20 Η ΗΜΕΡΙΔΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΙΑΤΡΟ ΟΛΥΜΠΙΑ,21 Οκτωβρίου 2017

Transcript

1 20 Η ΗΜΕΡΙΔΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΙΑΤΡΟ ΟΛΥΜΠΙΑ,21 Οκτωβρίου 2017

2 Περίπτωση ασθενούς Γυναίκα ηλικίας 48 ετών προσέρχεται στο νοσοκομείο λόγω πυρετού έως 38,8 C και συγχύσεως. Προ 5ημέρου πυρετός έως 37,5-38 C και κεφαλαλγία Προ 24ωρου πυρετός έως 38.8 C και διανοητική σύγχυση γι αυτό και μεταφέρεται στο νοσοκομείο.

3 Περίπτωση ασθενούς Ατομικό αναμνηστικό:ρα από 6ετίας και λαμβάνει συνεχώς πρεδνιζολόνη και απαξ της εβδομάδος 20mg μεθοτρεξάτη Αντικειμενικώς: πλην του πυρετού και του αποπροσανατολισμού, ουδέν έτερο.

4 Εξετάσεις στατεπ του Νοσοκομείου Γενική αίματος Hct 40% Λευκά Τύπος πολυμορφoπυρηνικός Αιμοπετάλια κ.φ CRP 100(φ.τ έως 5iu/dl)

5 Περίπτωση ασθενούς 1Κύρια η Ερώτηση συμπτώματα: Η ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο Πυρετός 39 o C Διαταραχή συνειδησιακού επιπέδου. Χωρίς οίδημα οπτικής θηλής. Οι επόμενες διαγνωστικές προσπάθειες είναι: 1. ΟΝΠ και άμεση έναρξη θεραπείας 2. CT εγκεφάλου και στην συνέχεια ΟΝΠ 3. Αναμονή της καλλιέργειας ΕΝΥ

6 Προσοχή Η 1 η δόση αντιβιοτικού στην βακτηριακή μηνιγγίτιδα πρέπει να γίνεται εντός των πρώτων 30 από της προσελεύσεως στα ΤΕΠ

7 Κλινική εικόνα ΒΜ σε ενήλικες Επίπτωση 44% vs S. pneumoniae 58% N. meningitidis 27% Heckenberg et al Μedicine(Baltimore) 2008;87:185 van de Beek N Engl J Med 2004;351:1849

8 Κλινική εικόνα ΒΜ σε ενήλικες Όμως... «πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, σύγχυση Κεφαλαλγία + Πυρετός + Μηνιγγικά σημεία + Σύγχυση Το 95% των περιστατικών ΒΜ έχει 2/4 σημεία

9 Κύτταρα 1.000/mm (90% λεμφοκύτταρα) Λεύκωμα 80mg/dl Σάκχαρο 100mg/dl Gram χρώση αρνητική PCR για ιούς και μικρόβια αναμένονται

10 Περίπτωση ασθενούς 2 η Ερώτηση Ο ασθενής υποπτεύεσθε ότι πάσχει από: 1. Μηνιγγίτιδα από Streptococcus pneumoniae 2. Απόστημα εγκεφάλου 3. Μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα 4. Listeria monocytenes 5. Ερπητική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα 6. Το 4 ή το 5

11 Τί αγωγή θα επιλέξετε 1. Κεφταζιδίμη +βανκομυκίνη 2. Μεροπενέμη +λινεζολίδη 3. Κεφτριαξόνη + βανκομυκίνη 4. Κεφτριαξόνη +αμπικιλλίνη+βανκομυκίνη 5. Κεφτριαξόνη +αμπικιλλίνη+ακυκλοβίρη

12 Επιδημιολογία Ενήλικες μέχρι 60 ετών S. pneumoniae (51%-60%) N meningitidis (20-37%) L. monocytogenes (4-6% αυξάνεται σε α-- νοσοκατεσταλμένους) H. influenzae, Streptococci, S. aureus, and gram-negative bacilli Quagliarello, Vincent. Epidemiology of bacterial meningitis in adults. Uptodate. 26 May 2009.

13 Επιδημιολογία Ενήλικες ηλικίας >60 ετών S. pneumoniae (70%) L. monocytogenes (20%) N. meningitidis (3-4%) Group b strep (3-4%) H. influenzae (3-4%) Quagliarello, Vincent. Epidemiology of bacterial meningitis in adults. Uptodate. 26 May 2009.

14

15 Περίπτωση ασθενούς 4 η Ερώτηση Στον ασθενή θα χορηγούσατε Δεξαμεθαζόνη? 1. Ναι 2. Όχι

16 Σε υποψία βακτηριακής μηνιγγίτιδας σε ενήλικες, χορηγούμε πριν -ή ταυτόχρονα με την 1η δόση αντιβιοτικών - δεξαμεθαζόνη 0.15 mg/kg για 2-4 ημέρες. (A1) Η Δεξαμεθαζόνη συνεχίζεται μόνο αν τεκμηριωθεί πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα Gram χρώση ή και καλλιέργεια ΕΝΥ/αίματος (+). Σε κάθε άλλη περίπτωση διακόπτεται (Α1) IDSA guidelines, CID 2004

17 Double blind RT Dexamethasone vs placebo in BM 25% 20% 15% 10% 5% 301 adults with BM RR=0.5 Dexa placebo 7% 15% RR=0.6 25% S.Pneumonia BM ( n=108 ) 60% Dexa 50% placebo 15% 40% IDSA guidelines, CID % 30% 20% 10% 26% 14% 52% 0% mortality sequelae 0% mortality sequelae No difference in N. meningitidis cases Dexa De Gans N Engl J Med 2002 Glasgow 8-11: 52% 22%

18 Οξεία βακτηριακή Μηνιγγίτις Υψηλή θνητότης στην οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα S. pneumoniae : 24-30% N. meningitidis : 9-12% H. influenzae : 5% L. monocytogenes : 22-30% συνολικά 0-13% σε ανοσοεπαρκείς

19 S.O.S Στα ΚΥ ή στα αγροτικά ιατρεία ή στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων πρέπει να υπάρχει: Κεφτριαξόνη ή Κεφοταξίμη Βανκομυκίνη και Αμπικιλλίνη iv

20 Στη συνέχεια οι απαντήσεις PCRτου ΕΝΥ ήταν αρνητικά για : HSV Coxsackie Echo N. meningitidis S. pneumoniae S. aureus

21

22 Στην καλλιέργεια ΕΝΥ μετά από 4 ημέρες αναπτύχθηκαν Gram(+) βακτήρια.

23

24 Περίπτωση ασθενούς 5 η Ερώτηση Στην καλλιέργεια ΕΝΥ μετά από 4 ημέρες αναπτύχθηκαν Gram(+) βακτήρια. Θα τροποποιούσατε την αγωγή ως κάτωθι? 1. Διακοπή του zovirax 2. Διακοπή του zovirax και της αμπικιλλίνης 3. Διακοπή όλων των άλλων πλην της αμπικιλλίνης 4. Διακοπή όλων των αντιβιοτικών και συνέχιση της δεξαμεθαζόνης

25 Περίπτωση ασθενούς 6 η Ερώτηση Η ασθενής το 3ο 24ωρο παρέμεινε απύρετη και με πολύ καλό συνειδησιακό επίπεδο Ποιο από τα κάτωθι είναι σωστό ως προς την διάρκεια θεραπείας? 1. S. pneumoniae 3 εβδομάδες 2. Listeria monocytogenes 3-4 εβδομάδες 3. N. meningitidis 2 εβδομάδες 4. Όλα είναι σωστά

26 Διάρκεια Θεραπειας ΒΜ Παθογόνο αίτιο Ημέρες θεραπείας H. influenzae 7 N. meningitidis 7 S. pneumoniae L. monocytogenes Group B streptococci Gram αρνητικά βακτήρια (άλλα πλην του H. influenzae) 21 IDSA GUIDELINES CID 2004

27 Πιστεύετε ότι το συνεζευγμένο εμβόλιο εμείωσε τις σοβαρές λοιμώξεις από streptococcus pneumoniae 1. Όχι 2. Ναι 3. Τις αύξησε

28 Άθροισμα επεισοδίων Άθροισμα επεισοδίων, Πρώτο επεισόδιο VT-CAP, Πληθυσμός κατά το πρωτόκολλο Όλα τα πρώτα επεισόδια VT-CAP PCV13 Placebo Προσαρμογή από 1 Ημέρες από τον εμβολιασμό Μέση διάρκεια παρακολούθησης = 3,97 έτη Διαγράμματα με βάση τις ημέρες από τον εμβολιασμό, post hoc ανάλυση. VT -CAP = πνευμονία της κοινότητας από τους ορότυπους του εμβολίου. 1. Bonten, MJM et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. N Engl J Med 2015; 372:

29 Capital study Όλες οι διηθητικές λοιμώξεις από streptococcus.pneumonae (μηνιγγίτις,βακτηριαιμία κ.α) μειώθηκαν κατά 75% στους ενήλικες Η πνευμονιοκοκκική πνευμονία βακτηριαιμική και μή μειώθηκε κατά 45% Capita study Hum Vaccin Immunother. 2014

30 Πορεία Η ασθενής έμεινε απύρετη την 3 η ημέρα μετά την θεραπεία και σταδιακά απεκαταστάθηκε και το συειδησιακό επίπεδο Την 10 η ημέρα έγινε ληθαργική και στη ct εγκεφάλου διαπιστώθηκε εκσεσημασμένος υδροκέφαλος για τον οποίο τοποθετήθηκε shunt

31 Λοιμώξεις ΚΝΣ στον Νοσηλευόμενο ασθενή Την 7 η ημέρα μετά την τοποθέτηση του shunt και ενώ ετοιμαζόταν για έξοδο ενεφάνισε πυρετό έως 38.6 ο, ο οποίος απεδόθη σε λοίμωξη ουροποιητικού και της χορηγήθηκε κινολόνη Την επομένη η ασθενής επιδεινώθηκε με συνέχιση του πυρετού και υπνηλία

32 Λοιμώξεις ΚΝΣ στον Νοσηλευόμενο ασθενή Έγινε ΟΝΠ με τα εξής αποτελέσματα: Λευκα=300/ml,λεύκωμα 70mg/dl σάκχαρο σχεδόν φυσιολογικό. Η καλιέργεια ΕΝΥ αναμένεται.τί αγωγή θα χορηγούσατε; 1. κεφταζιδίμη+βανκομυκίνη ή λινεζολίδη 2. Μεροπενέμη+βανκομυκίνη ή λινεζολίδη 3. Βανκομυκίνη ή λινεζολίδη+ριφαμπικίνη 4. Κολιστίνη +λινεζολίδη ή βανκομυκίνη 5. Όλα είναι σωστά 6. Το 1,2,4.

33 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ Αποτελεί επιπλοκή: (i) Μετά από τραύματα και νευροχειρουργικές επεμβάσεις (ii) Μετά από λοίμωξη καθετήρων παροχετεύσεως ΕΝΥ (shunts) (iii) Βακτηριαιμίας (σπανιώτερο αίτιο)

34 Λοιμώξεις ΚΝΣ στον Νοσηλευόμενο ασθενή Στην καλλιέργεια ΕΝΥ απομονώθηκε Acinetobacter baumanni με τις ακόλουθες ευαισθησίες: (MIC μg/ml) Meropenem 32 tigecycline 1.5 Colistin1.5

35 Τί θεραπεία θα επιλέξετε 1. Κολιστίνη 9-10x10 6 εκ iu iv 2. tigecycline 100mgx2iv μετά από φόρτιση 3. Μεροπενέμη 2gx4iv 4. Το 1,2,3 5. Το 1και2 6. Ουδέν εκ των ανωτέρω

36 Λοιμώξεις ΚΝΣ στον Νοσηλευόμενο ασθενή Στον ασθενή χορηγήθηκε κολιστίνη 9 εκ iu για φόρτιση και στην συνέχεια 4.5 εκ iu χ 2 Ο ασθενής υπό θεραπεία επεδεινούτο και αποφασίσθηκε η αφαίρεση του κεντρικού shunt και τοποθέτηση εξωτερικού. Στην καλλιέργεια ΕΝΥ από το shunt απομονώθηκε εκ νέου Acinetobacter baumanni με τις ίδιες ευαισθησίες

37 Λοιμώξεις ΚΝΣ στον Νοσηλευόμενο ασθενή η συντηρητική αγωγή μονον με αντιβιοτικά χωρίς την αφαίρεση του εσωτερικού shunt αποδίδει στο <35% των περιπτώσεων Απαιτείται αφαίρεση του ξένου σώματος συν αντιμικροβιακή αγωγή N Engl J Med 2010;362:

38 Τι αγωγή θα συνιστούσατε τώρα 1. Συνέχιση της κολιστίνης με αύξηση της δόσεως στα 5 εκ.iux2 2. Συνέχιση της κολιστίνης iv και συγχορήγηση iu ενδοκοιλιακά μέσω του εξωτερικού shunt 3. Tygacil 100mgx2 iv +ενδοκοιλιακά 4. Κολιστίνη μόνον ενδοκοιλιακά

39 Δοσολογία Ενδοκοιλιακής ή Ενδορραχιαίας εγχύσεως colistin Κατευθυντήριες οδηγίες IDSA και η ΕΜΑ προτείνουν τη δόση των IU Tunkel AR et al. Clin Infect Dis 2004;39: (24 Oct 2014)

40 Προσοχή στη σωστή χορήγηση της κολιστίνης ενδοκοιλιακώς Η ενδοκοιλιακή δόση κολιστίνης χορηγείται με 3-4 ml Ν/S αφού πρώτα αφαιρεθεί ισάριθμη ποσότητα ΕΝΥ. Μετά τη χορήγηση CMS, η παροχέτευση ξεπλένεται με 2 ml N/S διαλύματος για να ελαχιστοποιηθεί η δόση που παραμένει στον καθετήρα. Η ενδοκοιλιακή δόση κολιστίνης χορηγείται μέσω ενός εξωτερικού καθετήρα παροχέτευσης ΕΝΥ, το οποίο πρέπει να παραμένει κλειστό για 1 ώρα Karaiskos I, et al. IJAA. 2013;41: Imberti R, et al. AAC 2012; 56: 4416

41 Κλινικά Δεδομένα για Μηνιγγίτιδα από Αcinetobacter 83 περιστατικά σε 81 ασθενείς (71 σε ενήλικες και 10 σε παιδιά). Η μέση δόση τοπικής χορήγησης κολιστίνης ήταν IU Ο μέσος χρόνος χορήγησης ΙVT/ITH colistin ήταν 18.5 ημέρες Ο μέσος χρόνος αποστείρωσης του ΕΝΥ ήταν 4 ημέρες. Κλινική επιτυχία σε ποσοστό 89% Int J Antimicrob Agents. 2013;41:

42 Πότε θα αφαιρέσετε το εξωτερικό shunt και θα τοποθετήσετε το εσωτερικό ; 1. Μετά από μία εβδομάδα αγωγής με κολιστίνη iv και ενδοκοιλιακά και εφ όσον ο ασθενής είναι κλινικά καλά 2. Μετά από τρείς εδβομάδες αγωγής με κολιστίνη iv και ενδοκοιλιακά με αρνητική καλλιέργεια ΕΝΥκαι εφ όσον ο ασθενής είναι κλινικά καλά ημέρες αγωγής μετά την αρνητικοποίηση επανειλημμένων καλλιεργειών

43 Allan R. Tunkel et al CID 2017