επιθηλιακών κυττάρων με πλέον εμφανή τα κενοτόπια, οι δε πορολοβιακές μονάδες είναι διατεταμένες και πλήρεις εκκρίματος (λόβια τύπου 3). Με τη γαλουχία επέρχεται ένα νέο κύμα μιτωτικής δραστηριότητας με αύξηση του DNA των κυττάρων του μαστικού αδένα. Η διάταση των αδενοκυψελών φτάνει στο έπακρο (με την παραγωγή γάλακτος ) όπως και η εξάλειψη του διαμέσου υποστρώματος. (10) Τα κορτικοειδή και οι ορμόνες του θυρεοειδούς αδένα βοηθάνε στην ανάπτυξη των λοβιδίων του μαστού. Η ινσουλίνη προκαλεί τη διαφοροποίηση των κυττάρων και συντηρεί αυτά, ώστε να εκκρίνουν γάλα. Η ευαισθησία του μαστού της εγκύου στην ινσουλίνη δεν έχει σχέση με υποδοχείς της ινσουλίνης αλλά έχει σχέση σε επίπεδο μετά τους υποδοχείς. Αυτή η δράση της ινσουλίνης αυξάνει περισσότερο τις αδενοκυψέλες,διεγείρει τα εκκριτικά κύτταρα και αλλάζει την αγγείωση και την ποσότητα του λιπώδη ιστού του μαστού. Η αύξηση αυτή οφείλεται κατά ένα βαθμό στις οιστρογόνες ορμόνες. Εκτός από την αύξηση των οιστρογόνων ορμονών, της προγεστερόνης και την επίδραση της ινσουλίνης στο μαστό της εγκύου αυξάνει και η ελεύθερη κορτιζόλη και η προλακτίνη, που φτάνει τα mg/ml και το πλακουντικό γαλακτογόνο,που φτάνει τα 6000 mg/ml στο τέλος της εγκυμοσύνης. (10.13) Στο τέλος της εγκυμοσύνης τα επιφανειακά επιθηλιακά κύτταρα γίνονται πύαρ και μετά τον τοκετό και την έξοδο του πλακούντα τα βασικά κύτταρα εκκρίνουν γάλα. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης η επαναρροφητική ικανότητα του μαστού διατηρείται. Έτσι, εξηγείται η γαλακτοζουρία, που εμφανίζεται κάποτε στην εγκυμοσύνη. Αυτή προέρχεται από την απορρόφηση της γαλακτόζης από τον ίδιο το μαστικό αδένα. Αμέσως μετά την έξοδο του πλακούντα τα βασικά κύτταρα των αδενοκυψελών αρχίζουν την έκκριση γάλακτος κάτω από την επίδραση της προλακτίνης. (10,11,13) Σελίδα 22

37 Γαλουχία Η γαλουχία αποτελεί τη φυσιολογική ολοκλήρωση του αναπαραγωγικού κύκλου. Στη γαλουχία η ανάπτυξη των μαστών φτάνει στο μέγιστο της και η λειτουργική τους δραστηριότητα αποκορυφώνεται με τη συνδυασμένη δράση των οιστρογόνων ορμονών, της προγεστερόνης, της ινσουλίνης, της προλακτίνης και της κορτιζόλης, ιδιαίτερα όμως της προλακτίνης. Η γαλουχία και ο μητρικός θηλασμός βοηθούν τη γυναίκα να επιστρέψει γρηγορότερα στην προηγούμενη φυσική της κατάσταση. Οι μακροπρόθεσμες θετικές επιδράσεις γαλουχίας και μητρικού θηλασμού στην υγεία της μητέρας αφορούν κυρίως το μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών. (10) Εικόνα 2.5 a.μαστός στην ήβη, b. Μαστός 20χρονής, c. Μαστός ώριμης ηλικίας, d. Μαστός γήρατος Εμμηνόπαυση Στην εμμηνόπαυση επέρχεται προοδευτική βράχυνση των γαλακτοφόρων πόρων από την περιφέρεια τους προς τη θηλή. Επίσης, ατροφία των αδενοκυψελών και πάχυνση του συνδετικού ιστού, που βρίσκεται γύρω από τους πόρους. Έτσι, με την πάροδο της ηλικίας, Σελίδα 23

38 η κίτρινη χροία του μαστού εξαφανίζεται, για να γίνει λευκή. Πριν από την εγκατάσταση της εμμηνόπαυσης, τότε που υπάρχουν μονοφασικοί κύκλοι, είναι δυνατό οι μαστοί να διογκωθούν και να γίνουν ευαίσθητοι και επώδυνοι. Επίσης, τότε παρατηρούνται αλλοιώσεις των μαστών, που μοιάζουν με της κυστικής μαστοπάθειας, με ή χωρίς κλινικές εκδηλώσεις της πάθησης. Στο τελευταίο στάδιο της υποστροφής των μαστών, δηλαδή μετά τα 50 έτη, το στρώμα τους γίνεται πυκνό και σκληρό και οι γαλακτοφόροι πόροι και τα αγγεία ατροφούν. Στη διάρκεια της υποστροφής των μαστών η εκκριτική και απορροφητική ικανότητα των αδενικών λοβών διακόπτεται. Τέλος ανάμεσα στις μεταβολές του μαστού καταγράφεται και η διαταραχή της θερμοκρασίας του, που παρουσιάζει κυκλικές διαταραχές. (11) 2.3 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Ο μαστός είναι το πλέον ορμονοεξαρτώμενο όργανο και αυτό συμβαίνει τόσο στη φυσιολογική ανάπτυξη και διατήρησή του όσο και σε ποικίλες παθολογικές καταστάσεις. Η ανάπτυξη του μαστού ξεκινάει νωρίς κατά την εμβρυική ζωή με την εμφάνιση ενός ζεύγους ζωνοειδών παχύνσεων της επιδερμίδας και επεκτείνονται από το ανώτερο μέχρι το κατώτερο άκρο του κορμού. Η φυσιολογική ανάπτυξη του μαστού προϋποθέτει τη συντονισμένη επίδραση οκτώ τουλάχιστον ορμονών: της προλακτίνης, των οιστρογόνων, της προγεστερόνης, της αυξητικής ορμόνης, της σωματομεδίνης C, της ινσουλίνης, των γλυκοκορτικοειδών και της θυροξίνης. Επίσης, η ωκυτοκίνη και ίσως η θυροειδοτρόπος ορμόνη έχουν σημαντικό ρόλο κατά την περίοδο της γαλουχίας. (10,12) Η προλακτίνη φαίνεται πως είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη των γαλακτοφόρων πόρων και των τελικών λοβιδίων του μαστού. Η καλή ανάπτυξη των τελικών λοβιδίων προϋποθέτει και την ταυτόχρονη παρουσία της προγεστερόνης. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παράγεται η ανθρώπινη πλακουντιακή γαλακτογόνος ορμόνη η οποία έχει σχεδόν την ίδια δράση με την προλακτίνη και προκαλεί περαιτέρω ανάπτυξη των μαστών. Στην περίοδο της γαλουχίας, η προλακτίνη ρυθμίζει επίσης τη σύνθεση των πρωτεϊνών καζεΐνης και α-λακταλβουμίνη καθώς και των λιπών του γάλακτος. Για το λόγο αυτό σημαντική είναι και η συνεργική δράση της αυξητικής ορμόνης, της ινσουλίνης και της κορτιζόλης. (12,14) Σελίδα 24