Antibiotic Stewardship στο Ελληνικό Νοσοκομείο. Ολυμπία. Ελένη Γιαμαρέλλου 21 Οκτωβρίου 2017

Transcript

1 Antibiotic Stewardship στο Ελληνικό Νοσοκομείο Ολυμπία Ελένη Γιαμαρέλλου 21 Οκτωβρίου 2017

2 Ερώτηση Πόσοι ασθενείς πεθαίνουν στις ΗΠΑ & στην Ευρώπη κάθε χρόνο από λοιμώξεις που προκαλούν τα πολυανθεκτικά μικρόβια; 1. < > David Shlase- ASM, 1993; 59 Dickema DJ, JAMA, 2008; 299:1190

3 Εφημερίδα «Η Καθημερινή», 15/10/2017 Καμπανάκι για μη Αποτελεσματικότητα των Αντιβιοτικών Κάθε χρόνο περίπου 700 χιλιάδες άνθρωποι σε όλο τον κόσμο χάνουν τη ζωή τους εξαιτίας ανθεκτικών λοιμώξεων. Αν δεν ληφθούν οι απαραίτητες δράσεις, υπολογίζεται ότι μέχρι το 2050 θα χάσουν από ανθεκτικές λοιμώξεις τη ζωή τους περίπου δέκα εκατομμύρια άνθρωποι τον χρόνο.

4 Καμπανάκι για μη Αποτελεσματικότητα των Αντιβιοτικών Η Ντέιμ Σάλι Ντέιβς, η επικεφαλής των υγειονομικών υπηρεσιών της Μ.Βρετανίας, τόνισε ότι, αν τα αντιβιοτικά χάσουν την αποτελεσματικότητά τους, τότε αυτό θα σημάνει το «τέλος της σύγχρονης ιατρικής». Χωρίς τα φάρμακα που απαιτούνται για την καταπολέμηση των λοιμώξεων, οι απλές χειρουργικές πράξεις, όπως θα μπορούσε να είναι μια καισαρική τομή, οι αντικαρκινικές θεραπείες και οι αντικαταστάσεις ισχίου, θα γίνουν εξαιρετικά επικίνδυνες και η ιατρική των μεταμοσχεύσεων θα ανήκει στο παρελθόν. Εφημερίδα «Η Καθημερινή», 15/10/2017

5 Εφημερίδα «Η Καθημερινή», 15/10/2017 Καμπανάκι για μη Αποτελεσματικότητα των Αντιβιοτικών Πραγματικά αντιμετωπίζουμε, αν δεν δράσουμε τώρα, μία τρομακτική εξέλιξη για την «εποχή μετά τα αντιβιοτικά». Οι ειδικοί του τομέα υγείας της Μ. Βρετανίας δήλωσαν ότι η ανθεκτικότητα στους αντιμικροβιακούς παράγοντες αποτελεί απειλή μεγαλύτερη από τον καρκίνο.

6 Η ΔΥΣΤΥΧΗΣ ΑΛΗΘΕΙΑ: Η ΧΩΡΑ ΜΑΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΙΩΝ ΕΤΑΙΡΩΝ ΤΗΣ ΣΥΝΕΧΙΖΕΙ ΝΑ ΔΙΑΤΗΡΕΙ ΤΑ ΘΛΙΒΕΡΑ ΤΗΣ ΠΡΩΤΕΙΑ Tην υψηλότερη αντοχή των μικροβίων στα αντιβιοτικά στην κοινότητα και στο νοσοκομείο Tην υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών στην κοινότητα και των προωθημένων αντιβιοτικών στο νοσοκομείο Θνητότητα από Πολυανθεκτικά: 45% (ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. 2015)

7 Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (Whonet) Ιούλιος-Δεκέμβριος 2016: Αιμοκαλλιέργειες Ποσοστά Αντοχής Acinetobacter baumannii Αντοχή % Αμπικιλλίνη/Σουλμπακτάμη 88-96%* Μεροπενέμη %* Κοτριμοξαζόλη 72-88%* Pseudomonas aeruginosa Αντοχή % Πιπερακιλλίνη/Ταζομπακτάμη 19-32%* Κεφταζιδίμη 29-45%* Μεροπενέμη 31-55%* Αμικασίνη 24-45%* *Οι β τιμές αφορούν τις ΜΕΘ

8 Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (Whonet) Ιούλιος-Δεκέμβριος 2016: Αιμοκαλλιέργειες Ποσοστά Αντοχής Klebsiella pneumoniae Αντοχή % Πιπερακιλλίνη/Ταζομπακτάμη 58-91%* Μεροπενέμη 54-89%* Αμικασίνη 31-43%* Σιπροφλοξασίνη 56-88%* Κοτριμοξαζόλη 38-42%* Staphylococcus aureus Αντοχή % MRSA 33-53%* Γενταμικίνη 30-44%* Κοτριμοξαζόλη 1-7%* Σιπροφλοξασίνη 27-44%* Enterococcus spp. VRE 8-12%* *Οι β τιμές αφορούν τις ΜΕΘ

9 Επίπτωση Εντεροβακτηριακών που παράγουν καρβαπενεμάσες σε 38 Ευρωπαϊκές χώρες Μάιος 2015 Whonet 2016-Ελλάδα-MEΘ: Αντοχή στις Καρβαπενέμες Pseudomonas 55% Acinetobacter 100% Klebsiella 89% Albiger B, et al. Eurosurveillance, Volume 20, Issue 45, 12 November 2015

10 Ποσοστό Ασθενών που Λαμβάνουν Καρβαπενέμες στα Νοσοκομεία ECDC PPS : Πρώτη η Ελλάδα

11 Αυξημένη χρήση καρβαπενεμών επιλογή στελεχών ανθεκτικών στις καρβαπενέμες McLaughlin Μ et al. AAC 2013;57:5131

12 Το Ελληνικό Χάος: ΠΡΟΚΡΟΥΣΤΗΣ Πολυανθεκτικά Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas Αδρή Θνητότητα Θάνατος 35% Έξοδος 34% Λοιμώξεις Ασθενείς Παραμονή 31% 2015: 44% Θάνατος 51,8% των μικροβίων που απομονώνονται στα νοσοκομεία είναι MDR >50% ανθεκτικά στα περισσότερα διαθέσιμα αντιβιοτικά

13 Ποια Μπορεί να είναι η Θεραπεία? Τα Τελευταία Αντιβιοτικά Δραστικά για τα Εξαιρετικά Ανθεκτικά (XDR) Gram(-) αρνητικά Βακτήρια Pseudomonas aeruginosa (IMP, MBL, KPC) Κολιμυκίνη Φωσφομυκίνη Klebsiella pneumoniae (ESBL, MBL, KPC, NDM-1) Κολιμυκίνη Τιγεκυκλίνη Φωσφομυκίνη (Γενταμικίνη) Acinetobacter baumannii (AmpC, ESBL, MBL, OXA-48) Κολιμυκίνη Τιγεκυκλίνη Σήμερα στην Ελλάδα Αντοχή στην Κολιμυκίνη 15-35%

14 Klebsiella pneumoniae που παράγει KPC καρμπαπενεμάσες Η Ελληνική Αντοχή Κολιστίνη: Αντοχή 25-45% Τιγεκυκλίνη: Αντοχή 19-50% Φωσφομυκίνη: Ευρεία διακύμανση αντοχής: 30-90% Γενταμικίνη: Αντοχή ~ 30%

15 Consumption of Polymyxins in the hospital sector in Europe, 2014 Ελλάδα Klebsiella pneumoniae Αντοχή στην Κολιστίνη: 25-45%

16 Το Τέλος των Αντιβιοτικών Science 1992

17 Αντιβιοτικά και Αντοχή Όμως Το ξέρουμε και είναι αποδεδειγμένο! Η μείωση και η βελτίωση της χρήσης των αντιβιοτικών οδηγεί με ασφάλεια σε αναστροφή ή επιβράδυνση της ανάπτυξης αντοχής Άρα Ανάγκη αλλαγής των συνταγογραφικών μας συνηθειών Πώς?

18 Μια Τεράστια Αποκλειστικά Ευθύνη του Καθενός μας! Γιατί? Ξαναγίνονται τα μικρόβια ευαίσθητα στα αντιβιοτικά; Ναι. Αλλά πώς; Επιστατώντας & Βάζοντας Τέλος στην Άσκοπη Κατανάλωση των Αντιβιοτικών Έτσι τα μικρόβια γίνονται ξανά ευαίσθητα στα αντιβιοτικά!

19 The Evidence PROSPECTIVE AUDIT AND FEEDBACK ΛΑΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ :ΕΞΕΛΙΞΗ ΤHS ΑΝΤΟΧΗΣ ΤΩΝ GRAM ΑΡΝΗΤΙΚΩΝ (PSEUDOMONAS) < CEFTAZIDIME 45% 8% AMIKACIN 55% 12% GENTAMICIN 85% 19% IMIPENEM 3% 3% CIPROFLOXACIN 26% 35% H.Giamarellou - A.Antoniadou1997; Ciba Foundation Symp 207:76-92

20 Επιτυχής περιοριστική πολιτική οδηγεί σε μείωση κατανάλωσης και αντοχής στο Σισμανόγλειον. Η εφικτή πραγματικότητα Antoniadou A, Scand J Infect Dis 2013

21 No. of episodes/ 1,000 patient days Ισπανία, Klebsiella pneumoniae: Συσχέτιση Κατανάλωσης Κεφαλοσπορινών με την Μείωση της Αντοχής Imipenem resistance (%) ΗΠΑ, Pseudomonas aeruginosa: Συσχέτιση της Μείωσης της Κατανάλωσης της Ιμιπενέμης με την Μείωση της Αντοχής Imipenem consumption (DDDs) 10 ESBL-KP Cephalosporins DDD DDD/1,000 patient days 0 0 Τα Αποτελέσματα της Επιστασίας στη Μείωση της Αντοχής

22 Επομένως: Antibiotic Stewardship Πρόγραμμα Διαχείρισης και Επιτήρησης της Ορθολογικής Συνταγογραφίας των Αντιβιοτικών που έχει ως Στόχο: i. Τη βέλτιστη επιλογή των κατάλληλων αντιβιοτικών και συγχρόνως ii. Την ελαχιστοποίηση της μικροβιακής αντοχής και iii. Την προφύλαξη από την ανάπτυξη αντοχής

23 Η Βέλτιστη Επιλογή αφορά: Μόνον όταν υπάρχει ένδειξη Στοχευμένη θεραπεία πρώτης γραμμής Κατάλληλη δοσολογία Κατάλληλη διάρκεια Αποφυγή εμπειρικής κατάχρησης Αποφυγή τοξικότητας/αλληλεπιδράσεων Am Fam Phys 2001; 63:1087

24 Προβλέπεται Antibiotic Stewardship!

25 Η Υλοποίηση- Η ΟΕΚΟΧΑ Απαραίτητη η Οργάνωση σε κάθε Νοσοκομείο Ειδικής «Ομάδας Επιτήρησης της Κατανάλωσης και της Ορθής Χρήσης των Αντιβιοτικών» (ΟΕΚΟΧΑ) Συγκροτείται από: Λοιμωξιολόγο, Φαρμακοποιό, Εντατικολόγο, Χειρουργό, Ογκολόγο (αιματολόγο), (Διευθύνουσα-Μικροβιολόγο) H Ομάδα είναι τμήμα της λειτουργίας του Ιατρικού Τμήματος και συντονίζεται από τον Λοιμωξιολόγο σε συνεργασία με τον Φαρμακοποιό. Είναι διαφορετική από την Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, με την οποία συνεργάζεται και ασκεί εξουσία ΦΕΚ 388/

26 Antibiotic Stewardship για τη Χώρα μας Τι Μπορεί να Γίνει κατ ουσίαν Ανέξοδα από την ΟΕΚΟΧΑ και καθέναν από εμάς στα Ελληνικά Νοσοκομεία και ιδιαίτερα στις ΜΕΘ;

27 Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines 2007/2011 Η ΟΕΚΟΧΑ Είναι απαραίτητο να έχει την υποστήριξη και τη συνεργασία της διοίκησης στην εξασφάλιση υποδομών και εξουσιοδότησης

28 Είναι Λοιπόν Δυνατόν να Μειωθεί η Αντοχή την Εποχή των XDR και PDR Παθογόνων Εφαρμόζοντας Πρόγραμμα Stewardship στο Νοσοκομείο και στη ΜΕΘ!!! Τα Μονοπάτια και Οι Δρόμοι για να μειωθεί η Αντοχή Πού? Πώς? Πότε?

29 Antibiotic Stewardship Programs (ASP) : IDSA guidelines Βασικές προϋποθέσεις/δράσεις που υποστηρίζουν την εφαρμογή Προγράμματος Antibiotic Stewardship από την ΟΕΚΟΧΑ: Η συνεχής καταγραφή της κατανάλωσης των αντιβιοτικών στο νοσοκομείο και στις ΜΕΘ ιδιαιτέρως καταχωρημένη ανά 4-6μηνο Η παρακολούθηση των τοπικών δεδομένων αντοχής του νοσοκομείου και ιδιαίτερα στη ΜΕΘ από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο. Η ενημέρωση των Ιατρών και των διαφόρων Κλινικών ξεχωριστά ανά 4-6μηνο

30 Antibiotic Stewardship στο Νοσοκομείο Οι Ιδιαίτερες Απαιτήσεις 1. Ταχεία Διάγνωση του Παθογόνου 2. Έγκαιρη Έναρξη θεραπείας ( 1h) 3. Εφαρμογή PK/PDs 6. Σωστή διάρκεια θεραπείας 7. Γνώση παραγόντων κινδύνου για Πολυανθεκτικά Βακτήρια 8. Καλλιέργειες Επιτήρησης (αποικισμού) 4. Σωστές ενδείξεις συνδυασμών αντιβιοτικών 5. Αποκλιμάκωση 9. Η Εφαρμογή των Οδηγιών 10. Πολιτική Περιορισμού & Ελέγχου της Συνταγογραφίας

31 1. Στοχευμένη Αντιμικροβιακή Θεραπεία Να λαμβάνονται οι κατάλληλες καλλιέργειες πριν την έναρξη των αντιβιοτικών Να γίνεται άμεση Gram χρώση

32 Gram χρώση: Πτύελα, Απαιτούνται 3min αλλά το έχουμε ξεχάσει και δικαιολογούμαστε ότι δεν διαθέτουμε Maldi-Toff!

33 Gram-χρώση: ΕΝΥ

34 Η Ταχεία Διάγνωση της Gram (-) βακτηριαιμίας με την Εφαρμογή Σύγχρονης Μεθοδολογίας Μειώνει τη Θνητότητα από 21% σε 8,95% (p=0,01) αφού η έναρξη σωστής θεραπείας γίνεται κατά 60 ώρες νωρίτερα!!!

35 2. Σηπτικό shock: Τα Αντιβιοτικά και η Ανάγκη Έγκαιρης Επίτευξης Θεραπευτικών Επιπέδων (α) Η Χρυσή ώρα: The Golden Hour! 79.9% Επιβίωση 7.6% Μείωση Επιβίωσης με κάθε ώρα καθυστέρησης στην Έναρξη των Αντιβιοτικών: Επιβίωση μόνον 42% μετά 6 ώρες καθυστέρηση! Τι γίνεται όμως στα Επείγοντα Εξωτερικά Ιατρεία? Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34: 1589

36 3. (β) Η Εφαρμογή των PK/PDs (γ) Η Δόση φορτίσεως και η σωστή δοσολογία: Αμινογλυκοσίδες, Κολιστίνη, Βανκομυκίνη Για τις β-λακτάμες fτ>mic=100% (!) Επομένως παρατεταμένη (3-4h) ή συνεχής έγχυση Roberts et al CID 2014; 58: 1072

37 Ο Τρόπος Χορήγησης των Αμινογλυκοσιδών Η απαιτούμενη δοσολογία για τον σοβαρά πάσχοντα με CrCl 60ml/min: Γενταμικίνη Τομπραμικίνη 7mg/kg/24ωρο, 1h έγχυση Αμικασίνη 15mg/kg/24ωρο, 1h έγχυση (έως και 30mg/kg/24ωρο στους σοβαρά πάσχοντες)

38 Ο Τρόπος Χορήγησης των Αμινογλυκοσιδών Τα Απαιτούμενα Θεραπευτικά Επίπεδα: Μέγιστα (Peak) Ελάχιστα (Trough) Γενταμικίνη 15-20μg/ml (30)* 1μg/ml Τομπραμικίνη 15-20μg/ml(30)* 1μg/ml Αμικασίνη 20-40μg/ml (60)* 1-4μg/ml *Στον σοβαρά πάσχοντα ** Για να αποφύγουμε τη νεφροτοξικότητα Stankowicz et al. Am J Health-Syst Pharm 2015; 72: 1357

39 Τιγεκυκλίνη: Η Δοσολογία για τη ΜΕΘ Εάν γνωστή η ΜΙC: α). Εφόσον 0.5μg/ml* 100mg iv φόρτιση σε 2 ώρες έγχυση και στη συνέχεια 50mg ανά 12ωρο β). Εφόσον >0.5μg/ml-4μg/ml** 200mg φόρτιση και στη συνέχεια 100mg/12ωρο: Η Δόση της ΜΕΘ Οι Αποικισμοί βοηθούν! *Escherichia coli **Klebsiella pneumoniae ή Αcinetobacter baumannii που παράγουν καρμπαπενεμάσες

40 Ασθενείς Δόση φόρτισης Όλοι οι ασθενείς 9 MIU Πρώτη δόση συντήρησης μετά από 12 ώρες (4.5 MIU/ ανά 12ωρο)

41 Δοσολογία CVVHDF CMS και κολιστίνη καθαίρονται κατά 60% από το φίλτρο Δοσολογία Δόση φόρτισης 9 MIU και μετά από 12 ώρες Συνεχή φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση (CVVHDF) 6.5 MΙU q12h Karaiskos I, et al. IJAA. 2016;48: Garonzik S, et al. CID 2017;64:565-71

42

43 Ο Τρόπος Χορήγησης των Αντιβιοτικών στους Σοβαρά Πάσχοντες Οι β-λακτάμες Σε πρόσφατη μετανάλυση 29 μελετών με ασθενείς, η συνεχής έγχυση των β-λακταμών κατέληξε σε μείωση της θνητότητας. Συνεχής Έγχυση των β-λακταμών: πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, κεφαλοσπορίνες γ γενεάς, καρμπαπενέμες Σε ποιους ασθενείς? Σε σοβαρές και απειλητικές λοιμώξεις Σε πνευμονία Σε βακτήρια με οριακές ευαισθησίες Intensive Care Med 2016; 42: 1604

44 4. Περιττός ο συνδυασμός φαρμάκων με αντιαναερόβιο φάσμα, π.χ. καρβαπενέμη + μετρονιδαζόλη, αναστολέας + μετρονιδαζόλη) Σπάνια χρειάζεται συνδυασμός με αντισταφυλοκοκκικό (10 ο σε συχνότητα επί βακτηριαιμίας νοσοκομειακό παθογόνο στα Ελληνικά νοσοκομεία, συχνότητα 3%) Δεν έχει αποδειχθεί ότι οι συνδυασμοί αντιβιοτικών για XDR Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa και E. coli, υπερτερούν της μονοθεραπείας. Οι Συνδυασμοί των Αντιβιοτικών στην Ελληνική Πραγματικότητα Εξαίρεση αποτελεί η Klebsiella pneumoniae που παράγει καρβαπενεμάσες που απαιτεί συνδυασμό. Προσοχή: Ο αποικισμός δεν πρέπει να θεραπεύεται

45 Οι Συνδυασμοί των Αντιβιοτικών στην Ελληνική Πραγματικότητα Σε στελέχη Klebsiella pneumoniae που παράγουν καρμπαπενεμάσες σε ασθενείς με σηπτικό shock ή ταχέως θανατηφόρα υποκείμενα νοσήματα «Συνδυασμός δύο δραστικών in vitro αντιβιοτικών». Κατά προτίμηση συνδυασμός με μεροπενέμη εάν MIC 8μg/ml σε 3ωρη έγχυση (με κολιστίνη ή γενταμυκίνη ή τιγεκυκλινη).

46 Η Ορθολογική Χρήση των Αντιβιοτικών: 5. Η Εφαρμογή Αποκλιμάκωσης

47 Τι είναι η Αποκλιμάκωση? Αφορά στην ταχεία εφαρμογή εμπειρικής ευρέος φάσματος αντιμικροβιακής θεραπείας, η οποία στη συνέχεια αποκλιμακώνεται, στοχεύοντας μετά το αποτέλεσμα των καλλιεργειών σε: Χορήγηση αντιβιοτικών στενότερου φάσματος Μείωση του αριθμού των χορηγούμενων αντιβιοτικών Έγκαιρη διακοπή των αντιβιοτικών εφόσον δεν πρόκειται για λοίμωξη Στοχευμένη διάρκεια θεραπείας Alvarez-Lerma F, et al. Critical Care Med 2006;10:R78 Morel et al. Crit Care 2010;14:R225

48 Παραδείγματα αποκλιμάκωσης των β-λακταμών που δίδονται ως αρχική εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία με βάση τα αποτελέσματα των καλλιεργειών έναντι των Gram(-) βακτηρίων Με την απομόνωση του αιτίου στις 48-72h γίνεται αλλαγή: Αναστολείς β-λακταμασών Κεφαλοσπορίνες γ γενεάς Κινολόνες Πιπερακιλλίνη/Ταζομπακτάμη Κεφτολοζάνη/Ταζομπακτάμη Ερταπενέμη εάν αντοχή : εάν αντοχή : εάν αντοχή : εάν αντοχή : εάν αντοχή : εάν αντοχή : Μεροπενέμη/Ιμιπενέμη

49 Η Αποκλιμάκωση δεν είναι Επικίνδυνη? Όχι, γιατί συνδέεται με: Μείωση της αντοχής Μείωση της επίπτωσης επιλοιμώξεων (VAP!) Μείωση της άσκοπης κατανάλωσης των αντιβιοτικών που οδηγεί στην αντοχή, σε ανεπιθύμητες ενέργειες και σε αλληλεπιδράσεις φαρμάκων στον ασθενή Χαμηλότερη θνητότητα Rello J, et al. Crit Care Med 2004;32:2183

50 Στην Πρόσφατη Βιβλιογραφία από το 2004 έως το 2014 υπάρχουν 19 δημοσιεύσεις σε >2500 ασθενείς που αφορούν την Εφαρμογή Αποκλιμάκωσης σε ασθενείς με Πνευμονία του Αναπνευστήρα (VAP) και σε ασθενείς με βακτηριαιμία ή/και σήψη/σηπτικό shock Η Θνητότητα δεν Αυξήθηκε: Παρέμεινε η Ίδια ή Μειώθηκε!

51 Can we De-escalate in the Era of Pan-Drug-Resistant Gram-negative bacteria? Not all Patients in the ICU suffer from MDR pathogens (40%)! Why not? In order to save our last hopes and depending on susceptibility results of appropriate culture specimens: Any Carbapenem, or Colistin or Tigecycline or Gentamicin can de-escalated Initial empirical multi-combination therapy is not superior to active monotherapy with the exception of Klebsiella pneumoniae MBL(+) bacteremia, where two active drugs seem to be required.

52 Η Ελληνική μας Πραγματικότητα! Σας φέρνω την απάντηση της καλλιέργειας και το Αντιβιόγραμμα!! Δεν χρειάζεται! Ο ασθενής βελτιώνεται με τον συνδυασμό 4 αντιβιοτικών που παίρνει από 3ημέρου!

53 Προγράμματα «Οικονομίας των Καρμπαπενεμών» How to Treat a Patient with ESBL(+) Enterobacteriaceae? The Alternative Solutions: Carbapenem Sparing Regimens (whenever gram-negatives are active in vitro) Tigecycline, Minocycline Piperacillin/Tazobactam Ceftolozane + Tazobactam Co-trimoxazole Temocillin in UTIs (active against ESBL) Mecillinam + clavulanate in UTIs Active against ESBL strains Gentamicin or Amikacin

54 6. Η Κατάλληλη Διάρκεια Θεραπείας ΟΧΙ ατελείωτες θεραπείες! Πνευμονιοκοκκική πνευμονία! 7-10 ημέρες Πνευμονία συνδεόμενη με την μηχανική αναπνοή (VAP): 8-12 ημέρες! Οξεία ανεπίπλεκτη πυελονεφρίτιδα: 7 ημέρες Οξεία επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα: 14 ημέρες Οξεία σκωληκοειδίτις: 3-4 ημέρες μετά το χειρουργείο Βακτηριαιμία από καθετήρα: 8 ημέρες

55 7. Οι παράγοντες κινδύνου που προσανατολίζουν για λοίμωξη από πολυανθεκτικά βακτήρια και επομένως τη χορήγηση προωθημένων αντιβιοτικών αφορούν: 1. Παρούσα νοσηλεία σε Μ.Ε.Θ ή το τελευταίο τρίμηνο 2. Παρούσα νοσηλεία στο νοσοκομείο 5 ημερών ή νοσηλεία σε Νοσοκομείο τον τελευταίο χρόνο 3. Διαμονή σε Οίκο Ευγηρίας ή σε Ιδρύματα Χρονίως Πασχόντων και Κέντρων Αποκατάστασης 4. Χορήγηση καρμπαπενέμης το τελευταίο 6μηνο 5. Ανοσοκαταστολή 6. Αιμοκάθαρση> 30 ημέρες 7. Γνωστός αποικισμός από πολυανθεκτικά μικρόβια

56 Προσοχή! Επομένως: Ασθενής από την κοινότητα που εισάγεται στη ΜΕΘ με: σήψη σοβαρή σήψη σηπτικό shock χωρίς παράγοντες κινδύνου για πολυανθεκτικά βακτήρια, δεν έχει λόγο χορήγησης προωθημένων αντιβιοτικών

57 8. Οι Καλλιέργειες Αποικισμού

58 Ποιός πρέπει να ελέγχεται για αποικισμό από πολυανθεκτικά βακτήρια? Ο Αποικισμός από Πολυνθεκτικά Βακτήρια στα κόπρανα: 1-2 φορές την εβδομάδα. Στοιχίζουν μόνον 0,8 λεπτά τα 10 δείγματα! Όλοι οι ασθενείς που εισάγονται στην ΜΕΘ Ορθικό επίχρισμα, Βρογχικές εκκρίσεις ή Φαρυγγικό επίχρισμα σε μη διασωληνωμένο στη συνέχεια να επανελέγχεται ο αποικισμός 1-2 φορές την εβδομάδα με λήψη ορθικού επιχρίσματος.

59 8. Η Αξία των Καλλιεργειών Αποικισμού The Value of Surveillance Cultures in the ICU After reviewing 15 studies it seems: Yes! Γιατί? Γιατί οδηγούν σε: i). Κατάλληλη Εμπειρική Αντιμικροβιακή Θεραπεία και ii). σε Εφαρμογή των Μέτρων Επαφής για την Προφύλαξη από τη Μετάδοση των Πολυανθεκτικών Βακτηρίων

60 B. Η Εμπειρική Αντιμικροβιακή Θεραπεία: Πού πρέπει να βασίζεται η Εμπειρική Επιλογή Αντιβιοτικών για τη θεραπεία της νοσοκομειακής λοίμωξης?? Στο αποτέλεσμα των καλλιεργειών αποικισμού, ιδιαίτερα στη ΜΕΘ και στην Αιματολογική Μονάδα, όπως και την Μονάδα Μεταμόσχευσης Συμπαγών Οργάνων Σε ασθενείς αποικισμένους με ανθεκτικά στις καρβαπενέμες βακτήρια, τα ποσοστά λοιμώξεων που ακολουθούν από πολυανθεκτικά μικρόβια αφορούν: 40%-70% στους ασθενείς ΜΕΘ ~50% στους ουδετεροπενικούς ασθενείς

61 Goff and File Infect Dis Clin N Am 2016; 30: 539. Barlam TF, et al. Clin Infect Dis. 2016;62: Η Εφαρμογή των Οδηγιών Guidelines

62

63 Goff and File Infect Dis Clin N Am 2016; 30: 539. Barlam TF, et al. Clin Infect Dis. 2016;62: Η Υλοποίηση του Stewardship Πώς? 1.Περιοριστικό Συνταγολόγιο και Εξουσιοδότηση 2.Έλεγχος με παρεμβάσεις

64 Είναι σκόπιμο να μιλάμε για: «Προστατευόμενα Αντιβιοτικά (protected) και όχι για «Υπό Περιορισμό Αντιβιοτικά» (restricted) CID 2016; 63: 532

65 Περιοριστικό Συνταγολόγιο και Εξουσιοδότηση Δεν θα Χορηγούνται πριν δοθεί «Έγκριση από τον Λοιμωξιολόγο»! 1. Καρβαπενέμες: Μεροπενέμη, Ιμιπενέμη, Ερταπενέμη 2.Τιγεκυκλίνη 3.Κολιστίνη και εισπνεόμενη 4. Φωσφομυκίνη 5. Αβιμπακτάμη/κεφταζιδίμη (όταν κυκλοφορήσει)

66 Πρόγραμμα Επιτήρησης και Διαχείρισης της Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών για τη Χώρα μας Επιτηρoύνται τα «Υπό Περιορισμό-Προωθημένα Αντιβιοτικά» που πρέπει να χορηγούνται από το Φαρμακείο μόνο μετά από έγκριση του λοιμωξιολόγου με δύο τρόπους: i) Συμπλήρωση Ειδικού Εντύπου Παραγγελίας προς το Φαρμακείο υπογεγραμμένο από τον Λοιμωξιολόγο ή ii) Με ειδοποίηση του Λοιμωξιολόγου από τον Φαρμακοποιό της ΟΕΚΟΧΑ για το αιτούμενο προστατευόμενο αντιβιοτικό. Η άδεια για χορήγηση θα δοθεί μόνον αφού ο λοιμωξιολόγος συζητήσει με τον θεράποντα του ασθενή SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

67 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΟ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ (ωράριο 8πμ-23μμ) Ιατρός δίνει γραπτή οδηγία για χορήγηση σε ασθενή υπό περιορισμό αντιβιοτικού Νοσηλεύτρια/ής Α. Ενημέρωση των ιατρών για συμπλήρωση του ειδικού εντύπου και Β. Ενημέρωση των ιατρών ότι χρειάζεται έγκριση και υπογραφή από τον (εφημερεύοντα) λοιμωξιολόγο Επικοινωνία ιατρού με εφημερεύοντα λοιμωξιολόγο Έγκριση για χορήγηση του φαρμάκου Αλλαγή οδηγίας για άλλο αντιβιοτικό με τη σύσταση του λοιμωξιολόγου Άρνηση έγκρισης Επιμονή του θεράποντος για χορήγηση του υπό περιορισμό αντιβιοτικού. 1. Χορηγείται το αντιβιοτικό στον ασθενή από τη νοσηλεύτρια νοσηλευτή. 2. Ενημέρωση του Συντονιστή της ΟΕΚΟΧΑ και επικοινωνία με τον Ιατρό.

68 Κατανάλωση «Προστατευόμενων Αντιβιοτικών» μετά την Εφαρμογή Περιοριστικού Προγράμματος στο «ΥΓΕΙΑ» ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΕΠΙΔΟΣΗ ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΠΙΔΟΣΗ ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΠΙΔΟΣΗ ο ΤΡΙΜΗΝΟ Κατανάλωση Κολιμυκίνης (DDDs Χ 100/Σ.Η.Ν.*) Κατανάλωση Μεροπενέμης (DDDs Χ 100/Σ.Η.Ν.) Κατανάλωση Τιγεκυκλίνης (DDDs Χ 100/Σ.Η.Ν.) 3 μηνιαία 9,65 8,91 6,05 3 μηνιαία 13,78 10,15 9,45 3 μηνιαία 4,47 3,42 2,75 * Σ.Η.Ν.= Σύνολο Ημερήσιας Νοσηλείας

69 Πρόγραμμα Επιτήρησης και Διαχείρισης της Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών για τη Χώρα μας (β) Έλεγχος με Παρεμβάσεις Ελέγχεται η Καταλληλότητα των ήδη Χορηγουμένων Αντιβιοτικών 48-72h μετά τη συνταγογραφία τους. Αν υπάρχουν παρατηρήσεις γίνεται παρέμβαση και συζήτηση του λοιμωξιολόγου της ΟΕΚΟΧΑ με τους θεράποντες. «Πρόσωπο προς πρόσωπο» Είναι η καλύτερη εκπαίδευση στην Ορθολογική Επιλογή των Αντιβιοτικών SHEA/ IDSA/ PIDS Policy Statement 2012

70 Μια Ιδέα Εύκολα Υλοποιήσιμη από τους λοιμωξιολόγους σε προκαθορισμένη ώρα Colistin Rounds: 1-2 φορές την εβδομάδα Meropenem Rounds: : 1-2 φορές την εβδομάδα Τigecycline Rounds: 1-2 φορές την εβδομάδα

71 Ιδέες για την Εφαρμογή Antibiotic Stewardship κατά Τακτά Χρονικά Διαστήματα 1. Αξιολόγηση των Χορηγουμένων Αντιβιοτικών στις νοσηλευόμενες Πνευμονίες 2. Αξιολόγηση των Χορηγουμένων Αντιβιοτικών στις Ουρολοιμώξεις 3. Αξιολόγηση των Χορηγουμένων Αντιβιοτικών στις Λοιμώξεις δέρματος-μαλακών Μορίων 4. Αξιολόγηση των Χορηγουμένων Αντιβιοτικών στις Χειρουργικές Λοιμώξεις

72 Τι Περιλαμβάνει ο Έλεγχος και οι Παρεμβάσεις της ΟΕΚΟΧΑ στα ήδη χορηγηθέντα αντιβιοτικά, 72-96h μετά τη συνταγογράφησή τους? 1. Εστάλησαν καλλιέργειες? Αποτέλεσμα-Αντιβιόγραμμα 2. Αποικισμός ασθενούς από πολυανθεκτικά? 3. Συνδυασμός αντιβιοτικών (?) 4. Αποκλιμάκωση ή ανάγκη κλιμάκωσης (!) ή διακοπή των αντιβιοτικών 5. Δοσολογία τρόπος χορήγησης σωστά PK-PDs: 6. Έγκαιρη έναρξη και σωστή διάρκεια θεραπείας

73 Η ΟΕΚΟΧΑ και η Πραγματικότητα της Χειρουργικής Προφύλαξης στα Ελληνικά Νοσοκομεία Σπάνια αρχίζει περιεγχειρητικά Συνήθως διαρκεί για περισσότερο από 3 ημέρες και κατά κανόνα δίδεται μέχρι την έξοδο του ασθενούς από το Νοσοκομείο ενώ πρέπει να χορηγείται 1 μόνο δόση διεγχειρητικά Συνήθως χρησιμοποιούνται λανθασμένα προωθημένα αντιβιοτικά ενώ πρέπει να δίδεται μία Κεφαλοσπορίνη β γενεάς (± μετρονιδαζόλη, εφόσον αφορά την κοιλιακή χώρα)

74 80%

75 Οι Νοσοκομειακές Παρεμβάσεις της ΟΕΚΟΧΑ για Συζήτηση με τους Θεράποντες Ένα Κοινό Παράδειγμα

76 Μια Ελληνίδα Ασθενής σε Ελληνική Μ.Ε.Θ. (1), 65 ετών με υπέρταση και ελεύθερο ιστορικό. Δεν αναφέρονται νοσηλείες στο παρελθόν. Προ 6μήνου χορήγηση Αμοξικιλλίνης/Κλαβουλανικού λόγω ιογενούς λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού (!) Στις 20 Μαΐου κρίσεις κεφαλαλγίας, απώλεια συνειδήσεως, σπασμοί CT εγκεφάλου: υπαραχνοειδής αιμορραγία. Σε CT αγγειογραφία: ανευρυσματική διάταση 5mm μεταφορά στη Μ.Ε.Θ. Μετά 24 ώρες εμβολισμός του ανευρύσματος μηχανικός αερισμός και υποκλείδιος CVC Έναρξη Μεροπενέμης 1g x 3(!) ( Παρέμβαση ΟΕΚΟΧΑ: Γιατί?)

77 7ήμερο μετά την είσοδο στη Μ.Ε.Θ.: Πυρετός: 39⁰C Λευκά: (Neut: 78%) CRP: 83 mg/dl (ΦΤ: 5 mg/dl) PO 2 : 51mmHg Υπό Μεροπενέμη VAP Καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων: Klebsiella pneumoniae > 10 5 cfu/ml ευαίσθητη μόνον Κολιστίνη-Γενταμικίνη-Φωσφομυκίνη Παρέμβαση ΟΕΚΟΧΑ Γιατί? Άμεση Εφαρμογή Αυστηρών Μέτρων Προφύλαξης: ΕΝΛ

78 Impact of antimicrobial stewardship in critical care: A systematic review 24 μελέτες συμπεριελήφθησαν Reham Kaki, Marion Elligsen, Sandra Walker, Andrew Simor, Lesley Palmay and Nick Daneman JAC 2011 Μείωση χρήσης αντιβιοτικών (κατά 11-38% DDDs/1000 ημ. ασθ.) Μικρότερη διάρκεια αντιβιοτικών, καλύτερη επιλογή και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Χωρίς αύξηση στην επίπτωση Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, στη διάρκεια νοσηλείας και στη θνητότητα Παρεμβάσεις με διάρκεια >6 μήνες έδειξαν μείωση της αντοχής

79 Περιελήφθησαν 32 μελέτες με κρεβατοημέρες. Η Εφαρμογή Προγράμματος Antibiotic Stewardship εμείωσε τις λοιμώξεις και τον αποικισμό από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά βακτήρια κατά 51% (p<0.0001) από MRSA κατά 37% (p=0.0065) και από Clostridium difficile κατά 32% (p=0.0029) Lancet Infect Dis, June 16, 2017

80 Όμως Προσοχή! Ο Λοιμωξιολόγος της ΟΕΚΟΧΑ θα πρέπει περιοδικά να διευκολύνεται όσον αφορά τις κλινικές του υποχρεώσεις, ώστε να είναι σε θέση να ασχοληθεί αποκλειστικά με την επιτήρηση της Ορθολογικής Χρήσης των αντιβιοτικών κατά τακτά χρονικά διαστήματα (π.χ. 15 ημέρες ανά 2 μήνες).

81 Antimicrobial Stewardship: What works? α). Η Εφαρμογή Οδηγιών για την Εμπειρική Αντιμικροβιακή Θεραπεία: Από 37μελέτες σε 31 μείωση της θνητότητας Από 24 μελέτες σε 17 μείωση της διάρκειας νοσηλείας β). Η Αποκλιμάκωση: Από 24 μελέτες σε 17 μείωση της θνητότητας Από 10 μελέτες σε 9 μείωση της διάρκειας νοσηλείας Deresinski S, CID 1016; 61 (12) Schulj EE et al Lancet Infect Dis 2016, Mar 2

82 γ). Η Διακοπή της Εμπειρικής Θεραπείας εφόσον δεν υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης: Από 3 μελέτες Δεν υπήρχε διαφορά στο κλινικό αποτέλεσμα ενώ μειώθηκε η διάρκεια νοσηλείας δ). Ο Περιορισμός των Αντιβιοτικών: Από 30 μελέτες Δεν υπήρχε διαφορά στη θνητότητα και μειώθηκε η αντοχή στα υπό περιορισμό αντιβιοτικά ε). Η Συμβουλή από Λοιμωξιολόγο παρά την Κλίνη του Ασθενούς: 7 μελέτες μείωση της θνητότητας Deresinski S, CID 1016; 61 (12) Schulj EE et al Lancet Infect Dis 2016, Mar 2

83 Antibiotics should be included in the UNESCO Intangible Heritage List for Humanity because they are natural gifts to humanity! Πόσο εμείς οι Έλληνες Ιατροί το Έχουμε Ενστερνιστεί?

84 Όμως μην ξεχνάμε τα Μέτρα επαφής Αφορά τη χρήση ποδιάς, γαντιών (μάσκα) Τα βάζουμε πριν να μπούμε στο δωμάτιο Τα αφαιρούμε πριν να βγούμε από το δωμάτιο Αν είναι εφικτό συνιστάται η χρήση αποκλειστικών αντικειμένων για κάθε ασθενή με πολυανθεκτικό παθογόνο όπως: πιεσόμετρο, στηθοσκόπιο Σχολαστικός καθαρισμός οργάνων που μοιράζονται με άλλους ασθενείς π.χ καρδιογράφος

85 Απομόνωση ή ομαδοποίηση (cohorting) ασθενών με πολυανθεκτικά βακτήρια και χρήση αποκλειστικού προσωπικού Απομόνωση σε box στη ΜΕΘ αν εφικτό ή Συν-νοσηλεία με ασθενείς με το ίδιο στέλεχος Βασική προυπόθεση ή χρήση αποκλειστικού εκπαιδευμένου νοσηλευτικού προσωπικού

86

87 Ο Λατίνος σατιρικός ποιητής Marcus Valerius Martialis έγραψε για Έλληνα-Ιατρό στα Επιγράμματα (Βιβλίο V, 9) «Aρρώστησα έτρεξες, γιατρέ, μαζί με μαθητάδες, κι ευχαριστώ σε, Σύμμαχε. Έπρεπε να προσέχω. χέρια εκατό με άγγιξαν, που πάγωναν βοριάδες Ήλθες, δεν είχα πυρετό μα τώρα, όμως, έχω!»

88 Antibiotic Stewardship and Infection Control should go Hand in Hand

89 21 Οκτωβρίου 2017 Τι Γίνεται Σήμερα; Σήμερα, κάθε 3 δευτερόλεπτα πεθαίνει ένας ασθενής σε παγκόσμια κλίμακα από πολυανθεκτικά μικρόβια Πόσοι θα πεθάνουν αύριο? Φαίνεται ότι από όλους εμάς εξαρτάται!