ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΕΙΣ - ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Δ.. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ

Transcript

1 ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΕΙΣ - ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Δ.. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ Επιμελητής Β Παθολογοανατομικό Εργαστήριο Π.Γ.Ν.Α «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ

2

3 ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΟΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ Διατομή χειρ. παρασκευάσματος προτού μονιμοποιηθεί: επιμήκης διάνοιξη από άκρου εις άκρο στην αντίθετη προς τον όγκο πλευρά. Αν περιλαμβάνεται τμήμα στομάχου, συνεχίζεται η τομή διάνοιξης κατά το μείζον τόξο. Διατομή περιοισοφαγικού λίπους για αναζήτηση περιοισοφαγικών λεμφαδένων, με διαίρεση σε τρία τμήματα: παρακείμενο, εγγύς και άπω προς τον όγκο. Στερέωση του παρασκευάσματος με την βλεννογονική επιφάνεια προς τα άνω, εμβάπτιση σε διάλυμα φορμόλης και ολονύκτια μονιμοποίηση. Χρώση με σινική μελάνη μετά την μονιμοποίηση, των χειρουργικών ορίων τόσο του βλεννογόνου όσο και των μαλακών ιστών γύρω από τον όγκο.

4 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Μήκος, διάμετρος ή περίμετρος του χειρουργικού παρασκευάσματος. Εάν περιλαμβάνεται τμήμα στομάχου, μήκος μείζονος και ελάσσονος τόξου. Χαρακτήρες όγκου, διαστάσεις, όψη (προβάλλων ή ελκωτικός κ.ο.κ.), βάθος διήθησης, επέκταση στον στόμαχο ή παρακείμενους ιστούς, απόσταση από χ. όρια και την ΓΟΣ (αν υπάρχει) στένωση ή διάταση αυλού. Τοίχωμα: Πάχυνση ή άλλα χαρακτηριστικά. Αν υπάρχει τμήμα στομάχου: ευρήματα στην ΓΟΣ και στον γαστρικό βλεννογόνο. Λεμφαδένες: αριθμός, μεγίστη διάμετρος, εντύπωση διήθησης.

5 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΟΜΕΣ Όγκος: 4 επιμήκεις τομές περιλαμβάνοντας και τμήμα προσκείμενου προς τον όγκο ή πιο απομακρυσμένου βλεννογόνου. Μη διηθούμενος βλεννογόνος: εγκάρσιες τομές σε διάφορες αποστάσεις από την παρυφή του όγκου, εγγύς και άπω. Στόμαχος: δύο τομές, περιλαμβάνοντας και την ΓΟΣ. Εγγύς και άπω όρια εκτομής. Λεμφαδένες: παρακείμενοι, εγγύς και άπω προς τον όγκο

6 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ κατά WHO Επιθηλιακά νεοπλάσματα Θήλωμα Ενδεπιθηλιακή νεοπλασία Του πλακώδους επιθηλίου Του αδενικού επιθηλίου Καρκίνωμα Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (συνήθης τύπος και οι κατωτέρω υποτύποι:) Ακροχορδονώδες (ακανθοκυτταρικό) καρκίνωμα Βασικοκυτταροειδές ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα Ατρακτοκυτταρικό (ακανθοκυτταρικό) καρκίνωμα Αδενοκαρκίνωμα Αδενοπλακώδες καρκίνωμα Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα Αδενοειδές κυστικό καρκίνωμα Μικροκυτταρικό καρκίνωμα Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα Άλλα Καρκινοειδές νεόπλασμα Μη επιθηλιακά νεοπλάσματα (μεσεγχυματογενή, λεμφογενή, μελάνωμα κ.ά) Δευτεροπαθή νεοπλάσματα

7 Μείζονες τύποι μεταξύ των ανωτέρω καρκινωμάτων οισοφάγου είναι το Ακανθοκυτταρικό Καρκίνωμα (ΑΚΚ) και το Αδενοκαρκίνωμα (ΑΔΚ) του Οισοφάγου Άλλη ταξινόμηση: Ιστολογικοί υποτύποι Ακανθοκυτταρικού Καρκινώματος (ΑΚΚ) του οισοφάγου κατά Fenoglio Συμβατικό ΑΚΚ Σαρκωματοειδές καρκίνωμα Ακροχορδονώδες καρκίνωμα Βασικοκυτταροειδές καρκίνωμα ΑΚΚ ΑΚΚ με λεμφοκυτταροβριθές στρώμα Καρκίνωμα σε συνδυασμό με ιό Epstein-Barr Αδενοακάνθωμα Αδενοπλακώδες καρκίνωμα Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα

8 ΑΚΑΝΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (ΑΚΚ) Ορισμός Το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του οισοφάγου είναι κακοήθης επιθηλιακός όγκος με ακανθοκυτταρική διαφοροποίηση, που χαρακτηρίζεται ιστολογικά από κύτταρα με μεσοκυττάριες γέφυρες και / ή κερατινοποίηση.

9 Αιτιολογικοί παράγοντες Διατροφικοί παράγοντες Κατανάλωση οινοπνεύματος και / ή καπνού Κατανάλωση θερμών τροφών ή ποτών (π.χ. τσάϊ) Κατάποση καυστικών ουσιών Κατανάλωση ερεθιστικών τροφών (τουρσιά, έντονα αλατισμένες τροφές, κ.ά) Πενιχρή και κακή διατροφή με μυκοτοξίνες, νιτροζαμίνες και ανθρακοφαινανθρένια, απουσία ιχνοστοιχείων, Ca, βιταμινών, κλπ., Μειωμένη κατανάλωση νωπών φρούτων κ λαχανικών Περιβαλλοντικοί παράγοντες Γεωγραφική περιοχή Εργασιακή απασχόληση (πετρελαιοειδή, αλκοολούχα ποτά κ.ά) Λοιμώδεις παράγοντες Παρουσία HPV (στελέχη( 6, 11, 16, 18, 30) Παρουσία μυκήτων (fusarium, Aspergillus, Penicillium κ.ά.) και μυκοτοξινών (αφλατοξίνες,( μυκοτοξίνες φουμονισινη Β1 κ.ά.)

10 Προκαρκινικές καταστάσεις Στενωτικές αλλοιώσεις Αχαλασία Σύνδρομο Plummer-Vinson Vinson Koιλιοκάκη Τύλωση (παλαμοπελματιαία κεράτωση) Ακτινοβόληση Οισοφαγίτιδα Γενετικοί παράγοντες Γενετική προδιάθεση για πολλαπλούς καρκίνους ή ειδική για καρκίνωμα του οισοφάγου: Ιδιαιτέρως το γονίδιο TOC (τύλωση) στο χρωμόσωμα 17, καθώς και άλλα όπως η envoplakin (EVPL), integrin β4 (ΙΤGB4) και πλακογλοβίνη.

11 Συχνότητα Το ΑΚΚ είναι παγκοσμίως 6 ος σε σειρά συχνότητας καρκίνος, αλλά 4 ος στις αναπτυσσόμενες χώρες Ετήσια επίπτωση 5/ άτομα στις δυτικές χώρες Αποτελεί το 1% όλων των καρκίνων στις ΗΠΑ Αυξημένη επίπτωση σε άρρενες έναντι θηλέων Α / Θ 4 6,5 /1 στις δυτικές χώρες και την Ιαπωνία, με μεγάλες αποκλίσεις και με δυσμενέστερη πρόγνωση σε νέα άτομα. Γεωγραφική κατανομή Αυξημένη επίπτωση (έως και 240 φορές) σε ανατολικές χώρες, από την τ ανατολική Τουρκία, Ιράκ, Ιράν, έως την Ν.Κίνα, Ιαπωνία, Νότιο Αφρική (και περιοχές της Γαλλίας και της Βραζιλίας) έναντι δυτικών χωρών. Εντόπιση Συνηθέστερα στο μέσο και κάτω τριτημόριο του οισοφάγου και μόνο 10-15% 15% στο άνω τριτημόριο Ηλικία Η επίπτωση αυξάνει παράλληλα με την ηλικία με μεγαλύτερη συχνότητα τα κατά την 6 η και 7 η δεκαετία Συμπτώματα και σημεία Δυσφαγία, οδυνοφαγία, Απώλεια βάρους Οπισθοστερνικό, επιγαστρικό ή υψηλό ραχιαίο άλγος Αναγωγές σε περίπτωση στένωσης Λόξυγγας, εισρόφηση, αιμόπτυση (δυσμενή σημεία εκτεταμένης νόσου)

12 Προκακοήθεις αλλοιώσεις (Δυσπλασία και Καρκίνωμα in Situ) Το οισοφαγικό ΑΚΚ αναπτύσσεται ως συνεχής μετάβαση (continuum)( από: Χρόνια οισοφαγίτιδα Προοδευτικά υψηλότερους βαθμούς δυσπλασίας Καρκίνωμα in situ Με τελική κατάληξη το διηθητικό ΑΚΚ Εξ ορισμού η επιθηλιακή δυσπλασία και το ΑΚΚ in situ περιορίζονται πάνω από την βασική στιβάδα, χωρίς να την διασπούν. Οι ασθενείς με σοβαρή δυσπλασία εμφανίζουν ~ 224 Χ περισσότερο κίνδυνο κ διηθητικού ΑΚΚ απ ό,τι οι ασθενείς χωρίς δυσπλασία. Όσο υψηλότερη δυσπλασία, τόσο υψηλότερος κίνδυνος. Η συσχέτιση ενδεπιθηλιακής νεοπλασίας (ΕΕΝ) και διηθητικού ΑΚΚ στηρίζεται στα ακόλουθα: Υψηλή συχνότητα δυσπλασίας σε γεωγραφικές περιοχές υψηλού κινδύνου. Σε θέσεις παρακείμενες σε διηθητικό ΑΚΚ ανευρίσκονται συχνά περιοχές ΕΕΝ (14-66%) Σύμφωνα με μελέτες follow up, τα διηθητικά ΑΚΚ αναπτύσσονται σε θέσεις σοβαρής δυσπλασίας Η ηλικιακή κατανομή της δυσπλασίας και του καρκίνου υποδεικνύει την συνεχή μετάβαση από την ήπια έως την σοβαρή δυσπλασία και το in situ και περαιτέρω στο διηθητικό ΑΚΚ Η χαμηλόβαθμη δυσπλασία (<1/2 του επιθηλίου) χαμηλόβαθμη ενδεπιθηλιακή νεοπλασία Σοβαρή δυσπλασία ( >1/2 του επιθηλίου + μεγαλύτερη ατυπία) και καρκίνωμα in situ (πλήρης απουσία ωρίμανσης) Υψηλόβαθμη ενδεπιθηλιακή νεοπλασία.

13 Θέσεις in situ καρκινώματος παρακείμενες σε διηθητικό ΑΚΚ οισοφάγου

14 Υψηλόβαθμη ενδεπιθηλιακή νεοπλασία

15 Υψηλόβαθμη ενδεπιθηλιακή νεοπλασία

16 Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα in situ

17 Επιφανειακό (πρώϊμο ) ΑΚΚ του Οισοφάγου Ορισμός Ως επιφανειακό ή επιφανειακά διηθητικό ΑΚΚ του οισοφάγου ορίζεται το ΑΚΚ που περιορίζεται στον βλεννογόνο ή στον υποβλεννογόνιο, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων. Ενδοσκοπική και Μακροσκοπική Εικόνα Ερυθρές περιοχές ή τύπου πλάκας που διαχωρίζονται με φυσιολογικό βλεννογόνο από την Γ.Ο.Σ. Αλλοιώσεις τύπου Ι μικρές πολυποειδείς εκφύσεις, τύπου ΙΙ δίκην πλάκας επηρμένης, ισόπεδης ή εμπιεσμένης και τύπου ΙΙΙ μικρή κοίλανση ή έλκος. Η έπαρση υποδεικνύει μεγαλύτερο δυναμικό διήθησης. Συχνά παρατηρείται πολυκεντρική κατανομή. Χρώση με κυανούν της τολουιδίνης (όγκος) ή Lugol (φυσ.( Βλεννογόνος) Πρόγνωση Μετεγχειρητική 5ετής επιβίωση για το ενδοβλεννογονικό ΑΚΚ 83,5% Μετεγχειρητική» 49 έως 54,9%.» για το ΑΚΚ με διήθηση υποβλεννογονίου Σε διήθηση υποβλεννογονίου 22% εμφανίζουν λεμφαδενική προσβολή, 27,1% διήθηση αγγείων και 32% μεταστάσεις (πνευμονικές ή οστών). Μερικοί ασθενείς με επιφανειακό ΑΚΚ χωρίς θεραπεία, παραμένουν σε σ αυτό το στάδιο έως 78 μήνες μετά. Οι ανευπλοϊδικοί όγκοι μεθίστανται συχνότερα από τους ευπλοϊδικούς.

18 Μακροσκοπικές εικόνες ακανθοκυτταρικού καρκινώματος: 1. Επίπεδος επιφανειακός τύπος. 2. Χρώση του ίδιου χειρουργικού παρασκευάσματος με Lugol

19 Καλής διαφοροποίησης ΑΚΚ οισοφάγου

20 Καλής διαφοροποίησης ΑΚΚ οισοφάγου με διήθηση του χορίου

21 Διηθητικό ΑΚΚ του Οισοφάγου (μη επιφανειακό) Μακροσκοπικά ευρήματα Παρατηρούνται κυρίως τρεις τύποι: Προβάλλοντες - εξωφυτικοί όγκοι (60%): μεγάλες ενδοαυλικές μάζες, ενδεχομένως εξελκωμένες κατά τόπους, με υπεγερμένη ανεστραμμένη παρυφή, ή σπανιότερα πολυποειδούς ή ανωμάλου σχήματος. Ελκωτικοί όγκοι (25%): παρουσία ελκωτικού αιμορραγικού κρατήρα με ανώμαλα, μη ανεστραμμένα χείλη, διατοιχωματική επέκταση ή διάτρηση σε παρακείμενα κοίλα όργανα. Ενδοδιηθητικοί όγκοι (15%): Ενδοτοιχωματικό πρότυπο ανάπτυξης, πάχυνση του τοιχώματος συνήθως κατά 1-2,51 εκ., με στένωση και ακαμψία και προστενωτική διάταση. Σπανίως, διάχυτο πρότυπο ανάπτυξης, τύπου πλαστικής λινίτιδος. Το πολυποειδές πρότυπο παρατηρείται συνήθως: στο πολυποειδές ΑΚΚ, στο σαρκωματοειδές καρκίνωμα, στο αδενοειδές κυστικό καρκίνωμα και στο ακροχορδονώδες ΑΚΚ. Οι θηλωματώδεις αλλοιώσεις υποδεικνύουν λιγώτερο επιθετική συμπεριφορά από άλλα ΑΚΚ. Ορισμένοι διηθητικοί όγκοι είναι πολυκεντρικοί.

22 3. Πολυποειδής τύπος ΑΚΚ 4. Επιμήκεις τομές του ίδιου καρκινώματος

23 5. Διηθητικό εξωφυτικό ΑΑΚ 6. Επιμήκεις τομές του ίδιου καρκινώματος

24 Ιστολογικά ευρήματα και διαβάθμιση του ΑΚΚ Βάσει των ιστολογικών χαρακτήρων σε σύγκριση με το φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο, διακρίνονται τρεις διαβαθμίσεις: Καλής διαφοροποίησης ΑΚΚ Μέτριας διαφοροποίησης» Χαμηλής διαφοροποίησης» Αδιαφοροποίητο Το αδιαφοποίητο καρκίνωμα ορίζεται από την απουσία στοιχείων διαφοροποίησης στο οπτικό μικρ/πιο. Ωστόσο, με το Η. Μ. ή την ανοσοϊστοχημεία είναι δυνατόν να αποκαλυφθούν στοιχεία ενδεικτικά ά για ΑΚ διαφοροποίησης σε ένα αριθμό αδιαφοροποίητων στο κοινό μικροσκόπιο. ιο. Κατά την πορεία προς λιγώτερο ώριμες μορφές παρατηρείται σταδιακή απώλεια της κερατινοποίησης (με μορφή σφαιρών κερατίνης), των χαρακτηριστικών μεσοκυττάριων γεφυρών, αύξηση του βαθμού πυρηνικής ατυπίας και πολυμορφίας με αύξηση του λόγου Π/Κ, και του μιτωτικού δείκτη. Ελέγχεται επίσης: το βάθος διήθησης, η παρουσία περινευρικών διηθήσεων (ένδειξη τάσης διήθησης παρακείμενων οργάνων), καθώς και λεμφαγειακών και λεμφαδενικών διηθήσεων, η τάση οριζόντιας ή κάθετης διήθησης (η δεύτερη περίπτωση εμφανίζει δυσμενέστερη και η πρώτη ευμενέστερη πρόγνωση). Επίσης, ο τύπος του ΑΚΚ συνήθης ή άλλος ιστολογικός υποτύπος όπως: βασικοκυτταροειδές, κ.ά.

25 Διηθητικό ΑΚΚ οισοφάγου καλής διαφοροποίησης με αφθονία σφαιρών κερατίνης

26 Διηθητικό ΑΚΚ οισοφάγου καλής διαφοροποίησης με αφθονία σφαιρών κερατίνης

27 Μέσης διαφοροποίησης διηθητικό ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα με σφαίρες κερατίνης και μεμονωμένα κερατινoποιούμενα κύτταρα

28 Μέσης προς χαμηλής διαφοροποίησης διηθητικό ΑΚΚ του οισοφάγου

29 Χαμηλής διαφοροποίησης διηθητικό ΑΚΚ του οισοφάγου

32 ΑΚΚ με διήθηση του μυϊκού χιτώνα

33 Μέσης προς χαμηλής διαφοροποίησης ΑΚΚ με διήθηση του μυϊκού χιτώνα

34 ΑΚΚ με διήθηση όλου του πάχους του μυϊκού χιτώνα

35 ΑΚΚ χαμηλής διαφοροποίησης του οισοφάγου με διήθηση λεμφαγγείων

36 ΑΚΚ χαμηλής διαφοροποίησης του οισοφάγου με διήθηση λεμφαγγείων

37 ΑΚΚ του οισοφάγου με διήθηση λεμφαδένων

38 ΑΚΚ του οισοφάγου με διήθηση λεμφαδένων

39 Βιοπτικό υλικό: υποτροπή χαμηλής διαφοροποίησης ΑΚΚ οισοφάγου

40 Βιοπτικό υλικό: υποτροπή χαμηλής διαφοροποίησης ΑΚΚ οισοφάγου

41 Υποτροπή χαμηλής διαφοροποίησης ΑΚΚ οισοφάγου : Ανοσοϊστοχημική χρώση CK34BΕ12 + (CK7-,, CK20-,, CD56-)

42 Ακροχορδονώδες ΑΚΚ οισοφάγου τυπική θηλωματώδης μορφολογία

43 Ακροχορδονώδες ΑΚΚ οισοφάγου

44 Ακροχορδονώδες ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα: Ο βαθμός ατυπίας δεν είναι υπερβολικά έντονος

45 Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα με πυκνή διήθηση από λεμφοκύτταρα

46 Διήθηση από βασικοκυτταροειδές ΑΚΚ

47 Διήθηση από βασικοκυτταροειδές ΑΚΚ Κεντρική νέκρωση τύπου comedo

48 Διήθηση από ατρακτοκυτταρικό ΑΚΚ του οισοφάγου

49 Διήθηση από ατρακτοκυτταρικό ΑΚΚ του οισοφάγου

50 Πρόγνωση Το διηθητικό ΑΚΚ είναι νόσος υψηλής κακοηθείας, με επακόλουθο τον θάνατο του ασθενούς συχνά σε διάστημα μηνών από την αρχική διάγνωση. Ίαση προβλέπεται μόνο για το επιφανειακό ΑΚΚ. Προγνωστικά στοιχεία είναι: η ηλικία του ασθενούς, η κατάσταση θρέψης, θ η εντόπιση του όγκου, το στάδιο, το μέγεθος, το πρότυπο ανάπτυξης, η τοπική διήθηση (εξωοισοφαγική επέκταση), η κατάσταση των ορίων εκτομής, οι λεμφαγγειακές ή φλεβικές διηθήσεις και η χειρουργησιμότητα του νεοπλάσματος. Άλλο σχήμα προγνωστικών στοιχείων είναι ο μιτωτικός δείκτης, ο δείκτης δείκτης πολλαπλασιασμού, η πυρηνική πολυμορφία, ο τρόπος διήθησης, το στάδιο, με ασαφή τον ρόλο της ιστολογικής διαβάθμισης. Τα άτομα < 35 ετών 2 ετής επιβίωση ~ 42,1% 10 ετής επιβίωση ~ 9,2% Τα άτομα > 35 ετών 2 ετής επιβίωση ~ 54,0% 10 ετής επιβίωση ~ 14,5% Γενικά ασθενείς με πολυποειδείς όγκους εμφανίζουν καλή επιβίωση: 5ετής επιβίωση 71% Άλλοι ασθενείς: 5ετής επιβίωση 11%

51 Μορφολογικοί παράγοντες Το στάδιο διήθησης (κυρίως κατά το ΤΝΜ σύστημα ταξινόμησης) και ιδιαιτέρως η διήθηση λεμφαδένων (δυσμενές σημείο) Η διαφοροποίηση,, σχετικά με την οποία υπάρχουν διχογνωμίες, πιθανώς λόγω απουσίας ενιαίων κριτηρίων διαβάθμισης. Η λεμφοκυτταρική διήθηση,, η οποία συνοδεύεται με καλύτερη πρόγνωση. Ο ρυθμός πολ/σμού: : Ο δείκτης πολ/σμού με αντισώματα όπως Κι67 / MIB-1, PCNA έχουν μελετηθεί εντατικά. Η DNA ευπλοϊδία ή ανευπλοϊδία: οι ευπλοϊδικοί ή διπλοϊδικοί ασθενείς επιβιώνουν περισσότερο από τους ανευπλοϊδικούς. Η έκταση της εκτομής: : Λόγω των συχνών των τοπικών υποτροπών είναι σκόπιμη η μεγαλύτερη απόσταση ορίων όγκου. Μοριακοί παράγοντες: : Το γονίδιο TP53 μεταλλάσσεται σε 30 έως 80% των οισοφαγικών ΑΚΚ. Άλλοι δυνητικοί προγνωστικοί δείκτες είναι οι αυξητικοί παράγοντες και οι υποδοχείς τους, τα ογκογονίδια (κυρίως ως c-erbb-2 και int-2, οι ρυθμιστές του κυτταρικού κύκλου, τα ογκοκατασταλτικά γονίδια, μεταλλοπρωτεϊνάσες κ.ά., αλλά χωρίς κλινικές εφαρμογές ακόμη

52 Γενετικές αλλοιώσεις σε ΑΚΚ του οισοφάγου

53 ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Ορισμός Το αδενοκαρκίνωμα (ΑΔΚ) του οισοφάγου είναι κακοήθης επιθηλιακός όγκος με αδενική διαφοροποίηση που αναπτύσσεται κυρίως σε έδαφος οισοφάγου Barrett, στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου. Σπανίως, το ΑΔΚ αναπτύσσεται σε έδαφος ετερότοπου γαστρικού βλεννογόνου στο άνω τμήμα του οισοφάγου, ή από τους βλεννογόνιους ή υποβλεννογόνιους αδένες.

54 Επιδημιολογία Στις βιομηχανικές χώρες η επίπτωση και ο επιπολασμός του ΑΔΚ του οισοφάγου αυξάνονται θεαματικά (διπλασιασμός της επίπτωσης από τις αρχές της δεκαετίας 1970 έως τέλη της δεκαετίας 1980). Επίπτωση στις ΗΠΑ: άτομα/ ετησίως Στις αναπτυσσόμενες χώρες ασυνήθιστο αν και με αυξανόμενα ποσοστά. Άνδρες / γυναίκες 7:1

55 Αιτιολογικοί παράγοντες Οισοφάγος Barrett: : Ο κυριότερος μεμονωμένος παράγων Εντερική μεταπλασία: : Ανευρίσκεται σε 80% των ασθενών με ΑΔΚ οισοφάγου. Χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: : Προκαλεί επαναληπτικές βλάβες στον βλεννογόνο προδιαθέτοντας για εντερική μεταπλασία. Καπνός: : Σημαντικός παράγων και πιθανώς ευθύνεται για 40% των περιπτώσεων οισοφαγικού ΑΔΚ οισοφάγου. Παχυσαρκία: : Επιφέρει αύξηση του κινδύνου ΑΔΚ 7,5 φορές σε σύγκριση με μη παχύσαρκα άτομα Οινόπνευμα: : Δεν υπάρχει ισχυρή συσχέτιση, σε αντίθεση με τον ρόλο του στο ΑΚΚ. Βακτηρίδιο HP: : Δεν φαίνεται να αποτελεί προδιαθετικό παράγοντα, κι ίσως να παίζει προστατευτικό ρόλο.

56 Ελκωτικό και διηθητικό αδενοκαρκίνωμα σε έδαφος οισοφάγου Barrett με επέκταση στην ΓΟΣ

57 Αδενοκαρκίνωμα της οισοφαγογαστρικής γωνίας

58 Εντόπιση Οπουδήποτε υπάρχει μεταπλαστικός βλεννογόνος (βλ. Barrett) κυρίως στο κάτω τριτημόριο του οισοφάγου και στην ΓΟΣ, και κατ εξαίρεση στο μέσο και άνω τριτημόριο (στο τελευταίο σε νησίδια έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου). Ενδεπιθηλιακή νεοπλασία σε Οισοφάγο Barrett H επιθηλιακή ατυπία χαρακτηρίζεται ως αρνητική, θετική ή απροσδιόριστη ενδεπιθηλιακή νεοπλασία. Η ήπια και η μέτρια επιθηλιακή δυσπλασία αντιστοιχούν σε χαμηλόβαθμη ενδεπιθηλιακή νεοπλασία, ενώ η σοβαρή δυσπλασία και το καρκίνωμα in situ αντιστοιχούν στην υψηλόβαθμη ενδεπιθηλιακή νεοπλασία (έντονη πυρηνική ατυπία και πολυμορφία, μείωση έκκρισης βλέννης, συχνές μιτώσεις, πυρηνική στιβάδωση εκτεινόμενη έως το ανώτερο τμήμα των κυττάρων και των αδενίων και ικανή διαταραχή της αρχιτεκτονικής των αδενίων, όπως το ηθμοειδές πρότυπο).

59 Ιστολογικοί χαρακτήρες και διαβάθμιση του ΑΔΚ Βάσει των ιστολογικών χαρακτήρων, διακρίνονται τρεις διαβαθμίσεις: Καλής διαφοροποίησης ΑΔΚ Μέτριας διαφοροποίησης» Χαμηλής διαφοροποίησης» Αδιαφοροποίητο. Με την ανοσοϊστοχημεία ή με το Η.Μ. είναι δυνατόν να αποκαλυφθούν στοιχεία ενδεικτικά διαφοροποίησης σε ένα αριθμό αδιαφοροποίητων στο κοινό μικροσκόπιο. Οι υποτύποι του ΑΔΚ σε έδαφος οισ. Barrett δεν διαφέρουν από εκείνους του θόλου του στομάχου (π.χ. θηλώδες ή σωληνώδες κυρίως και λιγώτερο συχνά διαχύτου τύπου από κύτταρα τύπου signet ring ή βλεννώδες ΑΔΚ).

60 Ως προς τα ΑΔΚ της Γ.Ο.Σ Κατά γενική σύμβαση: Τα ΑΔΚ που εφιππεύουν την ΓΟΣ θεωρούνται ΑΔΚ της ΓΟΣ. Τα ΑΔΚ που εντοπίζονται πάνω από την ΓΟΣ θεωρούνται ως ΑΔΚ του οισοφάγου Τα ΑΔΚ που εντοπίζονται κάτω από την ΓΟΣ θεωρούνται ως ΑΔΚ γαστρικής προέλευσης. Τα δύο πρώτα νεοπλάσματα έχουν παρόμοια συμπεριφορά και άλλους χαρακτήρες.

61 Βιοπτικό υλικό: Υψηλόβαθμη ενδεπιθηλιακή νεοπλασία σε έδαφος οισοφάγου Barrett

62 Υψηλόβαθμη ενδεπιθηλιακή νεοπλασία σε έδαφος οισοφάγου Barrett: Χρώσεις Alcian blue +,, HID +

63 Πρώϊμο αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου, σε έδαφος οισοφάγου Barrett (διήθηση βλεννογόνου και Β.Μ.Σ.)

64 Πρώιμο αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου, διήθηση έως και την Β.Μ.Σ.

65 Πρώιμο αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου, διήθηση και του υποβλεννογονίου

66 Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου με διήθηση βλεννογόνου

67 Θηλώδες αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου

68 Θηλώδες αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου

69 Διηθητικό σωληνώδες αδενοκαρκίνωμα καλής (αριστερά) και μέσης (δεξιά) διαφοροποίησης του οισοφάγου

70 Χαμηλής διαφοροποίησης διηθητικό σωληνώδες αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου

71 Διηθητικό αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου με σχηματισμό λιμνών βλέννης

72 Διαχύτου τύπου αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου από κύτταρα «δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου» (signet( ring cells)

73 Διαχύτου τύπου αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου από κύτταρα «δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου» (signet( ring cells)

74 Χαμηλής διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμα οισ/γου με διήθηση νεύρου

75 Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου με διήθηση λεμφαδένος

76 Αδενοκαρκίνωμα: : Χρώση βλέννης dpas +

77 Αδενοκαρκίνωμα: : Χρώση κυττοκερατίνης CK7 +

78 Προγνωστικοί παράγοντες ΑΔΚ Μείζονες προγνωστικοί παράγοντες: Βάθος διήθησης Διήθηση ή όχι λεμφαδένων Μεταστάσεις Επιφανειακό ΑΔΚ (pt1)( Εν τω βάθει διηθητικό ΑΔΚ 5ετής επιβίωση 65-80% 5ετής επιβίωση <20% ΑΔΚ 5ετής επιβίωση Συμπέρασμα: Η παρακολούθηση των ασθενών με οισ. Barrett για την πρώιμη αφαίρεση αποτελεί ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα

79 Γενετικές αλλοιώσεις σε ανάπτυξη οισ. Barrett και ΑΔΚ του οισοφάγου

80 Βιοπτικό υλικό οισοφάγου: Διήθηση από Μη Μικροκυτταρικό Καρκίνωμα.

81 Βιοπτικό υλικό οισοφάγου: Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα οισοφάγου

82 Θετική χρώση CK20 +, και αρνητικές χρώσεις CK7-, CK5/6-, CD56- Χαμηλής διαφοροποίησης αδενοκαρκίνωμα ή αδενοπλακώδες.

83 Αδενοπλακώδες καρκίνωμα: : ακανθοκυτταρική συνιστώσα αριστερά με μικρές σφαίρες κερατίνης και αδενική συνιστώσα δεξιά

84 Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα

85 Βλεννοεπιδερμοειδές καρκίνωμα (μεγαλύτερη μεγέθυνση): στενή ανάμιξη πλακώδους και αδενικού στοιχείου

86 Αδενοειδές κυστικό καρκίνωμα

87 Αδενοειδές κυστικό καρκίνωμα (μεγαλύτερη μεγέθυνση)

88 Βιοπτικό υλικό οισοφάγου: Μικροκυτταρικό καρκίνωμα

89 Βιοπτικό υλικό οισοφάγου: Μικροκυτταρικό καρκίνωμα

90 Μικροκυτταρικό καρκίνωμα: : Χρώση CD56 + (μεμβρανική)

91 Μικροκυτταρικό καρκίνωμα: : Χρώση NSE +

92 Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα οισοφάγου

93 Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα οισοφάγου

94 Αδιαφοροποίητο αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου: Δείκτης πολλαπλασ/μού P53 με θετικότητα σε ποσοστό πυρήνων 90% (Αρνητικές κυττοκερατίνες, Vim-,, actin-,, desmin-,, C-kitC kit-,, S-100S 100-,, HMB45-,, Melan A-, A, LCA-)

95 Σύστημα ΤΝΜ Σταδιοποίησης (UICC)( UICC) του Καρκινώματος του Οισοφάγου Τ: Πρωτοπαθής Όγκος Τx Aδυναμία εκτίμησης του πρωτοπαθούς όγκου Τ0 Απουσία ενδείξεων πρωτοπαθούς όγκου Τis Καρκίνωμα in situ T1 To νεόπλασμα διηθεί το χόριο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα Τ2 Το νεόπλασμα διηθεί τον μυϊκό χιτώνα Τ3 Το νεόπλασμα διηθεί όλο το πάχος του τοιχώματος Τ4 Το νεόπλασμα διηθεί παρακείμενους ιστούς

96 Ν: Επιχώριοι λεμφαδένες Νx Aδυναμία εκτίμησης των επιχώριων λεμφαδένων Ν0 Απουσία μεταστατικής διήθησης των επιχώριων λεμφαδένων Ν1 Μεταστατική διήθηση των επιχώριων λεμφαδένων Μ: Απομακρυσμένες μεταστάσεις Μx Aδυναμία εκτίμησης των ενδεχόμενων απομακρυσμένων μεταστάσεων Μ0 Απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων Μ1 Παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων Για όγκους του κάτω θωρακικού οισοφάγου: Μ1a Μετάσταση σε κοιλιακούς λεμφαδένες Μ1b Άλλες απομακρυσμένες μεταστάσεις

97 Σταδιοποίηση Στάδιο 0: Τis N0 Στάδιο Ι: Τ1 N0 Στάδιο ΙΙΑ: Τ2 N0 T3 N0 Στάδιο ΙΙΒ: Τ1 N1 T2 N1 Στάδιο ΙΙΙ: Τ3 N1 Τ4 Στάδιο IVA: οποιοδήποτε Τ Στάδιο IVB: οποιοδήποτε Τ οποιοδήποτε Ν οποιοδήποτε N οποιοδήποτε N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b

98 Αδρός Λειτουργικός Ανοσοϊστοχημικός Αλγόριθμος Κυττοκερατίνες θετικές Γενικές ΑΕ1, ΑΕ3 Καρκίνωμα CK34BE12+, CK5/6+ CK 8.18-,CK7,CK7-,, CK20- Ακανθοκυτταρικό Καρκίνωμα CK34BE12-,, CK5/6- CK 8.18+,CK7,CK7+/ +/-,, CK20+/ +/- Αδενοκαρκίνωμα Νευροενδοκρινικοί δείκτες θετικοί CD56, Chr, Syn, κ.ά CK8.18+ dot-like Ενδοκρινές νεόπλασμα Κυττοκερατίνες αρνητικές VIM + Σάρκωμα Αctin+, desmin+, C-KitC Kit- Λειομυοσάρκωμα Αctin-,, desmin-,, C-KitC Kit+ Κακοήθης στρωματικός όγκος CD68 + Κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα S100p +, Melan A+/-,, HMB45+/- Mελάνωμα Λεμφοκυτταρικοί δείκτες θετικοί CLA κ.ά Λέμφωμα

99 Βασική Βιβλιογραφία World Health Organisation Classification of Tumors: Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. IARC Press, Lyon Cecilia M. Fenoglio Preisner: Gastrointestinal Pathology. Lippincott-Raven, Rosai and Ackerman s: Surgical Pathology. Mosby, 2004 Basil C. Morson: Systemic Pathology. Alimentary Tract Vol. 3. Churchill Livingstone. Seminars in Oncology: Esophageal and Gastric Cancer. Ed. J.W.Yarbro, M.J.Mastrangelo, Vol 31, No 4, August 2004.

100