ΤΑ ΣΩΜΑΤΟΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΓΧΥΣΗ ΑΛΛΑΝΤΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ Α

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ - ΜΕΤΑΞΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ. ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 2636 ΤΑ ΣΩΜΑΤΟΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΟΥΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΓΧΥΣΗ ΑΛΛΑΝΤΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ Α ΕΛΕΝΗΣ ΤΕΦΛΙΟΥΔΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΙΚΟΥΛΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΙΚΟΥΛΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΠΑΥΛΟΥ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΙΡΑΝΤΑ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ-ΜΕΤΑΞΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΑΥΡΟΜΑΤΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ AΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΟΥ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ.50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4 4

5 Στους γονείς μου Στο σύζυγό μου Θάνο και στα παιδιά μου 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ σελ. 10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ σελ. 11 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1ο ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ (ΕΠ)...σελ Ορισμος- Συχνοτητα. σελ Ταξινομηση...σελ Αιτιολογια Και Παραγοντες Κινδυνου. σελ Κλινικη Εικονα. σελ Οι Απεικονιστικες Εξετασεις Στην Εγκεφαλικη Παραλυση... σελ Διαγνωση - Διαφορικη Διαγνωση σελ Συνοδα Προβληματα Στην Εγκεφαλικη Παραλυση. σελ Προγνωση. σελ Παρεμβασεις Στην Αναπτυξη Των Παιδιων Με Εγκεφαλικη Παραλυση... σελ Ποιοτητα Ζωης.σελ Προληψη.. σελ. 45 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2ο ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ. σελ. 47 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 30 ΤA ΣΩΜΑΤΟΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ 3.1 Εισαγωγη... σελ Γενικες Αρχες Μεθοδολογια. σελ Ερμηνεια Και Αξιολογηση Ευρηματων... σελ Αναπτυξιακες Αλλαγες Στα Σωματοαισθητικα Προκλητα Δυναμικα.. σελ Κλινικες Εφαρμογες. σελ Μελετη Συγκεκριμενων Διαταραχων Με Σωματοαισθητικα Προκλητα Δυναμικα.. σελ. 59 7

8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4Ο Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΛΛΑΝΤΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ 4.1 Εισαγωγη... σελ Φυσιολογια σελ Εφαρμογη Σε Παιδια Με Εγκεφαλικη Παραλυση σελ. 64 Επιλογή ασθενούς...σελ. 66 Προετοιμασία ασθενούς...σελ. 66 Δοσολογία...σελ. 67 Ανεπιθύμητες ενέργειες...σελ. 68 Διερεύνηση της δράσης της Α.Τ.-Α -Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας...σελ. 69 Συμπέρασμα...σελ. 71 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5ο ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ σελ. 73 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ο ΑΣΘΕΝΕΙΣ.. σελ. 75 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7ο ΜΕΘΟΔΟΙ... σελ Νευροψυχολογικος Ελεγχος...σελ Εκτιμηση Απο Παιδοοφθαλμιατρο...σελ Εκτιμηση Της Κινητικης Καταστασης...σελ Νευροαπεικονιστικος Ελεγχος...σελ. 79 8

9 7.5 Νευροφυσιολογικος Ελεγχος...σελ Έλεγχος Στους Ασθενεις Που Βρισκονταν Σε Προγραμμα Θεραπευτικων Εγχυσεων Με Αλλαντικη Τοξινη Α (ΑΤ-Α)...σελ. 82 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8ο ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ. σελ. 84 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ σελ. 86 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9ο ΣΥΖΗΤΗΣΗ.. σελ. 106 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10ο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ σελ. 113 ΠΕΡΙΛΗΨΗ...σελ. 115 ABSTRACT...σελ. 116 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.....σελ

10 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΣΠΔ-Σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά ΣΑΠΔ-Στελεχιαία ακουστικά προκλητά δυναμικά ΟΠΔ-Οπτικά προκλητά δυναμικά ΗΕΓ-Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ΕΠ-Εγκεφαλική παράλυση ΑΤ-Αλλαντική τοξίνη ΑΤ-Α-Αλλαντική τοξίνη Α ΠΚΛ-Περικοιλιακή λευκομαλακία ΚΝΣ-Κεντρικό νευρικό σύστημα 10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά (ΣΠΔ) αποτελούν μια ιδιαίτερα χρήσιμη και καλά ανεκτή μέθοδο εκτίμησης του κεντρικού και του περιφερικού τμήματος των αισθητικών νευρικών οδών, ιδιαίτερα σε βρέφη και μικρά παιδιά, όπου η κλινική εκτίμηση των αισθητικών νευρικών οδών είναι συχνά δύσκολη και αναξιόπιστη. Στα παιδιά με εγκεφαλική παράλυση (ΕΠ) έχει δοθεί έμφαση στο κινητικό σύστημα. Εν τούτοις οι αισθητικές διαταραχές είναι επίσης συχνές. Ο έλεγχος του σωματοαισθητικού συστήματος ίσως αποτελεί σημαντικό κομμάτι στην εκτίμηση της αποκατάστασης των παιδιών με ΕΠ. Σε παλαιότερες μελέτες βρέθηκε ότι στην ΕΠ συχνότερα και πιο σοβαρά διαταραγμένες ήταν η στερεογνωσία και η αφή. Σε προηγούμενες μελέτες έχει δειχθεί ότι τα φλοιϊκά ΣΠΔ είναι συχνά παθολογικά στα παιδιά με ΕΠ. Παρόλο που υπάρχουν αρκετές μελέτες που προσπαθούν να συσχετίσουν την προγνωστική αξία των ΣΠΔ αναφορικά με μετέπειτα νευροαναπτυξιακές διαταραχές σε βρέφη υψηλού κινδύνου, ελάχιστες μελέτες υπάρχουν πάνω στην χρησιμότητα της μεθόδου σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας με διαγνωσμένη εγκεφαλική παράλυση. Στον Ελλαδικό χώρο δεν έχει γίνει άλλη παρόμοια μελέτη. Σκοπός της μελέτης είναι να καταγραφούν και να μελετηθούν τα ΣΠΔ σε παιδιά με αμφοτερόπλευρη σπαστική ΕΠ και να διευκρινισθεί η χρησιμότητα της μεθόδου αυτής στην κλινική πράξη. Επίσης μέσω της καταγραφής των ΣΠΔ γίνεται προσπάθεια να ριχθεί φως στο θέμα της ύπαρξης ή μη κεντρικής δράσης της αλλαντικής τοξίνης, ένα θέμα που εξακολουθεί να είναι υπό συζήτηση μεταξύ των ερευνητών διεθνώς. Η παρούσα εργασία διακρίνεται σε δύο μεγάλες ενότητες: το γενικό και το ειδικό μέρος. Το γενικό μέρος περιλαμβάνει μια πλήρη ανασκόπηση της εγκεφαλικής παράλυσης με αναφορά στον ορισμό, τη συχνότητα, την ταξινόμηση της ΕΠ, την αιτιολογία, την κλινική εικόνα, τις απεικονιστικές εξετάσεις, τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση, τα συνοδά προβλήματα, τη πρόγνωση, τις παρεμβάσεις στην ανάπτυξη των παιδιών με ΕΠ, την ποιότητα ζωής τους και τις δυνατότητες πρόληψης. Στη συνέχεια αναπτύσσονται οι αισθητικές διαταραχές σε παιδιά με ΕΠ. Ακολούθως περιγράφονται οι βασικές αρχές της μεθόδου των σωματοαισθητικών προκλητών δυναμικών και τέλος αναπτύσσεται ο ρόλος της αλλαντικής τοξίνης ως θεραπευτική 11

12 επιλογή σε παιδιά με ΕΠ. Στο ειδικό μέρος παρατίθενται στοιχεία που αφορούν τους ασθενείς, περιγράφονται οι μέθοδοι που εφαρμόσθηκαν και τα αποτελέσματα. Το ειδικό μέρος ολοκληρώνεται με τη συζήτηση και τα συμπεράσματα. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στην Καθηγήτρια κ. Φλωρεντία Κανακούδη-Τσακαλίδου για την ανάθεση της εργασίας αυτής. Επίσης στην Καθηγήτρια κ. Μιράντα Αθανασίου-Μεταξά, Διευθύντρια της Α Παιδιατρικής Κλινικής, εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου για την ενθάρρυνση και τις πολύτιμες συμβουλές της. Ευχαριστώ θερμά τον Αναπληρωτή Καθηγητή Παιδιατρικής κ. Δημήτριο Ζαφειρίου, που ως επιβλέπων συνετέλεσε αποφασιστικά στην εκπόνηση αυτής της μελέτης. Η συμβολή του υπήρξε συνεχής και ανεκτίμητη στοχεύοντας στην αρτιότερη ολοκλήρωσή της. Θεωρώ επίσης υποχρέωσή μου να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στον Καθηγητή Παιδιατρικής κ. Ελευθέριο Κοντόπουλο, για τις υποδείξεις και το ενδιαφέρον του ως μέλους της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής. Επίσης τον Καθηγητή Παιδιατρικής κ. Ιωάννη Τσίκουλα Υπεύθυνο του Κέντρου Αναπτυξιακής Παιδιατρικής της Α Παιδιατρικής Κλινικής ευχαριστώ για το ενδιαφέρον και τις υποδείξεις του ως μέλους της Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής. Επιπρόσθετα θα ήθελα να ευχαριστήσω για τη συνδρομή τους την κ. Ευθυμία Βαργιάμη, Λέκτορα Παιδιατρικής, τον κ Νικόλαο Κοζέη, Επιμελητή της Οφθαλμολογικής Κλινικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου, τους εργαζόμενους στο κέντρο αναπτυξιακής παιδιατρικής «Α. Φωκάς» κ. Φιλήμωνα Τζοβάρα και κ. Αικατερίνη Κορωνάκη, Παιδοψυχολόγους, κ. Ευαγγελία Μουσαφειροπούλου, κ. Μαρία Τσιρώνα και κ. Ευστράτιο Ζαφειρίου, τεχνικούς του εργαστηρίου νευροφυσιολογίας, χωρίς τη συμμετοχή των οποίων η ολοκλήρωση της παρούσας έρευνας θα ήταν αδύνατη. Τέλος ευχαριστώ θερμά όλους τους γονείς και τα παιδιά που συνεργάστηκαν για την ολοκλήρωση της μελέτης. 12

13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ο ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ 1.1 Ορισμός-Συχνότητα Ο όρος Εγκεφαλική Παράλυση (ΕΠ) περιγράφει μια ομάδα μόνιμων διαταραχών στην ανάπτυξη της κίνησης και της θέσης του σώματος, που προκαλούν περιορισμό της δραστηριότητας (activity limitation) και αποδίδονται σε μια μη προοδευτική διαταραχή στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο κατά την εμβρυική ή βρεφική ηλικία. Ακόμη η ΕΠ συχνά συνοδεύεται και από επιληψία καθώς και από δευτεροπαθή μυοσκελετικά πριβλήματα. 1,2. Παρ όλο που η υποκείμενη ανωμαλία στον εγκέφαλο θεωρείται μόνιμη και μη εξελισσόμενη, οι κλινικές εκδηλώσεις και η βαρύτητα των λειτουργικών διαταραχών συχνά μεταβάλλονται με την πάροδο του χρόνου. Μεταξύ της πληθώρας των διαταραχών που επηρεάζουν την κινητική λειτουργία, η εγκεφαλική παράλυση είναι η πιο συχνή. Στις αναπτυγμένες χώρες η συχνότητά της αναφέρεται σε 2-2,5 περιπτώσεις/1000 γεννήσεις ζώντων νεογνών 3. Η συχνότητα της ΕΠ αυξάνεται δραματικά με τη μείωση της διάρκειας κύησης του νεογνού, ώστε μεταξύ των εξαιρετικά πρόωρων νεογνών (διάρκεια κύησης <28 εβδομάδες) η συχνότητά της είναι περίπου 100/1000 ζώντα νεογνά. Η συχνότητα της ΕΠ έχει παραμείνει αξιοπρόσεκτα σταθερή τις τελευταίες δεκαετίες στο σύνολο των γεννήσεων ζώντων νεογνών. 14

15 1.2 Ταξινόμηση Για την εξυπηρέτηση τόσο κλινικών όσο και για ερευνητικών στόχων, η ΕΠ συχνά ταξινομείται σύμφωνα είτε με τη φύση της κινητικής διαταραχής (σπαστικότητα, υποτονία, αταξία, δυστονία, αθέτωση), είτε με την ανατομική ή τοπογραφική κατανομή της κινητικής διαταραχής. Η κυρίαρχη διαταραχή μεταξύ των παιδιών που γεννήθηκαν πρόωρα είναι η σπαστικότητα, δηλαδή η εξαρτώμενη από την ταχύτητα αύξηση του μυικού τόνου. Η κλασσική ταξινόμηση της σπαστικής μορφής της ΕΠ περιλαμβάνει τη σπαστική διπληγία (αμφοτερόπλευρη σπαστικότητα των άκρων, με μεγαλύτερη προσβολή των κάτω από τα άνω άκρα), τη σπαστική ημιπληγία (ετερόπλευρη σπαστικότητα) και την τετραπληγία (αμφοτερόπλευρη σπαστικότητα των άκρων, με τα άνω άκρα να προσβάλλονται εξίσου ή περισσότερο από τα κάτω). Σε μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη παιδιών που γεννήθηκαν με πολύ χαμηλό βάρος και εμφάνισαν ΕΠ, 25% των παιδιών με σπαστική μορφή ΕΠ είχαν ημιπληγία, 37,5% είχαν τετραπληγία και 37,5% διπληγία 4. Εν τούτοις, θα πρέπει να σημειωθεί ότι η αξιοπιστία της τοπογραφικής ταξινόμησης, που εξαρτάται από την κλινική εκτίμηση του εξεταστή, δεν είναι υψηλή. Για το λόγο αυτό η Eπιβλέπουσα Aρχή της ΕΠ στην Ευρώπη (Surveillance for Cerebral palsy in Europe, SCPE) 5, μια πολυκεντρική ομάδα ερευνητών, πρότεινε έναν εναλλακτικό τρόπο ταξινόμησης που περιλαμβάνει την ετερόπλευρη σπαστική ΕΠ, την αμφοτερόπλευρη σπαστική ΕΠ, τη δυστονική ΕΠ, τη χορειοαθετωσική μορφή ΕΠ και την αταξική (διάγραμμα 1). Έως σήμερα καμία μέθοδος τοπογραφικής ταξινόμησης δεν έχει γίνει ευρέως αποδεκτή. Σε πολύ μικρότερο ποσοστό ασθενών, που πάσχουν από δυσκινητική μορφή ΕΠ, η κυρίαρχη διαταραχή είναι είτε η δυστονία είτε η χορειοαθέτωση. Ο όρος δυστονία αναφέρεται στην υπερτονία με μειωμένη δραστηριότητα κλινικά δε στην αλλαγή του μυικού τόνου από υποτονία σε υπερτονία, ενώ η χορειοαθέτωση αναφέρεται σε ανώμαλες, ερπητοειδείς, ακούσιες κινήσεις των άκρων και των μυών του προσώπου. Στην αταξική μορφή της ΕΠ υπάρχει απώλεια της φυσιολογικής συνέργειας των μυών, έτσι ώστε οι κινήσεις να επιτελούνται χωρίς ακρίβεια και με μη αναμενόμενη ένταση και ρυθμό. Άλλες μορφές είναι η υποτονική (χαρακτηρίζεται από γενικευμένη ελάττωση του μυϊκού τόνου) και η μικτή μορφή (παρατηρείται συνδυασμός δύο ή περισσοτέρων μορφών ΕΠ). 15

16 Ομοφωνία υπάρχει όσον αφορά στην ταξινόμηση της ΕΠ με βάση τη λειτουργική βαρύτητα. Περισσότερο από 10 χρόνια πριν, ο Palisano και οι συνεργάτες του δημιούργησαν το GMFCS (Gross Motor Function Classification System), σύμφωνα με το οποίο ορίζονται 5 επίπεδα αδρής κινητικής λειτουργίας, τα οποία αντιστοιχούν σε 5 διακριτές κατηγορίες κινητικής ανάπτυξης (πίνακας 1) 6. Για παράδειγμα, όσον αφορά στα παιδιά που είναι μικρότερα των 2 ετών, αυτά με επίπεδο 2 «μπορούν να κάθονται στο δάπεδο υποστηριζόμενα από τα χέρια τους για να διατηρήσουν την ισορροπία τους», ενώ αυτά με επίπεδο 4 «επιτυγχάνουν τον έλεγχο της κεφαλής, αλλά κάθονται μόνο με υποστήριξη του κορμού». Η αξιοπιστία του είναι υψηλή, όπως και η σταθερότητά του με το πέρασμα του χρόνου 7. 16

17 Διάγραμμα 1. Δένδρο ιεραρχικής ταξινόμησης των υποτύπων της ΕΠ Υπάρχει επίμονη αύξηση του μυικού τόνου σε ένα ή περισσότερα άκρα; ΝΑΙ ΟΧΙ Είναι και οι δύο πλευρές του σώματος προσβεβλημένες; Ο μυικός τόνος ποικίλει; ΝΑΙ Σπαστική αμφοτερόπλευρη ΕΠ ΟΧΙ Σπαστική ετερόπλευρη ΕΠ ΝΑΙ Δυσκινητική ΕΠ ΟΧΙ ΝΑΙ Υπάρχει γενικευμένη υποτονία με σημεία αταξίας; ΟΧΙ Μειωμένη δραστηριότητα: τόνος αυξημένος Αταξική ΕΠ Αυξημένη δραστηριότητα: μειωμένος τόνος Μη ταξινομούμενη ΕΠ Δυστονική ΕΠ Χορειοαθετωσική ΕΠ 17

18 Πίνακας 1: Το σύστημα κατάταξης αδρής κινητικής λειτουργίας (Gross Motor Classification System -GMFCS ) Επιπεδο 1 (Level 1) Επιπεδο 2 (Level 2) Επιπεδο 3 (Level 3) Επιπεδο 4 (Level 4) Επιπεδο 5 (Level 5) Βάδιση χωρίς περιορισμούς. Περιορισμός των πιο σύνθετων κινητικών δεξιοτήτων. Βάδιση χωρίς βοηθητικά μέσα. Περιορισμοί στη βάδιση εκτός σπιτιού. Βάδιση με βοηθητικά μέσα. Περιορισμοί στη βάδιση εκτός σπιτιού και σε κοινόχρηστους χώρους. Περιορισμοί στην ανεξάρτητη κινητικότητα. Τα παιδιά μεταφέρονται ή χρησιμοποιούν μηχανικά βοηθητικά μέσα, προκειμένου να διανύσουν αποστάσεις εκτός σπιτιού. Η ικανότητα μετακίνησης είναι εξαιρετικά περιορισμένη ακόμη και με τη βοήθεια τεχνικών μέσων. 1.3 Αιτιολογία και παράγοντες κινδύνου Τα αίτια της ΕΠ είναι πολλαπλά. Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις μόνο παράγοντες κινδύνου μπορεί να αναγνωριστούν και όχι συγκεκριμένα αίτια 8. Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου μπορούν να δράσουν στην προγεννητική, περιγεννητική ή μεταγεννητική περίοδο. Σε πολλές περιπτώσεις στην ΕΠ αναγνωρίζονται περισσότεροι του ενός αιτιολογικοί παράγοντες 8,9. Με τις καινούργιες διαγνωστικές τεχνικές η αιτία της ΕΠ μπορεί να τεκμηριωθεί σε όχι περισσότερο από 50 75% των περιπτώσεων. Περίπου το 5-10% των περιπτώσεων ΕΠ μπορεί να αποδοθούν σε περιγεννητική υποξία, αλλά η πλειονότητα τους αποδίδεται σε παράγοντες κινδύνου στην προγεννητική, περιγεννητική και μεταγεννητική περίοδο Οι πιο συχνοί από αυτούς είναι η προωρότητα και το μικρό βάρος γέννησης (SGA) 10. Πρόσφατα ενδομήτριες λοιμώξεις, μητρική υπερπυρεξία και η παρουσία θρομβοφιλικών 18

19 παραγόντων (θρομβοφιλία) έχουν αναγνωριστεί ως σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΕΠ 11. Προγεννητικοί παράγοντες Στους προγεννητικούς παράγοντες περιλαμβάνονται επιπλοκές της κύησης που μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο. Κυριότεροι προγεννητικοί παράγοντες κινδύνου είναι: 1. Συγγενείς λοιμώξεις (τοξοπλάσμωση, ερυθρά, κυτταρομεγαλοϊός, έρπης, σύφιλη). Πρόκειται για μικροοργανισμούς οι οποίοι μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στο ΚΝΣ του εμβρύου. Είναι πλέον γνωστό ότι οι νευρολογικές επιπλοκές μετά από συγγενή λοίμωξη εξαρτώνται περισσότερο από την ηλικία του εμβρύου και το στάδιο ανάπτυξης του ΚΝΣ παρά από τον ίδιο τον μικροοργανισμό που προκαλεί την λοίμωξη. Αυτές οι λοιμώξεις είναι κατά κύριο λόγο ασυμπτωματικές για την μητέρα αλλά μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές βλάβες του εμβρύου (διαταραχές όρασης, σχολικές δυσκολίες και ΕΠ). Άλλοι μικροοργανισμοί που μπορούν να επηρεάσουν το έμβρυο όπως ιός parvo, ιός HIV, ιός ανεμευλογιάς δεν έχουν συνδεθεί με αυξημένο ποσοστό εμφάνισης ΕΠ Τερατογόνοι παράγοντες (αλκοόλη, φάρμακα, ακτινοβολία Συγγενείς δυσπλασίες του εγκεφάλου (αγενεσία μεσολοβίου, δυσπλασία Chiari, δυσπλασία Dandy-Walker, συγγενής υδροκέφαλος, πρωτοπαθής μικροκεφαλία, παχυγυρία, μικρογυρία, αγυρία). 4. Μητρική νοητική υστέρηση 5. Μητρικός υπερθυρεοειδισμός ή επιληψία 6. Τοξιναιμία κύησης 7. Αιμορραγίες κύησης 8. Υποσιτισμός-δυσθρεψία κύησης 9. Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες 10. Πρόδρομος πλακούντας αποκόλληση πλακούντα 11. Οικογενειακό ιστορικό ΕΠ ή επιληψίας Πολλαπλή κύηση: υπάρχει 3-4 φορές αυξημένη συχνότητα ΕΠ (κυρίως σπαστική διπληγία) 15. Πρόσφατες μελέτες συμπεραίνουν ότι νεογνά που γεννιούνται μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση έχουν αυξημένο κίνδυνο ΕΠ λόγω αυξημένου ποσοστού 19

20 πολλαπλών κυήσεων, χαμηλού βάρους γέννησης και προωρότητας των νεογνών αυτών 16, αν και άλλοι ερευνητές έχουν αντίθετη άποψη 17. Η συχνότητα της ΕΠ στην δίδυμη κύηση ανέρχεται στο 7,3/1000 ζώντες γεννήσεις και ανεβαίνει στο 28/1000 ζώντες γεννήσεις στην τρίδυμη κύηση 18. Δύο είναι οι παράγοντες που συντελούν στον αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση ΕΠ στις πολύδυμες κυήσεις: ο συχνός πρόωρος τοκετός και ο θάνατος ενός εκ των διδύμων Υποξία του εμβρυϊκού εγκεφάλου είναι ένας ακόμη παράγοντας κινδύνου για ΕΠ. Εμβρυϊκή εγκεφαλική υποξία μπορεί να οφείλεται σε ελαττωμένη μητρική παροχή αίματος τις τελευταίες εβδομάδες της κύησης, δευτεροπαθείς ανωμαλίες πλακούντα ή υπέρταση κύησης 20. Περιγεννητικοί παράγοντες Με τον όρο «περιγεννητικοί παράγοντες» ορίζονται αυτοί που επιδρούν κατά την περίοδο από την 28 η εβδομάδα της κύησης έως και την έβδομη ημέρα της ζωής. Κυριότεροι περιγεννητικοί παράγοντες κινδύνου είναι: 1. Προωρότητα ή χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά (SGA): Η προωρότητα αποτελεί τον κυριότερο περιγεννητικό παράγοντα κινδύνου ιδιαίτερα σε SGA νεογνά Ανοξία: παραμένει κύριος παράγοντας κινδύνου κατά την διάρκεια της περιγεννητικής περιόδου 22. Άλλοι παράγοντες αναφέρονται 1. Ενδοκράνιες αιμορραγίες 2. Τραύμα τοκετού 3. Νεογνικό shock 4. Περιγεννητικές λοιμώξεις (σήψη ή λοίμωξη ΚΝΣ) 23,24 5. Υπερχολυρεθριναιμία 6. Υπογλυκαιμία Επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι σπαστική τετραπληγία βρέθηκε σε πάνω από 20% των προώρων νεογνών. Σε SGA νεογνά με επιπλοκές όπως ενδοκράνια αιμορραγία (ΙΙΙ ή ΙV βαθμού) ή περικοιλιακή λευκομαλακία (ΠΚΛ), παρατηρούνται συχνότερα κινητικά προβλήματα. Επίσης σε τελειόμηνα νεογνά με σαφές ιστορικό περιγεννητικής ασφυξίας η ΕΠ είναι συχνότερη 8,9. 20

21 Μεταγεννητικοί παράγοντες Πολλοί παράγοντες ευθύνονται για εμφάνιση ΕΠ στα πρώτα 3 χρόνια της ζωής. Οι κυριότεροι είναι: 1. Τραύματα ΚΝΣ 2. Λοιμώξεις ΚΝΣ 3. Ενδοκράνιες αιμορραγίες 4. Επίκτητη εγκεφαλοπάθεια 5. Νεογνικοί σπασμοί 6. Σηψαιμία 7. Υδροκέφαλος 25 Αυτοί είναι οι πιο συχνοί παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ΕΠ, ενώ σε πολλές περιπτώσεις (20-30%) η αιτία παραμένει άγνωστη 8,9. Γενικά είναι αποδεκτό ότι οι προγεννητικοί παράγοντες είναι υπεύθυνοι για το μεγαλύτερο ποσοστό ΕΠ (Πίνακας 2). 21

22 Πίνακας 2. Αίτια και παράγοντες κινδύνου ΕΠ 47 Προγεννητικοί παράγοντες Περιγεννητικοί παράγοντες Άλλοι παράγοντες Μεταγεννητικοί παράγοντες Συγγενείς λοιμώξεις Τερατογόνοι παράγοντες Συγγενείς δυσπλασίες του εγκεφάλου Πρόδρομος πλακούντας, αποκόλληση πλακούντα Προωρότητα ή SGA Νεογνά Ανοξία Ενδοκράνιες αιμορραγίες Τραύμα τοκετού Νεογνικό shock Περιγεννητικές λοιμώξεις (σήψη ή λοίμωξη ΚΝΣ) Υπερχολυρεθριναιμία Τραύματα ΚΝΣ Λοιμώξεις ΚΝΣ Ενδοκράνιες αιμορραγίες Επίκτητη εγκεφαλοπάθεια Νεογνικοί σπασμοί Μητρικός υπερθυρεοειδισμός ή επιληψία Σηψαιμία Υδροκέφαλος Μητρική νοητική υστέρηση Τοξιναιμία κύησης Υποσιτισμός-δυσθρεψία Κύησης Αιμορραγίες κύησης Χρωμοσωμιακές Ανωμαλίες Οικογενειακό ιστορικό ΕΠ ή επιληψίας Πολλαπλή κύηση 22

23 1.4 Κλινική εικόνα Η ΕΠ είναι μία διαταραχή που κυρίως χαρακτηρίζεται α) από μόνιμη συμπτωματολογία η οποία κατά την διάρκεια της ανάπτυξης μπορεί εν μέρει να αλλάξει και β) από νευρολογικές επιπλοκές που κυρίως αφορούν την κίνηση 26,27. Ο εξεταστής θα πρέπει πάντα να μετρά την περίμετρο κεφαλής, σε παιδιά με ΕΠ, να προσέχει για ύπαρξη τυχόν δυσπλασιών του κρανίου, των ματιών, των αυτιών, των γεννητικών οργάνων. Λεπτομερές ιστορικό και κλινική εξέταση προσφέρουν πολύτιμη βοήθεια στην προσέγγιση παιδιών με ΕΠ. Το παιδί με ΕΠ συνήθως εμφανίζει καθυστέρηση, στασιμότητα ή και ανώμαλη κινητική ανάπτυξη. Τα πρωτογενή νεογνικά αντανακλαστικά μπορεί να εκλύονται ή να παραμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από το φυσιολογικό. Ορόσημα της αδρής κινητικότητας (Πίνακας 3) όπως το γύρισμα από την ύπτια στην πρηνή θέση και αντίστροφα, το «μπουσούλημα», η καθιστή ή όρθια στάση, αργούν να κάνουν την εμφάνιση τους ή δεν εκτελούνται ποτέ από τους μικρούς ασθενείς Αντιθέτως εμφανίζουν χαρακτηριστικά: αδυναμία ελέγχου της κεφαλής και του κορμού, ασυμμετρία των άκρων κατά την παθητική στροφή της κεφαλής, έντονο εκτατικό τόνο σε ύπτια θέση (οπισθότονο), αδυναμία στήριξης στα χέρια, αδυναμία συγχρονισμού των άκρων κατά το μπουσούλημα, κάθισμα ανάμεσα στα γόνατα, προτίμηση να συλλαμβάνει με το ένα χέρι σε ηλικία μικρότερη των 12 μηνών, «ψαλλιδισμό» και χαρακτηριστική υποποδία των άκρων, βραχύνσεις μυών και συγκάμψεις αρθρώσεων 31. Οι σπαστικές μορφές, που αντιπροσωπεύουν το 75-85% του συνόλου της ΕΠ, χαρακτηρίζονται από υπερτονία και πυραμιδική συνδρομή με αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών, κλώνο, Βabinski θετικό 26,27. Σπαστική ημιπληγία Συγγενής Είναι η συχνότερη μορφή της ΕΠ μετά τη σπαστική διπληγία. Αν και η συχνότητα της διπληγίας μειώθηκε τα τελευταία χρόνια εξαιτίας της καλύτερης περίθαλψης των νεογνών σε μονάδες εντατικής θεραπείας, δεν παρατηρήθηκε κάτι τέτοιο με την εμφάνιση της συγγενούς ημιπληγίας. Τα αίτια της είναι ετερογενή και στις περισσότερες περιπτώσεις (70-90%) οφείλονται σε προ-και περιγεννητικά αίτια, 23

24 ενώ σε ποσοστό 30% περίπου τα αίτια παραμένουν άγνωστα. Για τα πρόωρα νεογνά συχνότερα αίτια είναι: παρεγχυματική αιμορραγία, έμφρακτο, περικοιλιακή λευκομαλακία. Αντίθετα, σε τελειόμηνα στα 2/3 των περιπτώσεων συχνότερα αίτια είναι: εγκεφαλική αιμορραγία και έμφρακτο στην περιοχή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Η διάγνωση της συγγενούς ημιπληγίας σπάνια γίνεται αμέσως μετά την γέννηση, αν και είναι δυνατό να αναγνωρισθεί με μια πολύ προσεκτική εξέταση του νεογνού και λήψη ενός προσεκτικού ιστορικού 32. Πρέπει να γίνεται ιδιαίτερη εκτίμηση της νευρολογικής εξέτασης, όπως ασυμμετρίες στην αντίδραση Moro, του αντανακλαστικού βάδισης, το συνεχές σφίξιμο της άκρας χειρός σε γροθιά και ότι άλλο πέφτει στην αντίληψη του εξεταστή. Στη βρεφική ηλικία παράγεται ασύμμετρα το αντανακλαστικό του αλεξιπτωτιστή, ενώ πολύ αργότερα το παιδί δεν χρησιμοποιεί τα άνω άκρα εξίσου καλά 33. Η βάδιση τελικά επιτυγχάνεται χωρίς εμφανή καθυστέρηση περίπου στο 50% των περιπτώσεων και με σημαντική καθυστέρηση μέχρι την ηλικία των 3 ετών στις πιο βαριές μορφές 26. Η θέση του σώματος και κυρίως των άκρων είναι χαρακτηριστική της ημιπληγίας με μεγαλύτερη προσβολή στο χέρι. Η νευρολογική σημειολογία είναι πυραμιδικού τύπου με σπαστικότητα, αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά, δυσκολία στην εκτέλεση λεπτών κινήσεων, θετικό Babinski και κλώνο στην πάσχουσα πλευρά. 33,34. Ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα η ημιπάρεση διακρίνεται σε τρεις τύπους: α) ελαφρά με μόλις εμφανή ετερόπλευρη ασυμμετρία, ετερόπλευρη αύξηση των αντανακλάσεων και του μυϊκού τόνου, β) μέτρια μορφή με σαφή υπερτονία, ασυμμετρία στην στάση και κίνηση, ατροφία, τυπική βάδιση, θετικό σημείο Babinski και γ) βαριά μορφή με σαφή ημιατροφία, έντονη σπαστικότητα, πυραμιδική σημειολογία και δυσχέρεια στην εκτέλεση των καθημερινών πράξεων 34. Η επιληψία είναι η συχνότερη επιπλοκή της συγγενούς ημιπληγίας και το ποσοστό της κυμαίνεται από 40-50% 35. Νοητική υστέρηση παρατηρείται στο 18-68%, ενώ ευρήματα στην αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CT) ή MRI εγκεφάλου παρατηρούνται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80% 36. Άλλες συνοδές επιπλοκές, όπως διαταραχές όρασης (10-25%), αισθητικές διαταραχές είναι σπάνιες σε παιδιά με συγγενή ημιπληγία 50,51. Συχνότερα παρατηρείται σκολίωση (10-15%), βράχυνση του προσβεβλημένου άνω και κάτω άκρου (10%) και διαταραχές της ομιλίας (δυσαρθρία, δυσφασία στο 20% περίπου των περιπτώσεων). Ακόμη πιο σπάνια παρατηρούνται διαταραχές της ακοής (3-5%) 37,38. 24

25 Επίκτητη Παρατηρείται σπάνια και το ποσοστό εμφάνισης της στο σύνολο της ημιπληγικής ΕΠ ανέρχεται σε 10-30%. Τα κυριότερα αίτια είναι αγγειακές δυσπλασίες (διαμαρτίες, αρτηριοφλεβικό αγγείωμα, ανευρύσματα ή απόφραξη της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας ή κλάδου αυτής με έμβολα), καρδιοπάθειες με δεξιοαριστερά επικοινωνία, ενδοκαρδίτιδα, θρομβώσεις φλεβών, αφυδάτωση, φλεγμονώδεις παθήσεις, επιπλοκές θρομβοπενικής πορφύρας, δρεπανοκυτταρική αναιμία, ημικρανία, τραύμα, επιληψία, ερυθηματώδης λύκος 39. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από την αιφνίδια έναρξη, με συμπτώματα της πρωτοπαθούς βλάβης, σπασμούς και παροδική κωματώδη κατάσταση. Συχνά, πριν από την εγκατάσταση της παράλυσης προηγείται ξαφνική κεφαλαλγία, έμετος και ημικρανικές κρίσεις. Οι ετερόπλευρες παραλύσεις δεν υποχωρούν πλήρως, είναι αρχικά χαλαρού τύπου και αργότερα σπαστικού τύπου 40. Στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) παρατηρείται ετερόπλευρη δυσρυθμία, ενώ η CT ή MRI εγκεφάλου δείχνουν την εντόπιση και το μέγεθος της μορφολογικής βλάβης. Για πλήρη έλεγχο μετά την οξεία φάση, συνιστάται MRI αγγειογραφία ή ψηφιακή αγγειογραφία. 9,39. Σπαστική διπληγία Η συχνότητα της σε μια έρευνα που έγινε από τον Hagberg υπολογίστηκε σε 0,9/1000 ζώντα νεογνά, ενώ το ποσοστό της στο σύνολο της ΕΠ ανέρχεται σε 20-25%. 26,27,41. Τα αίτια της σπαστικής διπληγίας είναι πάντοτε συγγενή ενώ σ ένα μεγάλο ποσοστό πρόκειται για πρόωρα νεογνά με βάρος γέννησης <1500gr. ή διάρκεια κύησης <32 εβδομάδες 42. Συχνά στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης αναφέρονται επιπλοκές. Η παθολογοανατομική βλάβη στα πρόωρα με διπληγική ΕΠ εντοπίζεται στην περικοιλιακή περιοχή. Ειδικότερα βλάβες, όπως περικοιλιακή λευκομαλακία, και ενδοκοιλιακή αιμορραγία με διεύρυνση του κοιλιακού συστήματος, οδηγούν συχνά στην εμφάνιση της διπληγίας. Οι βλάβες αυτές μπορούν να εντοπιστούν νωρίς με την χρήση της MRI εγκεφάλου 42,43. Τα νεογνά αυτά μετά τη γέννηση εμφανίζουν στοιχεία εγκεφαλικής βλάβης, όπως λήθαργο, υποτονία, δυσχέρεια σίτισης, ενώ άλλοτε γενικευμένη μυϊκή υπερτονία. Στη συνέχεια παρατηρείται μία λανθάνουσα περίοδος 6-12 εβδομάδων όπου υποχωρούν ή τουλάχιστον δεν επιμένουν τα παραπάνω ευρήματα και έτσι 25

26 διαφεύγουν της προσοχής. Μια όμως προσεκτική νευρολογική εξέταση στα νεογνά υψηλού κινδύνου, κάποια ύποπτη νευρολογική σημειολογία, όπως υποτονία, παραμένοντα αρχέγονα αντανακλαστικά μπορεί να οδηγήσει στην έγκαιρη διάγνωση. Το στάδιο της υποτονίας υποχωρεί βαθμιαία και αντικαθίσταται από το «δυστονικό» στάδιο, όπου παρατηρείται μια γενικευμένη αύξηση του μυϊκού τόνου κυρίως σε αλλαγή της θέσης του βρέφους. Έτσι, σε κάθετη ανάρτηση παρατηρείται ψαλιδισμός στα κάτω άκρα, ενώ τα άνω άκρα μπορεί να βρίσκονται σε έκταση ή σε ημιπληγική θέση. Το ασύμμετρο τονικό αντανακλαστικό του αυχένα παράγεται έντονα καθώς και της σύλληψης στα χέρια και στα πόδια. Το επόμενο στάδιο είναι το σπαστικό, όπου παρατηρείται υπερτονία τόσο στην όρθια όσο και στην πρηνή θέση. Στην αρχή η υπερτονία είναι δυσκαμπτικού τύπου, αργότερα σε προχωρημένο στάδιο έχουμε κάμψη στα ισχία και γόνατα, ενώ τα τενόντια ανατανακλαστικά είναι αυξημένα και το παιδί στέκεται όταν κρατηθεί σε όρθια στάση στηρίζοντας όλο το βάρος του στα δάκτυλα των ποδιών του 19,44,45. Η βάδιση επιτυγχάνεται στις μύτες των άκρων ποδιών με τις αρθρώσεις των κάτω άκρων να παραμένουν σε ημικαμπτική θέση. Στις σοβαρότερες περιπτώσεις η ανεξάρτητη βάδιση δεν επιτυγχάνεται. Η συμμετοχή των άνω άκρων ποικίλει και είναι πάντα σε μικρότερο βαθμό από τα κάτω. Οι αγκώνες είναι σε κάμψη κατά τη βάδιση, αλλά η ικανότητα λεπτών χειρισμών των άνω άκρων διατηρείται σε ικανοποιητικό επίπεδο. Συνηθέστερα συνοδά προβλήματα των παιδιών με σπαστική διπληγία είναι α) προβλήματα από τις οπτικές οδούς σε περίπου 40% των περιπτώσεων β) επιληψία σε περίπου 16-27% των περιπτώσεων και γ) νοητική υστέρηση σε 15% των προώρων με σπαστική διπληγία και σε 45% των τελειόμηνων νεογνών 46. Σπαστική τετραπληγία Παρατηρείται κυρίως σε νεογνά μετά από παρατεταμένο, δύσκολο και εργώδη τοκετό, και γενικά σε παιδιά που γεννήθηκαν με σοβαρές περιγεννητικές επιπλοκές. Στις περισσότερες περιπτώσεις το βρέφος παραμένει για αρκετούς μήνες υποτονικό πριν εγκατασταθεί και φανεί ο αυξημένος μυϊκός τόνος. Τα αρχέγονα αντανακλαστικά (Moro, αυτόματη βάδιση, τονικό αντανακλαστικό του αυχένα) παραμένουν, υπάρχει δυσκολία στη σίτιση, ενώ αργότερα παρατηρείται ψαλιδισμός των κάτω άκρων και καμπτική θέση στα άνω άκρα

27 Πολλά βρέφη έχουν σοβαρή υπερεκτατικότητα και οπισθότονο στην ύπτια θέση. Σε σοβαρές καταστάσεις συγκάμψεις στα άκρα αναπτύσσονται με την ωρίμανση του παιδιού. Η σοβαρή δυσλειτουργία του εγκεφάλου οδηγεί σε νοητική υστέρηση, σπασμούς, μικροκεφαλία, ατροφία των οπτικών νεύρων, φλοιϊκή τύφλωση, νυσταγμό, στραβισμό και βλάβες από τα κρανιακά νεύρα. Σχεδόν 50% των παιδιών έχουν γενικευμένους τονικοκλονικούς σπασμούς και σοβαρή νοητική υστέρηση. Συνήθως το νοητικό πηλίκο (IQ) είναι κάτω του Όλοι οι ασθενείς με σπαστική τετραπληγία έχουν ευρήματα στην μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI), με συνηθέστερα συγγενείς ανωμαλίες 43. Υπάρχουν σοβαρές διαταραχές στην ανάπτυξη της ομιλίας και ακόμη στις περιπτώσεις που αυτή υπάρχει είναι δυσαρθρική. Παιδιά με σπαστική τετραπληγία έχουν συχνά αθέτωση, και μπορούν να καταταγούν και στην ομάδα της μικτής ΕΠ. Η βάδιση έστω και με κάποιου βαθμού υποστήριξη σπάνια επιτυγχάνεται, αν και τα κάτω άκρα προσβάλλονται ηπιότερα από τα άνω. Δυσκινητική ΕΠ (αθετωσική ή αταξική) Συναντάται σε 1,5-4% των περιπτώσεων ΕΠ και οφείλεται κυρίως σε βλάβη των βασικών γαγγλίων. Ως κύρια αίτια αναφέρονται η υποξία-ισχαιμία και παλαιότερα ο πυρηνικός ίκτερος. Σε μελέτες που έγιναν στη Σουηδία τα παιδιά που κατέληξαν σε δυσκινητική ΕΠ τα περισσότερα ήταν τελειόμηνα νεογνά και στο ιστορικό τους είχαν περιγεννητικά προβλήματα και ειδικότερα ασφυξία ή σοκ. Αναφέρονται και προγεννητικοί παράγοντες κινδύνου, ειδικά αυτοί που έχουν σχέση με την ενδομήτρια ανάπτυξη 40. Η κλινική σημειολογία χαρακτηρίζεται από μεγάλες εναλλαγές στο μυϊκό τόνο ανάλογα με την στάση, την ψυχική διάθεση και την εγρήγορση. Η υπερτονία είναι δυσκαμπτικού τύπου σε αντίθεση με τις σπαστικές μορφές. Οι τυπικές εξωπυραμιδικές κινήσεις εμφανίζονται σπάνια στη νεογνική περίοδο, αρχίζουν να εκδηλώνονται ύστερα από αρκετούς μήνες από την γέννηση και έχουν βραδεία εξέλιξη. Η υπερβολική διάνοιξη του στόματος αποτελεί πολλές φορές το πρώτο κλινικό σημείο στη βρεφική ηλικία. Αρχικά παρατηρείται μια προοδευτική αύξηση του μυϊκού τόνου, όχι όμως σπαστικού τύπου, υπάρχει παραμονή των αρχέγονων αντανακλαστικών και αξιοσημείωτη δυσκολία στη μάσηση και κατάποση. Οι ακούσιες κινήσεις και η ανώμαλη στάση γίνονται πιο φανερές στο δεύτερο εξάμηνο της ζωής, ενώ η κλινική εικόνα ολοκληρώνεται κατά το 2ο έτος της ζωής. Οι δυσκινητικές κινήσεις με έκταση του κορμού και των άκρων παρατηρούνται όταν το 27

28 παιδί βρίσκεται σε κίνηση. Η μορφή αυτή είναι δυνατόν να καταστήσει το άτομο τελείως ανάπηρο, γιατί ενώ υπάρχει παράλυση μυών η δυσαρμονία στις κινήσεις έχει σαν αποτέλεσμα την πλήρη ανικανότητα της στάσης και χρησιμοποίησης των άκρων. Η οριστική κλινική εικόνα εγκαθίσταται μετά το 2ο χρόνο της ζωής και κυριαρχείται από ακούσιες κινήσεις αθετωσικού, χορειακού ή δυστονικού τύπου, οι οποίες είναι πιο εμφανείς σε ύπτια θέση. Ιδιαίτερα δυσάρεστες είναι οι κινήσεις στο πρόσωπο. Σχεδόν πάντα υπάρχει διαταραχή της ομιλίας και σιελόρροια, ως συνέπεια της συμμετοχής των στοματο-φαρυγγο-λαρυγγικών μυών. Η αθέτωση είναι η πιο συχνή μορφή δυσκινησίας που παρατηρείται στην ΕΠ. Οι αθετωσικές κινήσεις κυρίως εντοπίζονται στα άπω τμήματα των άκρων, είναι αργές και άσκοπες και γίνονται εντονότερες κατά τη διάρκεια των εκούσιων κινήσεων. Οι χορειακές και χορειοαθετωσικές κινήσεις είναι συνήθως γρηγορότερες, πιο απότομες και πιο έντονες στα εγγύτερα τμήματα των άκρων 40,49,50. Αταξική ΕΠ Παρατηρείται σε ποσοστό 3,5-9% όλων των περιπτώσεων με ΕΠ και είναι μια μη προϊούσα παραγκεφαλιδική αταξία. Η κατάσταση αυτή μπορεί να είναι αμιγής, όταν παρατηρείται μόνον αταξία ή να εμφανίζεται στην μικτή της μορφή, όπου αναπτύσσεται και σπαστικότητα στα κάτω άκρα και είναι γνωστή με την ορολογία «αταξική διπληγία». Και στις δύο μορφές πρόκειται για συγγενείς ή επίκτητες καταστάσεις. Στην αταξική ΕΠ εκτός από τους προγεννητικούς παράγοντες αναφέρεται και η κληρονομικότητα με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα. Γενικά, ασθενείς με αταξική ΕΠ έχουν λιγότερες νευρολογικές επιπλοκές από ότι άλλοι με άλλον τύπο ΕΠ. Η κλινική εικόνα της αταξικής ΕΠ εκδηλώνεται με υπερτονία κατά την διάρκεια της πρώτης βρεφικής ηλικίας και με επιβράδυνση των στατικών λειτουργιών. Μετά τον 6ο μήνα ζωής γίνεται φανερή η έλλειψη ισορροπίας. Η υποτονία είναι μόνιμη σε όλη την παιδική ηλικία. Τα παιδιά είναι αδέξια και δεν μπορούν να εκτελέσουν κινήσεις ακριβείς και γρήγορες. Τα αρχέγονα αντανακλαστικά εξαφανίζονται, στην κανονική χρονική τους διάρκεια, ενώ τα τενόντια αντανακλαστικά είναι φυσιολογικά ή ελαττωμένα 43,51,52. 28

29 Μικτές μορφές ΕΠ Σε αρκετές περιπτώσεις παρατηρείται συνδυασμός δύο ή περισσοτέρων μορφών ΕΠ (10-20% των ασθενών με ΕΠ). Συχνός είναι ο συνδυασμός του δυσκινητικού τύπου με την ημιπληγία κυρίως σε μεταασφυκτικές καταστάσεις. Η βλάβη που προκαλεί μικτές μορφές είναι συνήθως πολύ εκτεταμένη. Ένα άλλο παράδειγμα μικτής ΕΠ είναι η αταξική διπληγία στην οποία εκτός από την παρεγκεφαλιδική αταξία εμφανίζεται και σπαστικότητα στα κάτω άκρα 26,27. Υποτονική μορφή ΕΠ Χαρακτηρίζεται από γενικευμένη ελάττωση του μυϊκού τόνου με υπερεκτασιμότητα των αρθρώσεων και αδυναμία των άκρων. Η υποτονία μπορεί να είναι μεμονωμένο σύμπτωμα με καλή πρόγνωση. Γενικευμένη μυϊκή υποτονία συνδυάζεται πάντοτε με καθυστέρηση στην ανάπτυξη, χωρίς διαταραχή του συντονισμού και φυσιολογικά τενόντια αντανακλαστικά. Οι στατικές λειτουργίες των παιδιών με υποτονική ΕΠ είναι σοβαρά επηρεασμένες. Συνήθως υπάρχει νοητική υστέρηση και σπάνια συνυπάρχει με επιληψία 26,27,53. Ο υποτονικός τύπος είναι σπάνιος στην ΕΠ και συχνά συνδυάζεται με άλλες μορφές ΕΠ. Οι βλάβες εντοπίζονται μεταξύ του κινητικού φλοιού και του τελικού οργάνου στο σκελετικό σύστημα. 29

30 Πίνακας 3: Ορόσημα της αδρής κινητικότητας φυσιολογικών παιδιών ηλικίας 6 μηνών μέχρι 5 ετών 6 μηνών 9 μηνών 12 μηνών 15 μηνών 18 μηνών 24 μηνών 2,5 ετών κάθεται για λίγο με υποστήριξη έρπει γυρνάει από την ύπτια στην πρηνή θέση και αντίστροφα στην πρηνή θέση στηρίζει το βάρος του στα χέρια με έκταση των αγκώνων και ανασηκώνει το θώρακα και το άνω μέρος της κοιλιάς στην ύπτια θέση κατά την έλξη από τα χέρια για να καθίσει το κεφάλι σηκώνεται πριν την έναρξη της κίνησης κάθεται στο δάπεδο χωρίς υποστήριξη για 10 λεπτά «μπουσουλάει» στρέφεται προς τα δεξιά και αριστερά στην πρηνή θέση στηριζόμενο από τα έπιπλα διατηρεί την όρθια θέση υποστηριζόμενο από τους βραχίονες σε όρθια θέση εμφανίζει αντίδραση βηματισμού (το ένα πόδι μπροστά από το άλλο) έρπει και προς τα πίσω «αρκουδίζει» συγχρονισμένα στα χέρια και στα γόνατα κάνει πλάγια βήματα στηριζόμενο στα έπιπλα ή στα κάγκελα του κρεβατιού περπατά υποβασταζόμενο από τα δύο χέρια στην καθιστή θέση μπορεί και περιστρέφεται προκειμένου να συλλάβει αντικείμενο στέκεται και περπατά με άνεση σκαρφαλώνει σε σκαλοπάτια με τα χέρια και τα πόδια γονατίζει στο πάτωμα ανεβαίνει σκάλα χωρίς βοήθεια στηριζόμενο από την χειρολαβή τρέχει και σπανίως πέφτει κάθεται μόνο του σε παιδικό κάθισμα ενώ μπορεί να σκαρφαλώσει και σε κάθισμα ενηλίκων σέρνει τα παιχνίδια του καθώς περπατά πετάει την μπάλα με τα δύο του χέρια χωρίς να χάσει την ισορροπία του ανεβαίνει σκάλα μόνο του και χωρίς να στηρίζεται σε χειρολαβές κάνει βήματα προς τα πίσω κλωτσάει μπάλα πηδάει από σκαλί πηδάει από σκαλί και με τα δύο πόδια συγχρόνως βαδίζει στα δάχτυλα όταν του ζητηθεί 3 ετών ισορροπεί στο ένα πόδι τουλάχιστον για 6 δευτερόλεπτα ανεβαίνει σκάλα εναλλάσσοντας πόδι για κάθε σκαλοπάτι σηκώνεται από τη γονατιστή θέση χωρίς την βοήθεια των χεριών στέκεται στα δάχτυλα των ποδιών πηδάει από σκαλοπάτι και με τα δύο πόδια συγχρόνως 4 ετών κάνει 4 βήματα πάνω σε ευθεία γραμμή χωρίς να χάσει την ισορροπία του αναπηδά στο ένα πόδι τουλάχιστον 3 φορές τρέχει γρήγορα σε κλειστό χώρο πηδάει από ύψος δύο σκαλοπατιών 5 ετών τρέχοντας κλωτσάει μπάλα ανεβαίνει σκάλες τρέχοντας κατεβαίνει σκάλα εναλλάσσοντας πόδι σε κάθε σκαλί πηδάει πάνω από σχοινί ύψους 10 εκατοστών και με τα δύο πόδια μαζί σκύβει και ακουμπά τα δάχτυλα των ποδιών με τεντωμένα πόδια 30

31 1.5 Οι απεικονιστικές εξετάσεις στην ΕΠ Μέχρι πρόσφατα, οι νευροαπεινονιστικές μελέτες των προώρων νεογνών με ΕΠ βασιζόταν κυρίως στο υπερηχογράφημα εγκεφάλου. Το υπερηχογράφημα εγκεφάλου θεωρείται μέθοδος προσιτή, μη δαπανηρή και μη επεμβατική. Εν τούτοις η ευαισθησία της όσον αφορά στην ανίχνευση βλαβών που προβλέπουν τη νευροαναπτυξιακή εξέλιξη είναι φτωχή (26-86%), παρ όλο που η ειδικότητά της είναι καλή (82-100%) 57. Αυτές οι παρατηρήσεις πιθανώς σχετίζονται με την ανικανότητα του υπερηχογραφήματος εγκεφάλου να εντοπίσει λεπτές, διάχυτες βλάβες στην περικοιλιακή λευκή ουσία 58, Η σημασία των διάχυτων αυτών βλαβών της περικοιλιακής λευκής ουσίας υπογραμμίζεται από την παρατήρηση ότι το ποσοστό των μαθησιακών δυσκολιών σε παιδιά με ΕΠ παραμένει υψηλό παρά το γεγονός ότι η συχνότητα των κυστικών περικοιλιακών βλαβών μειώνεται, κάτι που υποδηλώνει ότι υπάρχουν παθολογίες, μη ανιχνεύσιμες από το υπερηχογράφημα εγκεφάλου, που παίζουν ρόλο στην εμφάνιση αναπτυξιακών προβλημάτων 58,59, Πρόσφατες μελέτες τονίζουν ότι η ηχο-διαύγεια στο περικοιλιακό παρέγχυμα και η ήπια έως σοβαρή διάταση του κοιλιακού συστήματος αποτελούν τους καλύτερους προγνωστικούς δείκτες μετέπειτα εμφάνισης ΕΠ 55. Τα νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης και μία από τις παραπάνω βλάβες έχουν πιθανότητα μεγαλύτερη από 50% να αναπτύξουν ΕΠ 56. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου υπερτερεί έναντι του υπερηχογραφήματος στην ανίχνευση ήπιων βλαβών. Το 2004 η Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας συνέστησε να διενεργείται MRI εγκεφάλου σε κάθε περίπτωση ΕΠ 67. Πρόσφατη μελέτη καταδεικνύει την MRI εγκεφάλου ως την πλέον ευαίσθητη μέθοδο νευροαπεικόνισης, η οποία αποκαλύπτει εγκεφαλικές βλάβες σε ποσοστό 85% των περιπτώσεων 68. Εν τούτοις η MRI εγκεφάλου είναι λιγότερο προσιτή, καθώς απαιτείται η μετακίνηση του ασθενούς σε διαφορετικό τμήμα του νοσοκομείου ή και σε διαφορετικό νοσοκομείο, κάτι ιδιαιτέρως επικίνδυνο για τα ασταθή νεογνά. Ο εγκέφαλος του ανθρώπου υφίσταται πολλαπλά και σύνθετα στάδια ανάπτυξης τόσο στην ενδομήτρια όσο και στη εξωμήτρια ζωή. Η επίδραση παθογενετικών παραγόντων προκαλεί βλάβες στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο ανάλογα με το στάδιο της ανάπτυξης. Κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου τριμήνου επικρατεί η ανάπτυξη του φλοιού η οποία χαρακτηρίζεται από 31

32 πολλαπλασιασμό, μετανάστευση και οργάνωση των προγονικών νευρωνικών κυττάρων 69,70. Επίδραση παθολογικών παραγόντων σε αυτά τα στάδια της ανάπτυξης (γενετικοί ή επίκτητοι) προκαλούν βλάβες που αφορούν στον πολλαπλασιασμό, μετανάστευση και οργάνωση των νευρωνικών κυττάρων (Πίνακας 4). Κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου, όταν το μεγαλύτερο ποσοστό της αρχιτεκτονικής του εγκεφάλου έχει επιτευχθεί, αλλαγές στην ανάπτυξη και διαφοροποίησή του λαμβάνουν χώρα οι οποίες συνεχίζουν και στην μεταγεννητική περίοδο. Αυτές αφορούν την ανάπτυξη των αξονικών αποφυάδων, των δεντριτών και των συνάψεων και τέλος την διαδικασία της μυελίνωσης Νωρίς στο τρίτο τρίμηνο της κύησης επίδραση βλαπτικών παραγόντων προκαλεί βλάβες κυρίως στην περικοιλιακή λευκή ουσία. Αντιθέτως επίδραση τους στο τέλος του τρίτου τριμήνου προκαλεί βλάβες κυρίως στην φλοιώδη και εν τω βάθει φαιά ουσία του εγκεφάλου π.χ. βασικά γάγγλια και θάλαμο 70,74,75. Οι βλάβες του εγκεφάλου ανάλογα με το στάδιο ανάπτυξης του απεικονίζονται στον Πίνακα 4. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου σε πρόωρα νεογνά με ΕΠ Ο πρόωρος τοκετός έχει συσχετισθεί με βλάβες στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν μόνιμες διαταραχές. Η πιο συχνή βλάβη είναι η βλάβη στην περικοιλιακή λευκή ουσία, που μπορεί να είναι εστιακή και κυστική (κυστική περικοιλιακή λευκομαλακία) ή διάχυτη και μη κυστική Ο μηχανισμός βλάβης στην περικοιλιακή λευκή ουσία δεν είναι πλήρως κατανοητός. Ένας πιθανός μηχανισμός είναι η υποξία-ισχαιμία Ο Volpe πρότεινε ότι ο περικοιλιακός ιστός είναι ευάλωτος στην υποξία-ισχαιμία επειδή βρίσκεται στη ζώνη τελικής αγγείωσης των ανώριμων αρτηριών 76,77, παρ όλο που άλλοι ερευνητές θεωρούν ότι δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να στηρίζουν αυτή τη θεωρία 78. Η υποξία-ισχαιμία συμβαίνει όταν η αιματική ροή στον εγκέφαλο είναι μειωμένη όπως σε περίοδο υπότασης ή υποκαπνίας Η υποξία-ισχαιμία προκαλεί νέκρωση ή/ και απόπτωση των πρόδρομων ολιγοδενδροκυττάρων στην περικοιλιακή λευκή ουσία Ο Back και συν. προτείνουν ότι η εκλεκτική βλάβη στην περικοιλιακή λευκή ουσία δεν σχετίζεται με την ανάπτυξη των αγγείων αλλά με το μεγάλο αριθμό πρόδρομων ολιγοδενδροκυττάρων στην περιοχή αυτή κατά τη χρονική περίοδο του πρόωρου τοκετού 78. Ο τρόπος του κυτταρικού θανάτου είναι υπό διερεύνηση, αλλά πιθανώς να αφορά την είσοδο ασβεστίου στο κύτταρο και στον πυρήνα, την απελευθέρωση γλουταμικού οξέως και αδενοσίνης στον εξωκυττάριο χώρο και την παραγωγή 32

33 οξυγόνου και ελευθέρων ριζών νιτρώδους από την ενεργοποιημένη μικρογλοία 77,78, Ένας δεύτερος μηχανισμός βλάβης περιλαμβάνει τις κυτοκίνες που παράγονται ως απάντηση στη νεογνική ή εμβρυική φλεγμονή. Οι κυτοκίνες μπορούν να προκαλέσουν άμεσα το θάνατο στα πρόδρομα ολιγοδενδροκυττάρα ή να προκαλέσουν υποξική-ισχαιμική βλάβη κάνοντας το νεογνό καρδιοαγγειακά ασταθές Η έρευνα αναφορικά με τους λιποπολυσακχαρίτες έδειξε ότι βακτηριακές ενδοτοξίνες κάνουν τον εγκέφαλο του προώρου ευαίσθητο σε υποξικήισχαιμική βλάβη 76,77. Σε περικοιλιακή λευκομαλακία η MRI εγκεφάλου χαρακτηρίζεται από περικοιλιακή γλοίωση η οποία συνήθως αφορά την περιτριγωνική περιοχή και εκτείνεται προς την περιοχή γύρω από τα σώματα των πλαγίων κοιλιών και γύρω από την περικοιλιακή λευκή ουσία. Αυτή η εικόνα απεικονίζεται καλύτερα όταν έχει ολοκληρωθεί η διαδικασία της μυελίνωσης μετά τον δεύτερο χρόνο της ζωής. Σε εκτεταμένες βλάβες η γλοίωση συνοδεύεται από απώλεια του περικοιλιακού ιστού και δημιουργία κύστεων (νεκρωτικές βλάβες). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια της περικοιλιακής λευκής ουσίας και την διάταση των κοιλιών με ανώμαλα όρια. Σε σοβαρότερες καταστάσεις παρατηρείται η δημιουργία πολυκυστικής εγκεφαλομαλακίας. Αντίθετα σε περικοιλιακά αιμορραγικά έμφρακτα η MRI εγκεφάλου χαρακτηρίζεται από εστιακή πορεγκεφαλική κοιλιακή διάταση που συχνά συνοδεύεται από γλοίωση. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου σε τελειόμηνα και σχεδόν τελειόμηνα νεογνά με ΕΠ Τα περισσότερα παιδιά που γεννιούνται τελειόμηνα και στη συνέχεια αναπτύσσουν ΕΠ δεν διερευνούνται με νευροαπεικονιστικές μεθόδους κατά τη νεογνική περίοδο, αλλά μάλλον όταν έχει τεθεί πλέον η υποψία της ΕΠ. Σε παιδιά όπου η νευρολογική εικόνα είναι δηλωτική ΕΠ συνιστάται να γίνεται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, προκειμένου να γίνει κατανοητή η αιτιολογία και η παθογένεια της ΕΠ 68. Σε μία μελέτη 273 παιδιών με ΕΠ, που γεννήθηκαν μετά από κύηση 35 εβδομάδων και υποβλήθηκαν σε νευροαπεικονιστικό έλεγχο, στο 1/3 των περιπτώσεων τα ευρήματα του ελέγχου ήταν φυσιολογικά 88. Η πιο συχνά 33

34 παρατηρούμενη βλάβη ήταν το εντοπισμένο έμφρακτο, το οποίο παρατηρήθηκε στο 22% των παιδιών και στο 45% αυτών που έπασχαν από ημιπληγία. Η δεύτερη πιο συχνά παρατηρούμενη βλάβη ήταν η δυσπλασία του εγκεφάλου, συμπεριλαμβάνοντας τη σχιζεγκεφαλία, τον υδροκέφαλο, την πολυμικρογυρία, τη λυσσεγκεφαλία, την αγενεσία του μεσολόβιου, την ολοπροσεγκεφαλία, τη σεπτοοπτική δυσπλασία και τις ανωμαλίες της παρεγκεφαλίδας. Σε 12% των παιδιών η νευροαπεικόνιση αποκάλυψε περικοιλιακή λευκομαλακία, εύρημα που συχνά συσχετίζεται με προωρότητα. Αξιοσημείωτο είναι ότι μόνο το 5% των παιδιών είχαν νευροαπεικονιστικά ευρήματα ειδικά της υποξίας-ισχαιμίας 88. Σε μια δεύτερη μελέτη, που περιλάμβανε 232 παιδιά με ΕΠ που γεννήθηκαν μετά από 34 εβδομάδες κύησης, στο 20% υπήρχε βλάβη στα βασικά γάγγλια, στο 25% βλάβη στην περικοιλιακή λευκή ουσία, στο 10% αρτηριακό έμφρακτο, στο 15% δυσπλασίες του εγκεφάλου, στο 12% υποφλοιώδης βλάβες, στο 10% διάφορα ευρήματα και στο 12% φυσιολογικά ευρήματα από την ΜRΙ εγκεφάλου 89. Τα νευροαπεικονιστικά ευρήματα σε τελειόμηνα και σχεδόν τελειόμηνα νεογνά με υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια (ΥΙΕ) περιγράφονται με βάση τη βαρύτητα της υπότασης ή της ισχαιμίας κατά την περιγεννητική/ νεογνική περίοδο. Σε ήπιας έως μέσης βαρύτητας πτώση της πίεσης, τα τυπικά ευρήματα στην ΜRΙ εγκεφάλου είναι οι παραοβελιαίες βλάβες, με προσβολή της ζώνης τελικής αγγειακής παροχής (boundery vascular zones), όπου η παρατεταμένη πτώση της πίεσης προσβάλλει κυρίως τον οπίσθιο θάλαμο, τον οπίσθιο φακοειδή πυρήνα, τον ιππόκαμπο και τις φλοιο-νωτιαίες οδούς συμπεριλαμβάνοντας την περιρολάνδειο περιοχή, αλλά κυρίως εξαιρώντας τον εναπομείναντα φλοιό. Βλάβες στα βασικά γάγγλια, την περιρολάνδειο περιοχή και τον ιππόκαμπο σχετίζονται με βλάβες του ενεργειακού υποστρώματος σε επιλεγμένες περιοχές του εγκεφάλου, όπου υπάρχουν υψηλές ενεργειακές απαιτήσεις, όπως καταδεικνύεται από την τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET -positron emission tomofraphy). Η PET είναι μια πυρηνική τεχνική απεικόνισης που δίνει πληροφορίες όσον αφορά στη λειτουργικότητα συγκεκριμένων περιοχών του εγκεφάλου. Στον ασθενή χορηγείται ενδοφλεβίως μικρή ποσότητα ραδιενεργού φαρμάκου (ιχνηθέτη) που προσομοιάζει με ουσίες που χρησιμοποιεί το ανθρώπινο κύτταρο (π.χ. χρησιμοποιείται η 2-φθόροδεοξυ-D-γλυκόζη, που είναι ανάλογο της γλυκόζης). Το σύστημα ανιχνεύει το ζεύγος γ-ακτινών που εκπέμπονται έμμεσα από την ιχνηθέτη. Σε τελειόμηνα και σχεδόν τελειόμηνα νεογνά με εγκεφαλοπάθεια η συμβατική ΜRΙ εγκεφάλου αποκαλύπτει 34

35 κυρίως βλάβες στη λευκή ουσία, με επέκταση έως τη φλοιώδη φαιά ουσία σε σοβαρές περιπτώσεις. Σε περιπτώσεις σοβαρής ισχαιμίας αποκαλύπτονται βλάβες στην εν τω βάθει φαιά ουσία και στον περιρολάνδειο φλοιό, με πιθανή επέκταση σε όλο το φλοιό. Συμμετοχή συγκεκριμένων δομών, όπως τα οπίσθια σκέλη της έσω κάψας παρατηρούνται επίσης σε περιγεννητική ασφυξία 68. Φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στα ευρήματα της ΜRΙ εγκεφάλου κατά τη νεογνική ζωή και την έκβαση κατά την παιδική ηλικία. Παθολογικό σήμα στα οπίσθια σκέλη της έσω κάψας προδικάζουν κακή εξέλιξη σε τελειόμηνα νεογνά με ΥΙΕ. Βλάβες σε βασικά γάγγλια-θάλαμο προδικάζουν κινητικές διαταραχές. Στο 50% περίπου των νεογνών με τέτοιες βλάβες συνυπάρχουν εκτεταμένες βλάβες και στη λευκή ουσία. Βλάβες στη λευκή ουσία συχνά συσχετίζονται με μαθησιακές δυσκολίες. Σοβαρή βλάβη σε βασικά γάγγλια-θάλαμο συσχετίζονται με σπαστική τετραπληγία, μαθησιακές δυσκολίες, δυσκολίες στη σίτιση και φτωχή ανάπτυξη κεφαλής. Μια μέσης βαρύτητας βλάβη σε βασικά γάγγλια-θάλαμο συσχετίζεται με αθετωσική ή δυσκινητική μορφή ΕΠ, με φυσιολογική νοημοσύνη και φυσιολογική ανάπτυξη κεφαλής. Η καθαρά δυσκινητική ΕΠ έχει συσχετισθεί με ήπια βλάβη στην περιοχή βασικά γάγγλια-θάλαμος και η καθαρά σπαστική ΕΠ έχει συσχετισθεί με σοβαρή βλάβη στην περιοχή αυτή 90. Όταν έγινε προσπάθεια να βρεθεί συσχετισμός των MRI ευρημάτων με προγεννετικούς και περιγεννετικούς παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΕΠ, οι προγεννετικοί παράγοντες δεν φάνηκε να συσχετίζονται με τα νευροαπεικονιστικά ευρήματα 89. Οι βλάβες της περιοχής βασικά γάγγλια-θάλαμος συσχετίσθηκαν με σοβαρά νεογνικά συμβάματα, όπως η ανάγκη εξειδικευμένης αναζωογόνησης κατά τη γέννηση, η σοβαρή εγκεφαλοπάθεια και οι νεογνικοί σπασμοί. Στα νεογνά που είχαν στο ιστορικό τους κάποιο δραματικό συμβάν, όπως η πρόωρη αποκόλληση πλακούντα, είναι πιθανό να ανευρεθούν βλάβες στην περιοχή βασικά γάγγλιαθάλαμος. Εν τούτοις βλάβες στα βασικά γάγγλια-θάλαμος και στη λευκή ουσία ανευρίσκονται και σε μεγάλο ποσοστό νεογνών χωρίς ιδιαίτερους παράγοντες κινδύνου

36 Πίνακας 4: Βλάβες του εγκεφάλου που μπορεί να συμβούν κατά την διάρκεια της κύησης 69,70 1ο-2ο τρίμηνο Ανεγκεφαλία Διαταραχές πολλαπλασιασμού Μικροκεφαλία, ημιμεγαλοεγκεφαλία Φλοιϊκές δυσπλασίες Διαταραχές μετανάστευσης Λυσεγκεφαλία, παχυγυρία, ετεροτοπίες Διαταραχές οργάνωσης Σχιζεγκεφαλία, πολυμικρογυρία υδρανεγκεφαλία 3ο τρίμηνο Πρώτο-δεύτερο μισό του 3ου τριμήνου Ενδοκράνια αιμορραγία Περικοιλιακά έμφρακτα Περικοιλιακή λευκομαλακία-πολυκυστική εγκεφαλομαλακία Θρομβοεμβολικές βλάβες Τρίτο μισό του 3ου τριμήνου Βασικά γάγγλια-θάλαμος Παραοβελιαίες βλάβες Πολυκυστική εγκεφαλομαλακία Θρομβοεμβολικές βλάβες Βλάβες Λευκή ουσία Φαιά ουσία 1.6 Διάγνωση-Διαφορική διάγνωση H εγκεφαλική παράλυση αποτελεί κλινική διάγνωση και μπορεί να τεθεί μόνο με βάση τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης από καλά εκπαιδευμένο εξεταστή. Το προσεκτικό ιστορικό και η λεπτομερής φυσική εξέταση είναι τα πρώτα βήματα για την διάγνωση παιδιού με κινητικά προβλήματα. Σημαντικά στοιχεία είναι: α. η ανάπτυξη (βάρος, ύψος, περίμετρος κεφαλής) για να αποκλειστούν νοσήματα όπως 36

37 υδροκέφαλος, όγκος εγκεφάλου, νευρομεταβολικά νοσήματα, β. μορφολογικά χαρακτηριστικά του κρανίου, κορμού και άκρων προκειμένου να εντοπιστούν δυσμορφίες που μπορεί να βοηθήσουν στην διάγνωση γ. εξέταση προσεκτική του δέρματος για αποκλεισμό νευροδερματικών στιγμάτων δ. αποκλεισμός ηπατοσπληνομεγαλίας (μεταβολικά νοσήματα) και ε. βυθοσκόπηση για αποκλεισμό κακοήθειας, νευροεκφυλιστικών νοσημάτων, συγγενών λοιμώξεων, αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης. Ανάλογα με τη φύση και τη βαρύτητα των νευρολογικών διαταραχών, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, η αξονική τομογραφία εγκεφάλου (CT) και η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI) έχουν ένδειξη για να καθορισθεί η εντόπιση και η έκταση των δομικών ανωμαλιών ή των συγγενών διαμαρτιών καθώς και το είδος και η βαρύτητα της συνοδού επιληψίας. Επιπρόσθετες εξετάσεις περιλαμβάνουν τεστ ακοής και όρασης, καθώς και τεστ καθορισμού του αναπτυξιακού ή νοητικού πηλίκου (DQ ή IQ). Λόγω των πολλαπλών διαταραχών που συνήθως συνυπάρχουν στην ΕΠ, η συγκρότηση μιας ομάδας ειδικών ενδείκνυται για την εκτίμηση, παρακολούθηση και θεραπευτική αντιμετώπιση των παραπάνω ασθενών. Για λόγους μη καλά κατανοητούς, πολλά παιδιά, ιδίως παιδιά υψηλού κινδύνου, όπως πρόωρα, παρουσιάζουν ποικιλία νευρολογικών διαταραχών τους πρώτους 18 μήνες της ζωής οι οποίες μπορεί να υποδηλώνουν εγκεφαλική παράλυση. Μερικές φορές όμως ακόμα και έντονες νευρολογικές διαταραχές κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής μπορεί στη συνέχεια να εξαφανιστούν. Αυτό το φαινόμενο είναι ιδιαιτέρως συχνό στα πολύ πρόωρα νεογνά 91. Κατ αντιστοιχία, ενώ η καθυστέρηση της ελεύθερης βάδισης (μη ύπαρξη ελεύθερης βάδισης στους 18 μήνες ζωής) είναι πολύ συχνή στην ΕΠ, μόνο το 3,5% των ατόμων που καθυστέρησαν να περπατήσουν αποδείχθηκε ότι έχουν ΕΠ 92. Αυτό βέβαια δε σημαίνει ότι οι νευρολογικές διαταραχές στα πρώτα ένα με δύο χρόνια της ζωής δεν σχετίζονται με την ΕΠ. Ποικιλία νευροαναπτυξιακών κλιμάκων (neurodevelopmental scales) χρησιμοποιούνται στα βρέφη και καταδεικνύουν τη σχέση μεταξύ πρώιμα ανιχνευθέντων νευρολογικών-κινητικών διαταραχών και κινδύνου για εμφάνιση ΕΠ 93. Εν τούτοις οι πρώιμα ανιχνευθείσες νευρολογικές-κινητικές διαταραχές δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για να θέσουν τη διάγνωση της ΕΠ, αλλά μόνο για να υποδηλώσουν ότι το βρέφος ανήκει σε κατηγορία υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΕΠ. Η διάγνωση της ΕΠ θα πρέπει να αποφασίζεται με πολύ προσοχή πριν την ηλικία των 24 μηνών, εκτός κι αν η νευρολογική διαταραχή είναι εξαιρετικά σοβαρή. 37