20/11/2013. Παλαιότερα αντιβιοτικά για πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια. Παλαιότερα αντιβιοτικά για πολυανθεκτικά. Πολυανθεκτικά Gram( ) βακτήρια

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "20/11/2013. Παλαιότερα αντιβιοτικά για πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια. Παλαιότερα αντιβιοτικά για πολυανθεκτικά. Πολυανθεκτικά Gram( ) βακτήρια"

Μυρίνη Κοτζιάς
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Παλαιότερα αντιβιοτικά για πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια Αθανάσιος Γ. Μίχος Eπίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Παλαιότερα αντιβιοτικά για πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια Μηχανισμοί αντοχής Gram (-) βακτηρίων Aντιβιοτικά που κυκλοφορούν για ανθεκτικά Gram (-) Θεραπεία για πολυανθεκτικά Gram (-) βακτήρια Πολυανθεκτικά βακτήρια Πολυανθεκτικά Gram( ) βακτήρια Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae CDC 2009 Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp.) Non fermenters (Pseudomonas, Acinetobacter, Burkholderia, Stenotrophomonas) 1

(-) βακτηρίων Aντιβιοτικά που κυκλοφορούν για ανθεκτικά Gram (-) Θεραπεία για πολυανθεκτικά Gram (-) βακτήρια Πολυανθεκτικά βακτήρια Πολυανθεκτικά Gram( ) βακτήρια Enterococcus faecium

2 Πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια Μηχανισμοί αντοχής Gram (-) βακτηρίων Πολυανθεκτικά (MDR- Multi Drug Resistant) Αντοχή σε 1 αντιβιοτικό σε 3 ομάδες αντιβιοτικών Τροποποίηση πορινών Υπερανθεκτικά (XDR- Extensive Drug Resistant) Αντοχή σε 1 αντιβιοτικό σε όλες εκτός από 2 ομάδες αντιβιοτικών Αντλίες εκροής β λακταμάσες Πανανθεκτικά (PDR- Pan Drug Resistant) Αντοχή σε όλα τα αντιβιοτικά σε όλες τις κατηγορίες Magiorakos et al CMI 2012 PBPs Ταξινόμηση β λακταμασών Αριθμός β λακταμασών που έχουν περιγραφεί Bush et al Annual Rev Microb

εκτός από 2 ομάδες αντιβιοτικών Αντλίες εκροής β λακταμάσες Πανανθεκτικά (PDR- Pan Drug Resistant) Αντοχή σε όλα τα αντιβιοτικά σε όλες

3 Ρυθμός αύξησης β λακταμασών (%) ( ) Ευρέως φάσματος β λακταμάσες Extended spectrum beta lactamases (ESBL) Υδρολύουν 2 ης και 3 ης γενιάς κεφαλοσπορίνες Υδρολύουν πενικιλίνες, αζτρεονάμη Δεν υδρολύουν κεφαμυκίνες (κεφοξιτίνη, κεφοτετάνη) Δεν υδρολύουν καρβαπενέμες Αναστέλλονται από αναστολείς β λακταμασών (κλαβουλανικό, ταζομπακτάμη) Καρβαπενεμάσες (διασπούν καρβαπενέμες) Serine Carbapenemases Σερίνη στο ενεργό άκρο τους Διασπούν επιπλέον πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες, μονομπακτάμες Zinc Carbapenemases Μεταλο β λακταμάσες (MBL) Ψευδάργυρος (Zinc) στο ενεργό άκρο τους VIM, IMP, NDM KPC (K.pneumoniae Carbapenemase) 3

β λακταμασών (κλαβουλανικό, ταζομπακτάμη) Καρβαπενεμάσες (διασπούν καρβαπενέμες) Serine Carbapenemases Σερίνη στο ενεργό άκρο τους Διασπούν επιπλέον

4 Αντιβιοτικά για πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια Μηχανισμοί αντοχής Gram (-) βακτηρίων Αντιβιοτικά που κυκλοφορούν για ανθεκτικά για Gram (-) βακτήρια ΚΟΛΙΣΤΙΝΗ Πολυμιξίνες ανακαλύφθηκαν 1947 Πολυμιξίνη Β (κολιστίνη) Πολυμιξίνη Ε Δεκαετία 1970 έγιναν αναφορές για νεφροτοξικότητα και νευροτοξικότητα Επανήλθαν στο προσκήνιο λόγω αντοχών άλλων αντιμικροβιακών Yahav et al CMI 2012, Biswas et al ERAIR

Πολυμιξίνη Β (κολιστίνη) Πολυμιξίνη Ε Δεκαετία 1970 έγιναν αναφορές για νεφροτοξικότητα και

5 Δράση στους εξωτερικούς λιποπολυσακχαρίτες της μεμβράνης ΚΟΛΙΣΤΙΝΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟ ΦΑΣΜΑ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ Gram ( ) βακτήρια: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia Πιθανώς κάποια mycobacterial species (και Mycobacterium tuberculosis) Δεν έχει δράση σε: Neisseria, Proteus, Serratia, Providencia, Brucella, Edwardsiella species, Pseudomonas mallei, and Burkholderia cepacia Δεν έχει δράση σε: Gram (+) και αναερόβια Yahav et al CMI 2012, Biswas et al ERAIR 2012 Αντοχές της κολιστίνης ( ) ΚΟΛΙΣΤΙΝΗ Φαρμακοκινητική, παρενέργειες Eίσοδος σε ΚΝΣ 5% Μέτρια φαρμακοκινητική σε Χοληφόρα, πλευριτικό υγρό, αρθρικό υγρό Νεφροτοξικότητα 6 55% Νευροτοξικότητα 27% ασθενών: παραισθησίες, ζάλη, διαταραχές όρασης και ακοής Δόση:2.5 5 mg/kg/d σε 2 4 δόσεις Logan CID 2012, Yahav et al CMI 2012, Biswas et al ERAIR

Pseudomonas mallei, and Burkholderia cepacia Δεν έχει δράση σε: Gram (+) και αναερόβια Yahav et al CMI 2012, Biswas et al ERAIR 2012 Αντοχές της κολιστίνης (1960 2011) ΚΟΛΙΣΤΙΝΗ Φαρμακοκινητική,

6 Colistin vs comparator antibiotic (συνολική θνητότητα) Φωσφομυκίνη Ανακαλύφθηκε το 1969 Δεν συγγενεύει με άλλο αντιβιοτικό Δρα στο κυτταρικό τοίχωμα και αναστέλλει τη UDP-Nacetylglucosamine enolpyruvyl transferase (MurA) Βακτηριοκτόνο Duin et al DMID 2013, Giamarellou et al Drugs 2009 Φωσφομυκίνη αντιμικροβιακό φάσμα Φωσφομυκίνη Φαρμακοκινητική, παρενέργειες Έχει δράστικότητα σε: Gram ( ) bacteria: E. coli, Proteus mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter species, Citrobacter, Serratia marcescens, Neisseria meningitidis, Shigella,Salmonella typhi Gram (+) κόκκοι: MSSA, cephalosporin και penicillin resistant Streptococcus pneumoniae, MRSA και Enterococcus (και VRE) Δεν έχει δραστικότητα σε Pseudomonas aeruginosa και Acinetobacter baumannii Duin et al DMID 2013, Giamarellou et al Drugs 2009 Καλή βιοδιαθεσιμότητα σε pos χορήγηση (40%) Απέκκριση από νεφρά (95%) Καλή κατανομή σε ιστούς (νεφρά, κύστη, προστάτης, πνεύμονες, οστά, ΕΝΥ, ασποστήματα, βαλβίδες) Χρόνος ημίσειας ζωής: 4-8 ώρες Παρενέργειες από γαστρεντερικό Aύξηση τρανσαμινασών υποκαλιαιμία Duin et al DMID 2013, Giamarellou et al Drugs

) bacteria: E. coli, Proteus mirabilis, K.

7 Τιγκεκυκλίνη (Tigecycline) Tygacil Mηχανισμός δράσης Τιγκεκυκλίνης Η πρώτη της ομάδας των γλυκυλκυκλινών Παράγωγο της μινοκυκλίνης Στόχος να ξεπερασθεί η αντοχή προς τις άλλες τετρακυκλίνες που δημιουργείται με μηχανισμό αντλίας (efflux) ή προστασίας του ριβοσώματος (ribosomal protection) Βακτηριοστατικό Αναστέλλει την πρωτεϊνοσύνθεση Προσκολλάται στη 30S υποομάδα του ριβοσώματος Εμποδίζει την ενσωμάτωση αμινοξέων στην πεπτιδική αλυσίδα Aμινοξέα 50 S Tig 30 S mrna Αντιμικροβιακό φάσμα Τιγκεκυκλίνης Gram θετικά: S. aureus (MRSA, GRSA) S. pneumoniae (MDRSP), E. faecalis, E. faecium (VRE) Gram αρνητικά: Εντεροβακτηριδιακά, Μη εντεροβακτηριδιακά: H. influenzae, M. catarrhalis Acinetobacter Αναερόβια: B. fragilis group, Clostridium spp, Prevotella Άτυπα: Mycoplasma, Chlamydia Αντιμικροβιακό φάσμα Τιγκεκυκλίνης ΑΝΤΟΧΗ Pseudomonas aeruginosa Proteus Morganella Providencia 7

την ενσωμάτωση αμινοξέων στην πεπτιδική αλυσίδα Aμινοξέα 50 S Tig 30 S mrna Αντιμικροβιακό φάσμα Τιγκεκυκλίνης Gram θετικά: S. aureus (MRSA, GRSA) S. pneumoniae (MDRSP), E. faecalis, E.

8 Ενδείξεις Τιγκεκυκλίνης Επιπλεγμένες λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων Επιπλεγμένες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις Επιπλεγμένη βακτηριακή πνευμονία Ανεπιθύμητες ενέργειες Τιγκεκυκλίνης Όχι σε παιδιά < 8 ετών (υπέρχρωση δοντιών, εναπόθεση στα οστά) Ναυτία, έμετοι, διάρροια Δόση: 1.2 mg/kg every 12 hours Εξάνθημα (διασταυρούμενη ευαισθησία με άλλες τετρακυκλίνες) Καρβαπενέμες-σύγκριση Ιmipenem cilastatin υπερτερεί σε Gram (+) Meropenem υπερτερεί σε Gram ( ) Meropenem λιγότερους σπασμούς σε νεογνά, παιδιά Ertapenem παρόμοιο φάσμα με Μεροπενέμη, δεν δρα σε Ψευδομονάδα και Εντερόκοκκο Εrtapenem: Πλεονέκτημα της χορήγηση 1 φορά/24ωρο Doripenem καλύτερη δράση σε ψευδομονάδα και Gram ( ) ESBL Doripenem (Doribax ) Καρβαπενέμη Aντιμικροβιακό φάσμα παρόμοιο με την μεροπενέμη Πλεονεκτήματα Χαμηλότερες MIC για την ψευδομονάδα σε σύγκριση με άλλες καρβαπενέμες Προκαλεί λιγότερη αντοχή σε σύγκριση με άλλες καρβαπενέμες Μεγαλύτερη σταθερότητα σε β λακταμάσες 8

2 mg/kg every 12 hours Εξάνθημα (διασταυρούμενη ευαισθησία με άλλες τετρακυκλίνες) Καρβαπενέμες-σύγκριση Ιmipenem cilastatin υπερτερεί σε Gram (+) Meropenem υπερτερεί σε Gram ( ) Meropenem λιγότερους

9 Doripenem (Doribax ) Ενδείξεις Επιπλεγμένες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις Επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις Παλαιότερα αντιβιοτικά για πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια Μηχανισμοί αντοχής Gram (-) βακτηρίων Παλαιότερα αντιβιοτικά για Gram (-) Θεραπεία για πολυανθεκτικά Gram (-) βακτήρια Θεραπεία σε λοιμώξεις από ESBL βακτήρια Carbapenems vs BL/BLIs (συνολική θνητότητα) In vitro ευαισθησία σε: Piperacillin Tazobactam Cefepime Innoculum effect!!! Cephamycins Carbapenems Tigecycline, Colistin, Fosfomycin Aντοχή σε κινολόνες και αμινογλυκοσίδες Jacoby et al NEJM 2005, Vardakas et al JAC 2012, Falagas JHI 2009 Vardakas et al, JAC

ESBL βακτήρια Carbapenems vs BL/BLIs (συνολική θνητότητα) In vitro ευαισθησία σε: Piperacillin Tazobactam Cefepime Innoculum effect!

10 Carbapenems vs non BL/BLIs (συνολική θνητότητα) Θεραπεία σε λοιμώξεις από CPE (Carbapenemase producing Enterobacteriaceae) Ευαισθησία in vitro: Αζτρεονάμη (σε MBL χωρίς ESBL) Γενταμικίνη Κολιστίνη Τιγκεκυκλίνη Φοσφωμυκίνη (Καρβαπενέμες) Αλλαγές σε MIC για καρβαπενέμες (CLSI 2009 vs 2012) Θεραπεία σε λοιμώξεις από CPE (Carbapenemase producing Enterobacteriaceae) Προτεινόμενη εμπειρική θεραπεία Καρβαπενέμη κολιστίνη Καρβαπενέμη αμινογλυκοσίδη Κολιστίνη αμινογλυκοσίδη Τιγκεκυκλίνη κολιστίνη Duin et al Diagn Micr infect dis 2013, Rahal CID

2009 vs 2012) Θεραπεία σε λοιμώξεις από CPE (Carbapenemase producing Enterobacteriaceae) Προτεινόμενη εμπειρική θεραπεία Καρβαπενέμη

11 Έκβαση λοίμωξης από Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae, ανάλογα με τη θεραπεία ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ KPC ΒΑΚΤΗΡΙΑ Regimen A, combination therapy with 2 active drugs, one of which was a carbapenem; regimen B, combination therapy with 2 active drugs, not including a carbapenem; regimen C, monotherapy with an aminoglycoside; regimen D, monotherapy with a carbapenem; regimen E, monotherapy with tigecycline; regimen F, monotherapy with colistin; regimen G, inappropriate therapy. Tzouvelekis L S et al. Clin. Microbiol. Rev. 2012;25: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΠΕΘΑΝΑΝ/ ΕΠΙΒΙΩΣΑΝ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ 25/ % 2 ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ 23/ % 3 ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ 4/ % TIG+COL+MER 2/ % TIG+GENT+MER 1/5 16.7% COL+GENT+MER 1/1 100% Tumbarelo et al CID 2012 Παλαιότερα αντιβιοτικά για πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια- Συμπεράσματα Περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές για ανθεκτικά Gram(-) βακτήρια Mόνο η σωστή χρήση των ήδη υπαρχόντων αντιμικροβιακών και ο ενδονοσοκομειακός έλεγχος λοιμώξεων μπορεί να προφυλάξει από ανάπτυξη αντοχών 11

regimen E, monotherapy with tigecycline; regimen F, monotherapy with colistin; regimen G, inappropriate therapy. Tzouvelekis L S et al. Clin. Microbiol. Rev.

Σχετικά έγγραφα

«Εθνική Επιτροπή Αντιβιογράμματος και Ορίων Ευαισθησίας στα Αντιβιοτικά»

Ελληνική Μικροβιολογική Εταιρεία «Εθνική Επιτροπή Αντιβιογράμματος και Ορίων Ευαισθησίας στα Αντιβιοτικά» Προτάσεις για όρια Ευαισθησίας στις Καρμπαπενέμες. Θεραπευτικές Οδηγίες Πρόταση Απόφαση: Με βάση