gr

Transcript

1 ΤΣΟΛΑΚΙ ΟΥ Κ. ΑΒΡΑΜΙ ΗΣ Α. ενδοκρινολόγοι

2 Περίπου 40% των διαβητικών παρουσιάζουν συµπτώµατα από το ΓΕΣ Παρόµοια εµφανίζεται στον Σ τύπου Ι και Σ τύπου ΙΙ Η µακροβιότητα πλέον των ασθενών µε Σ τύπου ΙΙ οδηγεί σε συχνότερη εµφάνιση συµπτωµάτων από το ΓΕΣ

3 ιαταραχές του οισοφάγου Σπάνια προσβολή ακόµη και σε διαβητικούς µε νευροπάθεια αυτόνοµου σπάνιες διαταραχές περισταλτισµού σπανιότερες διαταραχές από τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα

4 Γαστροπάρεση ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ σακχαρώδης διαβήτης σκληρόδερµα ιατρογενείς αιτίες νευρολογικές νόσοι ψυχιατρικές νόσοι σύνδροµο αναµάσησης-µυρηκασµού (rumination syndrome)

5 Γαστροπάρεση Παθοφυσιολογία: ο ρόλος των επιπέδων γλυκόζης στο αίµα Σε µη διαβητικούς η υπεργλυκαιµία : συνοδεύεται από υποκινητικότητα του άντρου αυξάνει την ελαστικότητα του στοµάχου συνοδεύεται από αυξηµένα (µη συγχρονισµένα) περισταλτικά κύµατα στον πυλωρό ιαταραχές κένωσης µε ίδιες τιµές µεταγευµατικής γλυκόζης: όµοιες σε διαβητικούς και µη δεν ευθύνεται η ινσουλίνη

6 Γαστροπάρεση ίδια συχνότητα σε Σ τύπου Ι & ΙΙ µελέτη(n=87): 40% καθυστέρηση κένωσης -συµπτώµατα µόνο 10% ανώµαλη εγγύς µεταγευµατική σύσπαση +διαταραχές κινητικότητας άντρου λόγω δυσλειτουργίας ΑΝΣ &υπεργλυκαιµίας σε διάρκεια Σ >5 έτη συχνή συνύπαρξη άλλων επιπλοκών αυξηµένη συχνότητα λόγω αύξησης διαβίωσης τύπου ΙΙ διαβητικών

7 Γαστροπάρεση συµπτώµατα καθυστερηµένης γαστρικής κένωσης Ναυτία εµετός εύκολος κορεσµός µετεωρισµός απώλεια βάρους

8 ιάγνωση γαστροπάρεσης Κλινική υπόνοια Φυσιολογική µορφολογία του άνω γαστρεντερικού σωλήνα ενδοσκοπικά ή σε ακτινογραφία µε βάριο Παρουσία υπολειµµάτων τροφής στον στόµαχο µετά ολονύκτια νηστεία κατά την ενδοσκόπηση Ο συνδυασµός όλων των παραπάνω δικαιολογεί την εµπειρική Θεραπεία χωρίς να αποδεικνύει καθυστερηµένη κένωση του στοµάχου

9 ιαβητική γαστροπάρεση Λάθος:διάγνωση βασιζόµενη σε συµπτώµατα (επιγαστραλγία, ναυτία, έµετος, αίσθηµα πλήρωσης,ανορεξία) Σηµαντική κλινικά:κακή απορρόφηση αντιδιαβητικών δισκίων (σουλφονυλουρίες)

10 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ επιγαστρική διάταση ή τάση(όχι σύσπαση) ίσως Ιπποκρατική σείση έλεγχος για σηµεία άλλων νόσων σε Σ τύπου ΙΙ οι ΓΕΣ επιπλοκές απαντούν συχνά µε άλλα σηµεία νευροπάθειας ΑΝΣ ορθοστατική υπόταση κόρη ψευδο-argyll-robertson (απουσία αντίδρασης στο φως+επίµονη αντίδραση προσαρµογής)

11 ιερεύνηση γαστροπάρεσης Σπινθηρογράφηµα Αναπνευστικές δοκιµασίες µε ραδιοστοιχείο Υπερηχογράφηµα MRI

12 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΑΣΤΡΙΚΗΣ ΚΕΝΩΣΗΣ το πιο cost-effective, απλό &διαθέσιµο -σε pη 1-7,5 &σε υψηλή συγκέντρωση χολής τροφή µε επαρκείς θερµίδες(>200) &στερεά λήψη SCAN αµέσως µετά σε 2 και σε 4h σε καθυστέρηση κ γαστρικής κένωσης: στερεή τροφή SCAN σε 4 ώρες σε επιτάχυνση γαστρικής κένωσης(dumping dumping): υγρή τροφή SCAN σε 2 ώρες

13 ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΣΤΟ SCAN για επαναλήψεις διερεύνησης(όχι ακτινοβολία) α) 13C-οξικό ή οκτανοϊκό οξύ breath tests σηµασµένο γεύµα µέτρηση εκπνεόµενου 13 CO2 ίδια ακρίβεια µε SCAN β) MRI εκτιµά γαστρική κένωση-κινητικότητα-έκκριση -ακριβή &όχι ευρέως διαθέσιµη

14 ΜΑΝΟΜΕΤΡΙΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ σε στάση στο SCAN χωρίς γνωστή αιτία δ.δ µυο- από νευροπαθητικής αρχής στάση µυοπαθητική: (σκληρόδερµα-αµυλοειδές) µικρού εύρους συσπάσεις νευροπαθητική:(σ -νευροπάθεια αµυλοειδούς &ιδιοπαθής ΑΝΣ) συσπάσεις κ.φ.αλλά όχι συχνές

15 ΤΕΣΤ ΥΠΟ ΕΡΕΥΝΑ 1) δερµατικό ηλεκτρογαστρογράφηµα(hgg) µεταβολή ηλ.δραστηριότητας σε: ιδιοπαθή ή Σ γαστροπάρεση, νευρογενή ανορεξία, ναυτία κύησης, µη ελκωτική δυσπεψία 2) ηλεκτρονικός βαροστάτης 3) MRI ή SPECT

16 ιαβητική γαστροπάρεση Θεραπεία ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ: υποστήριξη θρέψης και ενυδάτωση βελτίωση γλυκαιµικού ελέγχου συντηρητική αγωγή ίαιτα φάρµακα χειρουργική Θεραπεία

17 ιαβητική γαστροπάρεση Θεραπεία Ενδείξεις: δεν αυξάνει θνησιµότητα δεν υπάρχει καλή συσχέτιση µεταξύ συµπτωµάτων και αντικειµενικών ευρηµάτων ασυµπτωµατικοί ασθενείς: µακροχρόνιος στόχος ο καλύτερος γλυκαιµικός έλεγχος??

18 ιαβητική γαστροπάρεση Θεραπεία ιαιτητικά µέτρα ανάλογα µε τη βαρύτητα γαστροπάρεσης συνιστώνται: low-fat,µικρά,συχνά γεύµατα οµογενοποιηµένα,υγρά,εµπλουτισµένα γεύµατα νηστιδοστοµία παρεντερική διατροφή:σε συνύπαρξη κακής κινητικότητας λεπτού εντέρου

19 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: φάρµακα ΕΡΥΘΡΟΜΥΚΙΝΗ χορήγηση per os ή iv: διέγερση υποδοχέων µοτιλίνης: αύξηση κινητικότητας άντρου σε νηστεία & µεταγευµατικά βελτίωση αντρο-12/κής συνεργασίας Θεραπεία ρουτίνας??-!!

20 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: φάρµακα ΕΡΥΘΡΟΜΥΚΙΝΗ παρενέργειες: γαστρεντερική τοξικότητα ωτοτοξικότητα ψευδοµεµβρανώδης κολίτιδα ανθεκτικές λοιµώξεις ανάλογα ερυθροµυκίνης: µελετούνται

21 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ φάρµακα ΣΙΣΑΠΡΙ Η (Alimix) Θεραπεία εκλογής:10-20mg QID µονοθεραπεία ή συνδυασµός µε µετοκλοπραµίδη αύξηση απελευθέρωσης ακετυλοχολίνης από το µυεντερικό πλέγµα απουσία αντιντοπαµινεργικών παρενεργειών αυξάνει κινητικότητα άντρου & 12/λου, βελτιώνει συντονισµό κινητικότητας δράση και σε λεπτό έντερο συχνές φαρµακευτικές αλληλεπιδράσεις, αύξηση µοιραίων αρρυθµιών

22 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ φάρµακα ΣΙΣΑΠΡΙ Η (Alimix) ανεπιθύµητες δράσεις: κοιλιακή δυσφορία αυξηµένη κινητικότητα εντέρου προσαρµογή δόσης καρδιακές αρρυθµίες αλληλεπιδράσεις: φάρµακα-µεταβολιζόµενα από κυτόχρωµα Ρ450-3Α4 µακρολίδια φαινοθειαζίνες αντιµυκητιασικά

23 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: φάρµακα :ντοπαµινικοί ανταγωνιστές Μετοκλοπραµίδη:10-20mg QID vs placebo:57 vs 38% δρα µέσω κεντρικών αντιεµετικών κέντρων ταχυφύλαξη οµπεριδόνη:20mg QID δρα σταδιακά µε βελτίωση αγωγής νευρικών ώσεων στοµάχου

24 φάρµακα ΜΕΤΟΚΛΟΠΡΑΜΙ Η (Primperan) εναλλακτική λύση ερυθροµυκίνης: δυνατή η παρεντερική χορήγηση κυρίως αντιεµετική δράση,λιγότερο προκινητικό ανεπιθύµητες δράσεις: σπάνια: εξωπυραµιδικά συµπτώµατα συµπτώµατα ΚΝΣ υπερπρολακτιναιµία

25 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: φάρµακα ιάφορα ΑΝΤΙΕΜΕΤΙΚΑ Φαινοθειαζίνες: αλληλεπίδραση µε σισαπρίδη εντερικά ή παρεντερικά αντιϊσταµινικό (Vomex): από του στόµατος ή εντερικά ανταγωνιστές 5ΗΤ3 (Kytril): χωρίς ιδιαίτερα πλεονεκτήµατα δοµπεριδόνη (Cilroton):όχι έγκριση από FDA

26 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Επεµβάσεις αποσυµφορητικές Τοποθέτηση γαστρικών ή 12/λικών καθετήρων λαπαροσκοπικά ελάττωση συνολικού χρόνου νοσηλείας (1/5)

27 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ολική γαστρεκτοµή ή Roux-en-Y γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόµωση ΜΟΝΟ σε πολύ βαριές µορφές γαστρικής ατονίας: 1/3 ασθενών (µελέτες µε διαβητικούς & µη) δεν έχει βελτίωση σύνδροµο Roux-en-Y (>45cm αναστόµωση Roux) εµφύτευση συσκευών προώθησης γαστρικού περιεχοµένου

28 ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ καθυστερηµένη γαστρική κένωση υπάρχει: πρόκληση υπεργλυκαιµίας σε µη διαβητικούς πρόκληση οξείας υπεργλυκαιµίας σε διαβητικούς ρόλος χρόνιας υπεργλυκαιµίας?? Ο καλός έλεγχος βελτιώνει τη γαστρική κένωση? καµία διαφορά σε διαβητικούς µε glu > ή <270mg/dl

29 ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ: σχέση µε ΓΕΣ νευροπάθεια υσχέρεια ρύθµισης Σ σε καθυστερηµένη γαστρική κένωση: κακή απορρόφηση υδατανθράκων σε εντατικά σχήµατα ινσουλινοθεραπείας κακή απορρόφηση αντιδιαβητικών δισκίων Η αντιµετώπιση της καθυστερηµένης γαστρικής κένωσης δεν προσφέρει οφέλη στον γλυκαιµικό έλεγχο

30 ιαβητική «εντεροπάθεια» ιάρροια υδαρής,µε έντονο τεινεσµό,κυρίως τη νύχτα,ακράτεια σε σοβαρές µορφές εξάρσεις και υφέσεις εναλλαγές µε δυσκοιλιότητα Στεατόρροια συχνότητα εµφάνισης: διάρροιας:8-22% ακράτειας:4%

31 ιαταραχές σπλαχνικών νεύρων διαταραχές κινητικότητας λεπτού & παχέως εντέρου σε νηστεία και µεταγευµατικά ιαβητική εντεροπάθεια»παθοφυσιολογία ιαβητική νευροπάθεια ΑΝΣ αυξηµένη έκκριση,ελαττωµένη απορρόφηση Η 2 Ο & ιόντων από τον εντερικό βλεννογόνο Συµµετοχή και α 2 αδρενεργικών υποδοχέων των εντεροκυττάρων βελτίωση µε χορήγηση κλονιδίνης

32 ιαβητική εντεροπάθεια»παθοφυσιολογία Αύξηση βακτηριακής χλωρίδας αποσύζευξη χολικών αλάτων, δυσαπορρόφηση λιπών διαταραχές αισθητικότητας & χάλασης έσω σφιγκτήρα ορθού µετφορµίνη ανεπάρκεια εξωκρινούς µοίρας παγκρέατος??

33 ιαβητική εντεροπάθεια»παθοφυσιολογία Άλλοι παράγοντες: φάρµακα:διγουανίδες,ακαρβόζη χρήση σορβιτόλης συνύπαρξη κοιλιακού sprue σπάνια (3-4% σε IDDM) HLA-B8 & DR3 διαταραχές έκκρισης χολικών αλάτων:??

34 ιερεύνηση χρόνιας διάρροιας σε διαβητικό ασθενή Πρώτης γραµµής εξετάσεις: Ιστορικό και κλινική εξέταση Βιοχηµικός έλεγχος Ανάλυση κοπράνων: βάρος λίπος παράσιτα Ακτινογραφία µε βάριο για να εκτιµηθεί: πιθανή κατακράτηση γαστρικού περιεχοµένου εικόνα δυσαπορρόφησης, πάχυνση του τοιχώµατος λεπτού και παχέος εντέρου

35 ιερεύνηση χρόνιας διάρροιας σε διαβητικό ασθενή εύτερης γραµµής εξετάσεις: Γαστροσκόπηση µε βιοψία 12λου Κολονοσκόπηση µε βιοψία Αναπνευστικές δοκιµασίες Μανοµετρία του ορθού αν συνυπάρχει ακράτεια κοπράνων

36 ιερεύνηση χρόνιας διάρροιας σε διαβητικό ασθενή Τρίτης γραµµής εξετάσεις: Μανοµετρία λεπτού εντέρου προς αποκλεισµό ψευδοαπόφραξης Προσδιορισµός χολικών οξέων στο αίµα προς αποκλεισµό δυσαπορρόφησης χολικών οξέων Εντεροσκόπηση Προσδιορισµός παγκρεατικών ενζύµων προς αποκλεισµό ανεπάρκειας της εξωκρινούς µοίρας του παγκρέατος

37 ιαβητική «εντεροπάθεια» Θεραπεία ανάταξη διαταραχών ισοζυγίου ύδατος & ηλεκτρολυτών ικανοποιητικός έλεγχος Σ ανάταξη διαιτητικών ελλειµµάτων παρεντερική σίτιση:σε διαβητικούς υπό ινσουλίνη και υπογλυκαιµίες

38 Αντιµετώπιση διαβητικής «εντεροπάθειας» : ίαιτα Μειωµένο λίπος. Αποφυγή ινών που δεν πέπτονται. Συχνά, µικρά γεύµατα. Οµογενοποιηµένα, υγρά γεύµατα. Νηστιδοστοµία. Παρεντερική θρέψη.

39 ΕΝΥ ΑΤΩΣΗ-ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΘΡΕΨΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ υποκαλιαιµία µεταβολική αλκάλωση αφυδάτωση απορύθµιση Σ ανεπάρκειες ανόργανων στοιχείων & βιταµινών ιστορικό γαστρεκτοµής:έλλειψη Fe-B 12

40 ιαβητική «εντεροπάθεια» Θεραπεία Μακροχρόνια αντιµετώπιση: Θεραπεία κύριας αιτίας 1.υπερανάπτυξη βακτηρίων:ευρέως φάσµατος αντιβιοτικά για 6-12 µήνες δοξυκυκλίνη, µετρονιδαζόλη, κεφουροξίµη Π.χ Κυκλική εβδοµαδιαία χορήγηση αντιβιοτικών (δοξυκυκλίνη 100mg χ 2, µετρονιδαζόλη 400mg χ 2 και κεφουροξίµη 250mg χ 3) για 6-12

41 ιαβητική «εντεροπάθεια» Θεραπεία Θεραπεία κύριας αιτίας 2.αντιµετώπιση γρήγορης διέλευσης εντερικού περιεχοµένου: αντιδιαρροϊκά λοπεραµίδη, Κωδεΐνη Πχ. Αντιδιαρροϊκά: λοπεραµίδη (2-4mg χ 4), κωδεΐνη (30mg χ 4), διφαινοξυλάτη (5mg χ 4).

42 ιαβητική «εντεροπάθεια» Θεραπεία 3. Αύξηση χορήγησης ύδατος και ηλεκτρολυτών: κλονιδίνη πχ Κλονιδίνη (0,6mg χ 3) σε ταχεία εντερική διέλευση και σε αυξηµένη έκκριση από το λεπτό έντερο.(προσοχή σε ύπαρξη ορθοστατικής υπότασης,γαστροπάρεσης) 4.Σε κοιλιακό sprue: δίαιτα ελεύθερης γλουτένης 5.ανάλογα σωµατοστατίνης πχ Οκτρεοτίδη (50-75µg χ 2-3). αναφέρεται βελτίωση σε µακρά χορήγηση! εµφάνιση υπογλυκαιµιών! στεατόρροια:αναστολή εξωκρινικής παγκρεατικής έκκρισης

43 ιαβητική «εντεροπάθεια» : Χρόνια Θεραπεία συνοπτικά Αντιβιοτικά Λορεπαµίδη, κωδεΐνη ή διφαινοξυλίνη Κλονιδίνη τεχνικές µηχανικής βελτίωσης της συσταλτικότητας του σφιγκτήρα του πρωκτού δίαιτα ελεύθερη γλουτένης σκευάσµατα παγκρεατικών ενζύµων