ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΕΝΑΝΤΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΕΙΚΤΗ ΑΘΗΡΟΓΟΝΟ

Transcript

1 ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ ΕΝΑΝΤΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΕΙΚΤΗ ΑΘΗΡΟΓΟΝΟ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΜΩΥΣΗΣ ΕΛΙΣΑΦ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ

2 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ (Ι) Άνδρας 54 ετών, καπνιστής, με ΑΠ 160/80 mmhg & (-) οικογενειακό ιστορικό KAN προσέρχεται με T-CHOL 215 mg/dl TRG 148 mg/dl HDL CHOL 44 mg/dl LDL CHOL 138 mg/dl

3 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ (Ι) Ερώτημα: Ο ασθενής είναι: 1. μέτριου κινδύνου; 2. υψηλού κινδύνου; 3. πολύ υψηλού κινδύνου;

4

5 9%

6

7

8

9 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (1) LDL-C (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 138 <100 ~38% ~50%

10

11

12

13 Statin development: Evolution towards more powerful molecules Change in LDL-C from baseline (%) mg * 20 mg 40 mg Rosuvastatin mg 20 mg 40 mg 80 mg atorvastatin mg 20 mg 40 mg 80 mg simvastatin mg 20 mg 40 mg pravastatin 1993 *p<0.002 vs atorvastatin 10 mg; simvastatin 10, 20, 40 mg; pravastatin 10, 20, 40 mg p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 mg; simvastatin 20, 40, 80 mg; pravastatin 20, 40 mg p<0.002 vs atorvastatin 40 mg; simvastatin 40, 80 mg; pravastatin 40 mg Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:

14

15

16 Patients (%) reaching LDL-C targets at 6 weeks Changes (%) in serum lipids at 6 weeks The ATOROS study: Results at 6-weeks RSV ATV 10 TC LDL-C TG HDL-C 3, , , Milionis HJ et al. Curr Med Res Opin 2006; 22:

17

18 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ (20mg/d) ΣΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΩΝ TRG TRG<150mg/dl TRG>150mg/dl Πριν Μετά p Πριν Μετά p (-23%) p=0.02 (-30%) M. Kostapanos et al: Eur J Pharmacol, 2008;590:

19 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (2) ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΡΟΣΟΥΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ 20 mg LDL CHOL κατά 50% HDL CHOL κατά 6% TRG κατά 22% LDL CHOL 70 mg/dl HDL CHOL 47 mg/dl TRG 115 mg/dl

20 JUPITER Primary Trial Endpoint : MI, Stroke, UA/Revascularization, CV Death Cumulative Incidence Ridker et al NEJM 2008 HR 0.56, 95% CI P < ΜΕΛΕΤΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Placebo 251 / % Rosuvastatin 142 / 8901 Number at Risk Rosuvastatin Placebo Follow-up (years) 8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1, ,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,

21

22 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ (ΙI) Ασθενής υπερτασικός 52 ετών καπνιστής υπό αγωγή με σιμβαστατίνη (20 mg/d) και συνδυασμό επροσαρτάνης με HCTZ. AΠ 145/80 mmhg, - Γλυκόζη 90 mg/dl, Creat 1.1 mg/dl - Ουρικό οξύ 6.8 mg/dl - TCHOL 170 mg/dl, TRG 190 mg/dl - HDL CHOL 35 mg/dl, LDL CHOL 97 mg/dl - Non HDL-C 135 mg/dl

23 Ελληνικό SCORE για τον υπολογισμό του κινδύνου θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος τα επόμενα 10 έτη 7.2 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

24 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Πρωτογενής πρόληψη HELLENIC SCORE: 7.2% ΑΤΟΜΟ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Στόχοι αγωγής: LDL CHOL<100mg/dl Non HDL CHOL <130mg/dl Επιθυμητά επίπεδα: TRG <150mg/dl HDL CHOL >40mg/dl

25 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ LDL-C ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΣ: - ΚΑΝ - ΣΔ με βλάβη οργάνου στόχου ή με 1 μείζονα ΠΚ - ΧΝΝ (GFR<30) - SCORE 10% ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΨΗΛΟΣ: - 1 επιβαρυντικού παράγοντα κινδύνου (TChol>310 mg/dl, BP>180/110 mmhg) - ΣΔ - ΧΝΝ (GFR 30-59) - SCORE 5-10%, ΜΕΤΡΙΟΣ-ΧΑΜΗΛΟΣ: SCORE <5% LDL-C <70 ή LDL-C >50% (αν ) LDL-C <100 ή LDL-C >50% (αν ) LDL-C <115 Προσαρμογή από: 2016 European Guidelines on CVD prevention in clinical practice

26 Σε ασθενείς με υπερτριγλυκεριδαιμία: H non HDL-C είναι δευτερεύων στόχος της αγωγής NON HDL-C: T-CHOL HDL-C = LDL-C + CHOL των λιποπρωτεϊνικών καταλοίπων ΣΤΟΧΟΙ ΑΓΩΓΗΣ NON HDL-C <100mg/dl σε άτομα πολύ υψηλού κινδύνου ΝΟΝ HDL-C <130mg/dl σε άτομα υψηλού κινδύνου European Atherosclerosis Society Consensus Panel 2014;2:

27 Non-HDL cholesterol HDL LDL IDL VLDL At target 2.6 mmol/l (100mg/dl) Triglycerides Antiatherogenic lipoproteins Non HDL-c= 3.3 mmol/l (130mg/dl) NOT AT TARGET Atherogenic lipoproteins Non-HDL cholesterol: Emerging # 1 TARGET for treatment of (Residual) Cardiovascular Risk

28 Lipid abnormalities and CV risk Non-HDL-c as the emerging target for the treatment of CV risk Increased CV risk in patients achieving LDL-c levels but not non-hdl-c levels LDL-c Non-HDL-c 2.6 mmol/l ( 100 mg/dl) 2.6 mmol/l ( 100 mg/dl) 3.4 mmol/l ( 130 mg/dl) <3.4 mmol/l (<130 mg/dl) 2% 21% Meta-analysis - 8 studies pts <2.6 mmol/l (<100 mg/dl) 3.4 mmol/l ( 130 mg/dl) 32% Increased risk of major CV events compared with reference (LDL-c <2.6 mmol/l [100 mg/dl] and non-hdl-c <3.4 mmol/l [130mg/dL]) Patients who achieved target LDL-c levels had a 32% increased risk of CV events if they had not attained non-hdl-c target levels CV, cardiovascular; HDL-c, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-c, low-density lipoprotein cholesterol Boekholdt et al. JAMA 2012;307(12):

29 High Residual CVD Risk Remains Even with High-dose Rosuvastatin (JUPITER) Cumulative Incidence Number at Risk Rosuvastatin Placebo Primary trial endpoint: MI, Stroke, UA/ Revascularization, CV Death HR 0.56, 95% CI P < Placebo 251 / % Rosuvastatin 20 mg/d 142 / 8901 Number Needed to Treat (NNT 5 ) = Follow-up (years) 8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1, ,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1, Ridker PM. N Engl J Med. 2008;359:

30 ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Συσχετίζεται με άλλους παράγοντες κίνδυνου (υπέρταση, διαβήτης, κάπνισμα, σπλαχνική παχυσαρκία) Συσχετίζεται με συνυπάρχουσες διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων ( TRG/ HDL CHOL)

31 ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

32

33 Lancet 2014; 384: Observational associations between raised concentrations of triglycerides, and CV disease and all-cause mortality, in the Copenhagen City Heart Study and Copenhagen General Population Study combined (left and middle sections) and in the Emerging Risk Factors Collaboration (right section) Data adjusted for age, sex and trial group

34 Τα χαμηλά επίπεδα της HDL-C αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ΚΑΝ

35 Συνεργική επίδραση των αυξημένων επιπέδων TGs με τα χαμηλά επίπεδα HDL-C στον καρδιαγγειακό κίνδυνο Clin Invest Arterioscl. 2016;28(Supl 3):11-19

36 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΘΗΡΩΓΟΝΟΥ ΜΙΚΤΗΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ ΚΑΙ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΦΙΜΠΡΑΤΩΝ

37 EFFECT OF FIBRATES ON CARDIOVASCULAR OUTCOMES: A SYSTEMIC REVIEW AND META-ANALYSIS n=18 μελέτες, άτομα FIBRATES: καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 10%, p=0.048 στεφανιαίων συμβαμάτων κατά 13%, p< πιθανότητας εξέλιξης της πρωτεϊνουρίας κατά 14%, p=0.028 Δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της επίπτωσης ανεπιθύμητων ενεργειών / μικρές αυξήσεις Pcr Lancet 2010;375:

38 Fibrates: Benefits in atherogenic dyslipidaemia Reduction of coronary events in atherogenic dyslipidaemia Atherogenic dyslipidaemia Others 35% 4726 Pts with atherogenic dyslipidaemia (defined by ACCORD-LIPID criteria) Sacks et al. N Engl J Med 2010;363:692

39 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Διακοπή σιμβαστατίνης χορήγηση έτοιμου συνδυασμού σιμβαστατίνης / φαινοφιμπράτης (20/145mg) Εργαστηριακός έλεγχος μετά 3 μήνες: Σάκχαρο: 92 mg/dl Κρεατινίνη 1.2 mg/dl Ουρικό οξύ 6.2 mg/dl T CHOL 170 mg/dl TRG 144 mg/dl HDL CHOL 39 mg/dl LDL CHOL 93 mg/dl Non HDL CHOL 131mg/dl

40 ΟΜΑΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΟΥ ΠΡΟΦΙΛ [LDL CHOL <100mg/dl, HDL CHOL>40mg/dl, TRG<150mg/dl, non HDL CHOL<130mg/dl] ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΥΞΗΜΕΝΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ* * Η φαινοφιμπράτη αυξάνει τη νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος

41 Change from Baseline (%) Fenofibrate Lipid Effects with Combination Therapy: SAFARI Trial TG LDL TC non-hdl Apo B HDL Apo A-I 618 Pts, age years, TG and LDL >130 mg/dl; 17% DM, 16% CVD SMV20 vs SMV20/FNF160 for 12 weeks P<0.001 for all comparisons between SMW and SMW/FNF Grundy SM et al. Am J Cardiol 2005; 95: 462

42 Fenofibrate Optimizing Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes ACCORD-LIPID: Atherogenic dyslipidaemia 70% risk of major CV events 17.32% 4.95% ARR 10.11% 10.11% 12.37% -31% Pre-specified analysis. Major CV event (1º endpoint): CV death, nonfatal MI or nonfatal stroke. Mean follow-up 4.7 years Benefit in atherogenic dyslipidaemia was present regardless of gender. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010; 362: Elam M et al. Curr Opin Lipidology 2011; 22: 55.

43 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL

44 Ο έτοιμος συνδυασμός σιμβαστατίνης / φαινοφιμπράτης* Οφέλη από τη χορήγηση του / Ενδείξεις Αντενδείξεις * Καλύτερη συμμόρφωση στη θεραπεία

45 ΕΤΟΙΜΟΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ* ΣΙΜΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ ΜΕ ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ Σιμβαστατίνη (20mg) + Φαινοφιμπράτη (145mg) Σιμβαστατίνη (40mg) + Φαινοφιμπράτη (145mg) * ΣΚΕΥΑΣΜΑ: CHOLIB

46 Ο έτοιμος συνδυασμός σιμβαστατίνης/φαινοφιμπράτης μπορεί να χορηγηθεί σε ασθενείς με αθηρωγόνο μικτή δυσλιπιδαιμία που εμφανίζουν TRG και/η HDL CHOL υπό αγωγή με στατίνη

47 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΣΙΜΒΑΣΤΑΤΙΝΗΣ/ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ Κύηση-γαλουχία Σοβαρή ηπατική νόσος Έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (egfr <60ml/min)