Αναφορά CONSENSUS SYMPOSIUM

Transcript

1 Αναφορά CONSENSUS SYMPOSIUM Συμπόσιο 2015 CONSENSUS στην Αθηρογόνο Δυσλιπιδαιμία ESC Congress Λονδίνο - 31 Αυγούστου 2015 ESC Congress 2015 UK. Δορυφορικό Συμπόσιο επιχορηγούμενο από τη Mylan

2 2 CONSENSUS Symposium Αναφορά CONSENSUS στην Αθηρογόνο Δυσλιπιδαιμία Σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη και Μεταβολικό Σύνδρομο, η Αθηρογόνος Δυσλιπιδαιμία αποτελεί μία διαταραχή των λιπιδίων και των λιποπρωτεϊνών, που περιλαμβάνει αύξηση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων, αύξηση του αριθμού των μικρών-πυκνών LDL και χαμηλά επίπεδα HDL-χοληστερόλης, που σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά θανάτων και μείζονων καρδιαγγειακών συμβάντων. Αυτό το CONSENSUS συνοψίζει την τρέχουσα άποψη των Ευρωπαίων ειδικών σχετικά με την Αθηρογόνο Δυσλιπιδαιμία. 1 Carlos Aguiar, Eduardo Alegria, Riccardo C. Bonadonna, Alberico L. Catapano, Francesco Cosentino, Moses Elisaf, Michel Farnier, Jean Ferrières, Pasquale Perrone Filardi, Nicolae Hancu, Meral Kayıkçıoğlu, Alberto Mello e Silva, Jesus Millan, Željko Reiner, Lale Tokgözoğlu, Paul Valensi, Margus Viigimaa, Michal Vrablik, Alberto Zambon, José Luis Zamorano, Roberto Ferrari Alberico L. Catapano, Μιλάνο, Ιταλία Πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Η ανάγκη ύπαρξης ενός Consensus προέρχεται από το γεγονός ότι για μεγάλο χρονικό διάστημα γνωρίζαμε ότι πέρα από την LDL-C υπάρχουν και άλλα κλάσματα λιπιδίων που είναι αθηρογόνα. Το CONSENSUS αυτό ασχολήθηκε με τον ρόλο των πλούσιων σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεϊνών και της HDL-C στην εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου.

3 CONSENSUS Symposium Αναφορά 3 Αθηρογόνος Δυσλιπιδαιμία: Από που προέρχεται; Αντίσταση στην ινσουλίνη και κοιλιακή παχυσαρκία αποτελούν βασικούς παράγοντες κινδύνου για την Αθηρογόνο Δυσλιπιδαιμία 1,2,3 Η Αθηρογόνος Δυσλιπιδαιμία αποτελεί κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς με ΣΔτ2. Ο μεγάλος κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου σε άτομα με διαβήτη οφείλεται σε διάφορους παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων τόσο μη τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου όπως η ηλικία, το φύλο και η γενετική προδιάθεση, όσο και σε παραδοσιακούς παραγόντες κινδύνου όπως η υπέρταση, τα λιπίδια, η υπεργλυκαιμία και το κάπνισμα. Ο συνολικός καρδιομεταβολικός κίνδυνος δεν υπολογίζεται από την απλή πρόσθεση των μεμονωμένων παραγόντων, αλλά από μία σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των παραγόντων και των χαρακτηριστικών του Μεταβολικού Συνδρόμου, συμπεριλαμβανομένης της παχυσαρκίας. ± LDL-C Μικρές, πυκνές LDL Αθηρογόνος Δυσλιπιδαιµία Αθηρογόνος λιπιδαιµική τριάδα Πλούσιες σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεϊνες (TRLs) Μεγάλα σωµατίδια VLDL HDL-C Μικρές, πυκνές HDL Τα μη φυσιολογικά χαρακτηριστικά της αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας μπορεί να προηγηθούν του ΣΔτ2 κατά αρκετά χρόνια Οι μικρές, πυκνές LDL είναι περισσότερο αθηρογόνες από τις φυσιολογικές LDL διότι μεταφέρουν περισσότερα σωματίδια Apo B για την ίδια ποσότητα ολικής χοληστερόλης. Austin MA et al. JAMA 1988;260: Τα ίδια ένζυμα που μειώνουν τα επίπεδα της LDL-C οδηγούν σε μικρές, πυκνές LDL και πολύ συχνά συσχετίζονται με αυξημένα TG και χαμηλή HDL-C. Είναι ένας μηχανισμός που δουλεύει προσφέροντας τα 3 συστατικά της αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας, που σημαίνει ότι υπάρχει μια σημαντική συσχέτιση ανάμεσα σε όλες τις διαταραχές που παρατηρούνται στην αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία. Carlos M. Tavares Aguiar Λισαβώνα, Πορτογαλία

4 4 CONSENSUS Symposium Αναφορά Η non-hdl-c είναι ο Ν ο 1 θεραπευτικός στόχος μετά την LDL-C σε διαβητικούς ασθενείς με Αθηρογόνο Δυσλιπιδαιμία Λιποπρωτεΐνες πλούσιες σε τριγλυκερίδια: ένα βασικό συστατικό της Αθηρογόνου Δυσλιπιδαιμίας 1,4,5 Γονιδιακές μελέτες υποστηρίζουν σθεναρά τη θεωρία ότι υψηλές συγκεντρώσεις λιποπρωτεϊνών πλούσιων σε τριγλυκερίδια ή υπολείμματα χοληστερόλης, που χαρακτηρίζονται από υψηλά τριγλυκερίδια αποτελούν αιτιολογικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου και θνησιμότητας οποιασδήποτε αιτιολογίας. HDL LDL IDL VLDL Αντιαθηρογόνες λιποπρωτεϊνες Non-HDL χοληστερόλη = Ολική χοληστερόλη - HDL-C Αθηρογόνες λιποπρωτεϊνες Στόχος της non-hdl-c: <3.3 mmol/l (<130 mg/dl) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου <2.6 mmol/l (<100 mg/dl) σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου Ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου: ασθενείς µε ΣΔτ2 και ΚΑ νόσο ή χρόνια νεφρική νόσο και οι ασθενείς >40 ετών χωρίς ΚΑ νόσο αλλά τουλάχιστον µε έναν άλλο ΚΑ παραγόντα κινδύνου ή δείκτες βλάβης οργάνων-στόχων. Aguiar et al. Atherosclerosis Supp 19 (2015); 1-12 Το μέγεθος των σωματιδίων της LDL και της Apo - B δεν υπολογίζονται στην κλινική πρακτική. Η non-hdl-c αντιπροσωπεύει τη χοληστερόλη στην LDL και στα πλούσια σε τριγλυκερίδια υπολείμματα της, που αποτελεί το άθροισμα της χοληστερόλης που περιέχει σωματίδια Apo-Β: VLDLs, IDLs, LDL Η non-hdl-c είναι εύκολο να υπολογισθεί και βελτιώνει την εκτίμηση του ΚΑ κινδύνου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Željko Reiner, Ζάγκρεμπ, Κροατία Οι λιποπρωτεΐνες που είναι πλούσιες σε τριγλυκερίδια, συμπεριλαμβανομένων των χυλομικρών και των VLDLs, συμβάλλουν σημαντικά στον καρδιαγγειακό κίνδυνο που σχετίζεται με τα λιπίδια. Αυτές οι λιποπρωτεΐνες είναι ετερογενείς και ενεργές μεταβολικά, ειδικά σε μεταγευματικό στάδιο. Michel Farnier, Ντιζόν, Γαλλία Η μέτρηση των τριγλυκεριδίων προσφέρει μία έμμεση μέτρηση για τις TRLs (πλούσιες σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεΐνες). Παρόλα αυτά, η μέτρηση της χοληστερόλης που εμπεριέχεται στις TRLs αποτελεί έναν αντιπροσωπευτικότερο δείκτη του αθηρογόνου χοληστερινικού φορτίου της TRL. Στην καθημερινή κλινική πρακτική, όμως, η μέτρηση συγκεκριμένης λιποπρωτεΐνης δεν είναι δυνατή και συνεπώς έχει προταθεί να υπολογίζεται το υπόλειμμα χοληστερόλης ως non-hdl-c.

5 CONSENSUS Symposium Αναφορά 5 Η αθηρογόνος δυσλιπιδαιμία οδηγεί σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο 6,7,8 Πρόσφατες εξελίξεις στην παθοφυσιολογία της αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας όπως: Ο μεταβολισμός των TRLs στο έντερο Η απορρύθμιση της σύνθεσης των τριγλυκεριδίων στο ΣΔτ2 ή ο ενδοκυττάριος ρόλος της Apo C3 στην έκκριση της VLDL υπογράμμισε την ανάγκη επικέντρωσης σε νέες θεραπείες που βασίζονται στους υποκείμενους μηχανισμούς της αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας. Ανανέωσε, επίσης, το ενδιαφέρον μας σε μια διαφορετική προσέγγιση της υπολιπιδαιμικής θεραπείας σε ασθενείς με αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία, πέρα από τη μονοθεραπεία με στατίνη, ώστε να επιτύχουμε τα βέλτιστα αποτελέσματα. Συνεργική επίδραση των υψηλών επιπέδων τριγλυκεριδίων και των χαμηλών επιπέδων HDL-C στα στεφανιαία επεισόδια Πεµπτηµόριο HDL-C (mmol/l) ΣΥΝΕΡΓΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΥΨΗΛΩΝ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΑΜΗΛΗΣ HDL-C ΣΤΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΜΑΚΡΟαγγειακή µελέτη: Brigham & Women's Hospital Πεµπτηµόριο τριγλυκεριδίων (mmol/l) [ 0.8] [ ] [ ] [ ] [>2.1] [>1.4] [ ] [ ] [ ] [ 0.8] Μελέτη περιστατικών έναντι οµάδας ελέγχου που πραγµατοποιήθηκε σε νοσοκοµείο, µε τη βέλτιστη αντιστοίχιση των στρωµάτων της LDL-C, του φύλου, της εθνικότητας και της ηλικίας. Τα περιστατικά (n=175) είχαν συµβάν στεφανιαίας νόσου, και η οµάδα ελέγχου (n= 175) είχε διαγνωστεί για άσχετη µε σταφανιαία νόσο αιτιολογία. Υπάρχει μία επιζήμια συνεργική επίδραση των υψηλών επιπέδων τριγλυκεριδίων και των χαμηλών επιπέδων της HDL-C Αυξημένα ποσοστά ΚΑ επεισοδίων εντοπίστηκαν ακόμη και με μετρίως αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων και χαμηλά επίπεδα HDL-C *Μέση LDL-C 2.0 mmol/l (80 mg/dl) Carey et al. Am J Cardiol 2010;106: Αυξημένος ΚΑ κίνδυνος σε ασθενείς που πέτυχαν το στόχο για τα επίπεδα της LDL-C αλλά όχι για τα επίπεδα της non- HDL-C Διαταραχές των λιπιδίων και ΚΑ κίνδυνος Η non-hdl-c ως αναδυόµενος στόχος για τη θεραπεία του ΚΑ κινδύνου LDL-C, mmol/l <2.6 Αυξηµένος ΚΑ κίνδυνος σε ασθενείς που επιτυγχάνουν τα επίπεδα-στόχο για την LDL-C αλλά όχι για την non-hdl-c Non-HDL-C, mmol/l % % 32% Αυξηµένος κίνδυνος για κύρια ΚΑ συµβάντα συγκρινόµενος µε την αναφορά (LDL-C <2.6 και non-hdl-c <3.4 mmol/l) Aσθενείς που πέτυχαν το στόχο για τα επίπεδα της LDL-C είχαν 32% αυξηµένο κίνδυνο για ΚΑ συµβάντα αν δεν είχαν επιτύχει το στόχο των επιπέδων της non-hdl-c. CI: διάστηµα εµπιστοσύνης, KA: καρδιαγγειακά, HDL-C: χοληστερόλη λιποπρωτεϊνης υψηλής πυκνότητας, HR: λόγος κινδύνου, Mylan 2015 LDL-C: χοληστερόλη λιποπρωτεϊνης χαµηλής πυκνότητας Boekholdt et al Οι ασθενείς που πέτυχαν το στόχο των επιπέδων της LDL-C είχαν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΚΑ συμβάντων κατά 32% αν δεν είχαν, επίσης, πετύχει το στόχο των επιπέδων της non-hdl-c Η non-hdl-c είναι παρόμοιος ή ακόμη και καλύτερος δείκτης κινδύνου από την LDL-C

6 6 CONSENSUS Symposium Αναφορά Φαινοφιμπράτη: Ο τρόπος εξατομίκευσης της θεραπείας σε ασθενείς με εμμένουσα αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία, παρά την χρήση στατίνης 9,10 Σημαντική μείωση του ποσοστού εμφάνισης των κύριων θανατηφόρων και μη θανατηφόρων ΚΑ συμβάντων με τη χορήγηση φαινοφιμπράτης πέραν της θεραπείας με στατίνη Υπό αυτό το πρίσμα ο ρόλος της φαινοφιμπράτης σε συνδυασμό με μια στατίνη παραμένει θέμα υψηλού ενδιαφέροντος. Δεδομένα ασφάλειας και έκβασης από δημοσιευμένες μακροχρόνιες μελέτες αλλά και μελέτες παρατήρησης προσφέρουν ικανοποιητικά στοιχεία που υποστηρίζουν τα κλινικά οφέλη της προσθήκης φαινοφιμπράτης σε ασθενείς που έχουν υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων και χαμηλά επίπεδα HDL-C. Το ποσοστό των σοβαρών μυικών και ηπατικών ανεπιθύμητων ενεργειών σε κλινικές μελέτες ήταν παρόμοιο στην ομάδα του συνδυασμού φαινοφιμπράτης -σιμβαστατίνης και στην ομάδα της σιμβαστατίνης ως μονοθεραπεία. Συµβάντα, % ACCORD-LIPID Θεραπεία συνδυασµού: φαινοφιµπράτη + σιµβαστατίνη Σιµβαστατίνη Σιµβαστατίνη + φαινοφιµπράτη 10.11% 10.11% 17.32% 12.37% 4.95% ARR NNT 5 = % 7.6% ARR NNT 5 =13 mg/dl TG<204 και/ή HDL-C>34 TG HDL-C 34 LDL-C<100 + non-hdl-c 130 Ασθενείς σε στατίνη κατά την έναρξη Κύριο ΚΑ συµβάν (κύριο τελικό σηµείο): ΚΑ θάνατος, µη θανατηφόρο ΕΜ ή µη θανατηφόρο ΑΕΕ ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362: Food and Drug Administration (FDA) Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee. Trilipix (ACCORD) Advisory Committee Meeting May 8.8% 4,95% μείωση του απόλυτου κινδύνου εμφάνισης ΚΑ θανάτου, εμφράγματος μυοκαρδίου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΝΝΤ 5 =20) σε ασθενείς με αυξημένα τριγλυκερίδια και χαμηλή HDL-C 1 7,6% μείωση του απόλυτου κινδύνου εμφάνισης ΚΑ θανάτου, εμφράγματος μυοκαρδίου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΝΝΤ 5 =13) σε ασθενείς ύπο θεραπεία με στατίνη, με non-hdl-c >130mg/dL και LDL-C <100mg/dL κατά την έναρξη της θεραπείας 2 Κύρια αποτελέσματα ασφάλειας της ACCORD Lipid 1 Συμβάν Φαινοφιμπράτη Σιμβαστατίνη (n=2,765) Σιμβαστατίνη (n=2,753) Τιμή p Μυοσίτιδα ή ραβδομυόλυση 4 (0.1%) 3 (0.1%) NS Alberto Zambon, Πάδοβα, Ιταλία Όλοι σκεφτόμαστε ότι οι στατίνες μπορούν να διορθώσουν όλα τα προβλήματα αλλά αυτό δεν είναι αλήθεια. Είναι αλήθεια για κάποιους ασθενείς, αλλά για τους ασθενείς με διαβήτη και εμμένουσα χαμηλή HDL-C ή υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων, η θεραπεία συνδυασμού φαινοφιμπράτης και μόνο φαινοφιμπράτη, για λόγους ασφάλειας, με σιμβαστατίνη προσφέρει επιπλέον όφελος.

7 CONSENSUS Symposium Αναφορά 7 Βασικά σημεία και CONSENSUS ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΟΓΟΝΟ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΚΑ κίνδυνος Τα υψηλά επίπεδα LDL-C και τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ΚΑ συμβάντων Τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων και τα χαμηλά επίπεδα HDL-C έχουν μια επιβλαβή συνεργική δράση στον ΚΑ κίνδυνο Αυξημένη κλινική εστίαση θα έπρεπε να πραγματοποιηθεί στα υπολείμματα λιποπρωτεϊνών και τις επιπτώσεις τους στον ΚΑ κίνδυνο Η non-hdl-c, η οποία εκπροσωπεί όλες τις αθηρογόνες λιποπρωτεϊνες, ίσως αποτελεί έναν καλύτερο δείκτη ΚΑ κινδύνου συγκριτικά με την LDL-C. Διαχείρηση ασθενών με Αθηρογόνο Δυσλιπιδαιμία Οι στατίνες μπορούν να μειώσουν τον ΚΑ κίνδυνο σε όλους τους ασθενείς, αλλά ασθενείς που λαμβάνουν στατίνη ενδέχεται να παραμείνουν σε υψηλό κίνδυνο για ΚΑ συμβάντα, πχ. υπολειπόμενος ΚΑ κίνδυνος που εξαρτάται από το λιπιδαιμικό τους προφίλ Στην κλινική πράξη, η non-hdl-c και τα τριγλυκερίδια μη νηστείας μπορούν να βοηθήσουν στην αξιολόγηση του ΚΑ κινδύνου. Η διαχείρηση του ΚΑ κινδύνου σε ασθενείς με Αθηρογόνο Δυσλιπιδαιμία θα έπρεπε να εστιαστεί στην επίτευξη του στόχου των επιπέδων της non-hdl-c Κλινικές μελέτες, αναλύσεις υποομάδων και μετα αναλύσεις αποδεικνύουν το όφελος της θεραπείας με φιμπράτη σε ασθενείς με Αθηρογόνο Δυσλιπιδαιμία Οι ασθενείς με αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων και χαμηλά επίπεδα HDL-C μπορεί να οφεληθούν από τη θεραπεάι συνδυασμού φαινοφιμπράτης - στατίνης Χρειάζεται προσεκτική επιλογή ασθενών, κατάλληλων για θεραπεία με τον συνδυασμό φαινοφιμπράτης-στατίνης και επαγρύπνιση για τον πιθανό κίνδυνο εμφάνισης παγκρεατίτιδας Χρειάζεται αυξημένη εστίαση στη δευτερογενή πρόληψη Το ζήτημα που διαπραγματεύεται το CONSENSUS είναι ο καθορισμός μιας σωστής θεραπείας για τους ασθενείς που πάσχουν από Αθηρογόνο Δυσλιπιδαιμία. Ο συνδυασμός μιας στατίνης με φαινοφιμπράτη έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλής και είναι κατάλληλη θεραπεία για αυτούς τους ασθενείς Jose Luis Zamorano Gomez Μαδρίτη, Ισπανία Βιβλιογραφία 1. Aguiar et al. Atherosclerosis Supp 19 (2015) Austin MA et al. JAMA. 1988; 260: Taskinen et al. Atherosclerosis 2015; 239: Reiner I et al. Europe Heart J. 2011: 32: McPherson R. et al. J Am Call Cardiol 2013, 61: Carey et al. Am J Cardiol 2010;106: Miller and Coll.. J Am Coll. Cardial ;51(7): Castelli et al. JAMA 1986;256: ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362: Food and Drug Administration (FDA) Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee. Trilipix (ACCORD) Advisory Committee Meeting May 19

8 Α Παρακαλώ επικοινωνήστε μαζί μας για τα ερωτήματά ή τα σχόλια σας: Mylan EPD Hegenheimermattweg Allschwil Switzerland Copyright 2015 Mylan. All rights reserved.