Προδιαθεσικοί παράγοντες για προαρρυθμία κατά τη χορήγηση αντιαρρυθμικής αγωγής

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Προδιαθεσικοί παράγοντες για προαρρυθμία κατά τη χορήγηση αντιαρρυθμικής αγωγής"

Ανυβις Αντωνόπουλος
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Προδιαθεσικοί παράγοντες για προαρρυθμία κατά τη χορήγηση αντιαρρυθμικής αγωγής Π.Α. Κυριάκου Καρδιολόγος επιμελήτρια Α Διδάκτωρ ΑΠΘ Γ Καρδιολογική κλινική, ΙΓΠΝΘ

3 Προαρρυθμία: κοιλιακές ταχυαρρυθμίες με την λήψη φ δυνητικώς θανατηφόρες προκαλούμενες από: αντιαρρυθμικά φ σε μη τοξικές δόσεις. μη καρδιολογικά φ. ή μη συνταγογραφούμενες ουσίες κλινική εκδήλωση: αρρυθμιολογικό συμβάν Εμφάνιση νέας αρρυθμίας Ή επιδείνωση υπάρχουσας αρρυθμίας ή και αιφνίδιος θάνατος

4 IA: κινιδίνη, δισοπυραμίδη, προκαϊναμίδη αποκλειστές διαύλων νατρίου IC: φλεκαϊνίδη, προπαφαινόνη αποκλειστές διαύλων νατρίου ΙΙΙ: καθαρά αποκλειστές διαύλων καλλίου: σοταλόλη, ντοφεταλίδη, ιμπουτιλίδη Αναστολείς πολλαπλών διαύλων: αζιμιλίδη, δρομεδαρόνη, αμιοδαρόνη, τεντισαμίλη

5 προαρρυθμία Σύνδρομο συγκοπής από κινιδίνη Circulation Vol 80, No 4, October 1989 Levine et al CAST η φλεκαϊνίδη και ενκαϊνίδη σε προηγηθέν ΕΜΦ και κοιλιακή αρρυθμία αυξάνουν αιφνίδιο θάνατο κατά 2,7%. Σημασία ΣΝ ενεργού ισχαιμίας ως προαρρυθμικού υποστρώματος

6 Προαρρυθμία σχετίζεται: Δτχ αα: Φαρμακοκινητική: δόση, ηπατική, νεφρική λειτουργία Φαρμακοδυναμική αντιαρρυθμική δράση: που στην προαρρυθμία (πχ ίνωση, ισχαιμία): αποκλείεται, ενώ ενισχύεται η προαρρυθμική

7 Δτχ υποστρώματος CAST μτβ ΣΚΑ οδηγούν σε δτχ ηλεκτροφυσιολογικών ιδιοτήτων που το μετατρέπουν σε αρρυθμιογόνο πχ ισχαιμία, με ανομοιογενή ροή ανομοιογενή δτχ ph. εξωκυτταρίου καλλίου ή ανομοιογένεια, ίνωση (ΚΑ από ΔΜΚ, ισχαιμικήδμκ-σκα) ηλεκτροφυσιολογική αναδιαμόρφωση Ανομοιογένεια αγωγής που μετατρέπεται σε αρρυθμιογόνο μονοδρομικό αποκλεισμό αγωγής, ανομοιογένεια ανερεθιστότητας ευόδωση επανεισόδου, σε ήπια ή καθόλου δομική καρδιοπάθεια ανομοιογενής παράταση δδ, ανομοιογένεια παράτασης και διασπορά επαναπόλωσης, όψιμα μετεπαναπολωτικά δυναμικά, πυροδοτούμενη δραστηριότητα και TdP

8 Προδιαθεσικοί παράγοντες προαρρυθμίας: Ηλικία>65 (συννοσηρότητες, αλληλεπιδράσεις φ) Γυναίκες: Το 70% του TdP: οιστρογόνα ευοδώνουν ενδοκυττάρια υπερφόρτωση ασβεστίου. Δομική καρδιοπάθεια (όλες-σημαντικά προαρρυθμική) με επηρεασμένη λειτουργικότητα ΑΚ (ισχαιμία, ίνωση, υπερτροφία) ελαττωμένη αποτελεσματικότητα ανταρρυθμικών ή αυξημένη προαρρυθμία ΣΚΑ Βραδυκαρδία, ΕΚΣ με μακρο-βραχύ Υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία

9 Προδιαθεσικοί παράγοντες προαρρυθμίας: Η υπερτροφική που παρατείνει επαναπόλωση, ενισχύει πρώιμα μετεπαναπολωτικά δυναμικά (ΙΑ, ΙΙΙ), κίνδυνος πολύμορφης ταχυκαρδίας. υποκείμενη αρρυθμία στόχος (πχkm), προϋπάρχουσα αρρυθμία πχ ΕΚΣ,ιστορικό TdP, ομάδα αντιαρρυθμικού φαρμάκου- δοσολογία Structural Heart Disease: its importance in association with antiarrhythmic drug therapy J.Reiffel and J. Correia Clin.Cardiol.Vol 17(Supll II) 1994: II3-II6

10 Παράγοντες κινδύνου για TdP γυναίκες, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία, βραδυκαρδία, ΕΚΣ με μακό βραχύ διουρητικά, υψηλές δόσεις-συγκεντρώσεις (κινιδίνη ανεξάρτητα δόσης), πρόσφατη ανάταξη ΚΜ, ΣΚΑ, καρδιακή υπερτροφία, προϋπάρχουσα παράταση συγγενής ή επίκτητη QTκαι δτχ Τ, ταχεία ενδοφλέβια έγχυση αα, μτβ κατά την χορήγηση παράτασης QT με διασπορά του και δτχ Τ, Proarrhythmia, a Serious Complication of Antiarrhythmic Drugs Philip J. Podrid, Current Cardiology Reports 1999, 1: Current Science Inc. ISSN

11 Παράγοντες κινδύνου για TdP Ηλικία>65 Γενετική προδιάθεση με εξατομικευμένη φαρμακοκινητική ευαισθησία (ευαισθησία στη συγκέντρωση) και φαρμακοδυναμική ευαισθησία (αυξημένες συγκεντρώσεις) ΗΦ τοξικότητα Κριτικοί προγνωστικοί παράγοτες προαρυθμίας: αυξημένη διασπορά στο χώρο και στο χρόνο της επαναπόλωσης και τριγωνική διαμόρφωση του δδ σε πειραματικά μοντέλλα Drug-induced proarrhythmia: risk factors and electrophysiological mechanisms. Frommeyer, G. & Eckardt, L. Nat. Rev. Cardiol. advance online publication 21 July 2015

12 Προαρρυθμία ως νέα αρρυθμία συνήθως TdP φτάνει το 5% κινιδίνη % Σοταλόλη 5% Αμιοδαρόνη σπάνια (εκτός αν συγχορηγείται με ΙΑ ή συνυπάρχει υποκαλιαιμία) γιατί εκτός της παράτασης της ανερεθιστότηταςεπαναπόλωσης, καθώς και η διασπορά του QT, την ομογενοποιεί και είναι μικρότερη και στις βραδύτερες συχνότητες και έτσι είναι αντιτdp Proarrhythmia, a Serious Complication of Antiarrhythmic Drugs Philip J. Podrid, Current Cardiology Reports 1999, 1: Current Science Inc. ISSN

13 Προαρρυθμία ως επιδείνωση συχνότερη με την χορήγηση ιμπουτιλίδης 2.7% μη εμμένουσα πολύμοφη, 1,7% εμμένουσα (συνύπαρξη ΣΚΑ και χαμηλό ΚΕ σε 5,4% συγκριτικά με 0.8% χωρίς), 4,9% μη εμμένουσα μονόμορφη ΚΤ, και 0.2% εμμένουσα IC αγωγή 1:1 αρρυθμίας

14 Προαρρυθμία από επιδείνωση αρρυθμίας, προδιαθεσικοί παράγοντες: παράταση QT, αυξημένα επίπεδα αα (Ρ450 μτβ προπαφαινόνης), ηλεκτρολυτικές δτχ, δυσλειτουργία ΑΚ, δομική καρδιοπάθεια, ιστορικό εμμένουσας ΚΤ, ΣΝ ιδίως ενεργός ισχαιμία Proarrhythmia, a Serious Complication of Antiarrhythmic Drugs Philip J. Podrid, Current Cardiology Reports 1999, 1: Current Science Inc. ISSN

15 Ο,6% 5ετία ΚΕ<40% ΣΚΑ:9,7% Χρόνος εμφάνισης αρρυθμιολογικού συμβάματος (αποτραπείς αιφνίδιος θάνατος-ανακοπή, TdP, εμμένουσα ΚΤ, ή αρρυθμιολογικός θάνατος στην αντιαρρυθμική ομάδα της μελέτης AFFIRM με κινιδίνη δυσοπυραμίδη, προακαϊναμίδη, σοταλόλη, ιμπουτιλίδη, ή ντοφετιλίδη σε όποιο χρόνο

16 Προγνωστικοί παράγοντες κοιλιακής ηλικία> 65 (=0.03), ΣΚΑ (<0.0001), προαρρυθμίας μιτροειδική ανεπάρκεια>++ (=0.003) Η παράταση QT σχετιζόταν με πολύμορφη ταχυκαρδία σε έδαφος βραδυκαρδίας, υποκαλιαιμίας, υπομαγνησιαιμίας AFFIRM

17 Παράγοντες κινδύνου πρόσθετοι για TdP QTc>500 Υπολογισμός του QT ως προς ΚΣ με Bazett s formula που είναι όμως κατώτερη της Fredericia s correction. κόμβωση Τ, επιπέδωση, παρατεταμένο από το Τpeak- Ττέλος Υπασβεσταιμία (QT διακύμανση-διασπορά), κεκρυμμένος συγγενής πολυμορφισμός μακρού QT, ελαττωμένη εφεδρία επαναπόλωσης, συνδυασμός 2ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου Early drug development: assessment of proarrhythmic risk and cardiovascular safety The age of repolarization cardiac toxicity; Robert M. Lester and Joy Olbertz EXPERT REVIEW OF CLINICAL PHARMACOLOGY, 2016 VOL. 9, NO. 12,

18 μηχανισμός TdP ίνες Purkinje και τα M-cells με την διατοιχωματική κλίση δυναμικού ως προς ενδοκάρδιο και επικάρδιο πρώιμα μεταδυναμικά ευθύνονται για την έναρξη ταχυκαρδίας η ετερογένεια, η διασπορά της επαναπόλωσης για την διαιώνιση της ως βασικό ηλεκτροφυσιολογικό υπόστρωμα Drug-induced QT-interval prolongation and proarrhythmic risk in the treatment of atrial arrhythmias. Eduard Shantsila, Timothy Watson, and Gregory YH Lip Europace 2007 iv37-iv44.

Lester and Joy Olbertz EXPERT REVIEW OF CLINICAL PHARMACOLOGY, 2016 VOL. 9, NO.

19 Early drug development: assessment of proarrhythmic risk and cardiovascular safety The age of repolarization cardiac toxicity; Robert M. Lester and Joy Olbertz EXPERT REVIEW OF CLINICAL PHARMACOLOGY, 2016 VOL. 9, NO. 12, Major inward and outward cardiac ion channels affecting the four phases of the cardiac action potential and possible mechanisms that may produce AP prolongation

20 Circulation Vol 80, No 4, October 1989 Levine et al Proarrhythmia and Drug Therapy TdP φκ,κκ πρώιμα δυναμικά παράτασηqt VT Επανείσοδος: ανερεθιστότητα αγωγή (φλεκαϊνίδη)

21 Βραδυκαρδία υποκαλιαιμία Προαρρυθμική η τριγωνική διαμόρφωση του δδ

22 Χρονική διασπορά επαναπόλωσης Χωρική διασπορά επαναπόλωσης επίδραση ranolazine και sotalol κλίση διατοιχωματική normal increased decreased

23 Μηχανισμοί παράτασης QT και προαρρυθμίας: Εσωστρεφή ρεύματα νατρίου, ασβεστίου κυτταρική εκπόλωση τα εξωστρεφή ρεύματα καλίου (ευθύνονται και για την επαναφορά δυναμικού ηρεμίας) σε συνδυασμό με την μείωση των εσωστρεφών ρευμάτων της εκπόλωσης ευθύνονται για την επαναπόλωση. Drug-induced QT-interval prolongation and proarrhythmic risk in the treatment of atrial arrhythmias. Eduard Shantsila, Timothy Watson, and Gregory YH Lip Europace 2007 iv37-iv44.

παράταση δδ και QT φαρμακευτική αύξηση εκπολωτικών ρευμάτων ΙΑ Αύξηση (IKr) επαναπολωτικού (πιο επιρρεπές στην φαρμακευτική δράση) που εκδηλώνεται ως παράταση QT δτχ στο Τ και u, ΙΙΙ (IKr) υπεύθυνο

24 παράταση δδ και QT φαρμακευτική αύξηση εκπολωτικών ρευμάτων ΙΑ Αύξηση (IKr) επαναπολωτικού (πιο επιρρεπές στην φαρμακευτική δράση) που εκδηλώνεται ως παράταση QT δτχ στο Τ και u, ΙΙΙ (IKr) υπεύθυνο για την προαρυθμική δράση των αα αλλά και άλλων φ με καρδιακή προαρρυθμία. Ένα πρώιμο ιδιαιτέρως ταχύ (IKr) συμμετέχει σημαντικά στη κολπική επαναπόλωση και ευρίσκεται μόνο στο κολπικό μυοκάρδιο Drug-induced QT-interval prolongation and proarrhythmic risk in the treatment of atrial arrhythmias. Eduard Shantsila, Timothy Watson, and Gregory YH Lip Europace 2007 iv37-iv44.

25 Ηλεκτροφυσιολογικές μτβ Ευοδώνονται επιπροσθέτως προς προδιαθεσικούς παράγοντες: διέγερση ΣΣ Νευροορμονικό άξονα Βραδυκαρδία και βραδεία ΒΔ Ηλεκτρολυτικές δτχ, διούρηση,ηπατική, ΝΑ Προσοχή στην ΣΚΑ όπου αυτά είναι όλα δτχ να μην πυροδοτήσουμε πρόσθετη ηλεκτροφυσιολογική προαρρυθμική αναδιαμόρφωση υποστρώματος με αα

26 Η ΣΝ με χαληλό ΚΕ και η ΣΚΑ αποτελούν ισχυρούς προδιαθεσικούς παράγοντες φαρμακευτικής κοιλιακής προαρρυθμίας. Βασική προαρρυθμική εκδήλωση το TdP ως νέα αρρυθμία Λοιπά αρρυθμιολογικά συμβάματα αποτέλεσμα της προόδου της υποκείμενης νόσου

27 επιλογή ασθενούς ανάλογα με παράγοντες κινδύνου, ανταιαρρυθμικού, προσαρμογή δόσης ανάλογα με ηπατική, νεφρική λειτουργία, προσεκτική παρακολούθηση, ελαττώνουν την προαρρυθμία.

29 Η επίδραση αα στις ηλεκτροφυσιολογικές παραμέτρους παίζει πρωτεύοντα ρόλο στην προαρρυθμική δράση Παράταση του QT μέσω εκλεκτικού αποκλεισμού του καθυστερημένου-όψιμου επανορθωτικού ρεύματος Κ + (I Kr ), πρώιμα μεταδυναμικά, διατοιχωματική διασπορά επαναπόλωσης (διατοιχωματική κλίση δυναμικού), αντίστροφη συχνοτητο εξάρτηση (στις βραδύτερες συχνότητες) TdP, σε ποσοστό που αγγίζει το 5%. Αποκλεισμός των διαύλων καλλίου παρατείνει κοιλιακή επαναπόλωση και την ανερέθιστη περίοδο, με αποτέλεσμα παράταση του QT. Drug-induced QT-interval prolongation and proarrhythmic risk in the treatment of atrial arrhythmias. Eduard Shantsila, Timothy Watson, and Gregory YH Lip Europace 2007 iv37-iv44.

30 Πρώιμα μετεπαναπολωτικά δυναμικά: ευοδώνει πυροδοτούμενη δραστηριότητα, ειδικώς αν συνοδεύονται από αυξημένη διασπορά επαναπόλωσης μπορεί να προκαλέσουν ταχυκαρδία επανεισόδου. Drug-induced QT-interval prolongation and proarrhythmic risk in the treatment of atrial arrhythmias. Eduard Shantsila, Timothy Watson, and Gregory YH Lip Europace 2007 iv37-iv44.

31 Διασπορά επαναπόλωσης: διατοιχωματική ετερογένεια με κλιση δυναμικού πρώιμα μεταδυναμικά στα Μ-κύτταρα μεσοκοιλιακού μυοκαρδίου και στο δίκτυο His Purkinje πρώιμα μεταδυναμικά να ευθύνονται για την έναρξη της ταχυκαρδίας και η διασπορά της επαναπόλωσης για την διαιώνιση της ΣΟΣ Σελ, 6,7,8 εδώ σταμάτησα Drug-induced QT-interval prolongation and proarrhythmic risk in the treatment of atrial arrhythmias. Eduard Shantsila, Timothy Watson, and Gregory YH Lip Europace 2007 iv37-iv44.

Σχετικά έγγραφα

Κοιλιακές Ταχυαρρυθµίες Tαξινόµηση κινδύνου. Ε. Χατζηνικολάου-Κοτσάκου Επεµβατική Καρδιολόγος-Αρρυθµιολόγος Κλινική ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ

Κοιλιακές Ταχυαρρυθµίες Tαξινόµηση κινδύνου Ε. Χατζηνικολάου-Κοτσάκου Επεµβατική Καρδιολόγος-Αρρυθµιολόγος Κλινική ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ ! ACC/AHA/ESC VENTRICULAR ARRHYTHMIAS CLASSIFICATION Κοιλιακές Ταχυαρρυθµίες