Φάρμακα που δρουν στο καρδιαγγειακό σύστημα : Αντιαρρυθμικά. Αντιαρρυθμικά. Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών

Transcript

1 Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών «ΜΟΝΑΔΕΣ Εντατική και ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ Επείγουσα Νοσηλευτική ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ» Φάρμακα που δρουν στο καρδιαγγειακό σύστημα : Αντιαρρυθμικά Φάρμακα που δρουν στο καρδιαγγειακό σύστημα : Αντιαρρυθμικά Χριστίνα Μάνδηλα Καρδιολόγος- Εντατικολόγος Επιμ. Α', ΜΕΘ «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

2 Σχεδιάγραμμα παρουσίασης Αδρή ηλεκροφυσιολογία της καρδιάς Αρρυθμίες: Ορισμοί, Τύποι, Μηχανισμοί Αντιαρρυθμικά φάρμακα: Ομάδες I, II, III, IV, αταξινόμητα

3 Τα καρδιακά κύτταρα είναι δύο ειδών: Τα κύτταρα της καρδίας είναι δύο ειδών: Τα κύτταρα που είναι επιφορτισμένα με τη μυϊκή συστολή Τα κύτταρα που έχουν την ιδιότητα να παράγουν και να άγουν το ηλεκτρικό ερέθισμα

4 Φλεβόκομβος Κόλποι Αριστερό σκέλος του δεματίου Κολποκοιλιακός κόμβος Δεμάτιο του His Κοιλίες Δεξιό σκέλος του δεματίου

5 ΣΔΥΝΑΜΙΚΟ ΗΡΕΜΙΑΣ Σε όλα τα κύτταρα υπάρχει διαφορά δυναμικού (ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΗΡΕΜΙΑΣ) μεταξύ της έσω και της έξω πλευράς της κυτταρικής μεμβράνης (πόλωση). Οφείλεται στην περίσσεια αρνητικά φορτισμένων ιόντων στο εσωτερικό του κυττάρου ενώ έξω από αυτό συγκεντρώνονται σε ίση ποσότητα θετικά φορτισμένα ιόντα. Είναι αποτέλεσμα της διαφορετικής διαπερατότητας της μεμβράνης στα ιόντα αυτά. (ρυθμίζεται από ιοντικούς διαύλους, αντλίες, ανταλλάκτες ιόντων)

6 Το δυναμικό ηρεμίας, είναι χαρακτηριστικό για κάθε είδος κυττάρου και έχει μέγεθος λίγα mv, διότι στη γένεσή του συμμετέχει μόνον ένας πολύ μικρός αριθμός ιόντων.

7 ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Δυναμικό ηρεμίας παρουσιάζουν όλα τα είδη κυττάρων. Δύο όμως είδη κυττάρων, τα μυϊκά και τα νευρικά (και κάποια κύτταρα αισθητηρίων υποδοχέων), παρουσιάζουν διεγερσιμότητα, έχουν δηλαδή την ικανότητα να απαντούν σε κάποιο ερέθισμα (μηχανικό, χημικό, ηλεκτρικό) με παραγωγή ηλεκτρικού σήματος που μεταφέρεται αμείωτο κατά μήκος της μεμβράνης Οφείλεται στις αλλαγές της διαπερατότητας της μεμβράνης για τα ιόντα

8 ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Θετικά φορτισμένα ιόντα έξω από την κυτταρική μεμβράνη και ίση ποσότητα αρνητικά φορτισμένων ιόντων μέσα από αυτή Ως αποτέλεσμα ενός ερεθίσματος η μεμβράνη καθίσταται εξωτερικά περισσότερο αρνητική καθώς θετικά φορτία μετακινούνται στο εσωτερικό του κυττάρου που καθίσταται περισσότερο θετικό Μετά την παύση του ερεθίσματος, τα φορτία επανέρχονται στην αρχική τους θέση μέχρι το επόμενο ερέθισμα

9 Όταν τα κύτταρα διεγερθούν, θα εκπολωθούν παράγοντας το δυναμικό ενέργειας (ΔΕ) Το ΗΚΓ είναι η συνισταμένη των δυναμικών ενέργειας όλων των καρδιακών κυττάρων

10 Μυοκαρδιακά κύτταρα Βηματοδοτικά κύτταρα Φάση 0: ταχεία εκπόλωση Άνοιγμα διαύλων Na + Φάση 1: ταχεία πρώιμη επαναπόλωση: κλείσιμο διαύλων Na + Φάση 2: Plateau είσοδος Ca++ Φάση 3: τελική επαναπόλωση Αύξηση εξόδου K + Φάση 0: Εκπόλωση Είσοδος Ca ++ Φάση 3: Επαναπόλωση Έξοδος K + Φάση 4: δυναμικό ηρεμίας + Φάση 4: Αυτόματη εκπόλωση (δυναμικό βηματοδότη) Αργή είσοδος Na ++ (i f : funny current)

11 Διαφορές δυναμικού ενέργειας μυοκαρδιακών κυττάρων- φλεβόκομβου Το δυναμικό ενέργειας των κόμβων ( δηλ του φλεβόκομβου και του κκκόμβου ) είναι εντελώς διαφορετικό από εκείνων των κόλπων και των κοιλιών Τα κύτταρά τους εμφανίζουν αυτόματη εκπόλωση δηλ στη διαστολή αντί το δυναμικό ενέργειας να παραμένει σε ένα σταθερό επίπεδο (δυναμικό ηρεμίας) αρχίζει να αυξάνει προοδευτικά Η αυτόματη διαστολική εκπόλωση εξηγεί τον ρόλο του φλεβόκομβου σαν βηματοδότη της καρδιάς.

12 Δράση ΑΝΣ στο δυναμικό ενέργειας του φλεβοκόμβου Συμπαθητική διέγερση : αυξάνει την κλίση της φάσης 4 ( I f & I Ca 2+ > I K+ ) τα κύτταρα φτάνουν πιο γρήγορα σε επίπεδο κατωφλίου και αυξάνει η καρδιακή συχνότητα (ΚΣ) Παρασυμπαθητική διέγερση: υπερπολώνει την μεμβράνη ( I K+ ) και μειώνει την κλίση ( I f & I Ca 2+ ) άρα μειώνει την ΚΣ

13

14

15 Διέγερση συστολή Η ηλεκτρική διέγερση προκαλεί την εκπόλωση της κυτταροπλασματικής μεμβράνης του μυοκαρδιακού κυττάρου και τη γένεση του δυναμικού ενέργειας που οδηγεί στη μυϊκή συστολή

16 Για το δυναμικό ενέργειας ισχύουν: Κατώφλι: για να δημιουργηθεί ένα δυναμικό ενέργειας το ερέθισμα πρέπει να έχει μια ελάχιστη ένταση Νόμος όλο ή ουδέν : που σημαίνει ότι το δυναμικό ενέργειας παραμένει πάντα το ίδιο, άσχετα με την ένταση του ερεθίσματος

17 Για το δυναμικό ενέργειας ισχύουν: Ανερέθιστη περίοδος: μετά από εκπόλωση του μυοκαρδιακού κυττάρου η μεμβράνη καθίσταται ανερέθιστη μέχρι τη φάση 4 διακρίνεται σε: Απόλυτη, όταν κανένα ερέθισμα δεν είναι ικανό να προκαλέσει νέο δυναμικό ενέργειας (Φάση 0 έως περίπου το μέσον της Φάσης 3), στο ΗΚΓ αυτή η περίοδος αντιστοιχεί στην περιοχή από το κύμα Q έως την κορυφή του Τ Σχετική, όταν ένα πολύ έντονο ερέθισμα μπορεί να προκαλέσει εκπόλωση (από το μέσον της Φάσης 3, έως το τέλος της), στο ΗΚΓ αντιστοιχεί στην περιοχή από την κορυφή έως το τέλος του Τ.

18 ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Υπερκοιλιακές Κοιλιακές

19

20 Παθοφυσιολογία των αρρυθμιών Αίτια: στεφανιαία ισχαιμία και ιστική υποξία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, συμπαθητική διέγερση, φάρμακα αναισθησίας κα Αφορούν διαταραχές της καρδιακής συχνότητας ή του ρυθμού ή και των δύο Βασικοί μηχανισμοί αρρυθμιών Διαταραχή παραγωγής Διαταραχή αγωγής Παθολογικός αυτοματισμός Πυροδοτούμενη δραστηριότητα

21 Παθολογικός αυτοματισμός Πυροδοτούμενη δραστηριότητα Μηχανισμός επανεισόδου

22 Μηχανισμοί δράσης των αντιαρρυθμικών Σε διαταραχή της παραγωγής του ερεθίσματος Σε διαταραχή της αγωγής του ερεθίσματος Μείωση κλίσης φάσης 4 (στα κύτταρα με αυτοματία) Αύξηση ουδού διέγερσης ταχύτητας αγωγής (κλίση φάσης 0) ανερέθιστης περιόδου (ώστε το κύτταρο να μη διεγερθεί ξανά)

23 Αντιαρρυθμικά φάρμακα Η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση των αντιαρρυθμικών. φαρμάκων είναι εκείνη κατά Vaughan Williams. Ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες ανάλογα με την επίδρασή τους στο δυναμικό ενέργειας των καρδιακών κυττάρων και τον πιθανό μηχανισμό δράσης τους.

24 Κατάταξη κατά Vaughan Williams ΟΜΑΔΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ I Αποκλείουν διαύλους Na + II β αποκλειστές III Αποκλείουν διαύλους Κ + IV Αποκλείουν διαύλους Ca ++

25 Ομάδα Ι - Αναστολείς διαύλων Na + Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής αναστέλλουν τους διαύλους ταχείας αγωγής νατρίου, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την ταχύτητα ανόδου της φάσης Ο -ταχεία εκπόλωση- του δυναμικού ενέργειας Διακρίνονται σε τρεις υποομάδες ΙΑ, ΙΒ, IC (ανάλογα αν δεσμεύουν περισσότερο τους ανοικτούς ή τους ανενεργούς διαύλους Na και το ρυθμό αποδέσμευσής τους) Παρόμοια δράση με τα τοπικά αναισθητικά IA & IC δεν χορηγούνται επί οργανικής καρδιοπάθειας

26 Ομάδα Ι - Αναστολείς διαύλων Na + ΟΜΑΔΑ IA Αποκλεισμός διαύλων Na+ ++ Αποκλείουν & διαύλους K + Διάρκεια επαναπόλωσης Παρατείνουν IB + Βράχυνση IC +++ Δεν επιδρούν Φάρμακα Κινιδίνη Δισοπυραμίδη Προκαϊναμίδη Ξυλοκαΐνη Φαινυντοΐνη Φλεκαϊνίδη Προπαφαινόνη

27 Ομάδα IA: Προκαϊναμίδη Προέρχεται από το τοπικό αναισθητικό προκαΐνη Έχει τη μικρότερη αντιχολινεργική (αντιμουσκαρινική) δράση της κατηγορίας του (αναστέλλουν δράση του παρασυμπαθητικού σε φλεβόκομβο και κολποκοιλακό κόμβο) Φαρμακοκινητική Ταχεία απορρόφηση, t½ : 3,5h Per os, iv Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε Ν-ακετυλοπροκαϊναμίδη (ενεργός μεταβολίτης με δράση ομάδας III) και αποβάλλονται από τους νεφρούς

28 Ομάδα IA: Προκαϊναμίδη Ενδείξεις: Υπερκοιλιακές και κοιλιακές αρρυθμίες Εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία σε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία επί συνδρόμου WPW Ανάταξη πρόσφατου ενάρξεως κολπικής μαρμαρυγή Ανεπιθύμητες ενέργειες : Βραδυκαρδία Υπόταση Τorsades de pointes Επί χρόνιας λήψης φαρμακευτικό ερυθηματώδη λύκο, ακοκυτταραιμία. Λιγότερες αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα συγκριτικά με κινιδίνη.

29

30 Ομάδα IΒ: Λιδοκαΐνη Τοπικό αναισθητικό με αντιαρρυθμική δράση Ασθενής αποκλειστής των διαύλων νατρίου Δρα εκλεκτικά στο ισχαιμικό μυοκάρδιο (δεν είναι αποτελεσματική σε υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, γιατί συνήθως δεν οφείλονται σε ισχαιμία του μυοκαρδίου) Η αποτελεσματικότητα της βελτιώνεται σε υψηλές συγκεντρώσεις K + (να διορθώνεται η υποκαλιαιμία για καλύτερη δράση)

31 Ομάδα IΒ: Λιδοκαΐνη Φαρμακοκινητική: Εκτεταμένο μεταβολισμό 1 ης διόδου χορηγείται μόνο παρεντερικά Ο μεταβολισμός της καθορίζεται: από ηπατική άρδευση ( σε ηλικιωμένους, καρδιακή ανεπάρκεια, λήψη β-αποκλειστών) & τη δραστικότητα των ηπατικών μικροσωμάτων (φάρμακα που αναστέλλουν τα ένζυμα του κυτοχρώματος P450 αυξάνουν την τοξικότητα της) Έναρξη δράσης < 3 min, διάρκεια min Ταχεία κατανομή μετά δόση εφόδου, απαιτούνται επαναληπτικές δόσεις t 1/2 : 2 h. Αυξάνει σε παρατεταμένη χορήγηση λόγω επανακατανομής

32 Ομάδα IΒ: Λιδοκαΐνη Ενδείξεις: Κοιλιακές ταχυκαρδίες επί οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή Κ/Χ επεμβάσεις (όχι προφυλακτική χορήγηση) Lidocaine may be considered as an alternative to amiodarone for VF/pVT that is unresponsive to CPR, defibrillation, and vasopressor therapy. (ACLS 2015) Αρχική δόση :1-1.5 mg/kg IV, επανάληψη αν χρειάζεται mg/kg IV κάθε 5-10 min, max 3 mg/kg Δόση συντήρησης: 1-4 mg/min (έως 30 ώρες)

33 Ομάδα IΒ: Λιδοκαΐνη Ανεπιθύμητες ενέργειες : Γενικά έχει ουδέτερο αιμοδυναμικό προφίλ, ενώ σπάνια προκαλεί διαταραχές της αγωγής Κυριότερες παρενέργειες από ΚΝΣ (υπνηλία, ζάλη, διαταραχές λόγου, σύγχυση, ίλιγγος, οπτικές διαταραχές, εμβοές ώτων, νυσταγμός, σπασμοί) Συγχορήγηση με β-αποκλειστές, σιμετιδίνη, αλοθάνιο μειώνουν τον ηπατικό μεταβολισμό της Συγχορήγηση με επαγωγείς ενζύμων (βαρβιτουρικά, φαινυντοΐνη, ριφαμπικίνη) αυξάνει τον ηπατικό μεταβολισμό της

34 Ομάδα IC : Προπαφαινόνη Ισχυρός αναστολέας των ταχέων προς τα έσω διαύλων Na +, που είναι υπεύθυνοι για τη Φάση 0 ταχύτητας ανόδου του δυναμικού ενέργειας Μειώνουν την αγωγιμότητα σε όλο τον καρδιακό ιστό και διευρύνουν PR και QRS Ήπια δράση β αποκλειστή (προσοχή σε βρογχικό άσθμα, δυσλειτουργία αρ κοιλίας) Κίνδυνος προαρρυθμίας

35 Ομάδα IC: Προπαφαινόνη Ενδείξεις: Κυρίως για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής και τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού (σε ασθενείς χωρίς οργανική καρδιοπάθεια) Χορηγούνται iv ή per os (pill-in-the-pocket)

36 Ομάδα II : β-αποκλειστές Καταστέλλουν τη συμπαθητική δραστηριότητα στο μυοκάρδιο: μειώνουν τη συχνότητα του φλεβόκομβου επιβραδύνουν την αγωγή της ώσης δια μέσου του κολποκοιλιακού κόμβου καταστέλλουν τυχόν έκτοπη βηματοδότηση ή αυτοματία

37 Ομάδα II : β-αποκλειστές Μηχανισμός δράσης: Δυναμικό ενέργειας φλεβόκομβου- κκκόμβου προσθήκη β blocker Ελαττώνουν την κλίσης της καμπύλης κατά τη φάση 4 του δυναμικού ενέργειας στα κύτταρα που παρουσιάζουν αυτοματία είτε φυσιολογική (όπως τα κύτταρα των κόμβων) είτε παθολογική

38 Ομάδα II : β-αποκλειστές Μηχανισμός δράσης: Ελαττώνουν την κλίσης της καμπύλης κατά τη φάση 4 του δυναμικού ενέργειας στα κύτταρα που παρουσιάζουν αυτοματία είτε φυσιολογική (όπως τα κύτταρα των κόμβων) είτε παθολογική

39 Ομάδα II : β-αποκλειστές Ενδείξεις: Σε αρρυθμίες που οφείλονται σε αυξημένη β αδρενεργική δραστηριότητα (πρώιμη φάση ΟΕΜ, καρδιακή ανεπάρκεια, φαιοχρωμοκύττωμα, μετεγχειρητικά, κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, σε stress, άσκηση, πρόπτωση μιτροειδούς) Θυρεοτοξίκωση Κολπικό πτερυγισμό, κολπική μαρμαρυγή & άλλες υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες Μειώνει τη θνητότητα σε μετεμφραγματικούς ασθενείς Συγγενές μακρό QT

40 Για ταχυκαρδία με στενά QRS, χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια *

41 Ομάδα II : β-αποκλειστές Σε αντίθεση με τις άλλες ιδιότητες τους, η αντιαρρυθμική τους δράση είναι ομοιόμορφη β αποκλειστής Εμπορική ονομασία Δόση (iv) Ανεπιθύμητες ενέργειες Αντενδείξεις Ατενολόλη (βικαρδιοεκλεκτικός) Εσμολόλη (βικαρδιοεκλεκτικός) Μετοπρολόλη (βικαρδιοεκλεκτικός) Tenormin 5mg/10ml Brevibloc (10 mg/ml) Lopressor 5 mg σε 5 min, επανάληψη 5mg σε 10 min αν χρειάζεται δόση φόρτισης 500 μg/kg (0.5 mg/kg) σε 1 min, ακολουθεί έγχυση μg/kg /min ± ενδιάμεσες φορτίσεις 5 mg σε 1-2 min, επανάληψη αν χρειάζεται κάθε 5 min, max 15 mg Υπόταση, Βραδυκαρδία, Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας Αποφεύγονται σε ασθενείς με άσθμα, XAΠ, μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια, σε κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμό με σύνδρομο προδιέγερσης Προπανολόλη (μηκαρδιοεκλεκτικός) Inderal 1mg/ml 0.5-1mg σε 1 min, επανάληψη αν χρειάζεται έως συνολικά 0.1 mg/kg ACLS Guidelines 2015

42 Ομάδα III: Αναστολείς διαύλων Καλίου Αποκλείουν τους προς τα έξω διαύλους καλίου που είναι υπεύθυνοι για την επαναπόλωση (Φάση 3). Το αποτέλεσμα είναι η επιβράδυνση της επαναπόλωσης, η παράταση της διάρκειας του δυναμικού ενέργειας και της απόλυτης ανερέθιστης περιόδου σε όλο τον καρδιακό ιστό

43 Ομάδα III: Αναστολείς διαύλων Καλίου Αμιωδαρόνη (συνδυάζει ιδιότητες κλάσης Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, IV) Δροναδερόνη (όμοια με αμιωδαρόνη), Σοταλόλη (έχει και ιδιότητες ομάδας ΙΙ) Ιβουτιλίδη (αμιγώς ομάδας III) Δοφετιλίδη (αμιγώς ομάδας III) Βρετύλιο

44 : ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ Ευρέως φάσματος αντιαρρυθμικό Δράση ομάδας III : επιμηκύνει τη διάρκεια του δυναμικού ενέργειας & την ανερέθιστη περίοδο, ομογενοποιώντας την αγωγή στο μυοκάρδιο & τα παραπληρωματικά δεμάτια Δράση ομάδας I : αναστέλλει διαύλους Na + μέγιστης ταχύτητας εκπόλωσης της κυτταρικής μεμβράνης και ταχύτητας αγωγής στο κολπικό & κοιλιακό μυοκάρδιο. Δράση ομάδας II: αποκλείει β αδρενεργικούς υποδοχείς Δράση ομάδας IV : αποκλείει τους βραδείας αγωγής (L-type) διαύλους Ca ++ της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας Αγγειοδιασταλτική δράση στο περιφερικό αρτηριακό δίκτυο & τα στεφανιαία αγγεία (αποκλείει α υποδοχείς και διαύλους Ca ++ )

45 ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ Φαρμακοκινητική Περιέχει ιώδιο και σχετίζεται δομικά με την θυροξίνη T 1/2 : ημέρες Έναρξη δράσης per os 2ημ-3εβδ, γρηγορότερα iv Λιποδιαλυτή, κατανέμεται και αθροίζεται σε πολλούς ιστούς όπως ήπαρ & πνεύμονες (Vd :66 L/kg) Συνδέεται με πρωτεΐνες του πλάσματος (>96 %) Ηπατικό μεταβολισμό σε δισεθυλαμιωδαρόνη (δραστικός μεταβολίτης) Αποβολή δακρυϊκούς αδένες, δέρμα, χοληφόρα Αυξάνει τα επίπεδα βαρφαρίνης, διγοξίνης Αυξημένη προαρρυθμική δράση με φάρμακα που QT (αντιαρρυθμικά ομάδας IA, φαινοθειαζίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά) Αλληλεπιδρά με φαινυντοΐνη

46 ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ Ενδείξεις: Υποτροπιάζουσα ή ανθεκτική κοιλιακή ταχυκαρδία Ανάταξη και πρόληψη υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής ή πτερυγισμού

47

48

49 ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ Για ενδοφλεβια χορήγηση «φόρτιση»: 150 mg σε 10 min που επαναλαμβάνεται αν χρειάζεται και, στη συνέχεια έγχυση 1 mg/min για 6 hours, ακολουθούμενη από έγχυση 0.5 mg/min. Μέγιστη δόση σε 24 ώρες 2.2 g (ACLS, 2015). Διάλυση σε D5W (?) Συγκέντρωση δια/τος <2 mg/ml αν από περιφερική φλέβα Ασυμβατότητα με ηπαρίνη Βραδυκαρδία, υπόταση, φλεβίτιδα

50 ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ Ανεπιθύμητες ενέργειες & επιπλοκές Καρδιακές: υπόταση (εξαρτάται από ρυθμό iv χορήγησης), διαταραχές αγωγής, torsade de pointes Εξωκαρδιακές : Οφθαλμοί: μικροεναποθέσεις στον κερατοειδή ΓΕΣ : ναυτία, επηρεασμός ηπατικής βιοχημείας Δέρμα: γκριζωπό ή κυανόχρουν εξάνθημα φωτοευαισθησίας Νευρικό σύστημα: εγγύς μυϊκή αδυναμία, περιφερική νευροπάθεια, αταξία, τρόμος, διαταραχές μνήμης & ύπνου Θυρεοειδοπάθεια : αναστέλλει την περιφερική μετατροπή της Τ4 σε Τ3, ανταγωνίζεται τις θέσεις δέσμευσης της Τ3 στους πυρηνικούς υποδοχείς, φορτίζει με ιώδιο (συχνότερα υποθυρεοειδισμό) Πνεύμονες: πνευμονίτιδα πνευμονική ίνωση

51

52 ΣΟΤΑΛΟΛΗ Μη καρδιοεκλεκτικός β- αποκλειστής με ιδιότητες ομάδας III Σημαντικές δράσεις ομάδας III σε δόση >160 mg Προαρρυθμική δράση ( QT) Σε απειλητικές για τη ζωή κοιλιακές αρρυθμίες Διατήρηση ρυθμού μετά την ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής Υδρόφιλο, δε μεταβολίζεται, νεφρική απέκκριση Βραδυκαρδία, υπόταση, torsades de pointes

53 Αμιγώς δράση ομάδας III Ανάταξη πρόσφατου έναρξης κολπικού πτερυγισμού και κολπικής μαρμαρυγής. Μονό iv, λόγω εκτεταμένου μεταβολισμού 1ης διόδου Συνεχή ΗΚΓραφική παρακολούθηση για 4h μετά χορήγηση λόγω εμφάνισης torsades de pointes (έως 4,3%)

54 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΔΙΑΥΛΩΝ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Διϋδροπυριδίνες Μη-διϋδροπυριδίνες Κύριος εκπρόσωπος Αγγεία > μυοκάρδιο SA και ΑV > μυοκάρδιο=αγγεία ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ Αγγειοδιαστολή Αρνητική ινότροπη δράση Αρνητική χρονότροπη δράση Υπέρταση Στηθάγχη Αρρυθμίες

55 Ομάδα IV : Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Μη-διϋδροπυριδίνες (δρουν περισσότερο στην καρδιά και λιγότερο στα αγγεία) ΔΙΛΤΙΑΖΕΜΗ (TILDIEM) ΒΕΡΑΠΑΜΙΛΗ (ISOPTIN) Στους κόμβους παρεμποδίζουν την εκπόλωση και την αγωγή της ηλεκτρικής διέγερσης Περιορισμό αυτοματίας φλεβόκομβου και επιβράδυνση της αγωγιμότητας στον κολποκοιλιακό κόμβο Στο εργατικό μυοκάρδιο επηρεάζουν τη φάση του plateau (φάση 2) ελαττώνουν τη συσταλτικότητα

56 Ομάδα IV : Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Φάση 0 Εκπόλωση Είσοδος Ca ++ Φάση 3 Επαναπόλωση Έξοδος K + Φάση 4 Αυτόματη εκπόλωση (δυναμικό βηματοδότη) Αργή είσοδος Na ++ (i f : funny current)

57 Για ταχυκαρδία με στενά QRS, χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια

58 Μόνο για ταχυκαρδία με στενά QRS Χρησιμοποιούνται για μείωσης της καρδιακής συχνότητας, ιδιαίτερα σε κολπική μαρμαρυγή Στη διακοπή και πρόληψη ταχυκαρδιών επανεισόδου, στο κύκλωμα των οποίων περιλαμβάνονται ο κολποκοιλιακός κόμβος

59 Φαρμακοκινητική Xορήγηση: peros, iv Τ h Ικανοποιητική απορρόφηση αλλά φτωχή βιοδιαθεσιμότητα όταν δίνονται peros λόγω μεταβολισμού 1 ης διόδου Χορηγούνται 2 φόρες/ημερησίως, μορφές βραδείας αποδέσμευσης Αυξάνουν τα επίπεδα διγοξίνης ( κίνδυνος τοξικού δακτυλιδισμού), Διλτιαζέμη : αρχικά mg IV σε 2 min, έγχυση 5-15 mg/h IV (τιτλοποίηση ανάλογα με καρδιακή συχνότητα) Βεραπαμίλη: αρχικά mg IV σε 2 min, επανάληψη 5-10 mg κάθε min, μέγιστη συνολική δόση mg Βραδυκαρδία, υπόταση, επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας, δυσκοιλιότητα, οιδηματα σφυρών

60 Άλλα φάρμακα για την αντιμετώπιση των αρρυθμιών ΑΔΕΝΟΣΙΝΗ (Class IV-Like) ΔΙΓΟΞΙΝΗ ΜΑΓΝΗΣΙΟ ΑΤΡΟΠΙΝΗ

61 ΑΔΕΝΟΣΙΝΗ Φυσικό νουκλεοτίδιο, δρα στους δικούς του υποδοχείς Επιβραδύνει τον φλεβόκομβο (SN) και καθυστερεί την αγωγή στον κολποκοιλιακό κόμβο (AV) Αγγειοδιαστολή Φαρμακοκινητική: χορηγείται ταχέως iv έχει άμεση έναρξη δράσης και εξαιρετικά μικρό Τ 1/2 : sec, μεταβολίζεται στο αίμα και τους ιστούς διπυριδαμόλη, καρβαμαζεπίνη εμποδίζουν τη διασπασή της οι μεθυλοξανθίνες (καφεΐνη, θεοφυλλίνη) ανταγωνίζονται τη δράση της στους υποδοχείς Ανεπιθύμητες ενέργειες Κεφαλαλγία, flushing, προκάρδιο άλγος, υπόταση καταστολή SA και AV, βρογχόσπασμος (μπορεί να διαρκέσει και 30min)

62 *Μικρότερη δόση σε μεταμοσχευμένους, ηλικιωμένους με SSS όταν έχουν πάρει διπυριδαμόλη ή καρβαμαζεπίνη, βεραπαμίλη, διλτιαζεμη, β αποκλειστή ή όταν χορηγείται από κεντρική γραμμή ΌΧΙ ΣΕ ΑΣΘΜΑ

63 ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ Αναστέλλει την αντλία νατρίου (Na + -K + -ATPαση) και έμμεσα αυξάνει την ενδοκυττάρια συγκέντρωση Cα ++ Αυξάνει τον τόνο του παρασυμπαθητικού Δράση Δακτυλίτιδας «Ανακατανομή» ηλεκτρολυτών Αύξηση τόνου ΠΝΣ Ca ++ Θετική ινότροπη δράση (επιθυμητό) Ταχυαρρυθμίες (ανεπιθύμητη δράση) Βραδυαρρυθμίες (ανεπιθύμητη δράση) Μείωση καρδιακής συχνότητας ( AV block) (επιθυμητό)

64 ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ Περιορισμένη χρήση πλέον ως αντιαρρυθμικό Σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή μαζί με β-αναστολείς για τη μείωση της ΚΣ κατά την άσκηση Σε καρδιακή ανεπάρκεια με κολπική μαρμαρυγή (σε συνδυασμό με β- αναστολέα) Λιγότερο χρήσιμη για τον έλεγχο της ΚΣ σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες λόγω βραδείας έναρξης (>1h) και ασθενούς δράσης Φαρμακοκινητική: peros, iv, (im) Τ 1/2 : 36h Λιποδιαλυτή, δεσμεύεται σε υποδοχείς στους σκελετικούς μυς και το μυοκάρδιο Νεφρική απέκκριση (30% εξωνεφρική) Στενό θεραπευτικό παράθυρο ( 0.5 and 0.8 ng/ml)

65 ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑ Η τοξικότητα της μπορεί να εμφανιστεί με όλες σχεδόν τις μορφές αρρυθμιών και διαταραχών αγωγής, καθώς και με ναυτία, έμετο, ανορεξία, διαταραχές όρασης Η υποξία, η υποκαλιαιμία, η νεφρική ανεπάρκεια, η μικρή μάζα σώματος, η ισχαιμία προδιαθέτουν στην εμφάνιση της Προσοχή στη χορήγηση διουρητικών Συνχορήγηση με βεραπαμίλη, αμιωδαρόνη, προπαφαινόνη αυξάνει τη στάθμη της.

66 ΘΕΙΪΚΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ Άγνωστος μηχανισμός δράσης Πιθανά αποκλείει διαύλους Ca ++ και ίσως αναστέλλει δίαυλους K +, Na + Χρησιμοποιείται: Για αντιμετώπιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας που συνδέεται με QT (torsade de pointes) Σε ταχυκαρδίες από τοξικό δακτυλιδισμό Δόση: iv 1-2 gr, σε 15min Ανεπιθύμητες ενέργειες: υπόταση, τοξικότητα ΚΝΣ, αναπνευστική καταστολή

67 ΑΤΡΟΠΙΝΗ Αντιχολινεργικό (αλκαλοειδές του φυτού Atropa Belladona) Παρασυμπαθητικολυτική δράση (ανταγωνίζεται την ακετυλοχολίνη στους μουσκαρινικούς υποδοχείς) Θετική χρονότροπο και δρομότροπο δράση

68 ΑΤΡΟΠΙΝΗ ΑΥΤΟΝΟΜΗ ΝΕΥΡΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

69 ΑΤΡΟΠΙΝΗ Ανεπιθύμητες ενέργειες: Ξηρότητα βλεννογόνων, στόματος Ταχυκαρδία Μυδρίαση Παραλήρημα, παραισθήσεις Όχι σε γλαύκωμα κλειστής γωνίας, υπερτροφία προστάτη

70

71