Συγκριτική μελέτη ενεργειακής δαπάνης διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Κλινικοεργαστηριακή μελέτη.

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Γ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΑΡΕΣ Η. ΣΑΙΕΧ.. Πανεπ. Έτος Αριθμ. Διατριβής: 3986 Τίτλος: Συγκριτική μελέτη ενεργειακής δαπάνης διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Κλινικοεργαστηριακή μελέτη. ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΗΛΙΟΠΟΥΛΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2018

2 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΟΣΜΗΤΟΡΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΣΑΑΚ ΚΕΣΙΣΟΓΛΟΥ 3

4 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. ΓΑΛΑΝΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ 2. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. 3. ΠΟΤΟΥΠΝΗΣ ΜΙΧΑΗΛ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. ΓΑΛΑΝΗΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ 2. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. 3. ΠΟΤΟΥΠΝΗΣ ΜΙΧΑΗΛ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. 4. ΦΑΡΕΣ Η. ΣΑΙΕΧ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. 5. ΓΚΙΒΙΣΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. 6. ΒΡΑΜΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΕΦΑΑ Α.Π.Θ. 7. ΖΑΦΕΙΡΙΔΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΕΦΑΑ Α.Π.Θ. 4

5 Περιεχόμενα Κεφάλαιο 1 - Γενικό Μέρος 1.1 Στοιχεία ανατομίας του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Μακροανατομία Μικροανατομία Λειτουργική ανατομική Εμβιομηχανική Ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Επιδημιολογία Μηχανισμός κάκωσης Προδιαθεσικοί παράγοντες Πρόληψη Μοτίβο της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Ιστορικό Κλινική εξέταση Απεικόνιση Διαγνωστική αρθροσκόπηση Επιπτώσεις μετά την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Θεραπεία της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Άμεση αντιμετώπιση Συντηρητική αντιμετώπιση Χειρουργική αντιμετώπιση Μετεγχειρητική αποκατάσταση Ενεργειακό κόστος Μέτρηση του ενεργειακού κόστους Ενεργειακό κόστος βαδίσματος..46 5

6 Κεφάλαιο 2 Ειδικό Μέρος 2.1 Σκοπός Υπόθεση Υλικό Μέθοδος Τύπος της μελέτης Σχεδιασμός της μελέτης Επιλογή ασθενών Σχηματισμός ομάδων μελέτης Κλινικός έλεγχος των ασθενών Μετρήσεις ενεργειακού κόστους βαδίσματος Χειρουργικά πρωτόκολλα Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Συζήτηση Ενεργειακό κόστος βαδίσματος σε ασθενείς με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Επίπτωση της συνδεσμοπλαστικής πρόσθιου χιαστού συνδέσμου στην οικονομία βάδισης Επίπτωση της επιλογής μοσχεύματος στην οικονομία βάδισης Κλινική σημασία της μελέτης Περιορισμοί της μελέτης Συμπεράσματα 99 Περίληψη

7 Summary 103 Βιβλιογραφία

8 8

9 Κεφάλαιο 1 Γενικό Μέρος 1.1 Στοιχεία ανατομίας του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ένας από τους κύριους συνδέσμους του γόνατος και συμμετέχει στον περιορισμό της πρόσθιας μετατόπισης της κνήμης σε σχέση με το μηρό κατά περίπου 85%. Επίσης παίζει δευτερεύοντα ρόλο στην στροφική σταθερότητα του γόνατος (1). Ιστορικά η πρώτη αναφορά στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο έγινε σε έναν αρχαίο Αιγυπτιακό πάπυρο, χρονολογούμενο περίπου το 3000 π.χ. Μεταγενέστερα ο Claudius Galen από την Πέργαμο ονόμασε τους συνδέσμους μέσα στο γόνατο ligamenta genu cruciate ( π.χ.) (2). Εμβρυολογία Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος εμφανίζεται σαν συμπύκνωση μεσεγχυματικών κυττάρων κατά τα μέσα της 6 ης εβδομάδας της κύησης. Αρκετά πριν την διαμόρφωση της άρθρωσης του γόνατος. Περιβάλλεται από έναν μανδύα αρθρικού υμένα, ο οποίος προέρχεται από τον οπίσθιο θύλακο της άρθρωσης. Γι αυτό το λόγο ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος, ενώ είναι ενδοαρθρική δομή, παραμένει εξωυμενικά (3) Μακροανατομία Μηριαία έκφυση Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος εκφύεται από μια ημικυκλική περιοχή στην οπίσθια έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου (4). Η πρόσθια επιφάνεια αυτής της ημικυκλικής περιοχής κατέρχεται σχεδόν ευθεία ενώ οπίσθια έχει περισσότερο καμπυλωτό σχήμα (5). Επισκοπώντας την κατά γόνυ άρθρωση από πρόσθια και ενώ βρίσκεται σε κάμψη ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος βρίσκεται εξωτερικά της μέσης γραμμής και καταλαμβάνει περίπου το 66% της μεσοκονδύλιας εντομής. Η επιφάνεια της οστικής του έκφυσης μπορεί να έχει διάμετρο από 11 έως 24mm (6,7). Οι Odensten και Gillquist αναφέρουν ότι η μέση επιμήκης διάμετρος της έκφυσης του συνδέσμου είναι 18mm και η 9

10 εγκάρσια διάμετρος 11mm (8). Μικρές διαφοροποιήσεις στην περιοχή της έκφυσης του συνδέσμου έχουν άμεση επίπτωση στην χαλαρότητα και την τάση αυτού (9). Η μεσοκονδύλια εντομή έχει σχήμα γοτθικής αψίδας, είναι ευρύτερη στο οπίσθιο τμήμα της και η οροφή αυτής δημιουργεί την γραμμή του Blumensaat, στην πλάγια ακτινογραφία του γόνατος (2). Οι Bernard και συν. υπολόγισαν το κέντρο της μηριαίας έκφυσης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου σε σχέση με αυτή τη γραμμή στην αληθώς πλάγια ακτινογραφία του γόνατος. Έτσι το κέντρο της έκφυσης του συνδέσμου στον έξω μηριαίο κόνδυλο βρίσκεται στο 24.8% της απόστασης που ορίζεται από την γραμμή του Blumensaat και την περίμετρο του έξω μηριαίου κονδύλου στην πλάγια ακτινογραφία και στο 28.5% του ύψους του έξω μηριαίου κονδύλου από την γραμμή του Blumensaat. Αυτό το σημείο μπορεί να βρεθεί ακριβώς κάτω από το άνω-πίσω τεταρτημόριο της μεσοκονδύλιας εντομής (10). Στην έκταση η έκφυση της οπίσθιας-έξω δεσμίδας του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου βρίσκεται πίσω και κάτω σε σχέση με την αυτήν της πρόσθιας-έσω δεσμίδας. Στην κάμψη η έκφυση της οπίσθιας-έξω δεσμίδας βρίσκεται κάτω και μπροστά από αυτήν της πρόσθιαςέσω δεσμίδας (2). Μετά την έκφυση του ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος φέρεται πρόσθια, έσω και κάτω προς την κνήμη (1). Μήκος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Δεν υπάρχει ομοφωνία στην βιβλιογραφία για το μήκος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, αλλά και τον τρόπο μέτρησης του. Δεδομένου ότι οι δεσμίδες του συνδέσμου δεν διαγράφουν ευθεία πορεία εντός του γόνατος, η μέτρηση του μήκους του συνδέσμου σε ευθεία γραμμή δεν θα ήταν ακριβής. Έτσι προτάθηκε από τους Hefzy και Grood η απευθείας μέτρηση του μήκους των δεσμίδων του συνδέσμου και όχι του σώματος αυτού (11). Στην βιβλιογραφία υπάρχει πληθώρα μετρήσεων του μήκους πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Στην μελέτη των Kennedy και συν. (1974) βρέθηκε μήκος 39mm (12). Σε αυτή των Girgis και συν. (1975) 38mm (4). Οι Trent και συν. (1976) βρήκαν μήκος 22mm (13), ενώ οι Norwood και Cross (1979) και Odensten και Gillquist (1985) μέτρησαν 31mm (8,14). Κατά μέσω όρο το μήκος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι περίπου 32mm. Μια διάταση 6% (δηλαδή 2mm), είναι ικανή να προκαλέσει τραυματισμό του συνδέσμου (15). Οι 10

11 Kummer και Yamamoto μέτρησαν ειδικότερα την οπίσθια-έξω δεσμίδα του συνδέσμου στα 17.8mm σε 50 πτωματικά παρασκευάσματα (16). Το μήκος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου τροποποιείται κατά την διάρκεια της κάμψης του γόνατος κατά 3-4mm. Ειδικότερα κατά την κάμψη οι ίνες της πρόσθιας-έσω δεσμίδας επιμηκύνονται, ενώ οι ίνες της οπίσθιας-έξω δεσμίδας μειώνουν το μήκος τους (15). Οι Takai και συν. και οι Hollis και συν. μέτρησαν αύξηση κατά 3.3mm και 3.6mm αντίστοιχα της πρόσθια-έσω δεσμίδας στην κάμψη του γόνατος στις 90 ο. Στις ίδιες μελέτες η οπίσθια-έξω δεσμίδα του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου βρέθηκε μειωμένη σε μήκος στην κάμψη 90 ο σε σχέση με την πλήρη έκταση κατά 1.5mm και 7.1mm αντίστοιχα (17,18). Σε άλλη έρευνα βρέθηκε ότι η εσωτερική στροφή του γόνατος σε κάμψη 90 ο, επιμηκύνει την οπίσθια-έξω δεσμίδα του συνδέσμου κατά 2.7 ±1.7mm (19). Πάχος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Η εγκάρσια διάμετρος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου κυμαίνεται από 7 έως 12mm. Το σχήμα της εγκάρσιας τομής του είναι ακανόνιστο και διαφέρει ανάλογα με το επίπεδο της τομής αλλά και μεταβάλλεται ανάλογα με το βαθμό της κάμψης του γόνατος. Η επιφάνεια της εγκάρσιας διαμέτρου του αυξάνεται σταδιακά, από κεντρικά προς περιφερικά από 34mm 2 κοντά στην έκφυση του, σε 42mm 2 κοντά στην κατάφυση του (20). Σε μελέτη όπου χρησιμοποιήθηκε μαγνητικός τομογράφος βρέθηκε θετική συσχέτιση του πάχους του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και του εύρους της μεσοκονδύλιας εντομής του μηριαίου (21). Κνημιαία κατάφυση Η κατάφυση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου στην κνήμη είναι περίπου 120% ευρύτερη και ισχυρότερη από την έκφυση του από τον μηρό και αποτελεί το πιο ευρύ τμήμα του συνδέσμου (22). Η κατάφυση γίνεται ανάμεσα στις άκανθες των κνημιαίων κονδύλων σε μια ακανόνιστη περιοχή ωοειδούς σχήματος. Πιο συγκεκριμένα η κατάφυση του γίνεται σε μια κοίλανση της κνήμης πρόσθια και έξω της μέσης κνημιαίας άκανθας. Αυτή η κοίλανση έχει εγκάρσια διάμετρο 8-12mm (μέσο όρο 11mm) και προσθιοπίσθια 11

12 διάμετρο 14-21mm (μέσο όρο 17mm) (4,6,7). Το πρόσθιο-έσω τμήμα αυτής της περιοχής καταλαμβάνεται από την πρόσθια-έσω δεσμίδα του συνδέσμου και η οπίσθια-έξω περιοχή της καταλαμβάνεται από την οπίσθια-έξω δεσμίδα του. Αμέσως πριν την κατάφυση του, ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος δίνει πρόσθια συνδετικές ίνες κυρίως προς τον πρόσθιο μηνισκο-μηνισκικό σύνδεσμο. Κάποιες ίνες μπορεί να συνδέονται και με το πρόσθιο και οπίσθιο κέρας του έξω μηνίσκου (4,6). Νεύρωση Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος δέχεται νεύρωση από τους οπίσθιους αγγειακούς κλάδους του κνημιαίου νεύρου. Αυτές οι νευρικές ίνες εισχωρούν στον οπίσθιο αρθρικό θύλακο και πορεύονται πρόσθια μαζί με τον αρθρικό υμένα και τα αγγεία του συνδέσμου. Οι περισσότερες νευρικές ίνες έχουν αγγειοκινητική δράση (23). Έχουν περιγραφεί τεσσάρων ειδών νευρικοί υποδοχείς στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο. Τα σωμάτια Ruffini είναι υπεύθυνα για τις δυνάμεις απόσχισης και βρίσκονται στην επιφάνεια του συνδέσμου ιδίως στο μηριαίο άκρο αυτού. Τα σωμάτια Vater-Pacini είναι ευαίσθητα στις κινήσεις και βρίσκονται στα δυο άκρα του συνδέσμου. Οι υποδοχείς τάσης βρίσκονται και αυτοί στα άκρα του συνδέσμου, αλλά και στην επιφάνεια αυτού κάτω από την υμενική μεμβράνη. Τέλος ελεύθερες νευρικές απολήξεις επιτελούν την λειτουργία της υποδοχής ερεθισμάτων πόνου (23 25). Οι παραπάνω μηχανοϋποδοχείς στέλνουν στοιχεία για την θέση και την στάση, συμβάλλοντας στην ιδιοδεκτικότητα. Ενεργοποίηση των νευρικών ινών στο εγγύς άκρο του συνδέσμου επηρεάζει την κινητικότητα των μυών γύρο από το γόνατο, φαινόμενο που περιγράφεται σαν αντανακλαστικό του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Η σπουδαιότητα αυτής της λειτουργίας γίνεται ιδιαίτερα έκδηλη κατά την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, όπου αυτή η ανατροφοδότηση χάνεται, οδηγώντας σε αδυναμία του τετρακεφάλου (26). Έχει προταθεί η μη εξαίρεση όλων των υπολειμμάτων του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου κατά την διάρκεια της συνδεσμοπλαστικής του με στόχο την διατήρηση τμήματος αυτών των υποδοχέων, πράγμα που θα βοηθούσε στην ανάκτηση της ιδιοδεκτικότητας μετά την συνδεσμοπλαστική (27). 12

13 Αιμάτωση Η αιμάτωση του προέρχεται κυρίως από την μέση αρτηρία του γόνατος και λιγότερο από το λιπώδες σώμα και τα αγγεία του υμένα (1). Η μέση αρτηρία του γόνατος εκφύεται από το πρόσθιο τμήμα της ιγνυακής αρτηρίας ανάμεσα στην έκφυση της άνω αρτηρίας του γόνατος και της γαστροκνημιαίας αρτηρίας. Αρχικά στην εξωαρθρική της πορεία πορεύεται μαζί με δυο δορυφόρες φλέβες και το οπίσθιο αρθρικό νεύρο του γόνατος. Έπειτα εισέρχεται από τον αρθρικό θύλακο διαμέσου του λοξού ιγνυακού συνδέσμου κοντά στον έξω μηριαίο κόνδυλο. Εκεί η αρτηρία διακλαδίζεται δίνοντας μεταξύ άλλων, κλάδο προς τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο (6,28). Τα αγγεία του υμένα δημιουργούν ένα δίκτυο αγγείων κάτω από την υμενική μεμβράνη του συνδέσμου, χωρίς να εισέρχονται από τις οστικές προσφύσεις του συνδέσμου. Μικρή ποσότητα αιμάτωσης προέρχεται και από το λιπώδες σώμα του γόνατος (28). Η αιμάτωση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου δεν είναι ομοιόμορφη σε όλο του το μήκος. Το εγγύς τμήμα του συνδέσμου είναι περισσότερο αγγειοβριθές και λαμβάνει αιμάτωση από κλάδους προερχόμενους από τον έξω μηριαίο κόνδυλο και την μεσοκονδύλια εντομή (κλάδοι της μέσης αρτηρίας του γόνατος), οι οποίοι σχηματίζουν ένα πλέγμα αγγείων που πορεύεται παράλληλα με τις ίνες του κολλαγόνου. Το άπω τμήμα του συνδέσμου είναι λιγότερο αγγειοβριθές (δέχεται κλάδους από την μέση και έξω κατώτερη αρτηρία του γόνατος), με το ινοχόνδρινο τμήμα στην πρόσθια επιφάνεια του να είναι εντελώς ανάγγειο (2,29,30). Αυτό το γεγονός θεωρείται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην δυσκολία του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου για επούλωση μετά από ρήξη του (2,31). 13

14 1.1.2 Μικροανατομία Ιστολογία Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος μπορεί να διαιρεθεί ιστολογικά σε τρεις ζώνες, την εγγύς, την μέση και την περιφερική ζώνη. Η εγγύς ζώνη δεν είναι τόσο συμπαγής αλλά είναι ιδιαίτερα κυτταροβριθείς με πολλά ωοειδή και κυκλικά κύτταρα. Επίσης περιέχει αρκετούς ινοβλάστες ατρακτοειδούς σχήματος, κολλαγόνο τύπου ΙΙ και πρωτεογλυκάνες. Η μέση ζώνη χαρακτηρίζεται από υψηλή συγκέντρωση ινών κολλαγόνου, χαμηλή συγκέντρωση κυττάρων, επιμήκυνση των ινοβλαστών με ατρακτοειδή πυρήνα (1). Ιδιαίτερα στην πρόσθια επιφάνεια αυτής της ζώνης υπάρχει υψηλή συγκέντρωση ελαστικών ινών και ινοχόνδρου, περιοχή που απορροφά φορτία και καθιστά τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο ανθεκτικό σε δυνάμεις πολλαπλών κατευθύνσεων (32). Στο μέσο του άνω τεταρτημορίου του συνδέσμου υπάρχει η ατρακτοειδής ζώνη, η οποία απαρτίζεται από ινοβλάστες με ατρακτοειδή πυρήνα και επιμήκη αιμοφόρα αγγεία (33). Η περιφερική ζώνη είναι η πιο συμπαγής ζώνη, πλούσια σε χονδροβλάστες και ωοειδείς ινοβλάστες. Η περιοχή είναι χαμηλή σε πυκνότητα δεσμίδων κολλαγόνου. Αυτές οι δεσμίδες κολλαγόνου είναι παχύτερες σε σχέση με τον υπόλοιπο σύνδεσμο ( μm), χωρίζονται μεταξύ τους από χονδροκύτταρα και διασταυρώνονται σε οξείες γωνίες (1). Αυτή η ζώνη ιστολογικά ομοιάζει περισσότερο με ινοχόνδρο σχηματισμένο μέσα σε στέρεο συνδετικό ιστό, πράγμα που τον κάνει ξεχωριστό από τους υπόλοιπους συνδέσμους ή τένοντες του ανθρώπινου σώματος (30). Η θεωρία της αιτιολογικής ιστογένεσης (34), εξηγεί τον παραπάνω σχηματισμό, και φαίνεται ότι η διαλείπουσα εναλλαγή δυνάμεων συμπίεσης και απόσχισης του τένοντα, οδηγούν στην δημιουργία αυτού του χονδρο-τενοντώδους σχηματισμού (1). 5-10mm κεντρικότερα της κατάφυσης του συνδέσμου στην κνήμη, ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος περιβάλλεται (ιδίως στην πρόσθια επιφάνεια του) από πυκνό ινώδη ιστό και όχι από αρθρικό υμένα. Αυτή η περιοχή αντιστοιχεί στο σημείο όπου ο σύνδεσμος προσκρούει στην μεσοκονδύλια εντομή του μηριαίου κατά την πλήρη έκταση της άρθρωσης (φαινόμενο της φυσιολογικής πρόσκρουσης ) (1,35). Η έκφυση και η κατάφυση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου έχει την μορφή χόνδρινης αποφυσιακής ένθεσης και σχηματίζεται από τέσσερα στρώματα. Το πρώτο στρώμα αποτελείται από ίνες του συνδέσμου. Στο δεύτερο στρώμα ανευρίσκονται ινοχόνδρινα κύτταρα διατεταγμένα παράλληλα με τις δεσμίδες κολλαγόνου. Αυτή η ζώνη 14

15 ονομάζεται μη επιμεταλλωμένη χόνδρινη ζώνη, ενώ το τρίτο στρώμα ονομάζεται επιμεταλλωμένη χόνδρινη ζώνη. Το τέταρτο στρώμα είναι το υποχόνδριο οστό (36). Αυτή η ιδιαίτερη μορφή ένθεσης του συνδέσμου στο οστό προστατεύει τον συνδεσμο από μεγάλα φορτία σε συγκεκριμένες περιοχές (6,35,37). Σύσταση Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος αποτελείται κατά 60% από νερό. Κύριο συστατικό του είναι το κολλαγόνο τύπου Ι (90%) ενώ το υπόλοιπο 10% είναι κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ (2,5,35). Η θεμέλια ουσία του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου αποτελείται από κολλαγόνο, γλυκοζομυνογλυκάνες (GAGs), ενώσεις σακχάρων και ελαστικές ίνες. Εντός του συνδέσμου ανευρίσκονται πέντε τύποι κολλαγόνου. Το κολλαγόνο τύπου Ι είναι το κύριο κολλαγόνο που ανευρίσκεται στους τένοντες και τους συνδέσμους. Ιδιαίτερα στον πρόσθιο χιαστό οι ίνες του διατάσσονται παράλληλα με την επιμήκη άξονα του συνδέσμου και είναι υπεύθυνες για την αντίσταση στον εφελκυσμό του συνδέσμου (38). Παρόλο που το κολλαγόνο τύπου ΙΙ είναι χαρακτηριστικό του χόνδρου και όχι των συνδέσμων, στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο ανευρίσκεται κυρίως κοντά στην μηριαία και την κνημιαία πρόσφυση του, διατασσόμενο σε σειρές γύρω από το κολλαγόνο τύπου Ι (30). Η ύπαρξη αυτού του τύπου του κολλαγόνου στον σύνδεσμο καταδεικνύει ότι στον σύνδεσμο δρουν δυνάμεις πίεσης (39). Το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ ανευρίσκεται στους δικτυωτούς σχηματισμούς του συνδέσμου, ιδίως στον χαλαρό συνδετικό ιστό, οι οποίοι διαχωρίζουν τις δεσμίδες του κολλαγόνου τύπου Ι. Το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ ανευρίσκεται σε όλο το μήκος του συνδέσμου, αλλά η μεγαλύτερη συγκέντρωση του είναι στις περιοχές έκφυσης και κατάφυσης του συνδέσμου (40). Το κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ έχει κύριο ρόλο στην διαδικασία της συνδεσμοποίησης του μοσχεύματος έπειτα από συνδεσμοπλαστική (41). Κολλαγόνο τύπου IV ανευρίσκεται στην βασική μεμβράνη των αγγείων, επομένως έχει αυξημένη συγκέντρωση στο εγγύς και άπω άκρο του συνδέσμου, περιοχές που είναι πιο αγγειοβριθείς. Το καλλαγόνο τύπου VI έχει διάταξη παράλληλη με αυτή του κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ και λειτουργεί σαν σύστημα ολίσθησης των λειτουργικών δεσμίδων κολλαγόνου τύπου Ι, εντός του δικτυωτού συστήματος του κολλαγόνου τύπου ΙΙΙ. Ανευρίσκεται και αυτό κυρίως στο εγγύς και άπω τμήμα του συνδέσμου (40). 15

16 Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος περιέχει ιδιαίτερα αυξημένη συγκέντρωση σε γλυκοζοαμυνογλυκάνες (GAGs) σε σχέση με τους άλλος συνδέσμους και τένοντες. Αυτή η συγκέντρωση είναι δυο με τέσσερις φορές μεγαλύτερη από τους τένοντες. Οι γλυκοζοαμυνογλυκάνες απορροφούν νερό διαμέσου υδρόφιλων δεσμών, πράγμα που αυξάνει την ικανότητα του συνδέσμου να απορροφά δυνάμεις πίεσης (38). Οι ενώσεις σακχάρων που ανευρίσκονται στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο είναι η φιμπρονεκτίνη, η λαμινίνη και η εντακτίνη. Η φιμπρονεκτίνη έχει ιδιαίτερο ρόλο στην εξωκυττάρια και ενδοκυττάρια θεμέλια ουσία, καθώς παίζει σημαντικό ρόλο στην κυτταρική μετανάστευση (42). Οι ελαστικές ίνες του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ώριμες ελαστικές ίνες, ελαστικές μεμβράνες και ελαστίνη) επιτρέπουν στον σύνδεσμο να αλλάζει μήκος κατά τη διάρκεια της κίνησης (32,42). Μικρο-αρχιτεκτονική Η μικρο-αρχιτεκτονική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι παρόμοια με τους υπόλοιπους συνδετικούς ιστούς του σώματος (43). Κολλαγόνες ίνες διατάσσονται σε δεσμίδες διαμέτρου από 250μm μέχρι μερικά mm (44), καλυπτόμενες από αρθρικό υμένα (παρατενόντιο) και περνούν από το μηριαίο στην κνήμη, διαγράφοντας είτε ευθεία είτε ελλειπτική τροχιά γύρω από τον άξονα του συνδέσμου (6). Κάθε δεσμίδα αποτελείται από 3-20 υποδεσμίδες, οι οποίες καλύπτονται με τη σειρά τους από το επιτενόντιο. Κάθε υποδεσμίδα αποτελείται από υποομάδες διαμέτρου μm καλυπτόμενες από χαλαρό συνδετικό ιστό, το ενδοτενόντιο, κολλαγόνου τύπου ΙΙ. Αυτές οι υποομάδες απαρτίζονται από κολλαγόνες ίνες διαμέτρου 1-20μm, οι οποίες με τη σειρά τους σχηματίζονται από κολλαγόνα ινίδια διαμέτρου nm (32). Ο Strocchi και συν. περιέγραψαν δυο τύπους κολλαγόνων ινιδίων, ο πρώτος αποτελεί το 50.3% του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, εκκρίνονται από τους ινοβλάστες και σκοπός τους είναι να αντιστέκονται στις δυνάμεις εφελκισμού. Ο δεύτερος τύπος ινιδίων αποτελεί το 43.7% του συνδέσμου, εκκρίνεται από τους ινο-χονδροβλάστες και διατηρούν την τρισδιάστατη ανατομική δομή του συνδέσμου. Το υπόλοιπο 6% είναι κύτταρα και θεμέλια ουσία (32). 16

17 1.1.3 Λειτουργική ανατομική Οι δεσμίδες του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου δεν λειτουργούν σαν μια δέσμη ινών με συνεχόμενη ομοιόμορφη τάση. Παρόλο που η ιστολογική μελέτη των Odensten και Gillquist το 1985 απέτυχε να καταδείξει σαφή ιστολογικό διαχωρισμό μεταξύ των δεσμίδων του συνδέσμου, άλλες εμβιομηχανικές και ανατομικές μελέτες απέδειξαν την ύπαρξη διαφορετικών λειτουργικών δεσμίδων εντός του συνδέσμου (4,8,15). Η πρώτη παρατήρηση έγινε από τον Hey Groves το 1920, ο οποίος περιέγραψε ότι ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι τεταμένος κατά την έκταση του γόνατος (45). Μεταγενέστερες μελέτες των Palmer (1938) και των Brantigan και Voshell (1941) ανέδειξαν την διαφορά στην λειτουργία της πρόσθιας και οπίσθιας δεσμίδας του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (46,47). Αυτός ο διαχωρισμός στην λειτουργία των δεσμίδων του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου επιβεβαιώθηκε το 1975 από τους Girgis και συν. Έτσι προτάθηκε ότι ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος αποτελείται από δυο δέσμες, μια μικρότερη πρόσθια-έσω και μια μεγαλύτερη οπίσθια-έξω. Η πρόσθια-έσω δέσμη εκφύεται από το πρόσθιο και εγγύς τμήμα την μηριαίας πρόσφυσης και καταφύεται στο πρόσθιο-έσω τμήμα της κνημιαίας πρόσφυσης. Αυτή η δεσμίδα είναι τεταμένη κατά τη διάρκεια της κάμψης του γόνατος. Η οπίσθια-εξω δέσμη εκφύεται από το οπίσθιο-εξω τμήμα της μηριαίας πρόσφυσης και καταφύεται στο οπίσθιο-έξω τμήμα της κνημιαίας πρόσφυσης. Αυτή η δεσμίδα είναι τεταμένη κατά την διάρκεια της έκτασης του γόνατος (4,15). Παρόλο που κάποιες ανατομικές μελέτες σε πτωματικά παρασκευάσματα κατέδειξαν την ύπαρξη τριών δεσμίδων στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο (πρόσθια-έσω, μέση και οπίσθια-έξω) (14,15,17), ο λειτουργικός διαχωρισμός των δυο δεσμίδων, έγινε αποδεκτός σαν βάση για την κατανόηση της λειτουργίας του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, ως σταθεροποιητικό στοιχείο του γόνατος (1,2,7). Έτσι μια μεμονωμένη ρήξη της πρόσθιαςέσω δεσμίδας του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου θα προκαλούσε κλινικά θετικό πρόσθιο συρταροειδές σημείο και αρνητικό σημείο Lachman (48), γεγονός που μερικώς επιβεβαιώθηκε και από τους Paley και συν. (49). Οι δυο δεσμίδες του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι σχεδόν παράλληλες όταν η άρθρωση βρίσκεται σε έκταση, ενώ κατά την κάμψη ο σύνδεσμος στρέφεται ελαφρώς σε έξω στροφή και η πρόσθια-έσω δεσμίδα περιστρέφεται κατά τον επιμήκη άξονα γύρω από τον υπόλοιπο σύνδεσμο (4,6). 17

18 Το ισομετρικό σημείο του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου βρέθηκε ότι βρίσκεται κοντά στην οροφή της μεσοκονδύλιας εντομής του μηριαίου, αμέσως μετά την έκφυση του, κοντά στο χίασμα της πρόσθιας-έσω και μέσης δεσμίδας (50,51) Εμβιομηχανική Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος παίζει κυρίαρχο ρόλο στην σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος. Κύρια λειτουργία του είναι να εμποδίζει την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο (52,53). Η συμμετοχή του πρόσθιου χιαστού στην αποτροπή της πρόσθιας μετατόπισης της κνήμης είναι 82-89% όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη 30 ο, ενώ αυτή η συμμετοχή μειώνεται στο 74-85% όταν το γόνατο βρίσκεται σε πλήρη κάμψη (54). Οι δυνάμεις πρόσθιας μετατόπισης εξουδετερώνονται από την πρόσθια-έσω δεσμίδα του συνδέσμου όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη, με την αύξηση της τάσης αυτής της δεσμίδας. Καθώς το γόνατο εκτείνεται, αυτή η τάση μεταδίδεται προς την οπίσθια-έξω δεσμίδα, η οποία είναι υπεύθυνη για την εξουδετέρωση των πρόσθιων δυνάμεων μετατόπισης, όταν το γόνατο βρίσκεται σε έκταση (55,56). Σε κάμψη 15 ο οι δυο δεσμίδες του συνδέσμου συμμετέχουν εξίσου στην εξουδετέρωση των δυνάμεων (55). Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος περιορίζει την εσωτερική στροφή του γόνατος σαν κύριος δευτερεύον σταθεροποιητής, ιδίως όταν η άρθρωση βρίσκεται σε πλήρη έκταση. Πρωτεύοντα ρόλο στην στροφική σταθερότητα του γόνατος παίζουν ο αρθρικός θύλακος, οι πλάγιοι σύνδεσμοι, η ανατομία των αρθρικών επιφανειών του μηριαίου και της κνήμης και η γεωμετρία των μηνίσκων (1). Επίσης ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος λειτουργεί σαν δευτερεύον σταθεροποιητής, περιορίζοντας (λιγότερο σε σχέση με την εσωτερική στροφή) την εξωτερική στροφή και την γωνίωση σε ραιβότητα και βλαισότητα, κατά τη διάρκεια φόρτισης του άκρου (57,58). Σε κάμψη 15 ο οι δυο δεσμίδες του συνδέσμου συμμετέχουν εξίσου στην εξουδετέρωση των δυνάμεων (55). Μελέτες έδειξαν ότι ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος μπορεί να εξουδετερώσει έως 2160 N (± 157) πριν ραγή σε νέα άτομα ετών, με ανθεκτικότητα 242 ± 28 N/mm. Η αντοχή όμως του συνδέσμου ελαττώνεται με την αύξηση της ηλικίας και σχεδόν υποτετραπλασιάζεται (658 ± 129 N), με αντοχή 180 ± 25 N/mm στους ηλικιωμένους (60-97 ετών) (54). 18

19 1.2 Ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Επιδημιολογία Η κάκωση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι η πιο συχνή κάκωση συνδέσμου στον ανθρώπινο οργανισμό. Ετήσια στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής συμβαίνουν με ρήξεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Αυτός ο αριθμός συνεχίζει να αυξάνεται τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και ιδιαίτερα στα άτομα που εμπλέκονται σε αθλητικές δραστηριότητες (59). Ειδικότερα πιο συχνά αυτή η κάκωση συμβαίνει σε αθλητές ποδοσφαίρου (43-53% του συνόλου), με τους αθλητές μπάσκετ, γυμναστικής και σκι να έπονται (60,61). Η τετραετής επίπτωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού σε αθλητές είναι 3.2% για τους άνδρες και 3.5% για τις γυναίκες (62). Σε πρόσφατη μεγάλη επιδημιολογική έρευνα (4355 ασθενείς) από τους Mei Yu και συν. βρέθηκε ότι η μέση ηλικία κατά την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι τα 25.4 ±8.8 έτη, με το 70% περίπου να είναι άνδρες. Στο 90% των περιπτώσεων η κάκωση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ήταν μεμονωμένη ενώ στο υπόλοιπο 10% συμμετείχαν και άλλοι σύνδεσμοι του γόνατος. Ανάμεσα επαγγελματίες αθλητές οι περισσότεροι ασθενείς ήταν γυναίκες (56.06%), ενώ στους μη επαγγελματίες μόνο μια στους 4 ήταν γυναίκες. Όσον αφορά την ηλικία οι επαγγελματίες αθλητές φαίνεται να έχουν κάκωση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ετών ενώ οι μη επαγγελματίες αργότερα περί τα 26 έτη. Το 77.68% των ασθενών είχαν την κάκωση κατά την αθλητική δραστηριότητα, 8.82% σε δραστηριότητες της καθημερινότητας και 4.66% σε τροχαία ατυχήματα. Επίσης ήταν ιδιαίτερα αυξημένη η επίπτωση της ρήξης του συνδέσμου στις γυναίκες που ασχολούνται με τον αθλητισμό σε σχέση με αυτές που δεν ασχολούνται (61). 19

20 1.2.2 Μηχανισμός κάκωσης Ρήξη του πρόσθιου χιαστού συμβαίνει είτε έπειτα από βίαιη ώθηση του άνω άκρου της κνήμης προς τα εμπρός και έσω στροφή αυτού σε σχέση προς τον μηρό, είτε σε βίαιη υπερέκταση του γόνατος με την κνήμη σε έσω στροφή, είτε με την βίαιη στροφή του μηρού πάνω σε μια ακινητοποιημένη κνήμη. Συχνά συμμετέχουν και δυνάμεις βλαισότητας (63,64). Ο μηχανισμός της κάκωσης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μπορεί να εμπεριέχει επαφή με άλλο άτομο ή όχι. Στα δυο τρίτα των περιπτώσεων δεν αναφέρεται επαφή (65). Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι οποίες είναι είτε αποτέλεσμα άλματος είτε αποτέλεσμα αλλαγής κατεύθυνσης, το γόνατο είτε στρέφεται είτε ωθείται βίαια σε βλαισότητα με το γόνατο σε έκταση και την κνήμη σε στροφή (66,67). Όταν υπάρχει επαφή συνήθως το γόνατο είτε υπερεκτείνεται είτε δέχεται δυνάμεις βλαισότητας (65). Στις περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει επαφή με άλλο άτομο κατά την κάκωση, έχει βρεθεί ότι η κάκωση του συνδέσμου συμβαίνει msec έπειτα από την αρχική πρόσκρουση του άκρου με το έδαφος. Κατά την πρόσκρουση με το έδαφος η άρθρωση του γόνατος βρίσκεται σε σχεδόν πλήρη έκταση (9-15 ο κάμψης) και ελαφρώς κάμπτεται αμέσως μετά την κάκωση (15-27 ο ). Οι γυναίκες παρουσίασαν μεγαλύτερες τιμές κάμψης του γόνατος σε σχέση με τους άνδρες κατά την στιγμή της κάκωσης (67). Τα άτομα που υπέστησαν ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου βρέθηκε ότι την στιγμή της πρόσκρουσης του άκρου με το έδαφος είχαν μειωμένη πελματιαία κάμψη της ποδοκνημικής άρθρωσης και αυξημένη κάμψη της άρθρωσης του ισχίου σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Επομένως στα άτομα που τελικά υπέστησαν ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, η πρώτη επαφή με το έδαφος έγινε με τον οπίσθιο πόδα ενώ στα άτομα της ομάδας ελέγχου η πρώτη επαφή έγινε με τον πρόσθιο πόδα (66). 20

21 1.2.3 Προδιαθεσικοί παράγοντες Οι προδιαθεσικοί παράγοντες της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου χωρίζονται σε ενδογενείς και εξωγενείς. Στους ενδογενείς παράγοντες εντάσσονται οι παράγοντες που έχουν σχέση με τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, όπως το φύλο, οι ορμονικοί και γενετικοί παράγοντες, οι ανατομικές και νευρομυϊκές παραλλαγές. Στους εξωγενείς παράγοντες εντάσσονται το περιβάλλον, ο τύπος του αθλήματος, το επίπεδο της άθλησης καθώς και ο εξοπλισμός που χρησιμοποιείται (68). Ενδογενείς Παράγοντες Φύλο Παρόλο που η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου επισυμβαίνει σε απόλυτο αριθμό περισσότερο στους άνδρες, η επίπτωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες που ασχολούνται με τον αθλητισμό από ότι στους άνδρες (61). Βρέθηκε στα στοιχεία της Αθλητικής Κολεγιακής Ένωσης στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής ότι μεταξύ 1990 και 2002 περισσότερες γυναίκες αθλητές υπέστησαν ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου σε σχέση με τους άνδρες συναθλητές τους, τόσο στο ποδόσφαιρο όσο και στο μπάσκετ (69). Σε άλλες επιδημιολογικές μελέτες η επίπτωση της ρήξης του συνδέσμου στις γυναίκες ήταν φορές μεγαλύτερη από ότι στους άνδρες (61). Ειδικότερα έχει καταγραφεί επίπτωση 3.5 φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες που ασχολούνται με το μπάσκετ και 2.67 φορές μεγαλύτερη στο ποδόσφαιρο σε σχέση με τους άντρες, ίδιου αθλήματος και επιπέδου (70). Υπάρχει θετική συσχέτιση του μεγέθους του τετρακεφάλου μηριαίου μυός με το μέγεθος και την ισχύ του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, χωρίς βέβαια να έχει αποδειχθεί ότι η αύξηση της μυϊκής μάζας του τετρακεφάλου οδηγεί στην αύξηση του μεγέθους και της ισχύος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (71). Οι άνδρες αθλητές έχουν κατά μέσω όρο αυξημένη μυϊκή μάζα στον τετρακέφαλο μηριαίο σε σχέση με τις γυναίκες έπειτα από προσαρμογή στο βάρος και την μυϊκή μάζα (59). Παρόλη την ευρεία μελέτη που έχει γίνει στην βιβλιογραφία, ακόμα δεν είναι πλήρως γνωστή η αιτία που οι γυναίκες παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση για την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Αρκετοί παράγοντες έχουν προταθεί ως πιθανά αίτια. Αυτοί 21

22 είναι η διαφορετική γεωμετρία του κάτω άκρου στις γυναίκες (αυξημένη γωνία Q μεγαλύτερη βλαισότητα κατά μέσω όρο), το μειωμένο εύρος της μεσοκονδύλιας εντομής (οι γυναίκες έχουν μειωμένο χώρο που θα υποδεχθεί τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο), ο μειωμένος όγκος και ισχύς του συνδέσμου, ο διαφορετικός νευρομυϊκός έλεγχος και ορμονικοί παράγοντες (αυξημένη επίπτωση στο πρώτο μισό του κύκλου) (72 74). Ορμονικοί παράγοντες Το γεγονός ότι οι γυναίκες έχουν αυξημένη επίπτωση στην ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου δημιούργησε την υπόθεση ότι ορμονικοί παράγοντες μπορεί να εμπλέκονται στην προδιάθεση της ρήξης του συνδέσμου. Σε ιστολογικές μελέτες βρέθηκαν υποδοχείς οιστρογόνων και προγεστερόνης στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο. Έτσι θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι οι ορμόνες των γυναικών θα μπορούσαν μέσω αυτών των υποδοχέων να τροποποιήσουν την σύσταση και επομένως τις μηχανικές ιδιότητες του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (75,76). Παρόλα αυτά δεν υπάρχουν μελέτες σε ανθρώπους που να αποδεικνύουν κάποια συσχέτιση αυτών των υποδοχέων με την δομή ή την αντοχή του συνδέσμου (68). Δεν υπάρχει ομοφωνία στην βιβλιογραφία για την συσχέτιση της αυξημένης επίπτωσης της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με τον καταμήνιο κύκλο. Βέβαια αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι για την εξαγωγή αντικειμενικών συμπερασμάτων θα χρειαζόταν τεράστιος αριθμός γυναικών προς εξέταση (68). Σε γενικές γραμμές αναφέρεται ότι υπάρχει αυξημένη επίπτωση της ρήξης του συνδέσμου στο πρώτο μισό του καταμήνιου κύκλου (φάση πριν την ωορρηξία) (77,78). Γενετικοί Παράγοντες Υπάρχουν δυο μελέτες στην βιβλιογραφία οι οποίες συσχετίζουν το οικογενειακό ιστορικό της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με την κάκωση του συνδέσμου χωρίς επαφή. Στην μια μελέτη βρέθηκε ποσοστό θετικού οικογενειακού ιστορικού στο 35% των ασθενών σε σχέση με το 4% της ομάδας ελέγχου (79). Στην μελέτη των Flynn και συν. 22

23 βρέθηκε διπλάσια συχνότητα θετικού οικογενειακού ιστορικού σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, όπου δεν υπήρχε ρήξη του συνδέσμου (80). Πρόσφατη μελέτη κατάφερε να συσχετίσει τη χρωμοσωμική θέση 11q22 με αυξημένο ποσοστό ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Σε αυτή τη θέση κωδικοποιούνται πολλές μεταλλοπρωτεϊνάσες της θεμέλιας ουσίας, συμπεριλαμβανομένων και αυτών που είναι υπεύθυνες για την απομάκρυνση του κολλαγόνου. Ειδικότερα βρέθηκε μειωμένη έκφραση των τύπου 1 μεταλλοπρωτεϊνασών της θεμέλιας ουσίας με γονότυπο AG και GG στους ασθενείς με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (81). Η ίδια ομάδα συγγραφέων είχε καταφέρει παλαιότερα να καταδείξει μειωμένη παρουσία του γονιδίου COL1A1 σε ασθενείς με κάκωση του συνδέσμου, γονίδιο που εκφράζει μια πρωτεϊνική αλυσίδα εντός του κολλαγόνου τύπου Ι (82). Επίσης το γονίδιο COL5A1 έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου στις γυναίκες. Το γονίδιο αυτό είναι υπεύθυνο για την κωδικοποίηση μιας πρωτεϊνικής αλυσίδας του κολλαγόνου τύπου IV (83). Στις γυναίκες επίσης βρέθηκε αυξημένη έκφραση του γονιδίου COL12A1, υπεύθυνου για την κωδικοποίηση πρωτεϊνικής αλυσίδας στο κολλαγόνο τύπου XII, υπεύθυνου για το πάχος των ινών του κολλαγόνου στους συνδέσμους (84). Προηγούμενη κάκωση Στην βιβλιογραφία αναφέρονται ως προδιαθεσικοί παράγοντες για την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου τόσο η προηγούμενη ρήξη του συνδέσμου στο άλλο πόδι όσο και η προηγηθείσα συνδεσμοπλαστική του ίδιου ποδιού (επανα-κάκωση). Βρέθηκε ότι οι ασθενείς οι οποίοι έχουν υποστεί ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν ρήξη του συνδέσμου και στα δυο πόδια (85,86). Ειδικότερα οι ασθενείς μετά από πρόσφατη συνδεσμοπλαστική (εντός 12 μηνών) έχουν 11.3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να υποστούν ρήξη του συνδέσμου σε οποιοδήποτε από τα δυο άκρα, ενώ ασθενείς με παλαιότερη συνδεσμοπλαστική (πάνω από 12 μήνες) έχουν 4.4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα (85). Επίσης αυξημένη πιθανότητα ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου έχουν οι ασθενείς με προηγηθέν κάκωση της σύστοιχης ποδοκνημικής (87). Βέβαια θα πρέπει να εξετάζεται ο βαθμός αποκατάστασης από την προηγούμενη κάκωση, είτε αυτή είναι στο 23

24 γόνατο είτε στην ποδοκνημική, διότι ο βαθμός της ικανότητας του ασθενούς να επανέλθει στην κατάσταση πριν την κάκωση, μπορεί να είναι σημαντικός παράγοντας για την επανακάκωση (68). Εύρος μεσοκονδύλιας εντομής Έχει προταθεί ότι το μειωμένο εύρος της μεσοκονδύλιας εντομής του μηριαίου, μπορεί να συνδέεται με αυξημένα ποσοστά ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (88 90). Για την αξιολόγηση του εύρους της μεσοκονδύλιας εντομής χρησιμοποιείται ο δείκτης της μεσοκονδύλιας εντομής (Notch Width Index NWI), ο οποίος ορίζεται ως ο λόγος του εύρους της μεσοκονδύλιας εντομής του μηριαίου προς τον διαεπικονδύλιο άξονα αυτού (89). Η πρώτη παρατήρηση έγινε από τους Souryal και συν. οι οποίοι παρατήρησαν ότι ασθενείς με αμφοτερόπλευρη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είχαν μειωμένο δείκτη μεσοκονδύλιας εντομης. Σε αυτή τη μελέτη οι ασθενείς με μονόπλευρη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου δεν είχαν διαφορά από την ομάδα ελέγχου, ενώ οι γυναίκες είχαν μικρότερο δείκτη μεσοκονδύλιας εντομής από τους άνδρες (89). Αυτή η παρατήρηση της συσχέτισης του μειωμένου δείκτη μεσοκονδύλιας εντομής, επιβεβαιώθηκε και από άλλους μελετητές σε μεταγενέστερες μελέτες (21,71,90,91). Ο ορισμός του μειωμένου δείκτη μεσοκονδύλιας εντομής που σχετίζεται με την ρήξη του συνδέσμου βρέθηκε σε ακτινολογικές μελέτες να είναι <0.20, ενώ σε απόλυτο αριθμό <17mm (92,93). Παρόλο που στην βιβλιογραφία οι περισσότερες μελέτες ανέδειξαν θετική συσχέτιση του εύρους της μεσοκονδύλιας εντομής με την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, αυτή η συσχέτιση παραμένει διφορούμενη, διότι άλλες μελέτες απέτυχαν να εντοπίσουν αυτόν τον συσχετισμό, ενώ συγχρόνως βρέθηκε θετική συσχέτιση της μεσοκονδύλιας εντομής με το πάχος του συνδέσμου, πράγμα που ίσως να ευθύνεται για την αυξημένη συχνότητα ρήξης του συνδέσμου σε ασθενείς με στενότερη μεσοκονδύλια εντομή (88,94). Επίσης σε σχετικά πρόσφατη μελέτη των Anderson και συν. βρέθηκε ότι ο υπολογισμός του εύρους της μεσοκονδύλιας εντομής με απλές ακτινογραφίες δεν είναι αξιόπιστος, πράγμα που έθεσε σε αμφισβήτηση την εγκυρότητα των προηγούμενων μελετών (95). 24

25 Νευρομυϊκός έλεγχος Η στάση του σώματος αλλά και ο τρόπος που συνηθίζει το κάθε άτομο να αντιδρά σε διάφορες καταστάσεις φαίνεται ότι παίζουν ρόλο στην προδιάθεση για κάκωση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Ασθενείς που υπέστησαν ρήξη του συνδέσμου έχει βρεθεί ότι παρουσίαζαν μεγαλύτερη απαγωγή του γόνατος αλλά και μεγαλύτερη αντίδραση του εδάφους σε μικρότερο χρόνο κατά την εκτέλεση του drop-jump test (96). Αντίθετα διαφορές στην ιδιοδεκτικότητα δεν φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην συγκεκριμένη κάκωση (97). Τέλος έχει βρεθεί ότι οι γυναίκες αθλήτριες τείνουν να προσγειώνονται από άλμα αλλά και να πραγματοποιούν στροφικές κινήσεις με το γόνατο και το ισχίο τους σε περισσότερη έκταση από ότι οι άντρες, ενώ το γόνατο τους επίσης βρίσκεται σε μεγαλύτερη βλαισότητα και το ισχίο τους σε μεγαλύτερη έσω στροφή. Αυτές οι ιδιαιτερότητες του γυναικείου φύλου δεν έχουν συσχετισθεί με την αυξημένη επίπτωση της κάκωσης του συνδέσμου στις γυναίκες (97). Εξωγενείς παράγοντες Εξωγενείς παράγοντες όπως ο καιρός, ο τύπος των αθλητικών παπουτσιών και ο τύπος του δαπέδου φαίνεται να επηρεάζουν το ποσοστό των κακώσεων. Ειδικότερα η αυξημένη θερμοκρασία, το συνθετικό δάπεδο σε σχέση με το ξύλινο και το συνθετικό γρασίδι σε σχέση με το φυσικό, φαίνεται να είναι πιο επικίνδυνα για πιθανές κακώσεις του συνδέσμου. Αντίθετα το βροχερό περιβάλλον φαίνεται να προστατεύει από τέτοιου είδους κακώσεις. Όλοι οι παραπάνω παράγοντες ουσιαστικά τροποποιούν το βαθμό πρόσφυσης του άκρου με το έδαφος. Η αυξημένη πρόσφυση λοιπόν φαίνεται να αυξάνει την επίπτωση αυτών των κακώσεων έως και 2.5 φορές (85,98 101). Τύπος Αθλήματος Υπάρχει αύξηση στα φορτία που δέχεται ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος κατά την διάρκεια πλαγίων βημάτων αλλά και ελιγμών αλλαγής κατεύθυνσης σε σχέση με το τρέξιμο, ιδιαίτερα όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη 0-40 ο. Αυτή η αύξηση οφείλεται στις κινήσεις ραιβότητας-βλαισότητας και εσωτερικής-εξωτερικής στροφής του γόνατος. Αυτός είναι και ο λόγος που σε ορισμένα αθλήματα, όπως το ποδόσφαιρό η συχνότητα της ρήξης 25

26 του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι αυξημένη (102,103). Θεωρώντας ότι αυτά τα αυξημένα φορτία θα μπορούσαν να εξουδετερωθούν από την κατάλληλη μυϊκή δραστηριότητα, οι Zebis και συν. ακολούθησαν ένα συγκεκριμένο πρόγραμμα εκγύμνασης σε αθλητές υψηλών επιδόσεων, πετυχαίνοντας αυξημένη δραστηριότητα στον ημιτενοντώδη μυ. Κάτι τέτοιο είχε σαν αποτέλεσμα την μείωση των δυνάμεων βλαισότητας στο γόνατο, κάτι που θεωρητικά θα μείωνε την πιθανότητα κάκωσης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (103). Λοιποί προδιαθεσικοί παράγοντες Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες που έχουν αναφερθεί στην βιβλιογραφία είναι η γενικευμένη χαλαρότητα των αρθρώσεων, η βλαισότητα του γόνατος και η στατική γεωμετρία του κάτω άκρου (90,97,104,105). Ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος (BMI) βρέθηκε να αυξάνει την πιθανότητα κάκωσης σε γυναίκες αθλήτριες (90). Επίσης έχουν αναφερθεί και άλλες ανατομικές παραλλαγές εκτός του μειωμένου δείκτη μεσοκονδύλιας εντομής, ως συσχετιζόμενα με την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Αυτές είναι το μειωμένο βάθος του έσω κνημιαίου κονδύλου και η αυξημένη οπίσθια κλίση του κνημιαίου πλατώ (68,97). Όλοι οι παραπάνω παράγοντες φαίνεται να δρουν συνεργικά σε μια πιθανή ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Κάποιοι αναλυτές προτείνουν ότι η παρουσία δυο ή παραπάνω παραγόντων αυξάνει το σχετικό κίνδυνο για ρήξη του συνδέσμου. Στην μελέτη των Uhorchak και συν. βρέθηκε ότι ο σχετικός κίνδυνος για ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ήταν από 2 έως 4 φορές μεγαλύτερος για κάθε παράγοντα χωριστά, ενώ όταν αθροίζονταν τρεις παράγοντες ο σχετικός κίνδυνος αυξανόταν στο 21.3 (90,106). Ως τώρα όμως δεν έχει γίνει κάποια συστηματική πολυπαραγοντική ανάλυση έτσι ώστε να διερευνηθούν οι συσχετισμοί αλλά και η σπουδαιότητα αυτών των παραγόντων (97). 26

27 1.2.4 Πρόληψη Στην βιβλιογραφία υπάρχουν πολυάριθμες αναφορές για τις στατηγικές πρόληψης της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Ειδικότερα έχει βρεθεί ότι πρωτόκολλα προληπτικής νευρομυϊκής άσκησης μειώνουν τον σχετικό κίνδυνο κάκωσης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και είναι ιδιαίτερα αποδοτικά όταν πραγματοποιούνται σε νέους σε ηλικία αθλητές (107). Στοχευμένες έρευνες έγιναν σε επαγγελματίες γυναίκες αθλήτριες, οι οποίες φαίνεται να εποφελούνται από ασκήσεις ενδυνάμωσης των κάτω άκρων καθώς και νευρομυϊκού ελέγχου. Οι πλειομετρικές ασκήσεις έχουν θετική επίδραση, αλλά όχι τόσο σημαντική αφού δεν φτάνουν την στατηστική σημαντικότητα. Επίσης οι ασήσεις ισορροπίας δεν φαίνεται να έχουν σημαντική επίδραση στην πρόληψη τέτοιων κακώσεων (108) Μοτίβο της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Οι περισσότερες ρήξεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (90%) επισυμβαίνουν στο μέσο του συνδέσμου, ενώ πιο σπάνια στην μηριαία έκφυση (7%) και την κνημιαία κατάφυση αυτού (3%) (109). Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μπορεί να είναι πλήρης ή μερική. Στην μερική ρήξη μπορεί να συμμετέχει μόνο η μια από τις δυο δεσμίδες του συνδέσμου. Στην μελέτη των Zantop και συν. ανεβρέθηκε ότι 25% των ρήξεων του συνδέσμου ήταν ρήξεις μερικού πάχους. Ιδιαίτερα στο 12% των ασθενών δεν βρέθηκαν σημεία ρήξης της οπίσθιαςέξω δεσμίδας του συνδέσμου. Επίσης σε σημαντικό ποσοστό (44%) των πλήρων ρήξεων οι δυο δεσμίδες δεν είχαν ραγή στο ίδιο επίπεδο. Η πρόσθια-έσω δεσμίδα πιο συχνά ρηγνύεται στο εγγύς άκρο της ενώ η οπίσθια-έξω δεσμίδα στο μέσο ή άπω τμήμα της. Τέλος υπήρχε η τάση σε μηχανισμούς υπερέκτασης οι κακώσεις του συνδέσμου να είναι κεντρικές (110). 27

28 1.3 Διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Ιστορικό Η κάκωση του πρόσθιου χιαστού συδέσμου μπορεί να συμβεί είτε με είτε χωρίς επαφή. Όταν δεν υπάρχει επαφή κατά την κάκωση ο ασθενής αναφέρει την κάκωση κατά την διάρκεια προσεδάφισης από άλμα ή κατά την διάρκεια βίαιης αλλαγής κατεύθυνσης σε τρέξιμο. Αυτοί οι μηχανισμοί συνήθως εμπεριέχουν είτε στροφική κίνηση του γόνατος είτε βίαιη βλαισότητα του γόνατος, με την άρθρωση σε έκταση (66,67). Το ένα τρίτο των περιπτώσεων ρήξης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου παρουσιάζεται μετά από κάκωση συνέπεια επαφής, η οποία συνήθως προξενεί βίαιη υπερέκταση ή βλαισότητα του γόνατος (65). Αρκετά συχνά ο ασθενής αναφέρει ότι άκουσε ή ένιωσε τον σύνδεσμο να κόβεται. Σχεδόν άμεσα (εντός 4 ωρών) μετά την κάκωση αναπτύσσεται διόγκωση της άρθρωσης (αίμαρθρο), το οποίο αρκετές φορές είναι σημαντικό και χρειάζεται παρακέντηση (59). Χαρακτηριστικό της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι επίσης και η αδυναμία συνέχισης της αθλητικής δραστηριότητας από τον ασθενή αμέσως μετά την κάκωση. Στην διαφορική διάγνωση θα πρέπει να διαχωρίζεται από κάκωση άλλων δομών του γόνατος. Ασθενείς με ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου συχνά καταφέρνουν να συνεχίσουν την αθλητική δραστηριότητα. Ρήξεις των παγίων συνδέσμων δεν προξενούν διόγκωση της άρθρωσης, ενώ σε ρήξεις μηνίσκου συνήθως η διόγκωση εμφανίζεται αργότερα (συνήθως την επόμενη ημέρα) (111) Κλινική εξέταση Η κλινική εξέταση συχνά είναι αρκετή για να βάλει την διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, ιδιαίτερα όταν πραγματοποιείται πρώιμα, πριν την ανάπτυξη αιμάρθρου, πόνου και αντανακλαστικής σύσπασης των γύρω μυών. Πιο αξιόπιστο κλινικό εύρημα για τον έλεγχο της προσθιο-οπίσθιας αστάθειας του γόνατος είναι το Lachman test. Άλλα κλινικά τεστ που χρησιμοποιούνται είναι το pivot shift τεστ και η πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία (112). 28

29 Lachman test Το Lachman test πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση, το άκρο του στα πλάγια του εξεταστή ενώ το γόνατο βρίσκεται σε ο κάμψη. Ενώ ο εξεταστής σταθεροποιεί το περιφερικό άκρο του μηριαίου του ασθενούς με το ένα του χέρι, με το άλλο χέρι πίσω από το άνω τμήμα της κνήμης ασκείται δύναμη πρόσθια στην κνήμη. Ελέγχεται η πρόσθια μετατόπιση της σε σχέση με το μηρό. Πάντα αυτή η δοκιμασία θα πρέπει να ξεκινά ελέγχοντας πρώτα το άλλο γόνατο, όπου γίνεται αντιληπτό το μπλοκάρισμα στην πρόσθια μετατόπιση της κνήμης ( endpoint ). Έπειτα γίνεται ο έλεγχος του πάσχοντος γόνατος, όπου γίνεται αντιληπτή η μεγαλύτερη πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηρό και η απουσία του τελικού μπλοκαρίσματος (112). Σύμφωνα με την International Knee Documentation Committee (IKDC 2000), το Lachman test βαθμολογείται ως φυσιολογικό αν η διαφορά της πρόσθιας μετατόπισης της κνήμης σε σχέση με την υγιή πλευρά είναι -1 με 2 mm. Σχεδόν φυσιολογικό βαθμολογείται σε διαφορά 3 με 5 mm, παθολογικό στα 6 με 10 mm και εξαιρετικά παθολογικό σε μετατόπιση >10mm. Το Lachman test βρέθηκε ότι είναι το ποιο αξιόπιστο για τον έλεγχο της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με ευαισθησία 85% και ειδικότητα 94%. Η αξιοπιστία του είναι υψηλή τόσο σε οξείες όσο και σε χρόνιες ρήξεις (111,112). Η επιτυχία αυτής της δοκιμασίας να αναδείξει την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου έγκειται στο γεγονός ότι η θέση που πραγματοποιείται (20-30 ο κάμψης του γόνατος) είναι λιγότερο επώδυνη, πράγμα που βοηθά στην αποφυγή της αντανακλαστικής σύσπασης των γύρο μυών. Επίσης σε αυτή την θέση οι δευτερεύοντες σταθεροποιητές δεν φαίνεται να συμμετέχουν ιδιαίτερα στην σταθερότητα του γόνατος (113). Επίσης σε αυτή την θέση ο πρόσθιος χιαστός έχει την μέγιστη τάση και στις δυο λειτουργικές του δεσμίδες (πρόσθια-έσω και οπίσθια-έξω), έτσι αυτή η κλινική δοκιμασία επιτυγχάνει μέγιστη τάση σε όλο το εύρος του συνδέσμου, πράγμα που της προσδίδει την τόσο αυξημένη ευαισθησία (114). Δυσκολίες που αναφέρονται στην εκτέλεση του Lachman test είναι όταν ο εξεταστής έχει μικρού μεγέθους χέρια και δεν επιτυγχάνει την ικανή σταθεροποίηση του μηρού. Σε αυτή την περίπτωση αναφέρεται η χρήση του γόνατος του εξεταστή για την επίτευξη επαρκούς σταθεροποίησης. Επίσης αν η δοκιμασία διενεργηθεί σε 10 ο κάμψης, η πρόσθια 29

30 μετατόπιση της κνήμης είναι μικρότερη, πράγμα που μπορεί να δώσει ψευδώς το σημείο μπλοκαρίσματος της πρόσθιας μετατόπισης ( endpoint ) (115). Pivot shift test Το pivot shift test πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Ο εξεταστής ανασηκώνει το πάσχον άκρο από την ποδοκνημική με το ένα χέρι και στρέφει το γόνατο εσωτερικά, ενώ συγχρόνως κάμπτει το γόνατο. Κατά την διάρκεια της κάμψης του γόνατος, ο εξεταστής ασκεί δύναμη βλαισότητας στο γόνατο με το άλλο χέρι. Θεωρείται θετικό το σημείο όταν κατά την διάρκεια της κάμψης του γόνατος η πρόσθια υπεξαρθρωμένη κνήμη αναταχθεί με την βοήθεια της λαγονακνημιαίας ταινίας (116). Σύμφωνα με την International Knee Documentation Committee (IKDC 2000), το pivot shift test βαθμολογείται σε φυσιολογικό, ήπιο (+), μέτριο (++) και σοβαρό (+++) (112). To pivot shift test έχει ιδιαίτερα υψηλή ειδικότητα στην διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Η ειδικότητα ανέρχεται στο 98% αλλά η ευαισθησία του είναι ιδιαίτερα χαμηλή, μόλις στο 24%. Πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία Για την πραγματοποίηση της πρόσθιας συρταροειδούς δοκιμασίας (anterior drawer test) ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση με το ισχίο σε κάμψη 45 ο και το γόνατο σε κάμψη 90 ο. Ο άκρος πόδας βρίσκεται σε ουδέτερη στροφή. Ο εξεταστής σταθεροποιεί τον άκρο πόδα με τον μηρό του και κρατώντας το άνω τμήμα της κνήμης με τους αντίχειρες στο κνημιαίο πλατώ, ασκεί πρόσθια δύναμη στο άνω τμήμα της κνήμης. Έτσι ελέγχεται η πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηρό, συγκρινόμενη με την υγιή πλευρά (112). Σύμφωνα με την International Knee Documentation Committee (IKDC 2000), η πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία βαθμολογείται ως φυσιολογική αν η διαφορά της πρόσθιας μετατόπισης της κνήμης με την υγιή πλευρά είναι 0 με 2 mm. Σχεδόν φυσιολογική βαθμολογείται στα 3 με 5 mm, παθολογική στα 6 με 10 mm και εξαιρετικά παθολογική σε μετατόπιση >10mm [14]. Η πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία βρέθηκε να έχει χαμηλή ευαισθησία στο 55% και ειδικότητα 92% (112). 30

31 Ολοκλήρωση κλινικής εξέτασης Εκτός της κλινικής εξέτασης έχουν χρησιμοποιηθεί και άλλες συσκευές για την μέτρηση της προσθιο-οπίσθιας σταθερότητας του γόνατος. Μια από αυτές είναι το αρθρόμετρο ΚΤ 1000, το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί περισσότερο για τον έλεγχο της κινητικότητας της κνήμης σε σχέση με το μηρό προ και μετά την συνδεσμοπλαστική του συνδέσμου (117). Μια μεμονωμένη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου συμβαίνει μόλις στο 10% των περιπτώσεων κάκωσης του γόνατος. Γι αυτό θα πρέπει πάντα να ελέγχονται κλινικά και οι υπόλοιπες δομές της άρθρωσης για πιθανή κάκωση. Σε 60-75% συνυπάρχει συνοδός ρήξη μηνίσκου. Αναφέρεται συνοδός κάκωση του αρθρικού χόνδρου έως 60% και κάκωση του υποχόνδριου οστού ( οίδημα μυελού στην μαγνητική τομογραφία) έως και 80%, ιδίως στο έξω διαμέρισμα. Οι κακώσεις του αρθρικού χόνδρου αυξάνονται σε συχνότητα όταν η ρήξη μεταπίπτει σε χρονιότητα, με πιο συχνές εντοπίσεις την επιγονατίδα και τον έσω μηριαίο κόνδυλο. Πλήρης ρήξεις κάποιου εκ των πλαγίων συνδέσμων του γόνατος (ιδίως του έσω) αναφέρεται σε ποσοστό 5-24% (61, ). Ο συνδυασμός της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με την ρήξη του έσω πλαγίου συνδέσμου και την ρήξη του έσω μηνίσκου (κυρίως περιφερική ρήξη) συγκροτούν έναν συχνό συνδυασμό κακώσεων, που ονομάζεται ατυχής τριάδα του O Donoghue (122) Απεικόνιση Απλές ακτινογραφίες Η διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου συμπληρώνεται με τις απεικονιστικές μεθόδους του γόνατος. Πρώτη απεικονιστική μέθοδος που θα πρέπει πάντα να εφαρμόζεται είναι ο απλός ακτινογραφικός έλεγχος του γόνατος με προσθιο-οπίσθιες και πλάγιες προβολές. Έτσι θα αποκλειστούν τυχόν κατάγματα, ελεύθερα σώματα μέσα στην άρθρωση, εκφυλιστικές αλλοιώσεις, δημιουργία οστεοφύτων και άλλες συνοδές κακώσεις. Επίσης μπορεί να γίνει διάγνωση τυχόν κατάγματος Segond, ενός αποσπαστικού κατάγματος του έξω τμήματος της κνήμης, συνέπεια απόσπασης του έξω θυλακικού συστήματος. Αυτή η κάκωση αναφέρεται ως παθογνωμονική για την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (123). Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου εμφανίζεται στο 92% 31

32 της εμφάνισης αυτού του τύπου του κατάγματος (124). Η υπεροχή του έσω τρίτου του έξω μηριαίου κονδύλου (lateral notch sign) έχει προταθεί σαν έμμεσο ακτινολογικό εύρημα της ρήξης του συνδέσμου (125). Αρθρογράφημα Παλαιότερα είχε χρησιμοποιηθεί και το αρθρογράφημα για την διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Η δυσκολία στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων, η απαιτητική τεχνική και το γεγονός ότι ήταν για επεμβατική διαδικασία περιόρισε την χρήση του στην διάγνωση αυτής της κλινικής οντότητας. Έχουν αναφερθεί τιμές ευαισθησίας αυτής της εξέτασης από 60 έως 97% (125). Μαγνητική τομογραφία Ευρύτατα σήμερα χρησιμοποιείται η μαγνητική τομογραφία του γόνατος για την επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (111,126). Η μαγνητική τομογραφία έχει ειδικότητα 95% και ευαισθησία 86%, ενώ έχει ακρίβεια 93% στην διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (106). Κύριο επίπεδο για την διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι το οβελιαίο επίπεδο. Προτείνεται να χρησιμοποιείται λοξή λήψη των τομών σε αυτό το επίπεδο για να επιτυγχάνεται καλύτερη απεικόνιση του συνδέσμου. Αυτή η λοξή λήψη επιτυγχάνεται είτε με την εξωτερική στροφή του γόνατος κατά ο είτε με την εσωτερική στροφή του επιπέδου του μαγνητικού τομογράφου. Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται η απεικόνιση του συνδέσμου σαν μια καλώς περιγεγραμμένη δομή χαμηλού σήματος, η οποία είναι εμφανής συχνότερα σε δυο συνεχόμενες τομές αυτού του επιπέδου (64). Αναφέρεται στην βιβλιογραφία ότι χωρίς αυτή την τροποποίσηση, υπάρχει ένα ποσοστό 5-10% όπου δεν μπορεί να απεικονιστεί ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος στο οβελιαίο επίπεδο (127). Σημεία ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι η διάσπαση του περιγράμματος του συνδέσμου, η διακοπή της συνέχειας του συνδέσμου, σημεία αυξημένου σήματος εντός του συνδέσμου και η μη σαφής απεικόνιση αυτού. Η χρήση της Τ2 ακολουθίας βοηθά στην αύξηση της ακρίβειας της εξέτασης αφού ο σύνδεσμος χαμηλού σήματος 32

33 μπορεί να διακριθεί εντός του αρθρικού υγρού που έχει υψηλό σήμα. Επίσης σε αυτή την ακολουθία μπορούν να απεικονιστούν σημεία οιδήματος ή αιμορραγίας εντός του συνδέσμου σαν εστίες υψηλού σήματος ( ). Στο οβελιαίο επίπεδο ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος σχηματίζει γωνία περίπου 45 ο με το κνημιαίο πλατώ. Οι Murao και συν. πρότειναν την χρησιμοποίηση αυτής της γωνίας, ως δείκτη για την πιο ακριβή διάγνωση της ρήξης του συνδέσμου (130). Στο στεφανιαίο επίπεδο, το οποίο δεν χρησιμοποιείται συχνά για την διάγνωση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, αναφέρεται το σημείο της άδειας μεσοκονδύλιας εντομής (empty notch sign), ως σημείο πλήρους ρήξης του συνδέσμου (64). Σε αυτό το επίπεδο θα πρέπει επίσης να αναζητείται τυχόν κάταγμα Segond ή ανάλογου τύπου κάκωση του έξω άκρου του κνημιαίου πλατώ, κακώσεις που συνδέονται σε υψηλότατο ποσοστό με την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (64,124). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στην απεικόνιση του περιφερικού τμήματος του συνδέσμου, όπου φυσιολογικά το εσωτερικό του παρουσιάζει αυξημένο σήμα λόγω της παρουσίας λίπους και συνδετικού ιστού κοντά στην κατάφυση του (64). Με την μαγνητική τομογραφία είναι δυνατόν να γίνει επισκόπηση της ακεραιότητας και των δυο λειτουργικών δεσμίδων του συνδέσμου (πρόσθια-έσω και οπίσθια-έξω). Συχνό λάθος που πραγματοποιείται είναι η παράληψη ελέγχου της ακεραιότητα της μίας δεσμίδας, μετά τη διάγνωση της ρήξης της άλλης (64,131,132). Η ικανότητα της μαγνητικής τομογραφίας να προσεγγίσει το εσωτερικό του συνδέσμου, κατέστησε ικανή την αναγνώριση ρήξεων στο εσωτερικό του σώματος του. Αυτές οι ρήξεις δεν είναι αρθροσκοπικά ορατές και συνήθως ούτε κλινικά εμφανείς. Αυτού του είδους η ρήξη καλείται από τους ακτινολόγους εσωτερική αραίωση των ινών του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (126). Παρά την υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα της εξέτασης, η πιθανότητα ψευδώς θετικού αποτελέσματος, της προσδίνει μόνο βοηθητικό ρόλο στην επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης. Επομένως η απόφαση για χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνεται με τον συνδυασμό της κλινικής και απεικονιστικής εικόνας (133). 33

34 1.3.4 Διαγνωστική αρθροσκόπηση Οι Tsai και συν. προτείνουν σε πιθανότητα ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με κλινικές ή απεικονιστικές ενδείξεις, που οδηγείται προς χειρουργική αποκατάσταση για συνδεσμοπλαστική, να προηγείται πάντα διαγνωστική αρθροσκόπηση της άρθρωσης, για την αποφυγή ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων των δυο διαγνωστικών τεχνικών (126). Η διαγνωστική αρθροσκόπηση αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο διάγνωσης της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Επιτρέπει στον χειρουργό να έχει άμεση όραση στον σύνδεσμο και επίσης επιτρέπει τον έλεγχο της ακεραιότητας του με το probe. Βέβαια αυτή η διαγνωστική μέθοδος δεν παύει να είναι μια επεμβατική μέθοδος που απαιτεί έναν έμπειρο χειρουργό. Γι αυτό το λόγο η χρήση της πλέον περιορίζεται μόνο σε ειδικές περιπτώσεις (134). 34

35 1.4 Επιπτώσεις της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος όπως αναφέρθηκε αναλυτικά παραπάνω έχει ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στην σταθερότητα του γόνατος. Επομένως μια ρήξη του προκαλεί πρωταρχικά ιδιαίτερη αστάθεια στην άρθρωση αλλά πράγμα που μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει άλλες κακώσεις του γόνατος, όπως ρήξεις μηνίσκου και κακώσεις του αρθρικού χόνδρου (2). Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου αυξάνει το ποσοστό εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας στο γόνατο πρώιμα. Το 50% των ασθενών με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου θα αναπτύξουν οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις έτη αργότερα, ενώ είναι ακόμη νέοι (135,136). Οστεόφυτα και στένωση της μεσοκονδύλιας εντομής του μηριαίου εμφανίζονται σύντομα μετά στην κάκωση σε ασθενείς με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Επίσης κλινικές έρευνες μετά από συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου κατέδειξαν αυξημένη πιθανότητα οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων στο γόνατο (2). Προδιαθεσικοί παράγοντες για την πρώιμη εμφάνιση οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων στο γόνατο σε ασθενείς που υπέστησαν ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι το νεαρό της ηλικίας, υψηλού επιπέδου αθλητική δραστηριότητα, συνοδός ρήξη κάποιου εκ των πλαγίων συνδέσμων, συγγενής ευκινησία των αρθρώσεων, παραμόρφωση σε ραιβότητα και αυξημένη αρχική αστάθεια της άρθρωσης (63). Tο γεγονός ότι οι ασθενείς με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου καλούνται να κινηθούν με ασταθές γόνατο, τους προκαλεί την ανάγκη να προσπαθήσουν να υιοθετήσουν κάποιους νέους μηχανισμούς για να υπερνικήσουν αυτή τους την αστάθεια. Η λειτουργία του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου αντικαθίσταται με συσπάσεις μυών του κάτω άκρου στην προσπάθεια σταθεροποίησης του γόνατος κατά την κίνηση. Αυτή η επιπρόσθετη λειτουργία των μυών οδηγεί στην αυξημένη ενεργειακή κατανάλωση κατά την κίνηση. Οι MuHugh και συνεργάτες κατέδειξαν αυξημένη ενεργειακή κατανάλωση κατά το τρέξιμο σε αργή ταχύτητα, ενώ συγχρόνως βρήκαν σημαντικά μειωμένη μυϊκή ισχύ σε μύες του κάτω άκρου μετά από ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (137). Μια από τις βασικές τροποποιήσεις στην βάδιση των ασθενών με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου που έχει περιγραφεί, είναι η βάδιση με αποφυγή της σύσπασης του 35

36 τετρακεφάλου μυός και αύξηση της λειτουργικότητας των οπίσθιων μηριαίων. Αυτός ο τύπος βάδισης έχει περιγραφεί ως βάδιση αποφυγής του τετρακεφάλου (138). Οι Fuentes και συνεργάτες περιέγραψαν έναν άλλο τύπο βαδίσματος των ασθενών με χρόνια ρήξη του συνδέσμου. Αυτός ο τύπος ονομάζεται pivot shift avoidance gait και εμπεριέχει αυξημένη κάμψη του γόνατος και μειωμένη εσωτερική στροφή της άρθρωσης (139). Άλλες έρευνες έδειξαν επίσης ότι κατά την βάδιση οι ασθενείς με ανεπαρκές πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο παρουσιάζουν μειωμένη έκταση του γόνατος (140) και τροποποιήσεις στη φάση μονοποδικής στήριξης του κύκλου βάδισης (141). Οι Ferber και συνεργάτες παρατήρησαν τροποποιήσεις στην κινηματική του ισχίου, στην προσπάθεια των ασθενών να αποφύγουν την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης (142). Τροποποιήσεις στη βάδιση έχουν παρατηρηθεί επίσης και στο υγιές κάτω άκρο ασθενών με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (138). 36

37 1.5 Θεραπεία της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου Άμεση αντιμετώπιση Κάθε ασθενής που παθαίνει ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου θα πρέπει άμεσα να αντιμετωπίζεται με προσπάθειες μείωσης του αιμάρθρου. Έτσι θα πρέπει να γίνεται παγοθεραπεία, πιεστική επίδεση, ανάρροπη θέση του άκρου, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και περιορισμένη χρήση της τραυματισμένης άρθρωσης μέχρι να υποχωρήσουν τα οξέα συμπτώματα (59). Έπειτα θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια για ανάκτηση πλήρους εύρους κίνησης της άρθρωσης, επιστροφή στην φυσιολογική βάδιση και ενδυνάμωση του τετρακεφάλου. Αυτοί οι στόχοι συνήθως επιτυγχάνονται μεταξύ 2 ης και 4 ης εβδομάδας μετά την κάκωση (111). Οι περισσότεροι ασθενείς με μεμονωμένη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μπορούν να βαδίσουν χωρίς πρόβλημα και να εκτελέσουν αθλητικές δραστηριότητες που δεν εμπεριέχουν αλλαγές κατεύθυνσης και στροφές (ποδηλασία, τζόκινγκ). Χειρουργική θεραπεία επιλέγεται για τους ασθενείς που έχουν αίσθημα αστάθειας κατά τις καθημερινές δραστηριότητες και για τους ασθενείς που επιθυμούν να επιστρέψουν σε δραστηριότητες που εμπεριέχουν αλλαγές κατεύθυνσης και στροφές, όπως το ποδόσφαιρο, το μπάσκετ, το τένις και το σκι. Επίσης κάποιοι τύποι εργασίας απαιτούν σταθερό γόνατο, όπως οι οικοδομικές εργασίες (111). Σε πρόσφατη έρευνα αποδείχτηκε ότι η χειρουργική αντιμετώπιση μακροπρόθεσμα οδηγεί σε καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα και σε πιο σταθερή κατά γόνυ άρθρωση, παρόλα αυτά δεν υπερτερεί στην πρόληψη της πρώιμης ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας του γόνατος (143) Συντηρητική αντιμετώπιση Η συντηρητική αντιμετώπιση ξεκινά άμεσα μετά την άμεση αντιμετώπιση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Η φυσικοθεραπεία έχει τον σημαντικότερο ρόλο σε αυτή την φάση. Μόλις υποχωρήσει η αρχική φλεγμονή, θα πρέπει το συντομότερο δυνατό να αρχίσουν ασκήσεις αύξησης του παθητικού εύρους κίνησης της άρθρωσης και βάδιση βάζοντας βάρος όσο είναι ανεκτό (144). Επίσης η πρόληψη της μυϊκής ατροφίας είναι πολύ σημαντική. Ασκήσεις συνενεργοποίησης του τετρακεφάλου μηριαίου και του δικεφάλου 37

38 μηριαίου, όπως η ανύψωση του άκρου με το γόνατο σε έκταση, οι ασκήσεις απλής αναπήδησης και προσγείωσης και οι ασκήσεις με βαθύ κάθισμα, βοηθούν ιδιαίτερα σε αυτό το σκοπό (145). Καλός έλεγχος των οπίσθιων μηριαίων έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την πιθανότητα ανάγκης για χειρουργική αποκατάσταση (146). Η χρήση κηδεμόνων του γόνατος φαίνεται να βοηθά με το αίσθημα αστάθειας του ανεπαρκούς γόνατος, αλλά υπάρχουν αναφορές για δυσκολίες στις καθημερινές δραστηριότητες (147). Τέλος οι ασκήσεις κλειστής αλυσίδας έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο ασφαλείς σε σχέση με αυτές της ανοικτής αλυσίδας, ιδιαίτερα σε ότι αφορά τον επανατραυματισμό του σκέλους, και έτσι χρησιμοποιούνται νωρίτερα στην αποκατάσταση (148) Χειρουργική αντιμετώπιση Στην χειρουργική αντιμετώπιση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου περιλαμβάνεται η αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου χρησιμοποιώντας κάποιου είδους μόσχευμα. Υπάρχει ιδιαίτερα μεγάλη συζήτηση στην βιβλιογραφία όσον αφορά το πρωτόκολλο αντιμετώπισης αλλά και την τεχνική της χειρουργικής αντιμετώπισης που θα οδηγήσει στα καλύτερα αποτελέσματα. Χρόνος χειρουργικής αποκατάστασης Η ιδανική στιγμή όπου πρέπει να διενεργηθεί η χειρουργική αποκατάσταση αποτέλεσαι αντικείμενο μελέτης τα τελευταία χρόνια. Η επιλογή της πρώιμης προσφυγής στην χειρουργική επέμβαση, λιγότερο των τριών εβδομάδων μετά την κάκωση, έχει συνδεθεί με αυξημένα ποσοστά αρθρωΐνωσης (149,150). Πολύ σημαντικοί παράγοντες για την επιτυχία της επέμβασης είναι η αυξημένη θερμοκρασία της άρθρωσης και ο ύδραρθρος, καθώς και η ανάκτηση του εύρους κίνησης του γόνατος, στοιχεία που θα πρέπει να έχουν βελτιωθεί πριν την επέμβαση. Οι παραπάνω παράγοντες αν και δεν είναι άμεσα χρονικοί και μπορεί να διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή, τροποποιούν ανάλογα τον ιδανικό χρόνο της χειρουργικής αποκατάστασης (151). Επίσης έχει προταθεί η μέτρηση της ισχύος του τετρακέφαλου μηριαίου μυός για την επιλογή του χρόνου της χειρουργικής αποκατάστασης. Ισχύς μικρότερη του 80% σε σχέση με το υγιές άκρο έχει συνδεθεί με κακά μετεγχειρητικά αποτελέσματα (152). 38

39 Στην βιβλιογραφία δεν είναι ακόμα ξεκάθαρο για το ποια είναι η ιδανικότερη στιγμή για την χειρουργική επέμβαση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Δεν υπάρχει ακόμη ομοφωνία στον ορισμό της πρώιμης ή καθυστερημένης χειρουργικής επέμβασης. Άλλοι συγγραφείς χρησιμοποιούν το όριο των 6 εβδομάδων μετά τον τραυματισμό, ενώ άλλοι τους 12 μήνες. Στην επιλογή βέβαια της καλύτερης χρονικής στιγμής για την επέμβαση θα πρέπει να λαμβάνονται υπ οψιν και άλλοι παράγοντες όπως κοινωνικοί αλλά και επαγγελματικοί (153). Τεχνική χειρουργικής αποκατάστασης Η τεχνική που ακολουθείται κατά την χειρουργική επέμβαση αποτελεί επίσης ένα σημαντικό σημείο έρευνας. Όλες οι τεχνικές αποτελούνται από αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη αποκατάσταση του συνδέσμου με κάποιο τενόντιο ή τεχνιτό μόσχευμα το οποίο σταθεροποιείται εντός ενός οστικού τούνελ στο μηρό και στην κνήμη. Παραδοσιακά χρησιμοποιείται η τεχνική αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με την αποκατάσταση μονής δεσμίδας. Σε αυτή την τεχνική αποκαθίστατε η πρόσθια-έσω δεσμίδα με τη χρήση μίας δεσμίδας μοσχεύματος. Αυτή η τεχνική έχει δείξει καλά κλινικά αποτελέσματα και θεωρείται πολύ καλή στην αποκατάσταση της προσθιο-οπίσθιας σταθερότητας του γόνατος ιδιαίτερα στην κάμψη (154). Παρόλα αυτά πρόσφατες έρευνες κατέδειξαν ότι ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών (10-30%) συνεχίζει να έχει στροφική αστάθεια στο γόνατο και αναπτύσει οστεοαρθρίτιδα (155). Γι αυτό το λόγο αναπτύχθηκαν νέες τεχνικές στην αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Αυτές είναι η τεχνική αποκατάστασης διπλής δεσμίδας και η ανατομική αποκατάσταση μονής δεσμίδας. Στην τεχνική αποκατάστασης διπλής δεσμίδας γίνεται προσπάθεια να αποκατασταθούν και οι δυο ανατομικές δεσμίδες του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (προσθια-έσω και οπίσθια-έξω), χρησιμοποιώντας δυο ξεχωριστά μοσχεύματα και σταθεροποιώντας τα σε ξεχωριστά οστικά τούνελ στον μηρό και στο ίδιο ή ξεχωριστό οστικό τούνελ στην κνήμη. Με αυτή την τεχνική έχει αποδειχθεί ότι αποκαθίσταται καλύτερα η κινηματική σταθερότητα του γόνατος (156). Αυτή η τεχνική συνδέεται με μεγαλύτερη οστική απώλεια, πράγμα που δυσκολεύει την τυχόν επανεγχείριση και έχουν αναφερθεί σχετικά υψηλά ποσοστά ρήξης της οπίσθιας-έξω δεσμίδας του μοσχεύματος (157). Σε κάποιες έρευνες δεν σημειώθηκαν καλύτερα κλινικά αποτελέσματα σε σχέση με την παραδοσιακή τεχνική της μονής δεσμίδας (156). Για τους παραπάνω λόγους, παρόλη τη 39

40 θεωρητική της υπεροχή, αυτή η τεχνική δεν συνίσταται για όλους τους ασθενείς. Επανεγχειρήσεις, γόνατα με ιδιαίτερη αστάθεια και υπερελαστικότητα είναι περιστατικά όπου αυτή η τεχνική θα μπορούσε να είναι χρήσιμη (158). Στην παραδοσιακή τεχνική της αποκατάστασης μονής δεσμίδας το μηριαίο τούνελ ξεκινά ψηλά στην μεσοκονδύλια εντομή, πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η τοποθέτηση του μηριαίου τούνελ χαμηλότερα, στο ανατομικό κέντρο της μηραίας έκφυσης του συνδέσμου οδηγεί σε καλύτερη σταθερότητα του γόνατος (159). Επίσης σε αυτή την τεχνική το κνημιαίο τούνελ βρίσκεται στο ανατομικό κέντρο της κνημιαίας κατάφυσης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και όχι προς το πίσω τμήμα αυτής, όπως περιγράφεται στην παραδοσιακή τεχνική (154). Εμβιομηχανικές και κλινικές μελέτες κατέδειξαν συγκρίσιμα αποτελέσματα με τη τεχνική της διπλής δεσμίδας (160). Στην παραδοσιακή τεχνική της αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου τα απομεινάρια του κομμένου χιαστού συνδέσμου αφαιρούνται πλήρως αρθροσκοπικά, έτσι ώστε να επιτευχθεί η σωστή τοποθέτηση των οστικών τούνελ και κατ επέκτασιν του μοσχεύματος. Τα τελευταία χρόνια έχει προταθεί η διατήρηση τους με το επιχείρημα ότι θα μπορέσουν να βοηθήσουν στην ιδιοδεκτικότητα, στην αιμάτωση αλλά και στην καλύτερη ενσωμάτωση του μοσχεύματος (161). Παρόλα αυτά αυτή η τεχνική ενοχοποιείται ότι οδηγεί σε λανθασμένη τοποθέτηση του μοσχεύματος και σε αυξημένα ποσοστά σημείου του κύκλωπα (162). Ο Zhang και συνεργάτες αναφέρουν λιγότερα ποσοστά διεύρυνσης του κνημιαίου τούνελ με αυτή την τεχνική αλλά δεν αναφέρουν υπεροχή στα κλινικά αποτελέσματα (163). Επιλογή μοσχεύματος Η επιλογή μοσχεύματος αποτέλεσαι επίσης ακόμα ένα πεδίο αντιπαραθέσεων στην επιστημονική κοινότητα. Οι δυο μεγάλες κατηγορίες μοσχευμάτων είναι τα αυτομοσχεύματα και τα αλλομοσχεύματα. Και τα δυο έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και ανάλογα με τις απαιτήσεις του ασθενή, το φύλο, την ηλικία, την έκταση της αστάθειας, το είδος και την έκταση άλλων τραυματισμών και το είδος και την πολυπλοκότητα των προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων γίνεται η τελική επιλογή του μοσχεύματος. Σε γενικές γραμμές τα αυτομοσχεύματα χρησιμοποιούνται σε νέους ασθενείς υψηλών απαιτήσεων, ενώ τα αλλομοσχεύματα χρησιμοποιούνται σε επανεγχειρήσεις (όπου τα αυτομοσχεύματα έχουν χρησιμοποιηθεί σε προηγούμενες 40

41 επεμβάσεις), σε ασθενείς με πολλαπλές ρήξεις και σε ασθενείς χαμηλών απαιτήσεων. Τα αυτομοσχεύματα είναι πιο ισχυρά και έχουν μικρότερες πιθανότητες επαναρήξης. Τα αλλομοσχεύμτατα μειώνουν τον εγχειρητικό χρόνο, εξαλήφουν την παθολογίες από την περιοχή δότη, έχουν λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, αλλά μπορούν να προξενήσουν αντίδραση ξενιστή (154). Μελέτες έδειξαν ότι δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των μοσχευμάτων όσον αφορά τα κλινικά αποτελέσματα, την μετεγχειρητική σταθερότητα του γόνατος, το ποσοστό επαναρήξης και την επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες (164). Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αυτομοσχεύματα είναι το οστεο-τενόντιο μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα και το τετραπλό τενόντιο μόσχευμα ημιτενοντώδους και ισχνού (οπίθιων μηριαίων - hamstrings). Λιγότερο χρησιμοποιούμενο μόσχευμα είναι το τενόντιο μόσχευμα τετρακεφάλου τένοντα (154). Άλλες έρευνες καταδεικνύουν υπεροχή κάποιου μοσχευματος έναντι του άλλου και άλλες δεν προκρίνουν κάποιο από τα μοσχεύματα. Τα κλινικά αποτελέσματα των δυο μοσχευμάτων είναι συγκρίσημα στις περισσότερες από τις μελέτες ( ). Το μόσχευμα του επιγονατιδικού έχει βρεθεί ότι υπερέχει σε σταθερότητα της κατά γόνυ άρθρωσης σε σχέση με το μόσχευμα των οπίσθιων μηριαίων (165,166). Επίσης ενσωματώνεται γρηγορότερα μέσα στα οστικά τούνελ λόγω της ύπαρξης οστικού τμήματος στο μόσχευμα και η οστό προς οστό ενσωμάτωση επιτυχάνεται συντομότερα. Εχουν αναφερθεί επίσης αυξημένα ποσοστά πρόσθιου επιγονατιδικού πόνου, γι αυτό και δεν ενδείκνειται η χρήση του σε ασθενείς που στο επαγγελμά τους χρειάζεται να γονατίζουν συχνά. Επίσης έχει ενοχοποιηθεί μαζί με το μόσχευμα τετρακεφάλου ότι μειώνουν την λειτουργικότητα του εκτατικού μηχανισμού του γόνατος (154,168). Ενβιομηχανικές μελέτες κατέδειξαν ότι οι ενβιομηχανικές ιδιότητες του μοσχεύματος επιγονατιδικού προσομοιάζουν περισσότερο αυτές του φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με όριο πλαστικής αντοχής περί τα 1700 Newton σε αντίθεση με του τετραπλού μοσχεύματος οπίσθιων μηριαίων το οποίο είναι πιο ισχυρό, με όριο πλαστικής αντοχής περί τα 2400 Newton (169). Τεχνική σταθεροποίησης του μοσχεύματος Η σταθεροποίηση του μοσχεύματος στα οστικά τούνελ είναι επίσης ένα σημείο με ιδιαίτερη αναφορά στην βιβλιογραφία. Η σταθεροποίηση του μοσχεύματος θα πρέπει να παρέχει επαρκεί σταθερότητα αλλά και να επιτρέπει την ενσωμάτωση του μοσχεύματος εντός του τούνελ. Τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκαν αρκετές τεχνικές σταθεροποίησης 41

42 του μοσχεύματος. Μεταλλικές ή βιοαπορροφήσιμες βίδες χρησιμοποιούνται συχνά για την σταθεροποίηση του μοσχεύματος μέσα στο οστικό κανάλι. Οι μεταλλικές βίδες παρέχουν μεγαλύτερη σταθερότητα ενώ οι βιοαπορροφήσιμες είναι πιο φιλικές με τους γύρο ιστούς και πολύ σπάνια χρειάζεται να αφαιρεθούν. Μεταλλικές αγκράφες έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί για την σταθεροποίηση ιδίως του μοσχεύματος στην κνήμη. Επίσης τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος στις τεχνικές σταθεροποίησης, η χρήση του εσωτερικού αναδιπλούμενου κουμπιού (EndoButton) ιδίως στην σταθεροποίηση του τετραπλού μοσχεύματος στο μηριαίο. Αυτή η τεχνική παρέχει σταθεροποίηση έξω από τον φλοιό του οστού, πράγμα που βοηθά στην μεγαλύτερη επιφάνεια μοσχεύματος οστού προς ενσωμάτωση. Παρόλα αυτά έχει κατηγορηθεί για αυξημένη επίπτωση διεύρυνσης του οστικού καναλιού, επειδή επιτρέπει την μικροκίνηση του μοσχεύματος εντός του καναλιού; αυτό το εύρημα όμως δεν ανευρύσκεται με συνέπεια στην βιβλιογραφία (154,170,171) Μετεγχειρητική αποκατάσταση Ο κύριος στόχος της μετεγχειρητικής αποκατάστασης είναι ο ασθενής να επιστρέψει στο επίπεδο δραστηριότητας που είχε πριν τον τραυματισμό. Αυτός ο στόχος χρονικά πρέπει να επιτευχθεί περίπου στο εξάμηνο μετά από την χειρουργική αποκατάσταση. Παρά το γεγονός ότι η χειρουργική επέμβαση επαναφέρει την σταθερότητα της άρθρωσης του γόνατος, η εντατική και μεθοδευμένη φυσικοθεραπεία θα βοηθήσει τα μέγιστα στην επίτευξη αυτού του στόχου (172). Άμεσα μετεγχειρητικά (την πρώτη εβδομάδα) θα πρέπει να αντιμετωπιστεί ο πόνος και η διόγκωση της άρθρωσης. Για αυτό το σκοπό προτείνονται η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, απλών αναλγητικών και παγοθεραπεία. Η χρήση ειδικού σκληρού κηδεμόνα του γόνατος έχει αποδειχθεί σε πολυάριθμες μελέτες ότι δεν προσδίδει κάποιο πλεονέκτημα στην μετεγχειρητική αποκατάσταση των ασθενών σε σχέση με την χρήση μαλακών κηδεμόνων γόνατος (173,174). Παρόλα αυτά η χρήση του στην άμεσα μετεγχειρητική περίοδο (1-2 εβδομάδες) είναι ακόμα ευρεία, καθώς φαίνεται να βοηθάει στο να δώσει χρόνο στον ασθενή να επανακτήσει την αυτοπεποίθηση που χρειάζεται για το γόνατό του (172). Αφού λοιπόν ξεπεραστούν τα αρχικά μετεγχειρητικά προβλήματα, επόμενος στόχος της αποκατάσταση είναι να γίνει πλήρης επανάκτηση του εύρους κίνησης του γόνατος, η 42

43 δύναμη των μυών και η ιδιοδεκτικότητα. Επίσης θα πρέπει να διατηρηθούν σε υψηλά επίπεδα η καρδιαγγειακή φυσική κατάσταση και αντοχή του ασθενή. Προς αυτή την κατεύθυνση φαίνεται να βοηθά η χρήση του στατικού ποδηλάτου ενός ποδιού (175). Ο ασθενής επίσης θα πρέπει να ξεπεράσει την όποια κινησιοφοβία έχει αναπτύξει έτσι ώστε να επιστρέψει στις αθλητικές δραστηριότητες. Προκειμένου να επιτευχθούν αυτοί οι στόχοι, έχουν αναπτυχθεί πολυάριθμά πρωτόκολλα αποκατάστασης. Κύριος στόχος όλων αυτών είναι επιτευχθεί σε όσο το δυνατόν συντομότερο χρόνο το μέγιστο επίπεδο φόρτισης της άρθρωσης αλλά και το μέγιστο επίπεδο μυϊκής ενίσχυσης, χωρίς να προκληθεί περαιτέρω τραυματισμός του γόνατος (172). Σύμφωνα με τα παραπάνω ένας από τους κύριους στόχους της μετεγχειρητικής φυσικοθεραπείας είναι η αποκατάσταση του πλήρους εύρους κίνησης της άρθρωσης του γόνατος. Έχει αποδειχθεί ότι η επίτευξη πλήρους εύρους κίνησης σχετίζεται με καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα (176) καθώς και με την μείωση της εμφάνισης αρθροΐνωσης (151). Παρόλο του ότι η επίτευξη γρήγορης πλήρους έκτασης του γόνατος δεν φαίνεται να θέτει σε κίνδυνο το μόσχευμα ή την σταθερότητα του γόνατος (177), ακόμα υπάρχει διχογνωμία στην βιβλιογραφία για το αν θα πρέπει να έχουμε επιθετική προσέγγιση προς αυτό τον στόχο (178). Σε γενικές γραμμές θα πρέπει να υπάρχει ο στόχος της αποκατάστασης του εύρους κίνησης του γόνατος στις πρώτες τρεις μετεγχειρητικές εβδομάδες, εκτός αν βέβαια υπάρχει κάποιο ιδιαίτερο πρόβλημα με τον ασθενή (172). Η μυϊκή ενδυνάμωση και η πρόληψη της ατροφίας των μυών είναι επίσης πολύ σημαντικές για την μετεγχειρητική αποκατάσταση. Για τον σκοπό αυτό έχουν προταθεί τεχνικές όπως η νευρομυϊκή ηλεκτρική διέγερση σε συνδυασμό με την εκούσια μυϊκή σύσπαση, οι οποίες φαίνεται να έχουν ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα (179). Υψηλή συσχέτιση με βελτιωμένα μετεγχειρητικά αποτελέσματα φαίνεται να έχει η επαναφορά της ιδιοδεκτικότητας του άκρου με συγκεκριμένες ασκήσεις (180). Άλλες τεχνικές μετεγχειρητικής αποκατάστασης όπως η χρήση δονήσεων δεν έχει αποδειχθεί ότι κάνουν την διαφορά στην μετεγχειρητική αποκατάσταση, αλλά παρόλα αυτά είναι απίθανο να είναι επιβλαβή (173). Τέλος η πρώιμη έναρξη ασκήσεων κλειστής αλυσίδας φαίνεται να βοηθάει στην μετεγχειρητική αποκατάσταση (181). Επίσης προτείνετε αργότερα (6 η μετεγχειρητική εβδομάδα) η έναρξη ασκήσεων ανοικτής αλυσίδας (182). Στην προσπάθεια βελτίωσης των μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων έχουν δοκιμαστεί και άλλες τεχνικές εκτός της φυσικοθεραπείας. Έχει αποδειχθεί ότι τρεις εβδομαδιαίες 43

44 ενδοαρθρικές ενέσεις υαλουρονικού οξέος, έχουν ευεργετικά αποτελέσματα. Καλύτερα αποτελέσματα έχουν επισημανθεί όταν οι ενέσεις ξεκινούν την όγδοη μετεγχειρητική εβδομάδα. Βέβαια υπάρχει ακόμα δυσπιστία για την χρήση τους, αφού το αυξημένο κόστος αυτών των ενέσεων φαίνεται να υπερβαίνει κατά πολύ της κλινικής βελτίωσης που προσδίδει (183). Επίσης το κάπνισμα φαίνεται να επιδρά αρνητικά στην αποκατάσταση των ασθενών που υποβάλλονται σε αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (184). Προς το παρόν δεν έχει αποδειχθεί με αξιόπιστο τρόπο η υπεροχή της χρήσης συμπληρωμάτων βιταμίνης Ε και C μετά την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (185). 44

45 1.6 Ενεργειακό κόστος Για κάθε δραστηριότητα το ανθρώπινο σώμα καταναλώνει ενέργεια. Το ποσό της ενέργειας που καταναλώνεται έχει σχέση με τον τύπο αλλά και την διάρκεια της δραστηριότητας. Η ενέργεια που καταναλώνει το σώμα προέρχεται είτε από τα ενεργειακά αποθέματα του οργανισμού είτε από τις τροφές. Η ενέργεια που καταναλώνεται μετατρέπεται σε έργο το οποίο μπορεί να μετρηθεί ανάλογα με την δραστηριότητα που επιτυγχάνεται, ενώ μέρος της μετατρέπεται σε θερμότητα. Πιο συγκεκριμένα για την επίτευξη μιας δραστηριότητας το σώμα μας χρειάζεται να ενεργοποιήσει διάφορες μυϊκές ομάδες, οι οποίες με την σύσπαση τους θα παράξουν το επιθυμητό έργο (186) Μέτρηση του ενεργειακού κόστους Για την καύση των ενεργειακών αποθεμάτων και των τροφών, το ανθρώπινο σώμα καταναλώνει οξυγόνο και αυτό είναι ανάλογο με την ενέργεια που παράγεται. Έχει βρεθεί ότι για κάθε ένα λίτρο οξυγόνου που το σώμα μας καταναλώνει παράγονται πέντε χιλιοθερμίδες (kcal). Η μέτρηση λοιπόν του οξυγόνου που καταναλώνεται κατά τη διάρκεια μιας δραστηριότητας μας επιτρέπει να μετρήσουμε την ποσότητα ενέργειας που καταναλώνει το σώμα μας για να εκτελέσει αυτή την δραστηριότητα. Η πιο ευρέως διαδεδομένη μέθοδος μέτρησης του ενεργειακού κόστους είναι η μέτρηση του ανταλλασσόμενου οξυγόνου (VO2), η οποία αντικατοπτρίζει την μεταφορά του οξυγόνου στους μυες και την κατανάλωση αυτού από τους μύες προς παρογωγή έργου (186). Η μέτρηση του ανταλλασσόμενου οξυγόνου επιτυγχάνεται με ειδικές εργοσπιρομετρικές συσκευές, οι οποίες επιτυγχάνουν την ποσοτική μέτρηση του εισπνεόμενου και εκπνεόμενου οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα από τον οργανισμό, με αποτέλεσμα να γίνεται εφικτός ο υπολογισμός της ποσότητας οξυγόνου που καταναλώθηκε από τον οργανισμό αλλά και της ποσότητας διοξειδίου του άνθρακα που παρήχθηκε κατά την διάρκεια μιας δραστηριότητας. Αυτές οι συσκευές μπορεί να είναι είτε σταθερές, οπότε χρησιμεύουν για την μέτρηση στατικών δραστηριοτήτων ή δραστηριοτήτων σε κυλιόμενο τάπητα, είτε φορητές, όπου δίνουν την δυνατότητα στους 45

46 ερευνητές να μετρήσουν την ενεργειακή κατανάλωση πιο πολύπλοκων δραστηριοτήτων (187) Ενεργειακό κόστος βαδίσματος Η βάδιση είναι μια βασική φυσική δραστηριότητα του ανθρώπινου οργανισμού. Αποτελεί τη βάση σε πολλές άλλες δραστηριότητες και χαρακτηρίζει την ανεξάρτητη ζωή του κάθε ανθρώπου. Η λειτουργία του βαδίσματος επιτυγχάνεται κυρίως με την σύσπαση μυών των κάτω άκρων, όπου πολυάριθμοι μύες ενεργούν ως αγωνιστές και ανταγωνιστές για να επιτευχθούν οι ομαλές κινήσεις της βάδισης. Μύες επίσης από το υπόλοιπο σώμα δρουν συνεργικά έτσι ώστε να διατηρηθεί η ισορροπία του σώματος κατά τη διάρκεια της βάδισης (186). Η ενέργεια που καταναλώνεται κατά τη διάρκεια της βάδισης είναι εξαρτημένη από πολλούς παράγοντες, είτε ενδογενείς είτε εξωγενείς. Το σωματικό βάρος είναι άρικτα συνδεδεμένο με την ενεργειακή κατανάλωση του βαδίσματος, αυτή η σχέση είναι γραμμική και μπορεί να εξηγηθεί με την μεταφορά μεγαλύτερου φορτίου κατά την παραγωγή έργου. Επίσης ο τύπος των υποδημάτων παίζει ρόλο στην ενεργειακή κατανάλωση, αφού φαίνεται ότι η μεταφορά βάρους στο πόδι και την ποδοκνημική έχει μεγαλύτερη επίπτωση στην ενεργεική κατανάλωση από ότι η μεταφορά του ίδιου φορτίου στον κορμό (186). Ο τύπος του εδάφους επηρεάζει επίσης την αποδοτηκότητα της βάδισης. Βάδιση σε άμμο φαίνεται να διπλασιάζει τις ενεργειακές απαιτήσεις σε σχέση με την βάδιση σε σκληρό δάπεδο (188). Επίσης η ταχύτητα έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει την κατανάλωση ενέργειας, αφού έχει βρεθεί ότι για να διανύσουμε μια απόσταση καταναλώνουμε περισσότερη ενέργεια αν αυξήσουμε την ταχύτητα μας. Το τρέξιμο επίσης είναι πιο ενεργειακά δαπανηρό από τη βάδιση (186). Επίσης οι Barnes και Kilding συνέδεσαν την κατανάλωση οξυγόνου με την τροποποίηση (αύξηση και μείωση) του διασκελισμού της βάδισης (189). Έχει βρεθεί ότι η φυσιολογική βάδιση είναι συνδεδεμένη με το χαμηλότερο ενεργειακό κόστος, ενώ κάθε παρέκλιση από αυτή οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα κατανάλωσης οξυγόνου (190). Παθολογίες του κάτω άκρου έχει βρεθεί να επηρεάζουν 46

47 αρνητικά την οικονομία βάδισης των ασθενών. Μη φυσιολογική έκταση του γόνατος οδηγεί σε αυξημένες ενεργειακές δαπάνες (191), ενώ αλλαγή της μηχανικής της άρθρωσης (π.χ. από οστεοαρθρίτιδα του γόνατος) επηρεάζει επίσης την οικονομία της βάδισης (192). Ασθενείς μετά από ακρωτηριασμό του κάτω άκρου έχει βρεθεί να έχουν αυξημένες ενεργειακές ανάγκες στην βάδιση, και αυτή η αύξηση είναι ανάλογη με το επίπεδο του ακρωτηριασμού (193). 47

48 48

49 Κεφάλαιο 2 Ειδικό Μέρος 2.1 Σκοπός Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να διερευνήσει την επίδραση της συνδεσμοπλαστικής πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με το μόσχευμα οπισθίων μηριαίων και μόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα στο ενεργειακό κόστος βαδίσματος των ασθενών. Το ενεργειακό κόστος είναι σημαντικό ιδίως στον αθλητισμό, αφού με αυξημένες ενεργειακές απαιτήσεις, οι αθλητές φτάνουν σε επίπεδα κούρασης γρηγορότερα, αυξάνοντας της πιθανότητες επανα-τραυματισμού. Η γνώση της επίδρασης της συνδεσμοπλαστικής του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου σε αυτή την πτυχή της λειτουργείας του ανθρώπινου σωματος θα βοηθήσει στην ανάπτυξη πρωτοκόλλων αποκατάστασης πιο αποδοτικών και στοχευμένων στην πρόληψη επανατραυματισμού αλλά και μείωσης της κούρασης των αθλητών. Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου οδηγεί σε αστάθεια της άρθρωσης του γόνατος, επίσης αυξάνει τις δυνάμεις που περνούν στα διαμερίσματα του γόνατος κατά τη διάρκεια της προσθιο-οπίσθιας και στροφικής φόρτισης του γόνατος (194). Επίσης αλλάζει τις ηλεκρομυογραφικές αποκρίσεις του κάτω άκρου και τροποποιεί κινηματικά τις αρθρώσεις του κάτω άκρου κατά τη διάρκεια της βάδισης (138,195). Λόγω του ότι ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος δεν επουλώνεται με συντηρητικά μέσα, η χειρουργική θεραπεία είναι επιβεβλημένη. Η συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου βελτιώνει την κινηματική της κατά γόνυ άρθρωσης και επαναφέρει την προσθιο-οπίσθια σταθερότητα του γόνατος (142,196). Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα μοσχεύματα στην συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι το μόσχευμα του επιγονατικού συνδέσμου και το τετραπλό μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων (197). Υπάρχουν μελέτες στην βιβλιογραφία που αναφέρουν κάποιες ενβιομηχανικές τροποποιήσεις της βάδισης μετά την συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με τα δυο μοσχεύματα και αυτές οι διαφορές αποδόθηκαν στην διαφορά της δότριας περιοχής του μοσχεύματος (198). 49

50 Η λήψη του αυτομοσχεύματος από τον επιγονατιδικό τένοντα δε μειώνει τη λειτουργικότητα της άρθρωσης του γόνατος. Επίσης, η λήψη μοσχεύματος από τον επιγονατιδικό τένοντα έχει ενοχοποιηθεί για την αποδυνάμωση του τετρακεφάλου, μυς ο οποίος τείνει κατά την ενέργεια του να τραβήξει την κνήμη προς τα εμπρός. Αντίθετα το τετραπλό αυτομόσχευμα του ημιτενοντώδους και του ισχνού προϋποθέτει την θυσία αυτών των μυών, οι οποίοι δρουν ανταγωνιστικά με τον τετρακέφαλο και τείνουν να τραβήξουν την κνήμη προς τα πίσω, ενισχύοντας την προσθιο-οπίσθια σταθερότητα του γόνατος. Δημιουργείται έτσι ένα οξύμωρο σχήμα, να γίνεται προσπάθεια βελτίωσης της προσθιο-οπίσθιας σταθερότητα του γόνατος αφαιρώντας έναν σταθεροποιητή αυτού. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν πολυάριθμες μελέτες οι οποίες συγκρίνουν την χρήση των δυο μοσχευμάτων στη συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, όσον αφορά την σταθερότητα που αυτά προσδίδουν στο γόνατο αλλά και στα κλινικά αποτελέσματα της χρήσης τους, όπως αναφέρθηκε εκτενώς στο γενικό μέρος (199). Επίσης, έχουν γίνει πολλές κινηματικές αναλύσεις στην άρθρωση του γόνατος ασθενών που υποβλήθηκαν σε συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Παρομοίως, έχουν ερευνηθεί τυχόν διαφορές στις παρενέργειες και τις επιπλοκές που παρουσιάζουν η χρησιμοποίηση των δυο μοσχευμάτων (200). Παρόλη την πλειάδα της βιβλιογραφίας στο συγκεκριμένο θέμα, δεν υπάρχει μελέτη που να συγκρίνει τα δυο μοσχεύματα ως προς την επίδραση τους στην ενεργειακή δαπάνη. Στην βιβλιογραφία η μόνη προοπτική μελέτη στην συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου με βάση το ενεργειακό κόστος, είναι αυτή των Colak και συνεργατών, οι οποίοι βρήκαν βελτίωση του ενεργειακού κόστους βαδίσματος μετά από συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου χρησιμοποιώντας τετραπλό μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων (201). Αυτή η έρευνα πραγματοποιήθηκε σε 8 ασθενείς κατά την βάδιση σε τάπητα, και η επιστημονική τεκμηρίωση ήταν επιπέδου 4. Έχει προταθεί ότι οι ασθενείς με ανεπαρκή πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο αυξάνουν τη σύσπαση των μυών τους στο κάτω άκρο έτσι ώστε να υπερνικήσουν την προσθιο-οπίσθια και στροφική αστάθεια του γόνατος κατά την διάρκεια του βαδίσματος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη ενεργειακή δαπάνη αυτών των ασθενών (141,202). Είναι επομένως λογικό να αναμένεται βελτίωση και γιατί όχι επιστροφή στα φυσιολογικά επίπεδα της ενεργειακής δαπάνης των 50

51 ασθενών κατά την διάρκεια του βαδίσματος έπειτα από την σταθεροποίηση του γόνατος και εξάληψη της αστάθειας. Η μη χρησιμοποίηση ομάδας ελέγχου από τους Colak και συνεργάτες δεν επέτρεψε τον έλεγχο της τυχόν επιστροφής της ενεργειακής δαπάνης βαδίσματος στα φυσιολογικά επίπεδα, ή την έκταση της βελτίωσης που πραγματοποιείται έπειτα από την συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (201). Οι Colak και συνεργάτες μελέτησαν την επίδραση του ενεργειακού κόστους βαδίσματος μόνο κατά τη διάρκεια βαδίσματος σε ίσιο επίπεδο. Δεν είναι ακόμα γνωστή η επίδραση που έχει η συνδεσμοπλαστική πρόσθιου χιαστού συνδέσμου στο ενεργειακό κόστος σε πιο απαιτητικές δοκιμασίες, όπως η ανοδική και καθοδική βάδιση, δοκιμασίες που είναι αρκετά συχνές κατά τη διάρκεια της καθημερινότητας. Οι Hooper και συνεργάτες κατέδειξαν ότι έπειτα από την συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου οι ασθενείς σχεδόν επανέρχονται σε φυσιολογική κινηματική βαδίσματος κατά τη διάρκεια βαδίσματος σε ίσιο επίπεδο αλλά συνεχίζουν να έχουν ασυμμετρίες κατά τη διάρκεια ανοδικού και καθοδικού βαδίσματος (203). Ίσως λοιπόν να υπάρχουν και διαφοροποιήσεις στο ενεργειακό κόστος βαδίσματος κατά τη διάρκεια αυτών των δοκιμασιών. Αναγνωρίζοντας τα κενά που υπάρχουν στην βιβλιογραφία σε αυτό τον τομέα, θα γίνει προσπάθεια με την παρούσα μελέτη να δοθεί ισχυρότερη επιστημονική τεκμηρίωση (επιστημονική τεκμηρίωση επιπέδου 2) όσον αφορά την βελτίωση του ενεργειακού κόστους βαδίσματος μετά από την συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, επίσης θα διερευνηθεί και υπό αυτό το ερευνητικό πρίσμα η τυχόν υπεροχή κάποιου από τα χρησιμοποιούμενα μοσχεύματα. Επίσης θα γίνουν συγκρίσεις με υγιή ομάδα ελέγχου και θα ελεγχθεί η ενεργειακή δαπάνη και σε πιο απαιτητικές δοκιμασίες, όπως είναι η ανοιδική και κατηφορική βάδιση. 51

52 2.2 Υπόθεση Βασιζόμενοι στον παραπάνω σκοπό της παρούσας μελέτης, γίνεται εφικτό να τεθούν οι παρακάτω ερευνητικές υποθέσεις που θα ελεγχθούν στην παρούσα μελέτη. Α. Η συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου θα βελτιώσει το ενεργειακό κόστος βαδίσματος των ασθενών. Β. Μετά την συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου οι ασθενείς θα επανέλθουν σε φυσιολογικά επίπεδα ενεργειακής δαπάνης βαδίσματος. Γ. Η βελτίωση του ενεργειακού κόστους βαδίσματος μετά από την συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου θα διαφέρει από το είδος του μοσχεύματος που χρησιμοποιήθηκε. Δ. Η συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου τροποποιεί σε διαφορετικό βαθμό το ενεργειακό κόστος βαδίσματος σε διαφορετικές δοκιμασίες βαδίσματος (ανοδικό και καθοδικό βάδισμα) 52

53 2.3 Υλικό Μέθοδος Τύπος της μελέτης Για την εκπόνηση αυτής της μελέτης επιλέχθηκε ο τύπος της προοπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης παρέμβασης με ομάδα ελέγχου. Αυτός ο τύπος της μελέτης επιλέχθηκε έτσι ώστε τα αποτελέσματα να είναι όσο το δυνατόν πιο αξιόπιστα. Η τυχαιοποίηση του δείγματος σε συνδυασμό με τη χρήση αυστηρών κριτηρίων αποκλεισμού των ασθενών, οδήγησε στην δημιουργία ομοιόμορφων και συγκρίσιμων ομάδων μελέτης. Η επιλογή του προοπτικού τύπου της μελέτης είναι ο ενδεδειγμένος διότι δόθηκε η ευκαιρία να μελετήσουμε το ενεργειακό κόστος του βαδίσματος των ασθενών και πριν την χειρουργική επέμβαση. Με αυτό τον τρόπο είμασταν σε θέση να ελέγξουμε την βελτίωση που είχε ο κάθε ασθενής μετά την χειρουργική επέμβαση. Κάθε ασθενής έχει σαν αναφορά τον εαυτό του, πράγμα που δίνει μεγαλύτερη αντικειμενικότητα στις μετρήσεις μας, και ισχυροποιεί το στατιστικό μας αποτέλεσμα. Η χρήση μια ομάδας ελέγχου υγειούς πληθυσμού βοήθησε στην σύγκριση του ενεργειακού κόστους βαδίσματος των ασθενών με τον υγιή πληθυσμό, έτσι ώστε να γίνει εφικτός ο έλεγχος της υπόθεσης Β της μελέτης. 53

54 2.3.2 Σχεδιασμός της μελέτης Στην προσπάθεια ελέγχου και των τεσσάρων υποθέσεων που τέθηκαν για την παρούσα μελέτη, έγινε προσεκτικός σχεδιασμός αυτής, έτσι ώστε τα αποτελέσματα να είναι αξιόπιστα και να μπορούν εύκολα να εξαχθούν συμπεράσματα. Για τον έλεγχο της υπόθεσης Α χρειάστηκε να γίνουν μετρήσεις του ενεργειακού κόστους βαδίσματος των ασθενών πριν και μετά την χειρουργική επέμβαση της συνδεσμοπλαστικής του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Οι προεγχειρητικές μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν εντός μιας εβδομάδας πριν από την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση έτσι ώστε να υπάρχει ομοιομορφία για τις μετρήσεις όλων των ασθενών αλλά και οι μετρήσεις να ανταποκρίνονται όσο το δυνατόν πιο αξιόπιστα στην προεγχειρητική κατάσταση των ασθενών. Στόχος για τη χρονική στιγμή των μετεγχειρητικών μετρήσεων ήταν οι εννέα μήνες μετά την χειρουργική επέμβαση. Οι εννέα μήνες επιλέχθηκαν από τους ερευνητές διότι εννέα μήνες είναι αρκετός χρόνος για την αποκατάσταση των ασθενών. Σε αυτό το χρονικό σημείο οι ασθενείς σύμφωνα με τα σύγχρονα πρωτόκολλα αποκατάστασης θα πρέπει να έχουν φτάσει σε τέτοιο επίπεδο αποκατάστασης, όπου η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες να είναι εφικτή. Για τον έλεγχο της υπόθεσης Β χρειάστηκε να σχηματιστεί μια ομάδα ελέγχου από υγιή άτομα τα οποία μετρήθηκαν σε ανάλογες συνθήκες με αυτά των ομάδων ελέγχου. Το επίπεδο του ενεργειακού κόστους βαδίσματος αυτής της ομάδος έθεσε το επίπεδο του υγιή πληθυσμού, έτσι ώστε να συγκριθεί με τις προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές μετρήσεις των ασθενών. Για τον έλεγχο της υπόθεσης Γ χρειάστηκε ο σχηματισμός των δυο προς μελέτη ομάδων ασθενών, οι οποίοι τυχαία εντάχθηκαν στις δυο προς μελέτη ομάδες και μετρήθηκαν πριν και μετά την χειρουργική επέμβαση. Για τον έλεγχο της υπόθεσης Δ χρειάστηκε να χρησιμοποιηθούν διαφορετικά επίπεδα βαδίσματος των ασθενών πάνω στον ειδικό κυλιόμενο τάπητα. Αυτά τα επίπεδα ήταν το ανοδικό, καθοδικό και ίσιο επίπεδο. Οι ασθενής υποβάλλονταν σε αυτές τις δοκιμασίες με τυχαιοποιημένο τρόπο. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε στο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Παπαγεωργίου. Στο ίδιο νοσοκομείο πραγματοποιήθηκαν η ένταξη των ασθενών στην μελέτη, ο κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος τους, οι χειρουργικές επεμβάσεις και οι μετρήσεις του 54

55 ενεργειακού κόστους βαδίσματος των ασθενών στο ειδικό εργαστήριο εργοφυσιολογίας που δημιουργήθηκε εκεί με ειδικό δαπεδοεργόμετρο. Πριν την έναρξη της εκπόνησης της μελέτης έγινε αίτηση στην επιτροπή Βιοηθικής και Δεοντολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, από όπου εγκρίθηκε στην υπ αριθμόν 1/ συνεδρίαση της. Η έγκριση από την επιτροπή της Βιοηθικής και Δεοντολογίας έχει αριθμό πρωτοκόλλου 65/ Αντίγραφο της έγκρισης επισυνάπτεται. 55

56 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΣΧΟΛΗ ΒΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Πληροφορßεò:Γ, ΣακκÜ Τηλ.:23Ι Fax:23l Κτßριο: ΝÝων ΑμφιθεÜτρων ΙατρικÞò ΣχολÞò (Ýναντι ΑΧΕΠΑ) Θεσσαλονßκη \θ, e, ^Ο,C1 Αριθμ. Πρωτ.: 5 ΠΡοΣ ΤΟΝ Κ.ΗΛΙΟΠΟΥΛΟ ΕΥΘΥΜΙΟ, ΙΑΤΡΟ Η ΕπιτροπÞ ΒιοηθικÞò και Δεοντολογßαò τηò ΙατρικÞò ΣχολÞò, του Αριστοτελεßου Πανετηστημßου Θεσσαλονßκηò, αφοý εξýτασε το ερευνητικü πρωτüκολλο και το Ýντυπο ενημýρωσηò και πληροφüρησηò των συμμετεχüντων, στην υπ'αριθμ. ΙΙΤ8,Ι2.20Ι3 συνεδρßασþ τηò, ενýκρινε τη διεξαγωγþ του ερευνητικοý πρωτοκüλλου με τßτλο: «ΣυγκριτικÞ μελýτη ενεργειακþò δαπüνηò διαφορετικþ ν χειρουργικþ ν τεχγικþ ν αποκατüστασηò πρüσθιου χιαστοý συνδýσμου. ΚλινικοεργαστηριακÞ μελýτη.» ΚαθηγÞτρια Μαρßα ΑλμπÜνη Αναπληρþ τρια ΠροÝδρου του Ιατρικοý ΤμÞματοò τηò ΣχολÞò Επιστημþ ν Υγεßαò Α.Π.Θ 56

57 2.3.3 Επιλογή ασθενών Η επιλογή των ασθενών που εντάχθηκαν στην μελέτη έγινε στα εξωτερικά ιατρεία αθλητικών κακώσεων του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης Παπαγεωργίου και μετά τον κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο τους, μπήκαν στην λίστα αναμονής για χειρουργική αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Τα κριτήρια ένταξης των ασθενών στην μελέτη ήταν: Ασθενείς με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου επιβεβαιωμένη από τον κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο τους στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείο. Ηλικία ετών Τα κριτήρια αποκλεισμού των ασθενών από την μελέτη ήταν: Γυναικείο φύλο (το ενεργειακό κόστος βαδίσματος τροποποιείται ανάλογα με την φάση του κύκλου) (204) Πιο πολύπλοκες παθολογίες του γόνατος, όπως ρήξης του ΟΧΣ, των πλαγίων, των μηνίσκων και ενεργής φλεγμονή Ιστορικό καρδιο-αγγειακής νόσου Ιστορικό αναπνευστικής νόσου (ΧΑΠ, βρογχικό άσθμα) Ιστορικό αιματολογικής νόσου Ιστορικό μεταβολικής πάθησης Ιστορικό άλλων ορθοπαιδικών παθήσεων που παρεμβάλλονται στην φυσιολογική βάδιση (κακώσεις άλλων αρθρώσεων, οστεοαρθρίτιδα, οσφυαλγία) Επάγγελμα το οποίο είναι επιβεβλημένη η εργασία με λυγισμένα γόνατα στο πάτωμα (έτσι ώστε να αποτραπεί η χρήση μοσχεύματος επιγονατιδικού σε αυτούς τους ασθενείς αν το επέβαλε η τυχαιοποίηση) 57

58 Όλοι οι ασθενείς που τελικά εντάχθηκαν στην μελέτη ήταν ενεργοί αθλητές. Συμμετείχαν σε αθλητικές δραστηριότητες τρεις με έξι φορές την εβδομάδα, πριν την κάκωση. Η κάκωση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου ήταν συσχετισμένη με αθλητικές δραστηριότητες. Αφού γινόταν ο κλινικός και ακτινολογικός έλεγχος των ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία και αφού γινόταν η επιλογή τους για χειρουργική αποκατάσταση, ακολουθούσε η ενημέρωση τους για την ένταξη τους στην μελέτη. Μετά την αποδοχή της εισαγωγής τους στην μελέτη οι ασθενείς υπέγραφαν το ενημερωτικό έντυπο συνένεσης και ένα ερωτηματολόγιο για το ιατρικό τους ιστορικό, έτσι ώστε να γίνει ο έλεγχος των πιθανών κριτηρίων αποκλεισμού από την μελέτη. Επισυνάπτεται το έντυπο συναίνεσης. 58

59 Study ID: Συγκριτική μελέτη ενεργειακής δαπάνης διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Κλινικοεργαστηριακή μελέτη. ΕΝΤΥΠΟ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ: «Συγκριτική µελέτη ενεργειακής δαπάνης διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης πρόσθιου χιαστού συνδέσµου. Κλινικοεργαστηριακή µελέτη.» Καλείστε να συµµετέχετε σε µια µελέτη στην οποία θα µελετηθεί η ενεργειακή δαπάνη κατά την εκτέλεση έργου πριν και µετά από συνδεσµοπλαστική πρόσθιου χιαστού συνδέσµου. Παρακαλείστε να διαβάσετε αυτό το έντυπο προσεκτικά και εφόσον έχετε κάποιες απορίες/ερωτήσεις να τις συζητήσετε µε τους ερευνητές ή τον θεράποντα σας πριν υπογράψετε το παρόν έντυπο ενηµέρωσης και συναίνεσης για τη συµµετοχή σας στη µελέτη αυτή. Η µελέτη αυτή διενεργείται υπό την αιγίδα της Γ Ορθοπαιδικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.). Σκοπός της µελέτης Ο σκοπός της παρούσας µελέτης είναι να διερευνηθεί η επίδραση της χειρουργικής αποκατάστασης των ασθενών µε ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσµου στην ενεργειακή δαπάνη κατά την εκτέλεση έργου µετά από συνδεσµοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου. Πρωτόκολλο της µελέτης Για την παρούσα µελέτη δε θα υποβληθείτε σε καµία διαφορετική θεραπεία από αυτή την οποία έχετε ήδη συναποφασίσει µε τον ιατρό σας, δηλαδή την συνδεσµοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου. Εάν συναινέσετε να συµµετέχετε στη µελέτη αυτή θα πρέπει να προσέλθετε στον κατάλληλο χώρο του νοσοκοµείου (όπου είναι εγκατεστηµένο το ειδικό δαπεδοεργόµετρο) για την µέτρηση της ενεργειακής δαπάνης κατά την εκτέλεση έργου προ της χειρουργικής επέµβασης, 3 και 6 µήνες µετά από αυτή. Ενδεχόµενοι κίνδυνοι που απορρέουν από τη συµµετοχή σας στη µελέτη αυτή Δεν υπάρχουν επιπρόσθετοι κίνδυνοι που να απορρέουν από τη συµµετοχή σας στη µελέτη αυτή. Οι κίνδυνοι είναι απόρροια της χειρουργικής επέµβασης, που όπως και σε κάθε χειρουργική επέµβαση µπορεί να εµφανιστεί µετεγχειρητικός πόνος, αιµορραγία, µόλυνση, θροµβοεµβολική νόσος. Ειδικότεροι κίνδυνοι που αφορούν ιδιαίτερα την συνδεσµοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου είναι η επανεµφάνιση αστάθειας του γόνατος, αδυναµία επιστροφής σε υψηλού επιπέδου αθλητικές δραστηριότητες, χόνδρινη βλάβη, οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και δυσκαµψία. Ενδεχόµενα οφέλη που απορρέουν από τη συµµετοχή σας στη µελέτη αυτή Δεν υπάρχουν άµεσα επιπρόσθετα οφέλη τα οποία να απορρέουν από τη συµµετοχή σας στη µελέτη αυτή. Τα αποτελέσµατα της µελέτης αυτής, ωστόσο, µπορεί στο µέλλον να οδηγήσουν σε βελτίωση των τεχνικών χειρουργικής επέµβασης της συνδεσµοπλαστικής του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου. 1 από 2 σελίδες 59

60 Study ID: Συγκριτική μελέτη ενεργειακής δαπάνης διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Κλινικοεργαστηριακή μελέτη. Κόστος µελέτης/αποζηµίωση Δεν υπάρχει καµία οικονοµική επιβάρυνση σας µε τη συµµετοχή στη µελέτη αυτή, αφού το κόστος των µετρήσεων είναι µηδενικό. Δεν θα υπάρξει επίσης, καµία οικονοµική ή άλλη αποζηµίωση σας που να απορρέει από τη συµµετοχή σας στη µελέτη αυτή. Εµπιστευτικότητα Όλα τα αρχεία αυτής της µελέτης παραµένουν απόρρητα. Σε οποιαδήποτε επιστηµονική ανακοίνωση ή δηµοσίευση προκύψει από τη µελέτη αυτή, δε θα συµπεριληφθεί κανένα στοιχείο που θα µπορεί να οδηγήσει στην αναγνώριση σας ως συµµετέχουσας στη µελέτη αυτή. Τα στοιχεία σας, ωστόσο, µπορεί να ανασκοπηθούν από τους ερευνητές της παρούσας µελέτης, καθώς και από άλλους ερευνητές της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. υπό κατάλληλη επίβλεψη από τις Ρυθµιστικές Αρχές της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. Εθελοντικός χαρακτήρας της συµµετοχής σας στην παρούσα µελέτη Η συµµετοχή στη µελέτη αυτή είναι εθελοντική. Η απόφαση σας να συµµετέχετε ή όχι στην παρούσα µελέτη δε θα επηρεάσει µε κανένα τρόπο τις σχέσεις σας µε τους θεράποντες, ούτε µε την Ιατρική σχολή του Α.Π.Θ. Εάν αποφασίσετε να συµµετέχετε στην παρούσα µελέτη, διατηρείτε το δικαίωµα σας ανά πάσα στιγµή να αποχωρήσετε χωρίς καµία συνέπεια. Επικοινωνία/Ερωτήσεις Οι ερευνητές που διενεργούν τη µελέτη είναι οι: α) Ηλιόπουλος Ευθύµιος, β) Γαλάνης Νικηφόρος, γ) Ιωσηφίδης Μιχαήλ. Μπορείτε να πραγµατοποιήσετε οποιαδήποτε διευκρινιστική ερώτηση επιθυµείτε τώρα, ή εάν τέτοιες ερωτήσεις προκύψουν αργότερα µπορείτε να επικοινωνήσετε µε το τηλ Θα σας δοθεί ένα αντίτυπο του παρόντος το οποίο µπορείτε να κρατήσετε στο αρχείο σας. Δήλωση συναίνεσης Δηλώνω ότι έχω διαβάσει το παρόν έντυπο. Πραγµατοποίησα τις ερωτήσεις που ήθελα και έλαβα απαντήσεις που µε ικανοποιούν. Συναινώ να συµµετέχω στη µελέτη αυτή. Ονοµατεπώνυµο Συµµετέχοντος Υπογραφή Συµµετέχοντος Ηµεροµηνία Ονοµατεπώνυµο Ερευνητή Υπογραφή Ερευνητή Ηµεροµηνία 2 από 2 σελίδες 60

61 2.3.4 Σχηματισμός ομάδων μελέτης Όπως αναφέρθηκε παραπάνω για τον πλήρη έλεγχο των υποθέσεων που τέθηκαν για την παρούσα μελέτη, χρειάστηκε η δημιουργία δυο ομάδων μελέτης από ασθενείς με ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και μιας ομάδας ελέγχου από υγιείς ενήλικες που θα αντιπροσώπευαν τον υγιή πληθυσμό. Τυχαιοποίηση Οι ασθενείς αμέσως έπειτα από την ένταξη τους στην μελέτη τοποθετούνταν τυχαία σε μια από τις δυο ομάδες μελέτης. Η τυχαιοποίηση έλαβε χώρα στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου και πραγματοποιήθηκε με τη βοήθεια τυχαιοποιημένου αλγορίθμου που παρήχθηκε από ηλεκτρονικό υπολογιστή. Ομάδες Στην πρώτη ομάδα μελέτης χρησιμοποιήθηκε οστεο-τενόντιο μόσχευμα επιγονατιδικού κατά την διάρκεια της χειρουργικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Στην δεύτερη ομάδα μελέτης χρησιμοποιήθηκε τετραπλό τενόντιο μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων (ημιτενοντώδους και ισχνού). Για το σχηματισμό της ομάδας ελέγχου, στρατολογήθηκαν υγιείς αθλητές, με παρόμοια σωματομετρικά χαρακτηριστικά με τους ασθενείς, αλλά και με ανάλογη αθλητική δραστηριότητα. Ο αριθμός των ατόμων της ομάδας ελέγχου ήταν ο ίδιος με τον αριθμό των συμμετεχόντων σε κάθε ομάδα μελέτης. 61

62 Μέγεθος δείγματος Κατά τον σχεδιασμό της μελέτης έγινε προοπτική ανάλυση για τον προσδυορισμό του μεγέθους του δείγματος. Λόγω του ότι η εν λόγο µελέτη είναι πρωτότυπη, δεν υπήρχαν διαθέσιµα δεδοµένα για την εκτίµηση του µεγέθους του δείγµατος που θα επέτρεπε την ανίχνευση µιας πιθανής διαφοράς. Έτσι χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία από την ως τότε ανάλογη βιβλιογραφία. Βάσει λοιπόν των στοιχείων της βιβλιογραφίας (201), αναμενόταν το μέγεθος της επίδρασης (διαφορά των δυο ομάδων) να φτάσει το 20% με σταθερή απόκλιση 15%. Η πρόδρομη εκτίμηση του δείγματος για να επιτευχθεί στατιστικός σημαντική διαφορά με σφάλμα τύπου 1 στο 0.05 και ισχύ 0.80 ήταν τα 9 άτομα σε κάθε ομάδα. Βέβαια στην μελέτη στρατολογήθηκαν αρχικά έντεκα ασθενείς στην κάθε ομάδα, έτσι ώστε να προβλεφθούν, τυχόν απώλειες κατά την διάρκεια της μελέτης. Μετά την μέτρηση των πρώτων δέκα ασθενών (πέντε ασθενών σε κάθε ομάδα), έγινε η ανάλυση των αποτελεσμάτων ως πιλοτική έρευνα. Τα αποτελέσματα της πιλοτικής έρευνας επιβεβαίωσαν την αρχική μας εκτίμηση για το αναμενόμενο μέγεθος των ομάδων μελέτης. Τελική μορφή των ομάδων Όπως αναφέρθηκε παραπάνω σε κάθε ομάδα τυχαιοποιήθηκαν έντεκα ασθενείς, στους οποίους έγιναν οι προεγχειρητικές μετρήσεις. Κατά την διάρκεια της μετεγχειρητικής αποκατάστασης ένας ασθενής της δεύτερης ομάδας μελέτης (του τετραπλού μοσχεύματος οπίσθιων μηριαίων), παρουσίασε εξαιρετικά μειωμένο εύρως κίνησης της άρθρωσης του γόνατος. Πέντε μήνες μετά την αρχική επέμβαση υποβλήθηκε σε δεύτερη αρθροσκόπηση της άρθρωσης λόγο αρθροΐνωσης. Αυτός ο ασθενής εξαιρέθηκε από την μελέτη, αφού κατά την διάρκεια του προγραμματισμένου επανελέγχου βρισκόταν ακόμα στην μετεγχειρητική αποκατάσταση. Επίσης ένας ακόμα ασθενής της πρώτης ομάδας (ομάδα επιγονατιδικού τένοντα) δεν ήταν εφικτό να πραγματοποιήσει τις μετεγχειρητικές μετρήσεις για κοινωνικούς λόγους. Έτσι στην τελική ανάλυση εντάχθηκαν δέκα ασθενείς σε κάθε ομάδα, οι οποίοι ολοκλήρωσαν με επιτυχία τόσο τις προεγχειρητικές όσο και τις μετεγχειρητικές μετρήσεις. Η ομάδα ελέγχου επίσης αποτελέσθηκε από δέκα υγιείς ασθενείς, οι οποίοι πραγματοποίησαν δυο μετρήσεις με χρονικό διάστημα εννέα μηνών μεταξύ τους, έτσι ώστε οι μετρήσεις τους να προσομοιάζουν αυτές των ασθενών. 62

63 2.3.5 Κλινικός έλεγχος των ασθενών Πριν την έναρξη των δοκιμασιών της μελέτης όλοι οι ασθενείς εξετάζονταν από έναν έμπειρο κλινικό γιατρό στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου. Ο εξεταστής δεν γνώριζε σε πια ομάδα είχαν τυχαιοποιηθεί οι ασθενείς έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η αντικειμενικότητα της κλινικής του εξέτασης. Ο κλινικός έλεγχος αποτελούταν από την κλινική εξέταση του γόνατος με έλεγχο όλων των δομών του γόνατος, για την αναγνώριση τυχόν άλλων κακώσεων. Όσον αφορά την κλινική εξέταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου η εξέταση αποτελούταν από το Lachman s Test, το Pivot Shift Test και την πρόσθια συρταροειδή δοκιμασία. Εκτενής ανάλυση αυτών των κλινικών δοκιμασιών έγινε στο γενικό μέρος της διατριβής. Τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης τοποθετούνταν έπειτα στον φάκελο του ασθενή, από όπου ήταν διαθέσιμα έπειτα για την ανάλυση τους. Αυτά τα αποτελέσματα παρουσιάζονται εκτενώς στο κεφάλαιο των αποτελεσμάτων. Οι ασθενείς πριν από την έναρξη των δοκιμασιών της μελέτης ελέγχονταν όσον αφορά την λειτουργικότητα τους, με την χρησιμοποίηση δυο ευρέως χρησιμοποιούμενων ερωτηματολογίων. Το πρώτο ήταν το Lysholm Knee Scoring Scale (205), ενώ το δεύτερο ήταν το International Knee Documentation Committee (IKDC) subjective knee evaluation score (206). Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται επίσης στο κεφάλαιο των αποτελεσμάτων. Η ίδια διαδικασία ακολουθήθηκε και πριν από τις μετεγχειρητικές μετρήσεις της μελέτης. Έτσι έγινε δυνατή η σύγκριση των προ-εγχειρητικών και μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων της κλινικής εξέτασης και της λειτουργικότητας των ασθενών αλλά και ο συσχετισμός τους με την χρήση του ανάλογου μοσχεύματος. 63

64 Ερωτηματολόγια Το Lysholm σκορ δημιουργήθηκε για να δίνει πληροφορίες στους θεραπευτές για το κατά πόσο ο πόνος στην άρθρωση του γόνατος επηρεάζει την καθημερινότητα των ασθενών. Χρησιμοποιείται ευρέως στην βιβλιογραφία για τον έλεγχο των ασθενών με ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Αποτελείται από οκτώ ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής, όπου οι ασθενείς καλούνται να απαντήσουν. Κάθε ερώτηση έχει στόχο να απαντήσει διαφορετικές πτυχές της λειτουργικότητας του γόνατος και βαθμολογείται ανάλογα. 25 βαθμοί για τον πόνο, 25 βαθμοί για την αστάθεια, 15 βαθμοί για το αίσθημα κλειδώματος, 10 βαθμοί για το πρήξιμο, 5 βαθμοί για την δυσκολία στην βάδιση, 10 βαθμοί για το ανέβασμα σκάλας, 5 βαθμοί για το βαθύ κάθισμα και 5 βαθμοί για την χρήση υποβοήθησης στην βάδιση. Οι βαθμοί των ερωτήσεων αθροίζονται και έτσι προκύπτει το τελικό συνολικό σκορ, το οποίο μπορεί να κυμαίνεται από 0 έως 100. Μεγαλύτερο σκορ ενδεικνύει καλύτερο αποτέλεσμα με λιγότερα συμπτώματα (205). Το IKDC σκορ εμπεριέχει ερωτήσεις για τη λειτουργικότητα της άρθρωσης του γόνατος και για ικανότητα εκτέλεσης κάποιων φυσιολογικών λειτουργιών. Θεωρείται ως ένα από τα πιο αξιόπιστα συστήματα αξιολογήσης της λειτουργίας του γόνατος. Το ερωτηματολόγιο αποτελείται από δέκα ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής και χωρίζεται σε τρία μέρη: τα συμπτώματα, τις αθλητικές δραστηριότητες και την λειτουργικότητα του γόνατος. Οι ερωτήσεις των συμπτωμάτων ελέγχουν τον πόνο, δυσκαμψία, πρήξιμο και αστάθεια του γόνατος. Οι ερωτήσεις για τις αθλητικές δραστηριότητες επικεντρώνουν σε ερωτήσεις όπως η χρήση σκάλας, σήκωμα από την καρέκλα, βαθύ κάθισμα και αναπήδηση. Η τελευταία ενότητα της λειτουργικότητας ζητά από τους ασθενείς να βαθμολογήσουν την λειτουργικότητα της άρθρωσης τους τώρα και πως ήταν πριν από την κάκωση. Τα αποτελέσματα των απαντήσεων αθροίζονται, δημιουργώντας ένα σκορ που κυμαίνεται από 0 έως 100. Αυτό το σκορ αντικατοπτρίζει την λειτουργικότητα του γόνατος και υψηλότερα σκορ ισούνται με καλύτερη λειτουργικότητα (206). 64

65 2.3.6 Μετρήσεις ενεργειακού κόστους βαδίσματος Η βασική παράμετρος της παρούσας μελέτης ήταν η μέτρηση του ενεργειακού κόστους βαδίσματος των ασθενών πριν και μετά την χειρουργική αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Για την πραγματοποίηση αυτών των μετρήσεων, αναπτύχθηκε ειδικό εργοφυσιολογικό εργαστήριο στο νοσοκομείο Παπαγεωργίου, όπου τοποθετήθηκε ο ανάλογος εξοπλισμός. Ο εξοπλισμός αποτελούταν από τον ειδικό κυλιόμενο τάπητα, το ειδικό εργόμετρο μέτρησης της κατανάλωσης οξυγόνου και ο ηλεκτρονικός ζυγός μέτρησης του σωματικού βάρους. Το ενεργειακό κόστος βαδίσματος μπορεί να μετρηθεί από την κατανάλωση οξυγόνου του ασθενούς, καθώς αυτός βαδίζει. Η κατανάλωση οξυγόνου μετριέται ανά χιλιόγραμμο σωματικού βάρους ανά λεπτό (207). Η κατανάλωση οξυγόνου επηρεάζεται από παράγοντες, όπως το σωματικό βάρος, η ηλικία, η φυσική κατάσταση, η ένταση της άσκησης, η θερμοκρασία του περιβάλλοντος, η προηγηθείσα σωματική άσκηση, η κατανάλωση φαγητού ή αλκοόλ, το κάπνισμα, η έμμηνος ρύση και η ώρα της ημέρας. Έγινε ειδική μέριμνα στον σχεδιασμό αλλά και κατά την διάρκεια των μετρήσεων, έτσι ώστε να εξαληφθούν στον μέγιστο δυνατό βαθμό αυτές οι επιδράσεις, με στόχο την εξαγωγή όσο το δυνατόν πιο αξιόπιστων και ομοιογενοποιημένων μετρήσεων, πράγμα που θα μας οδηγήσει σε ένα σαφές συμπέρασμα. Πρωτόκολλο μετρήσεων Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιούνταν στον εργαστήριο την ίδια ώρα της ημέρας για όλους τους ασθενείς (± 1 ώρα) σε παρόμοιες ατμοσφαιρικές συνθήκες. Η θερμοκρασία ελεγχόταν μεταξύ 22 και 23 βαθμών κελσίου και η υγρασία μεταξύ 40-50%. Οδηγίες είχαν δοθεί στους ασθενείς να μην καταναλώσουν καφεΐνη και παράγωγα της για δώδεκα ώρες πριν τις μετρήσεις. Επίσης οι ασθενείς δεν κάπνιζαν για δώδεκα ώρες και δεν κατανάλωναν αλκοόλ για είκοσι-τέσσερις ώρες πριν την μέτρηση. Τέλος τους είχαν δοθεί οδηγίες για αποφυγή έντονων αθλητικών δραστηριοτήτων τα τελευταία δυο εικοσι-τετράωρα πριν τις μετρήσεις. Οπως αναφέρθηκε και προτύτερα το γυναικείο φύλο είχε αποκλειστεί από την 65

66 μελέτη, έτσι ώστε να μην υπάρχει τροποποίηση του ενεργεικού κόστους των μετρήσεων με την έμμυνο ρήση. Κατά την άφιξη των ασθενών στο εργαστήριο γινόταν μέτρηση του ύψους και του σωματικού βάρους τους, χρησιμοποιώντας ειδική συσκευή μέτρησης του ύψους και βάρους σώματος (Seca, Hamburg, Germany). Το ύψος στρογγυλοποιούταν στο κοντινότερο 0,1 εκατοστό, ενώ το βάρος στρογγυλοποιούταν στο κοντινότερο 0.1 χιλιόγραμμο. Δοκιμασίες Όπως αναφέρθηκε παραπάνω για τον έλεγχο όλων των υποθέσεων που τέθηκαν στην μελέτη, οι ασθενείς θα πρέπει να πραγματοποιήσουν τρεις δοκιμασίες βαδίσματος. Αυτές οι δοκιμασίες είναι η βάδιση σε ίσιο επίπεδο, το ανοδικό και το καθοδικό βάδισμα. Επίσης οι μετρήσεις θα πρέπει να πραγματοποιηθούν πριν και μετά την χειρουργική επέμβαση με το ίδιο πρωτόκολλο και σε ανάλογες συνθήκες για να είναι συγκρίσιμες. Κάθε δοκιμασία αποτελούταν από βάδισμα διάρκειας οκτώ λεπτών πάνω σε ειδικό κυλιόμενο τάπητα με ταχύτητα πέντε χιλιόμετρα ανά ώρα. Ενδιάμεσα των δοκιμασιών ο ασθενής είχε περίοδο ξεκούρασης διάρκειας δέκα λέπτων, έτσι ώστε να ανακτήσει την φυσική του κατάσταση και να γίνει όσο το δυνατόν μικρότερη η επίπτωση της προηγούμενης δοκιμασίας με την επόμενη. Στο σύνολο οι ασθενείς καλούνταν να πραγματοποιήσουν τρεις οκτάλεπτες δοκιμασίες βαδίσματος. Η μία ήταν σε επίπεδο με κλίση 0% ενώ οι υπόλοιπες σε επίπεδο +10% (ανοδικό βάδισμα) και -10% (καθοδικό βάδισμα). Η σειρά που πραγματοποιούσαν τις δοκιμασίες οι ασθενείς ήταν τυχαιοποιημένη, έτσι ώστε να ομαλοποιηθούν όλες οι τυχόν παρεμβολές των δοκιμασιών. Η επιλογή της συγκεκριμένης ταχύτητας για τις δοκιμασίες έγινε διότι η ταχύτητα των πέντε χιλιομέτρων την ώρα βρίσκεται εντός των λειτουργικών ορίων βαδίσματων για τους ενήλικες και επίσης σχετίζεται με την χαμηλότερη ενεργειακή κατανάλωση για ενήλικες άνδρες ( ). Χρησιμοποιήθηκε η ίδια ταχύτητα σε όλες τις δοκιμασίες ανεξαρτήτου κλίσης βαδίσματος, ούτως ώστε να γίνει εφικτή η σύγκριση τους. Επίσης επιλέχθηκε να μην πραγματοποιηθούν πιο απαιτητικές δοκιμασίες για τους ασθενείς, διότι στις προεγχειρητικές μετρήσεις οι ασθενείς είχαν αστάθεια στην κατά γόνυ άρθρωση τους, 66

67 πράγμα που ίσως τους δημιουργούσε προβλήματα στην εκτέλεση πιο απαιτητικών δοκιμασιών. Εξοπλισμός Οι δοκιμασίες πραγματοποιούνταν σε ειδικό κυλιόμενο τάπητα, στον οποίο υπήρχε η δυνατότητα αλλαγής της κλίσης του βαδίσματος αλλά και ο έλεγχος της ταχύτητας της προσπάθειας. Ο τύπος του τάπητα ήταν ο Leisure Works, και κατασκευαστής η Maurice Pincoffs, ON, Canada. Όλες οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με ειδικό εργοσπιρόμετρο κατά την διάρκεια των δοκιμασιών. Ο τύπος του εργοσπιρομέτρου είναι ο K4b2 metabolic system, το οποίο είναι κατασκευασμένο από την εταιρία Cosmed, Rome, Italy (Εικ. 1,2). Εικ. 1. Εργοσπιρόμετρο K4b2 Το συγκεκριμένο εργοσπιρόμετρο συλλέγει δείγματα του εισπνεομένου και εκπνεομένου αέρα του ασθενή σε κάθε αναπνοή του (breath-to-breath) με έναν ειδικό συλλέκτη. Η ανάλυση των δειγμάτων γίνεται αυτόματα από έναν ειδικό επεξεργαστή και ακολουθεί η εξαγωγή τους σε ένα πρόγραμμα ηλεκτρονικού υπολογιστή. Η συγκεκριμένη συσκευή έχει αποδειχθεί ότι έχει εξαιρετικά υψηλή ευκρίνια στις μετρήσεις της ροής αέρα και της συγκέντρωσης οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα. Οι τιμές απόκλισης της 67

68 συσκευής είναι ±2 για την ροή αέρα, ±0,02 για τις τιμές του οξυγόνου και ±0,01 για τις τιμές του διοξειδίου του άνθρακα (187,211). Επίσης έχει παρατηρηθεί υψηλή αξιοπιστία της συσκευής (test-retest reliability) κατά κατά την διάρκεια μετρήσεων σε μέγιστο και υπο-μέγιστο επίπεδο άσκησης (interclass coefficient = 0,85-0,96) (212,213). Εικ. 2. Σύνολο του εξοπλισμού K4b2. Ακολουθώντας τις οδηγίες των κατασκευαστών, γινόταν βαθμονόμηση του συστήματος χρησιμοποιώντας σαν αναφορά τον ατμοσφαιρικό αέρα και αερίου μείγματος γνωστής περιεκτικότητας σε οξυγόνο και διοξείδιο του άνθρακα (16 και 5 % αντίστοιχα) πριν και μετά από κάθε μέτρηση. Επίσης έγινε βαθμονόμηση του συστήματος και με ειδική τουρμπίνα προώθησης αέρα δυο λίτρων (Εικ. 3). 68

69 Εικ. 3. Ειδική τουρμπίνα προώθησης ατμοσφαιρικού αέρα δυο λίτρων. Στο πρόγραμμα ηλεκτρονικού υπολογιστή του συστήματος εξάγονται, μετά την ανάλυση οι τιμές της κατανάλωσης οξυγόνου (oxygen consumption - VO2) σε μονάδες μέτρησης χιλιοστόλιτρα ανά χιλιόγραμμο ανά λεπτό (ml/kg/min), οι τιμές του αερισμού (ventilation VE) σε μονάδες μέτρησης λίτρα ανά λεπτό (L/min) και η αναλογία αναπνευστικής ανταλλαγής (respiratory exchange ratio RER). Κατά την διάρκεια των μετρήσεων έγινε χρήση επίσης μιας συσκευής συνεχούς καταγραφής των καρδιακών παλμών των ασθενών. Αυτή η συσκευή τοποθετείται με μια ζώνη γύρο από τον θώρακα του ασθενή και με τηλεμετρικές μεθόδους αποστέλει στο σύστημα τις μετρήσεις του καρδιακού ρυθμού (HR) σε μονάδες μέτρησης τους κτύπους ανά λεπτό (bits/min). Ο τύπος της συσκευής ήταν ο Polar Electro και κατασκευαστής ο Kempele, Finland (Εικ. 4). Εικ. 4. Ζώνη τηλεμετρικής μετάδοσης καρδιακών παλμών. 69

70 2.3.7 Χειρουργικά πρωτόκολλα Όπως αναφέρθηκε παραπάνω οι ασθενείς με τυχαίο τρόπο καθοδηγούμενοι από πρόγραμμα ηλεκτρονικού υπολογιστή, κατανεμήθηκαν εξίσου στις δυο ομάδες μελέτης. Για τους ασθενείς της πρώτης ομάδας χρησιμοποιήθηκε οστεο-τενόντιο αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα για την συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, ενώ στους ασθενείς της δεύτερης ομάδας χρησιμοποιήθηκε το τετραπλό τενόντιο μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων (ημιτενοντώδους και ισχνού). Για όλους τους ασθενείς η επέμβαση ξεκινούσε με απλή διαγνωστική αρθροσκόπηση του γόνατος αφού πρώτα είχε προηγηθεί κλινική εξέταση του γόνατος του ασθενή υπό γενική αναισθησία. Με αυτό τον τρόπο επιβεβαιωνόταν η διάγνωση αλλά και γινόταν η επιβεβαίωση της απουσίας άλλων παθολογιών του γόνατος. Στην συνέχεια γινόταν η λήψη του μοσχεύματος και η προετοιμασία του για εμφύτευση. Για τους ασθενείς της πρώτης ομάδας η λήψη του μοσχεύματος του επιγονατιδικού γινόταν με μέση επιμήκη τομή περί τα 10 εκατοστά επί του επιγονατιδικού τένοντα του ίδιου γόνατος. Χρησιμοποιώντας τα ειδικά εργαλεία λήψης του μοσχεύματος γινόταν η παρασκευή και λήψη του μέσου τριτημορίου του επιγονατιδικού τένοντα. Στο μόσχευμα παρέμεναν προσκολλημένα τα δυο οστικά τεμάχια κυβικού σχήματος, της έκφυσης του από την επιγονατίδα και της κατάφυσης του στο κνημιαίο κύρτωμα, μεγέθους περί του 1 επί 1 εκαταστού. Έπειτα γινόταν η συρραφή του τραύματος. Για τους ασθενείς της δεύτερης ομάδας η λήψη του μοσχεύματος των οπίσθιων μηριαιών (ημιτενοντώδους και ισχνού) γινόταν με διαγώνια τομή περί τα 5 εκατοστά στο επίπεδο του χήνειου πόδα. Μετά την αναγνώριση και παρασκευή του ημιτενοντώδους και του ισχνού γινόταν η εξαγωγή τους από την μυο-τενόντια μοίρα τους χρησιμοποιώντας τον ειδικό εξτράκτωρα. Στη συνέχεια ακολουθούσε η αποκόληση τους από τον χήνειο πόδα και τέλος η συρραφή του τραύματος. Μετά την προετοιμασία των μοσχευμάτων και την τοποθέτηση ισχυρών ραμμάτων στα άκρα αυτών, ακολουθούσε η αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη δημιουργία των οστικών τούνελ στον μηρό και την κνήμη. Η τοποθέτηση των τούνελ γινόταν στην ανατομική περιοχή έκφυσης και κατάφυσης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μετά τον καθαρισμό 70

71 των υπολειμμάτων του ραγέντως πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Όπως έχει περιγραφεί και στο γενικό μέρος αυτής της διατριβής η τεχνική που ακολουθήθηκε ήταν η τεχνική της ανατομικής αποκατάστασης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μονής δεσμίδας χωρίς τη διατήρηση των υπολοιμάτων του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Μετά την δημιουργία των οστικών τούνελ το μόσχευμα (είτε επιγονατιδικού είτε οπίσθιων μηριαίων) περνά με τη βοήθεια ειδικού οδηγού από το οστικό τούνελ της κνήμης σε αυτό του μηρού και γίνεται η σταθεροποίηση του στον μηρό και την κνήμη. Η σταθεροποίηση του μοσχεύματος σε μηρό και κνήμη έγινε με απορροφήσιμη βίδα ανάλογου μεγέθους για τους ασθενείς με οστεοτενόντιο μόσχευμα επιγονατιδικού (ConMed Linvatec, Largo, FL, USA). Για τους ασθενείς όπου χρησιμοποιήθηκε τετραπλό μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων η σταθεροποίηση έγινε με αναδιπλούμενο μεταλλικό κουμπί (Endobutton) στο μηρό και απορροφήσιμη βίδα στην κνήμη (ConMed Linvatec, Largo, FL, USA). Τέλος γινόταν η συρραφή των τραυμάτων και η τοποθέτηση παροχέτευσης κενού η οποία αφαιρούταν 3-4 ώρες μετά το τέλος της επέμβασης. Μετεγχειρητικά οι ασθενείς είχαν ελαστικό επίδεσμο γύρο από το γόνατο τον οποίο αφαιρούσαν σε 72 ώρες. Όλοι οι ασθενείς τοποθετούνταν σε ειδικό κηδεμόνα για δυο εβδομάδες με ελέυθερο εύρος κίνησης, και ενθαρρύνονταν να κάνουν όσο το δυνατόν πιο σύντομα ασκήσεις εύρους κίνησης του γόνατος, ενώ ήταν ελεύθεροι να βαδίζουν με όλο το βάρος τους στο χειρουργημένο άκρο. Όλοι οι ασθενείς ακολούθησαν το ίδιο μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης υπό την επίβλεψη και καθοδήγηση φυσικοθεραπευτή. Έξι μήνες μετά την επέμβαση τους επιτρεπόταν βαθμιαία να επιστρέψουν στις αθλητικές τους δραστηριότητες. 71

72 2.3.8 Στατιστική ανάλυση Από τα εργομετρικά στοιχεία που συλλέχθηκαν από τις μετρήσεις, επιλέχθηκαν τα στοιχεία που προέκειψαν κατά την διάρκεια των τελευταίων τριών λεπτών της κάθε δοκιμασίας. Μετά τα πέντε λεπτά σταθερής βάδισης ο οργανισμός εισέρχεται σε κατάσταση σταθερής κατανάλωσης οξυγόνου (steady-state condition). Από αυτά τα στοιχεία βρέθηκε ο μέσος όρος της κάθε μεταβλητής και έτσι προέκειψαν τα στοιχεία για κάθε ασθενή, για κάθε δοκιμασία και για κάθε μελέτη (προ- ή μετεγχειρητική). Οι κύριες εργομετρικές μεταβλητές που συλλέχθηκαν ήταν η κατανάλωση οξυγόνου (oxygen consumption - VO2), ο αερισμός (ventilation VE) και η αναλογία αναπνευστικής ανταλλαγής (respiratory exchange ratio RER). Όλες οι μεταβλητές που μετρήθηκαν αναλύονται εκτενώς στο κεφάλαιο των αποτελεσμάτων. Για να εξασφαλιστεί η καταλληλότητα των στατηστικών δοκιμασιών έγινε πριν την έναρξη της στατηστικής ανάλυσης έλεγχος της κανονικότητας με τη βοήθεια της δοκιμασίας Shapiro-Wilk και επίσης για την ορθή ανάλυση των αποτελεσμάτων προηγήθηκε ο έλεγχος των διακυμάνσεων με τη δοκιμασία κατά Levene (Levene s test for equality of Variances). Το αποτέλεσμα αυτών των αναλύσεων κατέδειξε ότι υπάρχει κανονική κατανομή των δεδομένων οπότε χρησιμοποιήθηκαν οι δοκιμασίες παραμετρικής ανάλυσης. Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη χρήση του στατιστικού προγράμματος SPSS, έκδοση 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Το επίπεδο της στατιστικής σημαντικότητας τέθηκε στο επίπεδο p = Για την ανάλυση των βασικών μεταβλητών της μελέτης χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία t-τεστ εξαρτημένων δειγμάτων (paired samples t-test) και η αμφίδρομη ανάλυση της διακύμανσης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (two-way analysis of variance with repeated measures), χρησιμοποιώντας τις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στον χρόνο (πριν και μετά το χειρουγείο) για τις τρεις ομάδες της μελέτης (μοντέλο 2x3). Οι εκ των υστέρων αναλύσεις των μεταβλητών ανάλογα με τις υποομάδες (post hoc tests) έγιναν με την δοκιμασία Newman-Keuls για τον έλεγχο της ύπαρξης στατιστικώς σημαντικής διαφοράς των μέσων όρων. 72

73 2.4 Αποτελέσματα Συνολικά πήραν μέρος στην μελέτη είκοσι ασθενείς, ανδρικού φύλου, ηλικίας 25.3 έτη και δείκτη μάζας σώματος Επίσης την ομάδα ελέγχου αποτέλεσαν δέκα υγιείς άρρενες ηλικίας 26.5 ετών, με δείκτη μάζας σώματος Οι περισσότεροι ήταν αθλητές ποδοσφαίρου, ενώ λιγότερο συχνή ήταν η καλαθοσφαίριση, το σκι και η ενόργανη γυμναστική. Στον παρακάτω πίνακα (Πιν. 1) αναφέρονται τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά και τα αθλήματα των συμμετεχόντων. Όλα τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ως μέση όροι συν/πλιν (±) την τυπική απόκλιση. Ασθενείς (n=20) Ομάδα ελέγχου ( n=10) Ηλικία (χρόνια) ± ±4.62 Ύψος (εκ) ± ±8.25 Βάρος (κιλά) ± ±13.66 ΒΜΙ ± ±2.21 Ποδόσφαιρο 13 7 Καλαθοσφαίριση 2 1 Σκι 3 1 Ενόργανη γυμναστική 2 1 Πιν. 1. Σωματομετρικά χαρακτηριστικά και αθλητική ενασχόληση των συμμετεχόντων. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω οι ασθενείς χωρήστικαν με τυχαίο τρόπο στις δυο ομάδες μελέτης. Έγινε έλεγχος της διαφοράς της ηλικίας και του δείκτη μάζας σώματος μεταξύ των ομάδων μελέτης και ελέγχου, με τη χρήση της μονόδρομης ανάλυσης διακύμανσης (one-way ANOVA). Δεν ανεβρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων (p> 0.05). Στον παρακάτω πίνακα (Πιν. 2) αναφέρονται τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά των ομάδων μελέτης καθώς και η κατανομή των ασθενών κατά αθλητική δραστηριότητα. 73

74 Ομάδα Επιγονατιδικού (n=10) Ομάδα Οπίσθιων Μηριαίων ( n=10) Ηλικία (χρόνια) ± ±7.18 Ύψος (εκ) ± ±5.55 Βάρος (κιλά) ± ±19.00 ΒΜΙ ± ±4.28 Ποδόσφαιρο 6 7 Καλαθοσφαίριση 2 0 Σκι 1 2 Ενόργανη γυμναστική 1 1 Πιν. 2. Σωματομετρικά χαρακτηριστικά και αθλητική ενασχόληση των ομάδων μελέτης Κλινική εξέταση Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η κλινική εξέταση των ασθενών πραγματοποιήθηκε στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου από έμπειρο εξεταστή, ο οποίος δεν γνώριζε την τυχαιοποίηση των ασθενών στις ανάλογες ομάδες ελέγχου. Η κλινική εξέταση όσον αφορά τον έλεγχο του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου αποτελούταν το Lachman s test, το Pivot shift test και την πρόσθια συρτοροειδή δοκιμασία. Όλες οι δοκιμασίες αν ήταν θετικές βαθμονομούνταν ανάλογα με την σοβαρότητα τους με σταυρούς (1+, 2+ και 3+). Στον πίνακα τρία παρουσιάζονται τα αποτελέσματα των προεγχειρητικών κλινικών μετρήσεων Lachman s test Pivot shift test Πρόσθια συρταροειδής δοκιμασία Πιν. 3. Αποτελέσματα κλινικών μετρήσεων προεγχειρητικά Η ίδια διαδικασία ακολουθήθηκε και πριν από τις μετεγχειρητικές μετρήσεις. Όλες οι μετεχειρητικές κλινικές δοκιμασίες ήταν αρνητικές. 74

75 Λειτουργικότητα Μετά την κλινική εξέταση οι ασθνείς καλούνταν να συμπληρώσουν δυο ερωτηματολόγια έτσι ώστε να εξεταστεί η λειτουργικότητα τους πριν και μετά την επέμβαση. Τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιήθηκαν ήταν το Lysholm Knee Scoring Scale (205), ενώ το δεύτερο ήταν το International Knee Documentation Committee (IKDC) subjective knee evaluation score (206). Τα αποτελέσματα των προ και μετεγχειρητικών μετρήσεων παρουσιάζονται στον πίνακα 4. Προ-εγχειρητικά Μετεγχειρητικά Lysholm Score ± ±3.19 IKDC score ± ±4.25 Πιν. 4. Αποτελέσματα λειτουργικότητας πριν και μετά την χειρουργική επέμβαση. Ελέγχοντας την διαφορά των προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων, με την δοκιμασία t-τεστ εξαρτημένων δειγμάτων (paired samples t-test), βρέθηκε ότι η λειτουργικότητα των ασθενών βελτιώθηκε στατιστικώς σημαντικά τόσο στο Lysholm όσο και στο IKDC σκορ (p<0.001 βαθμοί ελεύθερίας 19 και p<0.001 βαθμοί ελευθερίας 19 αντίστοιχα). Τα αποτελέσματα ήταν ανάλογα όταν χωρίστηκαν οι ασθενείς στις δυο ομάδες μελέτης. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται στον πίνακα 5. Ομάδα Επιγονατιδικού Ομάδα Οπίσθιων Μηριαίων Προ-εγχειρητικά Μετεγχειρητικά Προ-εγχειρητικά Μετεγχειρητικά Lysholm Score 73.0 ± ± ± ± 3.6 IKDC score 62.9 ± ± ± ± 2.8 Πιν. 5. Αποτελέσματα λειτουργικότητας πριν και μετά την χειρουργική επέμβαση σε σχέση με την ομάδα μελέτης. 75

76 Ο έλεγχος της διαφοράς των λειτουργικών αποτελεσμάτων μεταξύ των δυο ομάδων μελέτης για τα προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά αποτελέσματα χρησιμοποιόντας την στατιστική δοκιμασία αμφίδρομης ανάλυσης διακύμανσης επαναλαμβανόμενων μετρήσεων (two-way ANOVA with repeated measures) δεν κατέδειξε στατιστικώς σημαντική διαφορά (p=0.36). Επίσης και στις δυο ομάδες μελέτης, η βελτίωσης των λειτουργικών αποτελεσμάτων μετά την χειρουργική επέμβαση ήταν στατιστικώς σημαντική (p<0.001 βαθμοί ελευθερίας 9 και για τα δυο μετρούμενα σκορ της ομάδας του επιγονατιδικού τένοντα και p<0.001 βαθμοί ελευθερίας 9 και για τα δύο σκορ της ομάδας των οπίσθιων μηριαίων), για τον έλεγχο αυτών των βελτιώσεων χρησιμοποιήθηκε η στατιστική δοκιμασία t-τεστ εξαρτημένων δειγμάτων (paired sample t-test). Κατανάλωση οξυγόνου (VO2) Η κατανάλωση οξυγόνου ήταν η βασική μετρούμενη μεταβλητή της μελέτης αφού αυτή είναι που σχετίζεται άμεσα με το ενεργειακό κόστος βαδίσματος των ασθενών. Η μέτρηση αυτής της μεταβλητής έγινε κατά την διάρκεια και των τριών δοκιμασιών βάδισης πάνω στον κυλιόμενο τάπητα σε ίσιο επίπεδο (κλίση 0%), κλίση +10% (ανοδικό βάδισμα) και -10% (καθοδικό βάδισμα). Τα αποτελέσματα των προ- και μετεγχειρητικών μετρήσεων της κατανάλωσης οξυγόνου παρουσιάζονται στον πίνακα 6. Στο διάγραμμα 1 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα των προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών μετρήσεων κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας βαδίσματος σε κλίση +10%, ενός χαρακτηριστικού ασθενή. Ομάδα Επιγονατιδικού Ομάδα Οπίσθιων μηριαίων Ομάδα ελέγχου Κλίση Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά 0% 16.5 ± ± ± ± ± ± % 20.3 ± ± ± ± ± ± % 13.7 ± ± ± ± ± ± 1.5 Πιν. 6. Κατανάλωση οξυγόνου σε σχέση με την κλίση βαδίσματος. Οι κατανάλωση οξυγόνου παρουσιάζεται σε χιλιοστόλιτρα ανά χιλιόγραμμο ανά λεπτό (ml/kg/min). Αναγράφονται οι μέσοι όροι ± την τυπική απόκλιση. 76

77 Κατανάλωση Οξυγόνου Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Διαγρ. 1. Κατανάλωση οξυγόνου (breath-to-breath) σε σχέση με το χρόνο κατά τη διάρκεια δοκιμασίας βάδισης σε κλίση +10%, ενός ασθενή της ομάδας μελέτης επιγονατιδικού τένοντα. Μονάδα μέτρησης τα χιλιοστόλιτρα ανά χιλιόγραμμο ανά λεπτό (ml/kg/min). Για την στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε η χρήση της στατιστικής δοκιμασίας αμφίδρομης ανάλυσης διακύμανσης επαναλαμβανόμενων μετρήσεων (twoway ANOVA with repeated measures) για κάθε δοκιμασία ξεχωριστά. Αυτή η δοκιμασία κατέδειξε ότι υπάρχει στατιστικώς σημαντική αλληλεπίδραση και στις τρεις δοκιμασίες (p<0.001). Οι εκ των υστέρων έλεγχοι (post hoc tests) έγιναν με την δοκιμασία Newman- Keuls. Όσον αφορά την βάδιση σε ίσιο επίπεδο (κλίση 0%) η ανάλυση των προεγχειρητικών μετρήσεων (between groups) κατέδειξε ότι η κατανάλωση οξυγόνου είναι στατιστικώς σημαντικά αυξημένη στις δυο ομάδες μελέτης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (p<0.001), ενώ δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ τους (p>0.05). Ελέγχοντας την επίδραση του χειρουργείου εντός τον ομάδων (with-in groups), βρέθηκε σημαντική μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου στις μετεγχειρητικές μετρήσεις των δυο ομάδων μελέτης (p<0.001), ενώ δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των μετρήσεων της ομάδας ελέγχου 77

78 (p>0.05). Η ανάλυση των μετεγχειρητικών μετρήσεων (between groups) κατέδειξε ότι παρόλο του ότι οι μετεγχειρητικές μετρήσεις των ομάδων μελέτης βελτιώθηκαν σημαντικά και έφτασαν στο 95% της ομάδας ελέγχου, η διαφορά παρέμεινε στατιστικώς σημαντική (p=0.01). Δεν παρουσιάστηκε διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων μελέτης στις μετεγχειρητικές μετρήσεις (p>0.05). Κατά την ανάλυση των δυο περαιτέρω δοκιμασιών σε κλίση +10% (ανοδικό βάδισμα) και -10% (καθοδικό βάδισμα) τα αποτελέσματα ήταν ανάλογα με αυτά της βάδισης σε ίσιο επίπεδο. Οι προεγχειρητικές μετρήσεις ήταν αυξημένες για τις ομάδες μελέτης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η χειρουργική επέμβαση βελτίωσε σημαντικά την κατανάλωση οξυγόνου των ασθενών και οι μετεγχειρητικές μετρήσεις των ομάδων μελέτης έφτασαν στο 90% και 91% αντίστοιχα, της κατανάλωσης οξυγόνου των υγειών ατόμων, με τη διαφορά να παραμένει και στις δυο δοκιμασίες στατιστικώς σημαντική. Για να ελεγχθεί η επίδραση του μοσχεύματος στην βελτίωση της οικονομίας βάδισης στα τρία επίπεδα βάδισης, εξαλείφοντας τις τυχόν προεγχειρητικές διαφορές των δυο ομάδων μελέτης, χρησιμοποιήθηκαν οι διαφορές μεταξύ των προ- και μετεγχειρητικών μετρήσεων (Delta scores) για τις τρεις δοκιμασίες. Χρησιμοποιήθηκε η στατιστική δοκιμασία αμφίδρομης ανάλυσης διακύμανσης επαναλαμβανόμενων μετρήσεων (two-way ANOVA with repeated measures) τριών επιπέδων (τρία διαφορετικά επίπεδα βάδισης) ελέγχοντας διαφορές μεταξύ των δυο ομάδων μελέτης (μοντέλο 3x2). Δεν βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στις διαφορές μεταξύ των τριών επιπέδων βάδισης (p>0.05). Στις εκ των υστέρων αναλύσεις (between και within groups), παρόλο που η βελτίωση στο ανοδικό βάδισμα ήταν μεγαλύτερη και στις δυο ομάδες σε σχέση με το καθοδικό και ίσιο βάδισμα, οι διαφορές δεν ήταν στατιστικώς σημαντικές (p>0.05). Στα γραφήματα 1,2 και 3 παρουσιάζονται συνολικά τα αποτελέσματα της κατανάλωσης οξυγόνου στις τρεις δοκιμασίες. 78

79 Κλίση 0% Ομάδα Ελέγχου Οπίσθιοι Μηριαίοι Επιγονατιδικός Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Γραφ. 1. Αποτελέσματα κατανάλωσης οξυγόνου (ml/kg/min) της δοκιμασίας βαδίσματος σε κλίση 0%. Κλίση 10% Ομάδα Ελέγχου Οπίσθιοι Μηριαίοι Επιγονατιδικός Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Γραφ. 2. Αποτελέσματα κατανάλωσης οξυγόνου (ml/kg/min) της δοκιμασίας βαδίσματος σε κλίση +10%. 79

80 Κλίση -10% Ομάδα Ελέγχου Οπίσθιοι Μηριαίοι Επιγονατιδικός Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Γραφ. 3. Αποτελέσματα κατανάλωσης οξυγόνου (ml/kg/min) της δοκιμασίας βαδίσματος σε κλίση -10%. Αερισμός (VE) Κατά τη διάρκεια των μετρήσεων γινόταν και καταμέτρηση του αερισμού των ασθενών σε κάθε τους δοκιμασία. Τα αποτελέσματα εξάγονταν από το ειδικό εργοσπιρόμετρο και καταγράφονταν από το ειδικό πρόγραμμα στον ηλεκτρονικό υπολογιστή. Τα αποτελέσματα της καταμέτρησης του αερισμού των συμμετεχόντων κατά την διάρκεια των τριών δοκιμασιών στις προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές δοκιμασίες αναγράφονται στον πίνακα 7. Στο διάγραμμα 2 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα των προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών μετρήσεων κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας βαδίσματος σε κλίση 0%, ενός χαρακτηριστικού ασθενή. 80

81 Ομάδα Επιγονατιδικού Ομάδα Οπίσθιων μηριαίων Ομάδα ελέγχου Κλίση Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά 0% 30.6 ± ± ± ± ± ± % 37.7 ± ± ± ± ± ±4.6-10% 26.0 ± ± ± ± ± ±2.0 Πιν. 7. Αερισμός (Ventilation VE) σε σχέση με την κλίση βαδίσματος. Ο αερισμός παρουσιάζεται σε λίτρα ανά λεπτό (L/min). Αναγράφονται οι μέσοι όροι ± την τυπική απόκλιση Αερισμός Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Διαγρ. 2. Αερισμός (breath-to-breath) σε σχέση με το χρόνο κατά τη διάρκεια δοκιμασίας βάδισης σε κλίση 0%, ενός ασθενή της ομάδας μελέτης οπίσθιων μηριαίων. Μονάδα μέτρησης λίτρα ανά λεπτό (L/min). Για την στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων του αερισμού έγινε επίσης η χρήση της στατιστικής δοκιμασίας αμφίδρομης ανάλυσης διακύμανσης επαναλαμβανόμενων μετρήσεων (two-way ANOVA with repeated measures) για κάθε δοκιμασία ξεχωριστά. Αυτή η δοκιμασία κατέδειξε ότι υπάρχει στατιστικώς σημαντική αλληλεπίδραση και στις τρεις δοκιμασίες (p<0.001). Οι εκ των υστέρων έλεγχοι (post hoc tests) έγιναν επίσης με την δοκιμασία Newman-Keuls. 81

82 Όσον αφορά την βάδιση σε ίσιο επίπεδο (κλίση 0%) η ανάλυση των προεγχειρητικών μετρήσεων (between groups) κατέδειξε ότι ο αερισμός είναι στατιστικώς σημαντικά αυξημένος στις δυο ομάδες μελέτης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (p<0.01), ενώ δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ τους (p>0.05). Ελέγχοντας την επίδραση του χειρουργείου εντός τον ομάδων (with-in groups), βρέθηκε σημαντική βελτίωση στις μετεγχειρητικές μετρήσεις των δυο ομάδων μελέτης (p=0.01), ενώ δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των μετρήσεων της ομάδας ελέγχου (p>0.05). Η ανάλυση των μετεγχειρητικών μετρήσεων (between groups) κατέδειξε ότι ο αερισμός των ασθενών επιστρέφει στα φυσιολογικά επίπεδα, αφού δεν παρουσιάζεται στατιστικώς σημαντική διαφορά με τις επαναληπτικές μετρήσεις της ομάδας ελέγχου (p>0.05). Επίσης δεν παρουσιάστηκε διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων μελέτης στις μετεγχειρητικές μετρήσεις (p>0.05). Κατά την ανάλυση των υπόλοιπων δυο δοκιμασιών σε κλίση +10% (ανοδικό βάδισμα) και -10% (καθοδικό βάδισμα) τα αποτελέσματα ήταν ανάλογα με αυτά της βάδισης σε ίσιο επίπεδο. Οι προεγχειρητικές μετρήσεις ήταν αυξημένες για τις ομάδες μελέτης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Η χειρουργική επέμβαση βελτίωσε σημαντικά τον αερισμό των ασθενών και οι μετεγχειρητικές μετρήσεις των ομάδων μελέτης έφτασαν στα επιπεδα αερισμού των υγειών ατόμων. Στα γραφήματα 4,5 και 6 παρουσιάζονται συνολικά τα αποτελέσματα του αερισμού στις τρεις δοκιμασίες. 82

83 Κλίση 0% Ομάδα Ελέγχου Οπίσθιοι Μηριαίοι Επιγονατιδικός Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Γραφ. 4. Αποτελέσματα αερισμού (L/min) της δοκιμασίας βαδίσματος σε κλίση 0%. Κλίση 10% Ομάδα Ελέγχου Οπίσθιοι Μηριαίοι Επιγονατιδικός Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Γραφ. 5. Αποτελέσματα αερισμού (L/min) της δοκιμασίας βαδίσματος σε κλίση +10%. 83