Ημερίδα Ασφάλειας Πτήσεων Γενικό Επιτελείο Στρατού Γραφείο Ασφάλειας Πτήσεων κ Εδάφους 10 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ Ανθρώπινος Παράγοντας (Human Factor)

Transcript

1 Ημερίδα Ασφάλειας Πτήσεων Γενικό Επιτελείο Στρατού Γραφείο Ασφάλειας Πτήσεων κ Εδάφους 10 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2009 Εισαγωγή στον ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ Λουκία Λουκοπούλου, Ph.D. Πλωτάρχης (ε.α.) US NAVY NASA Ames Research Center, ΗΠΑ Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων (ΕΔΑΑΠ) Ανθρώπινος Παράγοντας (Human Factor) Πλαίσιο Ανάλυσης - Κατηγορίες παραγόντων Ανθρώπινο Σφάλμα Γιατί γίνεται; Πως εξελίσσεται; Τι υποδηλώνει; Θέματα Σύστημα Ανάλυσης & Ταξινόμησης του Ανθρώπινου Παράγοντα (Human Factors Analysis and Classification System - HFACS) Ευαισθητοποίηση σε βασικές έννοιες Παραδείγματα εφαρμογής από τον αεροπορικό επιχειρησιακό χώρο 1

2 Ο Ανθρώπινος Παράγοντας αφορά σε... Όλες τις ειδικότητες: χειριστής, τεχνικός συντήρησης, εκπαιδευτής Ολες τις εργασίες: Ατομικό ή Ομαδικές Όλα τα επίπεδα της ιεραρχίας: ανώτατη διοίκηση, επίβλεψη, προσωπικό υποστήριξης Ο Ανθρώπινος Παράγοντας αφορά σε... Όλες τις πτυχές της εργασίας/αποστολής: Σύλληψη και Σχεδιασμός Οργάνωση και Προγραμματισμός Διαχείριση Εκτέλεση 2

3 29 Οκτωβρίου Moody AFB, Georgia Blue Angels του Ναυτικού των ΗΠΑ, F-18 (διθέσιο) στην #3 θέση του σχηματισμού Πτήση εξοικείωσης της ομάδας με την περιοχή της επίδειξης. Το α/φ του ατυχήματος άρχισε αριστερή στροφή στα 512 ft AGL, με ταχύτητα 360 ΚIAS και κλίση μοίρες => 5.9 G Το α/φ χάθηκε πίσω από τα δέντρα και οι δύο χειριστές έχασαν τη ζωή τους. Τα στοιχεία του καταγραφέα πτήσης έδειξαν Χαλάρωμα της πίεσης στα χειριστήρια και μείωση των στοιχείων Πίεση στα χειριστήρια και θέσιμο μεγίστων στοιχείων λίγα δευτερόλεπτα πριν την πρόσκρουση 3

4 Ποιά η αιτία του ατυχήματος; Ανθρώπινο Σφάλμα (σφάλμα χειριστή) ΠΤΩΣΗ Α/Φ # 1 Αιτιογόνος Παράγοντας: Μείζονα Ατυχήματα Ανθρώπινο Σφάλμα USN 81 στα 86 94% USMC 52 στα 57 91% 4

5 0.3 Πολεμική Αεροπορία ΗΠΑ Ατυχήματα C-130 Nullmeyer, Stella, Flournoy, White, Ατυχήματα ανά ώρες πτήσης Χειριστές Εκπαιδευτ ές Συν δυασμός Εξοπλισμός Δεν προσδιορίστηκε Πολιτική Αεροπορία Πρωτεύουσα αιτία Διεθνής στόλος έως 2003 (Boeing, 2004) Χειριστές Α/φ Καιρικές συνθήκες Άλλα/Διάφορα Συντήρηση Ελεγχος Κυκλοφ. Σύνολο 136 5

6 Επίβλεψη Πτήσεων Αεροσκάφος Χειριστές Σχηματισμός Προσωπικό εδάφους Ενημέρωση (briefing) ΠΤΩΣΗ Α/Φ Ψυχολογική κατάσταση Εκπαίδευση Εξοπλισμός Προστατευτικά μέτρα Προσωπικότητα Προσωπική ετοιμότητα Παραβιάσεις κανονισμών Νοοτροπία ασφάλειας Παραλείψεις ενεργειών Νοοτροπία επικοινωνίας Εσφαλμένη εκτίμηση κατάστασης Καθυστερημένη αντίδραση CHECKLIST xxx xxx xx xxx xxxx ON xx xxxxxx SET xx xx xxxxx ARMED S E L Μοντέλο SHEL Edwards, 1972 Ο χώρος εργασίας ορίζεται από: Software: διαδικασίες, κανονισμοί, εγχειρίδια Hardware: εξοπλισμός, τεχνικά μέσα Environment: καιρικές, εργασιακές συνθήκες Liveware: άνθρωπος L L L H 6

7 CHECKLIST xxx xxx xx xxx xxxx ON xx xxxxxx SET xx xx xxxxx ARMED Η απόδοση του συστήματος εξαρτάται από τον εναρμονισμό των σχέσεων μεταξύ S, H, E, και L - κυρίως ως προς τον άνθρωπο. Εναρμονισμός σχέσεων συστήματος Διαδικασίες CHECKLIST xxx xxx xx xxx xxxx ON xx xxxxxx SET xx xx xxxxx ARMED Περιβάλλον Τεχνολογία Φυσιολογία Ψυχολογία Φυσικά Χαρακτηριστικά Γνωστικές λειτουργίες 7

8 Ανθρώπινοι Παράγοντες 1. Φυσικά Χαρακτηριστικά 2. Φυσιολογία 3. Ψυχολογία 4. Γνωστικές ικανότητες 1. ΦΥΣΙΚΑ Χαρακτηριστικά CHECKLIST xxx xxx xx xxx xxxx ON xx xxxxxx SET xx xx xxxxx ARMED σωματικές διαστάσεις, φύλο, ηλικία Εναρμονισμός (προσαρμογή) των τεχνικών μέσων με τα χαρακτηριστικά αυτά. 8

9 1. ΦΥΣΙΚΑ Χαρακτηριστικά Ένας χειριστής μέσα στο cockpit, πρέπει να μπορεί να: 1. Βλέπει, να φτάνει, να χειρίζεται επαρκώς. 2. Έχει την κατάλληλη οπτική εικόνα εκτός α/φους. 3. Διαφύγει χωρίς κίνδυνο. Σχεδιασμός α/φ με βάση τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού Κατανομή ύψους (cm) στον πληθυσμό Συχνότητα Άνδρες (1967 USAF) Γυναίκες (1968) 5% Ύψος (cm)

10 Απουσία εναρμονισμού... Ανθρώπινοι Παράγοντες 1. Φυσικά Χαρακτηριστικά 2. Φυσιολογία 3. Ψυχολογία 4. Γνωστικές ικανότητες 10

11 2. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Βιολογικές ανάγκες (ύπνος, τροφή) Προσωπικές συνήθειες (ξεκούραση, διατροφή, άθληση) Εναρμονισμός (προσαρμογή) των επιχειρησιακών απαιτήσεων, με σεβασμό στα χαρακτηριστικά αυτά. Καμπύλη: Μέσος χρόνος για να αποκοιμηθεί κανείς (σε λεπτά της ώρας) Φυσική τάση για Ύπνο Ώρα της Ημέρας Μπάρες: μέσος όρος διάρκειας ύπνου (σε ώρες) 11

12 Δομή Ύπνου Εγρήγορση Στάδια Ύπνου Ώρες Ύπνου Κύκλοι REM: 20-25% συνολικού ύπνου Ανεπαρκής ποσότητα ύπνου Ανεπαρκής ποιότητα ύπνου Κόπωση 12

13 Επιπτώσεις Κόπωσης Αριθμός συμβάντων που αναφέρουν... Απώλεια Προσανατολισμού Κόπωση Οπτικές Παραισθήσεις Απώλεια Συνείδησης Κρύο / Ζέστη / Αφυδάτωση Διατροφή Αλκοόλ / Φάρμακα Υποξία Βαρότραυμα Άλλα Αεροπορία Ναυτικού Επιπτώσεις Κόπωσης Λάθη στην ανάγνωση ένδειξης Αριθμός Μεσάνυχτα 6πμ 12μμ 6μμ Ώρα της Ημέρας 13

14 Μικρο-επεισόδια Ύπνου (microsleep episodes) Πολύ μικρή διάρκεια Δεν γίνονται συνειδητά με ανοιχτά ή κλειστά μάτια Δεν ελέγχονται Επιφέρουν παροδική «αδράνεια» Επιπτώσεις σε: χρόνο αντίδρασης, κίνηση, μνήμη, λήψη αποφάσεων Αριθμός Μεσάνυχτα 6πμ 6μμ Ώρα της Ημέρας Ανθρώπινοι Παράγοντες 1. Φυσικά Χαρακτηριστικά 2. Φυσιολογία 3. Ψυχολογία 4. Γνωστικές ικανότητες 14

15 3. Ψυχοκοινωνικοί Παράγοντες Προσωπικοί παράγοντες: προσωπικότητα συναισθηματική κατάσταση Διαπροσωπικοί παράγοντες: συνεργασία κ επικοινωνία νοοτροπία ( εθνική, επιχειρησιακή, ασφάλειας) Εναρμονισμός (προσαρμογή) των επιχειρησιακών απαιτήσεων, με επίγνωση των παραγόντων αυτών. Ανθρώπινοι Παράγοντες 1. Φυσικά Χαρακτηριστικά 2. Φυσιολογία 3. Ψυχολογία 4. Γνωστικές ικανότητες 15

16 Κύκλος Επεξεργασίας Πληροφοριών ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΑΠΟΦΑΣΗ ΕΚΤΕΛΕΣΗ Κύκλος Επεξεργασίας Πληροφοριών ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΑΠΟΦΑΣΗ ΕΚΤΕΛΕΣΗ Εναρμονισμός (προσαρμογή) των επιχειρησιακών απαιτήσεων και των τεχνικών μέσων, με σεβασμό στα γνωστικά χαρακτηριστικά του ανθρώπου. 16

17 Αντίληψη πληροφοριών Εκπληκτικές ικανότητες αλλά και σοβαροί περιορισμοί ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΣΧΗΜΑ Πείρα Συνήθης (σωστή) εικόνα, γωνία κατάβασης 3 Στενότερος διάδρομος Φαρδύτερος διάδρομος DeHart, Fundamentals of Aerospace Medicine 17

18 Προσδοκίες Η ΜΑΡΙΑ Η ΜΑΡΙΑ ΜΕ ΤΑ ΜΕ ΤΑ ΤΑ ΤΑ ΚΙΤΡΙΝΑ Εφόσον θεωρήσουμε ότι διακρίνουμε κάτι γνώριμο «γεμίζουμε» κενά παραβλέπουμε στοιχεία που διαφέρουν / λείπουν Η ΜΑΡΙΑ Η ΜΑΡΙΑ ΜΕ ΚΙΤΡΙΝΑ ΚΙΤΡΙΝΑ Διάγνωση Κατάστασης ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑ (Availability heuristic) (Tversky & Kahneman, 1974)... Με βάση το γεγονός ότι ανακαλούμε ευκολότερα καταστάσεις που αντιμετωπίζουμε πιο συχνά. ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ (Confirmation bias) (Einhorn & Hogarth, 1978) τάση να δίνουμε μεγαλύτερη σημασία σε δεδομένα που επιβεβαιώνουν την υπόθεσή μας και σχεδόν καθόλου σημασία (ακόμη και συνειδητά) σε στοιχεία που την αντικρούουν. 18

19 Λήψη Αποφάσεων Αντίληψη και Εκτίμηση Ρίσκου Άμεση συνάρτηση της πλαισίωσης του προβλήματος Μισο-άδειο ή Μισο-γεμάτο ποτήρι; Ο προσδιορισμός της «σωστής» απόφασης, δεν είναι εύκολος. Επίγνωση Κατάστασης (Endsley, 1988) Τι μπορεί να συμβεί ΕΚ Τι συνέβη Τι συμβαίνει 19

20 Επίγνωση Κατάστασης Τι μπορεί να συμβεί Τι συνέβη Τι συμβαίνει Εναρμονισμός σχέσεων συστήματος Διαδικασίες CHECKLIST xxx xxx xx xxx xxxx ON xx xxxxxx SET xx xx xxxxx ARMED Περιβάλλον Τεχνολογία Φυσιολογία Ψυχολογία Φυσικά Χαρακτηριστικά Γνωστικές λειτουργίες 20

21 Το σφάλμα όμως είναι αναπόφευκτο... Τι ακριβώς σημαίνει αυτό; Αναφορά Χειριστή (USAF 1947) «Εκτελέσαμε κανονική Α/Γ με «φορτωμένο» F13. Μόλις απομακρυνθήκαμε από το έδαφος, έδωσα το σήμα στον συγκυβερνήτη να ανασύρει το σύστημα προσγείωσης. Το αεροσκάφος άρχισε να ξανακατεβαίνει προς το έδαφος, αφού εκείνος ανέσυρε τα flaps, αντί για το σύστημα προσγείωσης.» 21

22 Οι πρώτες αναφορές... Μιλούν για «σφάλματα χειριστών» ανάγνωση υψομέτρου ανάγνωση του τεχνητού ορίζοντα σύγχυση σχετικά με το σε ποιόν κινητήρα αναφέρεται μία ένδειξη Αποδίδονται κυρίως, σε απροσεξία, αδεξιότητα, απειρία χειριστών Fitts & Jones, 1947: 460 αναφορές (USAF) 75% των ατυχημάτων, οφείλονται σε σφάλματα χειριστών αλλά αφορούν κυρίως σε θέματα σχεδιασμού των α/φών Ανομοιογένεια, ανάμεσα σε διαφορετικούς τύπους αεροσκαφών Προβλήματα στην ορατότητα και πρόσβαση σε όργανα και μοχλούς 22

23 Άρα... Επίκεντρο ενδιαφέροντος, κυρίως σε μηχανικά και τεχνικά θέματα και κατ επέκταση, - στον καλύτερο σχεδιασμό α/φ - στον καλύτερο έλεγχο του α/φ από τον χειριστή Εξέλιξη τεχνολογίας αεροσκαφών, οργάνων, βοηθημάτων, εξοπλισμού Σήμερα; Αύξηση σε αριθμό και πολυπλοκότητα, αεροπορικών επιχειρήσεων 23

24 Αναφορά Χειριστή (Πολιτική Αεροπορία ΗΠΑ 1999) Αμέσως μετά την απογείωση, σύμφωνα με τo checklist, ο κυβερνήτης είπε: GEAR ο συγκυβερνήτης απάντησε: UP Ο κυβερνήτης άκουσε έναν ασυνήθιστο θόρυβο. Κοίταξε τον μοχλό του συστήματος προσγείωσης και τον βρήκε στην κατεβασμένη θέση ακόμη. Ξαναείπε: ο συγκυβερνήτης ξαναείπε: GEAR UP Τότε κοίταξε τον μοχλό και συνειδητοποίησε ότι είχε αναβιβάσει τα flaps αντί για το σύστημα προσγείωσης. Αντιμετώπιση (στο παρελθόν) «Ονομάζω και κατηγορώ» (name and blame) Σφάλμα χειριστή στην τήρηση διαδικασίας κατά τον κανονισμό και την εκπαίδευση... Σφάλμα χειριστή στην εκτέλεση της διαδικασίας (απροσεξία)... 24

25 DO NOT CRASH this aircraft DO NOT forget before takeoff Προσέγγιση Hansaplast DO NOT deploy in flight 1970, DC-8 Γιατί είναι εύκολο να ρίχνουμε γρήγορες ευθύνες... τα λάθη είναι φαινομενικά ανεξάρτητα... υπάρχει άμεση ανάγκη (συναισθηματική/πολιτική/οικονομική) να αποδοθούν ευθύνες 25

26 Νέα προσέγγιση 1990 J. Reason - Swiss cheese model (Ελβετικό τυρί) Τα ατυχήματα, είναι αποτέλεσμα συνδυασμού σφαλμάτων στο προσκήνιο και ελλείψεων στο παρασκήνιο. 26

27 Πλαίσιο Αναφοράς 1. Ανώτερη Διοίκηση (Πτέρυγα) - Θέτει τους στόχους - Διαχειρίζεται τους πόρους (, εξοπλισμός, προσωπικό) - Λαμβάνει στρατηγικές αποφάσεις με στόχους την ασφάλεια και την παραγωγικότητα 2. Τοπική Διοίκηση (Μοίρα) - Εφαρμόζει τις παραπάνω αποφάσεις - Ενεργεί στα δικά της πλαίσια (οργάνωση, απαιτήσεις, πόρους, στόχους) 3. Προϋποθέσεις - Εξοπλισμός, ικανότητα και εμπειρία χειριστών, εκπαίδευση, κίνητρα και διάθεση, συνθήκες εργασίας 4. Δραστηριότητες - Διαδικασίες, πρότυπα 27

28 Ιδανικά... Τοπική Διοίκηση Αμυντικοί μηχανισμοί Ανώτατη Διοίκηση Αμυντικοί μηχανισμοί Προϋποθέσεις Δραστηριότητες Αμυντικοί μηχανισμοί Αμυντικοί μηχανισμοί Στην πράξη όμως... Τοπική Διοίκηση Ανώτατη Διοίκηση Προϋποθέσεις Δραστηριότητες 28

29 Στην πραγματικότητα... Ανώτατη Διοίκηση Ανώτατη Διοίκηση Τοπική Διοίκηση Τοπική Διοίκηση Δραστηριότητες Δραστηριότητες Προϋποθέσεις Προϋποθέσεις Ελλείψεις και Ατέλειες Μεμονωμένες, ουσιαστικά δεν έχουν επιπτώσεις Η συνύπαρξή τους όμως, ανοίγει «παράθυρα ευκαιρίας» 29

30 Ανώτατη Διοίκηση Τοπική Διοίκηση Δραστηριότητες STOP Προϋποθέσεις Πολύπλοκα Συστήματα Επίβλεψη Πτήσεων Χειριστές Αεροσκάφος Σχηματισμός Προσωπικό εδάφους Το ατύχημα είναι αποτέλεσμα συνύπαρξης πολλών παραγόντων, Ενημέρωση (briefing) Ψυχολογική κατάσταση Εκπαίδευση Κάθε ένας είναι απαραίτητος, αλλά κανένας δεν είναι επαρκής από μόνος του να οδηγήσει σε ατύχημα Εξοπλισμός Προστατευτικά μέτρα Προσωπικότητα Προσωπική ετοιμότητα Εσφαλμένη εκτίμηση κατάστασης Καθυστερημένη αντίδραση Νοοτροπία ασφάλειας Νοοτροπία επικοινωνίας Παραβιάσεις κανονισμών Παραλείψεις ενεργειών 30

31 Κατηγορίες Σφαλμάτων Ενεργά σφάλματα Συνήθως, από τον χειριστή στο προσκήνιο Έχουν άμεσες και προφανείς αρνητικές επιπτώσεις Ο χειριστής αναβιβάζει τα flaps, αντί για το σύστημα προσγείωσης Υποκείμενες αστοχίες Κατηγορίες Σφαλμάτων μακριά (χρόνο, χώρο) από το συμβάν αποτέλεσμα πράξεων και αποφάσεων του παρελθόντος επιπτώσεις παραμένουν αδρανείς/αφανείς για πολύ καιρό Η υπερβολικά αυξημένη κυκλοφορία, η νέα διαδικασία αναχώρησης, η επικείμενη κακοκαιρία, ο σχεδιασμός των μοχλών... κλπ 31

32 Οι χειριστές στο προσκήνιο, κληρονομούν τις ελλείψεις και τις ατέλειες του συστήματος... το περίφημο «ανθρώπινο σφάλμα» Τελικά... Το «σφάλμα του χειριστή» είναι... Σύμπτωμα και ή Αιτία; όχι Αιτία Για την αντιμετώπισή του, δεν αρκεί η τοπική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. 32

33 Σύστημα Ανάλυσης και Ταξινόμησης του Ανθρώπινου Παράγοντα Human Factors Analysis and Classification System Shappell & Wiegmann, 1997 Εργαλείο για την διεξοδική ανάλυση συμβάντων και ατυχημάτων, βασισμένο στο Μοντέλο του Reason Eντοπισμός ελλείψεων σε όλα τα επίπεδα Τοπική Διοίκηση = ΕΠΙΒΛΕΨΗ Ανώτατη Διοίκηση = ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ Προϋποθέσεις = ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Δραστηριότητες = ΠΡΑΞΕΙΣ 33

34 Human Factors Analysis and Classification System Επιδράσεις ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ 4 Διαχείριση προσωπικού - μέσων Νοοτροπία ηγεσίας Διαδικασίες λειτουργίας ΕΠΙΒΛΕΨΗ 3 Ανεπαρκής επίβλεψη Λανθαμένος σχεδιασμός Αποτυχία επίλυσης γνωστού προβλήματος Παραβάσεις επίβλεψης ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Περιβαλλοντικοί παράγοντες Κατάσταση προσωπικού Ατομικοί παράγοντες 2 Φυσικό περιβάλλον Τεχνολογικό περιβάλλον Δυσμενείς πνευματικές καταστάσεις Δυσμενείς φυσιολογικές καταστάσεις Παράγοντες ψυχολογίας - συμπεριφοράς Φυσικοί Νοητικοί περιορισμοί Αισθητηριακοί παράγοντες (αντίληψης) Παράγοντες συντονισμού/ επικοινωνίας/ σχεδίασης Αυτοπροκαλούμενο άγχος και καταπόνηση ΕΠΙΣΦΑΛΕΙΣ ΠΡΑΞΕΙΣ Λάθη Παραβάσεις 1 Λάθη ικανότητας (χωρίς πρόθεση) Λάθη κρίσης απόφασης (συνειδητή εκτέλεση ενεργειιών που δεν απέδωσαν) Λάθη αντίληψης Human Factors Analysis and Classification System Αρχικά για US Navy & Marines το 1997 Πολλαπλές αναβαθμίσεις Στατιστικές αξιολογήσεις Σήμερα χρησιμοποιείται διεθνώς (πολεμική/πολιτική αεροπορία, άλλοι χώροι εργασίας υψηλού ρίσκου) HFACS-ATC, HFACS-ME Ακολουθώντας το HFACS, η διερεύνηση καταλήγει σε μία ολοκληρωμένη εικόνα της εμπλοκής του ανθρώπινου παράγοντα στο ατύχημα/συμβάν. 34

35 Επιδράσεις ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ 4 Διαχείριση προσωπικού και μέσων Νοοτροπία ηγεσίας Διαδικασίες λειτουργίας Ανεπαρκής επιλογή και διαδοχή προσωπικού Ελλιπείς οικονομικοί πόροι κι υποστήριξη Λανθασμένη πολιτική σχεδίαη διαδικασιών απόκτησης μέσων και εξοπλισμού Προβληματική διαχείριση υποστήριξη προσωπικού Ελλιπής διαχείριση υποδομών αεροδρομίου ανθρώπινο δυναμικό κονδύλια εξοπλισμός/εγκαταστάσεις π.χ Αξίες Μονάδας Επιβολή πίεσης λόγω επικείμενης αξιολόγησης Έλλειψη εμπιστοσύνης ή υπερεμπιστοσύνη σε διαθέσιμο εξοπλισμό/μέσα Σύγχυση προσωπικού λόγω μη σαφώς καθορισμένης οργανωτικής δομής Αυξημένος επιχειρησικός ρυθμός φόρτος εργασίας Αναποτελεσματική πολιτική εκτίμησης κινδύνου Ανεπαρκές πρόγραμμα πολιτική εκπαίδευσης Ανοχή κινδύνων μέσω φιλοσοφίας λειτουργίας Ελλιπής διαχείριση κι επίβλεψη υλοποίησης προγραμάτων ΕΠΙΒΛΕΨΗ 3 Ανεπαρκής επίβλεψη Ελλιπής ικανότητα ηγεσίας Αρνητικό παράδειγμα από επιβλέποντες Έλλειψη ή ανεπάρκεια προγραμμάτων εκπαίδευσης Μη πληροφόρηση προσωπικού για ενέργειες επί αναφερθέντων κρίσιμων θεμάτων Λανθασμένος σχεδιασμός Διαταγή για εκτέλεση αποστολής πέραν ικανοτήτων προσωπικού Ακατάλληλη σύνθεση ομάδας πληρώματος Έλλειψη πρόσφατης εμπειρίας στην αποστολή Ανεπαρκής εκτίμηση κινδύνων Ανάληψη μη αναγκαίου ρίσκου Αποτυχία επίλυσης γνωστού προβλήματος Παραβάσεις επίβλεψης Μη ορθή διαχείριση προβλημάτων προσωπικού Αναποτελεσματική διαχείρηση επιχειρησιακού έργου Χρήση μη επιχειρησιακά διαθέσιμου προσωπικού Παράβαση κανονισμών/διαδικασιών από επιβλέποντες Εκπόνηση και επιβολή διαδικασιών από αναρμόδιους φορείς 35

36 ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 2 Περιβαλλοντικοί παράγοντες Κατάσταση προσωπικού Ατομικοί παράγοντες φυσικό περιβάλλον τεχνολογικό περιβάλλον Παράγοντες συντονισμού/ επικοινωνίας/ σχεδίασης Αυτοπροκαλούμενο άγχος και καταπόνηση Δυσμενείς πνευματικές καταστάσεις Παράγοντες ψυχολογίαςσυμπεριφοράς Δυσμενείς φυσιολογικές καταστάσεις Φυσικοί νοητικοί περιορισμοί Αισθητηριακοί παράγοντες (αντίληψης) Περιορισμένη ορατότητα λόγω καλύπτρας, παραθύρων, κλπ. Περιορισμένη ορατότητα λόγω μετεωρολογικών συνθηκών Θερμική καταπόνηη Θόρυβος, δόνηση, ταλαντώσεις Λανθασμένες ενδείξεις οργάνων Δυσκολία επενέργειας σε χειριστήριο λόγω κακής θέσης/σχήματος Προβλήματα συστημάτων επικοινωνίας ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 2 Περιβαλλοντικοί παράγοντες Κατάσταση προσωπικού Ατομικοί παράγοντες φυσικό περιβάλλον Δυσμενείς πνευματικές καταστάσεις τεχνολογικό περιβάλλον Εφησυχασμός έλλειψη προσοχής Κορεσμός νοητικών διεργασιών Σύγχυση Απόσπαση προσοχής λόγω προσωπικού ή περιβαλλοντικού παράγοντα Απαίτηση ταυτόχρονης εκτέλεσης άλλου έργου Δυσμενείς φυσιολογικές καταστάσεις Προϋπάρχουσα διαταραχή Συναισθηματικά/ κοινωνικά προβλήματα Ανεπαρκή/λανθασμένα κίνητρα Προσκόλληση στην επιτυχία της αποστολής Υπερβολική αυτοπεποίθηση Φυσικοί νοητικοί περιορισμοί Αισθητηριακοί παράγοντες (αντίληψης) Καταπόνηση G Φυσική κόπωση Υποξία Ασθένειατραυματισμός Φάρμακα (με συνταγή) Ξαφνική ανικανότητα /αναισθησία Παράγοντες συντονισμού/ επικοινωνίας/ σχεδίασης Λάθη μνήμης Ανθρωπομετρικοί περιορισμοί Δυσκολία συντονισμού ενεργειών Παράγοντες ψυχολογίαςσυμπεριφοράς Αυτοπροκαλούμενο άγχος και καταπόνηση Οπτική παραίσθηση Λαβυρινθική παραίσθηση Εσφαλμένη ανάγνωση/ ερμηνεία ενδείξεων Διαστρέβλωση αίσθησης χρόνου 36

37 ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 2 Περιβαλλοντικοί παράγοντες Κατάσταση προσωπικού Ατομικοί παράγοντες φυσικό περιβάλλον Δυσμενείς πνευματικές καταστάσεις τεχνολογικό περιβάλλον Δυσμενείς φυσιολογικές καταστάσεις Φυσικοί νοητικοί περιορισμοί Αισθητηριακοί παράγοντες (αντίληψης) Ανεπαρκής ηγετική ικανότητα Ελλιπής παρακαλούθηση απόδοσης μελών ομάδας Αναποτελεσματική κατανομή έργου Προβλήματα ιεραρχικής διαφοράς Ανερπαρκής ενημέρωση προ αποστολής Αναποτελεσματική επικοινωνία Παράγοντες συντονισμού/ επικοινωνίας/ σχεδίασης Παράγοντες ψυχολογίαςσυμπεριφοράς Αυτοπροκαλούμενο άγχος και καταπόνηση Μη ικανοποιητική φυσική κατάσταση Χρήση αλκοόλ / φαρμακευτικών ουσιών Ανεπαρκής ανάπαυση Μη αναφορά ιατρικών προβλημάτων 1 ΕΠΙΣΦΑΛΕΙ Σ ΠΡΑΞΕΙΣ Λάθη Παραβάσεις Ικανότητας (χωρίς πρόθεση) Ακούσια ενέργεια επί συστημάτων Εσφαλμένη εφαρμογή checklist Ανεπαρκής εφαρμογή anti-g straining maneuver Σφάλμα εκτέλεσης διαδικασίας Κρίσης Aπόφασης (συνειδητή εκτέλεση ενεργειών που δεν απέδωσαν) Αντίληψης Εσφαλμένη εκτίμηση ρίσκου Εσφαλμένη ιεράρχηση ενεργειών Καθυστερημένη εκτέλεση ενέργειας Παράβλεψη προειδοποιητικής σήμανσης /ερεθίσματος Ρουτίνας Εξαίρεσης Εσφαλμένη αντίληψη αντικειμένου /απειλής /κατάστασης 37

38 1 ΕΠΙΣΦΑΛΕΙΣ ΠΡΑΞΕΙΣ Λάθη Παραβάσεις Ικανότητας (χωρίς πρόθεση) Κρίσης απόφασης (συνειδητή εκτέλεση ενεργειών που δεν απέδωσαν) Αντίληψης Ρουτίνας Εξαίρεσης Συχνά αποδεκτές Συνηθισμένος τρόπος ανταπόκρισης στις απαιτήσεις του περιβάλλοντος Μη-αποδεκτές Στιγμιαία έμπνευση Επιθυμία αναγνώρισης/ επίδειξης Εφαρμογές HFCAS Ανασκόπηση Βάση δεδομένων Καταμέτρηση στατιστική ανάλυση Ελλείψεις / τάσεις Λήψη αποφάσεων προτεραιότητες Παρακολούθηση προόδου Διερεύνηση Συγκεκριμένο ατύχημα ή συμβάν Διεξοδική ανάλυση Λήψη αποφάσεων προτεραιότητες 38

39 Στη συνέχεια: Εφαρμογή HFACS, στη Συντήρηση και στο Πτητικό έργο 39