Διατροφική αγωγή στη διαβητική νεφροπάθεια: Οι προκλήσεις της τρίτης ηλικία

Transcript

1 Επιστημονική Ημερίδα για Διαιτολόγους Διατροφολόγους «Σακχαρώδης Διαβήτης: Ένα σύγχρονο πρόβλημα υγείας» Θεσσαλονίκη, 27 Ιανουαρίου 2018 Διατροφική αγωγή στη διαβητική νεφροπάθεια: Οι προκλήσεις της τρίτης ηλικία Φωτιάδου Έλενα Κλινική Διαιτολόγος - Διατροφολόγος (ΜSc) Τμήμα Διαιτολογίας-Διατροφής, Π.Γ.Ν.Θ ΑΧΕΠΑ

2 Τρίτη ηλικία 65 χρονών Συνολική υγεία Παρουσία/ απουσία συνοδών νοσημάτων Καθορίζουν την έννοια «υπερήλικας» J Nephrol Ther 2012;2(5):pii:124

3 Παράγοντες που επηρεάζουν τη διατροφική κατάσταση στην τρίτη ηλικία Ιατρικοί Ψυχολογικοί Φυσιολογικοί Κοινωνικοί Οικονομικοί Διαβήτης Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Νεφρική ανεπάρκεια Άνοια, Νόσος Alzheimer Εγκεφαλικό Γενικευμένος πόνος Πολυφαρμακία Έλλειψη ενθουσιασμού Συναισθηματικά προβλήματα Κατάθλιψη Μείωση της γευστικής ικανότητας, όσφρησης, όρασης, αισθήματος δίψας, Ανορεξία Προβλήματα μάσησης & κατάποσης Μείωση κινητικότητας Μείωση γαστρικής κένωσης Δυσκοιλιότητα Αδυναμία αυτοσίτισης Απομόνωση Αδυναμία απόκτησης υγιεινών τροφίμων υψηλής θερμιδικής αξίας

4 Ο ΣΔ αποτελεί τη συχνότερη αιτία ΧΝΝ τελικού σταδίου

5 Σε σύνολο 2600 ασθενών, μετά από 1 χρόνο παρακολούθηση, ο ρυθμός επιβίωσης των διαβητικών νεφροπαθών ήταν πολύ μικρότερος από αυτόν των μηδιαβητικών (control) και, αντίθετα, η εμφάνιση επιπλοκών πολύ μεγαλύτερη Saudi J Biol Sci 2017;24:

6 Κλινικά χαρακτηριστικά Αλβουμινουρία: Μέτρια αυξημένη (μικροαλβουμινουρία): απέκκριση αλβουμίνης στα ούρα μεταξύ 30 και 300 mg/μέρα ή κρεατινίνης σε τυχαίο δείγμα ούρων μεταξύ 30 και 300 mg/g Σοβαρά αυξημένη (μακροαλβουμινουρία): απέκκριση αλβουμίνης στα ούρα μεγαλύτερη από 300 mg/μέρα ή κρεατινίνης σε τυχαίο δείγμα ούρων μεγαλύτερη από 300 mg/g Αιματουρία (λιγότερο συχνή) Προοδευτική καταστροφή των νεφρών American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007

7 Επιδημιολογικά δεδομένα ΔΝΝ ΣΔ Ι: 12,6% μετά από 7,3 χρόνια, 33% μετά από 18 χρόνια Μπορεί να συνυπάρχει από τη διάγνωση του ΣΔ ΙΙ 26,9% σε υπερήλικες 65 ετών 7,1% το , 8,6% το , 10,7% το ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 2018 J Nephropharmacol 2016;5(1):49 56 Diab Metab Syndr Clin Res Review 2015;9:343-58

8 Παράγοντες κινδύνου ΔΝΝ Μη τροποποιήσιμοι Γενετική προδιάθεση - κληρονομικότητα Ηλικία Φυλετικά χαρακτηριστικά Τροποποιήσιμοι Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Γλυκαιμικός έλεγχος Παχυσαρκία Κάπνισμα (ανεξάρτητος δείκτης) Αντισυλληπτικά Αυξημένη πρωτεϊνική πρόσληψη NKDEP Chronic Kidney Disease (CKD) and Diet: Assessment, Management, and Treatment,

9 Συμπτώματα Στα αρχικά στάδια της νεφρικής δυσλειτουργίας δεν υπάρχουν συμπτώματα. Όταν εμφανιστούν μπορεί να έχει ήδη χαθεί η μισή νεφρική λειτουργία

10 Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής Γλυκαιμικός έλεγχος Διαιτητικές παρεμβάσεις Απώλεια βάρους Διακοπή καπνίσματος ( 30% πρόοδο της νόσου) Ελάττωση κατανάλωσης αλκοόλ Αύξηση φυσικής δραστηριότητας J Nephrol Ther 2012;2(5):pii:124

11 Γλυκαιμικός έλεγχος Μεγάλης σημασίας ο πρώιμος γλυκαιμικός έλεγχος από την έναρξη του διαβήτη Ευνοϊκή επίδραση στην αλβουμινουρία Ευνοϊκότερη επίδραση στα αρχικά στάδια της διαβητικής νεφροπάθειας Αν εμφανισθεί ΔΝΝ με μείωση της σπειραματικής λειτουργίας, ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος δεν φαίνεται να μπορεί να επηρεάσει την εξέλιξη της νόσου Mayo Clinic Proc 2011;86: Diab Metab Syndr Clin Res Review 2015;9:343-58

12 Γλυκαιμικός στόχος American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes, 2018 J Nephrol Ther 2012;2(5):pii:124

13 Στόχοι διατροφικής παρέμβασης στη ΔΝΝ Πρόληψη ή αντιμετώπιση της υποθρεψίας - υποσιτισμού Μείωση των μεταβολικών διαταραχών (ΣΔ, ΧΝΝ, ΚΑΝ, δυσλιπιδαιμία, αναιμία, μεταβολική οξείδωση, δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός) Καθυστέρηση εξέλιξης της ΔΝΝ

14 Πρωτεϊνοθερμιδικός υποσιτισμός (REW) Χαρακτηρίζεται από: Αφύσικα χαμηλά επίπεδα πρωτεϊνών σώματος Εκτεταμένη απώλεια πρωτεϊνών Μείωση ενεργειακών αποθεμάτων Ορίζεται: ελαττωμένο ΒΜΙ ή ανεπιθύμητη απώλεια βάρους (>5%) με παράλληλη απώλεια υποδόριου λίπους ή/και μυϊκής μάζας Υποθρεψία & Καταβολισμός Kovesdy et al. Am J Clin Nutr 2013;97:

15 Διατροφικό εργαλείο ελέγχου MNA<17 ή MNA-SF<11 ADVANCES IN WOUND CARE 2014;3(11):

16 Ινσουλινοθεραπεία και χρόνια νεφρική νόσος Οι διαβητικοί ασθενείς που λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία μπορεί να χρειαστούν μείωση ή και διακοπή των δισκίων Η χρόνια νεφρική νόσος μπορεί να μειώσει δραματικά της ανάγκες σε ινσουλίνη και να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας GFR: 10 έως 50 ml/min, μείωση δόσης ινσουλίνης κατά 25% GFR κάτω από 10 ml /min, μείωση δόσης ινσουλίνης κατά 50% Seminars in Dialysis 2004;17: Diabetes, Obesity and Metabolism 2008;10: J Am Soc Nephrol 2002;13:S92 S96

17 Μείωση επιπέδων γλυκόζης κατά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης Την ίδια ώρα χωρίς συνεδρία αιμοκάθαρσης Κατά τη διάρκεια συνεδρίας αιμοκάθαρσης Οι υπογλυκαιμίες μπορούν να αποφευχθούν μειώνοντας τη βασική πρωινή δόση της ινσουλίνης κατά 50% ή λαμβάνοντας γεύμα πριν την αιμοκάθαρση Nephrol Dial Transplant (2009) 24:

18 Διατροφικές συστάσεις στη ΔΝΝ ΣΤΑΔΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ Αιμοκάθαρση Περιτοναϊκή Ενέργεια (Kcal/kgIBW/d) (προσαρμοσμένο ΙΒ σε παχυσαρκία ή υποσιτισμό) παχυσαρκία <60 ετών 35 >60 ετών ή παχύσαρκοι <60 ετών 35 >60 ετών Na (mg/d) < Ολικό λίπος (% ΣΘ) <30 SFA (% ΣΘ) <10 CHO (% ΣΘ) Chol (mg/d) <300 Πρωτεΐνες (g/kg/d) 0,8 0,8-0,9 (50-75% HBV) (0,7 προκαλεί ίσως υποαλβουμιναιμία) 1,1-1,2 (50-75% HBV) 1,2-1,3 (50-75% HBV) P (mg/d) (<17 mg/kg IBW ή SBW) K (mg/d) > (40mg/kg NKF KDOQI GUIDELINES 2007 ελεύθερο οιδήματος IBW) (<17 mg/kg IBW ή SBW) Δεν χρειάζεται μείωση

19 Χαρακτηριστικά διατροφικών παρεμβάσεων P.D. Dworatzek et al. / Can J Diabetes 37 (2013) S45-S55

20 Διατροφικές συστάσεις - νερό ΔΝΝ: Δεν χρειάζεται μείωση (μάλλον αύξηση) Αιμοκάθαρση + διαβήτης: ml/μέρα ή 500ml+ όγκος ούρων (σε ανουρία: μόνο 1000) Περιτοναϊκή κάθαρση + διαβήτης: ml/μέρα

21 8 τρόποι για να κάνετε το νερό 1. Πιείτε ένα ποτήρι νερό με κάθε γεύμα συνήθεια 2. Κουβαλάτε ένα μπουκαλάκι νερό μαζί σας συνέχεια 3. Έχετε πάντα ένα μπουκαλάκι νερό στο γραφείο 4. Όταν θέλετε ένα σνακ καταναλώστε πρώτα ένα ποτήρι νερό 5. Αντικαταστήστε τον καφέ ή τα αναψυκτικά με νερό 6. Δώστε γεύση προσθέτοντας λάιμ, φύλλα μέντας ή βασιλικού, φράουλες 7. Εγκαταστήστε μια εφαρμογή υπενθύμισης κατανάλωσης νερού 8. Καταγράψτε πόσα ποτήρια νερό καταναλώνετε την ημέρα Αν τα ούρα έχουν το χρώμα του 1,2 ή 3 είστε ενυδατωμένοι. Συνεχίστε έτσι Αν τα ούρα έχουν το χρώμα του 4 ή 5 είστε εντάξει. Καλό είναι όμως να πιείτε λίγο νερό τώρα Πιείτε ½ μπουκαλάκι νερό (250ml) ή ένα ολόκληρο μπουκαλάκι (500ml) αν είστε έξω και/ή ιδρώνετε, μέσα στην επόμενη ώρα Πιείτε ½ μπουκαλάκι νερό (250ml) ή ένα ολόκληρο μπουκαλάκι (500ml) αν είστε έξω και/ή ιδρώνετε, αμέσως Πιείτε 2 μπουκαλάκια νερό (1 lit) αμέσως. Αν τα ούρα σας είναι πιο σκούρα τότε ίσως η αφυδάτωση δεν είναι το πρόβλημά σας. Συμβουλευτείτε ένα γιατρό

22 Τι επηρεάζει την πρόσληψη υγρών; Αύξηση 3 5% του ξηρού βάρους στις ενδιάμεσες μέρες κάθαρσης είναι αποδεκτό (1-2 kg) Κατανάλωση νατρίου Αρρύθμιστος διαβήτης Φάρμακα Διάλυση (αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή) Κλίμα

23 Πρακτικές συμβουλές για τον έλεγχο της κατανάλωσης υγρών Περιορίστε την ποσότητα του νατρίου και τα πικάντικα τρόφιμα Παραμένοντας δροσεροί συμβάλει στη μείωση της δίψας σας. Προτιμήστε τα κρύα παρά τα ζεστά ροφήματα. Πιείτε με μικρές γουλιές τα ποτά σας. Αυτό θα σας επιτρέψει να τα απολαύσετε περισσότερο. Χρησιμοποιήστε μικρές κούπες ή μικρά ποτήρια. Δοκιμάστε πάγο. Πολλοί ασθενείς βρίσκουν ότι ο πάγος είναι πιο ικανοποιητικός από τα υγρά. Δοκιμάστε να φτιάξετε παγάκια με την επιτρεπόμενη ποσότητα του νερού σας. Μπορείτε επίσης να δοκιμάσετε με χυμούς φρούτων για μια ειδική περίσταση. Μην ξεχάσετε να συμπεριλάβετε τον πάγο που καταναλώνετε όταν παρακολουθείτε την πρόσληψη υγρών.

24 Πρακτικές συμβουλές για τον έλεγχο της κατανάλωσης υγρών Πάρτε τα φάρμακα μαζί με το γεύμα σας, αν είναι δυνατόν. Πολεμήστε την ξηροστομία χρησιμοποιώντας στοματικό διάλυμα ή βουρτσίζοντας τα δόντια σας. Το πιπίλισμα σκληρής καραμέλα, μιας φέτας λεμονιού ή λάιμ, το μάσημα μιας τσίχλας μπορεί επίσης να βοηθήσει. Αν τα χείλη σας είναι ξηρά δοκιμάστε μια κρέμα ενυδάτωσης χειλιών

25 Αρτηριακή Υπέρταση

26 Προσοχή στο νάτριο 1 κγ αλάτι = 2,300 mg νατρίου Η μερίδα αφορά ½ φλ. Αν καταναλώσετε 2 μερίδες θα φάτε διπλάσια ποσότητα Μία μερίδα περιέχει 300mg νατρίου Η συσκευασία έχει 4 μερίδες του ½ φλ Μία μερίδα περιέχει 13% της ημερήσιας προτεινόμενης ποσότητας νατρίου 5% είναι χαμηλή 20% είναι υψηλή Σε αυτό το τρόφιμο το 13% είναι μέτρια περιεκτικότητα νατρίου Καταναλώστε φρέσκα τρόφιμα Ελαττώστε τουρσιά επεξεργασμένα Κονσερβοποιημένα, συσκευασμένα Έτοιμα δημητριακά πρωινού, μίγματα Αλμυρά τυριά Αλμυρούς ξηρούς καρπούς Αποφύγετε τα υποκατάστατα αλατιού (χλωριούχο κάλιο) Δώστε γεύση με μπαχαρικά, ξύδι, χυμό λεμονιού, πιπέρι

27 Διατροφικές συμβουλές για την αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας Στόχος καλίου ορού: 3,5-5,0 meq/l Προτιμούμε τις βραστές σαλάτες Βράζουμε όλα τα λαχανικά και κρέατα και πετάμε το πρώτο νερό Οι ωμές σαλάτες πλένονται σχολαστικά και τεμαχίζονται Δεν χρησιμοποιούμε ζωμό κρέατος στη μαγειρική Προτιμούμε τις άγλυκες κομπόστες χωρίς το ζουμί τους, και ψημένα φρούτα στο φούρνο Τα ωμά φρούτα τα πλένουμε σχολαστικά, τα ξεφλουδίζουμε και τα τεμαχίζουμε (όχι αποξηραμένα) Επιλέγουμε τρόφιμα χαμηλής και μεσαίας περιεκτικότητας σε κάλιο και αποφεύγουμε τα τρόφιμα υψηλής περιεκτικότητας.

28 Χαμηλή (0-100mg) Καρότο βρ, κολοκύθι βρ, λάχανο ωμό, αγγούρι, ανανάς κονσέρβα, αχλάδι βρ Περιεκτικότητα τροφίμων σε κάλιο Μεσαία ( mg) Φασολάκια, καρότα ωμά, κουνουπίδι βρ, λάχανο βρ, αχλάδι ωμό, μήλο, πορτοκάλι, μανταρίνι, κεράσια Υψηλή (>200mg) Ντομάτα, πατάτα, μανιτάρια, μπάμιες, σπανάκι, όσπρια, μπανάνα, πεπόνι, βερίκοκα, αχλάδι

29 Φώσφορος Η υπερφωσφαταιμία αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα θνησιμότητας σε προχωρημένη ΧΝΝ και ρυθμίζεται μέσω διατροφής, δεσμευτικά φωσφόρου και αιμοκάθαρσης. ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Ο φώσφορος δεν αναφέρεται στις ετικέτες τροφίμων Kamyar Kalantar-Zadeh. Patient Preference and Adherence 2013:7;

30 Διατροφικές συμβουλές για την αντιμετώπιση της υπερφωσφαταιμίας Αποφύγετε τους ξηρούς καρπούς, δημητριακά ολικής αλέσεως, τα όσπρια, τον κρόκο αυγού, τα τετηγμένα τυριά, τα αλλαντικά και τα μέρη του κρέατος που βρίσκονται κοντά σε κόκκαλο με συνδετικό ιστό, τα μικρά ψάρια, θαλασσινά και οστρακοειδή, φυστικοβούτυρο, λάδι καρύδας και φοινικέλαιο, μανιτάρια, σπανάκι, μπρόκολο και τα αναψυκτικά τύπου cola Αποφύγετε τρόφιμα που περιέχουν συντηρητικά και πρόσθετα πλούσια σε ανόργανο P (>90% του ανόργανου φώσφορου απορροφάται στο έντερο σε αντίθεση με 40-60% που απορροφάται από φυτικά τρόφιμα λόγω φυτικού οξέος) Αντικαταστήστε το γάλα με κρέμα γάλακτος και νερό, τα όσπρια με κατεψυγμένα λαχανικά, τα αναψυκτικά τύπου cola με λεμονάδα, τα πυκνωτικά σάλτσας με νισεστέ ή άμυλο καλαμποκιού, τα δημητριακά πρωινού με νιφάδες καλαμποκιού

31 Διατροφική παρέμβαση και έλκη κατάκλισης διαβητικό πόδι Κύριοι παράγοντες κινδύνου: ακινησία, φυσική κατάσταση, διατροφική κατάσταση, διαβητική νεφροπάθεια (ιδιαίτερα ασθενείς σε αιμοδιάλυση) Η επαρκής πρόσληψη πρωτεϊνών (διατροφή, συμπληρώματα, σωλήνας σίτισης) και ενέργειας φαίνεται να αντιστρέφουν τη δυσθρεπτική κατάσταση που συναντάται συχνά στους επιρρεπείς σε ΕΚ ασθενείς Συμπληρώματα διατροφής εμπλουτισμένα με βιταμίνες και μέταλλα έχουν θετική επίδραση στην επούλωση των πληγών (απαιτούνται περισσότερες και μεγαλύτερες μελέτες) Αρχές Κλινικής Διατροφής, 4 η έκδ, 2012 ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 2018 Journal of the American College of Clinical Wound Specialists (2014) 5, 2 7 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers 2014

32 Ανάγκες Ενέργεια: H-B + 10% (λόγω υποεκτίμησης) ή kcal/kg/day ή kcal/kg (για υποθρεμμένους ασθενείς ή ασθενείς που χάνουν βάρος) Πρωτεΐνες: 1,25-1,5 g/kg/day Ενυδάτωση: 1 ml/kcal (αυξημένη θερμοκρασία, εμετός, εφίδρωση, διάρροια και σοβαροί τραυματισμοί συμβάλλουν στην απώλεια υγρών, η οποία πρέπει να αντικατασταθεί) Βιταμίνες Μέταλλα: βιταμίνη C, ψευδάργυρος, χαλκός ADV SKIN WOUND CARE 2015;28:175 88; quiz

33 Αμινοξέα (αργινίνη, γλουταμίνη) Treatment: standard hospital diet + supplement (500 kcal, 34 g protein, 6 g arginine, 500 mg vitamin C, and 18 mg zinc). Control: standard hospital diet (JAGS 57: , 2009) Treatment : 3x200-mL (250 kcal, 20 g of protein including 3 g of arginine, 238 mg of vitamin A, 250 mg of vitamin C, 38 mg of vitamin E (a-tocopherol equivalents), 1.5 mg of carotenoids, 9 mg of zinc, 64 mg of selenium,1.35 mg of copper, and 200 mg of folic acid. Control : 3x200-mL placebo (Nutrition 26 (2010) )

34 Προβληματισμός Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος υπερηλίκων ασθενών όπως σε νεότερους ηλικιακά Η διατροφική αγωγή για άτομα με ΧΝΝ ίσως χρειαστεί να προσαρμοστεί εάν δεν επιτρέπονται υψηλότερες προσλήψεις πρωτεϊνών Η δίαιτα για ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 3 ή 4 που περιορίζεται σε θερμίδες, πρωτεΐνες, κάλιο, νάτριο και υγρά μπορεί να μην ικανοποιεί τις ανάγκες θρεπτικών ουσιών του ατόμου με έλκη κατάκλισης Ο διαιτολόγος και η δια-επαγγελματική ομάδα πρέπει να αξιολογούν τους κινδύνους και τα οφέλη της θεραπευτικής δίαιτας κατά τη θεραπεία ατόμων με ΔΝΝ και έλκη κατάκλισης διαβητικό πόδι ADV SKIN WOUND CARE 2015;28:175 88; quiz

35 Άσκηση 30 λεπτά φυσικής δραστηριότητας τις περισσότερες ημέρες

36 Τελειώνοντας Ένας υπερήλικας μπορεί να έχει ακανόνιστο και απρόβλεπτο πρόγραμμα σίτισης, ανορεξία, και μειωμένη κατάποση. Οι θεραπευτικές δίαιτες μπορεί να οδηγήσουν σε μειωμένη πρόσληψη τροφής και να συμβάλλουν στην ακούσια απώλεια βάρους και υποσιτισμό. Δίαιτες προσαρμοσμένες στις ανάγκες ενός ασθενούς, στις προτιμήσεις και στους προσωπικούς του στόχους μπορούν να αυξήσουν την ποιότητα ζωής, την ικανοποίηση με τα γεύματα και τη διατροφική του κατάσταση

37 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ