Θωμάς Κοντογιάννης Καθηγητής Πολυτεχνείου Κρήτης

Transcript

1 Θωμάς Κοντογιάννης Καθηγητής Πολυτεχνείου Κρήτης

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΜΕΡΟΣ Α ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ: ΘΕΩΡΗΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΡΡΟΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ Ο ρόλος της εργονομίας στην ασφάλεια εργασίας και συστημάτων Μέτρα πρόληψης, προφύλαξης και περιορισμού των επιπτώσεων Θεσμικό πλαίσιο για την Υγιεινή & Ασφάλεια Εργασίας (ΥΑΕ) Θεσμικό πλαίσιο για τα βιομηχανικά ατυχήματα μεγάλης έκτασης Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας Πολιτική ασφάλειας Διαχείριση κινδύνων Διασφάλιση ή εγγύηση της ασφάλειας Προώθηση της ασφάλειας Συστημικό πλαίσιο εφαρμογής των τεσσάρων πυλώνων της ασφάλειας Μέτρηση επίδοσεων σε θέματα ασφάλειας Στατιστικοί δείκτες αποτελεσμάτων Πολυγωνική αναπαράσταση προγνωστικών δεικτών επίδοσης Εργονομικές προκλήσεις στη διαχείριση της ασφάλειας Προκλήσεις για την πολιτική ασφάλειας Προκλήσεις για τη διαχείριση κινδύνων Προκλήσεις για την εγγύηση της ασφάλειας Προκλήσεις για την προώθηση της ασφάλειας Συμπεράσματα...38 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΠΛΑΙΣΙΑ ΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ Ο ρόλος των ανθρώπινων λαθών στα συστήματα παραγωγής Παραδοσιακή θεώρηση τησ ασφάλειας Μοντέλο απαιτήσεων-ικανοτήτων Συστημική θεώρηση της ασφάλειας Η διοίκηση της ασφάλειας Ενεργές και λανθάνουσες αστοχίες Στάδια εξέλιξης ατυχημάτων στους οργανισμούς Θεωρία συστημικού ελέγχου και κυβερνητικής Θεωρία συστημικής εξερεύνησης και φάκελος ασφάλειας Αυξανόμενη πολυπλοκότητα και λανθάνουσες αστοχίες Συμπεράσματα...67 xiii

3 xiv ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΕΠΙΔΟΣΗ Εισαγωγή Ταξινόμηση παραγόντων που επηρεάζουν την ανθρώπινη επιδοση Τεχνικό Περιβάλλον Τεχνικές διαδικασίες Φυσικό περιβάλλον εργασίας Ωράρια και βάρδιες εργασίας Εργασιακοί παράγοντες Σχεδίαση εξοπλισμού Σχεδίαση πινάκων ελέγχου Βοηθήματα και εγχειρίδια εργασίας Εκπαίδευση προσωπικού Προσωπικά χαρακτηριστικά Εμπειρία Παράγοντες προσωπικότητας Φυσική κατάσταση και ηλικία Οργανωτικοί και κοινωνικοί παράγοντες Ομαδική εργασία και επικοινωνίες Πολιτικές διοίκησης Αλληλεπίδραση των εργασιακών παραγόντων Συμπεράσματα...95 ΜΕΡΟΣ Β ΕΡΓΟΝΟΜΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ, ΝΟΗΤΙΚΩΝ ΔΙΕΡΓΑΣΙΩΝ ΚΑΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΛΑΘΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 NΟΗΤΙΚEΣ ΔΙΕΡΓΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Εισαγωγή Κύκλοι σκέψης δράσης Επιδεξιότητες Εμπειρικοί κανόνες Γνωσιακή ανάλυση Διεργασίες αντίληψης Ανίχνευση σήματος Επιλογή ερεθισμάτων και πληροφοριών Αναγνώριση της κατάστασης Ερμηνεία της κατάστασης Νοητικα μοντελα Λήψη αποφάσεων Προγραμματισμός δρασεων Διεργασίες εκτέλεσης δράσεων Διερεύνηση νοητικών διεργασιών για την αξιολόγηση και εκπαίδευση του προσωπικού Συμπεράσματα...139

4 xv ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΕΡΓΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Εισαγωγή Μέθοδοι απόκτησης δεδομένων και εκμαίευσης γνώσεων Ανάλυση εργασιακών καθηκόντων Δομημένη Ανάλυση & Σχεδιασμός Λειτουργιών Ιεραρχική Ανάλυση εργασίας (ΗΤΑ) Διαγράμματα Ροής Δράσεων (AFC) Διαγράμματα Λειτουργικων Ακολουθιών Χρονικά OSD Τμηματικά OSD Χωροταξικά OSD Ανάλυση Νοητικών Εργασιων (CTA) Γενικό πλαίσιο Εφαρμοσμένη Ανάλυση Νοητικών Εργασιών (ACTA) Ανάλυση νοητικών εργασιών σε διαδικασίες πυρόσβεσης Συμπεράσματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ Εισαγωγή Ενδογενείς αιτίες του ανθρώπινου λάθους Πλαίσιο ανάλυσης των ενδογενών αιτιών Παράδειγμα εφαρμογής του πλαισίου ανάλυσης ενδογενών αιτιών Εξωγενείς αιτίες του ανθρώπινου λάθους Περιορισμοί και απαιτήσεις του συστήματος εργασίας Παραδείγματα ενδογενών και εξωγενών αιτιών σε επισφαλείς ενέργειες Κατηγορίες και μηχανισμοί ανθρωπίνων λαθών Λάθη επιδεξιοτήτων Λάθη εμπειρικών κανόνων Λάθη στην επιλογή και χρήση των κανόνων Εσφαλμένοι συλλογισμοί στη χρήση κανόνων Σφάλματα γνώσης Ατέλειες στην ανάπτυξη και ενημέρωση των νοητικών μοντέλων Εσφαλμένοι συλλογισμοί στην ερμηνεία και λήψη αποφάσεων Παραβιάσεις Συμπεράσματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΛΑΘΩΝ ΚΑΙ ΣΧΕΣΕΙΣ ΕΞΑΡΤΗΣΗΣ Εισαγωγή Εντοπισμός και αποκατάσταση ανθρωπίνων λαθών Νοητικές στρατηγικές για τον εντοπισμό - αναγνώριση λάθων Νοητικές στρατηγικές εντοπισμού λαθών κατά την αξιολόγηση Νοητικές στρατηγικές εντοπισμού λαθών κατά το σχεδιασμό Νοητικές στρατηγικές εντοπισμού λαθών κατά την εκτέλεση εργασιών Νοητικές στρατηγικές εντοπισμού λαθών με βάση το αποτέλεσμα...238

5 xvi ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 7.4 Νοητικές στρατηγικές για την αποκατάσταση λαθών Σχεδιασμός και επανασχεδιασμός δράσεων Τακτικές συντονισμού στην αποκατάσταση λαθών Υπολογισμός της πιθανότητας διόρθωσης Σχέσεις εξάρτησης μεταξύ εργασιών και λαθων Ειδη εξάρτησης Ατομική εξάρτηση Διατομική εξάρτηση Εξάρτηση ατόμων από το σύστημα Υπολογισμός της πιθανότητας εξάρτησης Επιλογή στρατηγικών για την αποσόβηση - άμβλυνση των εξαρτήσεων Συμπεράσματα ΜΕΡΟΣ Γ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8 ΑΝΑΠΑΡΑΣΤΑΣΗ ΛΑΘΩΝ ΚΑΙ ΒΛΑΒΩΝ ΜΕ ΔΕΝΔΡΑ ΑΣΤΟΧΙΩΝ ΚΑΙ ΓΕΓΟΝΟΤΩΝ Εισαγωγή Δένδρα Αστοχιών (Fault Trees) Ορισμός του προβλήματος Κατασκευή δέντρου αστοχιών Επίλυση δέντρου αστοχιών Ποσοτική ανάλυση δέντρου αστοχιών Παράδειγμα χρήσης δένδρου αστοχιών σε χημικό αντιδραστήρα Ποσοτικοποίηση επικίνδυνων γεγονότων με δένδρo αστοχιών Δένδρα Γεγονότων (Event Trees) Κατασκευή δένδρου γεγονότων Παράδειγμα εφαρμογής δένδρου γεγονότων Εξάρτηση συστήματος από κοινές αιτίες αστοχιών Τρόποι και παράγοντες εξάρτησης Μοντελοποίηση εξάρτησης από κοινές αιτίες Συμπεράσματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ Εισαγωγή Γενικό πλαίσιο εκτίμησης επικινδυνότητας Συστημικη εκτίμηση επικινδυνότητας Δισδιάστατος πίνακας επικινδυνότητας Δείκτης επικινδυνότητας για ανθρώπινες εργασίες Παράδειγμα εφαρμογής της ανάλυσης επικινδυνότητας Πιθανότητες και κατανομές ανθρωπίνων λαθών Ποσοτική εκτίμηση ανθρωπίνων λαθών Mέθοδος εκτίμησης δείκτη πιθανότητας λάθους (FLIM) Απλή μέθοδος εκτίμησης της ανθρώπινης αξιοπιστίας (SMART)...328

6 xvii 9.7 Αναπαράσταση αστοχιών και λαθών σε δένδρo γεγονότων Αναπαράσταση αστοχιών και λαθών σε δένδρo αστοχιών Χρονικές διαστάσεις της επικινδυνότητας Συμπεράσματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΑΓΓΕΜΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η έννοια της γραπτής εκτίμησης επαγγελματικού κινδύνου Στάδια εκτίμησης κινδύνου και επικινδυνότητας Ποσοτική εκτίμηση ατομικής διακινδυνευσης σε θέσεις εργασίας Αναγνώριση και αξιολόγηση κινδύνων με χρήση bow ties Κίνδυνοι για την ασφάλεια Ατυχηματικοί κίνδυνοι Μηχανικοί κίνδυνοι Ηλεκτρικοί κίνδυνοι Κίνδυνοι πυρκαγιών και εκρήξεων Κίνδυνοι για την υγεία από συνεχή έκθεση Φυσικοί κίνδυνοι Επικίνδυνες χημικές ουσίες Βιολογικοί παράγοντες Ακτινοβολίες Ενσωμάτωση κινδύνων υγείας από ΒΑΜΕ στον επαγγελματικό κίνδυνο Συμπεράσματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11 ΣΥΛΛΟΓΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ Εισαγωγή Γενικο πλαισιο συλλογής δεδομένων Τροποι συλλογής δεδομένων Τύποι δεδομένων που συλλέγονται Κοινές πρακτικές στη συλλογή δεδομένων Συλλογή δεδομένων για τις αιτίες Μέθοδοι συλλογής, αποθήκευσης και χρήσης δεδομένων Οργανωτικές και πολιτικές διαστάσεις Παραδοσιακή προσέγγιση και συλλογή δεδομένων Συστημική προσέγγιση και συλλογή δεδομένων Συμπεράσματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12 ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ: ΠΛΑΙΣΙΑ ΘΕΩΡΗΣΗΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Πλαίσια διερεύνησης ατυχημάτων Ανάλυση ακολουθίας γεγονότων και ενεργειών (STEP) Ανάλυση ανθρωπίνων λαθών και συνθηκών εργασίας Ανάλυση δέντρων αστοχιών Ανάλυση διαγραμμάτων μεταβλητότητας Ανάλυση κοινωνικο-τεχνικών συστημάτων Μέθοδος ACCIMAP Μέθοδος STAMP Συμπεράσματα...451

7 xviii ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΜΕΡΟΣ Δ ΕΡΓΟΝΟΜΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13 ΧΡΗΣΤΟΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ Εισαγωγή Χρηστοκεντρικός σχεδιασμός αιθουσών ελέγχου Απαιτήσεις νέων τεχνολογιών, νοητικές διεργασίες και σχεδιασμός αλληλεπίδρασης Απαιτήσεις - συνθετότητα εργασιών Νοητικές διεργασίες Αναπαράσταση του συστήματος Μελέτη περίπτωσης εισαγωγής νέας τεχνολογίας σε ένα διυλιστηριο πετρελαιοειδών Συμμετοχή χρηστών και πηγές πληροφόρησης Αξιολόγηση αρχικού σχεδιασμού του πληροφοριακού συστήματος Συμπερασματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14 AΝΑΠΤΥΞΗ ΓΡΑΠΤΩΝ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΩΝ Γραπτές διαδικασίες και βέλτιστες πρακτικές Προετοιμασία και σχεδιασμός γραπτών διαδικασιών Αδυναμία συμμόρφωσης με γραπτές διαδικασίες Μέθοδος Διαχείρισης Κινδύνων βασισμένη στη Συναίνεση Ανάπτυξη βέλτιστων πρακτικών Συσχέτιση καλών πρακτικών, εγχειριδίων και εκπαίδευσης Χρήση εφαρμογών πληροφορικής στην παρουσίαση διαδικασιών Έντυπες και ηλεκτρονικές οδηγίες Εφαρμογή ηλεκτρονικών οδηγιών σε διαδικασία φόρτωσης ενός βυτίου Χαρακτηριστικά ευχρηστίας των ηλεκτρονικών οδηγιών Συμπεράσματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15 ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΕΡΓΟΝΟΜΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Εισαγωγή Εκμάθηση πρακτικών δεξιοτήτων Μια άτυπη εκπαιδευτική παρέμβαση Ανάλυση εργασιών Εκπαιδευτικές μέθοδοι Σειρά εξάσκησης των εργασιών Αξιολόγηση Στάδια ανάπτυξης ενός εκπαιδευτικού προγράμματος Ανάλυση εκπαιδευτικών αναγκών Σχεδιασμός εκπαιδευτικού προγράμματος Ανάπτυξη εκπαιδευτικού προγράμματος Εφαρμογή και παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας...500

8 xix 15.5 Αναθεωρημένη μέθοδος Ιεραρχικης Ανάλυσης Εργασίας Εφαρμογές στην ιεράρχηση έργων και στην εκπαίδευση Γενικές αρχές στην επιλογή υποβοήθησης στην εκπαίδευση Εκπαίδευση στον έλεγχο μιας κλασματικής στήλης απόσταξης Tμηματικές και συνολικές μέθοδοι εξάσκησης Πολιτικές εκπαίδευσης και πολιτικές εισαγωγής αυτοματισμών Συμπεράσματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 16 ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ Εισαγωγή Αναγκαιότητα συμμετοχής των εργαζομένων Μορφές συμμετοχής των εργαζομένων Κριτήρια παρέμβασης Μορφές συμμετοχής Στάδια οργάνωσης του συστημάτων διαχείρισης ασφάλειας Αναγκαίες συνθήκες για αποτελεσματική συμμετοχή Σημασία της κουλτούρας του οργανισμού στη διαχείριση της ασφάλειας Συμπεράσματα ΚΕΦΑΛΑΙΟ 17 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΕΡΓΑΣΙΑΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΕΠΙΡΡΟΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 18 ΛΕΞΙΚΟ ΟΡΩΝ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ...583