Νοσηρότητα - Βακτηριαιμία 28 ημέρες Θνητότητα 5%

Transcript

1 Λοιμώξεις του ουροποιητικού σε ηλικιωμένους ευάλωτους ασθενείς Αστέριος Χ. Φώτας Χειρουργός Ουρολόγος Επιμελητής Α' Ε.Σ.Υ. Ουρολογική Κλινική Γ. Ν. Θεσσαλονίκης Ιπποκράτειο Διευθυντής: Γ. Σαλπιγγίδης Λοίμωξη ουροποιητικού σε ηλικιωμένους Αυξημένη συχνότητα Νοσηρότητα - Βακτηριαιμία 28 ημέρες Θνητότητα 5% Υπερδιάγνωση Υπερθεραπεία Κακή διάγνωση 40% 1

2 Υποτροπή Ανθεκτικότητα Clostridium Difficile Ατελής επίλυση του προβλήματος Στρατηγική 2

3 Παράγοντες εμφάνισης ουρολοιμώξεων σε υπερήλικες Ασθενές ανοσοποιητικό σύστημα Ελάττωση ελέγχου των σφιγκτηριακών μηχανισμών Παρατεταμένη νοσηλεία σε ιδρύματα παρουσία ουροκαθετήρα Ανατομικά προβλήματα κύστης προπτώσεις, κήλες Έλλειψη οιστρογόνων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Παρουσία υποκυστικού κωλύματος σε άνδρες Διαβήτης, φτωχή υγιεινή Φάρμακα Ασυμπτωματική βακτηριουρία >10 5 CFU/ml Μη επιπεπλεγμένη λοίμωξη ουροποιητικού Λοίμωξη κατώτερου ουροποιητικού (συμπτώματα) Επιπεπλεγμένη πυελονεφρίτιδα 3

4 Διάγνωση Έλλειψη τυπικών συμπτωμάτων 1/3 χωρίς πυρεξία Γνωστικές διαταραχές - Δυσχέρεια επικοινωνίας - Ιστορικό Χρόνια συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό Δυσουρία Αλλαγή ποιότητας ούρων Αλλαγή νοητικής κατάστασης Βακτηριουρία και πυουρία + Απουσία των παραπάνω % ουρολοίμωξη Βακτηριουρία και πυουρία + Δυσουρία + ένα - 63,2% ουρολοίμωξη Άνοια 63,3% - βακτηριουρία - όχι ασφαλές κριτήριο έναρξης αγωγής Juthani-Mehta et al, J Am Geriatr Soc,

5 Καλλιέργεια ούρων Θετική καλλιέργεια >10 5 CFU/mL Stick ούρων θετικό σε νιτρικά, λευκά Πυρετός, επιτακτικότητα, δυσουρία >10 3 CFU/mL για Escherichia Coli (γυναίκες) Klebsiella και Enterococcus faecalis (άνδρες) Συμπτωματικές γυναίκες >10 4 CFU/mL Sundvall and Gunnarson, BMC Geriatr, 2009 Δείγμα ούρων Λήψη δείγματος με καθετήρα (in-and-out) Υπερηβική παρακέντηση (σπάνια) Όχι σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Όχι σε θετικό stick χωρίς συμπτώματα 5

6 Έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας σε ασθενείς με βακτηριουρία Σε ασθενείς χωρίς καθετήρα Δυσουρία ή και πυρετό 37,9 o C και ένα από τα παρακάτω Νέα ή επιδεινωμένη επιτακτικότητα Υπερηβικό άλγος Συχνουρία Αιματουρία Ευαισθησία πλευροδιαφραγματικής γωνίας Ακράτεια Loeb et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2001 Ασυμπτωματική βακτηριουρία 25-50% γυναικών σε ιδρύματα 15-40% ανδρών χωρίς καθετήρα Ιδρυματοποίηση - παρουσία καθετήρα διαβήτης - ηλικία Δεν χρειάζεται αντιμετώπιση Δεν ελαττώνει τη θνητότητα η αντιμετώπιση της Για κάθε 3 ασθενείς οι οποίο θα λάβουν αγωγή 1 θα επιδεινωθεί Scottish Intercollegiate Guidelines Network,

7 Ουρολοίμωξη και ουροκαθετήρας Μία είσοδος καθετήρα 1-2% ουρολοίμωξη Βακτηριουρία μετά 3 η -4 η ημέρα Διάρκεια παραμονής του καθετήρα Δεν αξιολογούνται συμπτώματα από μόνα τους Καλλιέργεια μόνο σε σημεία σήψης Αφαίρεση καθετήρα καλλιέργεια από νέο Κριτήρια θεραπείας ουρολοίμωξης Εμπύρετο >37,9 o C Ευαισθησία πλευροδιαφραγματικής γωνίας Ρίγος χωρίς εμφανές αίτιο Σύγχυση Σε εμπύρετους ασθενείς με καθετήρα αποκλείονται όλες οι άλλες εστίες και αναζητείται υπερηβική ευαισθησία ή οσφυϊκό άλγος Αντικατάσταση του καθετήρα πριν της έναρξη θεραπείας 7

8 Ανθεκτικότητα Ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις Ακριβής διάγνωση Καλλιέργεια Αντιβιοτικά στενού φάσματος Σε μη συστηματικά συμπτώματα αναμονή Ανθεκτικότητα Αυξημένη σε ασθενείς σε ιδρύματα από ό,τι στην κοινότητα Μόνιμοι καθετήρες Παρόμοια με ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις Horcajada et al, Clin Microbiol Innfect, 2013 Προσαρμογή της εμπειρικής θεραπείας E. Coli, K. Pneumoniae, P. Mirabilis Ανθεκτικότερα στελέχη σε ιδρύματα Xie et al., Inten Med,

9 Διαφορά από άνδρες σε γυναίκες Τροποποίηση αγωγής ανάλογα με το φύλο Theoretic risk of failure with empiric antibiotic therapy (%) due to resistance rates in urine cultures from elderly patients Empiric antibiotic Female Male Ampicillin Ciprofloxacin Mecillinam Nitrofurantoin Trimethoprim E. coli,.e faecalis, K. pneumoniae, P. mirabilis, P. aeruginosa Beveridge et al, Clinical Interventions In Aging, 2011 Αντιβιοτικά στενού φάσματος Γυναίκες Οξεία μη επιπεπλεγμένη συμπτωματική ουρολοίμωξη Τριμεθοπρίμη ή κοτριμοξαζόλη σε περιοχές με ανθεκτικότητα <20% σε E. Coli Νιτροφουραντοΐνη (όχι σε νεφρική ανεπάρκεια αδυναμία επίτευξης θεραπευτικών συγκεντρώσεων στο αίμα) Φωσφομυκίνη Δεν προτείνονται οι κινολόνες ως πρώτης γραμμής θεραπεία 9

10 Αν ο ασθενής δεν έλαβε αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο Όχι νοσηλεία σε νοσοκομείο <20% ανθεκτικότητα τοπικά Τριμεθοπρίμη 3-6 ημέρες για γυναίκες 7 για άνδρες Φωσφομυκίνη Νιτροφουραντοΐνη αν δεν καλύπτονται τα άνω κριτήρια Och et al,bmj, 2005 Φθοριοκινολόνες Έντονα συμπτώματα Προηγούμενη αντιβιοτική αγωγή >20% ανθεκτικότητα 10

11 Λοιμώξεις ανώτερου ουροποιητικού Βαρειά πυελονεφρίτιδα Ενδοφλέβια χορήγηση Κινολόνης - Αμινογλυκοσίδης +/- Αμπικιλλίνη ή Κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς +/- Αμινογλυκοσίδη Warren et al, Clin Infect Dis, 1999 Πρόληψη Cranberries πιο αποτελεσματικά σε νεότερους πληθυσμούς σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Jepson et al, Cohrane Database Syst Rev, 2009 Σε πρωτοεμφανιζόμενη λοίμωξη ύφεση των συμπτωμάτων McMurdo et al, Age Ageing,

12 Ουροκαθετήρας Η πιο συχνή πηγή λοίμωξης παγκοσμίως σε παροχές υγείας Να αποφεύγεται εκτός αν υπάρχει απόλυτη ένδειξη Να αποφεύγεται σε ακράτεια Πρωτόκολλα τοποθέτησης εκπαίδευση Αφαίρεση όταν δεν είναι απαραίτητη Εναλλακτικοί τρόποι παροχέτευσης των ούρων Πεοκαλύπτρες χαμηλότερα ποσοστά βακτηριουρίας δυσχέρεια χρήσης Υπερηβική κυστεοστομία Διαλείποντες καθετηριασμοί ΟΧΙ προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης - Δεν ελαττώνει τον κίνδυνο λοίμωξης - Αύξηση κινδύνου ανάπτυξης ανθεκτικότητας 12

13 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι ουρολοιμώξεις στους υπερήλικες αποτελούν σημαντικό πρόβλημα στη ιατρική πράξη και στη νοσοκομειακή νοσηλεία Πληθυσμός με γνωστικές διαταραχές και δυσχέρεια επικοινωνίας Εκπαίδευση στην αναγνώριση συμπτωματικής λοίμωξης, ασυμπτωματικής βακτηριουρίας Σχεδιασμός στρατηγικής στην κοινότητα καταγραφή, αναγνώριση ανθεκτικών στελεχών Προσοχή στην εφαρμογή εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας 13