ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΤΟΜΟΥ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΥΠΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

Transcript

1 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ: «ΕΝΑ ΣΥΓΧΡΟΝΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ» 30 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ 2016 MACEDONIA PALACE ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΤΟΜΟΥ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΥΠΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Βασιλάκου Δέσποινα, MD, MSc Ιατρός-Κλινικός Διαιτολόγος Ειδικευόμενη Γ Παθολογικής κλινικής Α.Π.Θ.

2 Στάδια νεφρικής νόσου και υποσιτισμός

3 Υποσιτισμός Αλβουμίνη ορού <35 g/l στο 33,3% των διαβητικών ασθενών (φ.τ g/l) Ν=734 Ιστογράμμα κατανομής διατροφικώς σχετιζόμενων παραμέτρων σε διαβητικούς υπό ΤΝ (τεχνητό νεφρό) ασθενείς Άλιπη μάζα <0,8 στο 60% των διαβητικών ασθενών (παρατηρούμενη/ αναμενόμενη) Cano, Kidney Int Aug;62(2):

4 Επιβίωση-υποσιτισμός Albumin Prealbumin Μειωμένα ποσοστά επιβίωσης σε ΣΔ και ΤΝ, σε σχέση με παράγοντες που υποδεικνύουν υποσιτισμό Cano, Kidney Int Aug;62(2):

5 Πρωτεϊνοθερμιδικός υποσιτισμός Fouque D. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int Feb;73(4):391-8

6 Υποσιτισμός στη ΧΝΝ Ουρεμικός υποσιτισμός Τύπος Ι: PEW Τύπος ΙΙ: λόγω φλεγμονής Fouque Denis. Life Long Learning : Module 15.2 Nutritional support in Renal Failure ESPEN

7 Υποσιτισμός Τύπος Ι: Πρωτεϊνοθερμιδικός Ανεπαρκής πρόσληψη σε σχέση με τις ανάγκες (ανορεξία, δυσγευσία, ναυτία) Διαταραχές μεταβολισμού υδατανθράκων και λιπών Μεταβολικής και ορμονική μεταβολή Αντίσταση σε αναβολικές ορμόνες (ινσουλίνη, IGF, GH) Μεταβολική οξέωση Δυσαπορρόφηση-απώλεια θρεπτικών συστατικών Αύξηση μεταβολικού ρυθμού λόγω αιμοκάθαρσης;;;; Kalantar-Zadeh et al, Am J Kidney Dis Nov;42(5):

8 Ανορεξία στη χρόνια νεφρική νόσο Λόγω ουρεμικών τοξινών και πολύ χρόνου διάλυσης: Απώλεια της επιθυμίας για φαγητό >35% των αιμοκαθαρόμενων Ισχυρή συσχέτιση ανορεξίας και CRP, IL6, TNFa (Kalandar-Zadeh, 2004) Μεταβολή μεταβολισμού αμινοξέων-σημαντικά χαμηλότερα BCAA σε αιμοκαθαρόμενους (υπόθεση: διαπερνά η τρυπτοφάνη τον ΒΒΒ) Ορμόνες και νευροπεπτίδια (λεπτίνη, γκρελίνη) Άλλη παράγοντες (ψυχολογική καταπόνηση, φάρμακα) Bossola, Kidney Int Aug;70(3):417-22

9 Υποσιτισμός Τύπος ΙΙ: Λόγω φλεγμονής Αυξημένες κυτοκίνες Αύξηση παραγωγής Μείωση κάθαρσης Ουρεμικές τοξίνες-μη αποβολή AGES Ουρεμικό/καρβονυλικό στες Λόγω τεχνητού νεφρού Πρωτεϊνικός καταβολισμός Βιο-ασυμβατότητα Μετακίνηση ενδοτοξινών Σιωπηλές λοιμώξεις Περιοδοντίτιδα Αγγειακές λοιμώξεις Άλλες (έλλειψη βιταμίνης D) Kalantar-Zadeh et al, Am J Kidney Dis Nov;42(5):

10 MIA: αιτίες και αποτελέσματα Malnutrition Inflammation Atherosclerosis Kalantar-Zadeh et al, Am J Kidney Dis Nov;42(5):

11 Οξέωση και εκτίμηση θρέψης Ν= ΠΑΡΑΔΟΞΟ: Η οξέωση φαίνεται να σχετίζεται με καλύτερο διατροφικό προφίλ, αντίθετα με τα αναμενόμενα Chauveau, Semin Dial 2000 Jul-Aug;13(4):241-6

12 Διατροφική αξιολόγηση Ikizler, Kidney Int 2013 Dec;84(6):

13 Διατροφική αξιολόγηση Η HbA1c δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη για ασθενής σε αιμοδιάλυση ή περιτοναϊκή διάλυση Coehlo, Ther Apher Dial Oct;18(5):375-82

14 Διατροφική αξιολόγηση Η HbA1c δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη για ασθενής σε αιμοδιάλυση ή περιτοναϊκή διάλυση Ο λόγος δεν είναι ξεκάθαρος, πιθανά οφείλεται στην αναιμία χρονίας νόσου Πολλά υποσχόμενο δείκτη αποτελεί η γλυκοζυλιωμένη αλβουμίνη (GA-Glucated Albumin) Άλλη εναλλακτική αποτελούν οι συχνές ή συνεχείς μετρήσεις γλυκόζης Coehlo, Semin Dial Jan;29(1):19-23

15 Μέθοδοι εκτίμησης σύστασης σώματος Μαρκάκη, Κυριαζής, Ελληνική Νεφρολογία 2015

16 Παράδοξο της παχυσαρκίας στην ΔΝ Με την αύξηση του ΒΜΙ μειώνεται ο σχετικός κίνδυνος της θνησιμότητας Kalantar-Zadeh K, Am J Clin Nutr 2005 Mar;81(3):543-54

17 Διατροφική αξιολόγηση Εκτίμηση μυϊκής δύναμης Χρήση SGA για εκτίμηση κινδύνου υποθρεψίας Berner, Meier, Sobotka, Vaisman. Life Long Learning : Module 3.1 Nutritional assessment and techniques. ESPEN

18 SGA tool Steber et al. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: A review. J Ren Nutr Oct;14(4):

19 Πρωτεϊνοθερμιδικός υποσιτισμός Fouque D. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int Feb;73(4):391-8

20 Πρωτεϊνοθερμιδικός υποσιτισμός Εάν είναι θετική η απάντηση σε έστω 1 παράμετρο σε 3 κατηγορίες= Υποσιτισμός Fouque D. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int Feb;73(4):391-8

21 SGA tools Khan, J Ren Nutr Jul;19(4):275-82

22 Διατροφικό προφίλ ΤΝ vs ΠΔ Οι ασθενείς σε ΠΔ έχουν: Μεγαλύτερο όγκο υγρών Μεγαλύτερη απώλεια πρωτεϊνών (5-15 g/d) Αρνητικότερο πρωτεϊνικό ισοζύγιο (ΠΡΟΣΟΧΗ: περιτονίτιδα) Απορρόφηση γλυκόζης από το διάλυμα ( g/d) Θετικό ισοζύγιο ενέργειας Αυξημένο λιπώδη ιστό Μειωμένη όρεξη Διαταραχή κένωσης στομάχου Περισσότερες γαστρικές ενοχλήσεις

23 Ενεργειακές ανάγκες Περιτοναϊκή διήθηση: 35 Kcal/Kg σε ασθενείς 60 ετών Kcal/Kg σε ασθενείς 60 ετών ΠΡΟΣΟΧΗ: Υπολογισμός Kcal που απορροφώνται από την περιτοναϊκή διήθηση ( g γλυκόζης ημερησίως) Αιμοκάθαρση: 35 Kcal/Kg σε ασθενείς 60 ετών Kcal/Kg σε ασθενείς 60 ετών Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis Jun;35(6 Suppl 2):S1-140

24 Ενεργειακές ανάγκες Προσοχή, χρήση του ξηρού βάρους και όχι του μετρούμενου abw ef = BW ef + [(SBW-BW ef ) x 0.25] abw ef : edema free adjusted Body Weight BW ef : edema free Body Weight SBW: Standard Body Weight Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis Jun;35(6 Suppl 2):S1-140

25 Πρωτεϊνικές ανάγκες Περιτοναϊκή διήθηση: 1,2-1,5 g/kg Προσοχή, τουλάχιστον 50% HBV Αιμοκάθαρση: 1-1,4 g/kg Προσοχή, τουλάχιστον 50% HBV Fouque Denis. Life Long Learning : Module 15.2 Nutritional support in Renal Failure ESPEN ADA/RPG-NFK/K/DOQI-BDA/RNG-EDTNA/ERCA-ESPEN

26 Πρωτεϊνοθερμιδικός υποσιτισμός Υποστήριξη Εντατική διατροφική υποστήριξη Συμπληρώματα διατροφής από του στόματος IDPN (Intradialytic Parenteral Nutrition) IPN (Intraperitoneal Parenteral Nutrition) (AA-IPPN) Fouque D. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int Feb;73(4):391-8

27 Πρωτεϊνοθερμιδικός υποσιτισμός Υποστήριξη Εντατική διατροφική υποστήριξη Συμπληρώματα διατροφής από του στόματος IDPN (Intradialytic Parenteral Nutrition) Βελτίωση ισοζυγίου αζώτου Μη βελτίωση διατροφικού προφίλ IPN (Intraperitoneal Parenteral Nutrition) (AA-IPPN) Fouque D. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int Feb;73(4):391-8

28 Συμπληρώματα διατροφής p.o. Επίδραση στο διατροφικό προφίλ Επισκόπηση 17 μελετών 9 μελέτες κοόρτης: η χρήση συμπληρωμάτων επέφερε βελτίωση στο ΣΒ, AMC (arm muscle circumference), TSF (Triceps skinfold), αλβουμίνη 8 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες 6/8 βελτίωση διατροφικών παραμέτρων 2 μελέτες αύξηση επιθυμίας λήψης τροφής ([Patel 2000, Hiroshige 2001) 2 μελέτες χωρίς βελτίωση

29 Συμπληρώματα διατροφής p.o. N=44, BCAA 12 vs placebo Hiroshige, Nephrol Dial Transplant 2001 Sep;16(9):

30 Μη Πρωτεϊνικές ανάγκες CHO: 60% μη πρωτεϊνικών θερμίδων FAT: 40% μη πρωτεϊνικών θερμίδων MUFA>20% συνολικών θερμίδων PUFA>10% συνολικών θερμίδων ω-3: 1,6 g/d, 1,1 g/d SFA 7% συνολικών θερμίδων ADA/RPG-NFK/K/DOQI-BDA/RNG-EDTNA/ERCA-ESPEN

31 Μέταλλα και ιχνοστοιχεία Φώσφορος HD: mg/d PD: mg/d Δεσμευτές φωσφόρου Συχνές ανεπάρκειες Ca, Fe, Zn, Se ADA/RPG-NFK/K/DOQI-BDA/RNG-EDTNA/ERCA-ESPEN

32 Ηλεκτρολύτες-Υγρά Κάλιο Αιμοκάθαρση: mg/d ΠΡΟΣΟΧΗ: Διόρθωση υπογλυκαιμίας χωρίς χρήση Καλίου Νάτριο <2400 mg/d Περιτοναϊκή κάθαρση: mg/d Αιμοκάθαρση: mg/d Υγρά Περιτοναϊκή κάθαρση: Ισορροπία Αιμοκάθαρση: Αποβολή ούρων ml/d Προσοχή: Τα υγρά των τροφίμων ADA/RPG-NFK/K/DOQI-BDA/RNG-EDTNA/ERCA-ESPEN

33 Βιταμίνες Υδατοδιαλυτές: Πολύ συχνή ανεπάρκεια σε Β2, Β3, Β6, φυλλικό οξύ καθώς και βιταμίνης C Λόγω παρατεταμένου χρόνου μαγειρέματος Αποφυγής φρούτων και λαχανικών Περιορισμός ζωικών πρωτεϊνών

34

35 Βιταμίνες Λιποδιαλυτές: Δεν αναφέρονται ανεπάρκειες βιταμινών A, E, K Λόγω μετατροπής στους νεφρούς της 25 υδροξυχοληκαλσιφερόλης σε 1,25 διυδροξυ-χοληκαλσιφερόλης (καλσιτριόλη ή D3) ανάγκη υποκατάστασης μετά από ιατρική συναίνεση Η δόση υποκατάστασης είναι υπό διερεύνηση

36 Διαβητική νεφροπάθεια

37 Μειωμένες ανάγκες σε ινσουλίνη

38 Διαβητική νεφροπάθεια Η δίαιτα ενός ασθενούς με διαβητική νεφροπάθεια οφείλει να είναι εφικτή και εύληπτη Να μην παραβλέπεται το γεγονός ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν μειωμένη όρεξη και βεβαρημένη ψυχολογία Εκτός από την πρόληψη των επιπλοκών στόχος είναι και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς

39 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ: «ΕΝΑ ΣΥΓΧΡΟΝΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ» 30 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΥ 2016 MACEDONIA PALACE ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΤΟΜΟΥ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΥΠΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Βασιλάκου Δέσποινα, MD, MSc Ιατρός-Κλινικός Διαιτολόγος Ειδικευόμενη Γ Παθολογικής κλινικής Α.Π.Θ.